Smerter - rigshospitalet.dk · •Dosis børn: 50 mg/kg/døgn (fordelt på 3-4 doser) •Hovedpine, menustrationssmerter, muskelsmerter. NSAID . NSAID ... NSAID og paracetamol Ikkefarmakologisk

Smerter

Birgitte Kitter Projektsygeplejerske

Enhed for Akut Smertebehandling

https://www.rigshospitalet.dk/eas

Projektsygeplejerske

• Birgitte Kitter

½ Overlæge:

• Bitten Dybdahl

Hvor svært kan det være?

struktur

Opgaver

faggrupper

EPM

Historie

Omverdenen

Fysiske rammer

Belønningssystemet

Organisations kultur

Vision værdier

mål

Leavitt-Ry-modellen

EAS Kirurger Anæstesi

læger

Anæstesi

sygeplejersker Opvågning

Kirurgisk

sygeplejersker

Fysioterapi Andre ?

5

Tværfaglig samarbejde

Hvorfor er det vigtigt for jer?

• Alle oplever på et eller andet tidspunkt akutte smerter • Er det hyppigste akutte symptom der fører patienten til lægen (30% af alle konsultationer) • Er et af de hyppigste, behandlingskrævende symptomer på hospitalet • > 450.000 kirurgiske indgreb (operationer)/år i DK

• I Danmark lider 20% af den voksne befolkning af kroniske smerter

SMERTEFYSIOLOGI

Smerter

Akutte smerter

Kroniske smerter

Cancer smerter

Ikke cancersmerter

Akutte smerter < 2 måneder

Kroniske smerter > 2 måneder

Smerteinddeling

Persisterende postoperative

smerter

Nociceptiv smerte

Neuropatisk smerte

Visceral smerte

Inflammation

Smertetyper

Dybe

Borende

Murende

Trykkende

Skærende

Medulla spinalis

WDR

1. neuron 2. neuron

CNS

Hud

Inflammation

Skin

CNS Det nociceptive

system

A-delta fibre

• Hurtigledende

• First pain

• Skarp smerte

• Myeliniserede

• Let at lokalisere

12

C-fibre

• Langsomme

• Second pain

• Brændende smerter

• Ikke myeliniserede

• Diffus og svær at lokalisere

13

Smertefibre

14 03-04-2017 14

Tid

A-fiber –

hurtigt virkende

skarp C-fiber –

diffus,

borende,

svien mm.

Den kirurgiske påvirkning starter en impulstransmission i vores fibre:

Nociceptiv smerte

Neuropatisk smerte

Visceral smerte

Inflammation

Smertetyper

Dybe

Borende

Murende

Trykkende

Skærende

Jag

Udstrålende

Elektrisk stød

Stikkende

Overfladiske

Nociceptiv><Neuropatiske

16

Nocicepetive smerter

Skyldes vævsbeskadigelse

Skyldes læsion af det perifere eller centrale nervetransmissions-system

Neuropatisk smerter

Nociceptiv smerte

Neuropatisk smerte

Visceral smerte

Inflammation

Smertetyper

Dybe

Borende

Murende

Trykkende

Skærende

Jag

Udstrålende

Elektrisk stød

Stikkende

Overfladiske

Dårlig lokalisation

Referred pain

Intermitterende

Visceral smerte

• Diffus lokalisation – tæt sammenhæng med autonom nervesystem

• Henført smerte dvs. organsmerte = fx smerte fra hud

• Ledsaget af emotionel, autonom og motorisk respons

• Autonome reflekser:

• Kvalme og opkast

• Sveden

• Muskelspænding

18

Meddelt (forskudt) smerte

Nociceptiv smerte

Neuropatisk smerte

Visceral smerte

Inflammation

Smertetyper

Dybe

Borende

Murende

Trykkende

Skærende

Jag

Udstrålende

Elektrisk stød

Stikkende

Overfladiske

Dårlig lokalisation

Referred pain

Intermitterende

WDR 1. neuron

2. neuron

CNS

Hud

Inflammation

Hud

Medulla spinalis

CNS

Substance P

Serotonin

H+

K+

ATP NO

Bradykinin

Histamine

Cytokines

Prostaglandins

Inflammatorisk smerte

21

Nociceptorer aktiveres

10

8

6

4

2

0

Injury

pai

n in

ten

sity

stimulus intensity

normal

pain response

allodynia

hyperalgesia

Konsekvenser af perifer inflammation og hyperalgasi

facilitated pain response

Smertebehandling

Lette

Udtalte

Moderate

Uudholdelige

Paracetamol/NSAID

Paracetamol/NSAID/Gabapentin + svagt opioid

Stærkt opioid IV

Kald hjælp (anæstesiolog)

Generelle behandlingsprincipper

Multimodal smertebehandling

Hvorfor?:

• Opnå bedre smertelindring gennem additiv eller synergistisk effekt

• Anvende lavere dosis af det enkelte lægemiddel

• Opnå en opioidbesparende effekt.

26

• Review med fokus på økonomiske aspekter ved reduktion af opioid forbrug

• Opioid reducerende terapi medførte:

• Kortere liggetid på opvågning

• Bedre ernæring og mobilisering

• Færre bivirkninger

• Mindre plejekrævende

• Hurtigere udskrivning

• Reduktion i samlede hospitalsudgifter: – 16%

Smertebehandlingsprincipper

1. Døgndækkende + pn medicin

• Pamol x 4

• NSAID x 3-4

• Glukokortikoid (x 1 præoperativt)

• Gabapentin x 1-3 (afhængig af sm. problematik)

• Morfin fast og/eller pn

• Blok eller epidural

2. Kombinationsbehandling

3. Tilpasses størrelsen og type af kirurgi og den enkelte patient (daglig opioidforbrug)

28

Paracetamol

Paracetamol

31

• Analgetisk, antipyretisk

• Central virkning; prostaglandin-syntese; ukendt

• Tmax ½ - 1 time ved peroral indgift

• Omdannes i leveren, udskilles via nyrer

• Giftig metabolit, neutraliseres af glutathion

• Bivirkninger: ingen kendte ved korrekt dosering

• Dosis voksne: 500mg - 1000mg x 3-4

• Dosis børn: 50 mg/kg/døgn (fordelt på 3-4 doser)

• Hovedpine, menustrationssmerter, muskelsmerter.

NSAID

NSAID

Non-Steroidt antiinflammatorisk middel

• Analgetisk, antipyretisk og anti-inflammatorisk

• Svage til moderate smerter

• Doseringsforslag: 200 – 400 mg højst 3 gange dgl.

(Børn 20(-40) mg/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 3-4 doser)

Tmax: 1-2 timer

T ½: 1,5 – 2 timer

33

Bivirkninger NSAID

– Dyspepsi (30%),

– Mavesår (1-2%/behandlingsår)

– Blødning (1 ud af 60 tonsillektomi)

– Nyrefunktionsnedsættelse (reversibel, vigtigt: incomp. cor og nefropati)

– Allergi (10%)

34

NSAID

Både Celebra og Ibuprofen er NSAID

Men Celebra er en COX2 hæmmer

35

Dexamethason

37

Dexamethason

• Sofradex, Cilodex, Tobradex osv (Fortecortin)

• Binyrebarkhormon (Kortikosteroider)

• Virkningsmekanismen er ukendt

• Gives indledningsvis ved operation og kan efterfølgende gives 1 gang i døgnet, som en del af en multimodal kvalmebehandling

• Smertelindrende effekt

• Forstærker effekten af Zofran (ondansetron)

Gabapentin

• Anti-epileptikum

• Anti-hyperalgetisk (hæmmer sensibiliseringsprocesserne i det

centrale nervesystem)

• >50 RCT’s viser effekt til postoperative smerter

• Bruges både til beh. af kroniske- og cancersmerter

• T max. Effekt efter 2-3 timer

• T ½: 5-7 timer

38

Gabapentin i smerte model Virker gabapentin anti-hyperalgetisk?

Bivirkninger til GABA

40

Kilde Gode bivirkninger Dårligere bivirkn.

Ho, 2006 •Reduceret op-kastning

(NNT 8)

•Reduceret kløe

•Øget sedation (NNH 5)

(OBS outlier studie!)

Tiipanna, 2007 •Reduceret kvalme

(NNT 25)

•Opkast (NNT 6)

•Urinretension(NNT 7)

•Øget sedation (NNH

35)

•Øget svimmelhed

(NNH 12)

Peng, 2007 •Reduceret opkastn.

(RR 0,73)

•kløe (RR 0,30)

•Øget sedation (RR 1,7)

•Øget svimmelhed (RR

1,4)

Mathiesen, 2007 •Reduceret kvalme ved

abdominal hysterektomi

(NNT 7)

Sedation og svimmel-

hed: ikke signifikant

forskel

S-ketamin

• Cyclohexanonderivat til intravenøs anæstesi.

• Indikationer

• Induktion og opretholdelse af universel anæstesi, som eneste anæstetikum eller kombineret med andet anæstesimiddel. Supplement ved regional eller lokal anæstesi. Anæstesiindledning og anæstesi/analgesi på ulykkessteder præhospitalt.

S-ketamin

Bivirkninger

Almindelige (1-10%)

Reaktioner i opvågningsfasen (fx abnorme drømme, kvalme, opkastning, øget spytsekretion, sløret syn, svimmelhed, motorisk uro). Laryngospasme, respirationsdepression, øget bronkialsekretion, øget vaskulær karresistens i lungecirkulationen, hypertension, takykardi.

Ikke almindelige (0,1-1%)

Bevægeforstyrrelser. Hududslæt. Dobbeltsyn, forhøjet intraokulært tryk, nystagmus.

Sjældne (0,01-0,1%) Arytmier, bradykardi, hypotension. Anafylaktisk reaktion.

Epidural/blok

Den kroniske smertepatient

• Udfordringen: • Vanskelig at lindre

• Højt opioid behov

• Undervurdering af behov

• Toleransudvikling

• Abstinenser

• Tidligere erfaring

Mål med behandling

• Effektiv behandling

• Undgå abstinenser

• Nedtrappe til vanligt niveau (Tværfagligt Smertecenter: ovl. Per Rotbøll Nielsen)

PN-opioid dosering til kronisk smertepatient

Tværgående instruks på RH: Postoperativ Smertebehandling

Smertebehandlingsprincipper

1. Døgndækkende + pn medicin

• Pamol x 4

• NSAID x 3-4

• Glukokortikoid (x 1 præoperativt)

• Gabapentin x 1-3 (afhængig af sm. problematik)

• Morfin fast og/eller pn

• Blok eller epidural

2. Kombinationsbehandling

3. Tilpasses størrelsen og type af kirurgi og den enkelte patient (daglig opioidforbrug)

50

Smertebehandling – en opsummering

• Smerteanamnese tilpasset situationen incl. smertescore

• Vejledninger

• Døgndækkende basis behandling – Non-opioide analgetika PCM +/- NSAID (+Gaba?)

– Opioid til gennembrudssmerter

– Evt. døgndækkende opioid

• Akutte kraftige smerter – Opioid pn titreres ind (morfin 0,05-0,1 mg/kg IV hvert 10 minut)

• OBS: epidural / regional blokade

PONV POSTOPERATIV NAUSEA AND VOMITING

Birgitte Kitter

projektsygeplejerske

54 Birgitte Kitter, projektsygeplejerske

PONV &

Virginia Hendersons 14 behovsområder

P O N V

Velvære/helhedsvurdering

Ernæring

Hud og væv

Aktivitet

Kommunikation

Viden og udvikling

Respiration & cirkulation

Udskillelse

smerter søvn

seksualitet

Psyko socialt

Åndeligt og kulturelt


56

Kvalme og opkast

• Kvalme er et symptom, som giver forskellige grader af ubehagelige fysiske og kropslige reaktioner, som er udløst af det sympatiske nervesystem

• Ingen bestemt rækkefølge

• Ingen bestemt postoperativ dag

Birgitte Kitter, projektsygeplejerske

57

Apfels risikoscoring

Illustration Fra: Nielsen, J.O.D. og Ahlburg, P. Postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2006;168(1):40-43

Faktorer:

1. Kvinder

2. Transportsyge eller tidligere PONV

3. Ikke Rygere

4. Brug af opiod postoperativt

Antal faktorer PONV-incidens (%)

0…………………………………………10

1…………………………………………20

2…………………………………………40

3…………………………………………60

4…………………………………………80


58

Evaluer patientens

risiko for PONV

Lav Moderat Høj

Ingen profylakse Overvej regional anæstesi

Propofolanæstesi Blokader

NSAID og paracetamol Ikkefarmakologisk terapi

Undlad N2O Undlad neostigmin

Moderat risiko Høj risiko

Antiemetisk Profylakse med et stof

Antiemetisk profylakse med to/tre

stoffer

Illustration Fra: Peter Ahlburg, P og Nielsen, J.O.D. Forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 2007;169(33):2622


59

Kvalmefysiologi

Kortikale centre

Vestibulære apparat

Traume → Inflammation→ Toxiner/lægemidler→ Distension→

Mekanisk påvirk- ning af pharynx→

Toxiner/-lægemidler→

Forventninger, angst, smerter

Akut smerte

Syns-, lugte- og smagsindtryk

←Bevægelse & lyde

←Mellemøre kirurgi

Kemotriggerzonen

Nucleus tractus solitarius

Brækcenter

Nociceptive afferenter En fysisk reaktion


• Neurotransmitter/

Agonist (signalstof)

• Receptorer

• Antagonist

Neurotransmitter

system


61

De vigtigste

Neurotransmitter systemer i

PONV

• Serotonerge (5 HT3)

• Dopaminerge

• Kolinerge

• Histamin 1 følsomme


62

Kvalmefysiologi

Kortikale centre


Traume → Inflammation→ Toxiner/lægemidler→ Distension→

Mekanisk påvirk- ning af pharynx→

Toxiner/-lægemidler→

Forventninger, angst, smerter

Akut smerte

Syns-, lugte- og smagsindtryk

←Bevægelse & lyde

←Mellemøre kirurgi

Kemotriggerzonen

Nucleus tractus solitarius

Brækcenter

Nociceptive afferenter

Brækrefleks


63

Kortikale centre


Brækrefleks

Dopaminerge

Histamin

Histamine

Kolinerge

Serotonerge

Dopaminerge

Kolinerge

Histamin(kun i NTS)

Dopaminerge

Serotonerge(5-HT3)

Kemotriggerzonen

Nucleus tractus Solitarius(NTS)

Brækcenter

Zofran

Zofran

Serenase/DHB

Serenase/DHB

Serenase/DHB

Kvalmereceptorer og

antagonister


64

Metroclopramid

(Primperan)

Dehydrobenzperidol

ell. Droperidol

(DHB)

0,625 mg

max gange 2/døgn

Haloperidol

(Serenase)

0,5 - 1 mg

max gange 2/døgn

EFFEKT Peristaltik fremmende Antipsykotika Lavdosis antipsykotika

BIVIRKNINGERNE Diare

Ekstrapyromidale

bivirkninger:

kraftesløshed, døsighed,

bevidsthedstab,

konfusion, motorisk uro

og hallucinationer

Takykardi, hypotension, Ekstrapyromidale

bivirkninger.

Specielt for Droperidol ses ved højdosis

bivirkningerne:

QT-interval forlængelse og ventrikel arytmi

Andet Ved 10 mg iv er der ikke

evidens for effekt ved

PONV.

Ved 20 mg iv ses

ekstrapyromidale

bivirkninger

Sederende effekt

forstærkes af opioider.

Dosis der bruges ved behandling af PONV er

lav-dosis.

Ved lav-dosis behandling ses sjældent

bivirkninger.

Anbefales som 2. eller 3.valg i multi modal

kvalmebehandling.

Dopaminerge antagonister


Primperan/Emperal

Sundhedsstyrelsen anbefaler,at: •Enkeltdoser ikke overstiger 10 mg, og døgndosis ikke overstiger 10 mg x 3. •behandlingsvarigheden begrænses til højst 5 døgn •0,5 mg/kg legemsvægt er maksimal døgndosis for voksne •0,1-0,15 mg/kg legemsvægt højst 3 gange dgl. er anbefalet dosis for børn > 1 år.

65


66

Kvalmereceptorer og

antagonister

Kortikale centre


Brækrefleks

Dopaminerge

Histamin

Histamine

Kolinerge

Serotonerge

Dopaminerge

Kolinerge

Histamin(kun i NTS)

Dopaminerge

Serotonerge(5-HT3)

Kemotriggerzonen

Nucleus tractus Solitarius(NTS)

Brækcenter

Zofran

Zofran

Serenase/DHB

Serenase/DHB

Serenase/DHB

Tavegyl/Anautin

Tavegyl/Anautin

Tavegyl/Anautin

Scopolamin Scopolamin


67

Dexamethason

• Sofradex, Cilodex, Tobradex osv (Fortecortin)

• Binyrebarkhormon (Kortikosteroider)

• Virkningsmekanismen er ukendt

• Gives indledningsvis ved operation og kan efterfølgende gives 1 gang i døgnet, som en del af en multimodal kvalmebehandling

• Forstærker effekten af Zofran (ondansetron)

• Smertelindrende effekt


68

Behandling af PONV

Ondansetron 4 mg iv

Ingen effekt efter 30 min

DHB 0,625 mg iv


Dexamethason 8 mg iv


Anautin 100 mg supp


Acupressur

Authors' Conclusions in a Cochrane review: P6 acupoint stimulation prevented PONV. There was no reliable evidence for differences in risks of postoperative nausea or vomiting after P6 acupoint stimulation compared to antiemetic drugs.


MEN

• Kun testet effekt inden for 2- 24 timer

efter operation

• Fokus har været forebyggelse af PONV.

• Der bør undersøges mere om:

– Stimulations type

– Timing

– Hårdhed

– Intensitet


ALTID 1. VALG


Psykisk

• Tæt samarbejde med patienten.

• Psykisk støtte og information

• Vær opmærksom på, at patientens opfattelse af kvalme kan være en anden.


Hvad kan du ellers gøre?

• Patienten holdes hydreret – Overholdes af faste og tørsteregler – Langsom opstart af væskeindtag

• Mundpleje • Frisk Luft – undgå stærke dufte • Ved opkast

– sikre fri luftvej & fysisk kontakt – Vejledning i at støtte operationsområdet

• Kvalme score: – Ingen, let, moderat og svær


74

• Forebyggende behandling

• Multimodal smertebehandling – mindre opioid forbrug

• Ingen opioid i præpakke – undtagen kroniske smerte patienter

• En multimodal PONV behandling & kontinuerlig evaluering

Forebyggelse og behandling af

PONV


Tak fordi I lyttede


Documents

Smerter - rigshospitalet.dk · •Dosis børn: 50 mg/kg/døgn (fordelt på 3-4 doser) •Hovedpine, menustrationssmerter, muskelsmerter. NSAID . NSAID ... NSAID og paracetamol Ikkefarmakologisk