SKULDEREN Rotatorcuff tendinit - Furesø · PDF file artrit metastaser polymyalgia reumatica myosis scapulae cervikogene smerter Tendinitis caput

www.furesoe-reumatologerne.dk


SKULDEREN Rotatorcuff tendinit: Formentlig den hyppigste årsag til smerte og bevægeindskrækning i skulderen. Hos de yngre (< 40 år) opstår syndromet som regel som en følge af overbelastning. Hos de ældre (> 60 år) kan det være en følge af degeneration af senen. Husk at rotatorcuffén kan rumpere, og at det, hos den ældre, kan ske selv ved minimal belastning. Klinik : man skelner mellem primær impingement hvor rotatorcuffén rammer det akromielle loft på grund af mekaniske misforhold (eks.prominerende akromion, artrose i det akromioklavikulære led), og sekundær impingement, hvor der egentlig er plads nok under det akromielle loft, men hvor rotatorcuffén alligevel afklemmes på grund af dynamisk dysfunktion (eks. instabilitet, hypermobilitet, stramning af den posteriore kapsel). Objektivt finder man painful arc og positive impingementtest. Årsager til primær impingement findes ved røntgenoptagelser. Rotatorcuff tendinit, samt partielle og totale rupturer kan ses ved både ultralyd- og MR-skanning. Behandling: Aktiv hvile, hvor patienten gerne må bruge skulderen, dog uden at provokere smerten. Hyppigst vil dette indebære at man ikke løfter armen over 60¤. I lette tilfælde kan der straks iværksættes skuldertræning, hvor man i starten særligt træner den skapulære muskulatur, og senere selve rotatorcuffén. NSAID kan give lindring i de mildeste tilfælde. Hos de mest forpinte, særligt dem hvor smerten også er tilstede om natten, bør der suppleres med 1-3 subakromielle steroid injektioner. Når inflammationen er blevet behandlet bør patienten gennemgå et træningsprogram af 3 måneders varighed, under supervision af en fysioterapeut. Fortsatte øvelser, udført i hjemmet vil forebygge recidiv. De tilfælde som ikke har responderet på konservativ behandling bør henvises til artroskopi. Differential diagnoser: bursitis calcarea biceps tendinit artrosis artrit metastaser periartrosis humero-skapularis polymyalgia reumatica myosis scapulae cervikogene smerter



Bursitis calcarea En akut, yderst smertefuld tilstand, som skyldes indtrængen af kalkaflejringer fra et senefæste til den tilgrænsende bursa, medfølgende svær bursit. Er hyppigst efter 40-års alderen. Klinik: Patienten holder armen tæt ind til kroppen, og selv mindre bevægelser af skulderen tillades ikke. Der er ømhed af bursaen, og der kan være temperaturforhøjelse. Tilstanden kan visualiseres ved ultralyd- og formentlig MR-skanning Behandling: injektion af lokalanalgetikum og steroid i bursaen. Patienten medgives desuden NSAID. Der kan eventuelt suppleres med kortvarig anvendelse af løs armslynge. Almindelig bevægelighedsøvelser påbegyndes så snart smerterne tillader det. Differential diagnoser rotatorcuff tendinit biceps tendinit artrosis artrit metastaser periartrosis humero-skapularis polymyalgia reumatica myosis scapulae cervikogene smerter Artrosis Artrose i det akromioklavikulære led kan være årsag til primær impingement. Gleno-humeral artrose kan medføre sekundær kapselskrumpning og deraf følgende bevægeindskrænkning i alle planer, hvilket gør tilstanden vanskeligt at skelne klinisk fra periartrosis humeroskapularis. Ses som regel efter 65-års alderen, hyppigere hos kvinder end mænd. Klinik: Ved begge typer er der typisk smerte ved bevægelse/belastning af skulderen, som aftager i hvile. Ved fremskredent artrose kan der tillige være udtalte hvilesmerter. Diagnosen stilles ved røntgenundersøgelse. Behandling: perorale analgetika og NSAID kan lindre betydeligt. Sidstnævnte bør, så vidt muligt anvendes i kortere perioder for at undgå bivirkninger. Ved synovit, vil der



være god effekt af steroid injektion. Det er vigtigt at supplere med ledmobilisering, stræk, og øvelsesterapi hos fysioterapeut for at undgå kontrakturer. Efterfølgende kan patienten træne på egen hånd. Behandlingen af primær impingement hviler på de retningslinier som er nævnt i afsnittet om rotatorcuffsyndrom. Primær artrose kan formentlig ikke forebygges Differential diagnoser rotatorcufftendinit bursitis calcarea biceps tendinit artrit metastaser periartrosis humero-skapularis polymyalgia reumatica myosis scapulae cervikogene smerter Periartrosis humeroscapularis Det er den egentlige “frosne skulder”. Den er langt sjældnere end rotatorcuffsyndromet som den dog kan være svær at skelne fra. Den består af diffuse smerter ledsaget af aktiv og passiv bevægeindskrækning i alle planer. Tilstanden optæder som regel i 40-60 års alderen, lige hyppigt hos mænd og kvinder. Klinik: Abduktion, flexion, og udadrotation er nedsat med minimum 50% sammenlignet med den raske side. Om end forløbet er langvarigt, med en middelvarighed på 30 måneder, er prognosen god i 90% af tilfældene. Billeddiagnostik kan bruges til at udelukke andre tilstande. Behandling: Bedst effekt synes der at være af distensionbehandling af skulderleddet med lokalanæstetikum og steroid. Der bør desuden suppleres med almindelige analgetika og NSAID. Når smerten er svundet kan der påbegyndes skånsom ledfrigøring og øvelsesbehandling hos fysioterapeut. Idiopatisk periartrose kan formentlig ikke forebygges. Differential diagnoser rotatorcufftendinit bursitis calcarea biceps tendinit artrosis



artrit metastaser polymyalgia reumatica myosis scapulae cervikogene smerter Tendinitis caput longum bicipitis ses ofte sammen med rotatorcuff syndrom, forreste skulderinstabilitet, reumatoid artrit eller anden bindevævslidelse. Symptomerne er smerter fortil på skulderen med udstråling langs forsiden af overarmen. Klinik: Man finder ømhed over sulcus bicipitalis. Belastning af biceps mod modstand medfører smerter. Tilstanden kan bekræftes ved både ultralyd- og MR-skanning. Behandling: Aktiv hvile, hvor patienten gerne må bruge skulderen, dog uden at provokere smerten. Patienten instrueres i udspændingsøvelser og i optræning af den skapulære muskulatur hos fysioterapeut. Der kan suppleres med NSAID og eventuelt steroid injektion i behandlingsresistente tilfælde. Når inflammationen er blevet behandlet bør patienten gennemgå et træningsprogram af 1-3 måneders varighed, under supervision af en fysioterapeut. Husk at undersøge for og behandle eventuel rotatorcuff syndrom eller skulderinstabilitet. Fortsatte øvelser, udført i hjemmet vil forebygge recidiv. Differential diagnoser rotatorcufftendinit bursitis calcarea artrosis artrit metastaser periartrosis humero-skapularis polymyalgia reumatica myosis scapulae cervikogene smerter Læsion af det kapsulo-labrale komplex-skulderinstabilitet Skulderinstablitet kan skyldes læsion af labrum glenoidale, svækkelse af det forreste kapsulo-labrale kompleks, eller dynamisk insufficiens af skuldermusklerne.



Symptomerne er som regel sparsomme , begrænset til diffuse smerter i skulderen, klik, aflåsning, og manglende kraft ved kast eller smash. Et særligt syndrom, “dead arm syndrome” kan høre med til billedet. Det ses ved kraftfulde aktiviteter, typisk ved kast, hvor der i accelerationsøjeblikket opstår en lammende smerte i skulderen, så intens at bolden slippes og armen sænkes. Klinik: Et traume i anamnesen hos en yngre patient , unidirektionel instabilitet, positiv apprehension og relocationtest vil tale for labrum læsion. Der findes samtidig oftest positiv O’Brian test. Atraumatisk multidirektionel instabilitet vil derimod hyppigst ses ved svækkelse af det kapsulo-labrale komplex eller dynamisk insufficiens af skuldermusklerne. Skulderinstabilitet ses tit i kombination med rotatorcuffsyndrom og bicepstendinit. Labrumlæsioner ses ved ultralyd- og MR-skanning. Læsioner af kapslen ses ved artroskopi. Behandling: består af specifik styrketræning af skuldermusklerne. Herved vil en stor del af patienterne genvinde fuld funktion af skulderen. Dem som resterer har anatomiske skader på labrum glenoidale eller i kapslen som skal behandles kirurgisk. Samtidig rotatorcuffsyndrom og/eller bicepstendinit skal natuligvis også behandles. Differential diagnoser rotatorcufftendinit biceps tendinit myosis scapulae



Aktiv abduktion Pt.s placering: siddende Patienten må ikke falde sammen i ryggen, da dette vil ændre scapulas stilling og begrænse bevægeudslaget. Fra nulstilling føres armen ud i abduktion.

Aktiv flexion Pt.s placering: siddende Patienten må ikke falde sammen i ryggen, da dette vil ændre scapulas stilling og begrænse bevægeudslaget. Fra nulstilling føres armen lige frem og op i fleksion. Undersøgeren kan hjælpe ved disse bevægelser, hvorved bevægelserne bliver passive. Herved udelukkes muskel/sene dysfunktioner.



Udadrotation Pt.s placering: siddende Patienten må ikke falde sammen i ryggen, da dette vil ændre scapulas stilling og begrænse bevægeudslaget. Bagfra gribes begge patientens underarme samtidig. Albuerne holdes inde i siden og der foretages en samtidig udadrotation af begge arme. Bevægeudslaget sammenlignes.



Scapula bevægelse Pt.´s placering: stående med ryggen til undersøgeren Patienten abducerer armene flere gange i roligt tempo, samtidigt med at man iagttager scapulas bevægelse, og særligt afstanden mellem margo medialis scapulae og columna´s processi spinosi Øget afstand mellem margo medialis scapulae og processi spinosi sammenlignet med den modsatte side er et udtryk for insufficiens af den scapula stabiliserende muskulatur (mm. romboidei, levator scapulae)

Scapula stabilitet Pt.s placering: stående med ryggen til undersøgeren. Pt. Læner sig ind mod en væg med strakte armene, samtidigt med at man iagttager scapulas bevægelse Vingedannelse af scapula er et udtryk for insufficiens af m. serratus anterior



Impingement, Neer´s test Pt.s placering: siddende Undersøgeren står bagved patienten med den ene hånd på scapula for at forhindre dens rotation. Med den anden hånd, løftes patientens arm i fuld flexion. Testen er positiv når den provokerer en udstrålende smerte fortil eller lateralt på armen som udtryk for at rotatorcuffen og/eller bursa subacromiale rammer det coracoacromiale loft. En positiv test er et udtryk for rotatorcuff syndrom

Impingement, Hawkins´ test Pt.s placering: siddende Med et solidt greb over acromion fikseres scapula med den ene hånd. Med den anden gribes patientens albue, så man både kan abducere og rotere patientens arm samtidigt. Patientens arm abduceres 90° i skapulas plan, hvorefter den indadroteres. Udstrålende smerte fortil eller lateralt på armen er et udtryk for at rotatorcuffen og/eller bursa subacromialis rammer det coracoacromielle loft.



Acromio-claviculær led palpation Pt.s placering: siddende Ømhed af leddet kan ses ved skader, synovit eller arthrose

Cross-over test Pt.s placering: siddende . Tag fat om patientens albue og flekter armen til 90 gr. Herefter krydses armen ind foran kroppen i adduktion, hvorved acromio-claviculær leddet komprimeres. Testen udløser smerter ved skader, synovit eller arthrose i acromio-claviculær leddet



O’Briens test 1 (indadroteret arm) Pt.s placering: siddende Patienten´s arm flekteres op til 90 gr., indadroteres (lillefingeren pegene opad) og adduceres ca. 20 gr. Lægen presser armen ned mod gulvet, og patienten holder igen. Ved testen presses tuberculum majus op mod acromio-claviculær leddet. Samtidigt sker der en kompression og et træk på labrum O’Briens test 2 (udadroteret arm) Pt.s placering: siddende Udføres i forlængelse af test 1. Patientens arm udadroteresmen holdes stadig flekteret og adduceret . Lægen presser armen ned mod gulvet, og patienten holder igen. O´Briens test er positiv hvis test 1 udløste smerte som forsvandt ved test 2. Ved labrum skade vil der udløses dybe smerter inde i skulderen Ved synovit i acromio-claviculær leddet vil testen medføre smerter i dette led



Palpation biceps sene (caput longum bicipitis) Pt.s placering: siddende Senen palperes i sulcus bicipitalis. Ømhed kan være et udtryk for tendinit, luksation, ruptur Yergassons test: I samme position kan man udføre test af musklen ved isometrisk kontraktion. Bed pt. om at bøje armen og evt også dreje håndfladen opad, medens undersøgeren laver et modhold. Hvis dette udløser smerter fortil i skulderen, skyldes det biceps skade.

Drop arm test Pt.s placering: siddende Armen abduceres passivt over 120 °. Herefter bliver patienten bedt om at sænke den langsomt til udgangsstillingen. Ved total rotatorcuff læsion vil armen “droppes” når den sænkes under 120°.



Supraspinatus test (full can test) Pt.s placering: siddende Ved isometrisk modhold kan musklerne og deres sener i rotator cuffen testes for smerter og styrke. M. supraspinatus testes ved at patienten abducerer armen mod modstand med tommelen opad

Infraspinatus test Pt.s placering: siddende M. infraspinatus testes ved at patienten udadroterer armen mod modstand. Ved total rotatorcufflæsion vil der være ophævet evne til at udadrotere mod modstand



Subscapularis test (lift-off test) Pt.s placering: siddende Patienten anbringer sin hånd bag ryggen med håndfladen pegende bagud. Lægen presser håndfladen ind mod ryggen. Patienten holder igen.

Anterior-posterior løshed Pt.s placering: siddende Med den ene hånd tages et solidt greb omkring acromion. Den anden hånd fatter om caput humeri som først presses ind mod glenoid lejet. Der appliceres derefter en sagittal kraft vinkelret på scapula, først i anterior retning og derefter i posterior retning. Der sammenlignes med den modsatte side. Testen anvendes til at vurdere anterior og posterior løshed



Sulcus test Pt.s placering: siddende Undersøgeren palperer patientens skulder med en finger mellem acromion og humerus. Med den anden hånd gribes patientens arm og trækkes roligt distalt. Der sammenlignes med modsatte side. Testen anvendes til at vurdere inferior løshed.

Apprehension, siddende Pt.s placering: siddende Patientens arm abduceres og udadroteres 90 gr. med den ene hånd. Med tommelen fra den anden hånd presses caput humeri anteriort. Ved anterior instabilitet vil patienten give udtryk for ængstelse (apprehension)



Apprehension, liggende Pt.s placering: liggende Patientens arm abduceres og udadroteres 90 gr. med den ene hånd. Med den anden hånd presses caput humeri anteriort. Ved anterior instabilitet vil patienten give udtryk for ængstelse (apprehension)

Relocation Pt.s placering: liggende Foretages i forlængelse af positiv apprehension test. Caput presses posteriort. Testen er positiv hvis det ubehag der var udløst af apprehension testen nu lettes. En positiv test er udtryk for anterior instabilitet



BEHANDLING AF SKULDER LIDELSER Overordnet behandlingsstrategi: behandling af de fleste skulderlidelser kan inddeles i 3 faser. Først dæmpes inflammationen gennem aktiv aflastning af armen, eventuel kombineret med NSAID, eller steroidinjektion.. Med aktiv aflastning forstås at armen gerne må bruges, men i begrænset omfang, således at smerten, i denne fase, ikke provokeres. Som følge af den direkte effekt af den patologiske tilstand, og den inaktivitet smerten har medført, vil udholdenheden og styrken af skulderens muskulotendinøse apparat være svækket. Risikoen for recidiv er således stor, ved tilbagevenden til de aktiviteter som kan have medført skaden. Det er derfor vigtigt, når inflammationen er dæmpet i tilstrækkelig grad, at anvise patienten til 2. fase: træning. Den 3. etape tager sigte mod at bevare effekten af behandlingen, gennem en fortsat styrkelse af skulderen, udspændings- og koordinations-øvelser. Sideløbende med de ovenfor nævnte behandlingsstrin, bør der gives ergonomisk vejledning, og indføres ergonomiske tiltag, der hvor de måtte være nødvendige. Information: Det er vigtigt at informere om tilstandens art, om mulig årsag hertil og om behandlingsstrategien. Der skal i den forbindelse opstilles mål mht. smertelindring, funktionsniveau, arbejdsførlighed og behandlingsvarighed. Er skaden arbejdsbetinget bør den anmeldes til arbejdsskadestyrelsen. Manuel behandling: God ledbevægelighed er vigtig, men i skulderen skal man være opmærksom på ikke at udløse instabilitet. Der findes videnskabelige undersøgelser som dokumenterer at begrænset skulderbevægelighed eller scapulabevægelighed kan være en årsag til rotatorcuff syndrom. Ved manuelle teknikker kan disse bevægeligheder normaliseres. Træning/rehabilitering: en vigtig del af behandlingsstrategien, først for at behandle, dernæst for at forebygge recidiv. Træningen tager sigte mod at genskabe/bevare naturlig bevægelighed af skulderen, styrke skulder musklerne generelt, særligt de skapulastabiliserende muskler (d.v.s først og fremmest romboideerne), og udspænde strukturerne på forsiden og bagsiden af skulderen. Optræning af skulderen involverer mange muskelgrupper, og indebærer dermed mange forskellige øvelser. Vi anbefaler derfor at øvelser indlæres hos fysioterapeut hvor de bør opfølges med jævne mellemrum, således at resultatet af træningen vurderes, og belastningen gradvist øges. Træningen bør foregå i minimum 3 måneder før man kan forvente effekt. Injektioner: steroid injektioner har som regel god effekt, både ved svær tendinit/bursit, og i de lidt mildere tilfælde hvor anden behandling ikke har givet



tilfredsstillende resultat. Steroiderne befinder sig længe i vævet, op til 6 uger. Injektionerne bør gives under aseptiske forhold, med 1-3 ugers mellemrum og kan gentages op til 3-5 gange. Det er vigtigt at informere patienten om at aflaste skulderen i 2-3 uger efter injektionen, da strukturerne stadig er svækkede, selv om inflammationen måtte være svundet. For tidlig belastning har formentlig været årsag til en række kasuistisk rapporterede tilfælde af sene ruptur efter steroidinjektion. Husk at informere om flare-up, en smerte som opstår 6-12 timer efter injektionen, og kan vare op til 48 timer, da patienterne ellers tror at man har stukket forkert! andre behandlinger: der findes ikke videnskabelig belæg for at ultralyd, laser eller TNS skulle have effekt på skulderlidelser. Nogle undersøgelser peger på effekt af akupunktur på rotatorcuff tendinit, og periartrosis humeroskapularis.

Skuldertræning Pt.s placering: siddende På billedet er det hø. skulder der trænes. Elastikken holdes med ve. hånd. Hø. overarm holdes ind til kroppen. Samtidigt udadroteres skulderen således at elastikken spændes. Gentages 10 gange med forskellige grader af abduktion Udføres flere gange dagligt Under patientinfo kan man udprinte forskellige træningsvejledninger for forskellige skulderlidelser.



Injektion, subakromiel Pt.s placering: siddende Posterior adgang i det bløde punkt under acromion, 2-3 cm medialt for acromions laterale kant. Indstik 1 cm under acromion. Retning vinkelret på spina scapula (dvs anteriort medialt) og parallelt med acromions overflade 4 ml lidokain 1 ml steroid

Injektion, intra artikulær Pt.s placering: siddende Posterior adgang i det bløde punkt under acromion, 2-3 cm medialt for acromions laterale kant. Indstik 2 cm under acromion. Retning mod processus coracocoideus. 4 ml lidokain 1 ml steroid ved distensionsbehandling 10-19 ml lidokain



Injektion, den lange bicepssene Pt.s placering: siddende. Palper senen, ved tvivl så bed pt at supinere mod modstand, hvorved man kan mærke senen spænde op. Indstik ca 5 cm under acromion , sigtende op mod acromions toppunkt. ½ ml lidokain , ½ ml steroid.

Injektion, acromio-claviculær led Pt.s placering: siddende Anterior adgang, hvor leddet kan palperes og smerterne udløses. Nålen anbringes direkte i leddet. ½ ml lidokain og ½ ml steroid.

Documents

SKULDEREN Rotatorcuff tendinit - Furesø · PDF file artrit metastaser polymyalgia reumatica myosis scapulae cervikogene smerter Tendinitis caput