Jysk Sårforum18. – 19. mars, 2010

Hva er smerte? Hva betyr det å ha sårsmerte? Hvordan behandles sårsmerte?

Smerte gjennom historien Egypt århundrer f. Kr.: Onde

ånder krøp inn gjennom nese/ører og forårsaket smerte

Hellas 4-500 f. Kr.: Smerte er en følelse med senter i hjertet

Middelalderen: Smerte og lidelse virket rensende på sjelen og førte til frelse og adgang til paradis

Descarte 1600 tallet: Fokus på at smerte har forbindelse med nervesystemet

18-1900 tallet: smerteforskning og nye teorier om smerte basert på nervesystemet

Melzack & Wall 1965: Portkontroll teorien

Berøring

Smerte opplevelse

Redsel

Fortvilelse

DepresjonTrygghetHåpløsh

et

Håp

Mestring

Kontroll

Sensorisk

KognitivAffektiv

Tidligere erfaringer

Tolking av situasjon

Farlig?

Til å leve med?

Hindrer meg i jobben?

Påvirker mitt forhold til andre mennesker?

Nocisepsjon

Plastisitet i nervesystemet

Sensitisering

Modulasjon

Amputasjon?

Smerte er en ubehagelig sensorisk og

emosjonell opplevelse forbundet med skade

eller truende vevsskade, eller beskrevet som slik

vevsskade IASP, 1994

Smerte er det pasienten sier det er,

og eksisterer når pasienten sier at

det eksisterer McCaffery,

2003

Over 80% av sår er smertefulle● Opp til 38% har mild smerte● 9 – 50% har moderat smerte● 10 – 64% har sterk smerte (Herber,

2008)

”Assume that all wounds are painful”(WUWHS, 2004; NPUAP)

77-80 % har smerter 50% sier de har smerter av moderat til

sterk intensitet Smertene kjennes ut som en gnagende

verk Smertene blir bedre ved å heve benet Smertene blir verre ved aktivitet

(Herber, 2008; Woo, 2008; Worley, 2007)

Opp til 80% har smerte Smertene kjennes stikkende ut Smertene blir bedre av å senke benet Smertene er verre om natten Hvilesmerte er tegn på alvorlig arteriell

sykdom

(Herber, 2008; Woo, 2008; Palao i Demenech, 2008)

Det er paradoksalt at disse pasientene skal ha vondt, men det har de altså:

64 - 75% har smerte Smerten er som regel moderat til sterk i

intensitet Smerten kjennes brennende og stikkende

ut Smertene er verst om natten og ved

gange og ved å stå

(Ribu, 2006; Bengtson, 2008)

Opp til 88% har smerte Smertene er moderate i intensitet Smertene kjennes brennende ut Smertene forverres ved bandasjeskift og

sårbehandling

Det kan være mange årsaker til sårsmerte:

Vevsskade Inflammasjon Infeksjon Ischemi Polynevropati Sensitivisering i nervesystemet

Akutt smerte (varighet < 3 mnd)

Kronisk smerte (varighet > 3 mnd)

Pasienter med sår opplever ofte både kronisk vedvarende smerte i tillegg til akutt smerte relatert til sårbehandling eller forverring av

sår

Nociceptiv En ”normal” smerte forårsaket av

vevsskade Smertestimuli matcher

smerteopplevelseInflammatorisk Forårsaket av vevsskade med

inflammasjon Smerteopplevelse sterkere enn

forventet (Sensitivisering: hyperalgesi)

Nevropatisk Forårsaket av skade på

nerve/nervesystemet Smerteopplevelse sterkere enn forventet

(Sensitisering: alodyni) ”Unormal” smerteopplevelse (prikking,

stikking, nummenhet, brenndende følelse, m.m)

Pasienter med sår kan ha nociseptive,

inflammatorisk, og/eller nevropatisk smerte

Hyperalgesi Ved inflammasjon og infeksjon Et stimuli føles mer smertefullt enn det

normalt ville gjortAllodyni Ved skade på nerve og nevropati Et stimuli som i utgangspunktet ikke fører til

smerte oppleves som smertefullt

Pasienter med sår kan ha allodyni og/eller hyperalgesi i selve såret, sårkant, og i huden

rundt såret

BakgrunnssmerteRelatert til selve såret, smerte i hvile,

smerte ved ingen manipulering/aktivitet Aktivitetsrelatert smerte

Relatert til aktivitet (gå, stå, bandasjen glir) Prosedyre smerte

Relatert til sårskift Operasjonell smerte

Relatert til invasive prosedyrer

Sårsmerte påvirker pasientenes livskvalitet negativt:

Lidelse Redusert funksjon (søvn, fysisk aktivitet) Forringet sosialt liv (holder kontakt med

familien, går sjeldnere ut)(Herber, 2009; Palao i Demenech, 2008)

PainPain was the worst aspect was the worst aspect of of

having and ulcerhaving and ulcer(Herber, 2007)

'I've had shooting pains so strong that I'd almost describe it as having a knife or an axe in the ulcer. I've had pains that were so intense that I've cried out loud and startled my family. I've had pains like cramps that have gone through the whole of the leg.'

(54-year-old man venous leg ulcer,

8 months ulcer duration)

(Flanagan, 2006 – Dansk studie)

Kan smerte ha en negativ innvirkning på sårtilhelingen?

Smerte psykisk stress:

Økt adrenalinproduksjon – redusert blodtilførsel – redusert O2/næringsstoffer

Økt cortisolproduksjon – dysregulering av immunsystem

Færre cytokiner for sårtilhelign Større risiko for infeksjon

Sårsmerte kan føre til at såret ikke blir optimalt behandlet

Redusert compliance (kompresjonsbandasje)

Rensing av sår Debridering

For å kunne behandle smerte må du først gjøre en vurdering av smerten!

Målet med smertevurdering er å redusere smerten

og skape optimalt grunnlag for sårtilheling

(WUWHS, 2004)

Smertevurderingsprinsipper: Smerte er en multidimensjonal og

subjektive opplevelse Smerte er det pasienten sier at det er

Ulike aspekter av smerte kan vurderes:

Smerteintensitet Smertelokalisasjon Årsak til smerten Sårsmerte type Konsekvenser av smerten

Hvor sterk er smerten? Gir oss en ide om smertens

alvorlighetsgrad Hva slags type smertestillende

medikament pasienten bør få Effekt av smertebehandling

”Hvor sterk smerte har du nå på en skala fra 0 til 10 – hvor 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelige smerte?”

0 – 10 NRS: Numerisk Rangerings Skala

0 1 32 4 5 76 8 9 10Ingen smerte

Verst tenkelige smerte

1-3: svak smerte 3 – 6/7: moderat smerte 7 – 10 sterk smerte

Smerte intensitet hos pasienter med sår bør vurderes kontinuerlig:

I forbindelse med sårskift og behandling av sår:FørUnderveisEtter

I forhold til pasientens dagliglivKontinuerlig eller i perioder av døgnet I forbindelse med fysisk aktivitet, søvn etc.

(WUWHS 2004)

Behandle den underliggende årsaken til såret – dermed vil såret gro og smertene forsvinne

Dette er ofte ikke tilstrekkelig …

Behandle den underliggende årsaken til såret – og behandle smerten med:

- Optimale bandasjevalg

- Ut i fra riktige sårskiftsprinsipper

- Smertestillende medikamenter

Er også god smertebehandling: Unngå å skape mer skade enn

nødvendig (ikke riv av bandasje, behandle såret nennsomt)

Unngå å la såret ligge for lenge utildekt (uttørking og nedkjøling)

Sørg for at bandasjen sitter godt (bandasjen skal ikke bevege seg ved aktivitet)

Morfin (gel, spray, i intrasite gel)

Lokal anestesi (lidocain, Emla krem)

Ibuprofen bandasjeBrukes sammen med per os analgetika

(WUWHS, 2004)

OBS: vi kjenner ikke i stor grad til hvilken innvirkning disse medikamentene har på sårtilheling (Reduserer tilheling? Øker infeksjonsfare?)

Ikke-opioiderParacetamol, NSAIDs

Codein

Svake opioider

Tilleggs analgetikaTricycliske antidepressivaAntiepileptika

Sterke opioiderMorfin, fentanylbuprenorfin

Man velger type smertestillende etter type smerte:

Intensitet (svak, moderat, sterk) Nociceptive, inflammatorisk,

nevropatisk Kontinuerlig eller intermitterende Akutt eller kronisk

SVAK SMERTE

STERK SMERTE

Ikke-opioiderTilleggs analgetika

Svake opioiderIkke-opioiderTilleggs analgetika

Sterke opioiderIkke-opioiderTilleggsanalgetika

MODERAT SMERTE

WHO analgesic ladder

Bivirkninger:Svimmelhet og kvalme: de første 3-7 dager

(sjeldent at disse varer over lang tid)Tretthet, ukonsentrerthet, obstipasjon

Toleranseutvikling? Redusert sårtilheling

Nedsatt immunforsvar og økt infeksjonsfareRedusert cytokinfunksjon?

Mindre smerteBedre livskvalitet

Mindre stress – bedre tilhelingOpioid bivirkninger

Ingen opioidbivirkningerIkke påvirket immunforsvar

Ikke påvirket cytokinfunksjonMer smerte

Dårligere livskvalitetMer psykisk stress …

Bakgrunnssmerte (kontinuerlig, vedvarende) Fast dosering eller langtidsvirkende

Aktivitet/prosedyre/operasjonssmerte (akutt, sterk, varer en kortere periode)

Ved behov dosering, korttidsvirkende, rask effekt

Unngå ”end-of-dose failure”Gi smertestillende ofte nok

Ikke vent med ny dosering til siste dose effekt er gått ut

Prosedyre relatert smerteGi smertestillende minst 1-1.5 time før smertefull prosedyreHvis pasienten har smerte underveis i prosedyren, stopp opp og gi mer smertestillendeIkke vent for lenge med å gi ny doseVurder om pasienten trenger å ta smertestillende etter prosedyren

Smerte er en subjektiv, multidimensjonal opplevelse

Rundt 80% av pasienter med sår opplever smerte

Smerte har en negativ innvirkning på pasientens livskvalitet, sårtilheling, sårbehandling

Vurder alltid smerteintensitet Sårsmerte behandles med god

sårbehandling, og lokal- og systemvirkende medikamenter

Ongoing assessment: Assess pain at EACH dressing change Use the same assessment tool Document the pain rating Notice changes in pain ratingsReview assessment: Evaluation of the documented pain

assessment(WUWHS, 2004)