Realização

Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBCPresidente: JoséPériclesEsteves

Sociedade Brasileira de Hipertensão – SBHPresidente: RobsonAugustoS.dosSantos

Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBNPresidente: PedroGordan

Comissão Organizadora

DécioMionJr.(Coordenador),OsvaldoKohlmannJr.(SBH)CarlosAlbertoMachado(SBC)CelsoAmodeo(SBN)MarcoAntônioMotaGomes(SBC)JoséNeryPraxedes(SBN)FernandoNobre(SBH)AndréaBrandão(SBC)

Comissão de Redação

DécioMionJr.,OsvaldoKohlmannJr.,CarlosAlbertoMachado,CelsoAmodeo,MarcoAntônioMotaGomes,JoséNeryPraxedes,FernandoNobre,AndréaBrandão,MariaTerezaZanellaeJosianeLimaGusmão

Apoio

•BayerHealthCare•BiosintéticaFarmacêuticaLtda.•BoehringerIngelheimdoBrasil

QuímicaeFarmacêuticaLtda.•FarmalabIndústriasQuímicas

eFarmacêuticasLtda.•LaboratóriosPfizerLtda.•MedleyS/AIndústriaFarmacêutica.•MerckSharp&Dohme

FarmacêuticaLtda.•NovartisBiociênciasS.A.•Omron•SankyoPharmaBrasilLtda.•TorrentdoBrasilLtda.

São Paulo, 13 de fevereiro de 2006

Sociedades Patrocinadoras

Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade – ABESOPresidente: HenriqueSuplicyRepresentante: MarcioMancini

Academia Brasileira de Neurologia – ABNPresidente: SérgioRobertoHaussenRepresentante: AyrtonMassaro

Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGOPresidente: NilsonRobertoMeloRepresentante: LuciaHelenadeAzevedo

Sociedade Brasileira Clinica Médica – SBCMPresidente: AntonioCarlosLopesRepresentante: RenatoDelascioLopes

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGGPresidente: ElisaFrancodeAssisCostaRepresentante: ElizabeteVianadeFreitas

Sociedade Brasileira de Pediatria – SBPPresidente: DioclécioCamposJuniorRepresentante: OlberesV.B.deAndrade

Sociedade Brasileira de Diabetes – SBDPresidente: MarcosTambasciaRepresentante: AdrianaForti

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEMPresidente: MarisaHelenaCésarCoral

Sociedade Brasileira de Medicina de Família – SOBRAMFAPresidente: SarkisJoundBayedRepresentante: MarceloLevites

V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

Apresentação

Passadosquatroanos,foinecessárioreverascondutasdiagnósticaseterapêuticasemhipertensãoarterialparapublicarasVDiretrizesBrasileirasdeHipertensãoArterialeofereceraomédicobrasileirooconhecimentodasmudançasmais importantesnaprevenção,nodiagnóstico,notratamentoenocontroledahipertensãoarterial,orientadopelotrabalhoárduoevoluntáriode118especialistasdasváriasregiõesdoPaíssobopatrocíniodaSociedadeBrasileiradeCardiologia,daSociedadeBrasileiradeHipertensãoedaSociedadeBrasileiradeNefrologiaeoapoioeacontribuiçãodenoveSociedadesMédicas.

Mudanças importantes na conduta diagnóstica e terapêutica foram exaustivamente discutidas. No diagnóstico, considerandoo progresso verificado nas medidas de pressão arterial fora do consultório médico, a monitorização ambulatorial da pressão arterial(MAPA)eamonitorizaçãoresidencialdapressãoarterial(MRPA)foramincluídascomoopçõesnofluxogramadiagnóstico.Comrelaçãoàterapêutica,ainclusãodacondutabaseadanoriscocardiovascularadicionaldeacordocomosníveisdapressãoarterialeapresençadefatoresderisco, lesõesdeórgãos-alvoedoençacardiovasculardeixamestedocumentoemsintoniacomoquehádemaisatualnaterapêuticacardiovascular.

Temoscertezaqueestedocumento,àsemelhançadosanteriores1-4,ofereceráàcomunidademédicabrasileiraumguiaprático,objetivoeadequadoànossarealidade,paraserutilizadocomoreferêncianapráticadiária.

Agradecemosoempenhodetodososcolegasquecontribuíramdeformadefinitivaparaosucessodestapublicação,trabalhandoviainterneteparticipandoativamentedareuniãoplenárianodia13defevereirode2006,emSãoPaulo,SP.

SomosgratostambémàindústriafarmacêuticapeloapoioinstitucionalquepermitiuarealizaçãodareuniãoplenáriaeadivulgaçãodestedocumentoemreuniõesqueserãorealizadasemváriasregiõesdoPaís.

A Comissão Organizadora

1I Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial���� Arq Bras Cardiol ������ ��� �s�ppl�� A��� A������������� ��� �s�ppl�� A��� A�������

2 II Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial��II Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial�� Arq Bras Cardiol ���4�� ��3 �4��� 333�347����

3 III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial�� Rev Bras Clin Terap ���8�� 24 ������ 23��272��

4 IV Brazilian G�idelines in Arterial Hypertension�� Arq Bras Cardiol 2004�� 82 �s�ppl�� 4��� 7�22��

Grupos de TrabalhoGrupo 1 – Diagnóstico e ClassificaçãoCoordenador: Secretários: AlexandreAlessi(PR) HiltonChaves(PE)DécioMionJúnior(SP) GiovânioVieiradaSilva(SP) AngelaMariaGeraldoPierin(SP) JoséCarlosAidarAyoub(SP) KatiaCoelhoOrtega(SP) AudesMagalhãesFeitosa(PE) JosianeLimaGusmão(SP) DanteMarceloArtigasGiorgi(SP) LilianSoaresdaCosta(RJ) FernandoAntonioAlmeida(SP) TufikJoséMagalhãesGeleilete(SP)

Grupo 2 – Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica Coordenador: Secretários: AltamiroReisdaCosta(RS) JoséMarcioRibeiro(MG)OsvaldoKohlmannJunior(SP) FernandaConsolim-Colombo(SP) AntonioFelipeSanjuliani(RJ) JoséPériclesEsteves(BA) EduardoCantoniRosa(SP) AyrtonPiresBrandão(RJ) PedroGordan(PR) CésarPontes(CE) RafaelLeiteLuna(RJ) FridaLianePlavnik(SP) WeimarSebba(GO)

Grupo 3 – Abordagem MultiprofissionalCoordenador: Secretários: ClovisOliveiraAndrade(SE) MariaFátimadeAzevedo(RN)MarcoAntonioMotaGomes(AL) PauloRobertoPereiraToscano(PA) CristinaSAtiê(SP) MarildaLipp(SP) PauloCesarVeigaJardim(GO) EliudenGalvãoDeLima(ES) NárciaElisaB.Kohlmann(SP) JoãoCarlosRocha(SP) NeidedeJesus(BA) JoséXavierDeMelloFilho(MA) NeusaEliPortela(SP) MariaCecíliaG.MarinhoArruda(SP)

Grupo 4 – Tratamento Não-MedicamentosoCoordenador: Secretários: ArmênioCostaGuimarães(BA) OsvaldoPassarelli(SP)JoséNeryPraxedes(SP) CarlosEduardoNegrão(SP) EstelamarisTroncoMonego(GO) SebastiãoFerreiraFilho(MG) HenoLopes(SP) MarcioKalil(MG) SergioFabianoVieiraFerreira(MG) NatalinoSalgadoFilho(MA) TalesdeCarvalho(SC)

Grupo 5 – Tratamento MedicamentosoCoordenador: Secretários: AyrtonPiresBrandão(RJ) MariaHelenaCatelliCarvalho(SP)FernandoNobre(SP) EduardoBarbosaCoelho(SP) ArturBeltrameRibeiro(SP) MichelBatlouni(SP) CibeleIsaacSaadRodrigues(SP) CibeliIsaacSaadRodrigues(SP) MiguelGus(RS) EduardoB.Coelho(SP) RobertoJorgedaSilvaFranco(SP) GilsonFeitosa(BA) RobsonAugustoSdosSantos(MG) JorgePintoRibeiro(RS) WilleOigman(RJ) JoséFernandoVilelaMartins(SP)

Grupo 6 – Hipertensão SecundáriaCoordenador: Secretários: AdelaideA.Pereira(SP) LuizAparecidoBortolloto(SP)CelsoAmodeo(SP) JoséGastãoRochaCarvalho(PR) AntonioCambara(SP) MariaElietePinheiro(AL) FlavioBorelli(SP) AntonioMarmoLucon(SP) PedroJabur(SP) JoséLuizSantello(SP) RogérioA.Mulinari(PR)

Grupo 7 – Situações EspeciaisCoordenadora: Secretários: AdrianaForti(CE) MarceloBertolami(SP)MariaTerezaZanella(SP) RobertoMiranda(SP) AirtonMassaro(SP) MarcioMancini(SP) MariaElianeMagalhães(RJ) AntônioAlbertoSilvaLopes(BA) MauricioWajgarten(SP) IstênioPascoal(DF) RaulDiasdosSantos(SP) IvanCordovil(RJ) VeraKoch(SP)

Grupo 8 – Prevenção Primária em Hipertensão Coordenador: Secretárias: ÁlvaroAvezum(SP) RaimundoMarquesNascimentoCarlosAlbertoMachado(SP) ClaudiaLuciadeMoraesForjaz(SP) EduardoMoacyrKrieger(SP) Neto(MG) AdrianaÁvila(SP) LucéliaC.Magalhães(BA) ReginaTeresaCapelari(SP) MarcusV.BolivarMalachias(MG) RuiManueldosSantosPóvoa(SP) MarioMaranhão(PR) VictorMatsudo(SP) OtavioRizziCoelho(SP)

Grupo 9 – Epidemiologia da HipertensãoCoordenadora: Secretários: AbrãoCury(SP) LuizCarlosBodanese(RS)AndréaBrandão(RJ) SandraFuchs(RS) AgostinhoTavares(SP) LuizCesarScala(MT) ArmandodaRochaNogueira(RJ) AntônioFelipeSimão(SC) MarioFritshNeves(RJ) EdgarPessoadeMello(PE) PauloLotufo(SP) InesLessa(BA) RomeroBezerra(DF) JoséAugustoBarretoFilho(SE)

4

GrauA–grandesensaiosclínicosaleatorizadosemetanálises.GrauB–estudosclínicoseobservacionaisbemdesenhados.GrauC–relatosesériesdecasos.GrauD–publicaçõesbaseadasemconsensoseopiniõesdeespecialistas.

Grau de Recomendação

Sumário1.EpidemiologiadaHipertensãoArterial......................................................................................................... 5

2.DiagnósticoeClassificação........................................................................................................................... 7

3.InvestigaçãoClínico-LaboratorialeDecisãoTerapêutica............................................................................. 14

4.AbordagemMultiprofissional..................................................................................................................... 17

5.TratamentoNão-Medicamentoso............................................................................................................... 20

6.TratamentoMedicamentoso....................................................................................................................... 23

7.SituaçõesEspeciais..................................................................................................................................... 31

8.HipertensãoArterialSecundária................................................................................................................. 35

9.PrevençãoPrimáriadaHipertensãoedosFatoresdeRiscoAssociados........................................................ 41

ReferênciasBibliográficas............................................................................................................................... 43

5

1.1. Hipertensão Arterial: A Importância do Problema

A elevaçãodapressão arterial representa um fator de risco independente,linearecontínuoparadoençacardiovascular1.Ahipertensãoarterialapresentacustos médicos e socioeconômicos elevados, decorrentes principalmentedas suas complicações, tais como: doença cerebrovascular, doença arterialcoronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doençavasculardeextremidades.

1.2. MortalidadeNo Brasil, em 2003, 27,4% dos óbitos foram decorrentes de doençascardiovasculares, atingindo 37% quando são excluídos os óbitos porcausasmaldefinidaseaviolência.AprincipalcausademorteemtodasasregiõesdoBrasiléoacidentevascularcerebral,acometendoasmulheresemmaiorproporção2.

Observa-se tendência lenta e constante de redução das taxas demortalidadecardiovascular.Adoençacerebrovascular,cujofatorderiscoprincipaléahipertensão,tevereduçãoanualdastaxasajustadasporidadede1,5%parahomense1,6%paramulheres.Oconjuntodasdoençasdo coração, hipertensão, doença coronária e insuficiência cardíacatambémtevetaxasanuaisdecrescentesde1,2%parahomense1,3%paramulheres(Figura1).Noentanto,apesardodeclínio,amortalidadenoBrasilaindaéelevadaemcomparaçãoaoutrospaíses,tantoparadoençacerebrovascularcomoparadoençasdocoração3.

Entre os fatores de risco para mortalidade, hipertensão arterialexplica40%dasmortesporacidentevascularcerebrale25%daquelaspor doença coronariana4. A mortalidade por doença cardiovascularaumentaprogressivamentecomaelevaçãodapressãoarterial,apartirde115/75mmHg1.

1.3. PrevalênciaInquéritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasilmostramprevalênciadehipertensãoarterial(≥140/90mmHg)de22,3%a43,9%(Figura2)5-7.

1. Epidemiologia da Hipertensão Arterial

Doença do coração em homens Doenças do coração em m�lheres Acidente vasc�lar cerebral em homens Acidente vasc�lar cerebral em m�lheres

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ��80 ��8� ��82 ��83 ��84 ��8� ��8�� ��87 ��88 ��8� ���0 ���� ���2 ���3 ���4 ���� ����� ���7 ���8 ���� 2000 200� 2002 2003

2�0 •

200 •

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0 •

Figura 2. Prevalência de hipertensão arterial �≥�40/�0 mmHg� em cidades brasileiras

1.4. Hospitalizações Ahipertensãoarterialeasdoençasrelacionadasàpressãoarterialsãores-ponsáveis por alta freqüência de internações (Figura 3). Insuficiênciacardíaca é a principal causa de hospitalização entre as doenças cardio-vasculares,sendoduasvezesmaisfreqüentequeasinternaçõesporacidentevascularcerebral.Em2005ocorreram1.180.184internaçõespordoençascardiovasculares,comcustoglobaldeR$1.323.775.008,283.

4� •

40 •

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30 •

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43,9

22,3

32,7

26

44

31,5

36,533,7

Figura 1. Evol�ção temporal das taxas de mortalidade aj�stadas pela idade �padrão OMS� no período de ��80 a 2003 para doença cerebrovasc�lar e doenças do coração �coronariana, ins�ficiência cardíaca e miocardiopatia hipertensiva� para ambos os gêneros no Brasil

6

1.5. Fatores de Risco para Hipertensão Arterial

IdadeA pressão arterial aumenta linearmente com a idade8. Em indivíduosjovens, a hipertensão decorre mais freqüentemente apenas da elevaçãona pressão diastólica, enquanto a partir da sexta década o principalcomponenteéaelevaçãodapressãosistólica9.EmindivíduosidososdacidadedeBambuí,MG,61,5%apresentavamhipertensãoarterial10.

O risco relativodedesenvolverdoença cardiovascular associadoaoaumentodapressãoarterialnãodiminuicomoavançodaidadeeoriscoabsolutoaumentamarcadamente1.

Sexo e EtniaA prevalência global de hipertensão entre homens (26,6%; IC 95% 26,0-27,2%)emulheres(26,1%;IC95%25,5-26,6%)insinuaquesexonãoéumfatorderiscoparahipertensão.Estimativasglobaissugeremtaxasdehipertensãomaiselevadasparahomensatéos50anoseparamulheresapartirdasextadécada11.Hipertensãoémaisprevalenteemmulheresafrodescendentescomexcessoderiscodehipertensãodeaté130%emrelaçãoàsmulheresbrancas12.

Fatores SocioeconômicosNível socioeconômico mais baixo está associado a maior prevalência dehipertensãoarterialedefatoresderiscoparaelevaçãodapressãoarterial,alémdemaior riscode lesão emórgãos-alvo e eventos cardiovasculares.Hábitosdietéticos,incluindoconsumodesaleingestãodeálcool,índicedemassacorpóreaaumentado,estressepsicossocial,menoracessoaoscuidadosdesaúdeeníveleducacionalsãopossíveisfatoresassociados13.

SalOexcessodeconsumodesódiocontribuiparaaocorrênciadehipertensãoarterial14.Arelaçãoentreaumentodapressãoarterialeavançodaidadeémaiorempopulaçõescomaltaingestãodesal.Povosqueconsomemdietacomreduzidoconteúdodestetêmmenorprevalênciadehipertensãoeapressãoarterialnãoseelevacomaidade.EntreosíndiosYanomami,quetêmbaixaingestãodesal,nãoforamobservadoscasosdehipertensãoarterial15.Empopulaçãourbanabrasileira,foiidentificadamaioringestãodesalnosníveissócioeconômicosmaisbaixos(videcapítulo5,item5.3;capítulo9,item9.1).

Epidemiologia da Hipertensão Arterial

Figura 3. Número de hospitalizações por doença cardiovasc�lar no Brasil �2000�2004�

2��000��000•

���800��000•

�����00��000•

���400��000•

���200��000•

���000��000•

800��000•

��00��000•

400��000•

200��000•

0•O�tras Ins�ficiência

cardíacaAcidente vasc�lar

cerebralDoença arterial

coronarianaHipertensão

arterial

ObesidadeOexcessodemassacorporaléumfatorpredisponenteparaahipertensão,podendo ser responsável por 20% a 30% dos casos de hipertensãoarterial16;75%doshomense65%dasmulheresapresentamhipertensãodiretamenteatribuívelasobrepesoeobesidade.Apesardoganhodepesoestarfortementeassociadocomoaumentodapressãoarterial,nemtodosos indivíduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionaismostraramqueganhodepesoeaumentodacircunferênciadacinturasãoíndicesprognósticosimportantesdehipertensãoarterial,sendoaobesidadecentralumimportanteindicadorderiscocardiovascularaumentado16-18.Estudos sugeremqueobesidade central estámais fortemente associadacomosníveisdepressãoarterialdoqueaadiposidadetotal19.Indivíduoscomníveldepressãoarterialótimo,queaocorrerdotempoapresentamobesidade central, têm maior incidência de hipertensão19. A perda depesoacarretareduçãodapressãoarterial20.

ÁlcoolOconsumoelevadodebebidasalcoólicascomocerveja,vinhoedestiladosaumentaapressãoarterial.Oefeitovariacomogênero,eamagnitudeestá associada à quantidade de etanol e à freqüência de ingestão21. Oefeitodoconsumoleveamoderadodeetanolnãoestádefinitivamenteestabelecido.Verifica-sereduçãomédiade3,3mmHg(2,5a4,1mmHg)napressãosistólicae2,0mmHg(1,5a2,6mmHg)napressãodiastólicacomareduçãonoconsumodeetanol22.

Estudo observacional21 indica que o consumo de bebida alcoólicaforaderefeiçõesaumentaoriscodehipertensão,independentementedaquantidadedeálcoolingerida.

SedentarismoOsedentarismoaumentaaincidênciadehipertensãoarterial.Indivíduossedentários apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolverhipertensão que os ativos23,24. O exercício aeróbio apresenta efeitohipotensor maior em indivíduos hipertensos que normotensos25. Oexercício resistido possui efeito hipotensor semelhante, mas menosconsistente26(videcapítulo5,item5.5;capítulo9,item9.2).

1.6. Outros Fatores de Risco Cardiovascular

Apresençadefatoresderiscocardiovascularocorremaiscomumentenaformacombinada27.Alémdapredisposiçãogenética,fatoresambientaispodemcontribuirparaumaagregaçãodefatoresderiscocardiovascularemfamíliascomestilodevidapoucosaudável28.Emamostrasdanossapopulação,acombinaçãodefatoresderiscoentreindivíduoshipertensosparecevariarcomaidade,predominandoainatividadefísica,osobrepeso,ahiperglicemiaeadislipidemia5.Aobesidadeaumentaaprevalênciadaassociaçãodemúltiplosfatoresderisco29.

1.7. Taxas de Conhecimento, Controle e Tratamento da Hipertensão Arterial

Estudobrasileiro revelouque,em indivíduosadultos,50,8%sabiamserhipertensos,40,5%estavamemtratamentoeapenas10,4%tinhampressãoarterialcontrolada(<140/90mmHg)6.Idadeavançada,obesidadeebaixoníveleducacionalmostraram-seassociadosamenorestaxasdecontrole10.

7

Amedidadapressãoarterialéoelemento-chaveparaoestabelecimentododiagnósticodahipertensãoarterialeaavaliaçãodaeficáciadotratamento.

2.1. Medida da Pressão ArterialA medida da pressão arterial deve ser realizada em toda avaliação desaúde,pormédicosdasdiferentesespecialidadesedemaisprofissionaisdaáreadesaúde,todosdevidamentetreinados.

Algunsestudostêmmostradoque,napráticaclínica,nemsempreamedidadapressãoarterialérealizadadeformaadequada.Noentanto,os erros podem ser evitados com preparo apropriadodo paciente, usode técnica padronizada de medida da pressão arterial e equipamentocalibrado(D)(Tabela1)30,31.

Ométodomaisutilizadoparamedidadapressãoarterialnapráticaclínicaéo indireto,comtécnicaauscultatóriaeesfigmomanômetrodecolunademercúrioouaneróide,amboscalibrados.Apesardatendênciade substituir os aparelhos de coluna de mercúrio por equipamentosautomáticosemrazãodoriscodetoxicidadeecontaminaçãoambientalpelomercúrio,elescontinuamsendoosmaisindicadosparaamedidadapressãoarterialporquesedescalibrammenosfreqüentementedoqueosaparelhosaneróides32,33.Osaparelhoseletrônicosevitamerrosrelacionadosaoobservadorepodemserempregadosquandovalidadosdeacordocomrecomendaçõesespecíficas,inclusiveemestudosepidemiológicos(D)34-36.Todososaparelhosdevemsertestadosedevidamentecalibradosacadaseismeses(D).

Amedidadapressão arterialnaposição sentadadeve ser realizadade acordo com os procedimentos descritos na tabela 1 (D)37-39, commanguitosdetamanhoadequadoàcircunferênciadobraço,respeitandoa proporção largura/comprimento de 1:2. Embora a maioria dosfabricantesnãosigaessasorientações,alarguradabolsadeborrachadomanguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e seucomprimento,apelomenos80%(B)(Tabela2).

2.2. Rotina de Diagnóstico e SeguimentoNaprimeiraavaliação,asmedidasdevemserobtidasemambososmembrossuperiorese,emcasodediferença,utiliza-sesempreobraçocomomaiorvalordepressãoparaasmedidassubseqüentes(D).Oindivíduodeveráserinvestigadoparadoenças arteriais se apresentardiferençasdepressãoentreosmembrossuperioresmaioresde20/10mmHgparaapressãosistólica/diastólica40(D).

Emcadaconsulta,deverão ser realizadaspelomenos trêsmedidas,comintervalodeumminutoentreelas,sendoamédiadasduasúltimasconsideradaapressãoarterialdoindivíduo(D).Casoaspressõessistólicase/oudiastólicasobtidasapresentemdiferençamaiorque4mmHgentreelas,deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas comdiferençainferiorouiguala4mmHg,utilizando-seamédiadasduasúltimasmedidascomoapressãoarterialdoindivíduo37(D).

Aposiçãorecomendadaparaamedidadapressãoarterialéasentada(D).Amedidanasposiçõesortostáticaesupinadeveserfeitapelomenosnaprimeiraavaliaçãoemtodososindivíduoseemtodasasavaliaçõesemidosos,diabéticos,portadoresdedisautonomias,alcoolistase/ouemusodemedicaçãoanti-hipertensiva(D).

2. Diagnóstico e Classificação

Preparo do paciente para a medida da pressão arterial

��� Explicar o procedimento ao paciente

2�� Repo�so de pelo menos � min�tos em ambiente calmo

3�� Evitar bexiga cheia

4�� Não praticar exercícios físicos ��0 a �0 min�tos antes

��� Não ingerir bebidas alcoólicas, café o� alimentos e não f�mar 30 min�tos antes

���� Manter pernas descr�zadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado

7�� Remover ro�pas do braço no q�al será colocado o mang�ito

8�� Posicionar o braço na alt�ra do coração �nível do ponto médio do esterno o� 4º espaço intercostal�, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido

��� Solicitar para q�e não fale d�rante a medida

Procedimento de medida da pressão arterial

��� Medir a circ�nferência do braço do paciente

2�� Selecionar o mang�ito de tamanho adeq�ado ao braço

3�� Colocar o mang�ito sem deixar folgas acima da fossa c�bital, cerca de 2 a 3 cm

4�� Centralizar o meio da parte compressiva do mang�ito sobre a artéria braq�ial

��� Estimar o nível da pressão sistólica �palpar o p�lso radial e inflar o mang�ito até se� desaparecimento, desinflar rapidamente e ag�ardar � min�to antes da medida�

���� Palpar a artéria braq�ial na fossa c�bital e colocar a campân�la do estetoscópio sem compressão excessiva

7�� Inflar rapidamente até �ltrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica

8�� Proceder à deflação lentamente �velocidade de 2 a 4 mmHg por seg�ndo�

��� Determinar a pressão sistólica na a�sc�lta do primeiro som �fase I de Korotkoff�, q�e é �m som fraco seg�ido de batidas reg�lares, e, após, a�mentar ligeiramente a velocidade de deflação

�0�� Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som �fase V de Korotkoff�

���� A�sc�ltar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar se� desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa

�2�� Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons �fase IV de Korotkoff� e anotar valores da sistólica/diastólica/zero

�3�� Esperar � a 2 min�tos antes de novas medidas

�4�� Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente

���� Anotar os valores e o membro

Tabela 1. Procedimento de medida da pressão arterial �D�

Novos algoritmos consideram a utilização da MAPA e da MRPAcomoferramentasimportantesnainvestigaçãodepacientescomsuspeitadehipertensão.Recomenda-se,semprequepossível,amedidadapressãoarterialforadoconsultórioparaesclarecimentodiagnóstico,identificaçãodahipertensãodoaventalbrancoehipertensãomascarada(D)(Figura1,Tabela3)41.Ahipertensãodoaventalbrancodeterminariscocardiovascular

8

intermediário entre normotensão e hipertensão, porém mais próximoao riscodosnormotensos42-44 (B).No entanto, apesar denão existiremevidências de benefícios de intervenções nesse grupo de pacientes, elesdevem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global,devendopermaneceremseguimentoclínico.Algunsestudosmostramqueahipertensãomascaradadeterminamaiorprevalênciadelesõesdeórgãos-alvodoqueindivíduosnormotensos39,masoutros,não(Tabela4)45.

Nadependênciadosvaloresdapressãoarterialdeconsultórioedorisco cardiovascular do indivíduo, define-se o intervalo entre as visitasparaseguimento(D)(Tabela3).

2.3. Medida Residencial da Pressão Arterial

AMRPAéo registrodapressão arterialpormétodo indireto, com trêsmedidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelopacienteououtrapessoatreinada,duranteavigília,nodomicílioounotrabalho,comaparelhosvalidados46identificadosem:

•http://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.htm•www.dableducational.com/sphygmomanometers/

devices_3_abpm.htmlAMRPApermiteaobtençãodegrandenúmerodemedidasdepressão

arterialdemodosimples,eficazepoucodispendioso,contribuindoparaodiagnósticoeoseguimentodahipertensãoarterial.AMRPAnãodeveserconfundidacomauto-medidadapressãoarterial,queéoregistronãosistematizadodapressãoarterialrealizadodeacordocomaorientaçãodomédicodopaciente(D)(Tabela5)46.

SãoconsideradasanormaisnaMRPAasmédiasdepressãoarterialacimade135/85mmHg(B)4,47,48.

2.4. Medida Ambulatorial da Pressão Arterial

A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitenteda pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suasatividades habituais na vigília e durante o sono (Tabela 6). O nome“Holter”depressãodeveserevitado.

Evidênciasobtidascomestudosdedesfechosclínicostêmdemonstradoqueestemétodoésuperioràmedidacasualdapressãoarterialempredizereventos cardiovasculares, tais como infarto do miocárdio e acidentevascularcerebral42,49,50(B).

SãoconsideradasanormaisnaMAPAasmédiasdepressãoarterialde24horas,vigíliaesonoacimade130/80,135/85e120/70mmHg,respectivamente46(B).

Diagnóstico e Classificação

Denominação do manguito

Circunferência do braço (cm)

Bolsa de borracha (cm)Largura Comprimento

Recém�nascido ≤ 10 4 8Criança �� � �� �� �2Infantil ��� � 22 � �8Ad�lto peq�eno 20 � 2�� �0 �7Ad�lto 27 � 34 �2 23Ad�lto grande 3� � 4� ��� 32

Tabela 2. Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circ�nferências de braço em crianças e ad�ltos �D�

Tabela 3. Recomendações para seg�imento �prazos máximos para reavaliação�*

Pressão arterial inicial (mmHg)** Seguimento

Sistólica Diastólica

< �30 < 8� Reavaliar em � anoEstim�lar m�danças no estilo de vida

�30��3� 8��8� Reavaliar em �� meses***Insistir em m�danças no estilo de vida

�40���� �0��� Confirmar em 2 meses***Considerar MAPA/MRPA

���0��7� �00��0� Confirmar em � mês***Considerar MAPA/MRPA

≥ �80 ≥ ��0 Intervenção medicamentosa imediata o� reava�liar em � semana***

* Modificar o esq�ema de seg�imento de acordo com a condição clínica do paciente��** Se as pressões sistólica o� diastólica forem de estágios diferentes, o seg�imento

recomendado deve ser definido pelo maior nível de pressão��*** Considerar intervenção de acordo com a sit�ação clínica do paciente �fatores de risco

maiores, comorbidades e lesão em órgãos�alvo���

Tabela 4. Valores de pressão arterial no cons�ltório, MAPA e MRPA q�e caracterizam efeito do avental branco, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada

Pressão Arterial (mmHg)

Consultório MAPA MRPA

Normotensão < �40/�0 ≤ 130/80 Média 24h ≤ 135/85

Hipertensão ≥ 140/90 > �30/80 Média 24h > �3�/8�

Hipertensão do avental branco

≥ 140/90 ≤ 135/85 Média Vigília

≤ 135/85

Hipertensão mascarada < �40/�0 > �3�/8� Média Vigília > �3�/8�

Efeito do avental branco Diferença entre a medida da pressão arterial no cons�l�tório e a da MAPA na vigília o� MRPA, sem haver m��dança no diagnóstico de normotensão o� hipertensão

• Identificação e seg�imento do hipertenso do avental branco �B�• Identificação do efeito do avental branco �B�• Identificação de hipertensão mascarada �B�• Avaliação da terapê�tica anti�hipertensiva �B�

Tabela 5. Indicações da MRPA seg�ndo a II Diretriz Brasileira de MRPA

S�speita de hipertensão do avental branco �B�Avaliação da eficácia terapê�tica anti�hipertensiva �B��� a� Q�ando a pressão arterial cas�al permanecer elevada, apesar

da otimização do tratamento anti�hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial resistente o� efeito do avental branco��

b� Q�ando a pressão arterial cas�al estiver controlada e ho�ver indícios da persistência o� da progressão de lesão de órgãos�alvo��

Avaliação de normotensos com lesão de órgãos�alvo �D�Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão �D�

Tabela 6. Indicações da MAPA seg�ndo a IV Diretriz Brasileira de MAPA

9

Diagnóstico e Classificação

* Avaliação laboratorial recomendada no capít�lo 3** Vide tabela 3 �seg�imento�*** Estratificação de risco cardiovasc�lar recomendado no capít�lo 3PA�� pressão arterial�� PAD�� pressão arterial diastólica�� PAS�� pressão arterial sistólica��

Pressão arterial casual elevada no consultório ou fora dele

Visita 2PA ≥ �40/�0 com risco cardiovasc�lar***

alto, muito alto ou PA ≥ 180/110

Diagnóstico de hipertensão

Visita 1Medida da PA

Anamnese, exame físico e avaliação laboratorial*Prazo máximo de reavaliação��

2 meses**

Emergência/ Urgência hipertensiva

Sim

Não

ou Considerar MAPA

PA = 140-179/90-109

Hipertensão estágio � o� 2 e risco cardiovasc�lar* ** baixo o� médio

Prazo máximo de reavaliação��2 meses**

Considerar MRPA ou

Normotensão

MAPA/MRPA�� na s�speita de

hipertensão mascarada

Contin�ar medidas de

pressão arterial

Hipertensão

MAPA/MRPA�� na s�speita de hipertensão do avental branco

Contin�ar medidas de

pressão arterial

Hipertensão do avental branco

Diagnóstico de hipertensão

Hipertensão do avental branco

Diagnóstico de hipertensão

Figura 1. Algoritmo para o diagnóstico da hipertensão arterial �modificado de s�gestão do Canadian Hypertension Ed�cation Program���

2.5. Situações Especiais de Medida da Pressão Arterial

CriançasA medida da pressão arterial em crianças é recomendada em todaavaliaçãoclínicaapósostrêsanosdeidadeouemcircunstânciasespeciaisde risco antes desta idade, identificando-se a pressãodiastólicana faseVdeKorotkoff e empregando-semanguito combolsa de borrachadetamanhoadequadoàcircunferênciadobraço(Tabela2)51.

IdososNamedidadapressãoarterialdoidoso,existemtrêsaspectosimportantes52:maiorfreqüênciadehiatoauscultatório,queconsistenodesaparecimentodossonsnaauscultaduranteadeflaçãodomanguito,geralmenteentreofinaldafaseIeoiníciodafaseIIdossonsdeKorotkoff.Talachadopodesubestimaraverdadeirapressãosistólicaousuperestimarapressãodiastólica;pseudo-hipertensão,caracterizadaporníveldepressãoarterialsuperestimado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria.Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste nainflaçãodomanguitonobraçoatéodesaparecimentodopulso radial.

Pressão arterial casual de consultório

Visita 3 PA < �40/�0

Visita 3PAS ≥ 140 ou

PAD ≥ 90

Visita 3PA vigília≤ 135/85

Visita 3PA 24 horas

PAS > �30 o�PAD > 80

Visita 3PA ≤ 135/85

Visita 3PAS > �3� o�

PAD > 8�

10

Seaartériaforpalpávelapósesseprocedimento,sugerindoenrijecimento,opacienteéconsideradoOslerpositivo53;ahipertensãodoaventalbrancoémaisfreqüentenoidoso.

GestantesRecomenda-sequeamedidadapressãoarterialsejafeitanaposiçãosentada,identificando-seapressãodiastólicanafaseVdeKorotkoff54(D).

2.6. Critérios Diagnósticos e Classificação

Em estudos populacionais, a pressão arterial tem relação direta como riscodemorteedeeventosmórbidos.Os limitesdepressãoarterialconsideradosnormaissãoarbitráriose,naavaliaçãodospacientes,deve-seconsiderartambémapresençadefatoresderisco,lesõesdeórgãos-alvoedoençasassociadas.Aacuráciadodiagnósticodehipertensãoarterialdepende fundamentalmente dos cuidados dispendidos nas medidas dapressão arterial. Minimizam-se, assim, os riscos de falsos diagnósticos,tantodahipertensãoarterialquantodanormotensão,esuasrepercussõesnasaúdedosindivíduosenocustosocialenvolvido.

Osvaloresquepermitemclassificarosindivíduosadultosacimade18anos,deacordocomosníveisdepressãoarterialestãonatabela7.

Astabelas9e10apresentamosvaloresdepressãoarterialreferentesaospercentis90,95e99depressãoarterialparacriançaseadolescentes,deacordocomospercentisdeestaturaparaambosossexos(Tabela11).Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotensão,desdequeinferioresa120/80mmHg;entreospercentis90e95,comolimítrofe51(“pré-hipertensão”, de acordo comoTheFourthReport onthe Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure inChildren and Adolescents), e igual ou superior ao percentil 95, comohipertensãoarterial,salientando-sequequalquervalorigualousuperior

Classificação Pressão sistólica(mmHg)

Pressão diastólica(mmHg)

Ótima < �20 < 80

Normal < �30 < 8�

Limítrofe �30��3� 8��8�

Hipertensão estágio � �40���� �0���

Hipertensão estágio 2 ���0��7� �00��0�

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < �0

Q�ando as pressões sistólica e diastólica de �m paciente sit�am�se em categorias diferentes, a maior deve ser �tilizada para classificação da pressão arterial��

Tabela 7. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida cas�al no cons�ltório �> �8 anos�

a120/80mmHgemadolescentes,mesmoqueinferioraopercentil95,deve ser considerado limítrofe (Tabela 8)51. Por exemplo, um meninocom6 anosde idade,medindo110 cm (percentil 10) e apresentandopressãoarterialde100/60mmHg,seriaconsideradonormotenso.Jáummeninodemesma idade e altura,mas compressão arterialde108/70mmHg,seriaconsideradolimítrofe.Seestasegundacriança,emvezde110cm,tivesseestaturade119cm(percentil75),apressãoarterialde115/75mmHgofariaserconsideradohipertenso.

Poroutrolado,ummeninocom14anosdeidade,medindo158cm(percentil25)ecompressãoarterialde110/70mmHg,seriaconsideradonormotenso.Jáoutromeninodemesmaidadeemesmaaltura,mascompressão arterial de 122/70 mmHg, seria considerado limítrofe. Se estasegundacriança,emvezde158cm,tivesseestaturade170cm(percentil75),apressãoarterialde130/83mmHgofariaserconsideradohipertenso.

Diagnóstico e Classificação

Classificação Percentil* para PAS e PAD Freqüência de medida da pressão arterial

Normal PA < percentil �0 Reavaliar na próxima cons�lta médica agendada

Limítrofe PA entre percentis �0 a �� o� se PA exceder �20/80 mmHg sempre < percentil �0 até < percentil ��

Reavaliar em �� meses

Hipertensão estágio � Percentil �� a �� mais � mmHg Paciente assintomático�� reavaliar em � a 2 semanas�� se hipertensão confirmada encaminhar para avaliação diagnóstica

Paciente sintomático�� encaminhar para avaliação diagnóstica

Hipertensão estágio 2 PA > percentil �� mais � mmHg Encaminhar para avaliação diagnóstica

Hipertensão do avental branco PA > percentil �� em amb�latório o� cons�ltório e PA normal em ambientes não relacionados à prática clínica

* Para idade, sexo e percentil de estat�ra��

Tabela 8. Classificação da pressão arterial para crianças e adolescentes �modificado do The Fo�rth Report on the Diagnosis, Eval�ation and Teatment of High Blood Press�re in Children and Adolescents�

11

Idade (anos)

Percentil PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura

Diagnóstico e Classificação

�% �0% 2�% �0% 7�% �0% ��% �% �0% 2�% �0% 7�% �0% ��%

� �0 �7 �7 �8 �00 �0� �02 �03 �2 �3 �3 �4 �� �� ���

�� �00 �0� �02 �04 �0� �0�� �07 ��� �7 �7 �8 �� �� ��0

�� �08 �08 �0� ��� ��2 ��3 ��4 ��4 ��4 ��� ��� ���� ��7 ��7

2 �0 �8 �� �00 �0� �03 �04 �0� �7 �8 �8 �� ��0 ��� ���

�� �02 �03 �04 �0� �07 �08 �0� ��� ��2 ��2 ��3 ��4 ��� ���

�� �0� ��0 ��� ��2 ��4 ��� ���� ��� ��� 70 70 7� 72 72

3 �0 �00 �00 �02 �03 �04 �0�� �0�� ��� ��2 ��2 ��3 ��4 ��4 ���

�� �04 �04 �0� �07 �08 �0� ��0 ��� ���� ���� ��7 ��8 ��8 ���

�� ��� ��� ��3 ��4 ��� ���� ��7 73 73 74 74 7� 7�� 7��

4 �0 �0� �02 �03 �04 �0�� �07 �08 ��4 ��4 ��� ���� ��7 ��7 ��8

�� �0� �0�� �07 �08 ��0 ��� ��2 ��8 ��8 ��� 70 7� 7� 72

�� ��2 ��3 ��4 ��� ��7 ��8 ��� 7�� 7�� 7�� 77 78 7� 7�

� �0 �03 �03 �0� �0�� �07 �0� �0� ���� ��7 ��7 ��8 ��� ��� 70

�� �07 �07 �08 ��0 ��� ��2 ��3 70 7� 7� 72 73 73 74

�� ��4 ��4 ���� ��7 ��8 �20 �20 78 78 7� 7� 80 8� 8�

�� �0 �04 �0� �0�� �08 �0� ��0 ��� ��8 ��8 ��� 70 70 7� 72

�� �08 �0� ��0 ��� ��3 ��4 ��� 72 72 73 74 74 7� 7��

�� ��� ���� ��7 ��� �20 �2� �22 80 80 80 8� 82 83 83

7 �0 �0�� �07 �08 �0� ��� ��2 ��3 ��� 70 70 7� 72 72 73

�� ��0 ��� ��2 ��3 ��� ���� ���� 73 74 74 7� 7�� 7�� 77

�� ��7 ��8 ��� �20 �22 �23 �24 8� 8� 82 82 83 84 84

8 �0 �08 �0� ��0 ��� ��3 ��4 ��4 7� 7� 7� 72 73 74 74

�� ��2 ��2 ��4 ��� ���� ��8 ��8 7� 7� 7� 7�� 77 78 78

�� ��� �20 �2� �22 �23 �2� �2� 82 82 83 83 84 8� 8��

� �0 ��0 ��0 ��2 ��3 ��4 ���� ���� 72 72 72 73 74 7� 7�

�� ��4 ��4 ��� ��7 ��8 ��� �20 7�� 7�� 7�� 77 78 7� 7�

�� �2� �2� �23 �24 �2� �27 �27 83 83 84 84 8� 8�� 87

�0 �0 ��2 ��2 ��4 ��� ���� ��8 ��8 73 73 73 74 7� 7�� 7��

�� ���� ���� ��7 ��� �20 �2� �22 77 77 77 78 7� 80 80

�� �23 �23 �2� �2�� �27 �2� �2� 84 84 8� 8�� 8�� 87 88

�� �0 ��4 ��4 ���� ��7 ��8 ��� �20 74 74 74 7� 7�� 77 77

�� ��8 ��8 ��� �2� �22 �23 �24 78 78 78 7� 80 8� 8�

�� �2� �2� �2�� �28 �2� �30 �3� 8� 8� 8�� 87 87 88 8�

�2 �0 ���� ���� ��7 ��� �20 �2� �22 7� 7� 7� 7�� 77 78 78

�� ��� �20 �2� �23 �24 �2� �2�� 7� 7� 7� 80 8� 82 82

�� �27 �27 �28 �30 �3� �32 �33 8�� 8�� 87 88 88 8� �0

�3 �0 ��7 ��8 ��� �2� �22 �23 �24 7�� 7�� 7�� 77 78 7� 7�

�� �2� �22 �23 �24 �2�� �27 �28 80 80 80 8� 82 83 83

�� �28 �2� �30 �32 �33 �34 �3� 87 87 88 8� 8� �0 ��

�4 �0 ��� �20 �2� �22 �24 �2� �2� 77 77 77 78 7� 80 80

�� �23 �23 �2� �2�� �27 �2� �2� 8� 8� 8� 82 83 84 84

�� �30 �3� �32 �33 �3� �3�� �3�� 88 88 8� �0 �0 �� �2

�� �0 �20 �2� �22 �23 �2� �2�� �27 78 78 78 7� 80 8� 8�

�� �24 �2� �2�� �27 �2� �30 �3� 82 82 82 83 84 8� 8�

�� �3� �32 �33 �34 �3�� �37 �38 8� 8� �0 �� �� �2 �3

��� �0 �2� �22 �23 �24 �2�� �27 �28 78 78 7� 80 8� 8� 82

�� �2� �2�� �27 �28 �30 �3� �32 82 82 83 84 8� 8� 8��

�� �32 �33 �34 �3� �37 �38 �3� �0 �0 �0 �� �2 �3 �3

�7 �0 �22 �22 �23 �2� �2�� �27 �28 78 7� 7� 80 8� 8� 82

�� �2� �2�� �27 �2� �30 �3� �32 82 83 83 84 8� 8� 8��

�� �33 �33 �34 �3�� �37 �38 �3� �0 �0 �� �� �2 �3 �3

Tabela 9. Valores de pressão arterial referentes aos percentis �0, �� e �� de pressão arterial para meninas de � a �7 anos de idade, de acordo com o percentil de estat�ra

12

Diagnóstico e Classificação

Idade (anos)

Percentil PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura

Tabela 10. Valores de pressão arterial referentes aos percentis �0, �� e �� de pressão arterial para meninos de � a �7 anos de idade, de acordo com o percentil de estat�ra

�% �0% 2�% �0% 7�% �0% ��% �% �0% 2�% �0% 7�% �0% ��%

� �0 �4 �� �7 �� �00 �02 �03 4� �0 �� �2 �3 �3 �4

�� �8 �� �0� �03 �04 �0�� �0�� �4 �4 �� ��� �7 �8 �8

�� �0� �0�� �08 ��0 ��2 ��3 ��4 ��� ��2 ��3 ��4 ��� ���� ����

2 �0 �7 �� �00 �02 �04 �0� �0�� �4 �� ��� �7 �8 �8 ��

�� �0� �02 �04 �0�� �08 �0� ��0 �� �� ��0 ��� ��2 ��3 ��3

�� �0� ��0 ��� ��3 ��� ��7 ��7 ���� ��7 ��8 ��� 70 7� 7�

3 �0 �00 �0� �03 �0� �07 �08 �0� �� �� ��0 ��� ��2 ��3 ��3

�� �04 �0� �07 �0� ��0 ��2 ��3 ��3 ��3 ��4 ��� ���� ��7 ��7

�� ��� ��2 ��4 ���� ��8 ��� �20 7� 7� 72 73 74 7� 7�

4 �0 �02 �03 �0� �07 �0� ��0 ��� ��2 ��3 ��4 ��� ���� ���� ��7

�� �0�� �07 �0� ��� ��2 ��4 ��� ���� ��7 ��8 ��� 70 7� 7�

�� ��3 ��4 ���� ��8 �20 �2� �22 74 7� 7�� 77 78 78 7�

� �0 �04 �0� �0�� �08 ��0 ��� ��2 ��� ���� ��7 ��8 ��� ��� 70

�� �08 �0� ��0 ��2 ��4 ��� ���� ��� 70 7� 72 73 74 74

�� ��� ���� ��8 �20 �2� �23 �23 77 78 7� 80 8� 8� 82

�� �0 �0� �0�� �08 ��0 ��� ��3 ��3 ��8 ��8 ��� 70 7� 72 72

�� �0� ��0 ��2 ��4 ��� ��7 ��7 72 72 73 74 7� 7�� 7��

�� ���� ��7 ��� �2� �23 �24 �2� 80 80 8� 82 83 84 84

7 �0 �0�� �07 �0� ��� ��3 ��4 ��� 70 70 7� 72 73 74 74

�� ��0 ��� ��3 ��� ��7 ��8 ��� 74 74 7� 7�� 77 78 78

�� ��7 ��8 �20 �22 �24 �2� �2�� 82 82 83 84 8� 8�� 8��

8 �0 �07 �0� ��0 ��2 ��4 ��� ���� 7� 72 72 73 74 7� 7��

�� ��� ��2 ��4 ���� ��8 ��� �20 7� 7�� 77 78 7� 7� 80

�� ��� �20 �22 �23 �2� �27 �27 83 84 8� 8�� 87 87 88

� �0 �0� ��0 ��2 ��4 ��� ��7 ��8 72 73 74 7� 7�� 7�� 77

�� ��3 ��4 ���� ��8 ��� �2� �2� 7�� 77 78 7� 80 8� 8�

�� �20 �2� �23 �2� �27 �28 �2� 84 8� 8�� 87 88 88 8�

�0 �0 ��� ��2 ��4 ��� ��7 ��� ��� 73 73 74 7� 7�� 77 78

�� ��� ���� ��7 ��� �2� �22 �23 77 78 7� 80 8� 8� 82

�� �22 �23 �2� �27 �28 �30 �30 8� 8�� 8�� 88 88 8� �0

�� �0 ��3 ��4 ��� ��7 ��� �20 �2� 74 74 7� 7�� 77 78 78

�� ��7 ��8 ��� �2� �23 �24 �2� 78 78 7� 80 8� 82 82

�� �24 �2� �27 �2� �30 �32 �32 8�� 8�� 87 88 8� �0 �0

�2 �0 ��� ���� ��8 �20 �2� �23 �23 74 7� 7� 7�� 77 78 7�

�� ��� �20 �22 �23 �2� �27 �27 78 7� 80 8� 82 82 83

�� �2�� �27 �2� �3� �33 �34 �3� 8�� 87 88 8� �0 �0 ��

�3 �0 ��7 ��8 �20 �22 �24 �2� �2�� 7� 7� 7�� 77 78 7� 7�

�� �2� �22 �24 �2�� �28 �2� �30 7� 7� 80 8� 82 83 83

�� �28 �30 �3� �33 �3� �3�� �37 87 87 88 8� �0 �� ��

�4 �0 �20 �2� �23 �2� �2�� �28 �28 7� 7�� 77 78 7� 7� 80

�� �24 �2� �27 �28 �30 �32 �32 80 80 8� 82 83 84 84

�� �3� �32 �34 �3�� �38 �3� �40 87 88 8� �0 �� �2 �2

�� �0 �22 �24 �2� �27 �2� �30 �3� 7�� 77 78 7� 80 80 8�

�� �2�� �27 �2� �3� �33 �34 �3� 8� 8� 82 83 84 8� 8�

�� �34 �3� �3�� �38 �40 �42 �42 88 8� �0 �� �2 �3 �3

��� �0 �2� �2�� �28 �30 �3� �33 �34 78 78 7� 80 8� 82 82

�� �2� �30 �32 �34 �3� �37 �37 82 83 83 84 8� 8�� 87

�� �3�� �37 �3� �4� �43 �44 �4� �0 �0 �� �2 �3 �4 �4

�7 �0 �27 �28 �30 �32 �34 �3� �3�� 80 80 8� 82 83 84 84

�� �3� �32 �34 �3�� �38 �3� �40 84 8� 8�� 87 87 88 8�

�� �3� �40 �4� �43 �4� �4�� �47 �2 �3 �3 �4 �� ��� �7

13

Tabela 11. Gráficos de desenvolvimento para cálc�lo do percentil de alt�ra

Diagnóstico e Classificação

A. Gráfico de desenvolvimento de meninas para cálculo do percentil de altura

B. Gráfico de desenvolvimento de meninos para cálculo do percentil de altura.

P�blished May 30, 2000 �modified ��/2�/00���

SOURCE�� Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion �2000���

http��//www��cdc��gov/growthcharts

Idade (anos)

Idade (anos)

altura

peso

altura

peso

Idade (anos)

Idade (anos)

altura

peso

altura

peso

14

Tabela 3. Dados relevantes do exame físico

Osobjetivosdainvestigaçãoclínico-laboratorialestãonatabela1.

3. Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica

• Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial• Identificar fatores de risco para doenças cardiovasc�lares • Avaliar lesões de órgãos�alvo e presença de doença cardiovasc�lar• Diagnosticar doenças associadas à hipertensão• Estratificar o risco cardiovasc�lar do paciente• Diagnosticar hipertensão arterial sec�ndária

• Sinais vitais�� medida da pressão arterial �vide capít�lo 2, tabela �� e freqüência cardíaca

• Obtenção das medidas antropométricas�� a� circ�nferências da cint�ra �C = no ponto médio entre a última costela e a

crista ilíaca lateral� e do q�adril �Q = ao nível do trocanter maior� e cálc�lo da relação cint�ra/q�adril �C/Q����� Limite de normalidade�� m�lheres�� C = 88 cm e C/Q = 0,8��� homens�� C = �02 cm e C/Q = 0,����

b� obtenção de peso e alt�ra e cálc�lo do índice de massa corporal [IMC = peso �kg�/alt�ra2 �m�]�� Sobrepeso 2� ≤ IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC ≥ 30 kg/m2��

• Inspeção�� fácies e aspectos s�gestivos de hipertensão sec�ndária �Tabela ��� • Pescoço�� palpação e a�sc�lta das artérias carótidas, verificação da presença

de estase venosa e palpação de tireóide• Exame do precórdio�� íct�s s�gestivo de hipertrofia o� dilatação do ventríc�lo

esq�erdo�� arritmias�� 3a b�lha, q�e sinaliza disf�nção sistólica do ventríc�lo esq�erdo�� o� 4a b�lha, q�e sinaliza presença de disf�nção diastólica do ventríc�lo esq�erdo, hiperfonese de 2a b�lha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico

• Exame do p�lmão�� a�sc�lta de estertores, roncos e sibilos • Exame do abdome�� massas abdominais indicativas de rins policísticos,

hidronefrose, t�mores e ane�rismas�� Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais

• Extremidades�� palpação de p�lsos braq�iais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos�� A dimin�ição da amplit�de o� o retardo do p�lso das artérias femorais s�gerem doença obstr�tiva o� coartação da aorta

Se ho�ver forte s�speita de doença arterial obstr�tiva periférica, determinar o Índice Tornozelo�Braq�ial �ITB���� *�� Avaliação de event�al edema��

• Exame ne�rológico s�mário • Exame de f�ndo do olho�� identificar estreitamento arteriolar, cr�zamentos

arteriovenosos patológicos, hemorragias, exs�datos e papiledema

* Para o cálc�lo do ITB, �tilizam�se os valores de pressão arterial do braço e tornozelo�� ITB direito = pressão tornozelo direito/pressão braço direito�� ITB esq�erdo = pressão tornozelo esq�erdo/pressão braço esq�erdo�� Interpretação�� normal = acima de 0,��� obstr�ção leve = 0,7��0,�0�� obstr�ção moderada = 0,4��0,70�� obstr�ção grave = 0,00�0,40��

• Análise de �rina �D�• Potássio plasmático �D�• Creatinina plasmática �D�*• Glicemia de jej�m �D�• Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos �D�**• Ácido úrico plasmático �D�• Eletrocardiograma convencional �D�

* Calc�lar a taxa de filtração glomer�lar estimada �TFGE� pela fórm�la de Cockroft�Ga�lt�7��TFGE �ml/min� = [�40 � idade] x peso �kg�/creatinina plasmática �mg/dl� x 72 para homens�� para m�lheres, m�ltiplicar o res�ltado por 0,8��� Interpretação�� f�nção renal normal�� > �0 ml/min�� disf�nção renal leve�� ��0��0 ml/min�� disf�nção renal moderada�� 30���0 ml/min e disf�nção renal grave�� < 30 ml/min��

** O LDL�c é calc�lado pela fórm�la�� LDL�c = colesterol total – HDL�c – triglicérides/� �q�ando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl���

Paraatingirtaisobjetivos,sãofundamentais:•Históriaclínica,considerando,emespecial,oqueconstadatabela2•Examefísico(Tabela3)•Avaliaçãolaboratorialinicialdohipertenso(Tabela4)Aavaliaçãocomplementar(Tabela5)estáindicadaempacientesque

apresentamelementosindicativosdedoençasassociadas,lesõesemórgãos-alvo, doença cardiovascular ou três ou mais fatores de risco. Quandohouverindíciosdehipertensãosecundária(Tabela6),estapossibilidadedeveserinvestigadapormétodosespecíficos(videcapítulo8).

Asindicaçõesparaexamesespecíficos,comoMRPAeMAPA,estãonocapítulo2,tabelas5e6.

3.1. Estratificação de Risco e Decisão Terapêutica

Paraatomadadadecisãoterapêuticaénecessáriaaconfirmaçãodiagnóstica,seguindo-seaestratificaçãoderisco(Tabela7),quelevaráemconta,alémdosvaloresdepressãoarterial64,65,apresençadefatoresderiscocardiovasculares(Tabela8),aslesõesemórgãos-alvoeasdoençascardiovasculares(Tabela9)e,finalmente,ametamínimadevaloresdapressãoarterial,quedeveráseratingidacomotratamento64,65(Tabela10).

Tabela 1. Objetivos da investigação clínico�laboratorial

• Identificação�� sexo, idade, cor da pele, profissão e condição socioeconômica• História at�al�� d�ração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão de

cons�ltório e domiciliar, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios• Sintomas de doença arterial coronária, sinais e sintomas s�gestivos de ins�ficiência

cardíaca, doença vasc�lar encefálica, ins�ficiência vasc�lar de extremidades, doença renal, diabetes melito, indícios de hipertensão sec�ndária �Tabela ���

• Fatores de risco modificáveis�� dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hábitos alimentares não sa�dáveis

• Avaliação dietética, incl�indo cons�mo de sal, bebidas alcoólicas, gord�ra sat�ra�da, cafeína e ingestão de fibras, fr�tas e vegetais

• Cons�mo pregresso o� at�al de medicamentos o� drogas q�e podem elevar a pressão arterial o� interferir em se� tratamento

• Gra� de atividade física • História at�al o� pregressa de gota, doença arterial coronária, ins�ficiência

cardíaca, pré�eclâmpsia/eclâmpsia, doença renal, doença p�lmonar obstr�tiva crônica, asma, disf�nção sex�al e apnéia do sono

• Perfil psicossocial�� fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, sit�ação familiar, condições de trabalho e gra� de escolaridade

• História familiar de diabetes melito, dislipidemias, doença renal, acidente vasc�lar cerebral, doença arterial coronariana premat�ra o� morte premat�ra e súbita de familiares próximos �homens < �� anos e m�lheres < ��� anos�

Tabela 2. Dados relevantes da história clínica

Tabela 4. Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso

15

• Pacientes hipertensos diabéticos, hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com três o� mais fatores de risco��recomenda�se pesq�isa de microalb�minúria – índice alb�mina/creatinina em amostra isolada de �rina �mg de alb�mina/g de creatinina o� mg de alb�mina/mmol de creatinina� �B��8���0��

Normal < 30 mg/g o� < 2,� mg/mmol��

Microalb�minúria�� 30 a 300 mg/g o� 2,� a 2� mg/mmol���

• Pacientes com glicemia de jej�m entre �00 e �2� mg/dl�� recomenda�se determinar a glicemia d�as horas após sobrecarga oral de glicose �7� g� �B�

• Em hipertensos estágios � e 2 sem hipertrofia ventric�lar esq�erda ao ECG, mas com três o� mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para detecção de hipertrofia ventric�lar esq�erda��� �D�

• Para hipertensos com s�speita clínica de ins�ficiência cardíaca considerar a �tilização do ecocardiograma para avaliação da f�nção sistólica e diastólica �D�

• Início da hipertensão antes dos 30 anos o� após os �0 anos de idade

• Hipertensão arterial grave �estágio 3� e/o� resistente à terapia

• Tríade do feocromocitoma�� palpitações, s�dorese e cefaléia em crises

• Uso de medicamentos e drogas q�e possam elevar a pressão arterial �vide capít�lo 8, Tabela 4�

• Fácies o� biotipo de doença q�e c�rsa com hipertensão��doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de C�shing

• Presença de massas o� sopros abdominais

• Assimetria de p�lsos femorais

• A�mento da creatinina sérica o� taxa de filtração glomer�lar estimada dimin�ída

• Hipopotassemia espontânea

• Exame de �rina anormal �proteinúria o� hematúria�

• Sintomas de apnéia d�rante o sono

Fatores de risco maiores • Tabagismo • Dislipidemias • Diabetes melito • Nefropatia • Idade acima de ��0 anos • História familiar de doença cardiovasc�lar em�� � m�lheres com menos de ��� anos � homens com menos de �� anosO�tros fatores • Relação cint�ra/q�adril a�mentada • Circ�nferência da cint�ra a�mentada • Microalb�minúria • Tolerância à glicose dimin�ída/glicemia de jej�m alterada • Hiper�ricemia • PCR �ltra�sensível a�mentada��2,��3

• Hipertrofia do ventríc�lo esq�erdo• Angina do peito o� infarto ag�do do miocárdio prévio• Revasc�larização miocárdica prévia• Ins�ficiência cardíaca• Acidente vasc�lar cerebral• Isq�emia cerebral transitória• Alterações cognitivas o� demência vasc�lar• Nefropatia• Doença vasc�lar arterial de extremidades• Retinopatia hipertensiva

Para pacientes com três o� mais fatores de risco cardiovasc�lar considerar marca dores mais precoces da lesão de órgãos�alvo, como��• Microalb�minúria �índice alb�mina/creatinina em amostra isolada de �rina�• Parâmetros ecocardiográficos��remodelação ventric�lar, f�nção sistólica e diastólica• Espess�ra do complexo íntima�média da carótida ��ltra�som vasc�lar�• Rigidez arterial• F�nção endotelial

Fatores de risco Pressão arterial

Normal Limítrofe Hipertensão estágio �

Hipertensão estágio 2

Hipertensão estágio 3

Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco médio Risco alto

� a 2 fatores de risco Risco baixo Risco baixo Risco médio Risco médio Risco m�ito alto

3 o� mais fatores de risco o� lesão de órgãos�alvo o� diabetes melito Risco médio Risco alto Risco alto Risco alto Risco m�ito alto

Doença cardiovasc�lar Risco alto Risco m�ito alto Risco m�ito alto Risco m�ito alto Risco m�ito alto

Tabela 7. Estratificação do risco individ�al do paciente hipertenso�� risco cardiovasc�lar adicional de acordo com os níveis da pressão arterial e a presença de fatores de risco, lesões de órgãos�alvo e doença cardiovasc�lar

* Se o paciente tolerar, recomenda�se atingir com o tratamento valores de pressão arterial menores q�e os indicados como metas mínimas, alcançando, se possível, os níveis da pressão arterial considerada ótima �≤ �20/80 mmHg���

Categorias Meta (no mínimo)*

•Hipertensos estágio � e 2 com risco cardiovasc�lar baixo e médio < �40/�0 mmHg

•Hipertensos e limítrofes com risco cardiovasc�lar alto < �30/8� mmHg

•Hipertensos e limítrofes com risco cardiovasc�lar m�ito alto < �30/80 mmHg

•Hipertensos nefropatas com proteinúria > �,0 g/l < �2�/7� mmHg

Tabela 10. Metas de valores da pressão arterial a serem obtidas com o tratamento

Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica

Tabela 5. Avaliação complementar para o paciente hipertenso

Tabela 6. Indícios de hipertensão sec�ndária

Tabela 8. Identificação de fatores do risco cardiovasc�lar

Tabela 9. Identificação de lesões de órgãos�alvo e doenças cardiovasc�lares

16

Aestratégiaterapêuticadeveráserindividualizadadeacordocomaestratificaçãoderiscoeametadoníveldepressãoarterialaseralcançado(Tabela10).

Preconizam-se mudanças dos hábitos alimentares e do estilo de vida(tratamentonão-medicamentoso)paratodosospacientes,independentementedoriscocardiovascular.

Para emprego isolado do tratamento não-medicamentoso, ouassociado ao tratamento medicamentoso como estratégia terapêutica,deve-seconsiderarametadapressãoarterialaseratingida,queemgeralédeterminadapelograuderiscocardiovascular.

Atabela11apontaaestratégiadetratamentodahipertensãoarterialmaisprováveldeacordocomaestratificaçãodoriscocardiovascular.

Categoria de risco Estratégia

Sem risco adicional Tratamento não�medicamentoso isolado

Risco adicional baixo Tratamento não�medicamentoso isolado por até �� meses�� Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso

Risco adicional médio Tratamento não�medicamentoso + medicamentoso

Risco adicional alto Tratamento não�medicamentoso + medicamentoso

Risco adicional m�ito alto Tratamento não�medicamentoso + medicamentoso

Tabela 11. Decisão terapê�tica da hipertensão arterial seg�ndo o risco cardiovasc�lar

Investigação Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica

17

Anecessidadedetrabalhomultiprofissionalnoscuidadoscomasaúdeéreconhecidaportodosevemsendoincorporadadeformaprogressivanapráticadiária.Treinadosduranteaformaçãoparaatuarindividualmente,osprofissionaisdesaúdevivemumafasecontraditórianaqual,mesmosabendo o que é melhor, se vêem com dificuldades e pudores paradefinirlimites,intersecçõeseinterfaces.Esteéumtrabalhonecessário,que exige coragem, determinação e contínua autocrítica para que osobjetivossejamatingidos66-71.

A hipertensão arterial é um excelente modelo para o trabalho deuma equipe multiprofissional. Por ser uma doença multifatorial, queenvolve orientações voltadas para vários objetivos, terá seu tratamentomais efetivo com o apoio de vários profissionais de saúde72. Objetivosmúltiplos exigem diferentes abordagens, e a formação de uma equipemultiprofissional proporcionará essa ação diferenciada71-78, ampliandoo sucesso do controle da hipertensão e dos demais fatores de riscocardiovascular.

Preveniretratarahipertensãoarterialenvolveensinamentosparaoconhecimentodadoença,desuasinter-relações,desuascomplicaçõeseimplica,namaioriadasvezes,anecessidadedaintroduçãodemudançasdehábitosdevida.

Aaquisiçãodoconhecimentoéfundamental,maséapenasoprimeiropasso.Aimplementaçãoefetivadasmudançasélentae,pordependeremde medidas educativas, necessitam de continuidade73-75. Devem serpromovidaspormeiodeaçõesindividualizadas,elaboradasparaatenderàsnecessidadesespecíficasdecadapaciente,edeaçõescoletivasdemodoaampliarocampodeaçãoeapresentaramelhorrelaçãocusto-benefício,podendo,assim,sermantidasalongoprazo76,77.

Otrabalhodaequipemultiprofissionalcontribuiráparaofereceraopaciente e à comunidadeuma visãomais ampladoproblema,dando-lhesconhecimentoemotivaçãoparavencerodesafioeadotaratitudesdemudançasdehábitosdevidaeadesãorealaotratamentopropostocombasenoriscocardiovascularglobal71-79,80(B).

4.1. Equipe MultiprofissionalAequipemultiprofissionalpodeserconstituídaportodososprofissionaisquelidemcompacienteshipertensos:médicos,enfermeiros,técnicoseauxiliaresdeenfermagem,nutricionistas,psicólogos,assistentessociais,professoresdeeducaçãofísica,fisioterapeutas,musicoterapeutas,farmacêuticos,funcionáriosadministrativoseagentescomunitáriosdesaúde.

Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar deacordocomoslimiteseespecificidadesdesuaformação,erespeitadaestaespecificidade, necessitam conhecer a ação individual de cada um dosoutrosmembros66,68,69,71,73,74,80,81.Alémdisso,cadalocaldetrabalhodeveadequar-seàsuarealidade.

Deveficarclaroquenãohánecessidadedetodoessegrupoparaaformaçãodaequipe.

Principais vantagens desse tipo de atuação• O número de indivíduos atendidos será maior; a adesão ao

tratamentoserásuperior;cadapacientepoderáserumreplicadordeconhecimentoseatitudes.

• Haveráfavorecimentodeaçõesdepesquisaemserviço.• Como vantagem adicional, teremos o crescimento profissional no

serviçocomoumtodo(C).

Ações comuns à equipe multiprofissional• Promoçãoàsaúde(açõeseducativascomênfaseemmudançasdoestilo

devida,correçãodosfatoresderiscoeproduçãodematerialeducativo).• Treinamentodeprofissionais.• Ações assistenciais individuais e emgrupode acordo comas espe-

cificidades;participaçãoemprojetosdepesquisa81.

Ações específicas individuaisAs ações específicas definidas pelas diretrizes de cada profissão devemobviamenteserrespeitadas.Nassituaçõesecircunstânciasemquehouversuperposiçõesdefunções,issodeveacontecerdemaneiranaturalesóserápossível se houver harmonia entre o grupo, estabelecimento de regrasclaras e perfeita uniformidade de linguagem. O processo educativo élento, asmudançasde atitudes sãodemoradas, e a comunicação clara,objetivaeequilibradaécrucialparaoalcancedasmetas75,81.

Participação do médico• Consultamédica(veravaliaçãoclínico-laboratorial).• Responsabilidadepelodiagnósticoepelascondutasterapêuticas.• Avaliaçãoclínicadospacientespelomenosduasvezesporano.• Apoioaosdemaismembros,quandonecessário72,73(B).• Administraçãodoserviço.• Encaminhamento de pacientes e delegação de atividades a outros

profissionaisquandonecessário(B).

Participação do enfermeiro• Consultadeenfermagem72,82,83: √Medidadapressãoarterialcommanguitoadequadoàcircunferência

dobraço;medidadealturaepesocomroupaslevesesemsapatos,medidadacircunferênciadacinturaequadrilecálculodoíndicedemassacorporal;

√Investigaçãosobrefatoresderiscoehábitosdevida; √Orientação sobre a doença e o uso regular de medicamentos

prescritospelomédico; √Orientaçõessobrehábitosdevidapessoaisefamiliares• Acompanhamentodotratamentodospacienteshipertensos;• Encaminhamentoaomédicopelomenosduasvezesaoanoecom

maiorfreqüêncianoscasosemqueapressãonãoestiverdevidamentecontroladaounapresençadeoutrasintercorrências.

• Administraçãodoserviço.• Delegação e supervisão das atividades do técnico/auxiliar de

enfermagem73,84-87(B).

Participação da nutricionista• Consultadenutrição: √Medidadapressãoarterialcommanguitoadequadoàcircunferênciado

braço;medidadealturaepesocomroupaslevesesemsapatos,medidadacircunferênciadacinturaequadrilecálculodoíndicedemassacorporal;

√Anamnesealimentar,avaliandofreqüência,quantidadeequalidadedealimentos,intolerânciasealergiasalimentares88;

4. Abordagem Multiprofissional

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√Diagnósticonutricional; √Prescrição e orientação específica da dieta, considerando aspectos

socioeconômicos, culturais e ambientais, com ensinamentos quepossibilitem preparações alimentares saborosas, práticas e saudáveis;identificaçãodosalimentosdiete/oulightedoteordesódioexistentenosalimentosprocessados87,89,90;

√Avaliação da interação de alimentos e/ou nutrientes commedicamentos89.

• Seguimentodaevoluçãonutricional.• Educaçãonutricional87-90(B).

Participação do psicólogo73,75,76,91-93

• Consultadepsicologia: √Avaliação e tratamento de aspectos emocionais que interfiram

naqualidadedevidadopaciente, seuníveldeestresseeadesãoaotratamentoglobaldahipertensãoarterial73,75,76,91-93;

√Avaliação de como o paciente processa a informação quantoà saúde, para que o método de comunicação com ele sejadevidamente individualizado eoplanodemudançasdehábitosdevida,mantido73.

• Atendimentoa familiares,para facilitarasmudançasdehábitosdevidadogrupofamiliareaadesãoaotratamento.

• Treinamentodecontroledeestresse.• Trabalhosistemáticojuntoàequipecomoobjetivodepromovero

entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que ogrupo,defato,constitua-seemumaequipemultiprofissional67,76,93.

Participação da assistente social• Entrevista social para identificação socioeconômica e familiar

(visando a uma atuação preventiva), caracterização da situaçãode trabalhoeprevidência,e levantamentodeexpectativas sobreadoençaeoseutratamento72.

• Atualizaçãodocadastroderecursossociais(paraencaminhamentodoatendimentodasdificuldadesdospacientesefamiliaresquepossaminterferirnaterapêutica)71.

• Desenvolvimentodeatividadesvisandoàorganizaçãodospacientesemassociaçõesdeportadoresdehipertensãoarterial.

• Buscaativadefaltosos(B).

Participação do professor de educação física• Programação e supervisão das atividades físicas, presencial ou a

distância(individuaiseemgrupo)dospacientes,apósconsultamédica,adequando-as às realidades locais e às características específicas decadaum94,95(B).

• Programaçãoeexecuçãodeprojetosdeatividadefísicaparaprevençãodahipertensãoarterialnacomunidade.

Participação do farmacêutico• Participaçãoemcomitêsparaaseleçãodemedicamentos.• Gerenciamentodeestoque,armazenamentocorretoedispensaçãode

medicamentos.• Promoçãodaatençãofarmacêuticaaopaciente(orientaçãoindividual

ouemgrupoeacompanhamentodousodemedicamentos)72,96.• Orientaçãoquantoaousoracionaldemedicamentosàpopulação72,96.

Participação do fisioterapeuta66,68,69,71,74 • Atendimentoindividualeemgrupoaospacientesencaminhados.• Identificação e atuação fisioterapêutica sobre problemas que causem

limitaçãoàsmudançasdehábitosdevida(doreslimitantes,posturasetc).

Participação do musicoterapeuta66,68,69,71,74,91

• Atividades em grupo para trabalho musicoterapêutico visando àadoçãodehábitossaudáveiseàdiminuiçãodoestresse.

Participação de funcionários administrativos• Recepçãodospacientes71,73,74.• Controleeagendamentodeconsultasereuniões73,74(C).

Participação de agentes comunitários de saúde67,69

• Açõeseducativasprimárias,visandoàpromoçãodesaúde.• Buscaativadefaltosos.• Sugestãodeencaminhamentoparaunidadesdebásicasdesaúde.• Coletadedadosreferentesàhipertensãoarterial,conformeimpresso

padronizado.

4.2. Ações em Grupo

Reuniões com pacientesAsaçõeseducativaseterapêuticasemsaúdedevemserdesenvolvidascomgruposdepacientes,seusfamiliareseacomunidade,sendoadicionaisàsatividadesindividuais.

A equipe deve usar todos os recursos disponíveis para orientação,educaçãoemotivaçãoafimde,modificandohábitosdevida,diminuiros fatoresde risco cardiovasculares e incentivarouso ininterruptodosmedicamentos,quandonecessários.

Osrecursosdisponíveisvãodesdeocontatoindividualatéautilizaçãodefontesdeinformaçõescoletivas,comoreuniões,palestras,simpósios,peçasteatrais, folhetos,vídeosemúsicaseducativas.Devemsersempreconsideradasasparticularidadesregionaisparaaaplicaçãodequalquerumdosmétodoseducativos.Nessetipodeatividade,opacienteseidentificacom outros indivíduos com problemas semelhantes, aprendendo aexpressarseusmedoseexpectativas.Comisso,passaacompartilhardasexperiênciasdetodos,buscandosoluçõesreaisparaproblemasdesaúdesemelhantesaosseus72,76-78,97(B).

Reuniões da equipeAtividadesperiódicas comaparticipaçãode todoogrupoparaanálisecrítica das ações desenvolvidas, acerto de arestas e novas orientações,caso necessárias74 (C).Ter em mente que: trabalhar em equipe é maisdoqueagregarprofissionaisdediferentesáreas;sóexisteequipequandotodosconhecemosobjetivos,estãocientesdanecessidadedealcançá-losedesenvolvemumavisãocríticaarespeitododesempenhodecadaumedogrupo.

4.3. Atividades que Devem Contar com a Participação da Equipe Multiprofissional

Programas comunitáriosA equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dospacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da áreade comunicação e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividadescomunitárias4.

AcriaçãodeLigaseAssociaçõesdePortadoresdeHipertensãoArterialéuma estratégiaque tambémpode aumentar a adesãodopaciente aotratamentoinstituído(B).

Abordagem Multiprofissional

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Atividades conjuntas (equipes/pacientes)Devem ocorrer concomitantemente, reunindo diversas equipes multi-profissionaisegruposdepacientes.

Sugestões para implantação do serviçoIdentificação da equipe multiprofissional mínima possível, de acordocomarealidadeexistente,edefiniçãodastarefasdecadaum.

Fluxograma de atendimento: cada serviço, de acordo com suaequipe,estabeleceráumaestratégia,devendoestaraíincluídasatividadesindividuais e/ou de grupo. Informação ao paciente sobre a rotina de

atendimento,paraquetenhamaiorcompreensãoe,conseqüentemente,maioradesãoaotratamento.

Ações administrativas• Cartãodopaciente.• Obrigatoriedadedoregistrodetodososdadosdopacienteemprontuário.• Reuniões periódicas da equipe buscando uniformização de proce-

dimentoselinguagem.

Oquedeterminaobomfuncionamentodogrupoésuafilosofiadetrabalho:caminharunidosnamesmadireção.

Abordagem Multiprofissional

20

Aadoçãodeumestilosaudáveldevidaéfundamentalnotratamentodehipertensos4,particularmentequandohásíndromemetabólica98-100.

Os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensãoarterial são os hábitos alimentares inadequados, principalmenteingestãoexcessivadesalebaixoconsumodevegetais,sedentarismo,obesidadeeconsumoexageradodeálcool,podendo-seobterreduçãodapressãoarterialediminuiçãodoriscocardiovascularcontrolandoessesfatores98,101(Tabela1).

5.1. Controle de PesoHipertensoscomexcessodepesodevemserincluídosemprogramasdeemagrecimentocomrestriçãodeingestãocalóricaeaumentodeatividadefísica.Ametaéalcançaríndicedemassacorporalinferiora25kg/m²(102)ecircunferênciadacinturainferiora102cmparahomense88cmparamulheres,emboraadiminuiçãode5%a10%dopesocorporalinicialjásejasuficienteparareduzirapressãoarterial(B).

A redução do peso está relacionada à queda da insulinemia,à redução da sensibilidade ao sódio e à diminuição da atividade dosistemanervososimpático99.

5.2. Padrão AlimentarOconsumodosalimentospodelevaràingestãodecertosnutrientesqueinduzemrespostasàsvezes indesejáveisnapressãoarterialenosistemacardiovascular. Os alimentos “de risco”, ricos em sódio e gordurassaturadas,porexemplo,devemserevitados,aopassoqueos“deproteção”,ricosemfibrasepotássio,sãopermitidos103(B).

Padrãoalimentarédefinidocomooperfildoconsumodealimentospeloindivíduoao longodeumdeterminadoperíodode tempo.Éutilizadonoestudodarelaçãoentreaingestãodecertosnutrienteseoriscodedoenças,poispermiteumacompreensãomaisclarasobreaalimentaçãocomoumtodo,emlugardeseconsideraremosnutrientesindividualmente101,103-106(B).

AdietapreconizadapeloestudoDASH(DietaryApproachstoStopHypertension)mostroubenefíciosnocontroledapressãoarterial,inclusiveem pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumode frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados,quantidadereduzidadegordurassaturadasecolesterol,maiorquantidadedefibras,potássio,cálcioemagnésio107.Associadaàreduçãonoconsumodesal,mostrabenefíciosaindamaisevidentes,sendo,portanto,fortementerecomendadaparahipertensos108.Compõe-sedequatroacincoporçõesdefrutas,quatroacincoporçõesdevegetaiseduasatrêsporçõesdelaticíniosdesnatadospordia,commenosde25%degordura107.

Dietas vegetarianas podem ocasionar discreta redução na pressãoarterial sistólica em hipertensos leves109. O estilo de vida vegetarianocomatividadefísicaregular,controledepeso,aumentodoconsumodepotássioebaixaingestãodeálcooleadietaemsi,ricaemfibras,podeserfavorávelnareduçãodoriscocardiovascular102,109,110.

Ohábitoalimentardoshipertensosdeveincluir101,102,110:reduçãodaquantidadedesalnaelaboraçãodealimentos(A);retiradadosaleirodamesa (A); restrição das fontes industrializadas de sal: molhos prontos,sopas em pó, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumadosesalgadosdepacotetiposnacks(B);usorestritoouaboliçãodebebidasalcoólicas(B);preferênciaportemperosnaturaiscomolimão,ervas,alho,cebola, salsaecebolinha,emsubstituiçãoaos similares industrializados(D);reduçãodealimentosdealtadensidadecalórica,substituindodocesederivadosdoaçúcarporcarboidratoscomplexosefrutas(A),diminuindo

5. Tratamento Não-Medicamentoso

Tabela 1. Modificações do estilo de vida no controle da pressão arterial �adaptado do JNC VII�*

Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS**

Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal �índice de massa corporal entre �8,� a 24,� kg/m2�

� a 20 mmHg para cada�0 kg de peso red�zido

Padrão alimentar Cons�mir dieta rica em fr�tas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gord�ras sat�radas e

totais�� Adotar dieta DASH

8 a �4 mmHg

Red�ção do cons�mo de sal Red�zir a ingestão de sódio para não mais de �00 mmol/dia = 2,4 g de sódio ��� g de sal/dia = 4 colheres de café rasas de sal =

4 g + 2 g de sal próprio dos alimentos�

2 a 8 mmHg

Moderação no cons�mo de álcool Limitar o cons�mo a 30 g/dia de etanol para os homens e �� g/dia para m�lheres

2 a 4 mmHg

Exercício físico Habit�ar�se à prática reg�lar de atividade física aeróbica, como caminhadas por, pelo menos,

30 min�tos por dia, 3 a � vezes/semana

4 a � mmHg

* Associar abandono do tabagismo para red�zir o risco cardiovasc�lar��** Pode haver efeito aditivo para alg�mas das medidas adotadas��

21

oconsumodebebidasaçucaradasedandopreferênciaaadoçantesnãocalóricos(C);inclusãode,pelomenos,cincoporçõesdefrutas/verdurasno plano alimentar diário, com ênfase em vegetais ou frutas cítricas ecereaisintegrais(A);opçãoporalimentoscomreduzidoteordegordura,eliminando as gorduras hidrogenadas (“trans”) e preferindo as do tipomonooupoliinsaturadas,presentesnasfontesdeorigemvegetal,excetodendê e coco (A); ingestão adequada de cálcio pelo uso de produtoslácteos, de preferência, desnatados (B); busca de forma prazerosa epalatáveldepreparodosalimentos:assados,crusegrelhados(D);planoalimentar que atenda às exigências de uma alimentação saudável, docontroledopesocorporal,daspreferênciaspessoaisedopoderaquisitivodoindivíduo/família(D).

Suplementação de potássioA suplementação de potássio promove redução modesta da pressãoarterial111 (A). Sua ingestão na dieta pode ser aumentada pela escolhadealimentospobresemsódioericosempotássio,comofeijões,ervilha,vegetaisdecorverde-escuro,banana,melão, cenoura,beterraba, frutassecas,tomate,batatainglesaelaranja.

É razoável a recomendação de níveis de ingestão de potássio de4,7 g/dia. Para a população saudável com função renal normal, aingestão de potássio pode ser superior a 4,7 g/dia sem oferecer riscos,porqueoexcessoseráexcretadopelosrins.Entretanto,para indivíduoscomfunçãorenaldiminuída(taxadefiltraçãoglomerular<60ml/min),é apropriada a ingestãodepotássio inferior a4,7g/diapelos riscosdehiperpotassemia102.

Recomenda-se cautela com medicamentos à base de potássio,como expectorantes, em indivíduos suscetíveis à hiperpotassemia,principalmentepacientescominsuficiênciarenalouemusodeinibidorda ECA, antagonista do receptor AT1 ou diuréticos poupadores depotássio102.

Suplementação de cálcio e magnésio Dietacomfrutas,verduraselaticíniosdebaixoteordegorduraapresentaquantidadesapreciáveisdecálcio,magnésioepotássio,proporcionandoefeito favorável em relação à redução da pressão arterial e de acidentevascularcerebral107,112,113(A).

Não existem dados suficientes para recomendar suplementação decálciooumagnésiocomomedidaparabaixarapressãoarterial, senãohouverhipocalcemiaouhipomagnesemia.Alémdisso,suplementaçãodecálcioexcedendo1g/diapodeaumentaroriscodelitíaserenal114,115.

5.3. Redução do Consumo de SalInúmeras evidências mostram benefícios na restrição do consumo desal116-120: a) redução da pressão arterial (A); b) menor prevalência decomplicações cardiovasculares (B); c) menor incremento da pressãoarterialcomoenvelhecimento(B);d)possibilidadedepreveniraelevaçãodapressãoarterial(B);e)regressãodehipertrofiamiocárdicaB.

Estudosrandomizadoscomparandodietahipossódicacomadietahabitual,comousemreduçãodepeso,demonstramefeitofavorável,embora modesto, na redução da pressão arterial com a restriçãode sal121. Há evidências de que a pressão arterial varia diretamentecomoconsumodesaltantoemnormotensoscomoemhipertensos.Portanto, mesmo reduções modestas no consumo diário podemproduzirbenefícios.

Adietahabitualcontémde10a12g/diadesal(A)122.Ésaudávelumapessoa ingerir até6gde salpordia (100mmolou2,4g/diade sódio), correspondente a quatro colheres de café (4 g) rasas desal adicionadas aos alimentos, que contêm 2 g de sal. Para tanto,recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar osaleiro à mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados,como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos,molhosprontosesalgadinhos123.Poroutrolado,areduçãoexcessivado consumo de sal também deve ser evitada, principalmente empacientes em uso de diuréticos, podendo provocar hiponatremia,hipovolemiaehemoconcentração.

O uso de cloreto de potássio em lugar do sal, como forma dereduçãodoconsumodesódioousuplementaçãodepotássio,podeserrecomendado,poréméabsolutamentecontra-indicadoempacientescomriscodehiperpotassemia102.

5.4. Moderação no Consumo de Bebidas Alcoólicas

Recomenda-se limitaroconsumodebebidasalcoólicasa,nomáximo,30g/diadeetanol102parahomense15g/diaparamulheresouindivíduosdebaixopeso(Tabela2).Aospacientesquenãoseenquadraremnesseslimitesdeconsumo,sugere-seoabandono.

5.5. Exercício FísicoA prática regular de exercícios físicos124-127 é recomendada para todosos hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso,porque reduz a pressão arterial sistólica/diastólica em 6,9/4,9 mmHg

* Densidade do etanol

Bebida % de etanol (º GL Gay Lussac) Quantidade de etanol (g) em 100 ml

Volume para 30 g de etanol Consumo máximo tolerado

Cerveja ~ ��%�3�8�

�� g/�00 ml x 0,8* = 4,8 g ��2� ml ~ 2 latas �3�0 x 2 = 700 ml� o� � garrafa ����0 ml�

Vinho ~ �2%����3�

�2 g/�00 ml x 0,8* = �,�� g 3�2,� ml ~ 2 taças de ��0 ml o� � taça de 300 ml

Uísq�e, vodka, ag�ardente ~ 40%�30��0�

40 g/�00 ml x 0,8* = 32 g �3,7 ml ~ 2 doses de �0 ml o�3 doses de 30 ml

Tabela 2. Características das bebidas alcoólicas mais com�ns

Tratamento Não-Medicamentoso

22

(Tabela3).Alémdisso,oexercíciofísicopodereduziroriscodedoençaarterialcoronária,acidentesvascularescerebraisemortalidadegeral128(A).

Antes de iniciarem programas regulares de exercício físico, oshipertensosdevemsersubmetidosaavaliaçãoclínicaespecializada,examepré-participação (para eventual ajuste da medicação) e recomendaçõesmédicasrelacionadasaosexercícios.Hipertensosemestágio3sódeveminiciaroexercícioapóscontroledapressãoarterial129.

5.6. Abandono do TabagismoO tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado133,134.Hipertensos podem usar com segurança terapias reposicionais comnicotina para abandono do tabagismo. Eventual descontrole de pesoobservadocomaaboliçãodotabaco,emboratransitórioedepequenoimpactonoriscocardiovascular,nãodevesernegligenciado134.

Tabela 3. Recomendação de atividade física

5.7. Controle do Estresse PsicoemocionalEstudos experimentais demonstram elevação transitória da pressãoarterialemsituaçõesdeestresse,comooestressemental,ouelevaçõesmaisprolongadas,comonastécnicasdeprivaçãodosono.Estudosmaisrecentesevidenciamoefeitodoestressepsicoemocionalnareatividadecardiovascular e da pressão arterial135 (B), podendo contribuir parahipertensão arterial sustentada136 (B). Estudos com treinamento paracontrole do estresse emocional com diferentes técnicas mostrarambenefíciosnocontrole91 (B) ena reduçãodavariabilidadedapressãoarterial (C), podendo ser utilizado como medida adicional naabordagem não-farmacológica de pacientes hipertensos137 (C). Alémdisso, a abordagem de aspectos piscoemocionais e psicossociais podeserútilnamelhoradaadesãodopacienteamedidasterapêuticasnão-medicamentosasemedicamentosas.

Tratamento Não-Medicamentoso

Recomendação populacional�30,�3�

Todo ad�lto deve realizar pelo menos 30 min�tos de atividades físicas moderadas de forma contín�a o� ac�m�lada em pelo menos � dias da semana �A���

Recomendação individual

• Fazer exercícios aeróbicos �caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação� �A���• Exercitar�se de 3 a � vezes por semana �B���• Exercitar�se por, pelo menos, 30 min�tos �para emagrecer, fazer ��0 min�tos� �B���• Realizar exercício em intensidade moderada �B�, estabelecida��

a� pela respiração�� sem ficar ofegante �conseg�ir falar frases compridas sem interr�pção� �D���b� pelo cansaço s�bjetivo�� sentir�se moderadamente cansado no exercício �C���c� pela freqüência cardíaca �FC� medida d�rante o exercício �forma mais precisa�, q�e deve se manter dentro da faixa de freqüência cardíaca de treinamento �FC treino� �B�,

c�jo cálc�lo é feito da seg�inte forma�� FCtreino = �FCmáxima – FCrepo�so� x % + FCrepo�so, em q�e��FCmáxima�� deve ser preferencialmente estabelecida em �m teste ergométrico máximo�� Na s�a impossibilidade, pode�se �sar a fórm�la�� FCmáxima = 220 – idade, exceto em

indivíd�os em �so de betabloq�eadores e/o� inibidores de canais de cálcio não�diidropiridínicos�32��FCrepo�so�� medida após � min�tos de repo�so deitado��%�� são �tilizadas d�as porcentagens, �ma para o limite inferior e o�tra para o s�perior da faixa de treinamento�� Assim, para sedentários�� �0% e 70%�� para condicionados��

��0% e 80%, respectivamente��• Realizar também exercícios resistidos �m�sc�lação� �B��� No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de até �0% a ��0% de � repetição máxima �� RM = carga máxima q�e se conseg�e levantar �ma única vez� e o exercício deve ser interrompido q�ando a velocidade de movimento dimin�ir �antes da fadiga concêntrica, momento q�e o indivíd�o não conseg�e mais realizar o movimento� �C���

23

6.1. ObjetivosOobjetivoprimordialdotratamentodahipertensãoarterialéareduçãodamorbidadeedamortalidadecardiovasculares138,139.Assim,osanti-hipertensivosdevemnãosóreduzirapressãoarterial,mastambémoseventoscardiovascularesfataisenão-fatais.Asevidênciasprovenientesde estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relati-vamentecurta,detrêsaquatroanos,demonstramreduçãodemorbidadeemortalidadeemmaiornúmerodeestudoscomdiuréticos140-142(A),mastambémcombetabloqueadores140,141,143,144(A),inibidoresdaECA144-149(A),bloqueadoresdo receptorAT1150,151 (A) e combloqueadoresdoscanaisdecálcio145,149,152-154(A),emboraamaioriadosestudosutilize,nofinal,associaçãodeanti-hipertensivos.

O tratamento medicamentoso associado ao não-medicamentosoobjetiva a redução da pressão arterial para valores inferiores a 140mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica138,139,155(A),respeitando-seascaracterísticasindividuais,apresençadedoençasoucondiçõesassociadasoucaracterísticaspeculiares e aqualidadedevidadospacientes.Reduçõesdapressãoarterialparaníveis inferioresa 130/80 mmHg podem ser úteis em situações específicas, comoem pacientes de alto risco cardiovascular79,156,157 (A), diabéticos –principalmentecommicroalbuminúria156-160(A),insuficiênciacardíaca161(A), com comprometimento renal160 (A) e na prevenção de acidentevascularcerebral148,162(A).

6.2. Princípios Gerais do Tratamento Medicamentoso

Osaspectosimportantesnaescolhadoanti-hipertensivoestãonatabela1.Deve-seexplicar,detalhadamente,aospacientesaocorrênciadepossíveisefeitosadversos,apossibilidadedeeventuaismodificaçõesnaterapêuticainstituídaeotemponecessárioparaqueoefeitoplenodosmedicamentossejaobtido.

6.3. Escolha do MedicamentoQualquermedicamentodosgruposdeanti-hipertensivos(Tabela2),comexceçãodosvasodilatadoresdeaçãodireta(D),podeserutilizadoparaocontroledapressãoarterialemmonoterapiainicial,especialmenteparapacientescomhipertensãoarterialemestágio1quenãoresponderamàsmedidasnão-medicamentosas(Tabela3).Parapacientesemestágios2e3,pode-seconsiderarousodeassociaçõesfixas(Tabela4)demedicamentosanti-hipertensivoscomoterapiainicial.

6. Tratamento Medicamentoso

• Ser eficaz por via oral��

• Ser bem tolerado��

• Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com preferência para dose única diária��

• Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada sit�ação clínica, podendo ser a�mentadas gradativamente, pois q�anto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos��

• Não ser obtido por meio de manip�lação, pela inexistência de informações adeq�adas de controle de q�alidade, bioeq�ivalência e/o� de interação q�ímica dos compostos��

• Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 q�e, na maioria das vezes, não respondem à monoterapia��

• Ser �tilizado por �m período mínimo de 4 semanas, salvo em sit�ações especiais, para a�mento de dose, s�bstit�ição da monoterapia o� m�dança das associações em �so��

Tabela 1. Características importantes do anti�hipertensivo

Di�réticosInibidores adrenérgicos Ação central – agonistas alfa�2 centrais Betabloq�eadores – bloq�eadores beta�adrenérgicos Alfabloq�eadores – bloq�eadores alfa���adrenérgicos Alfabloq�eadores e Betabloq�eadoresBloq�eadores dos canais de cálcioInibidores da ECA Bloq�eadores do receptor AT� da angiotensina IIVasodilatadores diretos

Tabela 2. Classes de anti�hipertensivos para �so clínico

Tabela 3. Anti�hipertensivos disponíveis no Brasil

Medicamentos Posologia (mg) Número de Tomadas/diaMínima Máxima

Diuréticos

Tiazídicos

Clortalidona �2,� 2� �

Hidroclorotiazida �2,� 2� �

Indapamida 2,� � �

Indapamida SR*** �,� � �

Alça

B�metamida 0,� ** ��2

F�rosemida 20 ** ��2

Piretanida �� �2 �

Po�padores de potássio

Amilorida* 2,� � �

Espironolactona �0 200 ��2

Triantereno* �0 �00 �

Inibidores adrenérgicos

Ação central

Alfametildopa �00 ����00 2�3

Clonidina 0,2 0,�� 2�3

G�anabenzo 4 �2 2�3

Moxonidina 0,2 0,�� �

Rilmenidina � 2 �

Reserpina* 0,� 0,2� ��2

24

6cont.

Betabloq�eadores

Atenolol 2� �00 ��2

Bisoprolol 2,� �0 ��2

Metoprolol/Metoprolol �ZOK�*** �0 200 ��2

Nadolol 40 �20 �

Propranolol**/Propranolol �LA�*** 40/80 240/���0 2�3/��2

Pindolol �0 40 2

Alfabloq�eadores

Doxazosina � ��� �

Prazosina � 20 2�3

Prazosina XL *** 4 8 �

Terazosina � 20 ��2

Alfabloq�eadores e betabloq�eadores

Carvedilol �2,� �0 ��2

Bloqueadores dos canais de cálcio

Fenilalq�ilaminas

Verapamil Retard *** �20 480 ��2

Benzotiazepinas

Diltiazem AP, SR o� CD*** �80 480 ��2

Diidropiridinas

Anlodipino 2,� �0 �

Felodipino � 20 ��2

Isradipino 2,� 20 2

Lacidipino 2 8 �

Nifedipino Oros*** 20 ��0 �

Nifedipino Retard*** 20 40 2

Nisoldipino � 40 ��2

Nitrendipino �0 40 2�3

Lercarnidipino �0 30 �

Manidipino �0 20 �

Inibidores da ECA

Benazepril � 20 �

Captopril 2� ��0 2�3

Cilazapril 2,� � �

Delapril �� 30 ��2

Enalapril � 40 ��2

Fosinopril �0 20 �

Lisinopril � 20 �

Perindopril 4 8 �

Q�inapril �0 20 �

Ramipril 2,� �0 �

Trandolapril 2 4 �

* Medicamentos comercializados apenas em associações a o�tros anti�hipertensivos��** Dose máxima variável de acordo com a indicação médica��*** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD�� formas farmacê�ticas

de liberação prolongada o� controlada��

Bloqueadores do receptor AT1

Candesartana 8 ��� �

Irbersartana ��0 300 �

Losartana 2� �00 �

Olmesartana 20 40 �

Telmisartana 40 80 �

Valsartana 80 ���0 �

Vasodilatadores de ação direta

Hidralazina �0 200 2�3

Minoxidil 2,� 80 2�3

Associações Posologia (mg)

Diurético + diurético

Clortalidona + amilorida 2� + ��0 + �

Espironolactona + hidroclorotiazida �0 + �0

F�rosemida + amilorida 40 + �0

F�rosemida + espironolactona 20 + �00

F�rosemida + triantereno 40 + �0

Hidroclorotiazida + amilorida 2� + 2,��0 + �

Hidroclorotiazida + triantereno �0 + �0

Inibidor adrenérgico + diurético

Ação central + di�rético

Alfametildopa + hidroclorotiazida 2�0 + 2�2�0 + ��

Reserpina + clortalidona 0,2� + �0

Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida 0,� + �0 + �0

Betabloqueador + diuréticos

Atenolol + clortalidona 2� + �2,��0 + �2,��00 + 2�

Bisoprolol + hidroclorotiazida 2,� + ��,2�� + ��,2��0 + ��,2�

Metoprolol + hidroclorotiazida �0 + 2��00 + 2�

�00 + �2,�

Metoprolol ZOK*** + hidroclortiazida �00 + �2,�

Pindolol + clopamida �0 + �

Propranolol + hidroclorotiazida 40 + 2�80 + 2�

Tabela 4. Associações fixas de anti�hipertensivos disponíveis no Brasil

Tratamento Medicamentoso

6cont.

25

DiuréticosO mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos relaciona-seinicialmente aos seus efeitos diurético e natriurético, com diminuiçãodovolumeextracelular.Posteriormente,apóscercade4a6semanas,ovolumecirculantepraticamentesenormalizaeháreduçãopersistentedaresistênciavascularperiférica.Sãoeficazesnotratamentodahipertensãoarterial, tendo sido comprovada sua eficáciana reduçãodamorbidadee da mortalidade cardiovasculares140-142 (A). Como anti-hipertensivos,são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses. Osdiuréticosdealçasãoreservadosparasituaçõesdehipertensãoassociada

Tratamento Medicamentoso

Bloqueadores do receptor AT1 + diurético

Candesartana + hidroclorotiazida 8 + �2,���� + �2,�

Ibersartana + hidroclorotiazida ��0 + �2,�300 + �2,�

Losartana + hidroclorotiazida �0 + �2,��00 + 2�

Olmesartana + hidroclorotiazida 20 + �2,�40 + �2,�40 + 2�

Telmisartana + hidroclortiazida 40 + �2,�80 + �2,�

Valsartana + hidroclorotiazida 80 + �2,����0 + �2,����0 + 2�

Inibidores da ECA + diuréticos

Benazepril + hidroclorotiazida � + ��,2��0 + �2,�

Captopril + hidroclorotiazida �0 + 2�

Cilazapril + hidroclorotiazida � + �2,�

Enalapril + hidroclorotiazida �0 + 2�20 + �2,�

Fosinopril + hidroclorotiazida �0 + �2,�

Lisinopril + hidroclorotiazida �0 + �2,�20 + �2,�

Ramipril + hidroclorotiazida � + �2,�

Bloqueadores dos canais de cálcio + betabloqueador

Nifedipino + atenolol �0 + 2�20 + �0

Anlodipino + atenolol � + 2�� + �0

Bloqueadores dos canais de cálcio + inibidores da ECA

Anlodipino + enalapril 2,� + �0� + �0� + 20

Anlodipino + ramipril 2,� + �� + �

Manidipino + delapril �0 + 30

Bloqueadores dos canais de cálcio + bloqueadores do receptor AT1

Anlodipino + losartana 2,� + �0� + �00

ainsuficiênciarenalcomtaxadefiltraçãoglomerularabaixode30ml/min/1,73m2(D)enainsuficiênciacardíacacomretençãodevolume.Osdiuréticospoupadoresdepotássioapresentampequenaeficáciadiurética,mas,quandoassociadosaostiazídicoseaosdiuréticosdealça,sãoúteisnaprevençãoenotratamentodehipopotassemia.Seuusoempacientescomreduçãodafunçãorenalpoderáacarretarhiperpotassemia.

Reações adversas principaisHipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, quepode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego debaixasdosesdiminuioriscodeefeitosadversos,semprejuízodaeficáciaanti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerânciaà glicose, além de promoverem aumento de triglicérides, em geraldependentedadose.Éumevento transitório ede importância clínicaaindanãocomprovada,eoseuusotem-semostradoseguroeeficazempacientesportadoresdediabetesmelito163(A).

Ação centralAtuam estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticosno sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático, como fazema alfametildopa, a clonidina eoguanabenzo, e/ouos receptores imida-zolidínicos,comoamoxonidinaearilmenidina.

Seuefeitohipotensorcomomonoterapiaé, emgeral,discreto (B).Entretanto, elespodemserúteisquandoutilizados emassociaçãocommedicamentosdeoutrosgrupos,particularmentenocasodeevidênciadehiperatividadesimpática.

Aexperiênciafavorávelemrelaçãoaobinômiomãe–fetorecomendaaalfametildopacomoagentedeescolhapara tratamentodahipertensagrávida (vide capítulo7, item7.5),única situação clínica emque essemedicamentopodeserutilizadocomomonoterapia.

Nãointerferemnaresistênciaperiféricaàinsulinaounoperfillipídico.

Reações adversas principaisDecorrentesdaaçãocentral,comosonolência,sedação,bocaseca,fadiga,hipotensãoposturaledisfunçãosexual.Afreqüênciaéumpoucomenorcomosinibidoresdereceptoresimidazolidínicos.

Aalfametildopapodeprovocar,ainda,emboracompequenafreqüên-cia,galactorréia,anemiahemolíticaelesãohepática.Elaécontra-indicadanapresençadedisfunçãohepática.

Nocasodaclonidina,destaca-seahipertensãorebote,quandodasus-pensãobruscadamedicação,eaocorrênciamaisacentuadadebocaseca.

AlfabloqueadoresApresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como mono-terapia,devendo,portanto,serassociadoscomoutrosanti-hipertensivos.Podeminduziroaparecimentodetolerânciamedicamentosa,oqueexigeousodedosesgradativamentecrescentes.Têmavantagemdepropiciarmelhoradiscretanometabolismo lipídico edos sintomasdepacientescomhipertrofiaprostáticabenigna.

Reações adversas principaisHipotensãopostural,maisevidentecomaprimeiradose,sobretudoseadoseinicial for alta, palpitações e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT,a comparação entre o alfabloqueador doxazosina, freqüentemente usadoem hipertrofia prostática benigna, com a clortalidona resultou em maiorocorrênciadeeventoscardiovascularesnogrupodoxazosina,especialmentedeinsuficiênciacardíacacongestiva,reforçandoaidéiadequealfabloqueadoresnãosãofármacosdeprimeiraescolhaparaotratamentodahipertensão167(A).

26

BetabloqueadoresSeumecanismoanti-hipertensivoenvolvediminuiçãoinicialdodébitocardíaco,reduçãodasecreçãoderenina,readaptaçãodosbarorreceptoresediminuiçãodascatecolaminasnassinapsesnervosas.

São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. Entretanto,a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares é bemdocumentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60anos140,141,143,144 (A). Estudos e metanálises recentes não têm apontadoredução de desfechos relevantes, principalmente acidente vascularcerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação emqueousodessaclassedemedicamentosseria reservadoparasituaçõesespeciais, como coronariopatia, pacientes com disfunção diastólica,arritmiascardíacasouinfartodomiocárdioprévio164-166(A).Mostram-seigualmenteúteisempacientescomtremoressencial,síndromeshiperci-néticas,cefaléiadeorigemvascularenaquelescomhipertensãoportal.

Reações adversas principaisBroncoespasmo,bradicardiaexcessiva(inferiora50bpm),distúrbiosdaconduçãoatrioventricular, vasoconstriçãoperiférica, insônia,pesadelos,depressãopsíquica,asteniaedisfunçãosexual.

Podemacarretartambémintolerânciaàglicose,hipertrigliceridemiacomelevaçãodoLDL-ce reduçãoda fraçãoHDL-c.Esse efeito estárelacionadoàdoseeàseletividade,sendoquaseinexistentecomousode baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importânciaclínica das alterações lipídicas induzidas por betabloqueadores aindanãoestácomprovada.

A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hipera-tividade simpática, com hipertensão rebote e/ou manifestações deisquemiamiocárdica,sobretudoemhipertensoscompressãoarterialpréviamuitoelevada.Osbetabloqueadoressãoformalmentecontra-indicadosapacientescomasmabrônquica,DPOCebloqueioatrioventricularde2ºe3ºgraus.Devemserutilizadoscomcautelaempacientescomdoençavasculardeextremidade.

Bloqueadores dos canais de cálcioA ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascularperiféricapordiminuiçãodaconcentraçãodecálcionascélulasmusculareslisasvasculares.Apesardomecanismofinalcomum,essegrupoédivididoem três subgrupos, com características químicas e farmacológicasdiferentes:fenilalquilaminas,benzotiazepinasediidropiridinas.

Sãoanti-hipertensivoseficazesereduzemamorbidadeeamortalidadecardiovasculares145,149,152-154,166 (A). Em comparação com outros anti-hipertensivos, levam a menor redução nas taxas de hospitalização porinsuficiênciacardíacaeinfartodomiocárdio168.Deve-sedarpreferênciaaosbloqueadoresdoscanaisdecálciodeaçãodelongaduraçãointrínsecaouporformulaçãogalênicaquepermitaumaliberaçãocontrolada.Nãosãorecomendadosagentesdecurtaduração.

Estudos recentes reafirmaram a eficácia, a tolerabilidade e asegurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento dahipertensão arterial166,169,170. No estudo ASCOTT LLA, verificou-seinteraçãofavorávelentreobloqueadordecanaldecálcioeavastatina171,provavelmente pelo sinergismo desses medicamentos na liberação deóxidonítricopelacélulaendotelial172.

Reações adversas principaisCefaléia,tontura,ruborfacial–maisfreqüentescomdiidropiridínicosdeaçãocurta–eedemadeextremidades.Essesefeitosadversossão,emgeral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir hipertrofia

gengival. Os diidropiridínicos de ação curta provocam importanteestimulação simpática reflexa, sabidamente deletéria para o sistemacardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depressãomiocárdica e bloqueio atrioventricular. A obstipação intestinal éobservada,sobretudo,comverapamil.

Inibidores da ECAAgem fundamentalmente pela inibição da ECA, bloqueando atransformaçãodaangiotensinaIemIInosangueenostecidos,emboraoutrosfatorespossamestarenvolvidosnestemecanismodeação.

São eficazes no tratamento da hipertensão arterial reduzindo amorbidadeeamortalidadecardiovascularesnoshipertensos145,146,148(A),pacientes com insuficiência cardíaca173,174 (A), pacientes com infartoagudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração deejeção147 (A),pacientesde alto riscoparadoença aterosclerótica147 (A),sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascularcerebral148(A).Quandoadministradosemlongoprazo,osinibidoresdaECAretardamodeclíniodafunçãorenalempacientescomnefropatiadiabéticaoudeoutrasetiologias175-178(A).

Reações adversas principaisTosseseca,alteraçãodopaladare,maisraramente,reaçõesdehipersen-sibilidadecomerupçãocutâneaeedemaangioneurótico.

Emindivíduoscominsuficiênciarenalcrônica,podemeventualmenteagravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertensão renovascularbilateralouunilateralassociadaarimúnico,podempromoverreduçãodafiltraçãoglomerularcomaumentodosníveisséricosdeuréiaecreatinina.

Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causaraumentodeaté30%dosníveisséricosdecreatinina179,mas,emlongoprazo,preponderaseuefeitonefroprotetor.Emassociaçãoadiurético,aaçãoanti-hipertensivadosinibidoresdaECAémagnificada,podendoocorrer hipotensão postural. Seu uso é contra-indicado na gravidezpelo riscodecomplicações fetais.Desta forma, seuempregodeve sercautelosoefreqüentementemonitoradoemadolescentesemulheresemidadefértil.

Bloqueadores do receptor AT1

AntagonizamaaçãodaangiotensinaIIpormeiodobloqueioespecíficode seus receptores AT1. São eficazes no tratamento da hipertensão.Estudos recentes comprovam seu efeito benéfico em insuficiênciacardíaca congestiva180,181 (B). No tratamento da hipertensão arterial,foramtestados,basicamente,empopulaçõesdealtoriscocardiovascularoucomcomorbidades.Sãonefroprotetoresnopacientediabético tipo2comnefropatiaestabelecida158,159,165(A).Entretanto,contrariamenteaosinibidoresdaECA,nãoreduziramamortalidadetotalnessapopulação182.Em hipertensos idosos com hipertrofia ventricular esquerda150,151 (A),foidemonstradoquea losartanadiminuiamortalidadeeamorbidadecardiovascularesdeformasuperioràobservadacomoatenolol,especial-menteacidentevascularcerebral.Emoutroensaioclínico169comparandovalsartana com anlodipino em hipertensos de alto risco, o desfechoprimáriofoisemelhantenosdoisgrupos,havendoexcessodeinfartodomiocárdioeacidentevascularcerebralnogrupovalsartana,commenorincidênciadediabetesmelitonessemesmogrupo.Mais recentemente,metanálise envolvendo 21 estudos clínicos randomizados (16 cominibidores da ECA e 5 com bloqueadores do receptor AT1) constatoureduçãodeeventoscoronarianosapenascomosinibidoresdaECA183,184.OtratamentocombloqueadoresdoreceptorAT1,assimcomoousode

Tratamento Medicamentoso

27

PosologiaAdosedeveserajustadaatéqueseconsigareduçãodapressãoarteriala um nível considerado satisfatório para cada paciente, mas inferiora 140/90 mmHg138,139,155 (A). Pressão arterial mais baixa (inferior a130/80mmHg)deveserconsideradacomometaparapacientes:a)dealtoriscocardiovascular79,156,157(A);b)diabéticos(A);c)comnefropatia,mesmoqueemfase incipiente(taxadefiltraçãoglomerular>90ml/min/1,73m2(156-160)(A);d)emprevençãoprimária162(B)esecundária148(A)deacidentevascularcerebral.

Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapiainicial,trêscondutassãopossíveis:a)seoresultadoforparcialounulo,massemreaçãoadversa,recomenda-seaumentaradosedomedicamentoem uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico;b)quandonãoseobtiverefeitoterapêuticonadosemáximapreconizada,ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituição do anti-hipertensivoutilizadocomomonoterapia;c)seaindaassimarespostaforinadequada,devem-seassociardoisoumaismedicamentos(Figura1).

Terapêutica anti-hipertensiva combinadaCombaseemevidênciasdeestudosrecentesmostrandoque,emcercade 2/3 dos casos, a monoterapia não foi suficiente para atingir asreduçõesdepressãoprevistas,ediantedanecessidadedecontrolemaisrigorosodapressãoarterial,háclaratendênciaatualparaaintroduçãomais precoce de terapêutica combinada de anti-hipertensivos comoprimeiramedidamedicamentosa,principalmenteparapacientescomhipertensãoemestágios2e379,157(D).

Oesquemaanti-hipertensivoinstituídodevemanteraqualidadedevidadopaciente,demodoaestimularaadesãoàsrecomendaçõesprescritas. Após longo período de controle da pressão, pode sertentada,criteriosamente,areduçãoprogressivadasdosesdosmedica-mentosemuso.

Existem evidências de que, para hipertensos com pressão arterialcontrolada, a associação de ácido acetilsalicílico em baixas doses

inibidoresdaECA,vemsendoassociadoamenor incidênciadenovoscasos de diabetes melito do tipo 2150,166,185,186 (A). Os bloqueadores doreceptorAT1apresentambomperfildetolerabilidade.

Reações adversas principaisTontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (rash). Asprecauçõesparaseuusosãosemelhantesàsdescritasparaos inibidoresdaECA.

Vasodilatadores diretosAtuamsobreamusculaturadaparedevascular,promovendorelaxamentomuscularcomconseqüentevasodilataçãoereduçãodaresistênciavascularperiférica.Pelavasodilataçãoarterialdireta,promovemretençãohídricaetaquicardiareflexa,oquecontra-indicaseuusocomomonoterapia.Sãoutilizadosemassociaçãoadiuréticose/oubetabloqueadores.Hidralazinaeminoxidilsãodoisdosprincipaisrepresentantesdessegrupo.

6.4. Esquemas Terapêuticos

MonoterapiaOsanti-hipertensivospreferenciaisparaarealizaçãodocontroledapressãoarterial emmonoterapia inicial são: diuréticos140-142 (A); betabloquea-dores140,141,143,144 (A); bloqueadores dos canais de cálcio145,149,152-154 (A);inibidoresdaECA144-149(A);bloqueadoresdoreceptorAT1

150,151(A).Otratamentodeveserindividualizadoeaescolhainicialdomedica-

mentocomomonoterapiadevebasear-seem:a)capacidadedoagenteaser escolhidode reduzir amorbidadeeamortalidadecardiovasculares;b)perfilde segurançadomedicamento (potencialde reações adversas,interação medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismofisiopatogênicopredominante;d)características individuais;e)doençasassociadas;f )condiçõessocioeconômicasdopaciente.

Figura 1. Fl�xograma para o tratamento da hipertensão arterial

Tratamento Medicamentoso

A�mentar a dose S�bstit�ir a monoterapiaAdicionar o seg�ndo

anti�hipertensivoA�mentar a dose da

associação

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Monoterapia

Estágio I

Di�rético Betabloq�eador Inibidor da ECA

Bloq�eadores dos canais de cálcioBloq�eadores do receptor AT�

Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3

Trocar a associaçãoAdicionar o terceiro anti�hipertensivo

Resposta inadequada

Adicionar o�tros anti�hipertensivos

Associação de anti-hipertensivos

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diminuiaocorrênciadecomplicaçõescardiovasculares,desdequenãohajacontra-indicação157(A).

Devemos estimular o SUS, dada a necessidade de tratamentocrônicodahipertensãoarterial, agarantiro fornecimentocontínuodemedicamentos depelomenos quatrodos gruposde anti-hipertensivosrecomendados79 (A). As associações de anti-hipertensivos (Tabela 4)devemseguiralógicadenãocombinarmedicamentoscommecanismosdeaçãosimilares,comexceçãodacombinaçãodediuréticostiazídicosedealçacompoupadoresdepotássio.Taisassociaçõesdeanti-hipertensivospodem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou porassociaçõesemdosesfixas.

Associações reconhecidas como eficazes: diuréticos e diuréticosde diferentes mecanismos de ação; medicamentos de ação central ediuréticos; betabloqueadores e diuréticos; bloqueadores do receptorAT1 e diuréticos; inibidores da ECA e diuréticos; bloqueadores doscanaisdecálcioebetabloqueadores;bloqueadoresdoscanaisdecálcioeinibidoresdaECA;bloqueadoresdoscanaisdecálcioebloqueadoresdoreceptorAT1

79(A).Asassociaçõesassinaladastambémestãodisponíveisnomercado(Tabela

4)emdosesfixas.Seuemprego,desdequesejacriterioso,podeserútilporsimplificaroesquemaposológico, reduzindoonúmerodecomprimidosadministradose,assim,estimulandoaadesãoaotratamento.

Nahipertensãoresistenteàduplaterapia,podemserprescritostrêsoumaismedicamentos.Nessasituação,ousodediuréticoséfundamental.Em casos ainda mais resistentes, a adição de minoxidil ao esquematerapêuticotem-semostradoútil.

6.5. Interações MedicamentosasÉ importante conhecer as principais interações de anti-hipertensivose medicamentos de uso contínuo que podem ser prescritos para opacientehipertenso(Tabela5).Paraosanti-hipertensivoslançadosmaisrecentemente,essapossibilidadetemsidoavaliadadeformasistemática,oquenemsempreocorrecomosmedicamentosmaisantigos.

6.6. Complicações Hipertensivas AgudasPressão arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracterizaumacomplicaçãohipertensivaagudaerequeravaliaçãoclínicaadequada,incluindoexamefísicodetalhadoeexamedefundodeolho.

Urgências hipertensivasHá elevação importante da pressão arterial, em geral pressãoarterial diastólica > 120 mmHg, com condição clínica estável, semcomprometimento de órgãos-alvo. A pressão arterial deverá serreduzidaempelomenos24horas,emgeralcommedicamentosporviaoral(D)(Tabela6).

Embora a administração sublingual de nifedipina de ação rápidatenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitosadversosgravescomesseuso.Adificuldadedecontrolaroritmoeograudereduçãodapressãoarterial,quandointensa,podeocasionaracidentesvasculares; o riscode importante estimulação simpática secundária e aexistênciadealternativaseficazesemaisbemtoleradastornamousodanifedipinadecurtaduração(cápsulas)nãorecomendávelnessasituação.Ousodessemedicamento,sobretudodeformaabusiva,foirecentementeanalisado em parecer técnico do Conselho Regional de Medicina doEstadodeSãoPaulo(http://www.sbn.org.br).

Emergências hipertensivasCondição em que há elevação crítica da pressão arterial com quadroclínicograve,progressivalesãodeórgãos-alvoeriscodemorte,exigindoimediatareduçãodapressãoarterialcomagentesporviaparenteral(D)(Tabela7).

Resultam de elevação abrupta da pressão arterial, com perda daauto-regulação do fluxo cerebral e evidências de lesão vascular, comquadro clínico de encefalopatia hipertensiva, lesões hemorrágicasdos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-secom pressão arterial muito elevada em pacientes com hipertensãocrônicaoumenoselevadaempacientescomdoençaaguda,comoemeclâmpsia,glomerulonefriteaguda,eemusodedrogas ilícitas, comococaína.Emergênciashipertensivaspodemtambémcursarcompressãoarterialmuitoelevada,acompanhadadesinaisqueindicamlesõesemórgãos-alvoemprogressão, tais comoacidentevascular cerebral (videcapítulo7, item7.9), edemapulmonar agudo, síndromes isquêmicasmiocárdicas agudas (infarto agudo do miocárdio, crises repetidas deangina)edissecçãoagudadaaorta.Nessescasos,há risco iminenteàvidaoudelesãoorgânicagrave.

Depois de obtida a redução imediata da pressão arterial, deve-seiniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper amedicação parenteral. A hidralazina é contra-indicada nos casos desíndromesisquêmicasmiocárdicasagudasededissecçãoagudadeaortapor induzir ativação simpática, com taquicardia e aumentodapressãode pulso. Em tais situações, indica-se o uso de betabloqueadores e denitroglicerina(C).

Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a redução da pressãoarterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se reduções bruscas eexcessivas. Embora saiba-se que a redução da pressão arterial, nessascondições,devaserfeitadeformagradualenãoabrupta,nãoháconsensoparaseestabelecerapressãoarterialideal.

É comum, ainda, a ocorrência de situações de estresse psicológicoagudo e de síndrome do pânico associadas à pressão arterial elevada,não caracterizando complicações hipertensivas agudas. Recomenda-se terapêutica do estresse psicológico e tratamento ambulatorial dahipertensãoarterial.

6.7. Adesão ao TratamentoAadesãoaotratamentopodeserdefinidacomoograudecoincidênciaentre a prescrição e o comportamento do paciente. Vários são osdeterminantes da não-adesão ao tratamento187-189 (Tabela 8). Ospercentuaisdecontroledepressãoarterialsãomuitobaixos,apesardasevidênciasdequeotratamentoanti-hipertensivoéeficazemdiminuira morbidade e a mortalidade cardiovasculares, em razão da baixaadesão ao tratamento. Estudos isolados apontam controle de 20% a40%,190,191.Ataxadeabandono,graumaiselevadodefaltadeadesão,écrescenteconformeotempodecorridoapósoiníciodaterapêutica.Atabela9indicasugestõesparamelhoraraadesãoàsprescriçõesparaoshipertensos.

A relação médico–paciente deve ser a base de sustentação parao sucesso do tratamento anti-hipertensivo. A participação de váriosprofissionaisdaáreadasaúde,comumaabordagemmultidisciplinaraohipertensopode facilitar a adesãoao tratamentoe, conseqüentemente,aumentarocontrole192.

Tratamento Medicamentoso

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Anti-hipertensivo Medicamentos Efeitos

Di�réticos

Tiazídicos e de alça Digitálicos Intoxicação digitálica por hipopotassemia

Antiinflamatórios esteróides e não�esteróides Antagonizam o efeito di�rético

Hipoglicemiantes orais Efeito dimin�ído pelos tiazídicos

Lítio A�mento dos níveis séricos do lítio

Po�padores de potássio S�plementos de potássio e inibidores da ECA Hiperpotassemia

Inibidores adrenérgicos

Ação central Antidepressivos tricíclicos Red�ção do efeito anti�hipertensivo

Betabloq�eadores Ins�lina e hipoglicemiantes orais Red�ção dos sinais de hipoglicemia e bloq�eio da mobilização de glicose

Amiodarona q�inidina Bradicardia

Cimetidina Red�z a dep�ração hepática de propranolol e metoprolol

Cocaína Potencializam o efeito da cocaína

Vasoconstritores nasais Facilitam o a�mento da pressão pelos vasoconstritores nasais

Diltiazem, verapamil Bradicardia, depressão sin�sal e atrioventric�lar

Dipiridamol Bradicardia

Antiinflamatórios esteróides e não�esteróides Antagonizam o efeito hipotensor

Diltiazem, verapamil, betabloq�eadores e medicamentos de ação central

Hipotensão

Inibidores da ECA

S�plementos e di�réticos po�padores de potássio Hiperpotassemia

Ciclosporina A�mento dos níveis de ciclosporina

Antiinflamatórios esteróides e não�esteróides Antagonizam o efeito hipotensor

Lítio Dimin�ição da dep�ração do lítio

Antiácidos Red�zem a biodisponibilidade do captopril

Bloq�eadores dos canais de cálcio

Digoxina Verapamil e diltiazem a�mentam os níveis de digoxina

Bloq�eadores de H2 A�mentam os níveis dos bloq�ea�dores dos canais de cálcio

Ciclosporina A�mento do nível de ciclosporina, a exceção de anlodipino e felodipino

Teofilina, prazosina Níveis a�mentados com verapamil

Moxonidina Hipotensão

Bloq�eadores do receptor AT�

Moxonidina Hipotensão com losartana

Tabela 5. Anti�hipertensivos�� interações medicamentosas

Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos e precauções

Início Duração

Nifedipino �0�20 mg VO ���� min 3�� h Red�ção abr�pta da pressão, hipotensão C�idados especiais em idosos

Captopril ��,2��2� mg VO �repetir em � h se necessário�

���30 min ���8 h Hipotensão, hiperpotassemia, ins�ficiência renal, estenose bilateral de artéria renal o� rim único com estenose de artéria renal

Clonidina 0,��0,2 mg VO h/h 30���0 min ���8� h Hipotensão post�ral,sonolência, boca seca

Tratamento Medicamentoso

Tabela 6. Medicamentos indicados para �so oral nas �rgências hipertensivas

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Medicamentos Dose Ação Efeitos adversos e precauções Indicações

Início Duração

Nitropr�ssiato de sódio 0,2���0 mg/kg/min EV Imediato ��2 min Ná�seas, vômitos, intoxicação por cianeto�� C�idado na ins�ficiência renal e hepática

e na pressão intracraniana alta��Hipotensão grave

Maioria das emergências hipertensivas

Nitroglicerina ���00 mg/min EV 2�� min 3�� min Cefaléia, taq�icardia, taq�ifilaxia, fl�shing, meta�hemoglobinemia

Ins�ficiência coronariana

Hidralazina �0�20 mg EV o� �0�40 mg IM ��/�� h

�0�30 min 3��2 h Taq�icardia, cefaléia, vômitos�� Piora da angina e do infarto�� C�idado com pressão intracraniana elevada

Eclâmpsia

Metoprolol � mg EV �repetir �0/�0 min, se necessário�

até 20 mg

���0 min 3�4 h Bradicardia, bloq�eio atrioventric�lar avançado, ins�ficiência cardíaca, broncoespasmo

Ins�ficiência coronarianaAne�risma dissecante

de aorta

F�rosemida 20���0 mg �repetir após 30 min�

2�� min 30���0 min Hipopotassemia Ins�ficiência ventric�lar esq�erda�� Sit�ações de

hipervolemia

Tabela 7. Medicamentos �sados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas

Tabela 8. Principais determinantes da não�adesão ao tratamento anti�hipertensivo

��� Falta de conhecimento do paciente sobre a doença o� de motivação para tratar �ma doença assintomática e crônica��

2�� Baixo nível socioeconômico, aspectos c�lt�rais e crenças erradas adq�iridas em experiências com a doença no contexto familiar e baixa a�to�estima��

3�� Relacionamento inadeq�ado com a eq�ipe de saúde��4�� Tempo de atendimento prolongado, dific�ldade na marcação de cons�ltas, falta de

contato com os faltosos e com aq�eles q�e deixam o serviço����� C�sto elevado dos medicamentos e ocorrência de efeitos indesejáveis������ Interferência na q�alidade de vida após o início do tratamento��

Tabela 9. Principais s�gestões para melhor adesão ao tratamento anti�hipertensivo

��� Ed�cação em saúde, com especial enfoq�e nos conceitos de hipertensão e s�as características��

2�� Orientações sobre os benefícios dos tratamentos, incl�indo m�danças de estilo de vida��

3�� Informações detalhadas e compreensíveis pelos pacientes sobre os event�ais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de aj�stes posológicos com o passar do tempo��

4�� C�idados e atenções partic�larizadas de conformidade com as necessidades��� Atendimento médico facilitado, sobret�do no q�e se refere ao agendamento

de cons�ltas��

Tratamento Medicamentoso

31

7.1. Afrodescendente e MiscigenadosOs afrodescendentes apresentam maior prevalência e gravidade dahipertensão relacionadas a fatores étnicos e/ou socioeconômicos193 (B).Os miscigenados, predominantes em nosso país, podem diferir dosafrodescendentesquantoàscaracterísticasdahipertensão.Comonãoháevidênciasdeaçãodiferenciadadosmedicamentosanti-hipertensivosemnossapopulação,aescolhadoanti-hipertensivodeve sernorteadapelapresençadecomorbidadeseeficáciaematingirasmetas194(A).

7.2. IdososEstima-sequepelomenos60%dosidososbrasileiros,indivíduoscom60anosoumais,sãohipertensos.Amaioriaapresentaelevaçãoisoladaoupredominantedapressãosistólica,aumentandoapressãodepulso,quemostraforterelaçãocomeventoscardiovasculares(B).Aprevalênciadeoutrosfatoresderisco,comoasíndromemetabólica,tambémaumentacomaidade,elevandoaindamaisoriscocardiovascular(B).

Osaspectosrelacionadosàmedidadepressãoarterialeoscritériosdiagnósticosestãonocapítulo2,tabelas1e7.

O objetivo do tratamento é a redução gradual da pressão arterialparavaloresabaixode140/90mmHg.Empacientescomvaloresmuitoelevadosdepressãosistólica,podemsermantidosinicialmenteníveisdeaté160mmHg(A).Nãoestábemestabelecidoonívelmínimotolerávelda pressão diastólica, mas estudos sugerem que redução abaixo de 65mmHgidentificaogrupodepiorprognóstico195(B).

Otratamentonão-medicamentosoérecomendadoparaosidosos121

(A).Quandootratamentomedicamentosofornecessário,adoseinicialdevesermaisbaixa,eo incrementodedosesouaassociaçãodenovosmedicamentosdeveserfeitocommaiscuidado,especialmenteemidososfrágeis(D).Grandepartedosidosostemoutrosfatoresderisco,lesãodeórgão-alvooudoençacardiovascularassociada,fatoresquedevemnorteara escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria, porém, necessita deterapiacombinada,principalmenteparaocontroleadequadodapressãosistólica(B).

Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e damortalidade com diferentes agentes: diuréticos tiazídicos, betablo-queadores em combinação, bloqueadores de canais de cálcio de açãolonga,inibidoresdaECAebloqueadoresdoreceptorAT1

142,152,196-198(A).Evidências sugeremqueo tratamentodahipertensãono idoso reduzaincidênciadedéficitcognitivoedemência199(B).

Otratamentodehipertensoscommaisde80anossemcomorbidadescardiovascularesdeveserindividualizado,considerandoestadoclínicoemotivaçãodopaciente.Asevidênciasdisponíveis,oriundasdaanálisedesubgrupos,sugeremreduçãodeeventossemimpactosobreamortalidade200(B).Outrogrupoquedeve ter seu tratamentocuidadosamente indivi-dualizado é o dos idosos portadores de múltiplas comorbidades nãocardiovasculares,situaçãonãorepresentadanosgrandesensaiosclínicos.

7.3. Crianças e Adolescentes A medida da pressão arterial deve ser avaliada em toda consultamédicaapartirde3anosdeidadee,nascriançasabaixodessaidade,

quandohouverantecedentesoucondiçõesclínicasderisco,taiscomoprematuridadeenefropatia51.

Osaspectosrelacionadosàmedidadapressãoarterialeoscritériosdiagnósticosestãonocapítulo2,tabelas1,2,8a11.Quantomaisaltosforemosvaloresdapressãoarterialemais jovemopaciente,maioréapossibilidadedahipertensãoarterialsersecundária,commaiorprevalênciadascausasrenais201.Aingestãodeálcool,otabagismo,ousodedrogasilícitaseautilizaçãodehormôniosesteróides,hormôniodocrescimento,anabolizanteseanticoncepcionaisoraisdevemserconsideradospossíveiscausasdehipertensão51.

O objetivo do tratamento é atingir valores de pressão arterialsistólica e diastólica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixaetária na hipertensão arterial não complicada, e abaixo do percentil90 na hipertensão complicada por comorbidades. O tratamento não-medicamentosodeveserrecomendadoapartirdopercentil90depressãoarterialsistólicaoudiastólica(hipertensãolimítrofe).

O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que nãorespondemaotratamentonão-medicamentoso,naquelescomevidênciadelesãoemórgãos-alvooufatoresderiscoconhecidos,comodiabetes,tabagismoedislipidemia,enahipertensãosintomáticaouhipertensãosecundária.Nãoháestudosemlongoprazosobreousodeanti-hipertensivosnainfânciaounaadolescência.Aescolhadosmedicamentosobedeceaoscritériosutilizadospara adultos. A utilização de inibidores da ECA ou de bloqueadores doreceptor AT1 deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, excetoquandohouverindicaçãoabsoluta,emrazãodapossibilidadedegravidez.

7.4. Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposição Estrogênica

Ahipertensãoéduasatrêsvezesmaiscomumemusuáriasdeanticoncepcionaisorais, especialmente entre asquepossuemmaisde35anos eobesas.Emmulhereshipertensascommaisde35anosefumantes,oanticoncepcionaloralestácontra-indicado202(B).Devetambémserevitadoemportadorasdesíndromemetabólicapeloaumentopotencialdoriscocardiovascular203.Oaparecimentodehipertensãoarterialduranteousodeanticoncepcionaloralimpõeainterrupçãoimediatadamedicação,oque,emgeral,normalizaapressão arterial em alguns meses. Outro método contraceptivo deverá serrapidamenteinstituídoparaevitargravidezindesejada.

Areposiçãoestrogênicaapósamenopausanãoestácontra-indicadaparamulhereshipertensas,poistempoucainterferênciasobreapressãoarterial204(A).Aviatransdérmicapareceseramelhoropção205(B).Emmulheresdealtoriscocardiovascular,areposiçãohormonalécontra-indicada206(A).Comoum pequeno número de mulheres apresenta elevação da pressão arterial,hánecessidadedeavaliaçãoperiódicadapressãoapósoiníciodareposição.Porcausadoaumentoderiscodeeventoscoronarianos,cerebrovascularesetromboembolismovenoso,aterapiadereposiçãohormonalnãodeveserutilizadacomointuitodepromoverproteçãocardiovascular205(A).

7.5. Gravidez Considera-sehipertensãonagravidezquandooníveldapressãoarterialformaiorouiguala140/90mmHg,sendoapressãodiastólicaidentificada

7. Situações Especiais

32

nafaseVdeKorotkoff.Duasformasdehipertensãopodemcomplicaragravidez:hipertensãopreexistente(crônica)ehipertensãoinduzidapelagravidez(pré-eclâmpsia/eclâmpsia),podendoocorrerisoladamenteoudeformaassociada.

Hipertensão arterial crônica Corresponde a hipertensão de qualquer etiologia, presente antesda gravidez ou diagnosticada até a vigésima semana da gestação. Asmulherescompressãoarterialsuperiora159/99mmHgdevemrecebertratamento medicamentoso. Gestantes com pressão arterial inferior a159/99mmHge/ouportadorasdediabetesmelito,obesidade,gravidezgemelar,nulíparas,idadesuperiora40anoseantecedentespessoaisoufamiliares de pré-eclâmpsia merecem avaliação periódica em razão dapossibilidadederápidaelevaçãodapressãoousurgimentodeproteinúriae podem receber tratamento medicamentoso com valores mais baixos,entre120/80e159/99mmHg,visandoàproteçãomaterno-fetal.

Pacientes sob anti-hipertensivospodem ter amedicação reduzidaou suspensa em virtude da hipotensão. A alfametildopa é a drogapreferidaporseramaisbemestudadaenãohaverevidênciadeefeitosdeletérios para o feto207 (B). Opções aditivas ou alternativas incluembetabloqueadores, que podem estar associados a crescimento fetalrestrito,outrosbloqueadores adrenérgicos,bloqueadoresde canaisdecálcioediuréticos.

OsinibidoresdaECAeosbloqueadoresdoreceptorAT1sãocontra-indicadosduranteagravidez208(A).

Pré-eclâmpsia/eclâmpsiaA pré-eclâmpsia/eclâmpsia ocorre geralmente após 20 semanas degestação. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensãoe proteinúria. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo napré-eclâmpsiaedeveserconsideradoemtodososcasoscommaturidadepulmonar fetal assegurada. Se não houver maturidade pulmonar fetalpode-setentarprolongaragravidez,masainterrupçãodeveserindicadasehouverdeterioraçãomaternaou fetal.Ahipertensãoarterialgraveéfreqüentemente tratada com hidralazina endovenosa (vide capítulo6, tabela7).Onifedipino tem sido tambémutilizado, entretanto, suaassociaçãocomosulfatodemagnésio,drogadeescolhanotratamentoe,possivelmente,naprevençãodaconvulsãoeclâmptica,podeprovocarqueda súbita e intensa da pressão arterial. Em raras circunstâncias, onitroprussiatodesódiopodeserutilizadoseahidralazinaeonifedipinonãoforemefetivos.Oácidoacetilsalicílicoembaixasdosestempequenoefeitonaprevençãodapré-eclâmpsia,enquantoasuplementaçãooraldecálcioempacientesdealtoriscoecombaixa ingestãodecálcioparecereduziraincidênciadepré-eclâmpsia.

7.6. Síndrome Metabólica e ObesidadeÉ a condição representada por um conjunto de fatores de riscocardiovascularusualmenterelacionadosàobesidadecentraleàresistênciaàinsulina,aumentandoamortalidadegeralem1,5vezeacardiovascularem2,5vezes209.Énecessáriaapresençadepelomenostrêscomponentesparafirmarodiagnóstico(Tabela1).

Redução do peso corporal superior a 5% do valor inicial e in-cremento da atividade física atuam favoravelmente sobre todos oselementosdessasíndrome.

No tratamento medicamentoso da obesidade, o orlistat melhora operfilmetabólicoenãointerferenapressãoarterial.Asibutramina,emborapossaelevarapressãoarterialeafreqüênciacardíaca,tem-semostradoum

agenteseguroparaotratamentodaobesidadeemhipertensostratados(B).Derivadosanfetamínicosestãocontra-indicadosemhipertensos.

O tratamento da hipertensão arterial em indivíduos obesos devepriorizarousodosinibidoresdaECA(poraumentaremasensibilidadeàinsulina),dosbloqueadoresdosreceptoresAT1edosbloqueadoresdoscanaisdecálcio,neutrosquantoaosefeitosmetabólicos(B).Diuréticostiazídicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou emcombinaçãocombloqueadoresdoSRAA.

7.7. Diabetes melitoA freqüente associação entre hipertensão arterial e diabetes tem comoconseqüência grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientescom diabetes tipo 1, existe evidente relação entre hipertensão edesenvolvimentodanefropatiadiabética,enquantonodiabetestipo2,ahipertensãoarterialfazpartedasíndromemetabólica.Otratamentodahipertensãoarterialé importantenospacientesdiabéticos,tantoparaaprevençãodadoençacardiovascularquantoparaminimizaraprogressãodadoençarenaledaretinopatiadiabética156(A).

Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valoresinferiores a 130/80 mmHg 157 (A) e a 125/75 mmHg, se houverproteinúria >1 g/24h210 (A), por serempacientes de alto riscoparaeventoscardiovasculares.

Todososagentesanti-hipertensivospodemserutilizadosempacientesdiabéticos;namaioriadasvezes,doisoutrêsdelesprecisamserassociadosparaqueseatinjamosobjetivos.Ousodeassociaçõesdemedicamentosjánoiníciodotratamentopodeserútilparareduzirdeformamaiseficienteosníveisdepressãoarterialemmenorperíododetempo.

Os diuréticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betablo-queadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento dediabetes211(A).Essesagentesdevemserutilizadosquandohouverindicaçãoespecífica, como na doença arterial coronariana. Existem vantagensna inclusão de inibidores da ECA ou de bloqueadores dos receptoresAT1 no esquema terapêutico, tanto para prevenir o aparecimento damicroalbuminúria212(A)comoparaimpediraprogressãodadoençarenalecardiovascular151,158,175,213(A).

Navigênciademicroalbuminúriaouproteinúria,obloqueiodoSRAAé comprovadamente amedidamais eficiente para deter a progressãodadoençarenal158,175,214,215(A).Areduçãodaexcreçãodeproteínasécrucialpara a proteção renal e requer o controle rígido da pressão arterial e autilizaçãodedosesmáximasdosbloqueadoresdoSRAA,algumasvezesemcombinação,paraobtençãodomáximoefeitoantiproteinúrico,mesmoempacientesnormotensosoucompressãoarterialcontrolada214,215(A).

Componentes Níveis

Obesidade central Circ�nferência abdominal > �02 cm em homens e > 88 cm em m�lheres

Triglicérides ≥ 150 mg/dl

HDL�c Homens < 40 mg/dL�� m�lheres < �0 mg/dl

Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg

Glicemia de jej�m ≥ 110 mg/dl

A presença de diabetes melito não excl�i o diagnóstico de síndrome metabólica��

Tabela 1. Componentes da síndrome metabólica �I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica2�0�

Situações Especiais

33

7.8. Dislipidemias Níveis elevados de colesterol, juntamente com hipertensão arterial,representam mais que 50% do risco atribuível para doença coronária.Indivíduos hipertensos beneficiam-se de forma incontestável dadiminuição do colesterol, e as intervenções terapêuticas para reduzirconjuntamenteahipertensãoarterialeocolesterolsãocapazesdediminuiramorbidadeeamortalidadeemdiversascondiçõesderisco216(A).

InibidoresdaECA,bloqueadoresdosreceptoresAT1,bloqueadoresdos canais de cálcio e diuréticos em doses baixas não interferem nalipemia. Os betabloqueadores podem aumentar temporariamente osníveisdetriglicéridesereduziroHDL-c.

OtratamentodasdislipidemiastemcomoprioridadeadiminuiçãodoLDL-c, e asmetasdeHDL-c e triglicérides são secundárias, comexceçãodosindivíduoscomhipertrigliceridemiagrave,emqueocorreriscodepancreatiteaguda217.Ousodehipolipemiantes,especialmentede vastatinas, demonstrou grande benefício sobre a morbidade ea mortalidade cardiovasculares, independentemente da presençade hipertensão arterial, síndrome metabólica, diabetes ou doençaaterosclerótica (A). Associações com outros hipolipemiantes, comoezetimibaouácidonicotínico,podemsernecessáriasparaobtençãodasmetas,commenoresdosesdevastatinasemcasodeefeitoscolaterais.

ObenefíciodareduçãodoLDL-cserátantomaiorquantomaiorfororiscoabsolutodeeventoscoronários.Aestratificaçãodoriscodeveráserfeitacombasenapresençaounãodedoençaaterosclerótica,dediabetesenoriscoabsolutodeeventoscoronáriosemdezanoscalculadopelosescoresderiscodeFramingham218.

Odiagnóstico,asmetaslipídicaseotratamentodadislipidemiaempacienteshipertensosassemelham-seemtudoaosdosnão-hipertensos.As metas propostas segundo as I Diretrizes Brasileiras de SíndromeMetabólica estão na tabela 2. Na impossibilidade de atingir as metas,recomenda-sereduçãodepelomenos30%a40%doLDL-cdosníveisbasais218. Os fibratos e o ácido nicotínico têm importante papel nadislipidemiadasíndromemetabólica,melhorandooperfilaterogênico.

Nos pacientes com concentrações de triglicérides > 200 mg/dl, éimportante calcular o colesterol não-HDL (colesterol total – HDL-c).Este parâmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoproteínas ate-rogênicas, englobando o LDL-c, o VLDL-c e os seus remanescentes.Os valores a serem atingidos são 30 mg/dl acima da meta do LDL-cpara cada nível de risco. Exemplo: paciente de alto risco, meta deLDL-c<100mg/dlcorrespondeaumametadecolesterolnão-HDL<130 mg/dl. Devemos enfatizar que nos portadores de diabetes melito,deve ser obtido o controle glicêmico antes de agir sobre os valores detriglicérideseHDL-c.

7.9. Acidente Vascular Cerebral

Prevenção primária e secundáriaA relação entre hipertensão arterial e acidente vascular cerebral éainda maior do que aquela observada no infarto do miocárdio1 (A).Otratamentodahipertensãoarterial,inclusivedahipertensãosistólicaisolada,éeficazparaareduçãodoriscodeacidentevascularcerebral219(A). A utilização de diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores doscanaisdecálcioeinibidoresdaECAébenéficanaprevençãoprimáriado acidente vascular cerebral145 (A). Em pacientes hipertensos comhipertrofiaventricularesquerdaquereceberamlosartana(bloqueadoresdo receptor AT1), observou-se redução maior do risco de acidentevascular cerebral doqueos que receberam atenolol (betabloqueador)(A). Em hipertensos ou normotensos que sofreram acidente vascularcerebralouataque isquêmico transitório, autilizaçãodeum inibidordaECA(perindoprila)associadoaumdiurético(indapamida)foicapazdereduzirnovosacidentesvascularescerebrais148.Houvesuperioridadedoeprosartan,bloqueadordo receptorAT1,quandocomparadocomnitrendipina,bloqueadordecanaldecálcio,paraaprevençãosecundáriadeacidentevascularcerebral220(A).

Fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico A elevaçãodapressão arterial observadana fase agudado acidentevascular cerebral isquêmico é freqüente e transitória, mesmoem pacientes previamente normotensos, podendo ser observadoum declínio dos níveis de pressão arterial, sem intervençãomedicamentosa,duranteosprimeirosdiasapósoevento221 (B).Nafaseagudadoacidentevascularcerebral isquêmico,podehaverumimportantecomprometimentodaauto-regulaçãocerebral,tornandoo fluxo sangüíneo dependente da pressão de perfusão cerebral eextremamentesensívelaalteraçõesdapressãoarterial,principalmentenaáreadepenumbra.Reduçãoexcessivadapressãoarterialdiastólica(> 25%), espontânea ou por meio de intervenção medicamentosa,também pode estar associada com um prognóstico neurológicodesfavorável222(C).Valoresdepressãosistólicaexcessivamentebaixosouelevadosestãoassociadosapiorprognóstico,representandoumacurva em U, na qual os níveis sistólicos entre 150 mmHg e 180mmHgparecemestarassociadosamelhorprognóstico223(B).

Noeventoagudoisquêmicocerebral,nãodevemseradministradosanti-hipertensivos,anãoseremcondiçõesclínicasespecíficas(isquemiamiocárdica,insuficiênciarenalecardíacaoudissecçãodeaorta)ounapresençadeníveisdepressãoarterialextremamenteelevados(pressãosistólicamaiorque220mmHgediastólicamaiorque120mmHg),obtidospormedidasrepetidasdapressãoarterial(videcapítulo6,item6.6).

Baixo risco Médio risco Alto risco Risco muito alto

< �0% em �0 anos �0%�20% em �0 anos ≥ 20% em 10 anos, ou diabetes o� aterosclerose clínica

Aterosclerose clínica associada a�� diabetes melito, tabagismo persistente, HDL�c baixo, triglicérides elevados, colesterol não�HDL�c alto, síndromes

coronárias ag�das

LDL�c �mg/dl� �A� < ���0* < �30 �< �00� ** < �00 < 70

HDL�c �mg/dl� �B� > 40 > 40 > 40 �> 4� se diabetes melito� > 40 �> 4� se diabetes melito�

Triglicérides �mg/dl� �B� < ��0 < ��0 < ��0 < ��0* Valor tolerado �recomenda�se LDL�c < �30 no gr�po de baixo risco, de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose���

** Valor opcional baseado na at�alização do Ad�lt Treatment Panel III��

Tabela 2. Metas lipídicas propostas para a prevenção da doença aterosclerótica

Situações Especiais

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Apressãoarterialdevesermantidaemtornode180/100mmHgnospacientescomhipertensãoarterialpréviaeentre160-180/90-100mmHgnospacientesnão-hipertensos224(C).Pacientessubmetidosàtrombólisedevemmanterapressãoarterialabaixode180/110mmHg225(C).

7.10. Hematoma CerebralNíveis de pressão arterial sistólica > 160 mmHg foram relacionadoscom a expansão do hematoma226 (C). A redução da pressão arterialmédia abaixode130mmHge amanutençãoacimade90mmHgnafaseagudadohematomaintraparenquimatosovisamreduziroriscoderessangramento227(D)(videcapítulo6,item6.6).

7.11. Cardiopatia Isquêmica Emhipertensos comdoençaarterial coronária,objetiva-seocontrolegradualdapressãoarterialatéatingirníveisinferioresa140/90mmHg.Éfundamentalocontroledeoutrosfatoresderisco,bemcomoousodeácidoacetilsalicílico228(A).Osbetabloqueadoressãoosmaisindicadospor sua ação antiisquêmica. Os bloqueadores dos canais de cálcio,excetoosdeaçãorápida,podemserutilizadoscomorecursoalternativo.Agentes hipotensores que aumentam a freqüência cardíaca, comoa hidralazina, devem ser evitados. Em portadores de doença arterialcoronariana,foidemonstradareduçãodeeventoscomousodoinibidorda ECA ramipril, mesmo sem hipertensão arterial147. Nos pacientesquejásofreraminfartoagudodomiocárdio,devemserutilizadosumbetabloqueador sem atividade simpaticomimética intrínseca e uminibidordaECA147(A).No infartoagudodomiocárdio semondaQcom função sistólica preservada, podem ser utilizados diltiazem ouverapamil229(A).

7.12. Insuficiência CardíacaA hipertensão arterial pode promover alterações estruturais noventrículo esquerdo, com ou sem isquemia coronária, contribuindopara o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, com funçãosistólica preservada ou não. É fundamental o tratamento adequadoda hipertensão prevenindo a insuficiência cardíaca, uma vez que,mesmocomaevoluçãodo tratamento, a insuficiência cardíacaaindatemaltamorbimortalidade (A).Empacientes com65 anosoumais,a insuficiência cardíaca é a primeira causa de internação, segundo oDATASUS230(C).

Medidas não-medicamentosas são muito importantes, como arestriçãodesale,emalgunscasos,deágua,alémdapráticadeatividadefísicasupervisionada.Osdiuréticosdevemserusadosparaocontroledahipertensãoouparaevitararetençãohídrica,nemsempresendonecessárioousodediuréticodealça,salvoempacientescominsuficiênciarenal.

Empresençadedisfunçãosistólica,osinibidoresdaECAdevemserutilizadosemdosesplenas,mesmoqueapressãoarterialestejacontrolada,pois diminuem a morbidade e a mortalidade231 (A). Bloqueadoresdo receptor AT1 podem ser utilizados também em doses plenas comoalternativa232(A)ouemassociação233(A)aosinibidoresdaECA.

Obetabloqueadorcarvedilol,associadoaoinibidordaECA,mostrou-sebenéficonotratamentodainsuficiênciacardíaca,reduzindoamortalidade,empacientesdediferentesclassesfuncionais(A).Benefíciossemelhantesforamdemonstradoscomousodemetoprolol234ebisoprolol235(A),masnãocombucindolol236(A).

Entreosbloqueadoresdoscanaisdecálcio,paracontroledaanginade peito ou da hipertensão arterial, em pacientes com insuficiênciacardíaca,apenasoanlodipino237ouofelodipino238podeseradicionadocomsegurança(A).

A adição de um antagonista da aldosterona, espironolactona239 oueplerenona240,demonstroureduçãosignificativademortalidade(A)eminsuficiênciacardíacaavançada.Seuuso,porém,podeestarassociadoamaiorincidênciadehiperpotassemia(C).

7.13. Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo Ahipertrofiaventricularesquerdapodeseassociaràhipertensãoarterialeéumindicadorindependentederiscocardiovascular.Otratamentomedicamentosoéimperativo,devendo-setambémrecomendararestriçãodesódioeocontroledopeso.Todosos anti-hipertensivos, à exceçãodosvasodilatadoresde açãodireta,reduzemahipertrofiaventricularesquerda,sendoosbloqueadoresdoSRAA considerados os mais eficazes241. Evidências sugerem que a regressãodahipertrofiaventricularesquerdaestáassociadaàdiminuiçãodamorbidadecardiovascular (B).Empacientes diabéticos, a reduçãoda glicemiapode seassociaràregressãodahipertrofiaventricularesquerda.

7.14. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

É uma condição comum e freqüentemente não diagnosticada (videcapítulo8,item8.9;capítulo9,item9.5).Emcasosdehipertensãodedifícilcontrole,deve-sepesquisaraocorrênciadeapnéiadosono.

Situações Especiais

35

Apresentacausaidentificável,passívelounãodecorreção.Suaprevalência,emtornode3%a10%,dependedaexperiênciadequeminvestigaedosrecursosdiagnósticosdisponíveis.

Assituaçõesemquesedeveinvestigarapossibilidadedehipertensãoarterialsecundáriaestãonatabela1.

Entretanto, antes de se prosseguir na investigação, deve-se fazero diagnóstico diferencial com as seguintes possibilidades: medidainadequadadapressãoarterial;hipertensãodoaventalbranco;tratamentoinadequado;não-adesãoaotratamento;progressãodadoença;presençadecomorbidades;interaçãocommedicamentos.

8.1. Hiperaldosteronismo PrimárioCaracteriza-seporproduçãoaumentadadealdosteronapelasupra-renal,originadaporhiperplasiadaglândula,adenoma,carcinomaouporformas

genéticas. A prevalência nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendomais alta nos hipertensos de difícil controle242. Em geral, os pacientestêm hipertensão arterial estágio 2 ou 3, podendo ser refratária aotratamento.Atualmente,sabe-sequeaprevalênciadehipopotassemianohiperaldosteronismoprimáriovariade9%a37%doscasos.

Aabordagemdohiperaldosteronismoprimárioincluiquatroetapasprincipais: rastreamento, confirmação do diagnóstico, diagnósticodiferencial entrehiperplasia e adenomae tratamento (Figura1)243,245.Orastreamentodeveserrealizadoemtodohipertensocomhipocalemiaespontânea ou provocada por diuréticos, em hipertensos resistentesaos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor abdominalpela determinação da relação aldosterona sérica/atividade de reninaplasmática(A/R).RelaçãoA/R>30ng/dl/ng,comaldosteronaséricasuperior a 15 ng/dl, é achado considerado positivo e sugestivo dehiperaldosteronismoprimário.

8. Hipertensão Arterial Secundária

Achados Suspeita diagnóstica Estudos diagnósticos adicionais

Ronco, sonolência di�rna, obesidade Apnéia obstr�tiva do sono Polissonografia

Hipertensão resistente ao tratamento o�Hipertensão com hipopotassemia o�Hipertensão com t�mor abdominal

Hiperaldosteronismo primário Relação aldosterona/renina

Sódio plasmático normal alto, hipopotassemia Aldosteronismo Relação aldosterona/renina, tomografia de adrenais

Ins�ficiência renal, doença cardiovasc�lar aterosclerótica, edema, �réia elevada, creatinina elevada, proteinúria/hematúria

Doença renal parenq�imatosa Taxa de filtração glomer�lar, �ltra�sonografia renal

Sopro sistólico/diastólico abdominal, edema p�lmonar súbito, alterações de f�nção renal por medicamentos

Doença renovasc�lar Angiografia por ressonância magnética o� tomografia comp�tadorizada, �ltra�sonografia com Doppler,

renograma, arteriografia renal

Uso de simpaticomiméticos, peri�operatório, estresse ag�do, taq�icardia

Catecolaminas em excesso Confirmar normotensão em a�sência de catecolaminas

P�lsos em femorais red�zidos o� retardados, raios X de tórax anormal

Coartação da aorta Doppler o� tomografia comp�tadorizada de aorta

Ganho de peso, fadiga, fraq�eza, hirs�tismo, amenorréia, face em “l�a cheia”, “corcova” dorsal, estrias p�rpúricas, obesidade central, hipopotassemia

Síndrome de C�shing Cortisol basal e após teste de s�pressão com dexametasona

Uso de medicamentos/s�bstâncias pró�hipertensivas Efeito adverso de medicamento/s�bstância Eliminar �so do medicamento, se possível

Ingestão elevada de sal, ab�so de álcool, obesidade Efeitos de estilos de vida Tentar modificação dietética

Hipertensão paroxística, cefaléias, s�dorese, palpitações, taq�icardia

Feocromocitoma Catecolaminas e metabólitos de catecolaminas em sang�e e �rina

Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertensão diastólica, fraq�eza m�sc�lar

Hipotireoidismo Dosagem de TSH

Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, hiper�tensão sistólica, exoftalmia, tremores, taq�icardia

Hipertireoidismo Dosagem de TSH

Litíase �rinária, osteoporose, depressão, letargia, fraq�e�za m�sc�lar

Hiperparatireoidismo Dosagem do cálcio sérico e níveis de PTH

Cefaléias, fadiga, problemas vis�ais, a�mento de mãos, pés e líng�a

Acromegalia Dosagem do hormônio do crescimento

Tabela 1. Achados q�e s�gerem hipertensão arterial sec�ndária

36

Pacientecomrastreamentopositivoparahiperaldosteronismoprimáriodeveterestediagnósticoconfirmadopeladeterminaçãodealdosteronaapóssobrecargadesalrealizadapelaadministraçãoendovenosadesorofisiológico(2lem4horas)oupelaadministraçãoviaoral,durantequatrodias,deacetatodefludrocortisona(0,1mg6/6horas),alémdedietaricaemsal.Pacientescomconcentraçõesdealdosterona>5ng/dle>6ng/dl,após o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, têm odiagnósticodehiperaldosteronismoprimárioconfirmado.

O terceiro passo no diagnóstico do hiperaldosteronismo primárioé fazer a diferenciação entre hiperplasia e adenoma, essencial para otratamentoadequadodessasduascondições.Issopodeserfeitoapartirdedadosclínicos,laboratoriais,radiológicose,finalmente,dadeterminaçãodaaldosteronanasveiasadrenaisporcateterismodasadrenais,queindicaseexistelateralizaçãonaproduçãodealdosteronaouseelaébilateral.Dopontodevistaclínicoelaboratorial,pacientesportadoresdeadenomasão,emgeral,maisjovens,têmhipocalemiamaisacentuadaeconcentraçõesmaiselevadasdealdosterona(>25ng/dl)244.

Ainvestigaçãoradiográficadohiperaldosteronismoprimáriotemoobjetivodeindicarapresençaouaausênciadetumor.Deveserfeitapelatomografiacomputatorizadaoupelaressonânciamagnéticadasadrenais.Entretanto,cercade20%dosadenomassãotumoresmenoresqueumcentímetroepodemnãoservisualizados.

8.2. FeocromocitomaSãotumoresneuroendócrinosdamedulaadrenaloudeparagângliosextra-adrenais(paragangliomas),comprevalênciade0,1%a0,6%.Otumorpodeseapresentarcomoesporádicoouassociadoasíndromesgenéticasfamiliares (20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel-Lindau,neoplasiaendócrinamúltiplatipo2Ae2B,neurofibromatosetipo1eparagangliomas,compelomenosseisgenesdesuscetibilidade(RET,VHL,NF1,SDHB,SDHDeSDHC).Geralmente,otumoréadrenalunilateral,maspodeserbilateral(síndromesfamiliares),múltiploeextra-adrenal,benignooumaligno(5%a26%doscasos).Ahipertensãoparoxística(30%doscasos)ousustentada(50%a60%doscasos)eosparoxismossãoacompanhadosprincipalmentedecefaléia(60%a90%),sudorese (55% a 75%) e palpitações (50% a 70%). O diagnóstico ébaseadonadosagemdecatecolaminasplasmáticasoudeseusmetabólitosnosangueenaurina(Tabela2)enaidentificaçãodemutaçõesnosgenesenvolvidos.NoBrasil,nãosedispõededosagemséricademetanefrinanosangue,maspode-sefazê-lanaurina.

Paraodiagnósticotopográficodostumorese,eventualmente,demetástases, os métodos de imagens recomendados são: tomografiacomputadorizada e ressonância magnética, ambas com sensibilidadepróximaa100%paratumoresadrenaisemapeamentodecorpointeirocom metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumoresmalignos)a85%ealtaespecificidade.Octreoscan,mapeamentoósseo

Hipertensão Arterial Secundária

Figura 1. Fl�xograma para investigação de hiperaldosteronismo primário �A/R = relação aldosterona/atividade renina plasmática���

Hipertensão e hipopotassemia espontânea o� por di�réticos o� hipertensão estágio 3 o� resistente o� hipertenso com t�mor abdominal

Dosar aldosterona �A� sérica �ng/dl� e atividade de renina �R� plasmática

Relação A/R ≥ 30 + aldosterona sérica > �� ng/dl

Relação A/R ≤ 30

Provável hiperaldosteronismo primário Baixa probabilidade de hiperaldosteronismo primário

Teste sobrecarga salina – soro fisiológico 2 litros EV 4 h

Aldosterona s�primida < � ng/dl Aldosterona não s�primida > � ng/dl

Hipertensão primária Hiperaldosteronismo primário confirmado

Tomografia o� ressonância das adrenais

Adenoma �nilateral Doença micro o� macronod�lar bilateral

Adenoma prod�tor de aldosterona � APA Coleta de amostra de veias adrenais

Cir�rgia o� tratamento clínico Lateralização + Lateralização –

Hiperaldosteronismo idiopático � HAI

Tratamento clínico

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ePETcomdiferentesmarcadorespodemserdecisivosquandoosexamesdelocalizaçãoanterioressãonegativosounainvestigaçãodedoençamaligna.O tratamento preferencial é cirúrgico. No tratamento farmacológicopré-operatório ou crônico, são utilizados alfabloqueadores (prazosina,doxazocina e dibenzilina), combinados ou não a outros agentes comoinibidoresdaECA,bloqueadoresdoscanaisdecálcio,betabloqueadores,sempreapósalfabloqueioefetivoe,principalmenteemtumoresinoperáveis,alfametiltirosina (Demser®). Para a intervenção cirúrgica, recomenda-secontrole da hipertensão arterial e reposição volêmica. Em crises agudaseduranteacirurgia,nitroprussiatodesódioeantiarrítmicossãoagentesfreqüentementeutilizados (videcapítulo6, item6.6).Oseguimentodopaciente é essencial para a detecção de recorrências ou metástases. Norastreamento familiar recomenda-se a detecção de mutações dos genesenvolvidosedeoutrosexamesrelativosàssíndromes245,246.

8.3. HipotireoidismoÉrelativamentecomum,principalmenteemmulheres,comprevalênciadeaproximadamente8%napopulaçãogeral.

Hipertensão,principalmentediastólica,atinge40%.Outrosachadossão: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode serdiagnosticadoprecocementepela elevaçãodosníveis séricosdeTSHeconfirmado com a diminuição gradativa dos níveis deT4 livre. Casopersistahipertensãoarterialapósacorreçãocomtiroxina,estáindicadootratamentocommedicamentosanti-hipertensivos247(C).

8.4. HipertireoidismoAprevalênciadasformasclínicaesubclínicaemadultosvariade0,5%a5%.Asuspeitaclínicaéfeitaempresençadehipertensãoarterialsistólicaisoladaousistodiastólicaacompanhadadesintomascomointolerânciaaocalor,perdadepeso,palpitações,exoftalmia,tremoresetaquicardia.OdiagnósticoéfeitopelaidentificaçãodoTSHbaixoeelevaçãodosníveisdeT4 livre. A correção geralmente se acompanha de normalização dapressãoarterial248(C).

8.5. HiperparatireoidismoAsuspeitaclínicadeveser feitaemcasosdehipertensãoarterialacom-panhada de história de litíase renal, osteoporose, depressão, letargia

e fraqueza muscular. O diagnóstico é feito pela dosagem dos níveisplasmáticos de cálcio ePTH.A correçãodohiperparatireoidismonãonecessariamenteseacompanhadenormalizaçãodapressãoarterial.

8.6. Hipertensão Arterial RenovascularCaracteriza-seporaumentodepressãoarterialdecorrentedoestreitamentoúnicooumúltiplodasartériasrenais.Entretanto,asimplesidentificaçãode uma estenose de artéria renal não faz o diagnóstico de hipertensãoarterial renovascular. Geralmente, o diagnóstico é confirmado após acorreçãodaestenoseeodesaparecimentoouamelhoradahipertensãoarterial249(Figura2).

A prevalência é de 4% na população geral, mas pode ser maisalta em paciente com doença arterial coronária e periférica250,251.Estima-seque12%dospacientesemprogramadediáliseapresentemdoençarenovascular252.

Aestenosedeartériarenalpodesercausadaporaterosclerose(90%)ou por displasia fibromuscular253. As outras causas de estenose deartéria renal incluem aneurisma de artéria renal, arterite deTakayasu,tromboembólica, síndrome de Williams, neurofibromatose, dissecçãoespontâneadeartériarenal,malformaçõesarteriovenosas,fístulas,traumaeradiaçãoabdominalprévia.Osindicadoresclínicosdeprobabilidadedehipertensãoarterialrenovascularestãoapresentadosnatabela3254(B).

Tratamento da doença renovascularOs objetivos principais do tratamento são a cura ou a melhora dahipertensãoarteriale/ouamelhoraouapreservaçãodafunçãorenal.Otratamentodahipertensãoarterialrenovascularpodeserclínico,cirúrgicooupormeioderevascularizaçãopercutâneacomousemacolocaçãodeprótesesendovasculares(stents).

Tratamento clínicoOs inibidores da ECA, os bloqueadores dos canais de cálcio e osbetabloqueadores255,256sãomedicamentosefetivosparaotratamentodahipertensãoarterialassociadaàestenoseunilateraldeartériarenal(A).OsbloqueadoresdosreceptoresAT1tambémsãoefetivosparaotratamentodahipertensãoarterialassociadaàestenosedeartériarenal(B).

As indicações clínicaspara correçãoda estenosede artéria renalporviapercutâneaoupor revascularização cirúrgica257,258 são: a)hipertensãoresistente,hipertensãoaceleradaoumalignaehipertensãocomintolerânciaàmedicação(B);b)perdaprogressivadafunçãorenalcomestenosebilateralouestenoseemrimúnico(B)ounaestenoseunilateral(C);c)insuficiênciacardíacacongestivaouedemapulmonaragudoderepetição259,260(B).

Teste bioquímico Sensibilidade Especificidade

Plasma

Metanefrinas livres ��% ����%��00%� 8�% �87%��2%�

Catecolaminas 84% �78%�8�%� 8�% �78%�84%�

Urina

Metanefrinas fracionadas �7% ��2%���%� ���% ���4%�72%�

Catecolaminas 8��% �80%���%� 88% �8�%���%�

Metanefrinas – Total 77% ���8%�8�%� �3% �8�%��7%�

Ácido vanilmandélico ��4% ���%�7�%� ��% ��3%��7%�

Tabela 2. Percent�ais de sensibilidade e especificidade com os respectivos intervalos de confiança dos testes bioq�ímicos para diagnóstico do feocromocitoma

Baixa (0,2%) Hipertensão estágio � sem complicações

Média (5% a 15%)Hipertensão estágio 2 o� 3 refratária�� hipertensão antes dos 30 o� após os �� anos�� sopros abdominais o� lombares, doença ateromatosa evidente em coronárias, ca�rótidas o� vasos de extremidade em f�mantes�� assimetria de p�lsos, ins�ficiência renal mal definida, edema p�lmonar ag�do sem ca�sa aparente, hipotensão arterial importante com o �so de inibidores da ECA

Alta (25%)Hipertensão arterial maligna o� refratária com ins�ficiência renal progressiva�� elevação da creatinina sérica com �so de inibidor da ECA, assimetria de tamanho o� f�nção renal

Tabela 3. Indicadores clínicos de probabilidade de hipertensão renovasc�lar

Hipertensão Arterial Secundária

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Hipertensão Arterial Secundária

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Tratamento cirúrgicoEstáindicadoem:a)obstruçãototaldaartériarenal;b)grandesfístulasarteriovenosas;c)lesõesdeaortaenglobandoasartériasrenais;d)insucessodotratamentoendovascular(C);e)insucessodotratamentoclínico.

Atécnicaaserempregadadependedaexperiênciaedadecisãodaequipe.

Tratamento por via percutânea (angioplastia isolada ou com stent) 263 (B)Salvoasindicaçõescitadasparacirurgia,otratamentoendovasculardeveráseraabordageminicialdesdequeatendaaoscritériosclínicosparaintervenção.O implante de stent é considerado superior ao balão no tratamento daestenose de artéria renal de etiologia aterosclerótica261, de modo que oimplantedestentérecomendadoparalesõesostiaisateroscleróticas262eaangioplastiacombalãoparaaslesõesfibrodisplásicas264.

8.7. Hipertensão em Diálise e Transplante Renal

Hipertensão arterial é altamente prevalente nos pacientes dialisados(60% a 80%) e nos transplantados. Os eventos cardiovasculares sãoos principais responsáveis pela morbidade e pela mortalidade nessesindivíduos, sendo a hipertensão arterial considerada fator de riscoindependente263 (B). Na fase precoce da diálise (< 2 anos), os níveisnormaisbaixosdepressãoarterialeosepisódiosdehipotensãoarterialestãomaisrelacionadoscomamortalidadedoqueahipertensãoarterial,oqueprovavelmenterefleteaassociaçãocomoutrosestadosmórbidosgraves264.Emfasesmais tardiase,principalmente,apóscincoanos,ahipertensão arterial representa papel mais relevante para mortalidadenesses pacientes. Tem sido relatada intrigante elevação do risco demortalidade na vigência de redução acentuada (< 110 mmHg) dapressãoarterialsistólicapré-diálise.Acurvadeassociaçãoentrepressãoarterial e mortalidade adquire padrão em forma de “U”, em que ospacientesdemaiorriscosãoaquelesmuitohipertensos(pressãoarterialsistólica pré-diálise > 180 mmHg) e os muito hipotensos (pressãoarterialsistólicapré-diálise<110mmHg).Sugere-sequeestacondiçãosejaevitadatantoquantopossível,assimcomomaioratençãodevaserdadaàhipertensãoarterialpós-diálise265(A).

Hipertensos em diálise são, em geral, mal controlados, emdecorrência da hipervolemia, hiperatividade simpática, alterações doSRAA, concentração de sódio do dialisato, hiperparatireoidismo, usode eritropoietina e redução da resposta vasodilatadora dependente doendotélio, sendo a sobrecarga de volume o mais importante (A). HáevidênciasdequeahemodiálisediáriaeaCAPDestariamassociadasaomelhorcontroledapressãoarterial266,267(B).Amonitoraçãoambulatorialda pressão arterial, por períodos de 48 h, pode ser útil no períodointerdialítico.

Ahipertensãoarterialocorreemmaisdametadedostransplantados,sendo considerada um fator de risco não-imunológico na sobrevidaemlongoprazodoenxerto268(B).Podeser induzidaporciclosporinae outros imunossupressores, corticosteróides, rejeição, recidiva dadoençarenal,estenosedeartériasrenaisehipertensãoarterialprimáriasuperajuntada.Aterapiaimunossupressoratambémelevaaocorrênciadedislipidemia269,270(B).

Otratamentonospacientesemprogramadediálisepode ser feitocom todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos, exceto osdiuréticos tiazídicos e os de alça nos pacientes anéfricos ou que nãoapresentam diurese com os diuréticos, além da adequação da diálise(B). Nos transplantados, há evidências de que os medicamentos que

bloqueiamoSRAApodemmelhorarosresultados271(B).Nospacientesemusodeciclosporina,osbloqueadoresdecanaisdecálciosãoindicadosporreverteravasoconstriçãoocasionadapelamedicação,eoverapamileodiltiazempodemaumentarosníveisséricosdeciclosporina272(C).

8.8. Coartação da AortaÉcausadehipertensãosecundáriaespecialmenteemcriançaseadultosjovens,emqueháevidênciadeníveisdepressãoarterialmaiselevadosemmembrossuperioresemrelaçãoaosinferioresouquandoháausênciaoudiminuiçãodepulsosemmembrosinferiores.Osexamescomplementaresdiagnósticosindicadossãoecocardiogramaeangiografiaporressonânciamagnética.Émuitoimportanteodiagnósticoprecoce,poispodesercausadeinsuficiênciacardíacanainfânciaehárelaçãoinversaentreotempodeexposiçãoàhipertensãoeareversãodestaapósacorreção.Aintervençãopode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente emcrianças,ouporcirurgia.

8.9. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

É definida como a obstrução recorrente completa ou parcial das viasaéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apnéia,dessaturaçãodeoxiemoglobinaedespertares freqüentescomsonolênciadiurna. Está relacionada ao desenvolvimento de hipertensão arterialindependentementedaobesidade273(B)ealteraçõesprecocesdaestruturaeda funçãoarterial274 (C), sendo reconhecidacomo fatorde riscoparaateroscleroseedoençacardiovascular275(B).

A ativação simpática e as respostas humorais, como conseqüênciaaosepisódiosrepetidosdehipoxemia,causamvasoconstricção,disfunçãoendotelial, elevação da PCR, aumento dos níveis de fibrinogênio, dascitocinasedapressãoarterial.

A suspeita clínica deve ser realizada na presença dos seguintessintomas: roncoalto,episódiosdeengasgo freqüentes,cansaçodiurno,sonolência diurna excessiva, alterações de memória e capacidade deconcentração prejudicada. Alguns achados clínicos associados auxiliamnasuspeitadiagnóstica,taiscomoobesidade,aumentodacircunferênciado pescoço, orofaringe pequena e eritematosa, insuficiência cardíacacongestiva, hipertensão pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientespodem ter apresentações clínicas atípicas, como palpitações noturnas,cefaléia matutina, tonturas, refluxo gastroesofágico e noctúria. Odiagnóstico é confirmado pelo achado de cinco ou mais episódios deapnéia e/ouhipopnéiaporhorade sono (índicede apnéia–hipopnéia)napolissonografia.

Otratamento incluiousodemáscaradepressãopositivacontínua(CPAP) em vias aéreas superiores por via nasal durante o sono276 (B),tratamento cirúrgico do processo obstrutivo e redução do peso emindivíduoscomsobrepesoouobesidade.

8.10. Hipertensão Induzida por Medicamentos e Drogas

A tabela 4 relaciona algumas classes de substâncias com seu potencialhipertensivoesugestõesdeintervenção.Recomenda-se,emgeral,avaliara relação risco–benefício e adequar as doses e associações dos anti-hipertensivos(videcapítulos7e9).

Hipertensão Arterial Secundária

40

Classe farmacológica Efeito pressor e freqüência Ação sugerida

Im�noss�pressores

Ciclosporina, tacrolim�s, Glicocorticóide Intenso e freqüente Inibidor de ECA e antagonista de canal de cálcio �nifedipino/anlodipino��� Aj�star nível sérico��

Reavaliar opções

Antiinflamatórios não�esteróides, Inibidores da ciclooxigenase � e ciclooxigenase 2

Inibidores da COX�� e COX�2 Event�al, m�ito relevante com �so contín�o Observar f�nção renal e informar efeitos adversos

Anorexígenos/Sacietógenos

Anfepramona e o�tros Intenso e freqüente S�spensão o� red�ção de dose

Sib�tramina Moderado, mas po�co relevante Avaliar a red�ção da pressão arterial obtida com a red�ção de peso

Vasoconstritores, incl�indo derivados do ergot Variável, mas transitório Usar por período determinado

Hormônios

Eritropoietina h�mana Variável e freqüente Avaliar hematócrito e dose semanal

Anticoncepcionais orais Variável, prevalência de hipertensão até �% Avaliar a s�bstit�ição do método com especialista

Terapia de reposição estrogênica �estrogênios conj�gados e estradiol�

Variável Avaliar risco e c�sto–benefício

Hormônio de crescimento �ad�ltos� Variável, �so cosmético S�spensão

Antidepressivos

Inibidores da monoaminoxidase Intenso, infreqüente Abordar como crises adrenérgica

Tricíclicos Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica�� Vigiar interações medicamentosas

Drogas ilícitas e álcool

Anfetamina, cocaína e derivados Efeito ag�do, intenso�� Dose�dependente Abordar como crise adrenérgica

Álcool Variável e dose�dependente�� M�ito prevalente Vide tratamento não�medicamentoso

Tabela 4. Fármacos e drogas q�e podem ind�zir hipertensão

Hipertensão Arterial Secundária

41

Ahipertensãoarterial,principalfatorderiscodemorteentreasdoençasnão-transmissíveis277, mostra relação direta e positiva com o riscocardiovascular278,279.Entretanto,apesardosprogressosnaprevenção,nodiagnóstico,notratamentoenocontrole,aindaéimportanteproblemadesaúdepública281.

Devemsermetasdosprofissionaisdesaúdeaidentificaçãoprecoceeaabordagemadequadadosfatoresderiscoparaodesenvolvimentodahipertensão arterial, principalmente na população de alto risco. Entreas medidas preventivas, destacam-se a adoção de hábitos alimentaressaudáveis,apráticadeatividadefísicaeoabandonodotabagismo104.

9.1. Hábitos Alimentares SaudáveisA adoção de hábitos alimentares saudáveis é um componente muitoimportantedaprevençãoprimáriadahipertensãoarterial281(D),sendonecessáriomanteropesoadequado,reduziroconsumodesal,moderarodeálcool,controlarodegorduraseincluiralimentosricosempotássionaalimentaçãodiária(D).

Pesocorporal:amanutençãodoíndicedemassacorporalentre18,5e24,9kg/m2éoideal280,281(B).Alémdisso,éimportantequeacircunferênciadacinturanão seja superiora102cmparaoshomense88cmparaasmulheres282(B).Quandohouversobrepesoouobesidade,aperdade5%a10%dopesoinicialjátrazbenefícios(D).Oconsumodecaloriasdeveestardeacordocomogastocalóricodiário,incluindoogastocomatividadefísicaeevitando-sealimentoshipercalóricosesemvalornutricional.

Sal:estudosrealizadosnapopulaçãobrasileiradetectaramconsumode sal elevado, superior a 12 g/dia283,284. Deve-se diminuir a ingestãode sódiopara,nomáximo,100mmolou2,4g/dia,oqueequivalea6g/diade sal281,284 (A). Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionadoaos alimentos, evitar o saleiro àmesa e reduzir ou abolir os alimentosindustrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas,temperos,molhosprontosesalgadinhos123(B)(videcapítulo1,item1.5;capítulo5, item5.3).A reduçãoda ingestãoexcessivade sódioe/ouaperdadepesopodeprevenirahipertensãoarterialem20%(B).

Álcool:deve-selimitaroconsumodebebidaalcoólicaa,nomáximo,30ml/diadeetanolparahomense15ml/diaparamulheresouindivíduosdebaixopeso (videcapítulo5, tabela2).Quemnãoconsomebebidasalcoólicasnãodeveserestimuladoafazê-lo281(A)(videcapítulo1,item1.5;capítulo5,item5.4).

Gordura:nomáximo30%dovalorcalóricototaldadietadeveserdegorduras,sendoasaturadaaté10%eocolesterolaté300mg/dia.Deve-se evitar a gordura vegetal hidrogenada contida em bolachasdoces recheadas, margarinas duras, produtos com massa folhada, darpreferência ao uso dos óleos vegetais insaturados284 e fazer uso demargarinascremosasoulightcomaté40%delípides(A)(videcapítulo1;capítulo5,item5.2).

Potássio:deve-segarantiroconsumode75mmolou4,7g/diadepotássio,utilizando-severduras,legumes,frutas,principalmentecruas,eleguminosascomofeijões,ervilha,lentilha,grão-de-bico,soja281(A)(videcapítulo5,itemsuplementaçãodepotássio).

Dieta DASH e dieta do MediterrâneoTodosospreceitosenumeradosanteriormentesãopreconizadosnas

dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)108 (A) e doMediterrâneo285,286(B),quetrazemváriosbenefíciosàsaúde,destacando-se a queda da pressão arterial com a dieta DASH (A). A alimentaçãobalanceadacomverduras,frutas,legumes,cereais,tubérculos,leguminosas,carnesmagras,leiteederivadosdesnatadoseóleosvegetaisestáassociadaàreduçãodoriscodedesenvolvimentodehipertensãoarterialpeloimpactodaaçãoisoladaoucombinadadeseusnutrientes284(A).

Éimportantequeessescuidadosnutricionaissejamadotadosdesdeainfânciaeaadolescência104,284,287(D).Suaadoçãodevelevaremcontaosaspectosculturais,sociais,regionais,ambientaisearealidadeeconômicadecadapacienteparaquehajamaioradesão104,288(D)(videcapítulo1,item1.5;capítulo5,item5.2).

9.2. Atividade FísicaHá relação inversa entrequantidade totalde atividade física (qualquermovimentohumano)eincidênciadehipertensãoarterial24,126(C),sendoessarelaçãomaisevidentecomoenvolvimentoematividadesdelazerevigorosas24.Entretanto,ganhossubstanciaisjásãoobtidoscomatividadesacumuladasemoderadas130,131.

Napopulaçãogeral,apráticaregulardeexercícios(movimentosestruturados) aeróbicos reduz a pressão arterial casual na clínica(-3,0/2,4 mmHg) (A) e a ambulatorial (-3,3/3,5 mmHg)127 (B),sendooefeitohipotensormaiorquantomaiorforapressãoarterialinicial126,127 (A). Os exercícios resistidos (musculação) tambémreduzem a pressão arterial na população geral26,126 (B), mas têmresultados limitados e controversos em hipertensos26. A atividadefísicaauxilia tambémnocontroledeoutros fatoresderisco,comoopesocorporal,aresistênciaàinsulinaeadislipidemia,reduzindoo risco cardiovascular geral126 (A). Atividades e exercícios físicosauxiliamnaprevençãoprimáriadahipertensãoarterial,devendoserpraticadosconformeasrecomendaçõesdatabela3,capítulo5(videcapítulo1,item1.5;capítulo5,item5.5).

9.3. TabagismoOfumoéoúnicofatorderiscototalmenteevitáveldedoençaemortecardiovasculares289 (A). Evitar esse hábito, que em 90% dos casosocorrena adolescência (C), é umdosmaiores desafios em razãodadependênciaquímicacausadapelanicotina.Noentanto,programasagressivosdecontroleaotabagismoresultamemreduçãodoconsumoindividualeseassociamàdiminuiçãodemortescardiovascularesemcurtoprazo292(A).

Ocuidadoindividualdotabagistaéprioritárioparatodaaequipedesaúde.Oapoiopsicoemocionalincondicionalaotabagistaeaprescriçãodemedicamentostêm-semostradomuitoeficazes292(B).Recomenda-seaexecuçãosimultâneadeatividadesfísicaseaeducaçãoalimentarparaevitaroganhoexcessivodepesoquepodeocorrer.

9. Prevenção Primária da Hipertensão e dos Fatores de Risco Associados

42

9.4. EstresseHáevidênciasdeumarelaçãopositivaentreestresseemocionaleaumentoda pressão arterial290 (B) e da reatividade cardiovascular135 (B), sendo areatividadeaumentadaaoestresseumfatorprognósticododesenvolvimentodahipertensãoarterial291(A).Oestressecrônicotambémpodecontribuirparaodesenvolvimentodehipertensãoarterial(A),emboraosmecanismosenvolvidos não estejam claros292 (B). Assim, o controle do estresseemocionalénecessárionaprevençãoprimáriadahipertensãoarterial(A).Otreinodessecontroleresultaem:reduçãodareatividadecardiovascular(B),reduçãodapressãoarterial(B)ereduçãodevariabilidadedapressãoarterial293(C),sendorecomendadonãosóparahipertensos,mastambémparaaquelescomfatoresderiscoparahipertensãoarterial294(A).

9.5. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono

Estábemdocumentadaaassociaçãocausalentreasíndromedaapnéiaobstrutivadosonoeahipertensãoarterial.Opacientecomessasíndromeéconsideradoderiscoparahipertensão276(B)(videcapítulo7,item7.14;capítulo8,item8.9).

9.6. Estratégias para a Implementação de Medidas Preventivas da Hipertensão Arterial

As intervenções devem adotar um modelo multidimensional, multi-profissionaleincorporardiversosníveisdeação294,usandoeintegrandorecursosdas sociedades científicas, dauniversidade, do setorpúblico eprivadoedoterceirosetor(D).

Políticas públicas• Reduçãodosfatoresderiscosparahipertensãoarterial.• Prevenção e promoçãode saúde emdiferentesníveis: educacional,

laboral,delazer,comunitárioeoutros.• Vigilância epidemiológica das condições de risco da hipertensão

arterialnosetorpúblicoeprivado.• Açõeseducativasutilizandotodasasformasdemídia.• Manutenção e expansão da rede de equipamentos de saúde,

garantindooacesso,aqualidadeeaeficiênciadaatençãoprestada.• Incentivarodesenvolvimentoeaimplantaçãodeprogramasnacional,

estaduaisemunicipaisdepromoçãodoconsumodefrutaseverdurasquesejamsustentáveiseenvolvamtodosossetores.

• Conscientização geral acerca dos hábitos alimentares saudáveis naprevençãodahipertensãoarterial.

• Exigir maior rigor na rotulagem do conteúdo nutricional dos ali-mentoscomconcomitanteeducaçãodapopulaçãoarespeitodesuaimportância.

• Estabelecernormasgovernamentaisparareduziroconteúdodesódioegordurassaturadasdosalimentosindustrializados.

• Implementarpolíticasdeconscientizaçãodaimportânciadaatividadefísicaparaasaúde.

• Implementarprogramasnacional,estaduaisemunicipaisdeincentivoàpráticadeatividadesfísicas,ampliandoexperiênciasbem-sucedidas,comooprogramaAgitaSãoPaulo295.

Atividades comunitárias• Apoiaramobilizaçãosocialeaintervençãonacomunidadevoltadas

àprevençãointegradadosfatoresderiscoparahipertensãoarterial.• Identificarlíderes,gruposorganizadoseinstituiçõesparaaformação

decoalizõesealiançasestratégicas.• Capacitargruposestratégicosdacomunidadeemquestõesquetratam

degerenciamentodeprojetoseprevençãodosfatoresderiscoparahipertensãoarterial.

• Promover campanhas temáticas periódicas, como Dia Municipal,Estaduale/ouNacionaldeprevençãoàhipertensãoarterial.

• Incentivar a formação de grupos comunitários para a prática deatividadesfísicascoletivasemlocaispúblicoseprivados.

Serviços de atenção à saúde• Estruturar o sistema de saúde, garantindo e facilitando o acesso,

objetivandooenfoquenocuidadocontínuoepromoçãodehábitossaudáveisdevida.

• Implementarpráticasassistenciaisquepermitamaparticipaçãoeodiálogoentreprofissionais,usuários,familiaresegestores.

• Treinar e dar apoio técnico aos profissionais envolvidos sobre oplanejamentocomunitárioeaimplementaçãodeprogramas.

• Capacitar e desenvolver recursos humanos, formando profissionaisdesaúdehabilitadosecapacitadosparaaplicarasmedidaspreventivasdahipertensãoarterial.

• Fazerainterfaceentreossetoreseducacionaisdasuaáreadeabrangência(escolasde1ºe2ºgrau,profissionalizanteseuniversidades).

• Formar parcerias com centros acadêmicos para fortalecer o com-ponentedeavaliaçãoeampliaraparticipaçãoempesquisas.

• Estimularacolaboraçãoentreserviçospúblicosdesaúdeedeesportes(atividade física), visando um atendimento à comunidade maisintegralparaaadoçãodeumestilodevidaativo.

Prevenção Primária da Hipertensão e dos Fatores de Risco Associados

43

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