Teška komplicirana Clostridum difficile infekcija

– prikaz bolesnikamr. sc. N. Vicković, dr. med

Klinika za infektivne bolesti“Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb

PRIKAZ BOLESNIKA

• B.K. (85 godina), štićenik doma za stare i nemoćne, obolio sporadično

• hospitaliziran od 06.03. do 16.03. 2018.

Sadašnja bolest• unazad 5 dana ima proljevaste, dnevno ima 4-

6 vodenastih stolica, bez patoloških primjesa• od početka bolesti subfebrilan do 37.9°C ax.

PRIKAZ BOLESNIKA (M,85)

Tegobe prije sadašnje bolesti: • 25.01.2018 pregledan u KBC “Zagreb” radi kratkotrajnog gubitka svijesti - učinjen je CT mozga, RDG pluća i srca – te je preporučen antibiotik - uzimao ciprofloksacin kroz 7 dana radi sumnje na uroinfekciju

•10.02.2018 ponovno pregledan u KBC “Zagreb” radi pada kod kuće te se radi kontuzije glave ponovno učinio CT mozga (difuzna atrofija moždanog parenhima sa posljedično proširenim ventrikularnim sustavom), RDG vratne kralježnice, klavikule, oba koljena i potkoljenice – nije bilo znakova svježe frakture,

PRIKAZ BOLESNIKA (M,85)Dosadašnje bolesti

• vaskularna demencija (Mb Alzheimer ?)• 2013. godine operacija benignog tumora mokraćnog mjehura• u 7 mj 2016. godine zadobio frakturu desnog femura radi čega mu

učinjena osteosinteza • u 12 mj 2016. je bio hospitaliziran na Jordanovcu radi pneumonije• u 4 mj 2017. je bio hospitaliziran u našoj Klinici radi urinarne

infekcije • radi anemije uzima peroralne preparate željeza

PRIKAZ BOLESNIKA (M,85)

Liječenje kroničnih bolesti

Zoloft a 50 mg 1x1 tbl. ujutroMemantine a 10 mg 1x1 tbl. ujutroSanval a 10 mg 1x1 tbl. navečerIrumed a 10 mg 1x1 tbl. ujutroZaracet 2x1 tbl.

PRIKAZ BOLESNIKA (M,85) – KLINIČKI STATUS

Status kod prijema: RR  110/70 mmHg,    c/p  76/min.,   RF  16/min., sat. O2 97%. T(tymp) 36,5ºC Afebrilan, nepokretan, umjereno dehidriran, kahektičan, psihoorganski promijenjen, suhih usnica, kardiorespiratorno suficijentan, ječi prilikom manupulacije, opće stanje srednje teško.

Koža: na obje šake hematomi, plitke oguljotine po potkoljenicama, na trtici oksudan natisak, bez okolnog crvenila

Pluća: vlažni hropčići lijevo bazalno.

Abdomen: mekan, djeluje difuzno lagano bolan na palpaciju, jetra i slezena se ne palpiraju, peristaltika čujna.

Ekstremiteti: u kontrakturama, palpabilnih perifernih pulsacija, edem desne šake i tjestasti edem desnog gležnja.

PRIKAZ BOLESNIKA (M,85) – LABORATORIJSKI NALAZI

• SE 48 • CRP 139,5 • L 12,8 sa zrelom neutrofilijom u dks (seg 87,1%) i sa anemijom u

cks (E 3,63 Hb 106 He 0,325 MCV 89,5) TRC 325.• Povišena vrijednost uree 12,7, fibrinogena 4,8, d-dimera 1,95 uz

hipokalijemiju (K 3,7). • GUK, kreatinin, Na, Cl, bilirubin, AST ALT GGT, AF, LDH, PV,

APTV, TV: u granici ref vrijednosti• Povišena vrijednost alfa 1 (5,7%), alfa 2 (14,7%), beta (13,0%) i

gama frakcije (19,8%) u elektroforezi proteina uz TP 53 i albumine 24,8 g/l (46,8%)

PRIKAZ BOLESNIKA (M,85) – LABORATORIJSKI NALAZI

• Urin pregledni: u sed 3-5 L, 1-3 E

• Urin bakt: sterilan

• Hemokultura (1xset): sterilna

• Stolica bakt (3x): negativan nalaz.

• Stolica na Clostridium difficile: POZITIVAN NALAZ

• EKG: fibrilacija atrija 86/min.

RDG pluća i srca (06.03.2018.)

Manja mrljasta infiltrativna zasjenjenja  u donjem raspletu lijevog hilusa, moguće svježa upalna. Izljeva ne vidim, srce je kompenzirano

PRIKAZ BOLESNIKA (M,85) – LIJEČENJE

• METRONIDAZOL 3x500 mg po/ 10 dana+

• CEFTRIAXON 1x2 g iv / 10 dana

• simptomatska terapija + nastavak dosadašnje terapije

PRIKAZ BOLESNIKA (M,85) – ISHOD

IZLJEČENJE

- trećeg dana boravka bolesnik je postao afebrilan

- od petog dana boravka dolazi do normalizacije stolica

- kontrolni rdg pluća i srca je bio uredan

PRIKAZ BOLESNICE

• R.T. (78 godina), iz Zagreba, sporadično oboljela

• hospitalizirana od 19.08. do 31.08. 2018.

Sadašnja bolest• dan pred prijem postala je febrilna do 39.3°C uz zimice i

tresavice, povratila 1x, ima bolove u donjem dijelu leđa uz blage dizurične tegobe, povremeno inkontinentna za mokraću . Stolica uredno formirana

PRIKAZ BOLESNICE (Ž,78g)

Dosadašnje bolesti • od 2002 šećerna bolest, a na inzulinu od 2013.g. uz razvoj dijabetičke

polineuropatije

• vaskularna demencija

• kardiološki bolesnik u 10/2017. preboljela infarkt miokarda (STEMI), u 12/2017. PCI RCA (dilatacija balonom), arterijska hipertenzija, angina pektoris

• kronična bubrežna insuficijencija

• početna obostrana katarakta

• jetrena lezija - nepoznate etiologije (obrađivana od strane gastroenterologa)

• kolecistektomirana radi kamenaca

PRIKAZ BOLESNICE (Ž,78g)

Liječenje kroničnih bolestiFursemid 40 mg 1,0,0Lacipil 4 mg 1,0,0Brilique 90 mg 1,0,1Elicea 10 mg 1,0,0Cardiopirin 100 mg 0,1,0Physiotens 0.2 mg 0,1,1Olicard 40 mg 0,1,0,Concor Cor 2.5 mg 0,1,0Valsacor 80 mg 0,0,1,Atorvox 80 mg 0,0,1

Humulin M3  24,0,20-22 ij s.c.

PRIKAZ BOLESNICE (Ž,78g)–KLINIČKI STATUS

Status kod prijema: Ttymp 37,4°C; RR 130/80 mmHg,  c/p 80/min,  RF 16/min,   SpO2 98% ; GCS 15 Pri svijesti, urednog kontakta, orijentirana, afebrilna, eupnoična, blaže klonula, aktualno nepokretna zbog opće slabosti (inače hoda sa štakom), umjereno dehidrirana, opće stanje je srednje teško poremećeno. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni, sistolički šum 3/6 nad ictusom.

Trbuh mekan, bezbolan, bez organomegalije, peristaltika čujna.

Lumbalna sukusija desno lagano osjetljiva

Ekstremiteti: tjestasti edemi obostrano pretibijalno

Neurološki: tremor obje šake po parkinsonovom tipu

PRIKAZ BOLESNICE (Ž,78g) – LABORATORIJSKI NALAZI

• SE 38• CRP 22.2• L 11,5 sa zrelom neutrofiljom u dks ( seg 83,5%) i sa urednom cks TRC 224 • povišena vrijednost uree 11,7, kreatinina 147 AST 51 ALT 72 GGT 214 AF 241

fibrinogena 4,6• GUK, Na , K, Cl, bilirubin LDH PV APTV: u granici ref vrijednosti• urin biokem. nitriti pozitivni, prot 2+, sediment: L 30-40 , E 1-2.• urin bakteriološki: Esch coli >106 (S: piperacilin/tazobaktam, ceftriakson,

cefuroksim, ertapenem, fosfomicin, cefepim).• hemokulture (2 seta): sterilna. • EKG: sinus ritam (82/min)• RDG pluća i srca:uredan nalaz• UZV abdomena i urotrataka: Oba bubrega su blaže involutivno promijenjeni, bez

znakova dilatacije kanalnih sustava. Nekoliko cista obostrano , najveća mezorenalno lijevo promjera 5,5 cm, stanje nakon kolecistektomije

PRIKAZ BOLESNICE (Ž,78g) – LIJEČENJE

• AMOKSICILIN/KLAVUNALAT 3x1,2 g iv /2 dana potom CEFTRIAXON 1x2 g iv ( po uvidu u nalaz urinokulture i antibiograma)

PRIKAZ BOLESNICE (Ž,78g) – TIJEK BORAVKA

• osmog dana boravka kod bolesnice dolazi do pogoršanja općeg stanja postaje visoko febrilna do 39,3°C, žali se na grčevite bolove u abdomenu i razvija učestale proljevaste stolice sa primjesama krvi

• Lab nalazi od 27.08. 2018: SE 66, CRP 115 L 17,6 sa neutrofilijom od 94,0% i sa urednom cks TRC 258 ; povišena vrijednost kreatinina 300 AST 46 ALT 62 GGT 245 AF 224

• GUK, urea, Na , K, Cl, bilirubin: u granici ref vrijednosti• urin biokem: prot 2+, sediment: L 3-5, E 5-7.• urin bakteriološki: sterilan• Hemokultura (1xset): sterilna

• Stolica na Clostridium difficile : POZITIVAN NALAZ

PRIKAZ BOLESNICE (Ž,78g) – LIJEČENJE

• VANKOMICIN 4x125 mg per os

PRIKAZ BOLESNICE (Ž,78g) – ISHOD

IZLJEČENJE

- po uvođenju vankomicina normalizacija stolica za dva dana

PRIKAZ BOLESNIKA • Z.P.(67 godina) • hospitaliziran od 02.11. do 04.11. 2016. dogovorno

premješten iz specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Stubičke Toplice

Sadašnja bolest• unatrag 6 dana učestale vodenaste stolice ( u 24 h do

10x) bez pat primijesa• dva dana pred prijem febrilan do 38,8°C• nema bolova u abdomenu

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67)

• Od 01.09. do 02.09.2016. hospitaliziran u KBC “Sestre Milosrdnice” radi vertiginoznih smetnji i diskretne slabosti desnih ekstremiteta uzrokovanih intracerebralnim hematomom (CT mozga intracerebralni hematom 3 cm lijevo u talamusu – tamo je verificirana ekstremna lipidemija (kolesterol 40mmol/L radi čega je premješten u KBC Zagreb

• Od 02.09.do 29.9. 2016 je bio hospitaliziran u KBC Zagreb gdje je učinjena terapijska plazmafereza, tijek se komplicirao razvojem akutnog pankreatitisa radi čega je liječen meropenemom i metronidazolom

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67)

• Od 29.09. do 06.10. 2016. je bio na rehabilitaciju u SB Stubičke toplice gdje je postao febrilan uz porast upalnih parametara, bez vodećeg simptoma

• od 06.10. do 20.10. 2016.je bio hospitaliziran u OB Zabok radi recidivirajućeg pankreatitisa radi čega je liječen ceftriaxonom i metronidazolom (kolesterol 4,5 – LDL 3,0 HDL 0,7)

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67)

Dosadašnje bolesti

• stanje nakon moždanog udara (9/2016)

• stanje nakon akutnog pankreatitisa (9/2016, 10/2016)

• arterijska hipertenzija

• urični artritis

• kronični gastritis

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67)

Liječenje kroničnih bolesti

• Kreon 25000 3x1 tbl• Rosix a 20 mg 0,0,1 tbl.• Tricor 215 mg 0,0,1 tbl.• Tyrez a 2.5 mg 1 tbl.• Normabel a 5 mg p.p.• Alopurinol 2x1 tbl.• Emanera a 40 mg 1 tbl

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67) – KLINIČKI STATUS

T(tymp): 36,6 ºC, RR 90/70 mmHg, c/p 90/min, RF 16/min, sat O2 84% (zrak), uz 5L O2 87%, GCS 15 Afebrilan, bistre svijesti, u kontaktu, orjentiran, teže pokretan,  opće stanje teže poremećeno

Pluća: desno bazalno oslabljen šum disanja. 

Abdomen: meteorističan, iznad razine prsnog koša, difuzno bolan na palpaciju oko umbilicusa, peristaltika slabije čujna, jetru i slezenu ne palpiram.

Neurološki status: diskretna desnostrana hemipareza.

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67) –LABORATORIJSKI NALAZI

•L 52.7 (seg 67, neseg 14, ly 3, mono 10, eo 1, ba 1, metamijelo 1, mijelo 2, promijelo 1) i sa urednom cks TRC 387• SE 26• CRP 357,5 prokalcitonin 2,25• GUK 10.2 urea 10.3 kreatinin 290 laktat 2,27• Na 134, K 3.4 •D-dimeri >4,49•Cl, bilirubin AST ALT GGT AF, LDH, amilaze u serumu i urinu, mali koagulogram, kolesterol, trigliceridi : u granici ref vrijednosti•Povišena vrijednost alfa 1 (7,4%), alfa 2 (16,2%), i gama frakcije (19,8%) u elektroforezi proteina uz TP 56 i albumine 24,5 g/l (43,8%)

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67) – LABORATORIJSKI NALAZI

• Urin pregledni: prot 1 ketoni 1 u sed 1-2L, 3-5 E

• Urin bakt: sterilan

• Hemokultura (2xseta): sterilna

• Stolica na Clostridium difficile: POZITIVAN NALAZ

• RTG srca i pluća: posttraumatska deformacija rebara lijevo, manje vrpčaste vj adhezivne promjene desno

PRIKAZ BOLESNIKA (3) – LIJEČENJE

Na nativnoj snimci abdomena učinjenoj ležeći na leđima i lijevom boku nekoliko nivoa u vijugama tankog i debelog crijeva. Opsežniji meteorizam debelog crijeva uz izraženu patološku distenziju lumena promjera, na najširem mjestu do oko 12 cm

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67) – LIJEČENJE

• VANKOMICIN 4x250 mg per os

• VANKOMICIN klizme 4x 500 mg u 100ml fo

• PIPERACILIN/TAZOBACTAM 4x2,25 mg iv

• METRONIDAZOL 3x500 mg iv

PRIKAZ BOLESNIKA (M,67) – ISHOD

SMRTNI ISHOD- tijekom boravka u JIL šok je progedirao uz razvoj

respiratorne insuficijencije - provedena je mehanička ventilacija

- radi bubrežne insuficijencije započeta je hemodijaliza

- konzulitiran je abdominalni kirurg koji radi općeg teškog stanja nije indicirao kirurški zahvat

- bolesnik umire pod slikom refrakternog toksičnog šoka