Slovenská chirurgia - schs.sk · Úvodné slovo Informácie o časopise Slovenská chirurgia časopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti Ročník 10, 2013, číslo 3, vychádza

Prehľadové články

• Chirurgické hodnotenie náhlych brušných príhod

v tehotenstve

• Chirurgická liečba parastomálnych hernií

PôVODNÉ PRÁCE

• Sinus pilonidalis – ambulantná liečba elastickou ligatúrou

• Komplikácie po operácii hemoroidov Longovou metódou

• Resekcie a rekonštrukcie ciev pri resekciách pankreasu

• Využiteľnosť krátkodobého modelu tréningu základných

laparoskopických zručností vo virtuálnej realite

v pregraduálnom vzdelávaní

• Laparoskopická resekcia karcinómu hrubého čreva a rekta,

vyhodnotenie výsledkov na Chirurgickom oddelení FNsP

v Žiline – 2. časť

Kazuistiky

• Ruptúra duplicitnej aneuryzmy artérie hepatiky – kazuistika

a prehľad literatúry

Časopis Slovenskejchirurgickej spoločnosti

Slovenskáchirurgia3/2013

www.solen.sk ISSN 1336-5975 Ročník 10.

CANCIDAS® 50 mg prášok na koncentrát na infúzny roztokCANCIDAS® 70 mg prášok na koncentrát na infúzny roztokZloženie: CANCIDAS 50 mg: Každá injekčná liekovka obsahuje 50 mg kaspofungínu (vo forme acetátu). Každá 50 mg injekčná liekovka obsahuje 35,7 mg sacharózy. CANCIDAS 70 mg: Každá injekčná liekovka obsahuje 70 mg kaspofungínu (vo forme acetátu). Každá 70 mg injekčná liekovka obsahuje 50,0 mg sacharózy. Indikácie: Liečba invazívnej kandidózy u dospelých alebo detských a dospievajúcich pacientov. Liečba invazívnej aspergilózy u dospelých alebo detských a dospievajúcich pacientov, ktorí sú refraktérni alebo intolerantní voči amfotericínu B, lipidovým formám amfotericínu B a/alebo itrakonazolu. Empirická liečba predpokladaných mykotických infekcií (napr. Candida alebo Aspergillus) u febrilných neutropenických dospelých alebo detských a dospievajúcich pacientov. Dávkovanie a spôsob podávania: Po rekonštitúcii a rozpustení sa má roztok podať formou pomalej intravenóznej infúzie trvajúcej približne 1 hodinu. Dospelí pacienti: V 1. deň sa má podať nárazová dávka 70 mg, ďalej sa podáva 50 mg denne. U pacientov s hmotnosťou viac ako 80 kg sa po 70-mg nárazovej dávke odporúča podávať 70 mg denne. Detskí a dospievajúci pacienti (12 mesiacov až 17 rokov): Dávkovanie má byť založené na pacientovej ploche povrchu tela. Pri všetkých indikáciách sa má v 1. deň podať nárazová dávka 70 mg/m2 (neprekročiť skutočnú dávku 70 mg), ďalej sa podáva 50 mg/m2 denne (neprekročiť skutočnú dávku 70 mg denne). Ak je dávka 50 mg/m2 denne dobre tolerovaná, ale neposkytuje dostatočnú klinickú odpoveď, môže sa denná dávka zvýšiť na 70 mg/m2 denne (neprekročiť skutočnú dennú dávku 70 mg). Účinnosť a bezpečnosť kaspofungínu sa dostatočne neskúmala u novorodencov a dojčiat mladších ako 12 mesiacov. Osobitné skupiny pacientov: U dospelých pacientov s miernym hepatálnym poškodením nie je potrebná úprava dávky. U dospelých pacientov so stredne ťažkým hepatálnym poškodením sa odporúča podávať kaspofungín 35 mg denne. V 1. deň sa má podať 70 mg nárazová dávka. U dospelých pacientov s ťažkým hepatálnym poškodením a detských a dospievajúcich pacientov s akýmkoľvek stupňom hepatálneho poškodenia nie je žiadna klinická skúsenosť. Limitované údaje naznačujú, že súbežné používanie kaspofungínu s induktormi metabolických enzýmov môže vyústiť do zníženej AUC kaspofungínu. Ak sa kaspofungín podáva dospelým pacientom súbežne s induktormi metabolických enzýmov, po podaní úvodnej nárazovej dávky 70 mg sa má zvážiť zvýšenie dennej dávky kaspofungínu na 70 mg. Ak sa kaspofungín podáva pediatrickým pacientom

(vo veku 12 mesiacov až 17 rokov) súbežne s induktormi metabolických enzýmov, má sa zvážiť dávka kaspofungínu 70 mg/m2 denne (neprekročiť skutočnú dennú dávku 70 mg). Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Osobitné upozornenia: Počas podávania kaspofungínu bola hlásená anafylaxia. Ak sa objaví, podávanie kaspofungínu sa má prerušiť a má sa podať vhodná liečba. Boli hlásené nežiaduce reakcie pravdepodobne sprostredkované histamínom vrátane vyrážky, opuchu tváre, angioedému, pruritu, pocitu tepla alebo bronchospazmu, ktoré môžu vyžadovať prerušenie liečby a/alebo podanie vhodnej liečby. U zdravých dospelých dobrovoľníkov a dospelých pacientov sa hodnotilo súbežné použitie kaspofungínu s cyklosporínom. U niektorých zdravých dobrovoľníkov sa objavilo prechodné zvýšenie alanínaminotransaminázy (ALT) a aspartátaminotransaminázy (AST). Kaspofungín možno používať u pacientov užívajúcich cyklosporín v prípadoch, keď prínos preváži riziko. Pri súbežnom používaní kaspofungínu a cyklosporínu sa má zvážiť dôkladné sledovanie hepatálnych enzýmov. U pacientov užívajúcich kaspofungín a takrolimus je nevyhnutné štandardné monitorovanie koncentrácií takrolimusu v krvi a upravovanie dávky takrolimusu. Gravidita a laktácia: Kaspofungín sa nemá používať počas gravidity, pokiaľ to nie je bezpodmienečne nutné. Ženy užívajúce kaspofungín nemajú dojčiť. Nežiaduce účinky: Dospelí pacienti: časté (výskyt ≥ 1/100 až < 1/10): znížený hemoglobín, znížený hematokrit, znížený počet bielych krviniek, hypokaliémia, bolesť hlavy, fl ebitída, dyspnoe, nauzea, hnačka, vracanie, zvýšené pečeňové hodnoty (ALT, AST, alkalická fosfatáza v krvi, konjugovaný bilirubín, bilirubín v krvi), vyrážka, pruritus, erytém, hyperhidróza, artralgia, horúčka, triaška, pruritus v mieste podania infúzie, znížený draslík v krvi, znížený albumín v krvi. Detskí a dospievajúci pacienti: veľmi časté (výskyt ≥ 1/10): horúčka; časté (výskyt ≥ 1/100 až < 1/10): zvýšený počet eozinofi lov, bolesť hlavy, tachykardia, začervenanie, hypotenzia, zvýšené hladiny pečeňových enzýmov (AST, ALT), vyrážka, pruritus, triaška, bolesť v mieste zavedenia katétra, znížený draslík, hypomagneziémia, zvýšená glukóza, znížený fosfor a zvýšený fosfor. Po uvedení lieku do praxe boli hlásené nasledovné nežiaduce reakcie: hepatálna dysfunkcia, opuch a periférny edém, hyperkalciémia. Druh obalu a obsah balenia: Dodávané v balení po 1 injekčnej liekovke 1x50 mg, 1x70 mg. Uchovávanie: V chladničke (pri teplote 2 °C – 8 °C). Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Merck Sharp & Dohme Ltd, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Veľká Británia. Registračné číslo: EU/1/01/196/001, EU/1/01/196/003 Dátum revízie textu: apríl 2013

Skrátená informácia o lieku a vybrané bezpečnostné informácie

Liečba invazívnej kandidózyu dospelých alebo pediatrických pacientov.1

Liečba invazívnej aspergilózyu dospelých alebo pediatrických pacientov, ktorí sú refraktérni alebointolerantní voči amfotericínu B, lipidovým formám amfotericínu B a/alebointrakonazolu.1

Empirická liečba predpokladaných mykotických infekcií(napr. Candida alebo Aspergillus) u febrilných neutropenickýchdospelých alebo pediatrických pacientov.1

predstavuje jediný echinokandín schválený ako empirická liečbasuspektnej kandidózy u pacientov s neutropéniou.1,2,3

Literatúra:1. Súhrn charakteristických vlastností lieku Cancidas, apríl 2013.2. Súhrn charakteristických vlastností lieku Mycamine, marec 2013.3. Súhrn charakteristických vlastností lieku Ecalta, september 2012.

Pred predpísaním si prosím preštudujte Súhrn charakteristických vlastností lieku, ktorý nájdete na www.sukl.sk.Výdaj lieku viazaný na lekársky predpis.

Copyright © 2013 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc.,Whitehouse Station, NJ, USA.Všetky práva vyhradené.Merck Sharp & Dohme, s.r.o., so sídlom Mlynské nivy 43, Bratislava 821 09AINF - 1086225 - 0000Dátum vypracovania: jún 2013

Úvodné slovo Informácie o časopise

Slovenská chirurgiačasopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti

Ročník 10, 2013, číslo 3, vychádza 4-krát ročne

Dátum vydania: september 2013

Predseda redakčnej rady:prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD.

Šéfredaktor:prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.

Redakčná rada:prof. MUDr. Emil Bakoš, CSc.

prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.

prof. MUDr. Miroslav Danaj, PhD.

MUDr. Andrej Ferenčík

prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc.

MUDr. Rastislav Johanes, PhD.

prof. MUDr. Peter Labaš, CSc.

doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof.

MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.

prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD.

prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.

Čestní členovia redakčnej rady:

prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.

prof. MUDr. Július Vajó, DrSc.

Vydavateľ:

SOLEN, s. r. o., IČO 35865211

Sídlo vydavateľa a adresa redakcie:

SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk

fax: 02/5465 1384, [email protected]

Redaktorka časopisu:

Mgr. Andrea Dúbravčíková, tel.: 02/5413 1381,

mobil: 0910 956 370, [email protected]

Grafická úprava a sadzba:

Ján Kopčok, [email protected]

Obchodné oddelenie:

Renáta Kajanovičová, mobil: 0910 902 599, [email protected]

Predplatné na rok 2013:

Členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti je časopis

distribuovaný zdarma. Ostatní čitatelia si časopis môžu

objednať na www.solen.sk, e-mailom: [email protected],

faxom: 02/5465 1384. Predplatné za 4 čísla na rok 2013 je 16 €

Všetky publikované články prechádzajú recenziou.

Registrácia MK SR pod číslom EV 2991/09

ISSN 1336-5975

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

Citácie sú spracované v CIBaMed.

Citačná skratka: Slov. chir.

Akákoľvek časť obsahu časopisu Slovenská chirurgia nesmie byť

kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania

akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej,

fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného

súhlasu spoločnosti Solen, s. r. o., ako vlastníka autorských práv

na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií

stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch

spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo

spoločnosť Solen.

Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory

autorov jednotlivých článkov či inzerátov.

Quo vadis, medicis professionem?

Keď som si dnes v pošte prečítal mail s výzvou Slovenskej lekárskej komory k petičnej akcii proti kriminalizácii lekárov, nevdojak sa mi prehral v mysli film mojich 32 rokov prežitých a pevne spätých s chirurgiou. Boli to roky náročného štúdia, roky získavania prvých praktických skúseností a asistencií „na háku“, úmorné nočné služby mladého chirurga plné stresu,

príprava na atestácie, doktorandské štúdium, množstvo nocí strávených prípravou prednášok a publikácií po vyčerpávajúcom dni na operačnej sále. S pribúdajúcimi vedomosťami a rokmi praxe pribudli aj priamo úmerne rastúce obavy z možných pooperačných komplikácií a zod-povednosť za pacienta. Na druhej strane sme všetci zažili eufóriu z úspešne vykonanej operácie, zo slov uznania zo strany vyliečených pacientov a ich príbuzných. Byť chirurgom bolo cťou bez ohľadu na spoločenský režim, či platové ocenenie. Absolventi lekárskych fakúlt sa húfne uchádzali o zamestnanie na chirurgických oddeleniach, a neraz ani protekcia nepomohla pre enormný počet uchádzačov.

Aká je situácia dnes? Okrem chirurgických kliník v univerzitných nemocniciach, kde majú absolventi vidinu špičkovej medicíny s perspektívou vedeckého rastu s možnosťou získania akademických titulov a pôsobenia vo veľkom meste, väčšina okresných chirurgií trpí nedostat-kom lekárov. V menších okresných mestách sú oddelenia, kde je okrem primára len jeden alebo dvaja sekundárni lekári. V týchto podmienkach je problematické vykonávať bazálnu chirurgickú starostlivosť a je veľmi náročné zavádzať nové operačné postupy a držať krok s dobou. Slová exministra zdravotníctva MUDr. Zajaca o zamestnávaní Ukrajincov a Rumunov, ochotných pracovať za dumpingové platy, tak nadobúdajú reálny rozmer. O spoločenskej úcte k chirurgovi po televíznych novinách medializujúcich mnohé zdravotnícke kauzy a množstve podnetov na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, tak sotva možno hovoriť.

Drvivá väčšina chirurgov žije naplno pre chirurgiu a nezaujíma sa o politiku a o činnosť rôznych záujmových skupín, profitujúcich zo zdravotníctva. Hoci som bol prvé dva dni v čase štrajkov organizovaných LOZ v roku 2011 v zahraničí, po návrate som bol jedným z tých, ktorí zostali nepretržite na pracovisku tri dni a dve noci. Ako vedúci pracovník zodpovedný za kliniku som nechcel dopustiť uzavretie pracoviska. Zlomil ma však postoj kompetentných, ktorí vyhro-tili situáciu do úplného extrému. Označovanie zdravotníkov termínom „biela mafia“ a hrozby policajných eskort som považoval a považujem za dehonestujúce. Som dodnes presvedčený, že prekonať túto ťažkú situáciu pomohol iba ľudský faktor – obrovská morálna sila, zodpovednosť a ochota zdravotníkov.

Prenesme sa však z roviny spoločenského posudzovania do roviny klinickej praxe. Najviac sťažností majú všetky pobočky ÚDZS v celej republike na gynekológiu a chirurgiu. Nie je to náhoda. Ide o odbory, kde veľká časť pacientov patrí do skupiny urgentnej medicíny. Niekedy je diagnostika a manažment takéhoto pacienta veľmi jednoduchý, inokedy to môže byť zložitý diagnostický a liečebný rébus. V mnohých prípadoch si poškodí aj samotný pacient neskorým príchodom k lekárovi, či nedodržiavaním liečebného režimu. Aj výskyt komplikácií je pri akútnych ochoreniach objektívne vyšší. Navyše verejnosť je priamo či nepriamo nabádaná k sťažnostiam na zdravotníkov. Mnohokrát pod pláštikom hľadania spravodlivosti ide v skutočnosti o snahu získať nejaké finančné prostriedky. Je všeobecne známe, že toto možno dosiahnuť najľahšie na úkor štátu.

Ďalšou kapitolou je úroveň konzultantských posudkov. Nechceme volať po falošnej kolegialite, hoci si už dávnejšie myslím, že kolegialita ako taká sa postupne vytráca. Naozaj, nikto nemá snahu zakrývať lajdáctvo, alebo hrubú neodbornosť. Sám však poznám prípad, keď komplikáciu lapa-roskopickej cholecystektómie posudzuje ako konzultant ÚDZS traumatológ. Lekár, ktorý pracuje na čisto traumatologickom pracovisku, a naposledy sa stretol s cholecystektómiou snáď v rámci cirkulácie pred atestáciou. Uznávam fakt, že tento konzultant môže mať teoretické vedomosti, ktoré si môže naštudovať. Ale rozhodne nepozná jednotlivé nástrahy a záludnosti, číhajúce na chirurga pri preparácii. Celý problém vnímam tak, že jeho verdiktom o pochybení obvykle celý prípad nekončí. Často nasleduje podanie žaloby na poskytovateľa zdravotnej starostlivosti ale-bo priamo na operatéra. Keďže súdne spory u nás trvajú aj niekoľko rokov, chirurg je vystavený prolongovanej psychickej záťaži. A to nehovorím o tendencii a dnes už aj realite zosobňovania finančného postihu po uvalení pokuty Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou poskytovateľovi. Aj keď poskytovateľ zatiaľ požaduje z rozhodnutia škodovej komisie zosobnenie

84

Slovenská chirurgia | 2013; 10(3) | www.solen.sk

Úvodné slovo

na dolnej hranici, nazdávam sa, že aj výška jednomesačného platu je pre pracovníka traumou. Hlavne v prípadoch, keď lekár konal s tým najlepším vedomím a svedomím, neurobil žiadnu hrubú chybu, ale dané ochorenie má štatisticky opisovanú vysokú mieru komplikácií, alebo verdikt pochybenia bol vynesený v príslušnej oblasti menej erudovaným konzultantom.

Bolo by však veľmi nesprávne, keby sme nevideli aj druhú stranu mince. Naozaj sa stávajú prípady, keď si pacient sťažuje na arogantné správanie lekára, dlhé čakanie na ošetrenie, neochotu personálu atď. Zriedka sa vyskytne prípad požitia alkoholu počas výkonu služby. Tu nikto z nás nechce nič zakrývať, čo nakoniec dnes už ani nie je možné. Zákonník práce klasifikuje takéto prípady ako hrubé porušenie pracovnej disciplíny a každý zamestnávateľ dnes už po-stupuje nekompromisne, v súlade s platným zákonníkom práce. Nedôsledná dokumentácia, často zdôvodňovaná nedostatkom času, preťažením lekárov, je chronicky zdôrazňovaná. No napriek tomu je stále v praxi rozšírená a napomáhajúca sťažovateľovi. Stále platí zásada – čo nie je zapísané, akoby ani nebolo urobené. Nedá mi nespomenúť televízne programy, kde môžete vidieť podrobne celý priebeh operácie, s odborným výkladom operatéra. Nie som si istý, či toto je tá správna cesta. Tieto programy by v tomto podrobnom rozsahu mali slúžiť predovšetkým k edukácii zdravotníkov. Laická verejnosť nie je schopná pochopiť všetky súvislosti, všetky špecifiká toho konkrétneho pacienta, nepozná ďalšie možné alternatívy chirurgickej liečby, ich výhody a nevýhody. Naopak, vychováva polovzdelancov, ktorí si myslia, že jedine ten predvedený operačný postup je správny, a všetko ostatné je zle, čo umocňuje tendenciu k hľadaniu spravodlivosti a sťažovaniu...

Je leto, dovolenkové obdobie je v plnom prúde. Predpokladám, že v čase vydania tohto čísla bude už väčšina z nás po dovolenkách. Aj keď sme mnohokrát zatrpknutí a znechutení podmienkami v našom zdravotníctve, pusťme sa do práce oddýchnutí, s novým elánom. Zabudnime na staré krivdy. A nebojme sa povedať, že 99 % z nás si robí svoju prácu poctivo, zodpovedne. Nebojme sa, najlepšie nahlas a jednotne, odmietnuť kriminalizáciu zdravotníkov. Problémy v zdravotníctve je potrebné riešiť demokratickou a nie mocenskou cestou. Keď budú vytvorené adekvátne podmienky, nebude dôvod na štrajky a krízové situácie. A čo je nemenej dôležité, naša mladá generácia nebude odchádzať za lepšími podmienkami do zahraničia. Kto sa zúčastnil posledných Dní mladých chirurgov v Senci, iste videl pozitívnu perspektívu slovenskej chirurgie v podobe entuziazmu mladých kolegov, vysokej odbornej úrovne prednášok a skvelej organizácie, za ktorú by sa nemusel hanbiť ani hociktorý „dospelácky“ kongres. Som presvedčený, že chirurgovia by mali byť spoločnosťou vysoko ocenení, pretože napriek podvyživenému financovaniu, v porovnaní s inými ekonomicky silnejšími štátmi, dokážeme udržať a v niektorých oblastiach i predčiť chirurgickú starostlivosť na úrovni európskeho štandardu.

MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD. prednosta Chirurgickej kliniky FNsP Prešov

Ďakujeme za podporu tohto čísla Slovenskej chirurgie

85

www.solen.sk | 2013; 10(3) | Slovenská chirurgia

Obsah

Úvodné slovo

83 MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD. Quo vadis, medicis professionem?


86 MUDr. Paula Kovárová Chirurgické hodnotenie náhlych brušných príhod v tehotenstve

91 MUDr. Zoltán Básti, MUDr. Alexander Mayer Chirurgická liečba parastomálnych hernií

Pôvodné práce

96 MUDr. Peter Sedlák Sinus pilonidalis – ambulantná liečba elastickou ligatúrou

99 MUDr. Juraj Váňa, PhD., MUDr. Michal Žáček Komplikácie po operácii hemoroidov Longovou metódou

102 prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc., MUDr. Ladislav Šinkovič, PhD., MBA, MUDr. Igor Slobodník, MUDr. Radoslav Kminiak, MUDr. Július Janek Resekcie a rekonštrukcie ciev pri resekciách pankreasu

106 MUDr. Marek Šoltés, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. Využiteľnosť krátkodobého modelu tréningu základných laparoskopických zručností vo virtuálnej realite v pregraduálnom vzdelávaní

109 MUDr. Boris Babiš, MUDr. Juraj Váňa, PhD., MUDr. Michal Žáček, MUDr. Rastislav Johanes, PhD. Laparoskopická resekcia karcinómu hrubého čreva a rekta, vyhodnotenie výsledkov na Chirurgickom oddelení FNsP v Žiline – 2. časť

Kazuistiky

111 MUDr. Lucia Lakyová, PhD., MUDr. Mária Stančáková, MUDr. Ľubomír Špak, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. Ruptúra duplicitnej aneuryzmy artérie hepatiky – kazuistika a prehľad literatúry

Odborné podujatia

114 doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc. XIII. dni mladých chirurgov prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc.

Informácie

115 prof. MUDr. Július Vajó, DrSc. Recenzia knihy Jozefa Radoňaka a kol.: Infekcie v dutine brušnej – diagnostika a liečba

Nekrológ

118 prof. MUDr. Július Vajó, DrSc. Profesor Emil Matejíček, nestor slovenskej a československej chirurgie zomrel

86



Chirurgické hodnotenie náhlych brušných príhod v tehotenstveMUDr. Paula KovárováChirurgické oddelenie, NsP Dunajská Streda

Náhle brušné príhody (NBP) v tehotenstve sú ochorenia s nízkou incidenciou. Cieľom článku preto je vytvoriť prehľad súčasných odpor-účaných postupov diagnostiky a chirurgického riešenia. Uvádzam v ňom aj chirurgicky relevantné fyziologické a patologické zmeny špecifické pre tehotenstvo, diferenciálnu diagnostiku NBP v tehotenstve a účinky ochorenia a jeho liečby na plod.

Kľúčové slová: NBP, tehotenstvo, chirurgický prístup.

Surgical evaluation of acute abdomen in pregnancy

Acute abdomen in pregnancy is a disease with a low incidence. The purpose of this work was therefore to create a review of current recommended practice in diagnostics and surgical solution. I also mention surgically relevant physiological and pathological changes specifit to pregnancy, differential diagnostics of acute abdomen in pregnancy and impact of the disease and its treatment on the fetus.

Key words: acute abdomen, pregnancy, surgical point of view.Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 86–90

ÚvodFyziologické zmeny v tehotenstve sú spô-

sobené hormonálne alebo mechanicky (tlakom maternice). Vplyvom progesterónu dochádza k relaxácii hladkého svalstva (1). Znížený tonus dolného zvierača pažeráka a hypomotilita žal-údka predisponujú k refluxu a tak zvyšujú riziko aspirácie v celkovej anestézii. Spomalený pohyb čriev spôsobuje obstipáciu až Ogilvieho syn-dróm a pooperačne prispieva k oneskorenému nástupu peristaltiky až rozvoju ileózneho stavu. Stáza žlče spôsobená relaxáciou žlčníka mô-že viesť k vzniku cholecystitídy a cholangitídy. Estrogénom zvýšená syntéza cholesterolu a je-ho intenzívnejšie vylučovanie do žlče prispievajú k riziku tvorby žlčových kameňov (2).

Uterus svojím rastom vytláča ostatné orgány z ich pôvodnej polohy, čo v pokročilej gravidi-te predisponuje k torzii (ovárií, sigmy), sťažuje diagnostiku (zmena polohy apendixu) (3) a pri preexistujúcich zrastoch môže prispieť k vzni-ku ileózneho stavu (napína prirastené črevá). Kompresiou dolnej dutej žily v supinačnej po-lohe vyvoláva podstatné zníženie venózneho návratu, hypotenziu až bezvedomie, preto je vhodné tehotnú pacientku vyšetrovať a opero-vať v polohe s vyvýšeným ľavým bokom (o 15 – 30º). Kraniálne vysunuté omentum nie je schop-né ohraničiť zápalový proces v panvovej oblasti a tak spolu s jej zvýšeným prekrvením umožňuje rýchlejší priebeh zápalových ochorení.

Najdôležitejšou systémovou zmenou je re-tencia tekutín, najmä cirkulujúcej plazmy (objem stúpne o 30 – 50 %). Preto sa príznaky hypovolé-mie prejavia až po strate 30 – 35 % cirkulujúceho objemu, potom je však zhoršenie celkového

stavu náhle a dramatické. Naopak, pre zníže-nú systémovú rezistenciu, ktorá je výsledkom zníženej koncentrácie albumínu a následného zníženia onkotického tlaku, vznikne pri prevod-není ľahšie edém pľúc (2).

Diagnostika Ultrazvukové vyšetrenie má v tehotenstve

prioritu. Výhodou je dostupnosť, nízka cena, ne-invazivita a zobrazenie v pohybe. Nevýhodné je u obéznych pacientok, pri množstve plynu v črevách a v pokročilom tehotenstve. Vykonáva sa transabdominálnou alebo vaginálnou son-dou. Okrem hodnotenia NBP je vhodné aj na diagnostiku parametrov tehotenstva samotného. Dobre sa zobrazujú mäkké tkanivá: žlčník, mechúr, cievy, žlčovody, uretery, cysty a črevá. Známkou akútnej brušnej príhody môže byť prítomná voľná tekutina alebo ohraničená kolekcia v okolí postih-nutého orgánu, zhrubnutie jeho stien, zväčšenie objemu a patologický obsah (29).

Magnetická rezonancia je metóda presnejšia a drahšia. Trvá 30 minút, čo pacientky nemusia dobre znášať. Vyšetrenie je indikované, ak ultrazvukový nález nebol priekazný a na ďalšiu diagnostiku by boli potrebné vyšetrenia s radiač-

nou záťažou. Neboli zistené nežiaduce účinky na plod, ale nie je známy vplyv na organogenézu, preto sa v prvom trimestri neodporúča (4).

Vyšetrenia s radiačnou záťažou. Počas tehotenstva plod absorbuje 0,1 cGy z prírodné-ho pozadia. Povolená kumulatívna dávka z io-nizujúcich vyšetrení je 5 – 10 cGy a ožiarenie do tejto dávky nie je indikáciou na prerušenie tehotenstva (5). Tabuľka 1 ukazuje vyšetrenia, ktoré sú zoradené podľa veľkosti radiačnej zá-ťaže. Potenciálne škodlivý efekt žiarenia na plod je zoradený podľa týždňa gravidity s dávkami nutnými na ich vznik v tabuľke 2. Pri nutnosti rtg

Tabuľ ka 1. Dávky pre plod pri rtg vyšetreniach (Advice from the Health Protection Agency, The Royal College of Radiologists and the College of Radiographers, 2009)

Vyšetrenie Dávka pre plod (cGy)

natívna snímka brucha 0,01 – 0,1

rtg pľúc 0,0001 – 0,01

rtg L-chrbtice 0,1 – 1,0

rtg panvy 0,01 – 0,1

i. v. urografia 0,1 – 1,0

CT brucha 0,1 – 1,0

CT panvy 1,0 – 5,0

Tabuľ ka 2. Vplyv rtg žiarenia na vnútromaternicový vývoj (Ratnapalan, 2008)

Týždeň gravidity Dávka pre plod (cGy) Potenciálny efekt

0 – 2 t. 5 – 10 cGy odumretie plodu

1 – 8 t. 20 – 25 cGy retardácia rastu

2 – 15 t. 20 – 25 cGymalá hlava (ožiarenie pred 8 týž. neznižuje intelekt), najcitli-vejšie obdobie na vyvolanie rakoviny v detskom veku

6 – 15 t. > 10 cGy malá hlava, záchvaty, znížené IQ (25 bodov/100 cGy)

16 – 25 t. > 50 cGy ťažká mentálna retardácia

15 – 40 t. > 10 cGy zvýšený výskyt rakoviny v detskom veku

87



alebo CT vyšetrenia môžeme znížiť dávku pre plod tým, že si vyžiadame nie AP, ale PA snímku, pri ktorej je plod ďalej od zdroja žiarenia. Pri “low--dose” CT sa zníži z používaných 250 mA/s na 150 mA/s, zúži sa kolimácia, prípadne sa nasta-ví väčšia vzdialenosť medzi rezmi a vyšetrenie prebehne rýchlejšie. CT vyšetrením môžeme určiť správnu diagnózu až u 30 % pacientok s negatívnym usg vyšetrením.

Endoskopické výkony sú indikované v prí-padoch, ak by jediným ďalším riešením bola operácia. Využívajú sa aj pri obštrukcii hrubého čreva, ak sa predpokladá prekážka v oblasti gas-trointestinálneho traktu (6). Pri kolonoskopii je možné derotovať volvulus sigmy (7), dekompri-movať paralytický ileus (8). Pred kolonoskopiou je vhodná len klyzma. Indikáciou na endosko-pickú retrográdnu cholangiopankreatografiu (ERCP) v tehotenstve je symptomatická cho-ledocholitiáza alebo obštrukcia žlčovodov pri pankreatitíde. ERCP by mala byť bezpečnou metódou v akomkoľvek štádiu tehotenstva, aj keď sa odporúča realizovať ju v 2. trimestri (9). Morbidita 10 % a mortalita do 1 % (6) sú po-rovnateľné s celkovou populáciou. Dávku rtg žiarenia je potrebné minimalizovať čo najkratšou skiaskopiou za súčasného vykrytia čo najväčšej oblasti brušnej steny. Výkon sa dá skrátiť zave-dením stentu s následným vyčistením choledo-chu až po pôrode (10). ERCP možno robiť aj bez žiarenia, ak je správne kanylovaný choledochus.

NPB v tehotenstvePri hodnotení NBP u fertilných žien musí-

me myslieť na potenciálnu graviditu, o ktorej pacientka nemusí vedieť. Je to dôležité pri roz-hodovaní sa o využití ionizujúcich a invazívnych vyšetrení, z diferenciálno-diagnostického ako aj z forenzného hľadiska. Graviditu dokážeme diagnostikovať prostredníctvom vyšetrenia HCG (11). Diferenciálne diagnosticky prichádzajú u tehotných žien ako príčiny akútneho brucha okrem NBP do úvahy ešte špecifické tehotenské patologické stavy, náhle pôrodnícke situácie a akútne gynekologické príčiny.

Akútna apendicitída (obrázky 1, 2, 3) je naj-častejšou NBP v tehotenstve, predstavuje 25 – 64 % zo všetkých indikácií v gravidite. Incidencia je 1 na 2 000 až 6 000 pôrodov (3). Vyskytuje sa často v 2. trimestri. Oproti bežnej populácii žien býva priebeh rýchlejší, závažnejší a perforácia je častejšia. Najviac perforácií sa vyskytuje v 3. trimestri, keď je aj diagnostika najťažšia (12). K roz-líšeniu bolestí gynekologických príčin vo vyššom štádiu tehotenstva slúži Peterovo znamenie, keď je bolestivosť pravého hypogastria pri poklope

na ľavý okraj gravidného uteru alebo Adlerovo znamenie, keď miesto maximálnej bolestivosti v pravom hypogastriu po pretočení na ľavý bok sa posunie mediálne (13). V pokročilom tehotenstve môže byť prítomná len difúzna a ťažko lokalizo-vateľná bolesť (12). Inokedy jediným relevantným príznakom pri apendicitíde sa ukázala bolestivosť a napínanie brušnej steny pri palpačnom vyše-trení pravého dolného kvadrantu (3). Lokalizácia bolesti sa však môže meniť (Baer et al., 1932) (8). Pri apendicitíde je často aj ochorenie urologického pôvodu. Bakteriúria je prítomná u 22 % apendi-citíd, leukocytúria a hematúria u 20 %.

Akútne choroby žlčových ciest sú druhou najčastejšou príčinou náhlych brušných príhod v tehotenstve. Ich výskyt má rozpätie 1/1 130 až 1/12 890. Najčastejším príznakom je bolestivo-sť v pravom hornom kvadrante s vyžarovaním pod pravú lopatku, vracanie je prítomné u 50 % pacientok, typicky je udávaná diétna chyba. Pozitívny Murphyho príznak je v tehotenstve menej častý (3).

Diagnostika je o to ťažšia, lebo cholecy-stolitiáza je v tehotenstve prítomná v 3 – 4 % (6). Bolesťou pod pravým rebrovým oblúkom sa môžu prejavovať aj gestózy, pri ktorých je

Obrázok 1. Apendicitída (usg nález u pacientky v 5. týždni tehotenstva)

Obrázok 3. Akútna apendicitída (CT nález apendixu s koprolitom u pacientky v 25. týždni, Lazarus, 2007)

a b

Tabuľ ka 3. NBP rozdelené podľa miesta bolestivosti

Pravý horný kvadrant Pravý dolný kvadrant Podbruško

akútna cholecystitída hepatitída akútna tehotenská steatóza

pečene gestózy hepatoadenóm, hemangióm,

ruptúra pečene, subkapsulár-ny hematóm

akútna apendicitída pneumotorax pneumónia herpes zoster

akútna apendicitída Meckelov divertikul mezenterická lymfadenitída renálna kolika GEUD torzia adnex – ovária, tuby torzia alebo ruptúra cysty ovária corpus luteum haemorrha-

gicum ťahové bolesti v ligamentum

latum ruptúra varixu lig. latum ruptúra rudimentárneho ro-

hu uteru ruptúra m. rectus abdominis

cystitída retencia moču PID endometrióza torzia al. retroverzia uteru červená degenerácia myómu ruptúra uteru, a. uterina chorioamnionitída kontrakcie, potrat placenta praevia, percreta abruptio placentae inguinálna hernia

Epigastrium Difúzna bolesť brucha Lumbálna oblasť

GERD peptický vred hyperemesis gravidarum gastritída akútna pankreatitída infarkt myokardu

skoré štádium apendicitídy enterokolitída ileus nepresne lokalizovaná bolesť

v 3. trimestri diabetická ketoacidóza

pyelonefritída hydronefróza retrocekálna apendicitída

Obrázok 2. Apendicitída (MRI, http://www.radpod.org/2008/07/14/, 2008)

88



jedinou terapiou nie cholecystektómia, ale ukončenie tehotenstva (14). V priebehu 16. – 20. týždňa býva hyperemesis gravidarum, pri ktorej, na rozdiel od cholecystitídy, je vracanie neovplyvniteľné antiemetikami. Po 20. týždni sa vyskytuje preeklampsia, kde okrem bolestí brucha je prítomné trias: hypertenzia, proteinúria a edém. Pri prechode do eklampsie prichádzajú bolesti hlavy, poruchy videnia, kŕče a kóma. Tieto dve gestózy môžu prejsť do HELLP syndrómu, ktorý príznakmi napodobňuje akútne choroby žlčových ciest pre zvýšenie bilirubínu, ALT, AST.

Ileus je treťou najčastejšou NBP v tehoten-stve, s incidenciou 1/3 600 až 1/5 700 (6). Delí sa na ileus in graviditate a ileus ex graviditate (6). Prvý typ je adhezívny ileus zo zrastov po pred-chádzajúcich operáciách alebo po zápalovom ochorení v malej panve (8). Ileus ex graviditate je vlastne Ogilvieho syndróm, vzniká kvôli hypo-tónii až atónii rektosigmy. Často ide spolu s pye- lonefritídou, hlavne ku koncu 3. trimestra a po sekcii. Terapiou je len ukončenie tehotenstva (6).

Pri akútnom bruchu gynekologického pôvodu vznikne bolesť väčšinou náhle, býva ostrá, môže byť prítomné aj vaginálne krváca-nie alebo odtok plodovej vody. O torzii adnex uvažujeme, ak bolesť vznikla po náhlom pohybe (15). Adnexitída sa v gravidite prakticky nevysky-tuje. Heterotopická gravidita je pravdepodob-nejšia (16). Dôvodom bolestí sú aj kontrakcie maternice (pri potrate). Bolesti vyžarujú do pod-bruška z bedrovej oblasti obojstranne a opa-kujú sa v pravidelných intervaloch. Peritonitída vyvoláva kontrakcie až u 83 % pacientok (8). Pri bolestiach v podbrušku s retenciou moču pri-chádza do úvahy torzia alebo retroverzia uteru (17). Bolesti spôsobené distenziou ligamentum latum sa zhoršujú pri pohybe. Gynekologickú diagnózu podporuje vyšetrením zistené presi-aknutie, dilatácia, skracovanie krčka maternice, bolestivosť pri manipulácii s ním. Neuspokojivé ozvy alebo známky tiesne plodu naznačujú tiež gynekologickú etiológiu.

Pri krvácaní do dutiny brušnej (ruptúra pečene, extrauterinná gravidita) budú navyše prítomné príznaky hypovolémie a náhle narastie obvod brucha.

Akútna pankreatitída sa vyskytuje v teho-tenstve zriedka, 1/1 000 prípadov (3). Etiológia je väčšinou biliárna (67 – 100 %), alebo z hyper-lipidémie, pri hyperparatyreoidizme, akútnom stukovatení pečene alebo abúzu alkoholu (19). Príznaky sú rovnaké ako u iných netehotných pacientok (8).

Perforácia a krvácanie vredu gastroduodena je zriedkavé ochorenie (6).

Inkarcerácia hernie brušnej steny s inci-denciou 1/1 000. Môže ísť o vyklenutie v slabine, o femorálnu herniu, o herniáciu uteru do hernie v jazve. Inguinálne a femorálne hernie obvykle vymiznú tlakom maternice, pupočná zmizne po 6. mesiaci (6).

Ruptúra pečene, subkapsulárny he-matóm. V 80 % sú to pacientky s eklampsiou a HELLP sy v 3. trimestri. Ide o náhle vzniknutú bolesť s hypovolemickým šokom, vysokou ma-terskou a fetálnou mortalitou (17).

Ruptúra splanchnickej aneuryzmy je zriedkavé ochorenie, ale práve 20 % ruptúr lie-nálnej a. sa vyskytuje v tehotenstve (18).

Ruptúra priameho brušného svalu sa objaví u multipary v 3. trimestri po kašli alebo počas pôrodu. Krvácanie pochádza z a. epigas-trica inferior.

Operácie NBP v tehotenstvePodľa odporúčaných postupov (guidelines)

od Spoločnosti amerických gastrointestinálnych a endoskopických chirurgov (SAGES, 2011) a ná-zoru spoločnosti Americkej spoločnosti pôrod-níkov a gynekológov (ACOG, 2011) sú pred a počas operácie tehotnej pacientky potrebné tieto opatrenia: predoperačný monitoring plodu (Doppler a kardiotokografia – CTG), pneumatická kompresia dolných končatín, elevácia pravého boku o 15 – 30º v druhej polovici tehotenstva

a meranie pacientkinho ETCO2. Význam má pre-vencia aspirácie, H2-blokátory alebo inhibítory protónovej pumpy (20). Pacientka má byť dosta-točne hydratovaná. Ak sú indikované antibiotiká, v 1. línii by sa mali použiť chránené penicilíny alebo cefalosporíny II. generácie, makrolidy pri alergii na penicilíny, ďalšie antibiotiká podľa cit-livosti alebo pri zlyhaní úvodnej liečby. Potrebné je vyhnúť sa aminoglykozidom, tetracyklínom a chinolónom. V tabuľke 4 sú charakteristiky pre skupiny antibiotík (21, 35).

V tehotenstve je 2 % žien operovaných z iných príčin ako gynekologických (22). Rozhodnutiu o operácii má predchádzať rýchla diagnostika.Vhodnejšia je spinálna alebo regio-nálna anestézia. Ak je súčasťou výkonu sekcia, začne sa spinálnou anestéziou a následne sa pacientku uspí. Aj operácia sa má vykonať rýchle, operovať musí skúsený chirurg. Ak je to možné, odložíme operáciu do 2. trimestra, keď je nižšie riziko komplikácií pre plod. Ak by bolo úspešné konzervatívne riešenie, operácia sa odkladá na obdobie po ukončení tehotenstva. Elektívne operácie sú v gravidite kontraindikované.

Voľba prístupu do dutiny brušnej závisí od NPB a rozhodnutia chirurga. Dolnú strednú lapa-rotómiu robíme pri nejasnej diagnóze, ileóznom stave alebo pri súčasnej sekcii. Pri výkonoch na žlčníku a žlčových cestách volíme Kehrov alebo pararektálny rez. Otvorený prístup je indikovaný pri peritonitíde pre nižšie percento komplikácií, pri kontraindikácii laparoskopie alebo ak je vysoká pravdepodobnosť súčasnej urgentnej sekcie. Indikáciou na urgentnú sekciu sú známky hypoxie plodu a nemožnosť vyriešenia NBP bez dekompresie uteru. Pri operácii sa vyhýbame manipulácii s maternicou.

Pri laparoskopickom prístupe zavádzame pupočný port otvorenou technikou alebo Veresovu ihlu zavedieme v medioklavikulárnej čiare v ľavom hypochondriu 1 – 2 cm pod reb-rový oblúk (23). Výška umiestnenia pôvodne umbilikálneho portu závisí od výšky fundu uteru (obrázok 4). Umiestnenie ostatných portov je pri operácii žlčových ciest približne rovnaké ako pri laparoskopii u netehotnej pacientky, pri apen-dektómii v pokročilejšom tehotenstve je výhod-né umiestniť 5 mm porty v medioklavikulárnej čiare pod pravý rebrový oblúk a v pravom dol-nom kvadrante (24). Pneumoperitoneum má byť maximálne 12 mmHg (1). V doterajších štúdiách sa nepotvrdil negatívny vplyv kapnoperitonea na plod. Výhodou laparoskopie je nižšia záťaž plodu anestetikami, lepšia vizualizácia a menšia nutnosť manipulácie s uterom, menšie riziko pooperačnej hypoventilácie matky a včasnejšia

Tabuľ ka 4. ATB v tehotenstve, Mylonas 2011

Skupina Charakteristika Odporúčanie

PNC a CEF bezpečné 1. línia

Makrolidy nie sú ešte adekvátne údaje pre erytromycín pri citlivosti bakt., alergii na β-lakt. AT

Aminoglykozidy potenciálne oto- a nefrotoxické len z vitálnej indikácie, gentamycín

Metronidazol nedokázané nežiaduce účinky na plod nie v 1. trimestri

Klindamycín matky (spôsobuje hnačky, enterokolitídy) len pri neúčinnosti 1. línie

Sulfonamidy krátko pred pôrodom spôsobí kernicterus trimetoprim, kotrimoxazol (AT 2. línie)

Vankomycín nedokázané nežiaduce účinky na plod len v indikovaných prípadoch

Tetracyklíny kontraindikované po 16. t. , zafarbenie zubov do 16. týždňa, sú to AT 2. línie

Chinolóny spôsobujú deštrukciu chrupavky u zvierat radšej nepoužívať

89



mobilizácia pre menšie bolesti, znížené riziko ra-nových komplikácií (25). Je to bezpečná metóda v ktoromkoľvek trimestri (23, 24).

Operácia jednoznačne predstavuje riziko pre pacientku aj plod, hoci za posledných 20 rokov sa komplikácie matky aj plodu vyplývajúce z operácie signifikantne znížili. Najväčšia štúdia (26), ktorá skúmala rozdiel vo výsledkoch gra-vidity v operovanej a neoperovanej populácii tehotných žien (1973 – 1981), opísala po ope-račných výkonoch vyšší výskyt novorodencov s nízkou až veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (zapríčinenou predčasným pôrodom) a takých, ktoré zomreli do 1 týždňa po narodení. Nebol rozdiel v počte detí s vrodenými malformáciami a mŕtvo narodených. Štúdia týchto autorov za rovnaké obdobie (27) navyše zistila, že pravde-podobnosť predčasného pôrodu po operácii pred 24. týždňom bola rovnaká ako v neope-rovanej populácii, po 24. týždni sa zvýšila skoro 3-krát. Systematický prehľad 54 štúdií (1966 – 2002) s 12 452 pacientkami (28) zistil materskú úmrtnosť 0,006 %, potraty 5,8 %, úmrtie plodu 2,5 %, chirurgickým výkonom indukovaný pôrod 3,5 %, prematúrni novorodenci 8,2 %. Pokročilosť zápalového ochorenia v dutine brušnej zvyšu-je riziko nepriaznivého výsledku tehotenstva (3). V roku 1903 Babler napísal, že „úmrtnosť na chorobu je úmrtnosť z omeškania”, čo sa dá iste aplikovať nielen na apendicitídy, ale aj na ostatné NBP v gravidite.

Ukazuje sa, že pri chorobách žlčových ciest prináša operačné riešenie lepšie výsledky pre matku aj plod. Po konzervatívnej liečbe totiž dôjde k recidíve koliky ešte počas gravidity v 10 – 35 % (30), podľa SAGES až v 50 % prípadov. Riziko vývoja biliárnej pankreatitídy pri konzervatívnej liečbe je 13 až 23 % (31, 32). Ak sa ani po zvládnutí pankreatitídy nepristúpi k operačnému riešeniu cholecystolitiázy, riziko rekurentnej pankreatitídy je 50 % (33, 34).

ZáverNBP sa vyvinú u približne 2 % gravidných

žien. Fyziologické zmeny významne ovplyvňujú ich klinický obraz. Tehotenstvo predisponuje k refluxu, spomalenej peristaltike, cholecystoli-tiáze a jej komplikáciám, rýchlejšiemu priebehu zápalových ochorení, tromboembolickej choro-be. Najčastejšími akútnymi príhodami sú apen-dicitída, cholecystitída a ileus. Pri diagnostike sa preferujú neinvazívne a radiáciou nezaťažujúce vyšetrenia. Invazívne a radiáciou zaťažujúce vy-šetrenia sú indikované pri nepriekaznosti prvých vyšetrení, ak benefit prevažuje nad rizikom pre matku aj plod a výsledok podstatne ovplyvní

rozhodnutie o operačnom riešení. Maximálna dávka žiarenia pre plod je 5 – 10 cGy, pričom väčšina v súčasnosti používaných vyšetrení neprekračuje túto dávku. Proces diagnostiky má byť čo najrýchlejší kvôli lokálnemu šíreniu zápalu. Ak je to možné, operujeme v 2. trimestri.

Predoperačne je potrebné zabezpečiť mo-nitoring plodu, kompresívnu bandáž DK, hyd-ratáciu, prevenciu aspirácie a tromboembólie. Podávanie kortikoidov je nutné v 24. – 34. týždni. Nie sú jednoznačné pravidlá pre podávanie anti-biotík. Tokolytiká sú indikované len pri známkach predčasného pôrodu. Perioperačne je najdôleži-tejšie udržiavať dostatočnú perfúziu maternice dôkladnou preoxygenáciou a prevenciou hypo-tenzie pacientky, kontrolovať ETCO2 a čo najme-nej manipulovať s maternicou. Laparoskopický prístup je rovnocenný s otvoreným a možno ho použiť v ktoromkoľvek trimestri. Odporúča sa Hassonov spôsob zavádzania trokárov a umiest-nenie trokárov závisí od výšky fundu maternice. Súčasná sekcia je indikovaná pri viabilnom plode, ak veľkosť maternice znemožňuje vyriešiť príčinu NBP alebo pri známkach hypoxie plodu. Ak je o sekcii rozhodnuté už predoperačne, je možné ju uskutočniť v spinálnej anestéze a následne vyriešiť NBP v celkovej anestéze. Pooperačne je povinný monitoring plodu, prevencia VTE a tlmenie bolesti. Operácia predstavuje pre plod dobre definované riziko, zvyšuje výskyt predčasného pôrodu týždeň po operácii, počet novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou a zomretých tiež do týždňa po pôrode. Viac ako operácia samotná ohrozuje pacientku aj plod pokročilosť ochorenia.

Literatúra1. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clinical Obstetrics and gynecology. 2002; 45(2):553–561.2. Baker PN. Obstetrics by Ten Teachers. 18th eds. London, UK: Hodder Arnold; 2006.

3. Taylor D, Perry R. Acute abdomen and pregnancy [online]. http://emedicine.medscape.com/article/ 195976-overview>.4. Shellock FG. Pregnant Patients and MR Procedures [online]. <http://www.mrisafety.com/ safety_article.asp subject=50>.5. Advice from the Health Protection Agency, The Royal College of Radiologists and the College of Radiographers Health Protec-tion Agency. Protection of Pregnant Patients during Diagnos-tic Medical Exposures to Ionising Radiation [online]. <http://www.hpa.org.uk/Publications/Radiation/Documents OfTheH-PA/RCE09ProtectionPregnantPatientsduringDiagnosticRCE9/>.6. Kment M. Choroby gastrointestinálního traktu v graviditě. Praha, CZ: Triton; 2003.7. Mirza MS, Mulla M, Hall RI. Large bowel obstruction in pre-gnancy: a rare entity, an unusual cause. Arch Gynecol Obstet. 2009;279(2):177–178.8. Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abdomen du-ring pregnancy. Eur J Obstet, Gynecol Reproduct Biol. 2007;131(1):4–12.9. Daas AY. ERCP in pregnancy: is it safe? Gastroenterol & He-patol. 2009;5(12):851–855. 10. Chong VH, Jalihal A. Endoscopic management of biliary disorders during pregnancy. Hepatobiliary & Pancreatic Dise-ases International. 2010;9(2):180–185.11. Mourad J. Appendicitis in pregnancy. Amer J Obstet Gy-necol. 2000; 182(5):1027–1029.12. Sharp HT. The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2002;45(2):405–413.13. Lakyová L. Apendicitída v gravidite. Rozhledy v chirurgii. 2008;87(10):536–541.14. Holomáň K. Vybrané kapitoly z gynekológie a pôrodníctva. Bratislava: SAP; 1995.15. Devendra A. Acute Abdomen in Gynaecological Practice. Medical Journal Armed Forces India. 2005; 61(1):66–70. 16. Tarraza HM, Moore RD. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin N Amer. 1997; 77(6):1371–1394.17. Sivanesaratnam V. The acute abdomen and the obstetri-cian. Baillière‘s Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2000; 14(1):89–102.18. Beláček J, Vician M, Peterský D, Haruštiak S. Aneuryzmy splanchnických tepien. Lek. Obz. 2001;50(10):329–332.19. Pitchumoni CS, Yegneswaran B. Acute pancreatitis in pre-gnancy. World Journal of Gastroenterology. 2009;15(45):5641–5646. 20. Walton NKD, Melachuri WK. Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. Continuing Education in Anesthae-sia, Crit Care Pain. 2006; 6(2):83–85. 21. Mylonas I. Antibiotic chemotherapy during pregnan-cy and lactation period: aspects for consideration. Arch Gyn Obst. 2011;283(1):7.22. Jenkins TM. Non-obstetric surgery during gestation: risk factors for lower birthweight. Aust NZ J Obst Gynaecol. 2003;43(1):27–31.23. Upadhyay A. Laparoscopic management of a nonobstet-ric emergency in the third trimester of pregnancy. Surgical Endoscopy. 2007;21(8):1344–1348.

Obrázok 4. Umiestnenie portov pri laparoskopickej apendektómii a cholecystektómii (Barnes, 2004 a Meshikhes, 2008)

90



24. Barnes SL. Laparoscopic appendectomy after 30 weeks pregnancy: report of two cases and description of technique. Amer Surg. 2004;70(8):733–736.25. Jackson H. Diagnosis and laparoscopic treatment of sur-gical diseases during pregnancy: an evidence-based review. Surgical Endoscopy. 2008;22(9):1917–1927.26. Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after anesthe-sia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Amer J Obst Gynecol. 1989; 161(5):1178–1185.27. Mazze RI, Källén B. Appendectomy during pregnan-cy: a Swedish registry study of 778 cases. Obst Gynecol. 1991;77(6):835–840.28. Cohen-Kerem R. Pregnancy outcome following non-ob-stetric surgical intervention. Amer J Surg. 2005;190(3):467–473.29. Beláček J, Hučková M, Černý J. The Influence of Antibio-tics on the Immunity System of Surgical Patients. Lek. Obz. 1991;40(5):288–289.

30. Al-Akeely MH. Management of complicated gallsto-ne disease during pregnancy. Saudi J Gastroenterol: Offi-cial Journal of The Saudi Gastroenterology Association. 2003;9(3):135–138.31. Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abdo-men during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol. 2007;131(1):4–12.32. The Society of American Gastrointestinal and Endosco-pic Surgeons (SAGES). Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of Laparoscopy for Surgical Problems during Preg-nancy [online]. <http://www.sages.org/publication/id/23/>.33. Hernandez A. Acute pancreatitis and pregnancy: a 10-year single center experience. J Gastrointest Surg: Official Journal Of The Society For Surgery of The Alimentary Tract. 2007;11(12):1623–162.34. Kilpatrick CC, Orejuela FJ. Management of the acute ab-domen in pregnancy: a review. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008;20(6):534–539.

35. Beláček J, Schnorrer M, Petrašovič M, Čársky S. Atypické abscesy brucha. Rozhl. Chir. 1996;75(11):528–531.36. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Commi-ttee Opinion No. 474. Nonobstetric surgery during pregnan-cy. Obstet Gynecol. 2011;117(2):420–421.37. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Commi-ttee Opinion No. 475: Antenatal corticosteroid therapy for fe-tal maturation. Obstet Gynecol. 2011;117(2):422–424.

MUDr. Paula Kovárová Chirurgické oddelenie NsP Dunajská Streda, a. s. Veľkoblahovská 23 929 01 Dunajská Streda [email protected]

EKG v klinické praxidoc. MUDr. Čestmír Číhalík, CSc., doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA

Recenzenti: prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.Počet strán: 272

Metoda klinické elektrokardiografi e patří k základním neinvazivním vyšetřením v každodenní praxi internisty i kardiologa. Za zcela samo-zřejmé se předpokládá, že každý z takto zaměřených lékařů je schopen posoudit a bezpečně rozlišit nejen všechny akutní situace, ale i ta-kové změny, ke kterým je nutno zaujmout ať již další diagnostický či terapeutický postoj. Řada elektrokardiografi ckých jevů však vyžaduje bližší zkoumání křivky včetně klinických souvislostí. Interpretaci mnohých dějů nelze vyjádřit vyslovením nějaké diagnózy, ale je nutno do-tyčnou EKG křivku interpretovat popisně s využitím teoretických znalostí základních principů tvorby a šíření vzruchu v srdci. Některé děje jsou natolik vzácné či prchavé, že ačkoliv o jejich existenci teoreticky víme, prakticky se nám je podaří zachytit jen velmi zřídka. Připravovaná publikace v sedmnácti logicky uspořádaných kapitolách představuje ucelený soubor téměř 200 EKG křivek s popisem a teoretickým roz-borem příslušného nálezu od základních elektrokardiografi ckých obrazů až po ukázky prakticky všech dosud známých dějů zachytitelných elektrokardiografi cky. Publikace si takto klade za cíl seznámit čtenáře s širokým spektrem elektrokardiografi cké diagnostiky a v praktických ukázkách upozornit na úskalí v hodnocení jednotlivých EKG záznamů.

Doc. MUDr. Čestmír Číhalík, CSc., se narodil v roce 1949 v Olomouci. Vystudoval Lékařskou fakultu UP v Olomouci. Po promoci v roce 1973 začal pracovat jako sekundární lékař ve FN Olomouc. V roce 1978 přešel na Lékařskou fakultu, kde začal pracovat jako odborný asistent na 1. interní klinice. V roce 1978 složil I. atestaci z oboru vnitřního lékařství, v roce 1981 II. atestaci. Věnoval se interní medicíně, speciálně kar-diologii se zaměřením na elektrofyziologii srdeční aktivity a interpretaci EKG. V roce 1986 dosáhl hodnosti kandidáta lékařských věd (CSc.) a o deset roků později habilitoval v oboru interní medicína (doc.). Od roku 1994 po dobu 10 let zastával akademické funkce na olomoucké lékařské fakultě (proděkan, děkan). Krátce působil ve funkci přednosty Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace, v letech 2006–2010 působil jako přednosta Interní kliniky Baťovy nemocnice ve Zlíně. Po svém návratu na Lékařskou fakultu v Olomouci pracuje jako docent na I. interní klinice – kardiologické LF a FN v Olomouci, kde se nadále věnuje elektrofyziologii a výuce v pregraduální i postgraduální oblasti.

Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA se narodil v roce 1962. Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze, po promoci začal pracovat jako lékař na I. interní klinice LF UK v Praze, kde v roce 1990 získal 1. atestaci z vnitřního lékařství a v roce 1995 pak i nástavbo-vou atestaci – specialista kardiolog. Kandidátskou dizertační práci v oblasti vnitřního lékařství obhájil v roce 2001 a v roce 2006 byl jmeno-ván docentem. Doc. Táborský v letech 1998–2008 působil v Nemocnici Na Homolce jako lékař, primář a poté jako vedoucí lékař kardiolo-gického oddělení. Od roku 2009 působí v moravské metropoli jako přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc. Ve své práci se věnuje především implantaci kardiostimulátorů a implantabilních kardioverter-defi brilátorů, diagnostice srdeční elektrofyziologie a radiofrekvenční ablaci poruch srdečního rytmu. Jeho zásluhou byly také ve FN Olomouc otevřeny dva angiosály. Mezi jeho další aktivity patří i graduální výuka studentů medicíny, vědecká a výzkumná činnost, prezentační a publikační činnost ve školství a zdravotnictví.

doc. MUDr.Čestmír Číhalík, CSc.

doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc.,

FESC, MBA

o autorech…

Cena publikácie: 19 eur, poštovné a balné: pri platbe vopred 3,50 eur, pri objednávke na dobierku 4,50 eurObjednávka v SR: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, e-mailom na [email protected], tel.: 02/ 5465 0649, mob.: 0911 345 599

knižná novinka

EKG_kniha_A4s.indd 1 25. 3. 2013 14:33:41

91



Chirurgická liečba parastomálnych herniíMUDr. Zoltán Básti1, MUDr. Alexander Mayer2

1Chirurgické oddelenie, VšNsP n. o. Lučenec 2Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava

Nedielnou súčasťou chirurgickej praxe je vytváranie stómie pre rozmanité indikácie. Každá stómia znamená výrazný zásah do kvality života pacienta napriek značnému pokroku, či už v chirurgickej technike alebo v stomických pomôckach. Pacienti veľmi citlivo vnímajú komplikácie spojené so stómiou a medzi najčastejšie komplikácie patrí parastomálna hernia. Jej incidencia v literatúre je vysoká, uvádza sa v 30 – 70 %. Operačné riešenie je mimoriadne náročné na materiálno-technické zabezpečenie a skúsenosti chirurga. V tejto práci sa autor zameriava na prehľad jednotlivých operačných techník na riešenie tejto závažnej komplikácie, či už za použitia sieťky, laparosko-pického alebo otvoreného prístupu.

Kľúčové slová: stómia, parastomálna hernia, Sugarbaker, keyhole, sieťka.

Surgical treatment of parastomal hernia

Stoma construction is among standard surgical skills and is performed for many indications. Every stoma means huge impact on quality of life for patients even with great improvement in surgical technique and ostomy devices. All patients are very sensitive to compllica-tion of stoma and the most frequent complication is parastomal hernia. Incidence reported in literature is very high and unacceptable, it is 30-70%. Surgical approach is very demanding on technical equipment and experiences of surgeon. Autor focuse on each surgical approach for treating this complication wether it´s using mesh or laparoscopic or open approach.

Key words: stoma, parastomal hernia, Sugarbaker, keyhole, mesh.Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 91–95

Parastomálna hernia V súčasnosti, vo všeobecnosti akcepto-

vaná definícia inguinálnej hernie je protrúzia v slabine v ležiacej polohe na chrbte alebo v stoji. Obdobne je definovaná hernia v jazve, teda ako protrúzia v oblasti jazvy u ležiaceho alebo stojaceho pacienta. V literatúre všeo-becne akceptovanú definíciu parastomálnej hernie nenachádzame. Na parastomálnu her-niu sa môžeme pozerať ako na herniu v jazve spojenú so stómiou brušnej steny. Najčastejšie sa definuje ako hmatný defekt alebo vyklenu-tie v tesnej blízkosti stómie v stoji, pri zakašlaní alebo použití brušného lisu. Rádiologicky je definovaná ako protrúzia intraabdominálneho obsahu popri stómii. Niektorí autori rozlišujú medzi parastomálnou herniou a prolapsom stómie. Prolaps definujú ako everziu stómie cez brušnú stenu a parastomálnu herniu ako herniu vedľa stómie. Naproti tomu množstvo autorov považuje obe entity za parastomálnu herniu (1).

Parastomálna hernia je pooperačná prietrž brušnej steny v mieste alebo v tesnej blízkosti stómie. Určitý stupeň herniácie okolo stómie je taký bežný, že táto komplikácia sa môže posud-zovať ako nevyhnutná. Väčšina parastomálnych hernií je asymptomatických. Len 10 až 20 % sa stáva symptomatických a vyžaduje chirurgické riešenie (2).

Parastomálne hernie delíme do štyroch podtypov:

1. Subkutánna hernia – je najčastejším typom, keď sa vak hernie pretláča pozdĺž stómie až do podkožného priestoru

2. Intersticiálna hernia – vak sa nachád-za v muskulárnej alebo aponeurotickej vrstve brušnej steny

3. Perstomická hernia – vak cirkumferen-ciálne prepadáva cez stómiu a je vlastne pro-lapsom čreva

4. Pseudohernia – nepatrí medzi pravé hernie. Ide o cirkulárnu vydutinu parastomál-nej oblasti, čo je spôsobené oslabením brušnej steny v mieste stómie (3)

IncidenciaJe dokázané, že čím dlhšie je vytvorená

stómia, tým je väčšia pravdepodobnosť vzniku parastomálnej hernie (PSH). Incidencia môže byť v skutočnosti vyššia ako je udávaná v literatúre, keďže je dostupné len malé množstvo štúdií. Incidencia sa približne udáva 7 až 50 % (4, 5, 6, 7). Počet parastomálnych hernií stúpa s odstupom 8 až 10 rokov od konštrukcie stómie. Využitím CT vyšetrenia sa zvýšilo percento diagnostiko-vaných parastomálnych hernií oproti klinické-mu vyšetreniu. Skúsenosti hovoria, že najvyššie udávaný výskyt hernií je aj najpresnejší. Výskyt herniácií pri loop stómiach nie je jednoduché porovnať, keďže často sú konštruované len do-časne alebo u pacientov s krátkou dobou oča-kávaného prežívania. Podľa metaanalýzy Carne a spol. (8) sa parastomálna hernia vyskytuje v 4,0

– 48,1 % po terminálnej kolostómii, 0 – 30,8 % po loop kolostómii, 1,8 – 28,3% po terminálnej ileostómii a v 0 – 6,2 % po loop ileostómii.

Diagnostika a symptómySkorá diagnóza PSH je potrebná na preven-

ciu vážnych komplikácií ako je črevná obštrukcia a strangulácia, ktoré môžu ohroziť život pacienta a vyžiadať si neodkladnú operáciu. Fyzikálne vyšetrenie vo väčšine prípadov postačí na sta-novenie diagnózy PSH, obzvlášť keď je vykonané u stojaceho pacienta. Verifikovať malú herniu u obéznych pacientov je problematické, v tejto situácii je prospešná počítačová tomografia za-meraná na okolie stómie (9).

Diagnostika PSH sa opiera o: 1. anamnézu 2. klinické vyšetrenie3. zobrazovacie metódyVäčšina parastomálnych hernií je relatívne

asymptomatických. Mnoho pacientov sa sťažuje len na kozmetický efekt. Približne 10 – 20 % pacientov má ťažké symptómy vyžadujúce chi-rurgickú intervenciu.

Ak je krček hernie dostatočne široký, obsah vaku sa môže reponovať v ležiacej polohe pa-cienta. To spôsobuje netesnenie stomických prostriedkov a leak črevného obsahu, ktorý môže spôsobiť peristomálnu dermatitídu. To je nepríjemnejšie pri ileostómiach, pretože tenkočrevný obsah viac irituje peristomálnu kožu (10).

92



Hoci parastomálne hernie sú často asympto-matické, vyvolávajú nepríjemné pocity u pacien-ta, ktorý sa snaží adaptovať na zmenený vzhľad svojho tela (Body image, obrázok 1).

EtiopatogenézaKonštrukcia črevnej stómie si vyžaduje vy-

tvorenie otvoru v brušnej stene, ktorý je nefyzio-logický a intraabdominálny tlak spôsobuje jeho rozširovanie, čo vedie k tvorbe hernie. Uplatňujú sa tu vrodené, získané a iatrogénne faktory.

Medzi vrodené faktory patrí defekt kolagé-nového metabolizmu spojený s poruchou ho-jenia rán. Medzi získané faktory zaraďujeme: vek pacienta, obezitu, diseminované malignity, diabetes, CHOCHP, stavy spojené s vyšším tla-kom v dutine brušnej, užívanie kortikosteroidov, malnutríciu, pooperačné infekcie operačnej rany a v mieste stómie.

K iatrogénnym faktorom zaraďujeme tech-nické prevedenie pri konštrukcii stómie, umiest-nenie stómie vrátane označenia miesta stómie už pred operáciou, veľkosť otvoru v brušnej stene (11).

Liečba parastomálnych hernií

Konzervatívny postup: používanie kožných ochranných prostriedkov,

ktoré zlepšujú adhéziu stomického vreckaaplikácia brušného pásu, ktorá znižuje riziko

vzniku parastomálnej herniepoužitie flexibilných stomických prostried-

kov s vhodnou veľkosťou, otvorom a tvarom prispôsobeným na nerovné kontúry kože

správne meranie a strihanie otvoru okolo stó-mie so vzdialenosťou 2 – 3 cm od okraja stómie,

čo poskytne ochranu kože s vytvorením bariéry, ktorá je rezistentná voči proteolytickým enzý-mom črevného obsahu na poškodenie kože

poučenie pacienta vyvarovaniu sa násil-nému vyťahovaniu a rozťahovaniu stómie, ktoré môže viesť k jej poškodeniu

redukcia nadváhy (12)

Chirurgická liečbaAj keď mnoho pacientov s parastomálnou

herniou je asymptomatických, chirurgickú liečbu vyžaduje 10 – 30 %. Chirurgická liečba je indikova-ná pri komplikáciách parastomálnych hernií ako obštrukcia, chronické bolesti, prolaps stómie alebo stenóza, krvácanie a nemožnosť správneho použí-vania stomických prostriedkov, čo má za následok poškodenie kože črevným obsahom (13, 14).

Parastomálna hernia predstavuje dlhodobú komplikáciu pre pacienta. Zväčšovanie sa stómie spôsobuje nielen diskomfort, sťažuje aplikáciu stomických prostriedkov, vedie k prolapsu čreva a poruchám pasáže. Pre tieto dôvody, chirugická liečba je veľakrát vyžiadaná zo strany pacienta.

Najlepšia metóda na vyriešenie parastomál-nej hernie je oklúzia stómie. Na nešťastie nie je to vždy dostupná možnosť, preto bolo opísaných množstvo metód na vyriešenie hernie s rozlič-nou úspešnosťou (15, 16).

Relokácia stómieIde o najjednoduchšu metódu riešenia sym-

ptomatickej parastomálnej hernie (PSH). Táto metóda je všeobecne odmietnutá, pretože po relokácii stómie je riziko rozvoja novej paras-tomálnej hernie také vysoké ako pri primárnej operácii, v priemere 36 %.

Relokácia stómie s profylaktickou sieťkouPremiestnenie stómie na druhú stranu

stredovej čiary s profylaktickým použitím sie-ťky na strane novej stómie a uzavretie defektu po pôvodnej stómii sieťkou je udávané nízkym výskytom komplikácií a bez recidívy pri 12-me-sačnom sledovaní. Na obrázku 2 (vlastný materi-

ál) demonštrujem riešenie veľkej parastomálnej hernie a hernie v jazve premiestnením stómie na druhú stranu s použitím sieťky.

Lokálna plastika aponeurózy Lokálna plastika aponeurúzy zahŕňa redukciu

defektu vo fascii priblížením okrajov fascie ne-vstrebateľným materiálom. Táto plastika môže byť realizovaná laparotomicky aj laparoskopicky. V li-teratúre sa udáva recidíva 10 – 76 %. Nedostatkom tejto metódy je, že porušuje dôležitú chirurgickú zásadu úspešného hojenia tkaniva: plastika má byť realizovaná bez napätia (17).

Lokálna plastika fascie s použitím sieťkyRosin a Bonardi (18) opísali techniku použitia

polypropylénovej sieťky na posilnenie defektu po redukcii hernie. Pri tejto technike je koža brušnej steny incidovaná ďaleko od stómie – plastika z laterálneho prístupu, alebo stómia mobilizovaná s časťou peristomálnej kože, následne disekované podkožie, vypreparovaná fascia m. rectus abdo-minis, vonkajšieho šikmého svalu a cirkulárne oko-lo stómie. Obsah vaku hernie je vrátený do brucha a defekt v brušnej stene je uzavretý „tension free“ plastikou s použitím sieťky s otvorom v strede (ob-rázok 6). Štúdie opisujúce túto techniku sú malé, nerandomizované, bez dlhodobého sledovania. Opisujú nízku mieru komplikácií a riziko vzniku recidívy 0 – 20 %. Použitie drénu uloženého nad sieťkou znižuje riziko komplikácií spojených so serómom v operačnej rane (18).

Sú opísané rôzne modifikácie tejto metódy – Leslie (19) nastrihol sieťku a prispôsobil okolo čreva vytvárajúc „hrdlo“, ktoré malo chrániť pred relapsom a retrakciou čreva. De Ruiter a Bijnen spojili dve iden-tické polovice polypropylénového kruhu cez stred sieťky, následne sieťku z vnútra kruhu odstránili (20).

Pri ďalšej metóde sa peristomálne urobia 4 se-micirkulárne incízie v takej vzdialenosti od stómie, aby pooperačne bola možná aplikácia stomických pomôcok (obrázok 3). Potom nasleduje disekcia podkožia okolo stómie smerom centripetálne, kým sa nedosiahne stena čreva, a smerom cen-

Obrázok 1. Parastomálna hernia (zdroj: Chir. oddelenie VšNsP n.o. Lučenec, 2012)

Obrázok 2. A – parastomálna hernia, B – relokácia stómie s profylaktickou sieťkou (zdroj: Chir. oddelenie VšNsP Lučenec n.o., 2012)

A B

93



trifugálne, distálne od vaku hernie. Takto získame priestor na uloženie sieťky. Polypropylénovú sieťku nastrihneme do takej veľkosti, aby hrany sieťky presahovali defekty v brušnej stene minimálne o 5 cm. Sieťku na jednej strane nastrihneme po stred, kde sa vystrihne centrálny otvor pre stómiu, ktorá bude obklopená sieťkou. Cez kožnú incíziu sieťku prevlečieme, uzatvára sa defekt v sieťke, kto-rá sa následne fixuje o fasciu jednotlivými stehmi (obrázok 4). Na zníženie rizika infekcie sa bežne drény nepoužívajú, ale u obéznych pacientoch sa odporúča založenie drénu v mieste disekcie.

Výhody lokálnej plastiky fascie sú: nie je nut-ná laparotómia, nevykonáva sa relokácia stó-mie. Nevýhodou je podmínovanie kože okolo stómie, a tým riziko ischemického poškodenia kože. Navyše, riziko infekcie sieťky je vyššie ako pri intraperitoneálnom prístupe.

Intraabdominálna plastika s použitím sieťkyNajbežnejším prístupom pri oprave PSH

je intraabdominálna plastika s použitím sieť-ky. Sieťka môže byť uložená nad fasciou (onlay technika), pod fasciou (sublay technika), IPOM (intra peritoneal onlay position). Uloženie sieť-ky do defektu v stene brucha (inlay technika) bola opustená pre vysoké riziko recidívy. IPOM technika môže byť použitá pri otvorenej aj la-paroskopickej metóde (23).

Laparoskopická rekonštrukcia pomocou sieťkySprávy o znížení morbidity a dobrých vý-

sledkoch laparoskopickej tension-free plastiky s použitím sieťky pri riešení ventrálnej a inci- zionálnej hernie povzbudili chirurgov k použitiu

tejto techniky pri riešení parastomálnej hernie. Minimálne invazívne techniky sú spojené so signifikatne nižšou perioperačnou morbiditou a ranovými komplikáciami, ako aj s rýchlejšou rekonvalescenciou pacienta (24). Rozloženie por-tov pri laparoskopickej technike je znázornené na obrázku 5.

Laparoskopický prístup je navrhnutý za účelom kombinovania výhody miniinvazívnej chirurgie a použitia sieťky.

Pri laparoskopickej plastike parastomálnych hernií sú použité prevažne 2 techniky prebraté z otvorenej intraperitoneálnej metódy. Sú to Sugarbaker a tzv. „keyhole“ technika.

Sugarbaker technikaPôvodná laparotomická technika bola prvýkrát

opísaná Sugarbakerom a kol. v roku 1985. Pri tejto technike je črevo tunelované superficiálne a late-rálne nad sieťkou, tým sa vytvorí klapka ako pre-vencia neskorej herniácie. Sugarbaker technika a jej modifikácie sú široko zaužívané, pretože eliminujú potrebu vytvorenia otvoru v sieťke, ktoré sťažuje uloženie sieťky laparoskopicky. Vo všeobecnosti platí, že laparoskopická technika je preferovaná pri menších herniách, veľkosti 8 – 12 cm (26, 27).

Laparoskopicky modifikovanú Sugarbaker techniku prvýkrát opísal Voitk v roku 2000 (28). Táto metóda sa javí ako metóda voľby pre rie-šenie väčšiny parastomálnych hernií. Je spoje-ná s minimálnou morbiditou a nízkou mierou recidívy. Mancini a kolektív udáva 4 % recidí-vu. Autori zdôrazňujú 3 dôležité momenty na dosiahnutie čo najväčšej účinnosti: kompletná redukcia vaku hernie, široké prekrytie hernie sieťkou a lateralizácia črevného kanála s transa-bdominálnou fixáciou sieťky.

Pri tejto technike sa používa celý kus sieťky uložený v zmysle intraperitoneálnej onlay tech-niky. Transabdominálne stehy na okrajoch sieťky, ako aj v oblasti lateralizovaného úseku čreva sú dôležité pre úspešnosť tejto metodiky. Autori Hansson a kol. primárne uzatvárajú defekt vo fascii a následne položia sieťku, čím dosiahnu posilnenie rekonštrukcie tkaniva sieťkou (29).

Uzavretie defektu vo fascii minimalizuje ri-ziko jeho zväčšenia, čo je jedným z predpokla-daných príčin recidívy hernie (30). Zmenšenie defektu vo fascii eliminuje mŕtvy priestor v mies-te vaku hernie, a tým sa znižuje riziko vzniku pooperačného serómu.

Ďalej sa používajú dva transfasciálne stehy vedľa lateralizovaného čreva na zníženie rizika vzniku vnútornej hernie medzi sieťkou a bruš-nou stenou. Široké prekrytie hernie a lateralizácia čreva v zmysle Sugarbakerovej techniky a trans-

Obrázok 4. Vloženie sieťky cez incízie (22) Obrázok 5. Rozloženie portov pri laparoskopic-kej technike (25)

Obrázok 6. Uloženie sieťky pri modifikovanej Sugarbaker technike, lateralizácia čreva (31)

Obrázok 7. Syntetická kompozitná sieťka s „keyhole“ výrezom. Najskôr sa fixuje steh A, následne stehy B, C a D a nakoniec stehy E a F transabdominálne. Výrez je uzavretý jednotli-vými stehmi (34)

Obrázok 3. Peroperačný nález, A – otvorený vak hernie, B – sutúrovaný vak a sieťka okolo stómie v onlay pozícii (21)

94



abdominálne stehy na okrajoch sieťky a okolo la-teralizovaného úseku čreva (obrázok 6) sú dôle-žité pre úspešnosť tejto techniky. Predpokladá sa, že kombinácia lokálnej plastiky a založenie sieťky vedie k lepším výsledkom a k zníženiu recidívy hernie (30).

Keyhole technika Druhou technikou na plastiku parastomálnej

hernie je tzv. „keyhole“ technika. Pôvodná metó-da bola opísaná prvýkrát Rosinom a Bonardim v roku 1977 (32). V ich malej sérii pacientov táto technika bola úspešná, v iných štúdiách sa uvá-dza vysoké riziko komplikácií a zlyhanie tejto techniky. Steele a kolektív v sérii 58 pacientov opísali 36 % komplikácií; tieto komplikácie zahŕ-ňali obštrukciu čreva (9 %), črevnú fistulu (3 %), eróziu sieťky (2 %) a recidívu (26 %).

Sieťka má tvar kľúčovej dierky (keyhole), ktorá umožňuje sieťke obaliť stómiu, násled-ne sú okraje sieťky sutúrované k brušnej stene (obrázok 7). I keď cieľom tejto sieťky je posilniť stómiu pokrytím defektu hernie, miera recidívy je pomerne vysoká. Hansson a kol. (29) v jednej z najväčších štúdií laparoskopickej „keyhole“ techniky s najdlhším sledovaním (36 mesiacov) opisujú až 37 % recidívu.

Použitie tzv. dvojitej „keyhole“ techniky s dvomi sieťkami s otvorom, opísaným Bergerom a kol. (26) má za následok nižšiu mieru recidívy (12 %), avšak táto metóda nie je bežne používa-ná. LeBlanc (33) na liečbu parastomálnej hernie použil 2 sieťky z ePTFE veľkosti 15 x 9 cm a 18 x 24 cm. Prvá sieťka s centrálnym otvorom je uložená okolo črevnej kľučky. Následne sa druhá sieťka umiestni na prvú s nástrihom obráteným voči nástrihu prvej sieťky.

Ďalšou metódou je tzv. sendvičová tech-nika, ktorá je vlastne spojením laparoskopickej keyhole a Sugarbaker techniky. Po uvoľnení zras-tov sa položí najprv sieťka s otvorom v strede

v zmysle keyhole techniky, fixuje sa transab-dominálnymi stehmi v mieste spojenia sieťky, potom sa okraje fixujú háčikmi alebo špirálami (Protack). Následne sa sieťka aj vyvedené črevo pokryje ďalšou sieťkou, ktorej okraje sú fixované Protack špirálami a črevo laterizované v zmysle Sugarbaker techniky.

Použitie biologických materiálovBiologické materiály na báze kolagénu sa po-

užívajú od roku 1980. Tieto protetické materiály sa skladajú z acelulárnej kolagénovej matrix, ktorá sa postupne degraduje a je nahradená fibróz-nym tkanivom. Jej vlastnosti závisia od druhu a typu tkaniva, z ktorého sú extrahované, ďalej na spôsobe spracovania (vrátane decelularizá-cie a sterilizácie) a či je zosieťovaný alebo nie. Zosieťovanie zabezpečuje spomalenie rozkladu kolagénového skeletu kolagenázou, čo zaisťuje mechanickú trvácnosť pri hojení. Biologické ma-teriály sú mäkké a poddajné a tým sa znižuje riziko erózie do čreva a diskomfortu zo strany pacienta (obrázok 8). Nevýhodou je veľmi vysoká cena (35).

Sieťovaný kolagénový implantát sa tiež pou-žíva pri primárnej operácii za účelom prevencie parastomálnej hernie. Pri konštrukcii stómie sa implantát s centrálnym otvorom veľkosti 10 x 10 cm, hrúbky 1 mm vkladá preperitoneálne, fixuje sa o zadný list aponeurózy m. rectus abdominis.

Štúdia prevedená na 57 pacientoch ukázala 15,7 % recidívu a ranové komplikácie v 26,2 %. Infekcia sieťky sa nezaznamenala (36).

Prevencia parastomálnej hernie Parastomálna hernia je bežnou komplikáciou,

avšak je ťažko riešiteľná. Jej operačné riešenie je náročné, preto je nutné už pri konštrukcii stómie myslieť na túto komplikáciu. Existuje niekoľko metód na prevenciu vzniku parastomálnej hernie.

Primárne uloženie sieťky v čase vytvore-nia stómie navrhli Rosin a Bonardi v roku 1977. Posilnenie stómie profylakticky uloženou bio-logickou alebo kompozitnou sieťkou pri vytvo-rení stómie znižuje riziko vzniku parastomálnej hernie o 77 % (37).

Vzhľadom na podobnosť incizionálnej hernie a stómie, profylaktické použitie sieťky

Obrázok 10. SMART – peánom sa vytiahne klobúčik staplera (39)

Obrázok 11. SMART – stapler s Permacol sieť-kou (39)

Obrázok 12. Fixované okraje sieťky, vyvedenie stómie (39)

Obrázok 8. Permacol® biologický materiál Obrázok 9. Stomamesh A/S, Denmark sieťka

95



pri vytvorení stómie sa javí byť racionálnym. Incizionálna hernia je definovaná ako protrúzia intraabdominálneho obsahu cez defekt v bruš-nej stene. Chirurg pri konštrukcii stómie vytvorí defekt v brušnej stene za účelom vyvedenia čreva. Ak stómia je považovaná za zámerne vy-tvorenú herniu, logicky prevencia parastomálnej hernie sa nelíši od liečby incizionálnej hernie. Bayer publikoval svoje skúsenosti s profylaktic-kým použitím sieťky už v roku 1986 (38).

Novinkou v prevencii parastomálnej hernie je Stomamesh sieťka (obrázok 9). Skladá sa z centrál-neho plochého prstenca a šiestich kotviacich ram-ien uložených radiálne. Centrálny prstenec má šírku 2 cm, vzdialenosť od stredu prstenca po koniec kotviacich ramien je 6 cm. Je vyrobená z neresor-bovateľného (Prolene), biokompatibilného, flexibil-ného materiálu, čo znižuje riziko iritácie a rejekcie. Sieťka sa vkladá pred realizáciou kolostómie. Pred implantáciou sa ponorí do roztoku Gentamycinu. Urobí sa 1 cm široká cirkulárna incízia kože. Použije sa implantát s vnútorným priemerom o 0,5 cm väčším ako priemer vyvedeného čreva. Cez kožnú incíziu sa prvé kotviace rameno uloží nad fasciu m. rectus abdominis, a to isté sa zopakuje s ostatnými kotviacimi ramenami (distálne konce kotviacich ramien môžu byť tiež fixované z malých kožných incízií). Centrálny prstenec sa fixuje štyrmi Prolene 2-0 stehmi o fasciu rectus abdominis a následne sa vo fascii urobí otvor v tvare kríža, kde sa vyvedie črevo a štandardným spôsobom sa vyšije kolostó-mia. Seróza čreva sa nefixuje o sieťku.

Ďalšou možnosťou prevencie parastomálnej hernie je technika SMART (stapled mesh stoma reinforcement technique – posilnenie stómie staplerom s použitím sieťky).

Koža a podkožie sa exciduje v tvare valca. Následne sa otvorí predná pošva rectus abdominis, disekujú sa svalové vlákna. Peánom sa prebodne zadná pošva rectus abdominis a peritoneum, ná-sledne sa vytiahne klobúčik 28 mm cirkulárneho staplera (obrázok 10). Vysunie sa bodec staplera cez biologickú sieťku Permacol s priemerom 5 cm (obrázok 11). Následne sa stapler uzatvára a strelí. Výsledkom je sieťkou posilnený otvor vo fascii. Voľné okraje sieťky sa fixujú o prednú pošvu rectus abdominis. Cez takto vzniknutý otvor sa štandard-ným spôsobom vyvedie stómia (obrázok 12). Táto technika môže byť realizovaná laparoskopicky aj otvorenou metódou. Štúdie o výsledkoch tejto metódy ešte nie sú k dispozícii.

ZáverIncidencia parastomálnej hernie je vysoká

a opisuje sa od 30 % do 70 %. Väčšina hernií môže byť liečená konzervatívne. Indikáciou na operáciu

sú bolesť, obštrukcia, krvácanie a netesnenie sto-mických pomôcok, zhoršujúci život pacienta so stómiou. Oprava parastomálnej hernie môže byť realizovaná otvorenou metódou alebo laparosko-picky. Typicky sú zaužívané dve laparoskopické metódy – modifikovaný Sugarbaker a keyhole technika, obe s použitím sieťky. Otvorené tech-niky majú vyššie riziko vzniku incizionálnej her-nie a ranových komplikácií, využíva sa celá škála možností riešenia PSH. Laparoskopická plastika je zdĺhavejšia, je ťažké identifikovať črevo pri adhe-ziolýze, ale znižuje riziko vzniku incizionálnej her-nie. Prevenciou parastomálnych hernií môže byť profylaktické použitie sieťky pri vytváraní stómie.

Úlohou chirurga je vytvoriť stómiu tak, aby sa zamedzilo v čo najväčšej miere výskytu vzniku PSH za profylaktického použitia sieťky v indiko-vaných prípadoch. Ak vznikne symptomatická PSH, riešenie by mal prevziať skúsený chirurg.

Vzhľadom k trvalej stúpajúcej tendencii vý-skytu kolorektálneho karcinómu, budú chirur-gické pracoviská opúšťať noví stomici i napriek pokrokom v chirurgii.

Stomik nesmie zostať osamotený, v súčas-nosti sa združujú v Stoma kluboch, starajú sa o nich špecializované zdravotné sestry.

Literatúra1. Serra-Aracil X, et al. Randomized, controlled, prospective trial of the use of a mesh to prevent parastomal hernia. Ann Surg. 2009;249(4):583–7.2. Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90:784–793.3. Devlin HB. Peristomal hernia. In: Operative Surgery Volume 1: Alimentary Tract and Abdominal Wall. 4th ed. Dudley H (Ed). London, UK: Butterworths; 1983:441.4. Cingi A, et al. Enterostomy site hernias: a clinical and computerized tomographic evaluation. Dis Colon Rectum. 2006;49(10):1559–63.5. Moreno-Matias J, et al. The prevalence of parastomal hernia after formation of an end colostomy. A new clinico-radiologi-cal classification. Colorectal Dis. 2009;11(2):173–7.6. Cingi A, et al. Enterostomy site hernias: a clinical and computerized tomographic evaluation. Dis Colon Rectum. 2006;49(10):1559–63. 7. Kronborg O, et al. Late complications following operati-ons for cancer of the rectum and anus. Dis Colon Rectum. 1974;17:750–753.8. Pearl RK, et al. Early local complications from intestinal sto-mas. Arch Surg. 1985;120(10):1145–1147.9. Martin L, Foster G. Parastomal hernia. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78(2):81–4.10. Lúčan J. Stómie a stomici. P+M Turany; 2011:208. 11. Norman S Williams, Rajesh Nair, Chetan Bhan. Stapled mesh stoma reinforcement technique (SMART)-a proce-dure to prevent parastomal herniation. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93:167–175.12. Škulavík P, Mayer A. Chirurgická liečba parastomálnych hernií. Slov chir. 2012;9(2):52–55.13. Olejník J, Kulíšek F, Svitková K. Parastomálna hernia v chi-rurgii kolorektálneho karcinómu. Slov chir. 2008;5(5–6):4–7.14. Liu J, et al. Stoma formation for fecal diversion: a plea for the laparoscopic approach. Tech Coloproctol. 2005;9(1):9–14.

15. Janes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh: a 5-year follow-up of a ran-domized study. World J Surg. 2009;33(1):118–21.16. Londono-Schimmer EE, Leong AP, Phillips RK. Life table analysis of stomal complications following colostomy. Dis Colon Rectum. 1994;37(9):916–20.17. Harold KL. Laparoscopic parastomal hernia repair. In: Cha-llenging Hernias PostGraduate Course. SAGES Annual Meeting. Philadelphia, PA. April 2008:43.18. Israelsson LA. Preventing and treating parastomal hernia. World J Surg. 2005;29(8):1086–9.19. Rosin JD, Bonardi RA. Paracolostomy hernia repair with Mar-lex mesh: a new technique. Dis Colon Rectum. 1977:299–302.20. Leslie D. The parastomal hernia. Surg Clin North Am. 1984;64:407–15.21. Leslie D. The parastomal hernia. Surg Clin North Am. 1984;64:407–15.22. Gurita RE, Popa F, Balalau C. Parastomal hernia mesh re-pair, variant of surgical technique without stoma relocation. Journal of Medicine and Life. 2012;5(2):157–161.23. Ho KM, Fawcett DP. Parastomal hernia repair using the lateral approach. BJU Int. 2004;94(4):598–602.24. Balau C, Strambu V, Calin M, Paduraru M, Popa B, Popa F. Tratamentul eventratiilor pericolostoma fara de tehnica allo-plastica fara transpozite. Al 23-lea Concgres National de Chi-rurgie Baile Felix. Chirurgia. 2006;101.25. www.coloproct.org26. Caricato M, et al. Retrospective analysis of long-term de-functioning stoma complications after colorectal surgery. Co-lorectal Dis. 2007;9(6):559–61.27. Zacharakis E, Hettige R, Purkayastha S, et al. Laparosco-pic parastomal hernia repair: a description of the technique and initial results. Surg Innov. 2008;15:85–89.28. de Ruiter P, Bijnen AB. Succesful local repair of paracolos-tomy hernia with a newly developed prosthetic device. Int J Colorectal Dis. 1992;132–4.29. Hansson BM, de Hingh IH, Bleichrodt RP. Laparoscopic parastomal hernia repair is feasible and safe: early results of a prospective clinical study including 55 consecutive pati-ents. Surg Endosc. 2007;21:989.30. Hansson BM, Bleichrodt RP, de Hingh IH. Laparoscopic parastomal hernia repair using a keyhole technique results in a high recurrence rate. Surg Endosc. 2009;23:1456–1459.31. Muysoms F. Laparoscopic repair of parastomal herni-as with a modified Sugarbaker technique. Acta chir belg. 2007;107:476–480.32. Voitk A. Simple technique for laparoscopic paracolostomy hernia repair. Dis Colon Rectum. 2000;43:1451–1453.33. Rosin JD, Bonardi RA. Paracolostomy hernia repair with Marlex mesh: a new technique. Dis Colon Rectum. 1977;20(4):299–30234. Muysoms F. Laparoscopic repair of parastomal herni-as with a modified Sugarbaker technique. Acta chir belg. 2007;107:476–480.35. Pilgrim CH, McIntyre R, Bailey M. Prospective audit of pa-rastomal hernia: prevalence and associated comorbidities. Dis Colon Rectum. 2010;53:71–76.36. Mirza B, Chand B. Laparoscopic repair of ileal conduit para-stomal hernia using the sling technique. JSLS. 2008;12:173–179.37. Mirza B, Chand B. Laparoscopic repair of ileal conduit para-stomal hernia using the sling technique. JSLS. 2008;12:173–179.38. Mirza B, Chand B. Laparoscopic repair of ileal conduit para-stomal hernia using the sling technique. JSLS. 2008;12:173–179.39. Steele SR, Lee P, Martin MJ, et al. Is parastomal hernia repair with polypropylene mesh safe. Am J Surg. 2003;185:436–440.

MUDr. Alexander Mayer Chirurgická klinika SZU a UNB Limbová 5, 833 05 Bratislava [email protected]

96


96 Pôvodné práce

Sinus pilonidalis – ambulantná liečba elastickou ligatúrouMUDr. Peter SedlákChirurgická ambulancia, NsP akad. L. Dérera, Univerzitná nemocnica Bratislava

Cieľ: Prezentovanie liečebnej metódy – elastickej ligatúry ako jednoduchý ambulantný chirurgický výkon pre definitívne odstránenie pilonidálneho sinusu pri jeho prvej aj opakovanej chirurgickej manifestácii. Materiál a metóda: Sinus pilonidalis (SP) bol liečený u 36 pacientov ambulantne v lokálnej anestézii elastickou ligatúrou. Dvaja pacienti s recidívou SP boli liečení tiež elastickou ligatúrou. Prerezávajúca elastická ligatúra (cutting ligature, seton) prechádza cez pilonidálnu fistulu cez jej vstupný distálny a výstupný proximálny otvor. Drénuje fistulu, robí postupnú šetrnú fistulotómiu, stimuluje jej granuláciu, ktorá sa dolieči otvoreným spôsobom.Záver: Elastická ligatúra dovoľuje odstrániť SP ambulantne bez prerušenia pracovnej schopnosti, s minimálnym diskomfortom. Môže byť metódu prvej voľby, predchádza recidíve, nutnosti hospitalizácie a operácie.

Kľúčové slová: sinus pilonidalis, ambulantná liečba, prerezávajúca elastická ligatúra.

Pilonidal sinus – outpatient treatment by cutting elastic ligature

Aim: To present the method of cutting elastic ligature (seton) as a simple outpatient surgical procedure for the definitive treatment of pilonidal sinus at its first and also repetitive surgical manifestation.Material and method: 36 patients with pilonidal sinus were treated as outpatients under local anaesthetic by cutting elastic ligature. Two patients with recurrent pilonidal sinus were also treated by cutting elastic ligature. The cutting elastic ligature passes through the tract of pilonidal fistula by its distal entrance and proximal outgoing opening. As a consequence it drains a pathological tract, accomplishes gradual and gentle fistulotomy, stimulates the wound granulation, to be healed by secondary intention.Conclusion: Cutting elastic ligature enables the definitive treatment of pilonidal sinus outpatiently, with patient’s full working ability and minimal discomfort. It can be a method of the first choice, which prevents recurrence, necessity for hospitalization and operation.

Key words: pilonidal sinus, outpatient treatment, cutting elastic ligature.Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 96–98

ÚvodSinus pilonidalis (SP) je špecifický podkož-

ný zápalový proces intergluteálne sakro-kok-cygeálne nad konečníkom. Konkrétny výskyt v chirurgickej ambulancii autora bol 6 prípadov z 1 000 pacientov, pričom 82 % tvorili chronické a recidivujúce SP. To nepriamo svedčí o nepo-znaní jeho patogenézy, aplikácii konzervatívnej liečby, prípadne nekauzálnej chirurgickej liečbe. Ak má byť SP odstránený definitívne, mal by chi-rurgický výkon odstrániť príčinu zápalu hneď pri jeho prvej chirurgickej manifestácii. Inak vzniká recidivujúci a chronický hnisavý proces, ktorý sa zvyčajne rieši hospitalizáciou, rozsiahlou ex-cíziou, ktorá je ohrozená infekciou a rozpadom primárne suturovanej rany, jej dlhodobým ho-jením a práceneschopnosťou.

PatogenézaAnatomicky je vznik SP podmienený prí-

tomnosťou sinusov – viditeľných viacerých malých jamiek, čo sú slepé kožné invaginácie v strednej čiare intergluteálne, ktoré sú vstupnou bránou zápalového procesu (obrázok 1). Sú vý-sledkom ťahu kolagénových vláken, ktoré fixujú kožu v strednej čiare k fascii a kosti a ťahajú ju

vertikálne nahor. Opačným smerom ťahajú kožu hmotnosť a pohyby zadku. V závislosti od hĺbky ryhy a charakteru ochlpenia, je koža interglu-teálnej oblasti zaťažená zvýšenou vlhkosťou, mazom, trením, kožným detritom, uvoľnený-mi chlpmi, zapadnutými vlasmi, bakteriálnym a mykotickým osídlením, zvyškami textilných vlákien. Tento odpadový kožný materiál sa môže

trením dostávať do slepých sinusov, upchávať ich a viesť k ich cystickému zväčšeniu. Druhým významným patogénnym činiteľom sú chlpy a vlasy, ktoré sa môžu zanoriť do sinusu, dráždiť ho, alebo preniknúť ním proximálne do podkožia (1). Spočiatku môže byť SP určitý čas v podobe

Obrázok 1. Pilonidálny sinus s dvomi vstup-nými sinusmi

Obrázok 2. Nasondovaný kanál pilonidálneho sinusu

97


97Pôvodné práce

nebolestivého infiltrátu, alebo cysty drénova-nej sinusom. Väčšinou následná infekcia vedie k podkožnému hnisavému zápalu, ktorý sa šíri proximálne, paramediálne v mäkkých tkanivách a manifestuje sa ako primárny, alebo recidivujúci bolestivý akútny absces. Môže spontánne perforovať a ustúpiť, alebo perzistovať v podobe fistuly. Zápalový proces sa môže vyvíjať aj chro-nicky, viac rokov s minimálnymi subjektívnymi ťažkosťami, v podobe podkožného chobotovité-ho studeného abscesu, ktorý sa šíri proximálne, aby spontánne perforoval a vytvoril primárne pilonidálnu fistulu (obrázok 1), ktorou sa in-termitentne vyprázdňuje. Jej obsahom sú chl-py a granulačné tkanivo. V pokojovom štádiu môže zápalový granulóm v proximálnom ot-vore fistuly epitelizovať a imitovať kožný nádor, takže pacient je odporučený k chirurgovi na excíziu nádoru kože. Predisponovaní pre vznik SP sú dominantne jedinci s nadmerným ochl-pením v intergluteálnej oblasti, obézni pacienti s hlbokou intergluteálnou ryhou, najčastejšie vo veku 17 – 30 rokov, v období hormonálne podmienenej zvýšenej tvorby kožného mazu (2).

Materiál a metódaRetrospektívna štúdia súboru pacientov

z obdobia 2004 – 2013 v NZZ chirurgickej am-bulancii v nemocnici akad. L. Dérera UNB. Súbor pozostával z 90 pacientov s diagnózou SP (60 mužov a 30 žien), čo predstavuje 0,6 % zo všet-kých pacientov. Priemerný vek 26 rokov (17 – 56 rokov). Predmetom invazívnej ambulantnej chi-rurgickej liečby bol bolestivý akútny absces u 58 pacientov a chronická pilonidálna fistula u 27 pacientov. Primárny SP malo 16 pacientov (18 %) a chronický či recidivujúci SP 74 pacientov (82 %). Obdobie recidivujúcich, chronických ťažkostí od prvej manifestácie SP po jeho definitívne od-stránenie elastickou ligatúrou bolo v rozmedzí 2 mesiacov až 20 rokov. Klinický obraz SP v súbore uvádza tabuľka 1.

Invazívna chirurgická liečba sa vykonala u 76 pacientov (82,6 %), u 16 pacientov (17,4 %) bola dostatočnou lokálna konzervatívna liečba. Prehľad ambulantných chirurgických výkonov uvádza tabuľka 2.

Elastická ligatúraPrincíp a použitie elastickej ligatúry bol

známy už v staroveku. V súčasnosti je v análnej oblasti najznámejšou elastická ligatúra hemo-roidov, ktorá má amputačný charakter. Druhou indikáciou pre elastickú ligatúru sú análne fistuly. Práve určitá podobnosť patogenézy, anatomic-kého charakteru a liečenia análnej fistuly a SP

dovoľuje použiť elastickú ligatúru pre definitívne odstránenie SP (3, 4, 5). V prezentovanom súbore je používaný zauzlením uzavretý gumený pruh, ktorý ako kruh obopína, v rozličnej miere cent-ripetálne škrtí, ischemizuje a prerezáva telesné tkanivo (obrázok 3). Využíva liečivý charakter elastickej ligatúry, t.j. schopnosť drénovať pa-tologickú dutinu, postupným a šetrným prere-závaním steny abscesu alebo pilonidálnej fistuly vykonať fistulotómiu a súčasne stimulovať jej granuláciu v procese otvoreného hojenia rany pevnou jazvou. Prehľad indikácií, kde sa použila elastická ligatúra uvádza tabuľka 3.

Založenie elastickej ligatúryCelý proces založenia elastickej ligatúry sa

robí v lokálnom znecitlivení po depilácii inter-gluteálnej ryhy a identifikácii najdistálnejšieho sinusu, ktorý je vstupnou bránou zápalu. V prí-

pade pilonidálneho abscesu je prvým krokom incízia v jeho proximálnej časti, jeho evakuá-cia, exkochleácia a výplach. Cez miesto incízie je nasondovaná dutina abscesu i kanál, ktorý smeruje distálne k sinusu, ktorý je vždy vstup-nou bránou zápalu (obrázok 2). Samotný sinus

Obrázok 5. Jazva po fistulotómii elastickou ligatúrou

Obrázok 3. Elastická ligatúra

Obrázok 4. Dvojitá elastická ligatúra pri dlhej pilonidálnej fistule

Tabuľ ka 1. Klinický obraz SP

Klinický obraz 90 100 %

Pilonidálny absces primárny 16 18 %

Pilonidálny absces recidivujúci 42

82 %Pilonidálna fistula chronická 27

Rozpadnutá rana po totálnej excízii 5

Tabuľ ka 2. Prehľad ambulantných chirurgic-kých výkonov

Ambulantný chirurgický výkon

92 100 % 100 %

Jednoduchá incízia a drenáž

38 41,3 %82,6 %

Elastická ligatúra 38 41,3 %

Ošetrenie veľkej otvorenej rany

4 4,4 %

17,4 %Depilácia, lokálne antibiotiká

12 13 %

Tabuľ ka 3. Indikácie elastickej ligatúry

Elastická ligatúra

38 100 % 38 100 %

Pilonidálny absces primárny

2 5,2 %

17 44,7 %Pilonidálny absces recidivujúci

15 39,5 %

Pilonidálna fistula chronická

19 50 % 19 50 %

Recidíva abscesu po primárnej elastickej ligatúre

2 5,2 % 2 5,2 %

98


98 Pôvodné práce

nemusí byť evidentne dilatovaný, je však vždy prítomný a viditeľný. Ak nie je priechodný pre sondu, vyžaduje discíziu, aby bol patologický kanál a dutina drénované súčasne distálnym a proximálnym otvorom, cez ktoré sa prevlie-ka elastická ligatúra. Týmto výkonom chirurg mení floridný pilonidálny absces na fistulu s ci-eľom šetrnej fistulotómie. V prípade spontánnej perforácie abscesu, je proces ten istý, ale bez jeho iniciálnej incízie. Podobne je to v prípade pilonidálnej fistuly, ktorej proximálne a distálne ústie musí byť niekedy primerane discidované, aby mohla byť nasondovaná, exkochleovaná, vypláchnutá a zadrénovaná. V niektorých prípa-doch, ak je kanál fistuly dlhý, je možná jeho incí-zia v strede a naloženie dvoch elastických ligatúr, čím sa proces fistulotómie skráti (obrázok 4). Posledným krokom je prvé utiahnutie a zauz-lenie gumeného pruhu, čím začína komplexný liečebný proces.

Liečebný procesTakto elastickou ligatúrou ošetrenú piloni-

dálnu fistulu pacient doma 1 – 2-krát denne sprchuje, prekrýva masťou, ktorá podporuje granuláciu a má aj protizápalový a dezinfekčný účinok. V 7 – 10-dňových intervaloch sa vyko-náva ambulantná kontrola liečebného procesu. Kontrola spočíva vo výplachu kanála, dotiahnu-tí ligatúry, prípadnej aplikácii antimykotického roztoku a pasty v prípadoch fistuly ležiacej na spodine hlbokej, vlhkej a zadkom uzavretej in-tergluteálnej ryhy.

VýsledkyProces fistulotómie trval 10 – 21 dní v zá-

vislosti od dĺžky kanála, hrúbky kože, ťahu

elastickej ligatúry a končí sa spontánnym vy-padnutím ligatúry. Proces granulácie začína už počas fistulotómie zo spodiny a z okrajov rany. To je dôvodom plytkej a úzkej otvorenej rany po vypadnutí elastickej ligatúry aj v niektorých prípadoch umiestnenej na spodine hlbo-kej a vlhkej intergluteálnej ryhy. Jej granulácii a epitelizácii pomáha vhodná masť v kombi-nácii s lokálnymi antimykotikami. Rana sa musí sprchovať vodou a okolie starostlivo dlhodo-bo depilovať. Zvyčajný interval od vypadnutia elastickej ligatúry po vytvorenie pevnej úzkej epitelizovanej jazvy je jeden mesiac (obrázok 5). Dlhšiu pozornosť a liečenie si vyžadujú rany uložené na spodine hlbokej intergluteálnej ryhy, kde je možné použitie rôznych prostriedkov na vlhké hojenie rán. Celý liečebný proces prebieha pri plnej pracovnej schopnosti. Traja pacienti (8 %) liečení elastickou ligatúrou mali recidívu pilonidálneho abscesu. Príčinou bolo ponecha-nie najdistálnejšieho sinusu intergluteálnej ryhy, ktorý bol vstupnou bránou recidívy. Dvaja boli vyliečení opätovnou elastickou ligatúrou, tretí sa odporučil na klasickú excíziu.

ZáverV súlade s patogenézou SP každá ambu-

lantná chirurgická intervencia by mala smerovať k jeho kauzálnemu liečeniu a definitívnemu od-stráneniu. Jednoduchá incízia a drenáž dutiny abscesu či fistuly je len prvým krokom v tejto snahe. Nasleduje šetrná fistulotómia prerezá-vajúcou elastickou ligatúrou. Najdôležitejším krokom je identifikácia najdistálnejšieho sinusu, ktorý je vstupnou bránou podkožného zápalu a jeho zahrnutie do fistulotómie. V prípade hl-bokej a pilóznej intergluteálnej ryhy je po fibro-

tizácii a epitelizácii jazvy nevyhnutná dlhodobá depilácia a starostlivosť o kožu. Metóda prere-závajúcej elastickej ligatúry dovoľuje odstrániť SP ambulantne bez prerušenia pracovnej schopnosti, s minimálnym diskomfortom. Ponúka sa ako metóda prvej voľby, predchádza recidíve a chronickému hnisavému procesu, hos-pitalizácii a rozsiahlej excízii, ktorá je ohrozená in-fekciou a rozpadom primárne suturovanej rany, jej dlhodobým hojením a práceneschopnosťou.

Literatúra1. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N. Sacroco-ccygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options [online]. Tech Coloproctol. 2003. http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Saccro-coccygeal%20Pilonidal%20Sinus%20A%20Historical%20Re-view,%20pathological%20insight%20abd%20surgical%20op-tions.pdf. Accessed June 2, 2013.2. Harlak A, Mentes O, Kilic S, Coskun K, Duman K, Yilmaz F. Sacrococcygeal pilonidal disease: analysis of previously pro-posed risk factors [online]. Clinics (Sao Paulo). 2010. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2827697/. Acce-ssed June 3, 2013.3. Memon AA, Murtaza G, Azami R, Zafar H, Chawla T, Lagha-ri AA. Treatment of Complex Fistula in Ano with Cable-Tie Seton: A Prospective Case Series [online]. ISRN Surg. 2011. http://www.hindawi.com/isrn/surgery/2011/636952/. Acce-ssed June 3, 2013. 4. Abcarian H. Anorectal Infection: Abscess–Fistula [online]. Clin.Colon.Rectal.Surg. 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3140329/. Accessed June 3, 2013.5. Browning SM. Anorectal Abscess and Fistula-in-Ano. In: Bailey HR, Snyder MJ, eds. Ambulatory Anorectal Surgery. New York: Springer-Verlag; 2000:107–128.

MUDr. Peter SedlákChirurgická ambulancia, NsP akad. L. Dérera, Univerzitná nemocnica Bratislava,Limbová 5, 831 01 [email protected]

Jan Mach:

DĚDEČEK Střípky ze života dvou generací lékařůPříběhy o autorově dědečkovi, soukromém lékaři za první republiky, a tatínkovi, primáři za socialismu, jakož i některé události z autorova dětství podávají dílčí svědectví o obou těchto obdobích, jak je prožívaly rodiny dvou gene-rací venkovských lékařů. V časovém oblouku přesahujícím půl století autor sleduje osudy hlavních protagonistů, počínaje studiem medicíny za Rakousko-Uherska přes soukromou lékařskou praxi za první republiky, dramatické události druhé světové války, znárodnění soukromých praxí až po dobu nedávnou. Mozaiku vzpomínek na lékařské předky doplňují archivní fotografie z popisovaných časů.

Praha: Galén 2013, První vydání, ISBN: 978-80-7262-996-1, 142 s.

Kontakt: Galén, spol. s r. o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel.: 257 326 178, fax: 257 326 170, e-mail: [email protected] www.galen.cz

99


99Pôvodné práce

Komplikácie po operácii hemoroidov Longovou metódouMUDr. Juraj Váňa, PhD., MUDr. Michal ŽáčekChirurgické oddelenie FNsP Žilina

Cieľ: Zhodnotenie výsledkov a komplikácií po operácii hemoroidov Longovou operačnou metódou.Materiál a metodika: Autori retrospektívne spracovali súbor pacientov operovaných od roku 2000 do júna 2013. Spolu operovali Lon-govou metódou 126 pacientov.Výsledky: V súbore 126 operácií zaznamenali 6 pooperačných komplikácií. V troch prípadoch pozorovali recidívu ochorenia, 2-krát sa vyskytlo pooperačné krvácanie, 1-krát stenóza anu.Záver: Longova operácia predstavuje pre skupinu pacientov s hemoroidálnym ochorením vhodnú operačné metódu.

Kľúčové slová: hemoroidy, komplikácie, Longo, stapler.

Complications after operations of the hemorrhoids with Longo procedure

Aim: The evaluation of the results and the complications after Longo procedure for hemorrhoids.Material and methods: The retrospectine study in a group of 126 patients operated in the period 2000 – 6/2013. Results: In a group of 126 patients authors observed 6 postoperative complications. Three patiens present with recurrency, two with bleeding, one patient had stenosis.Conclusion: For a group of patients with hemorrhoids presents the Longo procedure advisable operative method.

Key words: hemorrhoids, complications, Longo, stapler.Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 99–101

ÚvodHemoroidálne ochorenie sprevádza ľudí od-

pradávna. V našich podmienkach sa udáva, že viac než 50 % populácie vo veku nad 30 rokov trpí rôz-nym stupňom hemoroidálnych ťažkostí (1). V USA sa výskyt hemoroidálneho ochorenia udáva až v 60 % populácie, pričom 4 % obyvateľov USA sa podrobí operácii hemoroidov (2). V minulosti bolo používa-ných viacero operačných a liečebných postupov, jednou z najpopulárnejších sa stala operácia podľa Milligan-Morgana, ktorá sa na mnohých pracovis-kách používa dodnes (3). Longova operácia, ktorej operačný princíp je založený na korekcii patofyzi-ologického poklesnutia sliznice s prerušením ter-minálnych vetiev horných hemoroidálnych artérií, bola publikovaná v roku 1998 (4). Táto operačná technika, ktorá sa vykonáva resekciou análnej sliz-nice pomocou cirkulárneho stapleru, minimalizuje nevýhody klasických operačných metód, akými sú pooperačné bolesti, dĺžka rekonvalescencie, poško-denia zvieračov (5, 6). Výhody Longovej operácie sú podporené viacerými štúdiami, ktoré poukazujú najmä na redukciu pooperačných bolestí a rýchlu rekonvalescenciu v porovnaní s operáciou podľa Milligan-Morgana (7, 8, 9). Napriek sľubným pred-pokladom bola Longova operácia podrobená kri-tike, najmä pre vyšší výskyt závažných komplikácií, ako sú obštrukcia a sepsa (10, 11). Našou snahou je vyhodnotiť súbor pacientov operovaných na chirurgickom oddelení FNsP Žilina z pohľadu po-operačných komplikácií a ich riešenia.

MetodikaPrvá operácia hemoroidov cirkulárnym PPH

staplerom na našom pracovisku sa uskutočnila v júni roku 2000. Retrospektívne sme spracova-li súbor pacientov operovaných od júna roku 2000 až po jún 2013. Na Longovu operáciu sú v našom zariadení indikovaní pacienti po vyčer-paní všetkých iných dostupných neoperačných metód liečby (obrázok 1). Celkový počet pacien-tov operovaných Longovou metódou bol 126. U pacientov sme pátrali po predchádzajúcej konzervatívnej aj operačnej liečbe, resp. inej liečbe. Všetci pacienti sa predoperačne podro-bujú anoskopii respektíve rektoskopii a v indi-kovaných prípadoch kolonoskopii. Samostatne sme vyhodnotili všetky zaznamenané včasné aj neskoré komplikácie. Pacienti sú pooperačne sledovaní v proktologickej ambulancii s odstu-pom 1 mesiac od operácie, následne 3 mesiace od operácie a v ďalšom priebehu raz za pol roka.

MateriálSpolu sme Longovou operáciou operovali

126 pacientov. Miernu prevahu mali ženy (66 pacientok, čo predstavuje 52 % zo všetkých Longových operácií). Muži tvorili 48 % (60 paci-entov zo 126), (graf 1).

Keď sme vyhodnotili anamnestické údaje, zistili sme, že u troch pacientov bola v minu-losti potrebná hospitalizácia pre rozsiahly zápal a trombotizáciu hemoroidov. Spolu 7 pacien-

tov sa v minulosti pred Longovou operáciou podrobilo operácii podľa Milligan-Morgana. Závažné krvácanie s potrebou transfúzií krvi mali v anamnéze 4 pacienti, u 5 pacientov bola použitá v minulosti liečba pomocou elastic-kých ligatúr alebo metóda Hemoron (tabuľka 1). Priemerná doba trvania hemoroidálnych ťaž-kostí bola 5,8 roka. Priemerný vek operovaných pacientov je 50,1 roka.

Vlastná technika operácie je štandardizovaná.

VýsledkyPočet operácií po jednotlivých rokoch za sle-

dované obdobie sa výrazne líši (graf 2). Pomerne výrazné medziročné rozdiely v počte operácií sú podmienené ekonomickou situáciou na zdravot-nom trhu a zmenami v spôsobe úhrady staplera PPH. Priemerná dĺžka trvania operácie bola 18,7 minút. Priemerná dĺžka trvania hospitalizácie

Obrázok 1. Pacient indikovaný k Longovej operácii

100


100 Pôvodné práce

bola 3,1 dňa. Celkovo sme zaznamenali 6 kom-plikácií (tabuľka 2). V troch prípadoch sme pozo-rovali recidívu ochorenia (čo predstavuje 2,4 % zo všetkých operovaných). Nešlo však o recidívu v rozsahu pôvodného ochorenia. Traja pacienti s recidívou ochorenia sa podrobili chirurgické-mu ošetreniu a odstráneniu jednotlivých uzlov. V jednom prípade sme pozorovali trombotizáciu uzla 3 mesiace po Longovej operácii, stav bol zvládnutý konzervatívne. V dvoch prípadoch sme pozorovali závažnejšie pooperačné krváca-nie (1,6 % zo všetkých operácií). V jednom prípa-de to bolo prvý pooperačný deň, stav si vynútil operačnú revíziu a opich krvácania. V druhom prípade sa pomerne výrazne krvácanie objavilo 8. pooperačný deň, v čase keď bol pacient dávno v ambulantnej starostlivosti. Stav si taktiež vyn-útil operačné riešenie a opich krvácania. U tohto pacienta však došlo 6 mesiacov od Longovej operácie k vytvoreniu striktúry anastomózy s výraznou klinikou (obrázok 2). Stav sme riešili v spolupráci s rádiológom, pacient sa podrobil sérii piatich balónkových dilatácií a následne pacient pokračoval v autodilatáciách (obrázok 3). T. č. je pacient bez klinických známok striktúry.

DiskusiaVýskyt komplikácií po staplerovej Longovej

operácii sa udáva od 6,4 % až do 31 % (8, 9, 12, 13, 14). Celkovo sme komplikácie v našom sú-bore zaznamenali u 6 pacientov zo 126 operácií, čo predstavuje 4,7 %. Jednou z najčastejších pooperačných komplikácií je v literatúre udáva-ná výrazná bolesť, a to až do 5 % pacientov (14).

V našom súbore sme výrazné pooperačné bolesti nezaznamenali. Druhou najčastejšou včasnou pooperačnou komplikáciou udáva-nou v literatúre je krvácanie. My sme včasné pooperačné krvácanie s potrebnou operač-nou revíziou zaznamenali v jednom prípade. V jednom prípade sme však zaznamenali zá-važné krvácanie s potrebou operačnej revízie na 8. pooperačný deň. Išlo o pacienta vo veku 23 rokov s dlhoročnou anamnézou výrazných hemoroidálnych ťažkostí, pacient mal sklon k výraznému sileniu sa na stolicu. U tohto pa-cienta sa 6 mesiacov po primárnej operácii vyvinula pomerná závažná symptomatická stenóza v mieste anastomózy. Výskyt poope-račnej stenózy sa vo veľkých súboroch udáva do 1 %. V prípade vývoja stenózy sa odporúča postupná dilatácia použitím análnych dilatáto-rov a v prípade neúspechu dilatácií anoplastika (14). Vzhľadom na to, že náš pacient so stenózou prišiel až po 6 mesiacoch od operácie, indiko-

vali sme prvé balónkové dilatácie pomocou rádiológa s následným prechodom na autodi-latácie. Už po prvej balónkovej dilatácii došlo k výraznému zlepšeniu nálezu. V súčasnosti je pacient bez klinických známok stenózy.

V prípade recidívy hemoroidálnych ťažkostí sa výskyt udáva na hranici 2,5 % (14). Rozdielny je však výskyt recidív v závislosti od stupňa he-moroidálneho ochorenia. Zatiaľ čo v prípade štvrtého stupňa hemoroidov sa výskyt recidí-vy udáva až do 9,8 – 22 %, v prípade tretieho stupňa riziko recidívy klesá pod 6 % (6, 15). Je potrebné však pripomenúť, že s predlžovaním intervalu sledovania je možné očakávať zvýše-nie výskytu recidív hemoroidálnych ťažkostí po Longovej operácii. Nami pozorovaný výskyt reci-dívy ochorenia bol 2,4 %. Toto číslo je v súhlase s celkovým rizikom výskytu recidívy udávaným v literatúre. V prípade liečby recidívy ochorenia sú odporúčané všetky dostupné neoperačné aj operačné metódy (6).

Tabuľ ka 2. Komplikácie po Longovej operácii

Pohlavie Vek Druh komplikácie Longova operácia Čas komplikácie Riešenie

Muž 58 r. Recidíva r. 2001 r. 2007 Haemorrhoidectomia

Muž 59 r. Krvácanie r. 2001 1. poop. deň Operácia – opich

Žena 48 r. Trombus r. 2001 3. mesiac Konzervatívne

Žena 48 r. Recidíva r. 2001 3. mesiac Hemorrhoidectomia

Žena 38 r. Recidíva r. 2003 r. 2013 Hamorrhoidectomia

Muž 23 r.KrvácanieStriktúra

r. 20128. poop. deň6. mesiac

OpichDilatácie

Graf 2. Počet pacientov operovaných po rokochGraf 1. Rozloženie súboru pacientov podľa pohlavia

48 %muži

52 %ženy

Tabuľ ka 1. Predchádzajúca liečba

Anamnéza Počet pacientov

Operácia Milligan-Morgan 7

Elastická ligatúra, Hemoron 5

Krvácanie, transfúzie 4

Zápal, hospitalizácia 3

Obrázok 2. Stenóza po Longovej operácii Obrázok 3. Dilatácia stenózy

101


101Pôvodné práce

ZáverLongova operácia predstavuje pre skupinu

pacientov s hemoroidálnym ochorením vhodnú operačnú metódu. Pacientom poskytuje vý-razne menšie pooperačné bolesti a rýchlejšiu rekonvalescenciu. Podľa našich skúseností ju indikujeme u pacientov s pokročilým nálezom a po zlyhaní neoperačnej liečby a najmä u pa-cientov s prolapsom nodov a anu.

Literatúra1. Sedlák I. PPH staplerová metóda v liečbe hemoroidov. Via pract. 2009;6(1):26–27.2. Nichols R, Dozois R. Surgery of the Colon & Rectum. New York: Churchill Livingstone; 1997:209.3. Milligan ETC, Morgan CN, Jones L, Offi cer R. Surgical ana-tomy of the canal, the operative treatment of haemorrhoids. Lancet. 1937;2:1119–1124.4. Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduc-tion of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circu-

lar suturing device: A new procedure. 6th world congress of endoscopic surgery. Rome: Manduzzi Editore. 1998:777–784.5. Johannsson HO, Graf W, Pahlman L. Long-term results of haemorrhoidectomy. Eur J Sur. 2002;168(8–9):485–489.6. Bove A, Bongarzoni G, Palone G, Chiarini S, Calisesi EM, Corbellini L. Eff ective treatment of haemorrhoids: early com-plication and late results after 150 consecutive stapled hae-morrhoidectomies. Ann Ital Chir. 2009;80:299–303.7. Rowsell M, Hemingway DM. Circumferential mucosec-tomy (stapled Haemorrhoidectomy) vs conventional Ha-emorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:779–81.8. Boccasanta P, Ho YH, Cheong WK, Tsang C, et al. Randomi-sed, controlled trial between stapled circumferential muco-sectomy and conventional circular haemorrhoidectomy in advanced haemorrhoids with external mucosal prolapse. Am J Surg. 2001;182:64–98.9. Shalaby R, Desoky A. Randomised clinical trial of stapled vs Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2001;88:1049–1053.10. Maw A, K.W. EU, Seow-Choen F. Retroperitoneal sepsis complicating stapled haemorrhoidectomy. Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum. 2002;45:826–828.11. Budhoo M. Acute rectal obstruction after PPH stapled ha-emorrhoidectomy. Colorectal Dis. 2003;5(1):7.

12. Gabrielli F, Charelli M, Cioffi U, et al. Day surgery for muco-sal-hemorrhoidal prolapse using a circular stapler and modi-fi ed regional anestesia. Dis Colon Rectum. 2001;44:842–844.13. Ganio E, Altomare DF, Gabrielli F, Milito G, Canuti S. Pro-spective randomized multicentre trial comparing stapled and open hemorrhoidectomy. Br J Surg. 2001;88:669–674.14. Ravo B, Amato A, Bianco V, et al. Complications after sta-pled hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Co-loproctol. 2002;6:83–88.15. Mattana G, Coco C, Manno A, et al. Stapled He-morrhoidopexy and Milligan Morgan Hemorrhoidec-tomy in the cure of fourth-degree hemorrhoids: Long--term evaluation and clinical results. Dis Colon rectum. 2007;50:1770–1775.

MUDr. Juraj Váňa, PhD.Chirurgické oddelenie FNsP ŽilinaV. Spanyola 43, 012 07 Ž[email protected]

Riešenie pre všetky typy rán – www.hojenieran.skOn-line pomocník na liečbu rán od HARTMANN – RICO

• najdôležitejšie informácie o úspešnej liečbe rán

• ulcus cruris venosum, dekubitus, diabetická noha a ďalšie diagnózy

• vhodné produkty vrátane odporúčaných kombinácií

Pozrite sa sami, ako

vám môže pomôcť

www.hojenieran.sk

102



Resekcie a rekonštrukcie ciev pri resekciách pankreasuprof. MUDr. Peter Kothaj, CSc., MUDr. Ladislav Šinkovič, PhD., MBA, MUDr. Igor Slobodník, MUDr. Radoslav Kminiak, MUDr. Július Janek II. chirurgická klinika LF SZU, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica Oddelenie cievnej chirurgie, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica

Resekcie ciev pri resekciách pankreasu sa v chirurgickej praxi objavujú stále častejšie za účelom dosiahnutia R0 resekcie. Práca podáva prehľad najčastejších typov resekcie a rekonštrukcie veľkých ciev pri cefalickej duodenopankreatektómii. Ukazuje, že v spolupráci s cievnymi chirurgmi je možné vykonávať aj komplikované cievne rekonštrukcie, ak si to operačná situácia vyžiada. Na II. chirurgickej klinike SZU, FNsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici sa v období 2000 – 2013 vykonalo 49 cefalických duodenopankreatektómií spojených s resekciou niektorej z veľkých ciev. Resekcia ciev nemala signifikantný vplyv na mortalitu pacientov. Kým resekcie artérií sa vykonávajú len v prípade vynútenia, resekcie vén sú štandardnou procedúrou, ak sa nimi dosiahne negatívny resekčný okraj.

Kľúčové slová: resekcia ciev, cievna anastomóza, resekcia pankreasu.

Vascular resections and reconstructions during resection of pancreas

Vascular resections during pancreatic resection are more often in surgical practice in order to achieve negative resection margin. We present review of vascular reconstructive procedures after vascular resection during pancreatoduodenectomy. It shows that in coope-ration with vascular surgeons it is possible to perform also complicated vascular reconstructions if they are required by situations. At the Department of Surgery, F.D.Roosevelt Hospital in Banská Bystrica during period 2000–2013 we performed 49 cephalic pancreatoduode-nectomies conected with vascular resection. Vascular resection did not have significant influence to mortality. While arterial resections are performed only in case of necessity, venous reconstructions are standard procedure if they help to achieve negative resection margin.

Key words: vascular resection, vascular anastomosis, pancreatic resection. Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 102–105

ÚvodResekcie a rekonštrukcie veľkých ciev ako vena

cava inferior (VCI), vena mesenterica superior (VMS), vena portae (VP), arteria hepatica communis (AHC) alebo arteria mesenterica superior (AMS), vykoná-vané pri resekciách pankreasu pre karcinóm sú síce zriedkavé, ale zvyšovaním skúseností chirurgov v high-volume centrách pankreatickej chirurgie sa zvyšujú aj ich počty. V poslednom čase sa ne-zriedka vyskytujú aj veľkoobjemové štúdie, do akej miery tieto resekcie veľkých ciev ovplyvňujú

peroperačnú mortalitu a pooperačnú morbiditu po cefalickej duodenopankreatektómii, respektíve kedy a ako zlepšujú prežívanie pacientov. Práca ukazuje rôzne typy rekonštrukcie veľkých ciev po ich nevyhnutnej resekcii a možnosti chirurgov riešiť nepredvídané peroperačné situácie pri prerastaní nádoru do životne dôležitých ciev.

Resekcie a rekonštrukcie vénNajjednoduchší spôsob resekcie vény je ná-

stenná resekcia vény s uzáverom pokračujúcim

stehom na Satinského kleme. Tento spôsob je nie vždy vykonateľný už v primárnej fáze resekcie nádoru. Niekedy je nutné veľký nádor naostro od vény oddeliť a jeho zvyšok potom po naložení cievneho klemu pod dobrou kontrolou zraku odstrániť. Takýmto spôsobom je možné parci-álne resekovať dolnú dutú žilu aj venu portae až do tretiny ich cirkumferencie, čím sa po sutúre jej lúmen a prietok zníži približne o polovicu. Takéto zúženie, zvyčajne po antikoagulačnej liečbe, nemá vplyv na prietok krvi vénou a Doppler

Obrázok 1. Naloženie klemu na dolnú dutú žilu, na žilách sú naložené turnikety

Obrázok 2. Dolná dutá žila je po nástennej resekcii zašitá v dĺžke 5 cm a zúžená o 1/3

103


103Pôvodné práce

USG vyšetrenie ukáže permanentne dostatočne dobrý prietok zúženým miestom. V prípadoch, že by sa resekciou lúmen vény významnejšie zúžil, vykonáva sa resekcia vény s jej náhradou pomocou interpozita.

Resekcia vena cava inferiorPo Kocherovej mobilizácii duodéna a ostrom

oddelení hlavy pankreasu s nádorom od dolnej dutej žily sa vypreparuje žila nad a pod nádorom a obíde sa turniketom. Podobne sa obídu turniket-mi aj vlievajúce sa renálne žily. Na Satinského kleme sa odstráni infiltrovaná časť dolnej dutej žily a žila sa pozdĺžne zašije pokračujúcim nevstrebateľným monofilamentóznym stehom. Odstránenie zvyšku nádoru na dolnej dutej žile ukazujú obrázky 1 a 2.

Resekcia vena portae a vena mesenterica superior

Nástenná resekcia vénPo kompletnom uvoľnení nádoru hlavy

pankreasu, ktorý nástenne infiltruje venu por-

tae, zakladáme na ňu Satinského klem alebo klemy nad a pod miesto infiltrácie a nástenne ju resekujeme tak, že jej infiltrovaná časť zostáva na preparáte. Portálna žila sa pozdĺžne zašije pokra-čujúcim nevstrebateľným monofilamentóznym stehom. Takýmto spôsobom je možné žilu rese-kovať len vtedy, ak jej lúmen nezmenšíme viac ako o polovicu. Ak by mal byť zúžený viac ako o polovicu, treba vykonať jej kompletnú resekciu s anastomózou end-to-end alebo pomocou in-terpozita. Stav po nástennej resekcii vena portae a jej pozdĺžnej sutúre ukazuje obrázok 3.

Niekedy je potrebné nástenne resekovať sútok vena mesenterica superior a vena lie-nalis. Vtedy postupujeme podobným spôso-bom, Satinského klem sa nakladá na sútok vén. Limitujúcim faktorom po resekcii je stupeň zú-ženia vena mesenterica superior, nesmie byť zúžená viac ako o polovicu. Stav po nástennej resekcii sútoku vén VMS a VL ukazuje obrázok 4.

Niekedy (obyčajne pri nádoroch tela pankre-asu) je infiltrácia sútoku VMS a VL viac vľavo – na strane vtoku vena lienalis. Vtedy je výkonom

distálna pankreatektómia s resekciou vtoku VL do VMS. Stav po resekcii vtoku vena lienalis do VMS ukazuje obrázok 5.

Kompletná resekcia vénAk je sútok vén VMS a VL infiltrovaný natoľ-

ko, že ho treba resekovať kompletne, vtedy sa naložia cievne klemy na VMS a VL ako aj na venu portae a celá trifurkácia sa odstráni. Následne sa spojí vena mesenterica superior s venou portae anastomózou end-to-end a z boku sa do veny portae anastomozuje vena lienalis spôsobom end-to-side. Infiltrácia sútoku vén a stav po jej odstránení a rekonštrukcii ukazujú obrázky 6 a 7.

Niekedy je resekcia vén VMS, VL a VP taká rozsiahla, že nie je možné ich úseky zrekonštru-ovať bez cievneho interpozitu. Pri takto veľkých resekciách sa najčastejšie používajú interpozity z vena saphena magna alebo vena jugularis interna. Najprv sa vloží interpozitum medzi VMS a VP a následne sa vloží interpozitum medzi VL a prvý venózny štep. Takáto rekonštrukcia sa robí v prípade, že defekt medzi okrajmi vén

Obrázok 5. Stav po resekcii vtoku VL do VMS pri infiltrácii nádoru tela pankreasu riešeného distálnou pankreatektómiou

Obrázok 3. Stav po nástennej resekcii a pozdĺžnej sutúre vena portae

Obrázok 6. Malígna infiltrácia sútoku vén VMS, VL a VP viditeľná po odstránení hlavy pankreasu s nádorom

Obrázok 4. Stav po nástennej resekcii a pozdĺžnej sutúre sútoku VMS a VL

104



je dlhší ako 5 cm. Tento spôsob rekonštrukcie znázorňuje obrázok 8.

Resekcie a rekonštrukcie artériíTakéto výkony sa zriedkakedy robia plánova-

ne, nakoľko resekcie artérií nezlepšujú prežívanie pacientov s karcinómom pankreasu. Plánovane sa takéto výkony robia len v prípade mladých pa-cientov v dobrej kondícii. Najčastejšie ide o výko-ny vynútené v priebehu operácie, keď sa podľa CT infiltrácia artérií nepredpokladá a prekvapí operatéra až počas operácie. Môže ísť o infilt-ráciu arteria mesenterica superior (AMS) alebo arteria hepatica communis (AHC). Ostatné väčšie artérie ako arteria lienalis alebo arteria gastrica sinistra môžu byť bez problémov ligované pri odstupe plánovane a ich ligatúra do tejto pro-

blematiky nepatrí. V prípade resekcie artérie sú možné len dva varianty: anastomóza end-to-end alebo náhrada interpozitom.

Resekcia arteria mesenterica superiorObyčajne je AMS infiltrované tesne za od-

stupom z aorty. Riešením je vtedy odstránenie krátkeho infiltrovaného úseku na cievnych kle-moch s anastomózou end-to-end, ak defekt nepresiahne 2 cm. Pri väčšom defekte artérie je nutné použiť umelú cievnu náhradu (dakronové interpozitum). Častokrát je arteriálna rekonštruk-cia AMS spojená s rekonštrukciou veľkých vén, nakoľko nádor infiltruje tak venózny, ako aj ar-teriálny systém. Stav po resekcii krátkeho úseku AMS a jej rekonštrukcii anastomózou end-to-end ukazuje obrázok 9.

Resekcia arteria hepatica communisObyčajne je AHC infiltrovaná pri nádoroch

horného okraja hlavy pankreasu a táto infilt-rácia často uniká pozornosti CT diagnostikov. Keďže anastomóza arteria hepatica end-to--end je málokedy možná bez následkov (arteria hepatica je extrémne krehká a hrozí jej fatálna trombóza), infiltrácia AHC si obyčajne vyžiada resekciu celého truncus coeliacus a jeho reim-plantáciu do aorty.

DiskusiaNajčastejšie sa chirurg stretáva s nutnosťou

resekovať a rekonštruovať venózne spojenie VMS, VL a VP. Rôzne možnosti rekonštrukcie tých-to veľkých vén VMS, VL a AP ukazuje obrázok 10.

Prvú resekciu a rekonštrukciu hornej mesen-terickej žily počas duodenopankreatektómie pu-blikoval Moore a spol., z Univerzity of Minnesota v roku 1951 (1). Tseng vo svojej štúdii z roku 2004, kde analyzoval 141 pacientov, ktorí sa počas duo-denopankreatektómie podrobili resekcii ciev uza-tvára, že resekcia vén (VMS alebo VP) nemala vplyv na dĺžku prežívania. Správne selektovaní pacienti s adenokarcinómom pankreasu vyžaduj-úci resekciu ciev mali medián prežívania 2 roky, čo sa nelíši od tých pacientov, u ktorých bola vykonaná štandardná resekcia (2).

Veľkým propagátorom resekcie portálnej žily s náhradou chýbajúceho úseku venóznym interpozitom bol Machado (3). Techniku potom rozpracovali japonskí autori do koncepcie no- touch resekcie hlavy pankreasu spolu s portál-nou žilou už pri náznaku prerastania nádoru do vena portae, aby tým predišli akejkoľvek disemi-nácii nádoru do vény (4). Stav si predtým kontro-lovali pomocou intraportálnej endovaskulárnej ultrasonografie, ktorú do praxe zaviedli Nakao a Kaneko v roku 1995 (5).

Obrázok 7. Stav po rekonštrukcii – VMS a VP spojené end-to-end, do VP je implantovaná VL

Obrázok 8. Stav po rekonštrukcii trifurkácie VMS, VVL a VP venóznymi inter-pozitmi z vena saphena magna (modrý turniket je okolo arteria hepatica)

Obrázok 9. Stav po resekcii arteria mesenterica superior s rekonštrukciou end-to-end, anastomóza je tesne pri interpozite vena lienalis (ide o toho istého pacienta ako na obrázku 8)

105


105Pôvodné práce

Hashimoto dokonca v roku 2010 prezentoval prípad resekovaného nízkeho karcinómu hlavy pankreasu, kde spolu s nádorom resekoval VMS bez jej rekonštrukcie potom, ako sa presvedčil o dobrom portálnom prietoku cez venu me-sentericu inferior a lienálnu vénu. Bol to prvý publikovaný prípad takéhoto postupu za účelom dosiahnutia negatívneho resekčného okraja (6).

Kým resekcia konduitu VMS–VP je pomerne častá a infiltrácia týchto žíl sa nepovažuje za prekážku kurabilnosti resekcie, resekcia AMS sa nerobí plánovane. Je zriedkavá, zvyčajne per-operačne vynútená, chirurg by mal však poznať spôsoby ako ošetriť preťatú alebo resekovanú AMS. Spôsoby jej ošetrenia názorne opísal v ro-ku 1989 Lygidakis (7). Výnimočne sa v literatúre objavujú aj prípady, kde v snahe dosiahnuť R0 resekciu sa vykoná aj resekcia truncus coeliacus s následnou rekonštrukciou (8). Podmienkou je dobrý kolaterálny obeh do pečene cez arteria gastroduodenalis, o čom sa musí chirurg pre-svedčiť ešte pred operáciou.

Na II. chirurgickej klinike LF SZU vo Fakultnej nemocnici F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici sme za obdobie 2000 – 2013 vykona-li 201 cefalických duodenopankreatektómií, z toho sme museli resekovať jednu z veľkých ciev (VCI, VMS, VP, AMS, AHC) v 49 prípadoch. Najčastejším typom resekcie bola nástenná resekcia VMS, VP alebo spoločne (u 27 paci-entov). Nástenná resekcia VCI sa vykonala v 5 prípadoch, v štyroch prípadoch bol defekt uzatvorený tangenciálnou sutúrou, v jed-nom z nich bol defekt nahradený venóznou záplatou (9). Resekcia VMS a VP s následnou

primárnou anastomózou end-to-end bez reimplantácie vena lienalis sa vykonala v 12 prípadoch, s reimplantáciou vena lienalis v 4 prípadoch. Náhrada dvoma venóznymi in-terpozitmi v tvare T sa vykonala v jednom prípade. Arteriálne resekcie boli zriedkavé. Resekcia AMS s anastomózou end-to-end bola vykonaná 2-krát, resekcia AHC s anastomózou end-to-end 1-krát. Ani raz nevznikla klinicky významné trombóza v rekonštruovanej artérii.

Mortalita pacientov v celom súbore 201 paci-entov riešených cefalickou duodenopankreatek-tómiou bola 3,9 % (8 pacientov), mortalita paci-entov v súbore 49 pacientov so súčasnou resek-ciou ciev bola 6,1 % (3 pacienti). Pooperačná mor-bidita bola v celom súbore 201 pacientov 21 %, v súbore s pripojenou resekciou ciev 25 %. Resekcia ciev nemala štatisticky signifikantný vplyv na mortalitu a morbiditu.

U pacientov s aplikáciou venóznych interpo-zitov, najmä pri kombinácii viacerých interpozi-tov, je potrebný dôkladný hemostazeologický monitoring, vyžadujúci niekedy vysoké dávky nízkomolekulárnych heparínov. V našom prípade T-interpozita bola nutná viactýždňová aplikácia nadroparínu vo vysokých dávkach 2 x 0,8 ml s. c. Opakované Doppler USG vyšetrenia ukázali, že prietoky interpozitom boli trvale dobré. A paci-ent nemal žiadne klinické známky obmedzenia portálneho krvného obehu.

V súčasnosti sa na Slovensku resekcie kar-cinómu pankreasu spojené s resekciou ciev vykonávajú už na viacerých pracoviskách a to s podobnou mortalitou a morbiditou ako uvá-dzame v našom súbore pacientov (10, 11).

ZáverSkúsenosti s resekciou ciev počas duode-

nopankreatektómie umožňujú chirurgom do-siahnuť negatívne resekčné okraje aj pri pokro-čilejších karcinómoch hlavy pankreasu. V práci je prehľad možností, ktoré môže chirurg použiť, ak sa stretne s prípadom prerastania nádoru do vena portae alebo vena mesenterica superior. Výnimočne musí byť chirurg pripravený aj na resekciu artérií, aj keď tento postup nie je štan-dardný. Veľmi výhodné sa ukazuje v tejto situácii spolupracovať s cievnymi chirurgmi, ktorí majú s arteriálnymi rekonštrukciami veľké skúsenosti a následne s hemostazeológmi, ktorí monito-rujú následnú antiagregačnú liečbu v prevencii pooperačnej trombózy.

Literatúra1. Moore GE, Sako Y, Thomas LB. Radical pancreaticoduode-nectomy with resection and reanastomosis of the superior mesenteric vein. Surgery. 1951;30:550–553.2. Tseng JF, Raut ChP, Lee JE, et al. Pancreaticoduodenec-tomy With Vascular Resection: Margin Status and Survival Duration. J Gastrointesl Surg. 2004,8:935–950. 2004 SSAT An-nual Meeting.3. Machado MCC, Figueira EDD, Machado MAC, et al. Portal vein resection: A modifi ed technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. J Surg Oncol. 2004;81(1):52–54.4. Nakagohuri T, Kinoshita T, Kinoshi M, et al. Survival bene-fi ts of portal vein resection for pancreatic cancer. Amm J Surg. 2003;186(2):149–153.5. Kaneko T, Nakao A, Inoue S, et al. Intraportal endovascu-lae ultrasonography as a new diagnostic procedure in pan-creatic cancer. Hepato-Gastroenterology. 1995,42(5):711–6.6. Hashimoto M, Makuuchi M, Matsuda M, et al. Superior me-senteric vein resection without reconstruction in pylorus-pre-serving pancreatoduodenectomy for pancreatic head cancer. Hepatogastroenterology. 2010 Sep-Oct;57(102–103):1087–9.7. Lygidakis NJ, et al. Resectional surgical procedures for carcinoma of the head of the pancreas. Surg Gynecol Obstet. 1989;168(2):157–165.8. Makary MA, Fishman EK, Cameron JL. Resection of the co-eliac axis for invasive pancreatic cancer. J Gastroenterol Surg. 2005;9(4):503–7.9. Kothaj P. Chirurgická liečba karcinómu pankreasu. Banská Bystrica, Slovakia: Vlastný náklad; 1996, 151 s. 10. Kaťuchová J, Bober J, Radoňak J. Vplyv pooperačných komplikácií na prežívanie pacientov s komplikáciami pan-kreasu. Rozhl Chir. 2011;90(3):174–181.11. Dolník D, Pinďák D, Duchoň R, Šucha R. Pechan J. Chirur-gická liečba karcinómu pankreasu. Onkológia (Bratisl.). 2012;7(3):160–163.

prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.II. chirurgická klinika LF SZUFakultná nemocnica F. D. RooseveltaNámestie L. Svobodu 1, Banská [email protected]

Obrázok 10. Typy venóznych cievnych rekonštrukcií pri cefalickej duodenopankreatektómii

106



Využiteľnosť krátkodobého modelu tréningu základných laparoskopických zručností vo virtuálnej realite v pregraduálnom vzdelávaníMUDr. Marek Šoltés, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice

Cieľ: Posúdiť využiteľnosť krátkodobého modelu tréningu základných laparoskopických zručností vo virtuálnej realite v pregraduálnom vzdelávaní.Materiál a metodika: Študenti zaradení do prospektívnej experimentálnej pozorovacej štúdie nacvičovali presne definované základné laparoskopické zručnosti vo virtuálnej realite vo formáte 2-dňového kurzu. Pred začatím a po ukončení vzdelávacieho modulu vykonávali identické zadanie jednoduchej komplexnej úlohy (presun objektov) v realistických podmienkach na mechanickom trenažéri. Dosiahnuté výsledky boli štatisticky vyhodnotené, pričom za štatisticky významný bol definovaný rozdiel na hladine významnosti 95 % (p < 0,05).Výsledky: Do štúdie bolo zaradených 20 študentov LF UPJŠ v Košiciach (10 mužov, 10 žien; vek 22,08 ± 0,76 roka). Čas potrebný na vykonanie presne definovanej jednoduchej komplexnej úlohy na mechanickom trenažéri pred nácvikom základných laparoskopických zručností vo virtuálnej realite dosiahol v priemere 372,1 ± 129,87 sekúnd. Čas po ukončení nácviku v krátkodobom modeli tréningu bol 182,4 ± 36,64 sekúnd, čo predstavovalo priemerné zlepšenie o 47,9 ± 13,02 percent. Detekovaný rozdiel bol štatisticky vysoko signifikantný (p < 0,001). Záver: Krátkodobý model tréningu základných laparoskopických zručností vo virtuálnej realite je na úrovni jednoduchých komplexných úloh využiteľný aj v pregraduálnom vzdelávaní, pričom nadobudnuté zručnosti sa zdajú byť transferabilné do reálneho prostredia.

Kľúčové slová: zručnosti, pregraduálne vzdelávanie, tréning, laparoskopia, laparoskopická chirurgia, virtuálna realita.

Applicability of short-term basic laparoscopic skills virtual reality training module in pregraduate education

Aims: To assess applicability of short-term basic laparoscopic skills virtual reality training module in pregraduate education.Material and methods: Students enrolled into prospective experimental observational study trained strictly defined basic laparoscopic skills in virtual reality in 2 days course format. Before and after training cycle identical simple complex task (peg transfer) was carried out in the box trainer. Results achieved were tested for statistically significant differences with significance level defined at 95% (p<0.05).Results: 20 medical students participated in the study (10 males, 10 females; mean age 22.08±0.76 years). Time needed to perform de-fined simple complex task on box trainer prior virtual reality training was 372.1±129.87 seconds. Performance time after virtual reality training in short-term module was shortened by 47.9±13.02 percent to 182.4±36.64 seconds. Detected difference was proven to be statistically highly significant (p<0.001). Conclusions: Short-term basic laparoscopic skills virtual reality training module on the level of simple complex tasks is applicable in pregraduate education. Skills acquired seem to be transferrable to realistic environment.

Key words: skills, pregraduate education, training, laparoscopy, laparoscopic surgery, virtual reality.Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 106–108

ÚvodNadobúdanie špecifických psychomotoric-

ko-senzorických stereotypov nevyhnutných pre úspešné vykonávanie endoskopických diagnos-tických a terapeutických výkonov sa v modernej medicíne stáva nevyhnutnosťou. Ergonomické limitácie, ako absencia hĺbkovej dimenzie obra-zu, zrkadlový pohyb inštrumentov či limitovaný taktilný vnem, si vyžadujú systematický tréning za účelom dosiahnutia požadovaného výkonu. Vzhľadom na súčasné multidisciplinárne vyu-žívanie endoskopických postupov sa zdá byť efektívne presúvanie ťažiska vzdelávania v tejto oblasti do jeho pregraduálnej fázy (1).

Tradičný spôsob vzdelávania v chirurgii na osi majster–učeň je dnes stále viac a viac obo-hacovaný o rôzne simulačné modality. Tento trend je logický a nezvratný, nakoľko simulácia

pomáha minimalizovať negatívne vplyvy „uče-nia sa“ na zdravie pacienta, čo je dôležité nielen z medicínskeho a etického, ale aj z medicínsko--právneho hľadiska (2, 3).

Simulácia vo virtuálnej realite predstavuje príťažlivú alternatívu najmä pre svoju univerzálnu využiteľnosť, kvantifikovanú analýzu tréningu s okamžitou spätnou väzbou a minimálne nároky na materiálno-technické a personálne zabezpe-čenie. V prípade jej využitia v pregraduálnom vzdelávaní však stále absentuje ideálny model jej začlenenia do vzdelávacieho programu, tak v zmysle štruktúry, ako aj načasovania tréningu (1).

MetodikaPre potreby posúdenia efektivity nadob-

údania základných laparoskopických zručností v krátkodobom modeli tréningu na trenažéri vo

virtuálnej realite v pregraduálnom vzdelávaní bola zvolená prospektívna experimentálna po-zorovacia štúdia.

Do výskumu boli zaradení dobrovoľníci z ra-dov študentov všeobecného lekárstva LF UPJŠ v Košiciach, bez akýchkoľvek predchádzajúcich praktických skúseností s laparoskopickou ope-račnou technikou. Chirurgický tréning vo virtu-álnej realite prebiehal na simulátore s rozšíreným taktilným vnemom (LapMentor) firmy Simbionix. Kvantifikácia zručností v reálnom prostredí sa vykonávala na mechanickom simulátore so syn-tetickým modelom s použitím reálnych inštru-mentov a laparoskopickej HD veže firmy STORZ.

Tréning vo virtuálnej realite sa vykonával skupinovo, v krátkodobom modeli formou dvoj-dňového bloku – 2-krát po 9 hodín. Obsahovo bol zameraný na nácvik komplexnej škály la-

107


107Pôvodné práce

paroskopických zručností, ktoré zahŕňali prácu s kamerou, ovládanie priamej a šikmej optiky, orientáciu v priestore, vizuálno-motorickú ko-ordináciu, bimanuálnu koordináciu, transfer objektov, manipuláciu s tkanivom, strihanie, svorkovanie, manipuláciu s ihlou, šitie a uzlenie.

Pre kvantifikáciu aktuálnych laparoskopických chirurgických zručností pred a po tréningu vo vir-tuálnej realite bola na mechanickom trenažéri rea- lizovaná relatívne jednoduchá komplexná úloha vyžadujúca vysoký stupeň psychomotoricko-sen-zorickej koordinácie na báze presunu objektov. Perforované trojuholníkové tvary naložené na 6 kovových kolíkoch na ľavej strane bolo potrebné presunúť na prázdne kolíky na pravej strane (sňať z kolíka vľavo inštrumentom v ľavej ruke, prechytiť inštrumentom v pravej ruke a umiestniť na kolík na pravej strane) a následne opäť zrkadlovým spôsobom vrátiť na štartovaciu pozíciu. Úloha sa opakovala dvakrát pred a dvakrát po nácviku vo virtuálnej realite. Čas potrebný na vykonanie jednotlivých úloh bol meraný v sekundách a za-znamenávaný nezávislým pozorovateľom.

Pre potreby vyhodnotenia eventuálnych sig-nifikantných rozdielov medzi vstupnou a výstup-nou úrovňou reálnych zručností boli z prísluš-ných dvojíc meraní na mechanickom trenažéri použité aritmetrické priemery. Získané údaje boli štatisticky testované využitím parametrického Studentovho t-testu pre kontinuálne veličiny (pri dokázateľne normálnom rozložení hodnôt). Za štatisticky významný bol považovaný rozdiel na hladine významnosti 95 % (p < 0,05).

VýsledkyDo štúdie bolo zaradených 20 študentov den-

ného štúdia lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach (10 mužov, 10 žien; vek 22,08 ± 0,76 roka). Čas potrebný na vykonanie presne definovanej jednoduchej komplexnej úlohy na mechanickom trenažéri pred nácvikom základných laparoskopických zručností vo virtuálnej realite dosiahol v priemere 372,1 ± 129,87 sekúnd (minimum 237 s, maximum 726 s). Čas po ukončení nácviku v krátkodobom modeli tréningu bol 182,4 ± 36,64 sekúnd (minimum 110 s, maximum 255 s), čo predstavovalo priemerné zlep-šenie o 47,9 ± 13,02 percent (minimum 22,6 %, maximum 65,1 %). Detekovaný rozdiel bol štatis-ticky vysoko signifikantný (p < 0,001). Výsledky sú prehľadne zhrnuté v tabuľke 1.

DiskusiaSimulácia vo virtuálnej realite predstavuje

príťažlivú, ľahko kvantifikovateľnú a spoľahlivo analyzovateľnú modalitu s dokázateľným preno-som nadobudnutých zručností do chirurgickej

praxe (1, 2, 3), využiteľnú v pregraduálnom vzde- lávaní (4). Komplexný nácvik širokého spektra chirurgických zručností prebiehal v krátkodo-bom modeli tréningu, ktorý rešpektoval blokovú organizáciu vysokoškolského vzdelávania. Takto definovaná štruktúra vytvára predpoklady pre aplikáciu takéhoto vzdelávacieho modelu v praxi.

Pre potreby kvantifikácie vstupnej a vý-stupnej úrovne zručností transferabilných do reálneho prostredia bola zvolená jednoduchá komplexná úloha charakterizovaná jednodu-chým mechanickým úkonom (premiestňovanie objektov), vyžadujúcim relatívne široké spekt-rum technických zručností (vizuálno-motorickú koordináciu, odhad hĺbky v dvojdimenzionál-nom obraze, bimanuálnu súhru, vyrovnanie sa s limitovaným taktilným vnemom z operačného poľa, schopnosť spracovania sprostredkovaného stranovo prevráteného obrazu, vyrovnanie sa s obmedzením škály smerov voľného pohybu inštrumentov, vykonávanie dominantných úko-nov nedominantnou rukou, efektivitu pohybu inštrumentov). Takto koncipovaný dizajn zadania bol zvolený zámerne, nakoľko mapuje všetky základné technické zručnosti, pričom výkonnosť nie je skreslená úrovňou netechnických zručnos-tí (napr. kognitívnych a rozhodovacích), ktoré sú nevyhnutné pre zložité komplexné výkony (simulácia operácií) (5).

Čas potrebný na vykonanie definovanej jed-noduchej komplexnej úlohy na mechanickom trenažéri bol nácvikom vo virtuálnej realite šta-tisticky významne skrátený z 372,1 ± 129,87 na 182,4 ± 36,64 sekúnd (p < 0,001), čo potvrdzuje efektivitu chirurgického tréningu v tomto type

simulácie. Rozptyl dosiahnutých časov (pred nácvikom: 237 – 726 s, po nácviku: 110 – 255 s) reflektuje interindividuálnu variabilitu s nor-málnym rozložením. Tieto závery sú v súlade s doposiaľ publikovanými literárnymi údajmi (6). Je zaujímavé, že k zlepšeniu došlo napriek faktu, že úloha definovaná na mechanickom trenažéri nemala identický protipól v tréningu vo virtuál-nej realite. Toto pozorovanie podporuje názor, že jednoduché komplexné úlohy sú závislé len na úrovni technických zručností, takže pre vý-kon nie je rozhodujúci priamy tréning samotnej úlohy. Tento fakt podčiarkuje dôležitosť kurzov zameraných na rozvoj základných laparoskopic-kých zručností, ako predstupňa pokročilejších vzdelávacích aktivít zameraných na jednotlivé pokročilé operačné výkony.

Validita uvedených výsledkov je limitovaná pre definovaný krátkodobý model tréningu. Podobné výsledky boli dosiahnuté aj v inten-zívnom (1) a dlhodobom modeli nácviku (7). V budúcnosti bude zaujímavé porovnať uve-dené modely z hľadiska efektivity, s cieľom op-timalizovať pregraduálnu prípravu v chirurgii – krátkodobé kurzy vs. jednosemestrálna perio- dická výučba. Otázka retencie nadobudnutých zručností je zaujímavá z hľadiska optimálneho začlenenia tréningu na časovej osi pregraduál-neho vzdelávania v chirurgii (8).

ZáverKrátkodobý model tréningu základných

laparoskopických zručností vo virtuálnej rea-lite je na úrovni jednoduchých komplexných úloh využiteľný aj v pregraduálnom vzdelávaní,

Tabuľ ka 1. Porovnanie reálnej výkonnosti pred a po nácviku vo virtuálnej realite

Školenec Vstupný čas (s) Tréning Výstupný čas (s) Významnosť Zlepšenie (%)1 552 200 63,72 297 139 53,13 726 255 64,84 345 132 61,75 247 142 42,56 306 160 47,77 529 217 58,98 254 krátkodobý 180 29,19 551 nácvik 206 62,6

10 352 zručností 245 30,311 279 vo virtuálnej 172 p < 0,001 38,312 317 realite 173 45,413 243 188 22,614 396 166 58,015 237 110 53,516 470 164 65,117 381 210 44,818 328 194 40,819 333 209 37,220 300 186 38,0

Celkovo 372,1 ± 129,87 182,4 ± 36,64 47,9 ± 13,02

108



pričom nadobudnuté zručnosti sa zdajú byť transferabilné do reálneho prostredia. Takto definovaný model je aplikovateľný v blokovej forme výučby, pričom jeho zaradenie do pre-graduálnej prípravy vytvára predpoklady pre zlepšenie pripravenosti absolventov lekárskych fakúlt do praxe.

Práca vznikla v rámci riešenia výskumnej úlohy podporenej grantom KEGA 017UPJŠ-4/2011.

Literatúra1. Šoltés M, Radoňak J. Transferabilita základných laparosko-pických zručností nadobudnutých v intenzívnom modeli tréningu vo virtuálnej realite do reálneho prostredia. Slov. chir. 2012;9(3):109–111.

2. Diesen DL, Erhunmwunsee L, Bennett KM, et al. Eff ecti-veness of laparoscopic computer simulator versus usage of box trainer for endoscopic surgery training of novices. J Surg Educ. 2011;68(4):282–9.3. Lehmann KS, Ritz JP, Maass H, et al. A prospective rando-mized study to test the transfer of basic psychomotor skills from virtual reality to physical reality in a comparable trai-ning setting. Ann Surg. 2005;241(3):442–9.4. Šoltés M, Radoňak J, Petrovičová J. Simulácia vo virtuálnej realite versus mechanický trenažér v pregraduálnom vzde-lávaní – subjektívne hodnotenie nácviku základných lapa-roskopických zručností v školencami v intenzívnom modeli tréningu. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia. 2012;16(2):4–7.5. Šoltés M. Význam tímovej spolupráce pre bezpečnosť v la-paroskopickej chirurgii – review. Miniinvazívna chirurgia a en-doskopia. 2011;15(2):18–22.6. da Cruz JA, Sandy NS, Passerotti CC, et al. Does training la-paroscopic skills in a virtual reality simulator improve surgical performance? J Endourol. 2010;24(11):1845–1849.

7. Šoltés M, Radoňak J. Efektivita dlhodobého modelu tré-ningu základných laparoskopických zručností na trenažéri vo virtuálnej realite v pregraduálnom vzdelávaní. Miniinva-zívna chirurgia a endoskopia. 2013;17(2):23–26.8. Maagaard M, Sorensen JL, Oestergaard J, et al. Retention of laparoscopic procedural skills acquired on a virtual-reali-ty trainer. Surg Endosc. 2011;25(3):722–727.

MUDr. Marek Šoltés, PhD.I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLPTrieda SNP 1, 040 01 Koš[email protected]

ranydiagnnostiostikaka

ngu

lnelnej anj anastostomózemóze

ej resekcii sigmy – gmálna hernia ako neskorý následok poranenia hrudníka. Kazuistika a preh ad literatúry• Intermitentná ileocekálna invaginácia v dospelosti• Význam sentinelovej biopsie v chirurgickej lie be tenkého malímalígneho melanómu – kazuistika

1/2013Ste členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti a neprišlo vám tento rok ani jedno číslo časopisu Slovenská chirurgia?

Zmenili sa niektoré z vašich kontaktných údajov a potrebujete ich aktualizovať?

Vyplňte túto objednávku a zašlite na našu adresu:

Časopis Slovenská chirurgia chodí všetkým členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti zdarma v rámci uhradeného členského príspevku SCHS.

Objednajte si časopis

Slovenská chirurgia na rok 2013

Preh adové lánky• Larválna terapiapia a ca chronhronické nehojace sa r•• PredPredoperoperaa ná aná a periopera ná lokaliza ná primárnej hyperparatyreózy• Minimálne invazívna ezofagektómia• Komplikácie orálneho a labiálneho piercinPôVODNÉ PRÁCE• Možnosti riešenia stenóz v ileo-pouch análKazuistikyky• Lézia mo ového mechúra pri laparoskopickekazuistika• Inkarcerovaná diafragmálna hernia ako ne

Titul, meno, priezvisko (čitateľne):

Doručovacia adresa:

E-mail:

Telefón:

IČO / DIČ:

Registračné číslo SLK:

SOLEN, s.r.o., Predplatné, Lovinského 16, 811 04 Bratislava alebo e-mailom na: [email protected]

Predplatne_CHIR_210x99_2013.indd 1 21. 5. 2013 15:16:37

109


109Pôvodné práce

Laparoskopická resekcia karcinómu hrubého čreva a rekta, vyhodnotenie výsledkov na Chirurgickom oddelení FNsP v Žiline – 2. časťMUDr. Boris Babiš, MUDr. Juraj Váňa, PhD., MUDr. Michal Žáček, MUDr. Rastislav Johanes, PhD.Chirurgické oddelenie FNsP Žilina

Snahou autorov je chirurgickej verejnosti priblížiť laparoskopické resekcie hrubého čreva a rekta realizované na chirurgickom oddelení v Žiline, v pokračovaní predošlého článku s dôrazom na vyhodnotenie liečby. Prospektívnej analýze s vyhodnotením rôznych parametrov sme podrobili 503 pacientov operovaných na našom pracovisku od roku 2003 do roku 2010. V článku sme vyhodnotili dĺžku hospitalizá-cie, exitus do 30 dní po operácii, potrebu terapeutickej aplikácie ATB pri infekčných postoperačných komplikáciách intraabdominálne a v brušnej stene, komplikácie počas výkonu a po ňom.

Kľúčové slová: laparoskopická resekcia, hrubé črevo, rektum.

Laparoscopic resection for the large bowel and the rectal carcinoma, summary of the outcomes on the Department of Surgery in Žilina Hospital, part 2.

The aim of autors is to approximate laparoscopic resections of large bowel and rectum in Department of Surgery in Žilina to Surgeons as a continue the previous article with accent to evaluation of the treatment. In this prospective study we enrolled 503 patients, which were operated from 2003 to 2010. In this article we evaluated the duration of the hospital stay, death to 30th postoperative day, necessary to therapeutical using of the antibiotics, complications during and after laparoscopic and due to laparotomy resection of the large bowel and the rectum.

Key words: laparoscopic resection, large bowel, rectum.Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 109–110

(pokračovanie článku zo Slov. chir., 2012; 9(1): 17–20)

Peroperačné komplikácieNa našom pracovisku sme zaznamenali

jednu léziu véna iliaca interna počas laparo-skopického výkonu, čo si vyžiadalo konverziu a ošetrenie cievy opichovou ligatúrou. V dvoch prípadoch sme v priebehu laparoskopického výkonu zaznamenali léziu uretru, v jednom prí-pade vľavo, v druhom vpravo. Príčinou lézie močovodov bola veľkosť tumoru a jeho intímny vzťah k močovodu v mieste kríženia s iliackými cievami. Lézie sme spoznali počas výkonu, bo-li kompletné, ošetrené primárnou sutúrou na stente. V troch prípadoch sme zaznamenali léziu močového mechúra. Vo všetkých prípadoch išlo o nález intímneho vzťahu tumoru so zadnou stenou močového mechúra. Počas výkonu bol otvorený mechúr s následnou resekciou priľahlej steny s následnou primárnou sutúrou pokračuj-úcim stehom Vicryl 4/0 v dvoch vrstvách s po-nechaním permanentného močového katétra na tri týždne.

V jednom prípade sme zaznamenali počas laparoskopického výkonu uvedenou metódou neovplyvniteľné krvácanie z plexus sacralis pri T4 tumore, ktorý infiltroval presakrálnu fasciu, bez infiltrácie os sacrum. V dvoch prípadoch sme zaznamenali perforáciu vagíny. V oboch

prípadoch sme operovali pacientku po pre-došlej TEM, kde bol odstránený tumor z rek-ta T2 s resekciou celej steny v 8 cm od linea dentata. Príčinou perforácie vagíny boli zrejme nie jednoznačne prítomné anatomické vrstvy v oblasti rekto-vaginálneho septa s vytvoreným jazvovitým terénom po predošlej operácii. V 10 prípadoch sme zaznamenali perforáciu v oblasti tumoru pri manipulácii, predovšetkým pre jeho veľkosť. Uvedená skutočnosť mala v bezpro-strednom postoperačnom období hlavne za následok zvýšený výskyt intraabdominálnych a ranových hnisavých komplikácií. U 10 pacien-tov sme zaznamenali perforáciu tenkého čreva počas adhesiolýzy po predošlých intraabdomi-nálnych operáciách.

Pooperačné komplikácie

Nešpecifické komplikácieNajčastejšími nešpecifickými komplikáci-

ami boli kardiopulmonálne. V 12 prípadoch sme zaznamenali bronchopneumóniu, v jed-nom prípade infarkt myokardu, uroinfekciu v dvoch prípadoch, v jednom prípade SVT s potrebou EKV, v dvoch prípadoch u paci-entov s CHOBPCH GOLD III. došlo k progresii respiračného zlyhávania s potrebou násled-nej UPV.

Špecifické pooperačné komplikácieNajčastejšou pooperačnou komplikáciou po

resekčných výkonoch na hrubom čreve a rekte bola dehiscencia anastomózy po nízkej prednej resekcii rekta s TME. Celkovo sme zaznamenali 17 dehiscencií, t. j. 15 % zo všetkých nízkych resekcií rekta. Vo všetkých prípadoch to boli de-hiscencie parciálne. U 10 pacientov bol stav rie-šený dočasnou ileostómiou, v 7 prípadoch sme urobili dočasnú axiálnu transversostómiu. Po pravostrannej hemikolektómii sme zaznamenali v dvoch prípadoch dehiscenciu ileotransverso-anastomózy, riešenú reoperáciou s reresekciou segmentu ilea a colon transversum. V jednom prípade sme po resekcii T3,N2,M0 tumoru za-znamenali pooperačnú fistulu z oblasti D2 duo-déna, ktorá bola riešená reoperáciou s konštruk-ciou GEA s následným zhojením na dréne. Po Milesovej operácii sme zaznamenali v jednom prípade paralytický ileus riešený reoperáciou pre predpoklad inatraabdominálnej komplikácie, ktorú sme nepotvrdili, v 5 prípadoch sme evaku-ovali perineálny absces, v jednom prípade sme reoperovali pacienta pre adhezívny ileus. Po ľa-vostrannej hemikolektómii bola najzávažnejšou komplikáciou pankreatická fistula ako následok resekcie T4,N2,M0 tumoru v oblasti lienálnej flex-úry, ktorý intímne naliehal na chvost pankreasu. Konzervatívnou liečbou došlo postupne k uzá-

ranydiagnnostiostikaka

ngu

lnelnej anj anastostomózemóze

ej resekcii sigmy – gmálna hernia ako neskorý následok poranenia hrudníka. Kazuistika a preh ad literatúry• Intermitentná ileocekálna invaginácia v dospelosti• Význam sentinelovej biopsie v chirurgickej lie be tenkého malímalígneho melanómu – kazuistika

1/2013Ste členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti a neprišlo vám tento rok ani jedno číslo časopisu Slovenská chirurgia?

Zmenili sa niektoré z vašich kontaktných údajov a potrebujete ich aktualizovať?

Vyplňte túto objednávku a zašlite na našu adresu:

Časopis Slovenská chirurgia chodí všetkým členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti zdarma v rámci uhradeného členského príspevku SCHS.

Objednajte si časopis

Slovenská chirurgia na rok 2013

Preh adové lánky• Larválna terapiapia a ca chronhronické nehojace sa r•• PredPredoperoperaa ná aná a periopera ná lokaliza ná primárnej hyperparatyreózy• Minimálne invazívna ezofagektómia• Komplikácie orálneho a labiálneho piercinPôVODNÉ PRÁCE• Možnosti riešenia stenóz v ileo-pouch análKazuistikyky• Lézia mo ového mechúra pri laparoskopickekazuistika• Inkarcerovaná diafragmálna hernia ako ne

Titul, meno, priezvisko (čitateľne):

Doručovacia adresa:

E-mail:

Telefón:

IČO / DIČ:

Registračné číslo SLK:

SOLEN, s.r.o., Predplatné, Lovinského 16, 811 04 Bratislava alebo e-mailom na: [email protected]

Predplatne_CHIR_210x99_2013.indd 1 21. 5. 2013 15:16:37

110



veru fistulácie. Po segmentálnej resekcii tran-sversa a sigmy sme zaznamenali dehiscenciu anastomózy v 10 prípadoch, ktoré boli riešené reoperáciou a reresekciou priľahlých segmentov čreva na transverse. Po segmentálnej resekcii sigmy s následnou dehiscenciou anastomózy sme stav v 6 prípadoch riešili Hartmannovou operáciou.

Trvanie hospitalizáciePriemerná dĺžka hospitalizácie po pravo-

strannej hemikolektómii bola 6,5 dňa, po ľavo-strannej hemikolektómii bola 7,3 dňa, po seg-mentálnej resekcii sigmy 8,7 dňa, po LAR 6,3 dňa, po Milesovej operácii 8,5 dňa.

Vyhodnotenie úmrtí a ich príčin v bezprostrednom pooperačnom období do 30 pooperačného dňa

V jednom prípade sme zaznamenali exitus do 30 dní po operácii na 10. pooperačný deň po laparoskopickej pravostrannej hemikolektómii na podklade kardiopulmonálneho zlyhania bez sprievodnej chirurgickej komplikácie. Po LAR bola primárnou príčinou úmrtia dehiscencia anastomózy s následným rozvojom septického stavu a kardiopulmonálnym zlyhaním ako bez-prostrednou príčinou smrti pacienta v jednom prípade na 8. pooperačný deň, v druhom na 24. pooperačný deň a v treťom prípade na 5. pooperačný deň. Po Hartmannovej operácii sme v jednom prípade zaznamenali úmrtie na 24. pooperačný deň, príčinou bolo KP zlyhanie bez sprievodnej chirurgickej komplikácie, v druhom prípade sme na 3. pooperačný deň konštatovali úmrtie na podklade EAP u pacientky s morbíd-nou obezitou aj napriek dostatočnej prevencii trombembolickej choroby. Po Milesovej operácii sme v jednom prípade zaznamenali úmrtie na 10. pooperačný deň, ktorého príčinou bolo MOF rezultujúce zo septického stavu pri veľkom abs-cese v sakrálnej exkavácii a perineu. V druhom prípade sme zaznamenali úmrtie po Milesovej operácii na 9. pooperačný deň, príčinou bolo KP zlyhanie bez sprievodnej chirurgickej kom-plikácie. Po ileocekálnej resekcii sme v jednom prípade konštatovali úmrtie na 7. pooperačný deň, primárnou príčinou bola dehiscencia s ná-slednou reoperáciou, reresekciou s následným rozsiahlym IM a kardiálnym zlyhaním ako bez-prostrednou príčinou úmrtia.

Terapeutická ATB liečba v pooperačnom období

Terapeutické indikácie ATB v pooperačnom období sme rozdelili na špecifické a nešpecifické. V prípadoch nešpecifických indikácií išlo o infekcie dýchacích ciest a pľúc, najmä bronchopneumómie a exacerbácie CHOBPCH, druhou najčastejšou in-dikáciou bol prítomný uroinfekt. V prípade cielenej špecifickej ATB liečby sme indikovali najskôr empi-ricky a potom aj cielene ATB v prípadoch všetkých dehiscencií anastomóz, v prípade duodenálnej a pankreatickej fistulácie. V prípade ranových infek-cií sme cielenú ATB liečbu aplikovali u 8 pacientov, najviac ranových komplikácií sme zaznamenali v oblasti perinea po Milesovej operácii.

ZáverVyhodnotením niektorých parametrov nami

liečených pacientov na Chirurgickom oddelení FNsP Žilina sme dospeli k záveru, že nami realizo-vaná najmä laparoskopická resekčná liečba bola spojená s celosvetovo akceptovaným výskytom peroperačných aj pooperačných komplikácií. Ich výskyt je v priamej úmere s erudíciou operatéra. Vyšší výskyt sme zaznamenali u kardiopulmo-nálne premorbidných pacientov a v prípadoch pokročilých kolorektálnych karcinómov.

Literatúra1. Dostalík J. Laparoskopická kolorektální chirurgie. Presstem-pus 2004: 11 s.2. JacJacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surgery Laparosco-py Endoscopy. 1991;1(3):138–43.3. Cirocco WC, Schwartzman A, Golub RW. Abdominal wall recurrence after laparoscopic colectomy for colon cancer. Surgery. 1994;116(5):842–846.4. Hrivnák R. Antibiotická profylaxia v kolorektálnej chirurgii. Rozhledy v chirurgii. 2009;88(6):330–333.5. Paya K, Rebhandl W, Bayer GS, Horcher E. Transumbilical Acce-ss for Pneumoperitoneum (Modified Hasson Procedure). Pediat-ric Endosurgery and Innovative Techniques. 2002;6(4):249–254.6. Larach SW, Patankar SK, Ferrari A, Williamson PR, Peroso SE, Lord AS. Complications of laparoscopic colorectal surgery: analysis and comparison of early vs. later experience. Disse-ases of the Colon and Rectum. 1997;40(5):592–596.7. Kim SH, Milsom JW, Church JM, Ludwig KA, Garcia--Ruiz A, Okuda J, Fazio VW. Perioperative tumor localisati-on for laparoscopic colorectal surgery. Surgical Endoscopy. 1997;11(10):1013–1016.8. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Re-ctal cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision 1978–1997. Archive of Surgery. 1998;133(8):894–899.9. Moriya Y, Hojo K, Sawada T, Koyama Y. Significance of late-ral node dissection for advanced rectal carcinoma at or be-low the peritoneal reflection. 1989;32(4):307–315.10. Martínek L, Dostalik J. Laparoskopicka kolostomie. Roz-hledy v chirurgii. 2002;81(6): 320–323.

11. Delatini GG. Rectal Cancer (New frontiers in diagnosis, tre-atment and rehabilitation). Verona: Springer University of Vero-na. Department of Surgery and Gastroenterology. 2005: 255 s.12. Senagore J, Conor P. A critical analysis of laparoscopic colectomy at a single institution: lessons learned after 1000 cases. The Americal Journal of Surgery. 2006;191(3):377–380.13. Kockerling F, Rose J, Schneider C, Schejdbach H, Scheuer-lein H. Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of posope-rative leakage. Results of a multicenter study. Surgical Endo-scopy. 1999;13(7):639–644.14. Kehlet H. Postoperative ileus-an update on preventive techniques. Gastroenterology and Hepatology. 2008;10(10):554.15. Giorgio P, Luca L, Rivellini G, Sorrentino E, Luca B. Endoscopic dilation of begin colorectal anastomotic stricture after low an-terior resection. Gastrointestinal Endoscopy. 2004;60(3):347–350.16. Moloo H, Mamazza J, Poulin EC, Burpee SE, Bendavid Y, Klein L, Gregoire R, Schlachta CM. Laparoscopic resections for colorectal cancer: Does conversion survival? Surgical En-doscopy. 2004;18(5):732–735.17. Schlachta CM, Mamazza J, Seshardi PA, Cadeddu M, Gre-goire R, Poulin EC. Defining a learning curve for laparosco-pic colorectal resections. Colon Rectum. 2001;44(2):217–222.18. Young-Soo Nam, Wexner DS. Clinical Value of prophy-lactic ureteral stent indwelling during laparoscopic colorectal surgery. Korean Academy of Medical Sciences. 2002:633–635.19. Fornaro R, Frascio M, Sticchi C, De Salvo L, Stabilini C, Man-dolfino F, Ricci B, Gianetta E. Appendectomy or right hemico-lectomy in the treatment of appendiceal carcinoid tumors? PubMed. 2007;93(6):587–590.20. Jin Tung Liang, Hong-Shiee Lai, Po Huang Lee. Lapa-roscopic medial-to lateral approach for the curative resecti-on of right-sided colon cancer. Annals of Surgical Oncology. 2007;14(6):1878–1879.21. Chew SSB, Adams WJ. Laparoscopic hand assisted exten-ded right hemicolectomy for cancer management. Surgical Endoscopy. 2007;21(9):1654–1656.22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extracorporeal versus intracorporeal anastomosis for laparoscopic right hemico-lectomy. JSLS. 2009;13(3):312–317.23. Philip HG, Nivatvongs S. Principles and Practice of surge-ry for the Colon, Rectum and Anus. Second Edition. Karen Ber-ger, 1999: 1455 p.24. Park JG, et al. Colonic J-Pouch anal anastomosis after ul-tralow anterior resection with upper sphincter exscission for low-lying rectal cancer. World Journal of Gastroenterolo-gy. 2005;11(17):2570–2573.25. O Leary DP, Fide CJ, Foy C, Lucarotti ME. Quality of life after low anterior resection with total mesorectal exscission and temporary loop ileostomy for rectal carcinoma. British Journal of Surgery. 2001;88(9):1216–1220.26. Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, Schlag PM. Komplikationen nach LAR. Chirurgische Onkologie. Grada Publishing 2005: 880 s.27. Matthiessen P, et al. Anastomotic vaginal fistula (AVF) after anterior resection of the rectum for cancer- occurrence and risk factors. Colorectal Disease. 2008;12(4):351–357.28. Chien YY, et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer pa-cients. Annals of Surgery;241(1):9–13.

MUDr. Boris Babiš Chirurgické oddelenie FNsP Žilina Školiace pracovisko SZU V. Spanyola 43, 012 07 Žilina [email protected]

www.Slovenskachirurgia.skViac informácií nájdete na

111


Kazuistiky

Ruptúra duplicitnej aneuryzmy artérie hepatiky – kazuistika a prehľad literatúryMUDr. Lucia Lakyová, PhD.1, MUDr. Mária Stančáková1, MUDr. Ľubomír Špak2, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.1 1I. chirurgická klinika Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura, Košice 2Klinika kardiológie, angiologické oddelenie, VÚSCH, a. s., Košice

47-ročná pacientka bola prijatá na I. chirurgickú kliniku pre známky akútnej pankreatitídy s bolesťami v epigastriu, opakovaným zvraca-ním, so zvýšenými amylázami a edémom hlavy pankreasu s tekutinovými kolekciami v okolí podľa ultrazvukového nálezu. Na tretí deň hospitalizácie dochádza k hemoragickému šoku pacientky. Urgentné CT vyšetrenie odhaľuje pravú príčinu ťažkostí, pacientka je odoslaná na angiologické pracovisko za účelom endovaskulárneho riešenia aneuryzmy a. hepatiky. Coiling u jednej aneuryzmy s extrahepatálnym uložením bol úspešný, avšak embolizácia ďalšej vetvy s rovnakým postihnutím zlyhala pre vazospazmus. Pacientke bolo navrhnuté elektívne operačné riešenie, avšak pre ruptúru v nasledujúci deň bola nútená podstúpiť urgentnú laparotómiu a ligatúru postihnutej artérie s aneuryzmou o veľkosti 5 x 4 cm. Pacientka sa úspešne po danej intervencii zotavila a bola prepustená domov v stabilizovanom stave. Aneuryzma a. hepatica je zriedkavé ochorenie so 40 % mortalitou v prípade jej ruptúry.

Kľúčové slová: aneuryzma, arteria hepatica, ruptúra, embolizácia, ligácia, mortalita.

Rupture of duplicate aneurysm of arteria hepatica – case report and review

47 years old woman was admitted in I. surgical clinic because of the signs of acute pancreatitis with epigastric pain, repeated vomiting and elevated amylase and oedema of the head of pacreas according to ultrasound. Patient falled into haemorrhagic shock during the third day of hospitalisation. Urgent CT detected the real diagnosis, patient was sent to angiologic department because of endovascular treatment of aneurysm of arteria hepatica. Coiling of one aneurysm with extrahepatal localisation was successful, on the other hand embolisation of the second branch failed because of vasospasm. Elective operative treatment was offered to patient, but she had to underwent urgent laparotomy and ligation because of suddenly rupture of affected artery in the size of 5x4 cm. Patient was sucessfully treated and dismissed in good condition. Aneurysm of hepatic artery is uncommon disease with 40% mortality in the case of it´s rupture.

Key words: aneurysm, arteria hepatica, rupture, embolisation, ligation, mortality.

Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 111–113

ÚvodAneuryzma arteria hepatica je raritné, ale

o to vážnejšie ochorenie. Toto cievne postih-nutie si vyžaduje preventívne chirurgické, či endovaskulárne intervenčné riešenie, pokiaľ je jej priemer väčší ako 2 cm (6). Riziko ruptúry však podľa iných zdrojov literatúry nezávisí od veľkosti aneuryzmy a incidencia sa pohybuje okolo 14 % (2, 3, 4). Následky sú však o to horšie, keďže mortalita sa pohybuje až okolo 40 % (2). Medzi rizikové faktory sa zaraďujú mnohopo-četné aneuryzmy a neaterosklerotický pôvod. Pacienti so symptomatickou aneuryzmou by sa taktiež mali rozhodnúť pre intervenciu.

Diagnostika ochorenia je ťažká pre chudob-ný klinický nález. Prezentujú sa zväčša až pri ruptúre do dutiny brušnej ako bolesť a hemope-ritoneum, niekedy môžu fistulovať do biliárneho traktu a spôsobiť tak hemobíliu (9).

Prezentovaná kazuistika hovorí o pacientke, u ktorej došlo počas hospitalizácie k ruptúre jednej z dvoch aneuryziem artéria hepatika po čiastočne úspešnom endovaskulárnom coilingu jednej z nich.

Kazuistika47-ročná pacientka bola vyšetrená na chi-

rurgickej ambulancii CPO, UNLP v Košiciach pre bolesti brucha s maximom v epigastriu a opa-kované zvracanie s nauzeou. Pacientka udávala, že pred 2 dňami pila alkohol, so stolicou a mo-čením problémy neudávala, úraz brucha nego-vala. Pri fyzikálnom vyšetrení bolo brucho voľné, priehmatné, mäkké, palpačne citlivé v epigastriu, bez rezistencie a défansu, slezina a pečeň nebola zväčšená a inguiny boli voľné. Auskultačne bola prítomná normálna peristaltika. Pri vyšetrení per rectum bola ampula prázdna, Douglasov priestor bol nevyklenutý a nebolestivý. V rámci osobnej anamnézy pacientka udávala iba ex-trauterinnú graviditu v mladosti. Krvný obraz a koagulačné parametre boli v norme, pacientka mala iba mierne elevované amylázy v krvnom sére (AMS 3,99 µkat/l). Pri ultrazvukovom vy-šetrení bolo opísané v okolí hlavy pankreasu a subhepatálne edematózne presiaknutie okolia s tekutinovými kolekciami o hrúbke 0,3 − 1,3 cm, ostatný nález bol v medziach normy. Na zákla-de týchto vyšetrení bola pacientka prijatá na

I. chirurgickú kliniku LF UPJŠ s diagnózou akútnej pankreatitídy.

Po príjme bola nasadená konzervatívna liečba: pacientke bola zavedená nazogastric-ká sonda, podaná totálna parenterálna výživa a analgetiká. Vzhľadom na neurčitý priebeh bez korelácie vzostupu zápalových parametrov a po-klesu amyláz bolo indikované gastroskopické vyšetrenie za účelom vylúčenia vredovej choro-by gastroduodena. Pri endoskopii boli nájdené erózie antra žalúdka, bulbitída a gastroezofage-álny reflux, bez iného podstatnejšieho nálezu. Pacientka na tretí deň udávala celkovú slabosť, bola bledá, kardiopulmonálne kompenzovaná, avšak tachykardická (TK: 120/80, PF: 90/min). V krvnom obraze bol nájdený dramatický pokles hemoglobínu (Hb 123...42 g/l). Vzhľadom na tieto príznaky hemoragického šoku bola pacientka odoslaná na ultrazvukové vyšetrenie, kde bol konštatovaný nález trombózy vena portae a ve-na mesenterica superior, ktoré boli len parciálne prechodné. Na pankrease boli známky chronic-kej pankreatitídy s podozrením na tumor hlavy pankreasu a v dutine brušnej bola prítomná

112


Kazuistiky

už 10 rokovváš partner v medicínskom vzdelávaní

www.solen.sk

časopisy

knihykongresy a podujatia

technické zabezpečeniegrafika a tlač

10_rokov_solen_A5s.indd 1 19. 3. 2013 16:41:06

voľná tekutina do 4 cm. Vzhľadom na nejedno-značný záver a nenájdený zdroj krvácania sme odoslali pacientku na CT vyšetrenie s podozre-ním na ruptúru pseudocysty pankreasu.

Až CT vyšetrenie diagnostikovalo pravú príči-nu ťažkostí u pacientky. Vyslovilo podozrenie na aneuryzmatické rozšírenie lúmenu pravej vetvy a. hepatica – segment S VI (12 x 19 mm) a hemo-ragické kolekcie v oblasti hílu pečene a okolí hlavy pankreasu s kompresiou porta hepatis, čo zrejme imitovalo rádiodiagnostikovi pri ultrazvukovom vyšetrení vyššie spomínanú trombózu vena por-tae a vena mesenterica superior. Vedľajším nále-zom bolo edematózne presiaknutie hlavy a tela pankreasu s tekutinovými kolekciami perihepa-tálne, v medziklučkovom priestore, perisplenicky, peripankreaticky a malé množstvo tekutinových kolekcií bolo aj v oboch pleurálnych priestoroch (obrázok 1). Na základe tohto záveru CT vyšetrenia bola pacientka konzultovaná s angiologickým pracoviskom (Jednotka endovaskulárnej interven-cie, VÚSCH, Košice) za účelom endovaskulárneho intervenčného výkonu na aneuryzme arteria he-patica dextra. Prístupom cez arteriu femoralis sa angiológ pokúsil o embolizáciu arteria hepatica. Po nastrieknutí vetiev artérie lokálny stav hodnotil ako neriešiteľný, vzhľadom na nález tiahnuci sa od hílu až k sekundárnym vetvám, bez známok paravazátu. Po opätovnej konzultácii s chirurgom sa angiológ pokúsil znovu o embolizáciu na druhý deň. Vykonal coiling jednej aneuryzmy na vetve arteria hepatica (obrázok 2), avšak musel ustúpiť od následného pokusu o embolizáciu druhej aneuryzmy pre následný výrazný vazospazmus.

Vzhľadom na nedoriešený stav pacientky bolo konzultované pracovisko Kliniky cievnej chirurgie LF UPJŠ za účelom operačného riešenia aneuryzmy. Konzultovaný angiochirurg chcel ešte doplniť angiografické vyšetrenie a s výsled-kom vyšetrenia preložiť pacientku na spomínané pracovisko. Na realizovanom angio CT vyšetrení bola nájdená progresia nálezu. V noci po tomto vyšetrení však došlo náhle k zhoršeniu stavu pacientky, bola kardiopulmonálne nestabilná, až šoková, hypotenzná, anemická (pokles Hb na hodnotu 80 g/l). Urgentné ultrazvukové vyšetrenie v híle pečene zobrazilo čiastočne trombotizovanú a aneuryzmyticky rozšírenú a. hepatica l. dx. CT kontrastné vyšetrenie zob-razilo venu portae len náznakovo, v celom priebehu bola komprimovaná, až smerom k a. mesenterica sup. a k lienálnej véne. V oblasti hlavy a tela pankreasu sa zobrazili nepravidelné hypodenzné ložiská, parenchým pečene sa sýtil pomalšie kontrastnou látkou, záver CT vyšetrenia konštatoval možný vývoj infarktu pečene.

Službukonajúci chirurg sa preto rozhodol pre okamžitú revíziu dutiny brušnej pre ruptúru aneuryzmy a hemoragický šok pacientky. Pri revízii bolo nájdené hemoperitoneum a odstránili sa koagulá z omentálnej burzy a subhepatálneho priestoru (cca 2 litre krvi a koagúl). Chirurg vy-konal Pringleho manéver, ruptúru aneuryzmy a. hepatica l. dx. o veľkosti 5 x 4 cm ošetril li-gatúrou tepny. Pri operácii bol nútený vykonať aj splenektómiu pre iatrogénne poškodenie puzdra sleziny vzhľadom na neprehľadný terén a zároveň cholecystektómiu, keďže podviazal a. hepaticu. Histologicky stena aneuryzmy nebola vyšetrená, preto sa nedá povedať, či išlo o pravú aneuryzmu alebo len pseudoaneuryzmu artérie hepatiky.

Pooperačný priebeh bol komplikovaný pre-chodnou eleváciou hepatálnych testov (tabuľka 1), ktoré sa však upravili na normu do konca hos-pitalizácie. Pacientka bola prepustená domov v dobrom stave na 11. pooperačný deň.

DiskusiaAneuryzma artérie hepatiky je zriedkavé

ochorenie s incidenciou < 0,25 %. Táto lokalita je druhá najčastejšia v rámci splanchnického systému. Najčastejšie postihuje pacientov medzi 5. − 6. dekádou života. Etiológia je rôzna, hovorí sa najmä o pozápalovom ochorení, úraze, ate-roskleróze, kolagénnom vaskulárnom ochore-ní a iatrogénnom poškodení (napr. po biopsii pečene).

Diagnostika je incidentálna, alebo pri sprie-vodných symptómoch. Symptómy bývajú nešpecifické, zväčša sú to bolesti brucha (5). V našom prípade bola pravá diagnóza prekry-tá príznakmi akútnej pankreatitídy – pacient-ka pri príjme mala mierne elevované amylázy a ultrazvukový nález edému hlavy pankreasu. V literatúre je akútny zápal podžalúdkovej žľazy

spájaný skôr s aneuryzmou arterie pancreatico-duodenalis, teda s cievami, ktoré tesne naliehajú na pankreas, vyvolávajú tlak na neho a bránia tak odtoku pankreatických štiav, čo vyvoláva následne opakované ataky pankreatitídy (2).

Zo zobrazovacích metód je CT vyšetrenie metódou voľby pri diagnostike tohto ochorenia. Aj v prezentovanom prípade sa pravá príčina pacientky odhalila práve CT vyšetrením, keď dva predchádzajúce ultrazvukové nálezy boli zavádzajúce. Angiografia taktiež pomôže presne lokalizovať aneuryzmy (3). Pri endovaskulárnom zásahu za účelom embolizácie sa v našom prí-pade zobrazili dve aneuryzmy, čo bolo v rozpore s CT vyšetrením.

Názory na spôsob liečby sa rôznia. Prvá úspešná ligácia bola vykonaná Kehrom v roku 1903 (7). V súčasnosti sa uprednostňuje skôr me-nej invazívna liečba − endovaskulárna coilingová embolizácia alebo vloženie stent graftu do vaku aneuryzmy. V našom prípade bola endovasku-lárna intervencia iba čiastočne úspešná, lebo došlo k rozsiahlemu vazospazmu pri pokuse o embolizáciu druhej lézie pri duplicitnom ná-leze na artérii hepatika. Preto sa pri príznakoch obehovej nestability pacientky a ťažkej anemizá-cii pri spontánnej ruptúre po endovaskulárnom výkone rozhodlo o okamžitej chirurgickej revízii a ligatúre pravej hepatálnej artérie spolu s cho-lecystektómiou, ako sa všeobecne odporúča pre riziko vzniku ischémie žlčníka (7).

Niektorí zástancovia chirurgickej intervencie v literatúre uprednostňujú skôr rekonštrukciu, iní sa prikláňajú iba k ligovaniu artérie. V zásade

Obrázok1. CT vyšetrenie aneuryzmy a. hepa-tica dextra

Obrázok 2. Endovaskulárna intervencia − coiling jednej aneuryzmy a zobrazenie kontrastnou látkou druhej aneuryzmy na vetve a. hepatica l. dx., neošetrenej pre vazospazmus.

Tabuľ ka 1. Hepatálne enzýmy v pooperačnom období po ligovaní arteria hepatica l. dx.

Hepatálne enzýmy 1. poop. deň 2. poop. deň 3. poop. deň deň prepustenia

AST 4,38 56,23 16 2,78

ALT 3,36 44,9 30,79 15,5

GMT 0,98 1,4 1,2 0,97

ALP 0,89 3,36 3,81 3,47

113


Kazuistiky

postup závisí od lokality aneuryzmy. Aneuryzma arteria hepatica communis sa v prípade ruptúry aneuryzmy môže bezpečne zaligovať vzhľadom na prítomnú gastroduodenálnu-pankreatiko-duodenálnu arkádu − exklúzia aneuryzmy je dostačujúci výkon bez potreby rekonštrukcie. Pokiaľ tam však kolaterály nie sú, hrozí riziko ischémie pečene. Preto je nutné presvedčiť sa pred ligatúrou artérie klemovaním a čakaním, či sa neobjaví cyanóza pečene.

Aneuryzma artérie hepatiky proprie, úsek distálne od junkcie gastroduodenálnej a pravej gastrickej artérie si vyžaduje vaskulárnu rekon-štrukciu pokiaľ sa objavia známky ischémie peče-ne (8). Tento výkon je možný vzhľadom na to, že 70 % krvi dostáva pečeň z portálneho systému a arkáda medzi coeliakálnym trunkom a artériou mezenterika superior cestou pravej gastrickej a gastroduodenálnej artérie by mala byť dosta-čujúca pre krvné zásobenie. Hepatálne artérie navyše zásobujú pečeň iba 30-timi percenta-mi. Dokonca sa dokázalo, že ak sa zaklemuje portálna véna, prietok hepatálnymi artériami sa zvýši a zásoba kyslíka pečene sa tým nezmení. Na druhej strane, ligácia spoločnej hepatálnej artérie zruší regulačnú funkciu hepatálnej per-

fúzie, čo následne vedie ku krátkemu výpadku zásobenia kyslíkom a teda k ischémii. Parakrinné a endokrinné faktory postprandiálne spôsobujú globálne rozšírenie krvného toku cez coeliakálne a mezenteriálne artérie, čo zabezpečí dostatočný prietok pečeňou a zvýšenie metabolickej aktivity po príjme potravy (6).

Záver Aneuryzma artérie hepatiky je zriedkavé

ochorenie, s 14 % výskytom možnej ruptúry a 40 % mortalitou v prípade tejto komplikácie. Diagnostikuje sa väčšinou incidentálne, alebo až v prípade hemoragického šoku. Pri elektívnom riešení sa v súčasnosti preferuje endovaskulárny prístup, v prípade urgentného stavu pacienta sa väčšina pacientov podrobí otvorenej laparotómii s ligovaním postihnutej cievy. Nutnosť rekon-štrukčného výkonu na cieve závisí predovšet-kým od lokality aneuryzmy a miere vytvorenia kolaterálneho obehu.

Literatúra1. Shanley CJ, Shah NL, Messina LM. Common splanchnic artery aneurysms: splenic hepatica and celiac. Ann Vasc Surg. 1996;10:315.

2. Abbas MA, Fowl RJ, Stone WM, Panneton JM, Oldenburg WA, Bower TC, Cherry KJ, Gloviczki P. Hepatic artery aneurysm: factors that predict complications. J Vasc Surg. 2003;38:41−45. 3. Narula H, S Kotru, A Nejim. A hepatic artery aneurysm: an unusual cause for gastrointestinal haemorrhage. Emerg Med J. 2005;22:302. 4. Back MR, Stodahl N, Cuthbertson D, Johnson BL, Ban-dyk DF. Limitations in the cardiac risk reduction provided by revascularisation prior to elective vascular surgery. J Vasc Surg. 2002;36:526−533. 5. Kaluz GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastro-phic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary ar-tery stenting. J Am Coll Cardio. 2000;36:2351−2352. 6. Jaunoo SS, Tang TY, Uzoigwe C, Walsh SR, Gaunt ME. He-patic artery aneurysm repair: a case report. Journal of Medi-cal Case Reports. 2009;3:18. 7. Arneson MA, Smith RS. Ruptured hepatic artery aneu-rysm: case report and review of literature. Ann Vasc Surg. 2005;19:540−545.8. Baggio E, Migliara B, Lipari G, Landoni L. Treatment of six hepatic artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 2004;18:93−99.9. Wayne M, Wong C, Kim J, Gandolfi B, Hudesman D. Hepa-tic artery aneurysm rupture presenting as an upper GI bleed: A case report. IJHPD. 2012:2,15−19.

MUDr. Lucia Lakyová, PhD. I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP Trieda SNP 1, 040 01 Košice [email protected]

už 10 rokovváš partner v medicínskom vzdelávaní

www.solen.sk

časopisy

knihykongresy a podujatia

technické zabezpečeniegrafika a tlač

10_rokov_solen_A5s.indd 1 19. 3. 2013 16:41:06

114


Odborné podujatia

XIII. dni mladých chirurgov prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc.

Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 114

V dňoch 7. – 8. júna 2013 sa v hoteli Senec, v Senci pri Slnečných jazerách, konali už XIII. dni mladých chirurgov prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc. Tentoraz podujatie organizovala Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava. Podujatie malo tri sekcie – chirurgickú, traumatologickú a sesterskú.

Témami kongresu boli urgentné operácie v chirurgických disciplínach, overené postupy v miniinvazívnej chirurgii a varia, resp. ošetro-vateľská starostlivosť o pacienta po urgentnej operácii a miniinvazívna chirurgia z pohľadu sálovej sestry. Na kongrese sa zúčastnilo, vrátane vedeckého výboru, dovedna 408 ľudí. Odznelo 114 prednášok lekárov a 14 prednášok sestier.

Vzácnym hosťom kongresu bola manželka prof. Čárskeho, pani Mgr. Eva Čárska.

V súvislosti s touto mimoriadne vydarenou akciou mi dovoľte, prosím, zopár poznámok. Dni mladých chirurgov prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc. majú v kalendári slovenských a českých chi-rurgov už svoje pevné miesto. Slúžia na prezentá-

ciu mladých chirurgov našich krajín a možno ich považovať za určitý monitor vývoja českej a slo-venskej chirurgie. Nám, skôr narodeným a svojich učiteľov si mimoriadne vážiacich, napovedajú čo to o budúcnosti a osude slovenskej a českej chirurgie. Domnievam sa, že naši mladí kolegovia dokázali, že sa nemusíme až tak veľmi obávať, a že sa raz budeme môcť do ich rúk pokojne zveriť. Pod do-hľadom starších viedli jednotlivé bloky kongresu, mali väčšinou veľmi dobre pripravené prezentácie a smelo i erudovane diskutovali. Vôbec nepôsobili dojmom zakríknutých nováčikov, ale skôr kole-gov, ktorí sú v danej problematike “in“ a pevne kráčajú po strastiplnej chirurgickej ceste. Isteže, pomoc staršieho a skúsenejšieho ešte kedy-tedy potrebujú, ale to nič nemení na poznaní, že sú naštartovaní správnym smerom.

Z uvedeného logicky vyplynul i vznik sek-cie mladých chirurgov pri SCHS, ktorej prvým predsedom v dejinách sa stal v priamych jed-nokolových tajných voľbách MUDr. Alexander Mayer z Chirurgickej kliniky SZU a UN Bratislava.

Napokon pár slov o spoločenskej úrovni podujatia a usporiadateľoch. Kongres sa konal v krásnom prostredí seneckých Slnečných ja-zier. Všetko fungovalo, počnúc prijatím milý-mi dámami pri registrácii, končiac záverečným poobedňajším posedením. Neboli problémy s audiovizuálnou technikou, ani ubytovaním. Dokonca aj spoločenský večer prebiehal, podľa mne dostupných referencií, ako kedysi...

Vysoká účasť na podujatí bola až ohromujú-ca, čo napokon potvrdil aj velikán a nestor českej a slovenskej chirurgie pán profesor Pavol Pafko. Aktívni účastníci kongresu dokonca neplatili registračný poplatok, čo si za ostatné obdobie na chirurgických podujatiach ani nepamätám. Preto vyjadrujem organizátorom XIII. chirurgic-kých dní prof. MUDr. Stanislava Čárskeho, DrSc. poklonu a vďaku zároveň.

doc. MUDr. Augustín Prochotský, CSc.II. chirurgická klinika LF UK a UNB

Martin Šimek, Robert Bém a kol.:

PODTLAKOVÁ LÉČBA RANLokální řízený podtlak je novou metodou hojení ran, která postupně zaujímá místo v řadě oblastí medicíny, zejmé-na pak v břišní a cévní chirurgii, traumatologii, popáleninové medicíně, kardiochirurgii a v léčbě syndromu diabetické nohy. Kniha shrnuje současné poznatky o možnostech využití lokálního podtlaku v procesu hojení ran jak v obecné rovině, tak pro jednotlivé obory medicíny. Součástí každé kapitoly je přehled indikací a kontraindikací této metody pro daný obor, praktické návody pro použití, ale i přehled možných komplikací léčby. Autoři jednotlivých kapitol čerpali nejen z literárních zdrojů, ale také z vlastních bohatých zkušeností s touto metodou. Kniha je určena všem, kdo se zabývají hojením ran, především chirurgům, traumatologům, kardiochirurgům, podiatrům a diabetologům.

Maxdorf 2013, edice Jessenius, ISBN: 978-80-7345-352-7, 240 s.

Objednávajte na: Maxdorf, Na Šejdru 247, 142 00 Praha 4, telefonicky: 00420 2 4101 1681 alebo emailom: [email protected] www.maxdorf.sk

Vladislav Hytych a kol.:

MINIMUM Z PLICNÍ CHIRURGIE KROK ZA KROKEMKniha Minimum z plicní chirurgie je určena chirurgům, traumatologům, pneumologům, začínajícím hrudním chirurgům, pregraduálním a postgraduálním studentům.Jednotlivé kapitoly pokrývají celou problematiku plicní chirurgie, od speciální a chirurgické anatomie přes předoperační vyšetření a přípravu k anestezii a vlastní operaci, nedílnou součástí je pooperační péče.Hlavní část knihy tvoří popis jednotlivých operací se stručnou charakteristikou, indikacemi, polohou nemocného ne-bo přístupem k nemocnému, anestezií a komplikacemi. Vlastní popis operace doplňuje množstvím komentovaných fotografií, které přispějí k lepší orientaci čtěnáře a pochopení základních kroků k provedení výkonu. Minimum z plic-ní chirurgie není monografií pro úzký okruh čtenářů, ale praktickou příručkou pro denní použití.

Maxdorf 2013, edice Jessenius, ISBN: 978-80-7345-347-3, 312 s.

115


115Informácie

Recenzia knihy Jozefa Radoňaka a kol.: Infekcie v dutine brušnej – diagnostika a liečbaVydal: LOGARTO s. r. o., Prvé vydanie, 2012, ISBN 978-80-970999-5-4, 336 s.

Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 115–117

Prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., skúsený chirurg v cievnej a brušnej chirurgii s vedeckým zámerom v experimentálnej chirurgii, autor monografie „Ochrana miechy pri operáciách torakoabdominálnej aorty (Košice, 2006) s ko-lektívom spoluautorov pripravil pre chirurgickú obec, ale i lekárov z príbuzných medicínskych odborov, knihu s tematikou starou ako je samot-ná chirurgia, ale i v novom centenáriu a miléniu veľmi aktuálnou. Infekcie v dutine brušnej boli hlavnou témou Dies Jessenii XIX., 26. – 27. mája 2011 v Košiciach za bohatej účasti chirurgov, in-ternistov, mikrobiológov, infektológov, urológov, gynekológov, traumatológov, angiochirurgov, detských chirurgov a intenzivistov. Téma bola s veľkým záujmom účastníkov prediskutovaná z rôznych hľadísk. Myslím si, že dala podnet hlavnému autorovi k spracovaniu tejto temati-ky do knižnej podoby, čo sa autorovi i spoluau-torom podarilo. Svedectvom toho je kniha Jozef Radoňaka a kolektívu: Infekcie v dutine brušnej – diagnostika a liečba.

V krátkom úvode editora sa zdôrazňuje zá-važnosť vnútrobrušných infekcií, s možnosťou vzniku ťažkého septického stavu, ktorý i v súčas-nosti vážne ohrozuje život chorého podobne ako infarkt myokardu alebo nádorové ochorenia. Cieľom publikácie je snaha, aby táto skutočnosť vošla do povedomia širšej lekárskej verejnosti. Príhovor, komentár napísal prof. MUDr. Zděnek Krška, CSc., prednosta I. chirurgickej kliniky hrud-nej, brušnej a úrazovej chirurgie Všeobecnej fa-kultnej nemocnice v Prahe a 1. lekárskej fakulty Karlovej Univerzity. Začína históriou o infekč-ných chorobách v období 4. – 3. tisícročia pred Kristom, cez historické obdobia s uvedením doby a mien osobností, ktoré sa o poznanie príčin infekcií a boj s nimi podieľali až do minulého storočia – storočia antibiotík. V súčasnej dobe zdôrazňuje nárast rezistencie mikroorganizmov na antibiotiká a môžeme hovoriť o súmraku anti-biotík a práve táto skutočnosť zdôvodňuje aktu-álnosť predkladanej knižnej publikácie, ktorá sa v celej šírke venuje infekcii v dutine brušnej – jej diagnostike a liečbe. Odborný obsah monogra-fie je starostlivo spracovaný a rozdelený do 23 kapitol so subkapitolami. Po každej kapitole je uvedený zoznam použitej literatúry. Napriek veľ-kému počtu spoluautorov z viacerých odborov,

hlavnému autorovi sa podarilo vytvoriť kompakt-né ucelené dielo, odborne i vedecky fundované.

Prvá kapitola opisuje anatómiu peritoneálnej dutiny a peritonea. Je prehľadne spracovaná profesorkou anatómie, doplnená inštruktívnou obrazovou dokumentáciou a z pohľadu anató-ma pre chirurgov cennými klinickými poznám-kami. Kapitola Patofyziológia sepsy s výstupmi pre prax je spracovaná intenzivistami. Podrobne opisuje definíciu sepsy a septických syndrómov s odporúčaním terminológie. Venuje sa tu po-zornosť aktivácii imunitného systému, poru-che funkcie osi hypotalamus – hypofýza – kôra nadobličiek, patofyziológii zmien orgánových systémov v sepse. Prehľadne a inštruktívne sú tu uvedené odporúčania na diagnostiku a liečbu sepsy.

Profesorom chirurgie je spracovaná kapi-tola Manažment vnútrobrušnej sepsy, v ktorej je uvedená definícia a terminológia podľa medzi-národne akceptovaných konvencií, klinická ma-nifestácia septického stavu, klinické vyšetrenie a monitorovanie pacienta so septickým šokom. V subkapitole Liečba vnútrobrušného septického stavu uvádza základnú liečbu – chirurgickú a an-tibiotickú adjuvantnú liečbu. V závere kapitoly sú uvedené spôsoby chirurgickej kontroly zdroja infekcie – laváž, sŕkavá drenáž, laparostómia a vá-kuové odsávanie. Pre komplexnosť venovanej téme monografie je správne uvedená kapito-

la Využitie zobrazovacích techník v diagnostike vnútrobrušných infekcií, ktorú napísali primár-ka rádiodiagnostického oddelenia a profesor chirurgie. Kapitola je prehľadne spracovaná a doplnená bohatou obrázkovou dokumentá-ciou z vyšetrení klasickými a najmodernejšími zobrazovacími technikami z vlastného klinické-ho materiálu. Kapitola Význam markerov sepsy u pacientov v chirurgii spracovaná odborným asistentom chirurgickej kliniky a dvoma profe-sormi chirurgie, poukazuje na úlohu biomarkerov v diagnostike sepsy a podrobne opisujú proteíny akútnej fázy, prokalcitonín, C-reaktívny proteín, sérum amyloid A a zmeny ich koncentrácií pri sepse. Dvomi chirurgmi je prehľadne spracovaná kapitola Intraabdominálny tlak u kritických stavov v chirurgii. Kapitola Meranie intraabdominálneho tlaku je spracovaná profesorom Katedry biome-dicínskeho inžinierstva a merania z TU Košice a jedným jeho asistentom. Sú tu opísané priame a nepriame metódy a iné metódy merania intra-abdominálného tlaku. Kapitola Vákuové odsáva-nie v liečbe infekcií brušnej dutiny je spracovaná dvomi profesormi chirurgie. Opisuje princípy vákuového odsávania, klinické výhody a modifi-káciu VAC systému, ako aj použitie VAC systému v liečbe komplikácií operačných rán a v liečbe vnútrobrušnej infekcie.

Autorský kolektív – odborná asistentka chi-rurgickej kliniky, profesor mikrobiológie a pro-fesor chirurgie – spracovali kapitolu Pôvodcovia vnútrobrušných infekcií. V subkapitolách sa tu opisuje bakteriálne osídlenie GIT-u, patofyzioló-gia infekcií GIT-u a dutiny brušnej, nozokomiálne infekcie, diagnostika ochorení, mikrobiologické vyšetrenia a sú tu prehľadne opísané najčastejšie patogény spôsobujúce vnútrobrušné infekcie od enterokokov až po Candida species. Pomerne rozsiahla kapitola Stratégia antiobiotickej liečby je napísaná docentkou chirurgie a profesorom chirurgie. V úvode poukazuje na výnimočné postavenie antibiotík, ktoré umožňujú etiopato-genetický prístup k liečbe bakteriálnych infekcií, ale aj na nárast antimikrobiálnej rezistencie na ATB. V subkapitolách sa pojednáva o farmako-kinetických a farmakodynamických princípoch antibiotickej liečby a o antibiotikách v liečbe intraabdominálnych infekcií. Sú tu uvedené odporúčania pre liečbu komplikovanej intraab-

116


116 Informácie

dominálnej infekcie podľa Chirurgickej infekčnej spoločnosti, Spoločnosti pre infekčné ochorenia v Amerike a Svetovej spoločnosti pre urgentnú chirurgiu. Je tu opísaný antimikrobiálny manaž-ment intrabdominálnych infekcií získaných v ko-munite nebiliárneho pôvodu a biliárnych infekcií, a uvedený komentár o nozokomiálnych intra-abdominálnych infekciách s odporučením ich liečby. Docent chirurgie so zameraním na tora-kálnu chirurgiu spracoval kapitolu Vnútrobrušná infekcia pri hrudníkových ochoreniach, v ktorej opisuje perforáciu pažeráka, ktorá v súčasnosti je najčastejšie iatrogenná v spojitosti s diagnos-tickými alebo terapeutickými endoskopický-mi výkonmi na pažeráku. V menšom počte sa vyskytujú traumatické a spontánne perforácie pažeráka. V tejto kapitole sú opísané aj perforá-cie priedušnice a hlavných bronchov, ktoré sú najčastejšie postintubačné poranenia s násled-ným rozvojom mediastinitídy, ktoré smerom distálnym môžu zasahovať aj do dutiny brušnej. Profesormi chirurgie sú spracované prehľadne krátke, dobre dokumentované kapitoly Absces pečene a Absces sleziny. Kapitola Zápaly žlčníka a žlčovodov je napísaná profesorom chirurgie. V subkapitolách Cholecystitis acuta a Cholangoitis je podrobne uvedená patogenéza, patologická anatómia, klinický obraz, diagnostika, diferen-ciálna diagnostika a súčasný pohľad na liečbu týchto chorobných stavov. Docentka chirurgie a profesor chirurgie sú autormi kapitoly Septické komplikácie ochorení pankreasu. Podrobne, na zá-klade literárnych údajov z posledných rokov, ako aj vlastných skúseností, sú analyzované septické komplikácie pri akútnej nekrotickej pankreatitíde s poukázaním na význam antibiotík, na úlohu intraabdominálnej hypertenzie a kompartment syndrómu pri rozvoji multiorgánového zlyhá-vania u chorých s ťažkou nekrotickou pankrea- titídou. Autori zaujímajú jednoznačný postoj k indikácii chirurgickej liečby akútnej nekrotickej pankreatitídy, k jej načasovaniu, technike a rozsa-hu. V subkapitole sú uvedené septické kompliká-cie po resekciách pankreasu a ako pooperačné komplikácie sa opisuje absces v dutine brušnej, ktorý najčastejšie vzniká pri úniku v anastomóze a môže viesť až k sepse. Venuje sa tu pozornosť fistulám po resekciách pankreasu a pooperač-nému krvácaniu po pankreatických resekciách. Kapitola Zápalové ochorenia tenkého čreva je spracovaná odborným asistentom chirurgickej kliniky a profesorom chirurgie. Podrobne opi-suje Crohnovu chorobu aj s jej komplikáciami, ktoré nevyhnutne vyžadujú chirurgickú liečbu. Z ostatných zápalových a ulceróznych ochore-ní tenkého čreva sa krátko zmieňuje o akútnej

enteritíde, enteritíde spôsobenej Yersinia entero-colica, Compylobacter jejuni a týfuse. Docentom chirurgie je prehľadne, ale komplexne napísaná kapitola Ochorenia hrubého čreva, ktoré vedú ku peritonitíde, alebo sú príčinou peritoneálneho abs-cesu, doplnená inštruktívnymi tabuľkami a ob-rázkami z vyšetrení zobrazovacími technikami. V úvode kapitoly prízvukuje závažnosť peritoni-tídy a intraabdominálnych infekcií. Je tu opísaná divertikulóza hrubého čreva, divertikulitída a jej diagnostické modality, klasifikácia a algoritmus liečby akútnej divertikulitídy. Vzhľadom k zame-raniu kapitoly je tu opísaná ulcerózna kolitída a Crohnova choroba, toxické megacolon a ich komplikácie, ktoré vyžadujú chirurgickú lieč-bu a uvádzajú spôsoby operačných postupov. V subkapitolách je opísaná ischemická kolitída, apendicitída, volvulus hrubého čreva, perforácia hrubého čreva spôsobená nádormi, intragenné poranenie hrubého čreva, sterkorálna perforácia a je tu uvedený krátky prehľad o liečbe abscesov v peritoneálnej dutine. Z hľadiska diferenciál-nej diagnostiky je tu správne zaradená kapitola Zriedkavé príčiny vnútrobrušných infekcií, ktorú spracovali odborná asistentka chirurgickej kliniky a profesor chirurgie. V subkapitolách, kde sa opisuje etiopatogenéza, diagnostika a liečba, sa uvádza: aktinomykóza, tuberkulóza – jej abdo-minálna a GIT forma, emfyzematózna gastritída, divertikulitída apendixu, mezenterická cysta a in-fekcia, mykotická aneuryzma a volvulus čreva, zriedkavá koincidencia infekčnej komplikácie v inkarcerovanej hernii, nádorové ochorenia, cudzie telesá, ponechané žlčníkové kamene v dutine brušnej po cholecystektómii ako príčina vnútrobrušnej infekcie, iatrogénne spôsobené infekcie dutiny brušnej. Perkutánna transhepa-tická cholangiografia (PTC) a biliánna drenáž, transarteriálna chemoembolizácia a transjugu-lárny, intrahepatický portosystémový shunting.

Infekciám v dutine brušnej po úrazoch je venovaná kapitola spracovaná profesorom chi-rurgie so špecializáciou a bohatými skúseno-sťami v úrazovej chirurgii. V úvode kapitoly sa zdôrazňuje, že k intraabdominálnym infekciám pri úrazoch dochádza pri poškodení tráviacej trubice s únikom jej obsahu do dutiny brušnej. Vzhľadom k mikrobiálnej kolonizácii s jej náras-tom smerom distálnym, hrá úlohu výška pora-neného úseku GIT-u. Autor prehľadne uvádza patomechanizmus úrazov, klinický obraz, dia-gnostiku so zdôraznením starostlivej anamné-zy a sledovania dynamiky klinického priebehu. Poukazuje v diagnostike na význam moderných zobrazovacích techník. Uvádza liečebný postup pri poraneniach žalúdka, duodena, tenkého čre-

va, hrubého čreva, rekta, pankreasu, pečene, žlčových ciest, žlčníka a sleziny. Sú tu uvedené aj výsledky liečby poranených orgánov dutiny brušnej na pracovisku autora. Je tu uvedená subkapitola Abdominálny kompartment syndróm a V.A.C. v súvislosti s diagnostikou a liečbou úra-zov a infekcií v dutine brušnej.

Profesorom gynekológie a pôrodníctva a od-bornou asistentkou gynekologicko-pôrodníckej kliniky je napísaná pomerne rozsiahla kapitola Zápalové komplikácie po gynekologicko-pôrodníc-kych operáciách. V úvode sa zdôrazňuje závažnosť zápalových infekčných komplikácií, ktorých inci-dencia vďaka antibiotickej profylaxii v súčasnosti klesla pod 5 %. Je tu opísaná etiopatogenéza, an-tibiotická profylaxia, diagnostika a liečba infekcie panvy. V subkapitole sú uvedené infekčné kompli-kácie pri jednotlivých gynekologických výkonoch, absces ovária, pôrodnícke infekčné komplikácie, septická panvová flebotrombóza, infekčné kompli-kácie asociované s legálnym ukončením gravidity a nekrotizujúce infekcie rán. V závere tejto kapitoly je zdôraznené, že výskyt zápalových komplikácií v gynekológii a pôrodníctve sa vďaka antibiotikám výrazne znížil, ale závažná infekčná komplikácia so sepsou je stále hlavnou príčinou smrti v odbore gynekológia a pôrodníctvo.

Kapitolu Hnisavé infekcie retroperitonea spracoval odborný asistent urologickej kliniky. Prehľadne opisuje patogenézu, klinické príznaky, diagnostiku a liečbu renálneho kortikálneho abs-cesu, renálneho kortikomedulárneho abscesu, infikovanej renálnej cysty, pyonefrózy, perirenál-neho perinefretického abscesu, pararenálneho (paranefritického abscesu, abscesu m. psoas) a retroperitoneálnej flegmóny. V závere kapitoly autor zdôrazňuje závažnosť hnisavých infekcií v retroperitoneu, ktoré nemajú charakteristické klinické príznaky, sú často oneskorene diagnos-tikované a vzhľadom na ľahké šírenie v retroperi-toneálnom priestore môžu mať zákerný priebeh s výraznou morbiditou aj mortalitou.

Gynekologické zápalové ochorenia dutiny bruš-nej spracovali profesor gynekológie a pôrodníc-tva a odborná asistentka gynekologicko-pôrod-níckej kliniky. V úvode kapitoly je poukázané, že zápalové ochorenia genitálneho systému žien súvisia s ich anatomickou stavbou a fyziologic-kou funkciou. Zdôrazňuje sa, že nepredstavujú len riziko prebiehajúceho zápalu a infekcie, ale ich dôsledky môžu vážne ohroziť reprodukčné zdravie ženy. V subkapitolách sú prehľadne uve-dené akútne formy gynekologických zápalov dutiny brušnej, panvová zápalová choroba PID (pelvic inflammatory disease), akútna salpin-gitída, tuboovariálny absces, pelvický absces

117


117Informácie

a septická pelvická tromboflebitída. V závere sa konštatuje, že panvová zápalová choroba je pomerne častým ochorením žien v reprodukč-nom veku a neohrozuje ženu len pri akútnom priebehu, ale má aj závažné neskoré následky ako chronická panvová bolesť, neplodnosť a ri-ziko mimomaternicovej tehotnosti.

Posledná kapitola napísaná odborným asistentom chirurgickej kliniky a profesorom chirurgie je venovaná iatrogénnym príčinám infekcie dutiny brušnej. V úvode kapitoly sa definuje termín iatrogénnej príčiny chorob-ného stavu s poukázaním, že ide o závažný medicínsky problém aj s medicínsko-právny-mi dôsledkami. Podrobne je opísaná etioló-gia a patogenéza rozvoja iatrogénnej vnú- trobrušnej infekcie a uvedené faktory, ktoré sa

uplatňujú. Iatrogénne príčiny vnútrobrušnej infekcie vo vzťahu k zdrojovým orgánom sú uvedené v prehľadnej tabuľke. Pre komplex-nosť problematiky a jej závažnosti je tu veno-vaná dostatočná pozornosť opisu možnosti technických poškodení pri používaní elekt-rokoagulačných a hemostatických zariadení pri operačných výkonoch klasických aj lapa-roskopických. V diagnostickom procese autori upozorňujú aj na možnosť iatrogénnych príčin vnútrobrušných infekcií a na tieto treba mys-lieť v spojitosti s uskutočnenými vyšetrovacími postupmi a operačnými výkonmi. V liečbe je nutné dodržiavať základné princípy terapie vnútrobrušných infekcií, vhodné načasovanie, riešenie zdrojov, antiinfekčnú liečbu a starostli-vé sledovanie klinického stavu chorého.

Jednoznačne možno povedať, že prof. Radoňakovi s kolektívom spoluautorov sa po-darilo vytvoriť a vydať kvalitnú knižnú publi-káciu v peknej a reprezentatívnej úprave, ktorá poskytuje veľmi dobrý prehľad o diagnostike a liečbe infekcií v dutine brušnej v súčasnosti. Knihu možno odporučiť všetkým chirurgom, traumatológom, intenzivistom, gynekológom a urológom, ale aj praktickým lekárom. Bude vhodnou učebnou pomôckou v pregraduálnom aj postgraduálnom špecializačnom vzdelávaní a výchove lekárov.

prof. MUDr. Július Vajó, DrSc.emeritný profesor

II. chirurgickej kliniky LF UPJŠ a UN LP Košice

SOLEN rozširuje portfólio tlačovín pre lekárov o knižnú produkciu

Neviete, komu zveriť vydanie svojej knihy?

Pre viac informácií píšte a volajte: [email protected], 02/ 5413 1380, 02/ 5413 1381Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk

KVALITNÚ REDAKČNÚ A EDITORSKÚ PRÁCU, RECENZIE, GRAFIKU, TLAČ, PUBLICITU A PREDAJ VRÁTANE ELEKTRONICKEJ VERZIE

ZAISTÍME VÁM:

edícia MEDUCA

SOLEN_edicia_Meduca_uputavka_210x148.indd 1 22. 2. 2013 13:42:34

118


118 Nekrológ

Profesor Emil Matejíček, nestor slovenskej a československej chirurgie zomrelVo veku 93 rokov nás 30. marca navždy opustil Dr. h. c. prof. MUDr. Emil Matejíček, DrSc., vynikajúci chirurg, vysokoškolský učiteľ, bývalý rektor Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach a exminister zdravotníctva.

Slov. chir., 2013; roč. 10(3): 118

Emil Matejíček sa narodil 5. januára 1920 v Púchove. Po absolvovaní základnej ško-ly navštevoval Reálne gymnázium v Trenčíne. Medicínu študoval na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave a Lekárskej fakulte Karlovej Univerzity v Prahe. Po jej skončení a pro-mócii v r. 1946 začal pracovať na chirurgickom oddelení Štátnej nemocnice v Košiciach ako sekundárny lekár. Po otvorení lekárskej fakulty v Košiciach a zriadení chirurgickej kliniky na čele s prednostom prof. Kňazovickým sa stal odbor-ným asistentom. Zapojil sa do vedecko-výskum-nej činnosti kliniky, významnou mierou sa zaslúžil o založenie oddelenia experimentálnej chirurgie a rozvinul experimentálnu činnosť na chirurgickej klinike v Košiciach zameranú na problémy kardio-vaskulárnej chirurgie a transplantácie. Jeho práca v oblasti transplantácie orgánov a revaskulari-zácie myokardu bola v tom čase priekopnícka. Po obhajobe experimentálnej dizertačnej práce o revaskularizácii myokardu na pôde ČSAV v Prahe v roku 1960 ako prvý lekár na Slovensku dosiahol titul doktor lekárskych vied. V roku 1956 sa stal docentom v odbore chirurgia a roku 1963 bol menovaný za profesora chirurgie. V roku 1967 pri príležitosti 400. výročia narodenia Jana Jessenia vytvoril tradíciu „Dies Jessenii“ v Košiciach s celo-štátnou a medzinárodnou účasťou.

Od roku 1960 pôsobil ako krajský odborník pre chirurgiu. V rokoch 1960 – 1961 bol prode-kanom LF UPJŠ a v rokoch 1964 – 1969 zastával funkciu rektora UPJŠ a významnou mierou sa po-dieľal na jej personálnom aj materiálnom rozvoji, najmä čo sa týka priestorov pre výučbu, ale aj ubytovania študentov. V rokoch 1972 – 1986 bol ministrom zdravotníctva Slovenskej republiky.

Mal veľké zásluhy na budovaní a skvalitňovaní nemocničnej, ambulantnej a kúpeľnej starostli-vosti v jednotlivých regiónoch Slovenska. V pozí-cii ministra zdravotníctva sa zaslúžil o pokračova-nie a dokončenie výstavby Fakultnej nemocnice s poliklinikou a budovy Lekárskej fakulty UPJŠ na Triede SNP 1 v Košiciach.

Funkciu prednostu chirurgickej kliniky zastá-val mimo uvoľnenia na výkon verejnej funkcie nepretržite od r. 1965 do roku 1990, keď odišiel do dôchodku. Pri budovaní a rozvíjaní vlastného pracoviska nekompromisne viedol svojich spolu-pracovníkov k dôslednej starostlivosti o pacien-tov a k odbornému rastu a disciplíne. Vychoval 9 kandidátov vied, 3 doktorov vied, 7 docentov a 4 profesorov. Aktívne sa pričinil o vytvorenie neurochirurgickej kliniky, kliniky úrazovej chi-

rurgie a kliniky plastickej chirurgie a zriadenie transplantačného centra. V roku 1988 uskutočnil prvú transplantáciu obličiek v Košiciach.

Prof. Matejíček bol činorodý, vytrvalý a so zanietením sa púšťal do odbornej, vedeckej, pedagogickej a verejno-zdravotnej činnosti. Jeho vedecká a odborná činnosť bola ocenená mnohými vyznamenaniami z univerzít, fakúlt a vedeckých inštitúcií domácich aj zahraničných. Krakowská Jagelonská univerzita mu udelila titul doctor honoris causa. Za dlhoročnú prácu v chi-rurgických spoločnostiach mu bolo udelené čestné členstvo Československej chirurgickej spoločnosti, Českej lekárskej spoločnosti JEP a bol zvolený za čestného člena viacerých za-hraničných chirurgických spoločností. Za rozvoj chirurgie mu bol udelený Pribinov kríž II. triedy.

Profesor Matejíček pracoval s vytrvalosťou, či už ako chirurg, vysokoškolský učiteľ, rektor alebo minister zdravotníctva. S nadšením sa púšťal do odbornej, vedeckej, pedagogickej a verejno--zdravotnej činnosti a jeho žiaci i celá chirurgická pospolitosť obdivovali jeho neuveriteľnú húžev-natosť, cieľavedomosť, lásku k chirurgii a medicí-ne, zmysel pre disciplínu, poriadok a pracovitosť, ktoré ho sprevádzali celým životom.

Posledná rozlúčka so zosnulým prof. Matejíčkom sa konala 5. apríla 2013 v obradnej sieni krematória v Košiciach.

Česť jeho pamiatke!

prof. MUDr. Július Vajó, DrSc.emeritný profesor

II. chirurgickej kliniky LF UPJŠ a UN LP Košice

Časopis Slovenská chirurgia a redakcia vydavateľstva Solenvyzýva na aktívnu spoluprácu a hľadá autorov príspevkov do časopisu

Slovenská chirurgiaŠtruktúra časopisu (rubriky):Prehľadové články – maximálny rozsah je 9 strán textu vrátane literatúry. Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a terapii chorôb a skupín ochorení. K textu je možné priložiť obrázky (grafy, tabuľky – max. počet 6). Článok, prosím, píšte s dôrazom na jeho praktické využitie chirurgmi a špecialistami z iných oborov zaujímajúcich sa o chirurgiu. Pôvodné práce – max. 6 strán. Štúdie, konkrétne liečebné chirurgické postupy, vlastné pozorovania. Členenie: cieľ, materiál a metodika, výsledky, diskusia, záver.Kazuistiky – max. 4 strany. Členenie: súhrn (abstrakt), úvod, vlastný prípad, diskusia, záver.Medziodborové konzílium – max. 6 strán. Interdisciplinárna medziodborová diskusia, pohľad na určitú diagnózu alebo terapeutický postup od odborníkov rôznych odborov, zásady a otázky ich spolupráce.

Články prechádzajú odborným recenzným posudzovaním a jazykovou korektúrou.

Pokyny pre autorovNáležitosti rukopisu: Názov práce v slovenskom a anglickom jazyku – stručný, max. do 10 slov, vystihujúci podstatu článku Meno hlavného autora s titulmi, názov a kompletná adresa pracoviska Emailový a telefonický kontakt na hlavného autora Mená spoluautorov s titulmi a ich pracoviská Krátky výstižný súhrn predloženej práce v slovenskom aj anglickom jazyku + približne 5 kľúčových slov v oboch jazykoch Text + tabuľky alebo grafy a obrázky ako samostatné prílohy v čo najkvalitnejšom prevedení s presnými legendami

(max. 5 tabuliek a 5 obrázkov so zreteľne vyznačeným umiestnením v texte) Zoznam citovanej literatúry, maximálne 20 citácií, uvádzaných a číslovaných v texte chronologicky. Vyhýbať sa odkazom na abstrakty,

nepublikované pozorovania, osobné oznámenia. Preferovať súčasné citácie (z ostatných 3 rokov)

Na publikovanie budú prednostne zaradené práce, ktoré citujú a odkazujú na články uverejnené v časopise Slovenská chirurgia.

Spracovanie citovanej literatúry:Bibliografi cké citácie upraviť podľa štýlu JAMA/AMA. Citačná norma JAMA/AMA je jednou z noriem využívaných v medicínskych orientovaných periodikách, ktorá je pomenovaná podľa American Medical Assotiation. Štruktúrou bibliografi ckých citácií sa podobá štýlu NLM, z ktorého v mnohom vychádza. JAMA style patrí medzi tzv. author-number štýly, t. j. číslom v guľatých zátvorkách odkazujeme v texte na citované zdroje v poradí, v akom sú citované prvýkrát. Nasledujúce odkazy na rovnaký zdroj sa označujú rovnakým číslom ako pri prvej zmienke. Príklad na citovanie monografi e 1. Prochotský A. Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Bratislava, Slovakia: Litera Medica; 2006. 2. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al. CANCER. Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &

Wilkins; 2011. Príklad na citovanie kapitoly knihy, resp. príspevku v zborníku 1. Nenutil R. Standardizace histopatologické diagnostiky kolorektálního karcinomu. In: Vyzula R, Žaloudík J, eds. Rakovina tlustého střeva

a konečníku. Praha, Czech Republic: Maxdorf; 2007:96–102. 2. Enzinger FM, Weiss SW. Ischemic fasciitis (Atypical decubital fi broplasia). In: Sharon WW, John RG, eds. Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis,

MO: Mosby; 2001:276–278. Príklad na citovanie článku v časopise 1. Huťan M, Koudelka P, Bartko CH, et al. Nové odporúčania antibiotickej liečby infekcií diabetickej nohy. Slov. chir. 2012;9(3):88–91. 2. Jakimowicz J, Fingerhut A. Simulation in surgery. Br J Surg. 2009;96(6):563–564. Príklad citácie elektronického článku 1. Wong KP, Lang BH. The role of prophylactic central neck dissection in diff erentiaded thyroid carcinoma: Issues and controversies [online].

J Oncol. 2011. http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/127929/. Accessed June 18, 2011.

Podrobnejšie pokyny na tvorbu citácií a bibliografi ckých odkazov nájdete na: www.slovenskachirurgia.sk

Spracovanie rukopisu: Písmo Times New Roman, veľkosť 12, riadkovanie 1,5, počet strán 5 – 9 v závislosti od druhu príspevku Článok členiť na menšie prehľadnejšie odseky, v prípade potreby použiť podnadpisy a jednoduché členenia Všetky skratky musia byť pri prvom použití vysvetlené Zdomácnené cudzie výrazy písať buď v súlade s pravidlami slovenského pravopisu alebo v pôvodnej latinskej podobe

Prílohy rukopisu: Prehlásenie, že článok nebol uverejnený ani ponúknutý na uverejnenie v inom časopise Portrétová fotografi a hlavného autora

Práce posielajte v elektronickej podobe:e-mailom: [email protected]

poštou: Solen, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava

profylaxia VTE1,2

| liečba VTE2

overená, účinná a bezpečná1,2,3

Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Glaxo Group Limited, Greenford, Spojené kráľovstvo. Zloženie: Fraxiparine: Vápenatá soľ nadroparínu 9 500 anti-Xa IU Ph. Eur. v 1 ml roztoku. Fraxiparine Forte: Vápenatá soľ nadroparínu 19 000 anti-Xa IU Ph. Eur. v 1 ml roztoku. Pomocné látky: zriedená kyselina chlorovodíková alebo roztok hydroxidu vápenatého na úpravu pH (5 - 7,5), voda na injekciu. Lieková forma: injekčný roztok. Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulans, antitrombotikum. ATC kód: B01AB06. Indikácie: Fraxiparine: Prevencia tromboem-bolickej choroby: najmä vo všeobecnej chirurgii alebo ortopédii, u vysokorizikových pacientov s internými ochoreniami (pri respiračnom zlyhaní a/alebo respiračnej infekcii a/alebo kardiálnom zlyhaní), ako aj hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti, liečba tromboembolickej choroby, prevencia zrážania krvi počas hemodialýzy, liečba nestabilnej anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu. Fraxiparine Forte: Liečba tromboembolickej choroby. Dávkovanie: Fraxiparine: DospelíDospelí: Dospelí: Dospelí Prevencia tromboembolickej choroby: všeobecná chirurgia - 0,3 ml subkutánne 2-4 hodiny pred operáciou a potom raz denne najmenej 7 dní; ortopédia – prvá dávka 12 hodín pred operáciou a druhá dávka 12 hodín po skončení operácie podľa telesnej hmotnosti, pokračovať raz denne najmenej 10 dní. V každom prípade je potrebné podávať Fraxiparine počas celého rizikového obdobia, najmenej do prepustenia pacienta do ambulantnej starostlivosti. Liečba tromboembolickej choroby: 2x denne (každých 12 hodín) po dobu 10 dní. Veľkosť dávky sa upravuje podľa telesnej hmotnosti pacienta tak, aby bola cieľová dávka 86 anti-Xa IU/ kg telesnej hmotnosti. Prevencia zrážania krvi počas hemodialýzy: dávka je individuálna pre každého pacienta, obvykle sa podáva v jednej dávke do arteriálnej linky na začiatku každého cyklu. U pacientov bez zvýšeného rizika krvácania: pod 50 kg 0,3 ml, 50-69 kg 0,4 ml, nad 70 kg 0,6 ml, u pacientov s vyšším rizikom krvácania polovičná dávka. Liečba nestabilnej anginy pectoris a non-Q infarktu myokardu: podáva sa 2x denne (každých 12 hodín) s kyselinou acetylosalicylovou v dávke do 325 mg denne. Zvyčajná dĺžka liečby je 6 dní. Úvodná dávka sa podáva formou bolusovej intravenóznej injekcie a pokračuje sa subkutánne v dávke 86 IU anti Xa/kg. Deti a dospievajúciDeti a dospievajúci: neodporúča sa používať u pacientov mladších ako 18 rokov. Porucha funkcie obličiek: U pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≥ 50 ml/min) nie je potrebné znížiť dávku. U pacientov so stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min) je potrebné znížiť dávku nadroparínu o 25 až 33 %. U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) v prevencii tromboembolickej choroby je potrebné znížiť dávku nadroparínu o 25 až 33 %. U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek pri liečbe tromboembolickej choroby, nestabilnej angíny pektoris a non-Q infarktu myokardu je Fraxiparine kontraindikovaný. Fraxiparine Forte: Liečba tromboembolickej choroby: DospelíDospelí: subkutánne raz denne obyčajne počas 10 dní. Veľkosť Dospelí: subkutánne raz denne obyčajne počas 10 dní. Veľkosť Dospelídávky sa upravuje podľa telesnej hmotnosti pacienta tak, aby bola cieľová dávka 171 anti-Xa IU/ kg telesnej hmotnosti. Deti a dospievajúciDeti a dospievajúci: neodporúča sa používať u pacientov mladších ako 18 rokov. Porucha funkcie obličiek: U pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie obličiek je potrebné znížiť dávku nadroparínu o 25 %. Nadroparín je kontraindikovaný u pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek. Spôsob podávania: Subkutánna injekcia sa obyčajne podáva do pravej alebo ľavej strany brušnej steny, ale ako alternatívne miesto sa môže použiť stehno. Nie je určený na intramuskulárne podávanie. Kontraindikácie: Precitlivelosť na nadroparín alebo pomocné látky, anamnéza trombocy-topénie počas liečby nadroparínom, aktívne krvácanie alebo vyššie riziko krvácania v súvislosti s koagulačnými poruchami s výnimkou diseminovanej intravaskulárnej koagulácie nevyvolanej heparínom, orgánová lézia s rizikom krvácania (napr. aktívny peptický vred), hemoragická cievna mozgová príhoda, akútna infekčná endokarditída, závažná porucha funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) u pacientov liečených nadroparínom kvôli tromboembolickej chorobe, nestabilnej angíne pektoris alebo non-Q infarktu myokardu. Liekovky na viacnásobné použitie obsahujú benzylalkohol a preto sa nesmú použiť u detí do 3 rokov. Lokoregionálna anestézia pri elektívnych operačných zákrokoch je kontrain-dikovaná v prípade terapeutického podávania LMWH. Osobitné upozornenia: Vzhľadom na možnosť vzniku trombocytopénie vyvolanej heparínom je počas celej liečby nadroparínom potrebné sledovať počet trombocytov. Opatrnosť pri podávaní nadroparínu je potrebná v nasledujúcich situáciách: zlyhanie pečene, závažná arteriálna hypertenzia, anamnéza vredovej choroby alebo iných orgánových lézií, chorioretinálne cievne poruchy, v období po operáciách mozgu, miechy alebo oka, porucha funkcie obličiek. Kryt ihly naplnenej injekčnej striekačky obsahuje vysušenú prírodnú latexovú gumu, ktorá môže vyvolať alergické reakcie u jedincov citlivých na latex. Interakcie: Nadroparín sa musí opatrne podávať pacientom užívajúcim perorálne antikoagulanciá, kortikosteroidy a dextrány. Pri profylaxii alebo liečbe venóznej tromboembolickej choroby a pri prevencii zrážania krvi počas dialýzy sa neodporúča súčasné podávanie kyseliny acetylsalicylovej, iných salicylátov, nesteroidných antiflogistík a antiagregancií, pretože môže byť spojené s vyšším rizikom krvácania. Ak nie je možné vyhnúť sa uvedeným kombináciám, pacientov je potrebné pozorne sledovať a robiť príslušné laboratórne vyšetrenia. Gravidita a laktácia: Použitie nadroparínu počas gravidity sa odporúča iba vtedy, ak prínos liečby je vyšší ako jej možné riziká. Použitie nadroparínu počas dojčenia sa neodporúča. Nežiaduce účinky: veľmi časté: prejavy krvá-cania na rôznych miestach (vrátane prípadov spinálneho hematómu), malý hematóm v mieste vpichu, niekedy tuhé uzlíky, ktoré obyčajne vymiznú po niekoľkých dňoch; časté: zvýšenie transamináz, obyčajne prechodné, reakcia v mieste vpichu; zriedkavé: trombocytopénia,trombocytóza, vyrážka, urtikária, erytém, pruritus, kalcinóza v mieste vpichu; veľmi zriedkavé: eozinofília, reverzibilná po ukončení liečby, reakcie z precitlivenosti (vrátane angioedému a kožných reakcií), anafylaktoidná reakcia, reverzibilná hyperkaliémia v dôsledku útlmu tvorby aldosterónu, priapizmus, nekróza kože, zvyčajne sa vyskytuje v mieste vpichu. Balenie: Fraxiparine: s obsahom 2 alebo 10 naplnených striekačiek: 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml bez stupnice, 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml so stupnicou. Fraxiparine Forte: s obsahom 2 alebo 10 naplnených striekačiek: 0,6 ml, 0,8 ml, 1,0 ml. Uchovávanie: pri teplote do 25° C. Neuchovávajte v mrazničke ani v chladničke, pretože studené injekcie môžu byť bolestivé. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Dátum poslednej revízie textu: 04/2013. Pred predpisovaním sa oboznámte s úplnou informáciou o lieku.Podrobnejšie informácie dostupné na požiadanie: GlaxoSmithKline Slovakia, s. r. o., Galvaniho 7/A, 821 04 Bratislava 2, tel.: 02/4826 1111, fax: 02/4826 1110, www.gsk.sk Kontakt pre prípad hlásenia nežiaducich účinkov: 0911 421 045, [email protected]

Literatúra1. SPC Fraxiparine, 2013; 2. SPC Fraxiparine Forte; 2013; 3. Koopman M, Prandoni P, Piovella F. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneouslow-molecular-weight heparin administered at home. New England Journal of Medicine. 1996;334(11):682-687.

SK/N

AD

/000

3c/1

3

Dát

um p

ripra

vy: m

áj 2

013

IN

ZERC

IA

GlaxoSmithKline Slovakia, s. r. o., Galvaniho 7/A, 821 04 Bratislava 2tel.: 02/4826 1111, fax: 02/4826 1110, www.gsk.sk