Upload
nuranizha
View
172
Download
16
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang Masalah
Trigliserida adalah ester gliserol dengan tiga asam lemak. Sebagian besar lemak
dan minyak dalam alam terdiri atas 98-99% trigliserida.1 Trigliserida merupakan unsur
lipid yang dominan pada kilomikron dan very low densitiy lipoprotein (VLDL),
mempunyai peranan penting dalam metabolisme sebagai sumber energi dan
pengangkutan dalam diet. Dalam tubuh manusia, kadar trigliserida yang tinggi dalam
aliran darah dihubungkan dengan aterosklerosis yang merupakan penyebab terjadinya
penyakit jantung dan stroke.2 Menurut National Cholesrterol Education Program Adult
Treatment Panel III (NCEP ATP III) kadar trigliserida normal dalam darah adalah 150
mg/dL. 3
Alkohol adalah setiap senyawa organik di mana hidroksil kelompok fungsional
(-O H ) terikat dengan karbon atom, biasanya terhubung ke hidrogen karbon.4 Di Amerika
Serikat, kira-kira 75% dari populasi dewasanya mengonsumsi minuman beralkohol
secara teratur. Akan tetapi sekitar 10% dari populasi umum di Amerika Serikat tidak
mampu membatasi konsumsi alkohol mereka.5 Menurut data WHO prevalensi peminum
alkohol di Indonesia pada laki-laki umur 15-24 tahun 5,3 % dan umur 25-34 tahun 6,9
%.6 Sulawesi Utara sendiri menurut data Riset Kesehatan Daerah (RISKESDAS) 2007
merupakan propinsi kedua setelah Nusa Tenggara Timur sebagai propinsi dengan
perilaku konsumsi alkohol tertinggi dengan persentase 17,4%.7
Konsumsi alkohol menghasilkan perubahan lipid darah serta perubahan lemak
dalam hati. Beberapa penelitian seperti yang diteliti oleh Isselbacher terdapat
peningkatan trigliserida, yang diikuti peningkatan asam lemak serum pada pemberian
alkohol untuk subyek manusia serta pada eksperimental hewan.8 Seseorang disebut
peminum alkohol (bukan abstainer) jika mengonsumsi paling sedikit 12 takaran minum
dalam satu tahun terakhir. 9 Alkoholisme menyebabkan akumulasi lemak di hati,
hiperlipidemia dan dapat berakhir dengan sirosis hati.10
Menurut WHO (2000), seseorang akan dikategorikan berat badan lebih bila
mempunyai indeks massa tubuh (IMT) ≥ 23.0 kg/m2. IMT merupakan suatu indikator
1
yang sering dipakai dan praktis untuk mengukur tingkatan berat badan seseorang. Berat
badan lebih dapat memicu timbulnya berbagai gangguan dalam tubuh, diantaranya
obesitas.11 Obesitas adalah peningkatan berat badan melebihi batas kebutuhan skeletal
dan fisik sebagai akumulasi lemak berlebihan dalam tubuh. Salah satu gangguan
metabolik yang timbul akibat obesitas yaitu hiperlipidemia. Hiperlipidemia yaitu
peningkatan konsentrasi trigliserida dan kolesterol.12
Pada penelitian terdapat konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, kolestrol
LDL dan apo B lebih tinggi pada orang yang obes dibandingkan dengan non-obes.11
Peneltian yang dilakukan Mittendorfer et al13 menunjukan penigkatan kadar trigliserida
lebih tinggi pada obesitas dibandingkan non-obes.
Berdasarkan pemaparan diatas, maka peneliti ingin meneliti mengenai kadar
trigliserida darah pada individu yang mengonsumsi alkohol, berat badan lebih dan yang
mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana kadar trigliserida darah pada individu yang mengonsumsi alkohol,
berat badan lebih dan yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.
1.3. Tujuan
Untuk mengetahui gambaran kadar trigliserida darah pada individu yang
mengonsumsi alkohol, berat badan lebih dan yang mengonsumsi alkohol dengan berat
badan lebih.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Trigliserida
Trigliserida adalah ester dari gliserol dengan tiga asam lemak. Bila ketiga asam
lemak di dalam trigliserida adalah asam lemak yang sama dinamakan trigliserida
sederhana, bila berbeda dinamakan trigliserida campuran.1 Pada tubuh manusia, tiga
asam lemak yang paling sering terdapat dalam trigliserida adalah (1) asam stearat, yang
mempunyai rantai karbon-18 dan sangat jenuh dengan atom hidrogen, (2) asam oleat,
yang mempunyai rantai karbon-18, tetapi mempunyai satu ikatan ganda di bagian
tengah rantai, dan (3) asam palmitat, yang mempunyai 16 atom karbon dan sangat
jenuh.14 Struktur umum trigliserida sebagai berikut :
Gambar 1. Struktur Kimia Trigliserida. Dikutip dari Mayes P.A.15
WHO(1990) menganjurkan konsumsi lemak sebanyak 15-30% kebutuhan
energi total dianggap baik untuk kesehatan. Di antara lemak yang dikonsumsi sehari di
anjurkan paling banyak 10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh, dan
3-7 % dari lemak tidak jenuh. Asam lemak jenuh yaitu asam lemak yang terdiri atas
rantai karbon yang mengikat semua hidrogen, sedangkan asam lemak tidak jenuh asam
lemak yang memiliki satu atau lebih ikatan rangkap.1
II.1.1. Metabolisme trigliserida
II.1.1.1. Absorpsi trigliserida
3
Trigliserida diabsorbsi didalam usus halus. Enzim utama yang berperan dalam
pencernaan lemak adalah lipase. Lipase sebagian besar dibentuk oleh pankreas dan
selebihnya oleh dinding usus halus. Lipase membantu hidrolisis trigliserida menjadi
monogliserida dan asam lemak. Selain itu, garam empedu yang disintesis di hati dan
disekresikan melalui kandung empedu ke dalam lumen usus membantu trigliserida
mengalami emulsifikasi. Asam lemak dan monogliserida menerobos membran mikrovili
secara pasif dan dikumpulkan di sisterna retikulum endoplasma halus (SER), di mana
SER merupakan tempat trigliserida dibentuk kembali dari hasil hidrolisis, asam lemak
dan monogliserida. Sel usus mengemas trigliserida bersama fosfolipid dan protein
membentuk kilomikron. Protein disintesis didalam retikulum endoplasma kasar (RER).
Kilomikron diangkut ke kompleks golgi dan mengalir ke pembuluh darah dan limfe.
Pada asam lemak rantai pendek langsung diabsorbsi ke dalam vena porta dan dibawa
kehati. Sedangkan pada asam rantai panjang langsung masuk ke dalam sistem limfatik. 1,16,17
Garam empedu Trigliserida Lipase
Asam lemak Monogliserida
Gambar 2. Absorpsi lipid dalam usus halus.
Dikutip dan dimodifikasi dari Junquiera, Luiz carlos.16
II.1.1.2. Transport trigliserida
Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserida dan kolesterol.
Trigliserida dan kolesterol dalam usus halus akan diserap kedalam enterosit mukosa
usus halus. Trigliserida akan diserap sebagai asam lemak bebas. Di dalam usus halus
asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserida, sedang kolesterol mengalami
4
esterfikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya bersama dengan fosfolipid dan
apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang dikenal dengan kilomikron.
Apolipoprotein yang terkandung dalam kilomikron adalah apoliporotein B-48.
Kilomikron ini akan masuk ke saluran limfe dan akhirnya melalui duktus torasikus akan
masuk ke dalam aliran darah. Trigliserida dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis
oleh enzim lipoprotein lipase menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak
bebas dapat disimpan sebagai trigliserida kembali di jaringan lemak ( adiposa), tetapi
bila terdapat dalam jumlah yang banyak sebagian akan diambil oleh hati menjadi bahan
untuk pembentuk trigliserida di hati. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar
trigliserida akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester.14,17,19
Trigliserida dan kolesterol yang disintesis di hati dan disekresi ke dalam
sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL
adalah apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi, trigliserida di VLDL akan mengalami
hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL), dan VLDL berubah menjadi
intermediate density lipoprotein (IDL) yang juga akan mengalami hidrolisis dan
berubah menjadi low density lipoprotein (LDL). Sebagian dari VLDL, IDL, dan LDL
akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling
banyak mengandung kolesterol. Sebagian dari kolesterol di LDL akan dibawa ke hati.
Sebagian lagi dari kolesterol LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh reseptor
scavenger A(SR-A) di makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak
kadar kolesterol LDL dalam plasma makin banyak yang akan mengalami oksidasi dan
ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan teroksidasi tergantung dari
kadar koleserol yang terkndung di LDL. 14,17,19
5
Gambar 3. Peristiwa metabolik yang dialami oleh kilomikron. Dikutip dari Mayes P.A.2003.10
Keterangan gambar : ( A, lipoprotein A;48, apolipoprotein B-48; C, apolipoprotein C; E, apolipoprotein E; HDL, high density lipoprotein; TG, Trigliserida; C, kolesterol dan ester kolesteril; P, fosfolipid; HL, hepatic lipase). Yang terlihat disini hanya unsure-unsur lipid yang dominan.
Gambar 4.Peristiwa metabolik yang dialami oleh VLDL. Dikutip dari Mayes PA.2003.10
Keterangan gambar : ( A, lipoprotein A; B-48, apolipoprotein B-48; C, apolipoprotein C; E, apolipoprotein E; HDL, high density lipoprotein; TG, Trigliserida; IDL, intermediate density lipoprotein; C, kolesterol dan ester kolesteril; P, fosfolipid; HL, hepatic lipase ). Yang terlihat disini hanya unsur-unsur lipid yang dominan.
II.1.2. Faktor-faktor yang meningkatkan trigliserida
Beberapa penyebab penigkatan kadar trigliserida yaitu :
1. Berat badan lebih dan obesitas
2. Tidak beraktifitas fisik
3. Merokok
4. Konsumsi alkohol berlebihan
5. Diet tinggi karbohidrat ( > 60% dari energi total )
6. Beberapa penyakit ( diabetes mellitus tipe 2, gagal ginjal kronik, sindrom
nefrotik )6
7. Obat tertentu ( kortikosteroid, esterogen )
8. Faktor genetik
9. Umur. 3,19,20
II.1.3. Klasifikasi kadar trigliserida
Tabel 1. Klasifikasi kadar trigliserida berdasarkan NCEP ATP III.3
II.1.4. Dampak peningkatan kadar trigliserida
Peningkatan kadar trigliserida sering dikaitkan dengan berbagai penyakit,
diantaranya risiko peningkatan penyakit jantung koroner (CHD), dislipidemia, sindrom
metabolik .3,20
Penyakit jantung koroner adalah penyakit jantung yang terutama disebabkan
karena penyempitan arteri koronaria akibat proses aterosklerosis atau spasme atau
kombinasi keduanya. Di USA setiap tahunnya 550.000 orang meninggal dengan
penyakit ini.21 Peningkatan kadar trigliserida berkorelasi dengan penyakit jantung
koroner, khususnya dalam pengaturan kolesterol HDL rendah atau peningkatan
kolesterol LDL. Tingkat trigliserida yang tinggi merupakan faktor risiko
independen. Karena metabolisme lipoprotein kaya trigliserida (kilomikron, VLDL) dan
metabolisme HDL saling bergantung dan karena trigliserida sangat labil.
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan
peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang
paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, koleserol LDL, kenaikan kadar
trigliserida serta penurunan kadar HDL.22
Sindrom metabolik dikenal pertama kali dengan sindrom X yang
mengaitkannya dengan resistensi insulin. Sindrom ini merupakan faktor risiko Penyakit
Jantung koroner. Beberapa organisasi termasuk WHO dan NCEP telah mengajukan
definisi berbeda untuk sindrom ini. Namun, faktor risiko umumnya termasuk obesitas
abdominal, aterogenik, dsylipidemia (kadar trygliserida tinggi, rendah HDL-C),
tekanan darah tinggi, resistensi insulin ( dengan atau tanpa intoleransi glukosa ). 3
II.1.5. Upaya menurunkan kadar trigliserida
7
Kadar (mg/dL) Interprestasi< 150 Normal, risiko rendah
150-199 Batas tinggi200-499 Tinggi
>500 Sangat tinggi
Asam lemak omega-3 ternyata berpengaruh baik terhadap kesehatan.1 asam
lemak omega-3 dalam bentuk minyak ikan telah ditemukan efektif dalam penurunan
tingkat trigliserida.23
II.2. Alkohol
Alkohol adalah setiap senyawa organik di mana hidroksil kelompok
fungsional (-O H ) terikat dengan karbon atom, biasanya terhubung ke hidrogen karbon.4
Satu gram alkohol menghasilkan tujuh kkalori. Alkohol yang terdapat dalam minuman
seperti bir, anggur, dan minuman keras lainnya dalam bentuk etil alkohol atau etanol.1
Di Amerika Serikat, kira-kira 75% dari populasi dewasanya mengonsumsi minuman
beralkohol secara teratur. Akan tetapi sekitar 10% dari populasi umum di Amerika
Serikat tidak mampu membatasi konsumsi alkohol mereka.5 Menurut data WHO
prevalensi peminum alkohol di Indonesia pada laki-laki umur 15-24 tahun 5,3 % dan
umur 25-34 tahun 6,9 %.6
Menuruh hasil RISKESDAS prevalensi peminum alkohol lebih besar laki-laki
dibanding perempuan. Sedangkan menurut pendidikan, prevalensi minum alkohol tinggi
tampak pada yang berpendidikan tamat SMP dan tamat SMA. Beberapa provinsi
mempunyai prevalensi minum alkohol tinggi, seperti di Provinsi Nusa Tenggara Timur
(17,7%), Sulawesi Utara (17,4%), dan Gorontalo (12,3%).7 Jenis minuman alkohol yang
biasa dikonsumsi pada masyarakat manado adalah cap tikus. Cap tikus merupakan
minuman khas Minahasa yang dihasilkan melalui proses penyulingan saguer ( cairan
putih yang keluar dari mayang pohon enau ). Kadar alkohol pada cap tikus, berdasarkan
penilaian dari berbagai laboratorium yaitu 40%.24
Absorbsi alkohol berlangsung secara cepat dilambung dan usus halus.25 Di
dalam lambung, sebagian alkohol mengalami pemecahan oleh enzim alkohol
dehidrogenase. Perempuan lebih mudah mengalami intoksikasi alkohol karena
lambungnya sedikit mengandung enzim alkohol dehidrogenase daripada laki-laki.
Alkohol yang diabsorbsi dibawa melalui pembuluh darah ke dalam hati. Jumlah alkohol
yang dapat ditangani hati sekaligus rata-rata sebanyak 15 gr etanol / jam, bergantung
pada ukuran tubuh, keadaan sehat, jarak waktu makan, kebiasaan umum dan lain-lain.
Bila melebihi dari jumlah ini, alkohol akan dikeluarkan dari hati ,masuk ke sirkulasi
darah dan dibawah kebagian tubuh lain.1
Metabolisme alkohol terutama terjadi di dalam hati. Bila di minum dalam dosis
rendah alkohol dipecah oleh enzim alkohol dehidrogenase menjadi asetildehida.
8
Asetildehid kemudian diubah menjadi asetil KoA oleh enzim dehidrogenase
asetaldehida. Kedua reaksi ini membutuhkan koenzim NAD. Ion H yang terbentuk
diikat oleh NAD membentuk NADH. Bila alkohol yang di minum banyak, enzim
dehidrogenase tidak cukup untuk memetabolisme seluruh alkohol menjadi asetildehida.
Sebagai penggantinya hati menggunakan system enzim lain yang dinamakan
Microsomal Ethanol Oxydizing System(MEOS). MEOS juga digunakan hati untuk
memetabolisme obat-obat dan senyawa lain. MEOS menggunakan enzim NADPH,
suatu senyawa analog dengan NADH.1
Alkohol dehidrogenase
Etanol Asetildehida
NAD+ NADH + H+ NAD +
NADH
Asetil KoA
Gambar 5. Metabolisme etanol. Dikutip dari Wardlaw dan Insel.1
II.3. Berat Badan Lebih
Menurut WHO (2000), seseorang akan dikategorikan berat badan lebih bila
mempunyai indeks massa tubuh (IMT) ≥ 23.0 kg/m2. IMT merupakan suatu indikator
yang sering dipakai dan praktis untuk mengukur tingkatan berat badan seseorang. Berat
badan lebih dapat memicu timbulnya berbagai gangguan dalam tubuh, diantaranya
obesitas. Pada penelitian terdapat konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida, kolestrol
LDL dan apo B lebih tinggi pada orang yang obes dibandingkan dengan non-obes.10 Berat
badan lebih dan obesitas sering dhubungkan dengan risiko meningkatnya penyakit
kronik, yaitu diabetes tipe 2, penyakit jantung, hipertensi, stroke dan kanker.26
II.3.1. Faktor-faktor yang meningkatkan berat badan
1. Alkoholisme
2. Faktor genetik
3. Kurangnya aktifitas fisik
4. Faktor psikologis
9
Etanol dosis tinggi MEOS½ O2 H2O NADPH + H+ NADP
5. Lingkungan
6. Penghentian merokok.27
II.3.2. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh Tabel 2. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh Asia Pasifik (WHO).11
Klasifikasi IMT(kg/m2)Berat Badan Kurang <18,5Kisaran Normal 18,5-22,9Berat Badan Lebih ≥23,0 Berisiko 23,0-24,9 Obesitas I 25,0-29,9 Obesitas II ≥30,0
II.3.3. Tipe-tipe kegemukan
Ada dua tipe kegemukan berdasarkan distribusinya dalam tubuh, yaitu:
a. Tipe Android (Tipe Buah Apel)
Kegemukan tipe ini ditandai dengan penumpukan lemak yang berlebihan di
bagian tubuh sebelah atas yaitu di sekitar dada, pundak,leher dan muka. Kegemukan
tipe ini berisiko lebih tinggi menderita penyakit diabetes mellitus, jantung koroner,
stroke, pendarahan otak,tekanan darah tinggi dan kanker payudara. Segi yang
menguntungkan dari tipe ini adalah lebih mudah menurunkan berat badan asal
diimbangi dengan olahraga dan diet.
b. Tipe Ginoid (Tipe Buah Pear)
Pada tipe ini lemak tertimbun di bagian tubuh sebelah bawah yaitu disekitar
pinggul, paha, pantat dan umumnya ditemui pada wanita. Tipe ini lebih aman
dibandingkan dengan tipe android karena lebih kecil kemungkinan mengalami risiko
terkena pemyakit. Kekurangannya adalah lebih sukar untuk menurunkan berat badan.28
II.4. Pengaruh Alkohol dan Berat badan lebih terhadap trigliserida darah.
Konsumsi alkohol dalam jangka waktu lama akan mengakibatkan penimbunan
asam lemak di hati yang berasal dari dari hasil sintesis endogen dan bukan dari jaringan
adiposa. Alkohol meningkatan sintesis trgliserida hepatik karena oksidasi etanol di
dalam sitosol hepatik oleh enzim alkohol dehidrogenase sehingga timbul produksi
NADH yang berlebihan. NADH yang dihasilkan bersaing dengan ekuivalen pereduksi
dan substrat lainnya untuk rantai respirasi yang menghambat oksidasi. Efek
penghambatan oksidasi asam lemak di dalam trigliserida menjadi penyebab perlemakan
hati.10,29
10
Insulin mempunyai peran penting karena berpengaruh pada penyimpanan
lemak maupun sintesis lemak dalam jaringan adiposa. Resistensi insulin dapat
menyebabkan terganggunya proses penyimpanan lemak maupun sintesis lemak.
Peningkatan kadar trigliserida darah merupakan pengauh insulin terhadap Cholesterol
Ester Transfer Protein ( CETP ) yang memperlancar transfer cholesteryl ester dari HDL
ke VLDL. Resistensi insulin juga dapat disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan.
Dan berdasarkan penelitian pada subjek obes konsentrasi trigliserida lebih tinggi di
bandingkan dengan orang non-obes.9,30
Alkohol dan berat badan lebih merupakan faktor yang meningkatkan
trigliserida darah. Jadi bila kedua faktor ini digabungkan akan memberi pengaruh
terhadap perubahan kadar trigliserida darah.
BAB III
METODE PENELITIAN
III.1. Tempat Penelitian
Penelitian dilaksanakan dikelurahan Malalayang I pada bulan Maret-April 2011.
Pemeriksaan kadar trigliserida darah dilakukan di laboratorium Patologi Klinik FK
UNSRAT.
III.2. Jenis Penelitian
Penelitian ini bersifar deskriptif.
III.3. Populasi dan Sampel Penelitian
III.3.1. Populasi
11
Laki-laki yang mengonsumsi alkohol
Laki-laki yang memiliki berat badan lebih
Laki-laki yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih
III.3.2.Sampel dan Cara Pengambilan Sampel
Sampel disini akan diambil dengan metode purpossive sampling untuk
mendapatkan 45 orang yang terdiri dari 15 orang pada laki-laki yang mengonsumsi
alkohol, 15 orang pada laki-laki yang memiliki berat badan lebih dan 15 orang pada
laki-laki yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih yang memenuhi kriteria
inklusi.
III.4. Subjek Penelitian
Laki-laki yang mengonsumsi Alkohol
a. Kriteria inklusi
Laki-laki
Usia 20-30 tahun
Sehat secara anamnesis
Memiliki BB normal (IMT 18,5-22,9 kg/m2)
Mengkonsumsi alkohol ≥ 1 tahun
Penduduk Kelurahan Malalayang I
b. Kriteria ekslusi
Berhenti mengonsumsi alkohol selama satu tahun terakhir
Subjek sedang menderita suatu penyakit (Hipertensi, DM, Gangguan Fungsi
Hati, PJK, Familial hypertygliceridemia, dll) yang bisa mempengaruhi profil
lipid darahnya
Sedang menjalani pengobatan terhadap penyakit tersebut
Laki-laki yang memiliki berat badan lebih
a. Kriteria inklusi
Laki-laki
Usia 20-30 tahun
Sehat secara anamnesis
Memiliki berat badan lebih (IMT ≥23 kg/m2)
Tidak mengkonsumsi alkohol (abstainer)
Penduduk Kelurahan Malalayang I
b. Kriteria ekslusi
12
Sedang menderita suatu penyakit (Hipertensi, DM, Gangguan Fungsi Hati,
PJK, Familial hypertygliceridemia, dll) yang bisa mempengaruhi profil lipid
darahnya
Sedang menjalani pengobatan terhadap penyakit tersebut
Laki-laki yang memiki berat badan lebih dan mengonsumsi alkohol
a. Kriteria inklusi
Laki-laki
Umur 20-30 tahun
Sehat secara anamnesis
Mengkonsumsi alkohol ≥ 1 tahun
Memiliki berat badan lebih (IMT ≥23 kg/m2)
Penduduk Kelurahan Malalayang I
b. Kriteria ekslusi
Berhenti mengonsumsi alkohol selama satu tahun terakhir
Subjek sedang menderita suatu penyakit (Hipertensi, DM, Gangguan Fungsi
Hati, PJK, Familial hypertygliceridemia, dll) yang bisa mempengaruhi
profil lipid darahnya
Sedang menjalani pengobatan terhadap penyakit tersebut
III.5. Variabel Penelitian
Individu yang mengonsumsi alkohol
Berat badan lebih
Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih
Kadar trigliserida darah
III.6. Definisi Operasional Variabel
Individu yang mengonsumsi alkohol yaitu individu yang mengonsumsi
alkohol lebih dari 1 tahun.
Berat badan Lebih individu yang memiliki berat bdan lebih dari 23 kg/m2
berdasarkan klasifikasi IMT untuk orang Asia Pasifik (WHO 2000).9
Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih yaitu
individu yang meng onsumsi alkohol lebih dari 1 tahun dan memiliki berat badan lebih
dari 23 kg/m2.
13
Trigliserida adalah ester dari gliserol dengan tiga asam lemak.1 Trigliserida
yang diperiksa adalah trigliserida serum darah vena puasa. Nilai acuan yang dipakai
penulis adalah dari National Cholesterol Education Adult Treatment Panel III.
III.7. Cara Kerja
1. Wawancara dan Pengisian Kuisoner
2. Surat Persetujuan (Informed Consent)
3. Bersedia puasa selama 10-12 jam
III.8. Metodologi Penelitian
III.8.1. Alat dan bahan
Alat dan bahan yang digunakan pada penelitian ini adalah :
Spuit injeksi 3 mL
Botol EDTA
Kapas
Torniquet
Alkohol 70%
Tabung reaksi
Serum darah
Pipet Transferpette 500 µl
Mindray BS-120
Portable Anthropometric (microtoise)
Timbangan (Soehnle)
Reagen Trigliserida
III.8.2. Teknik Pemeriksaan Laboratorium Trigliserida Darah
a. Metode
Lipoprotein lipase
Trigliceride + H20 glycerol + fatty acid
glycerol kinase
Glycerol + ATP glycerol-3-phosphate + ADP
glycerol-3-fosfat oksidase
Glycerol-3-phospat + O2 dihydroxyacetone phospate + H2O2
peroksidase
2H202 + 4-aminoantipyrine + p- chlorophenol quinoneimine + 4H2O
14
b. Teknik Pemeriksaan
Darah vena yang telah ditampung dalam tabung didiamkan selama kurang
lebih 30 menit, kemudian disentrifugasi, untuk mendapatkan serum.
Serum diambil dengan pipet transferpette 500 µl dan dimasukkan ke dalam
tabung tes
Serum dimasukkan kedalam Mindray BS-120 dan dalam waktu 15 menit
hasil pemeriksaan trigliserida dapat dibaca.
III.9. Pengolahan data
Hasil pemeriksaan kadar trigliserida dikumpul dan diolah menggunakan
Microsoft word dan Microsoft excel.
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
IV.1. Hasil Penelitian
Hasil pemeriksaan kadar trigliserida darah dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 3. Distribusi frekuensi kadar trigliserida darah dan rata-rata IMT pada dengan individu yang tidak mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.
Kadar trigliserida (mg/dL)
TKA+BBL(n)
Presentase(%)
Nilai rata-rata kadar trigliserida darah (mg/dL)
Nilai rata-rata IMT(kg/m2)
<150 12 80150-199 2 13.33 109 29,62200-499 1 6.66
>500 0 0Jumlah 15 100 109 29,62
TKA+BBL : Individu yang tidak mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih
15
Tabel 4. Distribusi frekuensi kadar trigliserida darah dan rata-rata IMT pada individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.
Kadar trigliserida (mg/dL)
KA+BBN(n)
Presentase(%)
Nilai rata-rata kadar trigliserida darah (mg/dL)
Nilai rata-rata IMT(kg/m2)
<150 12 80150-199 2 13.33 117 19,7200-499 1 6.66
>500 0 0Jumlah 15 100 117 19,7
KA+BBN : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.
Tabel 5. Distribusi frekuensi kadar trigliserida darah dan rata-rata IMT pada individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.
Kadar trigliserida (mg/dL)
KA+BBN(n)
Presentase(%)
Nilai rata-rata kadar trigliserida darah (mg/dL)
Nilai rata-rata IMT(kg/m2)
<150 9 60150-199 0 0 172 27,04200-499 6 40
>500 0 0Jumlah 15 100 172 27,04
KA+BBL : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.
Tabel 6. Distribusi pola konsumsi pada individu yang mengonsusmsi alkohol.
Dalam seminggu KA + BBN(n)
KA + BBL(n)
1x - -2x 1 33x 9 8
>3x 5 4Jumlah 15 15
KA+BBN : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.KA+BBL : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.
Tabel 7. Distribusi jenis minuman beralkohol.
Jenis minuman KA + BBN(n)
KA + BBL(n)
Cap tikus 11 12
16
Kasegaran 4 3Jumlah 15 15
KA+BBN : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.KA+BBL : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.
Tabel 8. Distribusi kebiasaan subjek.
TKA+BBL : Individu yang tidak mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.KA+BBN : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan normal.KA+BBL : Individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih
Penelitian ini dilakukan pada 45 laki-laki yang berusia 20-30 tahun di Kelurahan
Malalayang.
IV.2. Subjek yang mengonsumsi alkohol
Subjek penelitian adalah 15 laki-laki yang mengonsumsi alkohol lebih dari satu
tahun dengan IMT normal (18,5-22,9 kg/m2).
Pengunaan alkohol dapat menyebabkan akumulasi lemak dihati dan
hiperlipidemia.10 Penelitian Kang Li et al31 mengenai etanol kronis dan trigliserida di
jaringan adiposa pada tikus putih menujukan peningkatan kadar trigliserida 2-3 kali
pada tikus putih yang diberi etanol dibandingkan tanpa etanol. Penelitian yang
dilakukan oleh Cho et al32 mengenai akumulasi trigliserida dihati yang diinduksi oleh
pemberian ethanol kronis pada tikus dengan diet berbagai makanan menunjukan tikus
yang diberi diet normal selama 20 hari kemudian berpuasa selama 18 jam, kadar
trigliserida di hati meningkat 80% dibandingkan dengan diet kontrol. Penelitian Lester
et al33 menunjukan peningktan signifikan kadar trigliserida darah pada subjek yang
beralkohol dibandingkan dengan tidak beralkohol. Penelitian yang dilakukan oleh
17
KebiasaanTKA+BBN KA+BBN KA+BBL
Ya (orang)
Tidak (orang)
Ya (orang)
Tidak (orang)
Ya (orang)
Tidak (orang)
Merokok 12 3 14 1 13 2
Ngemil/Kudapan 10 5 11 4 9 6
Makan di restoran
12 3 3 12 10 5
Makan banyak ketika stres
12 3 2 13 8 7
Crouse et al34 mengenai efek alkohol pada metabolisme lipoprotein plasma dan
kolesterol dan trigliserida pada laki-laki menujukan peningkatan kadar trigliserida yang
signifikan pada laki-laki beralkohol.
Lama mengkonsumsi pada subjek yang mengkonsumsi alkohol selama 2 tahun
sebanyak 3 orang (20%), 3 tahun sebanyak 4 orang (26,66%), 4 tahun sebanyak 2 orang
(13,33%), 5 tahun sebanyak 5 orang (33,33%) dan 6 tahun sebanyak 1 orang (6,66%).
Jenis alkohol yang dikonsumsi kesegaran sebanyak 4 orang dan cap tikus sebanyak 11
orang. Kadar alkohol pada kesegaran 14% dan kadar alkohol pada cap tikus,
berdasarkan penilaian dari berbagai laboratorium yaitu 40%.Cap tikus merupakan
minuman khas Minahasa yang dihasilkan melalui proses penyulingan saguer ( cairan
putih yang keluar dari mayang pohon enau ).24
Jumlah rata-rata konsumsi alkohol dalam sekali pada subjek yang mengonsumsi
alkohol adalah 137 mL. Penelitian Brodie et al35 pada tikus menunjukan adanya
peningkatan kadar trigliserida pada pemberian alkohol dengan dosis besar.
Hasil pemeriksaan kadar trigliserida darah pada laki-laki yang mengonsumsi
alkohol menunjukan hanya 1 subjek yang memiliki nilai kadar trigliserida tinggi dan 14
subjek dalam batas normal, walapun berdasarkan data kuesioner mereka memiliki faktor
risiko peningkatan kadar trigliserida darah yaitu mengonsumsi alkohol dan
merokok.3,19,20 Menurut penelitian Roshidi et al36 mengenai pengaruh rokok terhadap
trigliserida pada perokok sehat menunjukan peningkatan kadar trigliserida darah pada
kelompok perokok lebih tinggi dibandingkan bukan perokok. Penelitian Price et al37
mengenai hubungan antara merokok dan faktor risiko kardiovaskular dalam
pengembangan penyakit arteri perifer dan arteri koroner menunjukan peningkatan kadar
trigliserida secara signifikan lebih tinggi pada perokok dibandingkan bukan perokok.
Penelitian Kersbaum et al38 mengenai efek merokok dan nikotin pada serum asam
lemak bebas menujukan peningktan kadar trigliserida darah pada subjek manusia dan
hewan penelitian yang merokok dibandingkan bukan perokok.
IV.3. Subjek dengan berat badan lebih
Subjek penelitian adalah 15 laki-laki yang memiliki berat badan lebih ((IMT >23,5
kg/m2). Berat badan lebih merupakan faktor peningkatan kadar trigliserida darah.
Berdasarkan penelitian Couillard et al39 mengenai trigliserida postprandial respon
obesitas viseral pada pria menunjukan peningkatan kadar trigliserida darah yang
18
signifikan pada pria yang obesitas. Penelitian Mittendorfer et al13 menunjukan
peningkatan kadar trigliserida lebih tinggi pada obesitas dibandingkan tidak obes.
Hasil pemeriksaan kadar trigliserida darah pada laki-laki dengan berat badan lebih
menunjukan hanya 1 subjek yang memiliki nilai kadar trigliserida tinggi dan 14 subjek
dalam batas normal. Walapun berdasarkan data kuesioner mereka memiliki faktor risiko
peningkatan kadar trigliserida darah yaitu berat badan lebih dan merokok. Menurut
penelitian Roshidi et al36 mengenai pengaruh rokok terhadap trigliserida pada perokok
sehat menunjukan peningkatan kadar trigliserida darah pada kelompok perokok lebih
tinggi dibandingkan bukan perokok. Penelitian Price et al37 mengenai hubungan antara
merokok dan faktor risiko kardiovaskular dalam pengembangan penyakit arteri perifer
dan arteri koroner menunjukan peningkatan kadar trigliserida secara signifikan lebih
tinggi pada perokok dibandingkan bukan perokok. Penelitian Kersbaum et al38 mengenai
efek merokok dan nikotin pada serum asam lemak bebas menujukan peningktan kadar
trigliserida darah pada subjek manusia dan hewan eksperiment yang merokok
dibandingkan bukan perokok.
IV.4. Subjek yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih.
Subjek penelitian adalah 15 laki-laki yang mengonsumsi alkohol selama satu
tahun dan memiliki berat badan lebih ( IMT >23,5 kg/m2 ).
Penelitian Kang Li et al31 mengenai etanol kronis dan trigliserida di jaringan
adiposa pada tikus putih menujukan peningkatan kadar trigliserida 2-3 kali pada tikus
putih yang diberi etanol dibandingkan tanpa etanol. Penelitian yang dilakukan oleh Cho
et al32 mengenai akumulasi trigliserida dihati yang diinduksi oleh pemberian ethanol
kronis pada tikus dengan diet berbagai makanan menunjukan tikus yang diberi diet
normal selama 20 hari kemudian berpuasa selama 18 jam, kadar trigliserida di hati
meningkat 80% dibandingkan dengan diet kontrol. Penelitian Lester et al33
menunjukan peningktan signifikan kadar trigliserida darah pada subjek yang beralkohol
dibandingkan dengan tidak beralkohol. Penelitian yang dilakukan oleh Crouse et al34
mengenai efek alkohol pada metabolisme lipoprotein plasma dan kolesterol dan
trigliserida pada laki-laki menujukan peningkatan kadar trigliserida yang signifikan
pada laki-laki beralkohol. Jenis alkohol yang dikonsumsi kesegaran sebanyak 3 orang
19
dan cap tikus sebanyak 12 orang. Kadar alkohol pada kesegaran 14% dan kadar alkohol
pada cap tikus, berdasarkan penilaian dari berbagai laboratorium yaitu 40%.
Berdasarkan data kuesioner rata-rata konsumsi alkohol dalam sekali pada subjek
yang mengonsumsi alkohol adalah 169,5 mL. Penelitian Brodie et al35 pada tikus
menunjukan adanya peningkatan kadar trigliserida pada pemberian alkohol dengan
dosis besar.
Berat badan lebih merupakan faktor peningkatan kadar trigliserida darah.
Berdasarkan penelitian Couillard et al39 mengenai trigliserida postprandial respon
obesitas viseral pada pria menunjukan peningkatan kadar trigliserida darah yang
signifikan pada pria yang obesitas. Penelitian Mittendorfer et al13 menunjukan
peningkatan kadar trigliserida lebih tinggi pada obesitas dibandingkan tidak obes.
Berdasarakan hasil pemeriksaan kadar trigliserida darah pada subjek penelitian
yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih menunjukan 6 subjek yang
memiliki kadar trigliseria tinggi dan 9 subjek dalam batas normal. Kadar trigliserida
darah yang tinggi dapat menjadi faktor risiko penyakit jantung koroner, aterosklerosis,
dislipidemia dan sindrom metabolik.3,19
Dari presentasi dan nilai rata-rata hasil pemeriksaan kadar trigliserida terdapat
gambaran bahwa pada individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih
nilai kadar trigliserida cenderung lebih tinggi dibandingkan dengan individu yang
mengonsumsi alkohol atau individu dengan berat badan lebih. Dari hasil tersebut dapat
dilihat bahwa faktor mengonsumsi alkohol jika berdiri sendiri tidak akan memberikan
pengaruh terhadap perubahan kadar trigliserida darah, begitu juga dengan berat badan
lebih . Namun, bila kedua faktor ini digabungkan akan memberi pengaruh terhadap
perubahan kadar trigliserida darah.
20
BAB V
PENUTUP
VI.1. Kesimpulan
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa nilai rata-rata kadar trigliserida
darah pada individu yang mengonsumsi alkohol dengan berat badan lebih, cenderung
lebih tinggi dibandingkan dengan individu yang mengonsumsi alkohol dan individu
dengan berat badan lebih.
VI.2. Saran
1. Penelitian ini dapat dikembangkan dan pada penelitian yang selanjutnya dapat
ditambah jumlah sampel yang lebih banyak.
21
2. Hendaknya pada penelitian selanjutnya dilakukan uji statistik untuk melihat
apakah ada perbedaan bermakna dari kadar trigliserida darah.
DAFTAR PUSTAKA
1. Almatsier, Sunita.Prinsip dasar ilmu gizi.Jakarta:Gramedia Pustaka Utama;2006.p.51-76
2. Wikipedia.Trigliserida.Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Triglyceride.Diunduh tanggal 13 Februari 2011.
3. Lifshitz MS, Hilbert Timothy. Lipid and dsylipoproteinemia. In : Mc Pherson RA, Pincus MR. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. Saunder Elsevier edisi 21.2007
4. Wikipedia.Alkohol.Available at: http://id.wikipedia.org/wiki/Alkohol. Diunduh tanggal 14 Februari 2011.
5. Masters SB. Alkohol. Dalam : Katzung, Bertram G. Faramakologi dasar dan klinik. Jakarta: Salemba Medika buku 2 edisi 8; 2002.p.57-82
22
6. WHO.Alcohol and substance abuse Indonesia. Available at: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Alcohol_and_Substance_abuse_Indonesia.pdf. Diunduh tanggal 1 Maret 2011
7. RISKESDAS. Laporan hasil riset kesehatan dasar nasional 2007. Available at: http://www.kesehatan.kebumenkab.go.id/data/lapriskesdas.pdf. Diunduh tanggal 8 Mei 2011
8. Isselbacher, KJ.Interrlationship of Alcohol and Lipid Metabolism in the Liver. Available at: http://www.psychosomaticmedicine.org/cgi/reprint/28/4/424.pdf. Diunduh tanggal 7 Februari 2011
9. Dufour MC.What is Moderate Dringking. Available at: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh23-1/05-14.pdf.Diunduh tanggal 1 Maret 2011
10. Mayes PA. Pengangkutan dan penyimpanan lipid. Dalam : Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW. Biokimia harper edisi 25. Jakarta:Penerbit buku kedokteran EGC; 2003.p.254-269
11. Sugondo, Sidartawan. Obesitas. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,Simadibrata M, Setiadi S. Ilmu penyakit dalam jilid III edisi IV. Ilmu penyakit dalam.Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.p.1919-1925
12. Newman, Dorland WA. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Penerbit buku kedokteran EGC; 2006.
13. Mittendorfer B, Patterson BW, Klein S, Sidossis LS.VLDL-triglyceride kinetics during hyperglycemiahyperinsulinemia:effects of sex and obesity. Available at: http://ajpendo.physiology.org/content/284/4/E708.full.pdf+html. Diunduh tanggal 4 Juni 2011
14. Guyton AC, Hall JE. Metabolisme lemak. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9.Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;1997.p.1078-1101
15. Mayes PA.Lipid yang memiliki makna fisiologis. Dalam : Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW. Biokimia harper edisi 25. Jakarta:Penerbit buku kedokteran EGC; 2003.p.151
16. Junqueira LC, Carneiro Jose.Saluran cerna. Histologi dasar edisi 10. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2007.p.300
17. Marks DB, Marks AD, Smith CM. Biokimia kedokteran dasar. Jakarta : EGC;2000.p.479-555
18. Adam, John MF. Dislipidemia. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,Simadibrata M, Setiadi S. Ilmu penyakit dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.p.1926-1932
23
19. NHLBI.Detecion,evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults(Adults treatment panel III). Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidliness/cholesterol/atp3full.pdf. Diunduh tanggal 6 Mei 2011
20. NEJM.Hypertrigliceridemia.Available at: http://emedicine.medscape.com/article/126568-overview.Diunduh tanggal 12 Maret 2011.
21. Majid Abdul. Penyakit jantung koroner : patofisiologi, pencegahan dan pengobatan terkini. Available at: http://www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/705/1/08E00124.pd f .Diunduh tanggal 6 Mei 2011
22. Anwar TB. Dislipidemia sebagai faktor risiko penyakit jantung koroner. Available at: http://www.repository.usu.ac.id/bitsream/123456789/3503/1/gizibahri3.p d f . Diunduh tanggal 7 Mei 2011
23. Wikipedia. Hypertrigliceridemia. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Hypertriglyceridemia. Diunduh tanggal 19 Maret 2011.
24. Theminahasa. Makanan dan minuman khas minahasa. Available at: http://www.theminahasa.net/social/tradition/food/indexied.html. Diunduh tanggal 8 Mei 2011
25. Wiria Metta SS.Hipnotik-Sedatif dan Alkohol.Dalam: Gunawan SG, Nafrialdi RS, Elysabeth. Farmakologi dan terapi edisi 5. Jakarta: Bagian farmakologi dan terapi Fakultas kedokteran universitas Indonesia;2007.p.157-160
26. WHO. Obesity and overweight. Available at: http://www.who.int/dietphysicalactivity/media/en/gsfs_obesity.pdf. Diunduh tanggal 12 Maret 2011
27. Wikipedia. Overweight. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/Overweight. Diunduh tanggal 12 Maret 2011
28. Madanijah siti. Pola makan dengan gizi seimbang untuk pemeliharaan kesehatan.Available at: http://iirc.ipb.ac.id/jspui/bitstream/123456789/42012/1/POLA%20MAKAN%20DENGAN%20GIZI%20SEIMBANG%20UNTUK%20PEMELIHARAAN%20KESEHATAN.pdf. Diunduh tanggal 12 Mei 2011.
29. Sacher RA, McPherson RA. Kimia Umum.Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium edisi 11.Jakarta: EGC ; 2004. p.300-307.
30. Nagle CA, Klett ER, Coleman RA. Hepatic triacylglycerol accumulation and insulin resistance. Available at:
24
http://www.jlr.org/content/50/Supplement/S74.full.pdf+html. Diunduh tanggal 2 Maret 2011.
31. Kang Li, Chen Xiaocong, Sebastian BM, Pratt BT, Bederman IR, Alexander JC, Previs SF, Nagy LE. Chronic Ethanol and Triglyceride Turnover in White Adipose Tissue in Rats . Available at: http://www.jbc.org/content/282/39/28465.full.pdf+html.Diunduh tanggal 6 juni 2011
32. Cho MY, Choi BS, Kim YS. Studies on the hepatic accumulation of trygliceride induced by chronic thanol adminstration in rats fed with various diet. Available at: http://www.eymj.org/Synapse/Data/PDFData/0069YMJ/ymj-21-9.pdf . Diunduh tanggal 6 juni 2011
33. Lester L, Scheig R. Ethanol-induced hypertriglyceridemia Prevalence and contributing factors 1. Available at: http://www.ajcn.org/content/31/4/614.full.pdf+html.Diunduh tanggal 6 Juni 2011
34. Crouse JR, Grundy SM . Effects of alcohol on plasma lipoproteins and cholesterol and triglyceride metabolism in man. Available at: http://www.jlr.org/content/25/5/486.full.pdf+html.Diunduh pada tanggal 6 Juni 2011
35. Brodie BB, Butler MM, Horning MG, Maickel RP, Maling HM. Alkohol induced triglyceride deposition in liver through derangement of fat transport. Available at: http://www.ajcn.org/content/9/4/432.abstract. Diunduh tanggal 28 Februari 2011
36. Rashidi H, Salesi M, Fatahi F.Effects of Cigarette Smoking on Postprandial Triglyceride in Healthy Smokers.Available at: http://journals.tums.ac.ir/upload_files/pdf/17287.pdf. Diunduh tanggal 10 April 2011
37. Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/20/5/344.full.pdf+html. Diunduh tanggal 6 Juni 2011
38. Kershbaum A, Bellet S, Dickstein ER, Feinberg LJ.Effect of Cigarette Smoking and Nicotine on Serum Free Fatty Acids.Available at: http://circres.ahajournals.org/cgi/reprint/9/3/631.Diunduh tanggal 6 Juni 2011
39. Couillard C, Bergeron N, Prud’hommeD, Bergeron J,Tremblay A, Bouchard C, Mauriège P, Després JP. Postprandial Triglyceride Response in Visceral Obesity in Men. Available at: http://diabetes.diabetesjournals.org/content/47/6/953.full.pdf+htm l . Diunduh tanggal 6 Juni 2011
25
, PH.D.ı AND H.,
26