BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Endokrin adalah blok keduabelas pada semester IV dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario B yang memaparkan kasus Ny. Neni, 52 Tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMP oleh keluarganya karena sesak nafas yang semakin menghebat sejak 6 jam yang lalu. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan cuaca. Ny. Neni juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu. Menurut keluarganya, ny. Neni sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK terus menerus setiap malam, sering haus dan minum terus menerus, Ny. Neni juga sering mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuhnya. Berat badan menurun sebanyak 5 kg selama 2 bulan terakhir padahal nafsu makannya meningkat. Ny. Neni hampir tidak mempunyai waktu untuk olahraga.

Dalam 3 tahun ini diketahui , Ny. Neni menyandang DM dan kontrol tidak teratur dan mendapat pengobatan glibenclamide 2,5 mg 1x/hari, gula darah sewaktu berkisar 250-300 mg/dl. Ny. Neni sudah melakukan beberapa pemeriksaan yaitu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor: Dr. Milla Fadliya BustanModerator: Jackson Mandala PutraNotulen: Mujahidin ArismanSekretaris: Debby Rahmadini Waktu: Senin, 18 Mei 2015

Pukul 13.00 - 14.30 Wib

Rabu, 20 Mei 2015Pukul 08.00 10.22 WibPeraturan :1. Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam.

2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen.

3. Tidak boleh makan pada saat diskusi tutorial berlangsung.

2.2 Skenario Kasus

Ny. Neni, 52 Tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMP oleh keluarganya karena sesak nafas yang semakin menghebat sejak 6 jam yang lalu. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan cuaca. Ny. Neni juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu. Menurut keluarganya, ny. Neni sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK terus menerus setiap malam, sering haus dan minum terus menerus, Ny. Neni juga sering mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuhnya. Berat badan menurun sebanyak 5 kg selama 2 bulan terakhir padahal nafsu makannya meningkat. Ny. Neni hampir tidak mempunyai waktu untuk olahraga.Dalam 3 tahun ini diketahui , Ny. Neni menyandang DM dan kotrol tidak teratur dan mendapat pengobatan glibenclamide 2,5 mg 1x/hari, gula darah sewaktu berkisar 250-300 mg/dl.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: tampak sakit berat, kesadaran delirium, TB 154 cm, BB 40 kg

Tanda vital : TD 100/60 mmHg, HR 120x/mnt, suhu 38,8oC, RR: 38x/mnt (nafas cepat dan dalam)Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher JVP 5-2 cmH2OThorax : Jantung dan paru dalam batas normalAbdomen: datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral dingin (-/-), edema (-/-)Status lokalis : region plantar pedis dextra :

Inspeksi : tampak luka terbuka, ukuran 2x1 cm, pus (+), hiperemis dan edema jaringan sekitar,

Palpasi : nyeri (+), krepitasi subkutis pada jaringan sekitar (-)

Pemeriksaan laboratorium : Glukosa darah 600 mg/dl diperiksa oleh dokter yang bertugas menggunakan glucometer darah digital, keton urin +2, glukosa urin +42.3 Klarifikasi Istilah1. Sesak Nafas

: keadaan sulit bernafas2. Gatal-gatal

: sensasi yang tidak nyaman sehingga menimbulkan keinginan untuk menggaruk3. DM

: sindrom kronis gangguan metabolism karbohidrat, protein, lemak, hipersekresi insulin yang tidak mencukupi atau adanya resistensi insulin di jaringan target.4. Delirium

: penurunan kesadaran yang ditandai ilusi,

halusinasi, delusi dan kegirangan.

5. Glibenclamide

: obat yang digunakan pada DM tipe 2 untuk mengendalikan kadar glukosa

6. Region Plantar Pedis dextra: bagian telapak kaki sebelah kanan

7. Hiperemis

: pembengkakan; ekses darah pada bagian

tubuh tertentu8. Pus

: cairan yang kaya protein hasil proses

peradangan yang terbentuk dari sel (leukosit)9. Krepitasi sub kutis

: suara berderak seperti kita menggesekkan tulang yang patah dibawah kulit10. Glukometer

: perangkat elektronik yang berguna untuk

mengukur kadar gula darah.11. Keton Urin

: beberapa senyawa organic yang mengandung

gugus karbonat yang atom karbonnya berikatan dengan 2 atom lain2.4 Identifikasi Masalah

1. Ny. Neni, 52 Tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMP oleh keluarganya karena sesak nafas yang semakin menghebat sejak 6 jam yang lalu. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan cuaca. 2. Ny. Neni juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu.3. Menurut keluarganya, ny. Neni sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK terus menerus setiap malam, sering haus dan minum terus menerus, Ny. Neni juga sering mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuhnya. Berat badan menurun sebanyak 5 kg selama 2 bulan terakhir padahal nafsu makannya meningkat. Ny. Neni hampir tidak mempunyai waktu untuk olahraga.4. Dalam 3 tahun ini diketahui , Ny. Neni menyandang DM dan kotrol tidak teratur dan mendapat pengobatan glibenclamide 2,5 mg 1x/hari, gula darah sewaktu berkisar 250-300 mg/dl.

5. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: tampak sakit berat, kesadaran delirium, TB: 154 cm, BB: 40 kg

Tanda Vital : TD 100/60 mmHg, HR 120x/mnt, suhu 38,8oC, RR: 38x/mnt (nafas cepat dan dalam)Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher JVP 5-2 cmH2OThorax : Jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen: datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral dingin (-/-), edema (-/-)

Status lokalis : region plantar pedis dextra :

Inspeksi : tampak luka terbuka, ukuran 2x1 cm, pus (+), hiperemis dan edema jaringan sekitar,

Palpasi : nyeri (+), krepitasi subkutis pada jaringan sekitar (-)

6. Pemeriksaan laboratorium : glukosa darah 600 mg/dl diperiksa oleh dokter yang bertugas menggunakan glucometer darah digital, keton urin +2, glukosa urin +4

2.5 Analisis Masalah1. Ny. Neni, 52 Tahun, dibawa ke ruang gawat darurat RSMP oleh keluarganya karena sesak nafas yang semakin menghebat sejak 6 jam yang lalu. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan cuaca. Ny. Neni juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu.a. Bagaimana hubungan usia, dan jenis kelamin dengan keluhan ? Usia :

Umur sangat erat kaitannya dengan terjadinya kenaikan kadar glukosa darah, sehingga semakin meningkat usia maka prevalensi diabetes dan gangguan intoleransi glukosa semakin tinggi. Proses degeneratif yang berlangsung setelah usia 30 tahun mengakibatkan perubahan anatomis, fisiologis, dan biokimia. Perubahan dimulai dari tingkat sel, berlanjut pada tingkat jaringan dan akhirnya pada tingkat organ yang dapat mempengaruhi fungsi homeostasis. Komponen tubuh yang dapat mengalami perubahan adalah sel beta pankreas yang menghasilkan hormon insulin, sel-sel jaringan target yang menghasilkan glukosa, sistem saraf, dan hormon lain yang dapat mempengaruhi kadar glukosa. (Soegondo S, dick. 2007) Jenis kelamin :

jenis kelamin laki-laki memiliki risiko diabetes meningkat lebih cepat. Para ilmuwan dari University of Glasgow, Skotlandia mengungkap hal itu setelah mengamati 51.920 laki-laki dan 43. 137 perempuan. Semuanya merupakan pengidap DM tipe 2 dan umumnya memiliki indeks masa tubuh (IMT) diatas batas kegemukan atau overweight. Perbedaan risiko ini dipengaruhi oleh distribusi lemak tubuh. Pada laki-laki, penumpukan lemak terkonsentrasi disekitar perut sehingga memicu obesitas sentral yang lebih berisiko memicu gangguan metabolisme. (Soegondo S, dick. 2007)b. Apa etiologi dari sesak nafas secara umum?Jawab: Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi Obstruksi aliran nafas (sentral atau perifer), seperti Asma, PPOK, tumor endobronkial dan stenosis trakea/laring. Gangguan perkembangan paru (stiff lung), seperti intertisial fibrosis,gagal jantung kiri dan tumor linfangitik Gangguanpengembangan dinding dada atau diafragma seperti penebalan pleura, kifoskoliosis, obesiti, masa intraabdomen, kehamilan. Kelemahan pompa nafas (respiratory pump)

- Absolut: Riwayat poliomyelitis dan penyakit neuromuskular (sindrom guillain barre, muscular dystrophy,SLE,hipertiroidisme) - Relatif: hiperinflasi, efusi pleura dan pneumotoraks. Peningkatan respiratorydrive seperti:

-Hipoksemia, asidosismetabolic, penyakitginjal,anemia,hemoglobinopati, penurunan curahjantung, stimulasi reseptorintrapulmone, infiltrative lungdisease,hipertensi pulmoner,dan edem paru.

Disfungsi psikologik seperti somatisasi, ansietas dan depresi.

Penyebab khusus pada kasus denganj sesaj napas memberat ini kemungkinan adalah asidosis metabolik yang engakibatkan peningkatan pernapasan ( dalam dan cepat).c. Apa makna sesak napas tanpa dipengaruhi aktivitas dan cuaca?d. Bagaimana patofisiologi sesak napas tanpa dipengaruhi aktivitas dan cuaca?Kelainan seksresi insulin atau kerja insulin di reseptor instrinsik(terjadinya penggabunhan abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan transpor glukosa( kegagalan sel beta dengan menurunnya kerja insulin( Sel tubuh tidak mendapatkan glukosa ( sistem homeostasis teraktivasi. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan hormon kontra regulator terutama efineprin ( aktrivasi hormon lipase sensitif pada jaringan lemak ( Sintesis trigliserida berkurang sementara lipolisis meningkat ( mobilisasi asam lemak dari simpanan ( peningkatan pemakaian asam lemak oleh hati ( pelepasan badan badan keton secara berlebihan kedalam darah. Badan keton ini mencakup beberapa jenis asam seperi toasetat ( asidosis metabolik ( tindakan kompensasi tubuh untuk mengeluarkan asam ( meningkatkan pengeluaran CO2 Melalui pernafasan ( sesak nafas.

e. Apa makna sesak napas yang semakin menghebat sejak 6 jam yang lalu?

2. Ny. Neni juga mengalami demam sejak 3 hari yang lalu.a. Bagaimana mekanisme demam pada kasus?

3. Menurut keluarganya, ny. Neni sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK terus menerus setiap malam, sering haus dan minum terus menerus, Ny. Neni juga sering mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuhnya. Berat badan menurun sebanyak 5 kg selama 2 bulan terakhir padahal nafsu makannya meningkat. Ny. Neni hampir tidak mempunyai waktu untuk olahraga.a. Apa makna Ny. Neni sejak 2 bulan yang lalu mengeluh BAK terus- menerus setiap malam, sering haus dan minum terus-menerus dan gatal-gatal?Pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa setelah makan. Jika kadar hiperglikemia berat maka akan timbul glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria), dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urine, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negatif. Rasa lapar meningkay (Polifagia) karena tubuh kehilangan kalori.

(Price,2013)Maknanya adalah keluhan yang dialami Ny.neni merupakan manifestasiklinik dari penyakit diabetes melitus (DM)/ trias diabetika.

(Price, 2013 dan Soewondo,2013)b. Apa penyebab dari sering BAK di malam hari, haus terus menerus dan sering minum, serta gatal diseluruh tubuh?Diabetes mellitus tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin serta kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselular yang menyebabkan mobilisasi GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien diabetes mellitus tipe 2 terdapat kelainan pada pengikatan insulin dengan reseptor yang disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membran sel yang selnya responsive terhadap insulin atau akibat abnormalitas dari reseptor insulin intrinsic(Price, 2012)1. Faktor keturunan (genetic)2. Faktor kegemukan / obesitas Perubahan gaya hidup dari tradisional Makan berlebihan Hidup santai, kurang gerak badan3. Faktor demografi Jumlah penduduk meningkat Urbanisasi Penduduk berumur diatas 40 tahun meningkat 4. Bertambahnya penyakit infeksi dan kurang gizi(Soegondo,2013)c. Bagaimana patofisiologi sejak 2 bulan yang lalu sering BAK di malam hari, haus, minum, dan gatal-gatal?

Resistensi insulin hiperglikemi glukosa meningkat mudah terinfeksi infeksi kulit leukosit melakukan fagositosis stimulasi makrofag pelepasan histamin Gatal (Soegondo,2013)d. Apa makna BB menurun 5 kg dalam 2 bulan padahal nafsu makan meningkat?Efek kekurangan insulin adalah rendahnya kadar glukosa didalam sel yang menyebabkan stimulus hipotalamus untuk menghasilkan rasa lapar. Selain itu efek kekurangan insulin pada metabolisme adalah menyebabkan peningkatan metabolisme lemak dan protein. Penguraian protein protein otot dapat menyebabkan otot rangka menjadi ciut sehingga menurunkan masa dari otot. Selain itu lipolisis yang berlebihan menyebabkan penurunan masa lipid di dalam tubuh yang akan berakibat pada penurunan berat badan.

(Sherwood,2013)

e. Bagaimana patofisiologi BB menurun 5 kg dalam 2 bulan padahal nafsu makan meningkat? Resistensi insulin ( terjadi peningkatan sekresi insulin untuk mengkompensasi resistensi insulin agar kadar glukosa darah tetap normal ( lama-kelamaan sel beta tidak sanggup mengkompensasi RI ( fungsi sel beta menurun ( kadar glukosa dalam darah meningkat ( glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel ( sel tidak dapat membentuk ATP ( Tidak menghasilkan energi (lemas) ( kompensasi, glukoneogenesis (pembentukan ATP yang bukan berasal dari karbohidrat, misalnya lemak, protein) ( terjadi lipolisis ( menghasilkan ATP yang berasal dari otot ( BB menurun. (Nadyah A, Yuanita A.L, danKarel P. 2011)

f. Bagaimana hubungan Ny. Neni tidak pernah olahraga dengan keluhan? (Seluruh keluhan)Pada penderita DM II, tubuh tidak mampu memperbaiki kendali glukosa dan tidak akan memberikan pengaruh yang baik pada lemak tubuh, tekanan darah arterial dan kurangnya sensitivitas barorefleks. Deposit lipid semakin menumpuk dan terjadi resistensi insulin, yang akan mengakibatkan glukosa tidak dapat ke intrasel dan akan menyebabkan degranulasi pancreas dan produksi insulin menurun. Dampak tidak berolahraga bisa meningkat kadar glukosa darah. Olahraga bagi penderita diabetesdengan kadar glukosa >250mg/dl dan tidak terkontrol, akan berbahaya bagi dirinya sendiri. Karena akan meningkatkan kadar glukosa darah dan benda keton( Soegondo,2013)g. Bagaimana hubungan keluhan tambahan dengan keluhan utama?Napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau aseton pada napasnya.Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut ) Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul ) Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering ) Kadang-kadang hipovolemi dan syok Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium Didahului oleh poliuria, polidipsi. Riwayat berhenti menyuntik insulin Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perutPenyebab pernapasan Kussmaul adalah kompensasi pernapasan pada asidosis metabolik, yang sering terjadi pada pasien diabates pada ketoasidosis diabetikum. Gas-gas darah pada pasien dengan pernapasan Kussmaul memperlihatkan tekanan parsial karbon dioksida yang menurun karena adanya tekanan yang meningkat pada pernapasan. Pernapasan ini membuang banyak karbon dioksida. Pasien akan merasa ingin cepat untuk menarik napas secara mendalam, dan tampaknya terjadi secara tak sadar.

Kelak, asidosis metabolik akan menyebabkan hiperventilasi, namun sebelumnya pernapasan akan cednerung cepat dan dangkal. Pernapasan Kussmaul akan muncul ketika asidosis semakin parah. Jadi, pernapasan ini juga dapat menandakan tingkat keparahan penyakit, terutama pada pasien diabetes.

Pernafasan Kuszmaul ini merupakan homeostasis respiratorik, adalah usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah. Mekanisme terjadinya pernafasan Kuszmaul ini dapat diterangkan dengan menggunakan ekuasi Henderson Hasselbach. (HCO3) PH = pK + ------------ H2CO3Untuk nilai bikarbonat, nilai pK ini konstan yaitu 6,1. Hal ini berarti pH tergantung pada rasio bikarbonat dan karbonat, tidak tergantung dari konsentrasi mutlak bikarbonat dan karbonat. Dalam keadaan normal NaHCO3 27 mEq/L (= 60 vol%) dan kadar H2CO3 = 1,35 mEq/L (= 3 vol%). Selama rasio 20 : 1 ini konstan, maka pH pun akan tetap 7,4. Bila kadar bikarbonat turun, maka kadar karbonat pun harus turun pula supaya rasio bikarbonat : karbonat tetap 20 : 1. Untuk mempertahankan rasio ini maka sebagian asam karbonat akan diubah cepat menjadi H2O dan CO2 serta kelebihan CO2 akan dikeluarkan dengan bernafas lebih cepat dan dalam (pernafasan Kuszmaul).

4. Dalam 3 tahun ini diketahui , Ny. Neni menyandang DM dan kotrol tidak teratur dan mendapat pengobatan glibenclamide 2,5 mg 1x/hari, gula darah sewaktu berkisar 250-300 mg/dl.

a. Bagaimana klasifikasi DM?Tipe 1Dulu dikenal sebagai diabetes junevile onset dan tipe dependent insulin, diabates ini dapat terjadi karena autoimun dengan kerusakan sel sel beta, idiopatik.

Tipe 2Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relative sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

Tipe lain Defek genetic fungsi sel beta Defek genetic kerja insulin Penyakit eksokrin pancreas Endokrinopati Karena obat atau zat kimia Infeksi Sebab imunologi yang jarang Sindrom genetic lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes mellitus gestasionalDiabetes yang terjadi pasca kehamilan akibat sekresi berbagai hormon yang mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glukosa.

b. Bagaimana system kerja insulin dalam tubuh?Proses Pembentukan dan Sekresi Insulin

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. Secara fisiologis, regulasi glukosa darah yang baik diatur bersama dengan hormone glukagon yang disekresikan oleh sel alfa kelenjar pankreas. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui membran sel. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Mekanisme diatas diperlukan bagi berlangsungnya proses metabolisme secara normal, karena fungsi insulin memang sangat dibutuhkan dalam proses utilisasi glukosa yang ada dalam darah. Kadar glukosa darah yang meningkat, merupakan komponen utama yang memberi rangsangan terhadap sel beta dalam memproduksi insulin. Disamping glukosa, beberapa jenis asam amino dan obat-obatan, dapat pula memiliki efek yang sama dalam rangsangan terhadap sel beta. Mengenai bagaimana mekanisme sesungguhnya dari sintesis dan sekresi insulin setelah adanya rangsangan tersebut, merupakan hal yang cukup rumit dan belum sepenuhnya dapat dipahami secara jelas. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Dinamika Sekresi Insulin

Dalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai dengan kebutuhan tubuh normal oleh sel beta dalam dua fase, sehingga sekresinya berbentuk biphasic. Seperti dikemukakan, sekresi insulin normal yang biphasic ini akan terjadi setelah adanya rangsangan seperti glukosa yang berasal dari makanan atau minuman. Insulin yang dihasilkan ini, berfungsi mengatur regulasi glukosa darah agar selalu dalam batas-batas fisiologis, baik saat puasa maupun setelah mendapat beban. Dengan demikian, kedua fase sekresi insulin yang berlangsung secara sinkron tersebut, menjaga kadar glukosa darah selalu dalam batas-batas normal, sebagai cerminan metabolisme glukosa yang fisiologis. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Aksi Insulin

Insulin mempunyai fungsi penting pada berbagai proses metabolisme dalam tubuh terutama metabolisme karbohidrat. Hormon ini sangat krusial perannya dalam proses utilisasi glukosa oleh hampir seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, lemak, dan hepar. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulin receptor substrate = IRS) yang terdapat pada membran sel tersebut. Ikatan antara insulin dan reseptor akan menghasilkan semacam sinyal yang berguna bagi proses regulasi atau metabolisme glukosa didalam sel otot dan lemak, meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya belum begitu jelas. Setelah berikatan, transduksi sinyal berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glucose transporter-4) dan selanjutnya juga pada mendorong penempatannya pada membran sel. Proses sintesis dan translokasi GLUT-4 inilah yang bekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk selanjutnya mengalami metabolisme. Untuk mendapatkan proses metabolisme glukosa normal, selain diperlukan mekanisme serta dinamika sekresi yang normal, dibutuhkan pula aksi insulin yang berlangsung normal. Rendahnya sensitivitas atau tingginya resistensi jaringan tubuh terhadap insulin merupakan salah satu faktor etiologi terjadinya diabetes, khususnya diabetes tipe 2. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Baik atau buruknya regulasi glukosa darah tidak hanya berkaitan dengan metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di jaringan hepar dimana GLUT-2 berfungsi sebagai kendaraan pengangkut glukosa melewati membrana sel kedalam sel. Dalam hal inilah jaringan hepar ikut berperan dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh. Peninggian kadar glukosa darah puasa, lebih ditentukan oleh peningkatan produksi glukosa secara endogen yang berasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis di jaringan hepar. Kedua proses ini berlangsung secara normal pada orang sehat karena dikontrol oleh hormon insulin. Manakala jaringan (hepar) resisten terhadap insulin, maka efek inhibisi hormon tersebut terhadap mekanisme produksi glukosa endogen secara berlebihan menjadi tidak lagi optimal. Semakin tinggi tingkat resistensi insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, dan semakin tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Efek Metabolisme dari Insulin

Gangguan, baik dari produksi maupun aksi insulin, menyebabkan gangguan pada metabolisme glukosa, dengan berbagai dampak yang ditimbulkannya. Pada dasarnya ini bermula dari hambatan dalam utilisasi glukosa yang kemudian diikuti oleh peningkatan kadar glukosa darah. Secara klinis, gangguan tersebut dikenal sebagai gejala diabetes melitus. Pada diabetes melitus tipe 2 (DMT2), yakni jenis diabetes yang paling sering ditemukan, gangguan metabolisme glukosa disebabkan oleh dua faktor utama yakni tidak adekuatnya sekresi insulin (defisiensi insulin) dan kurang sensitifnya jaringan tubuh terhadap insulin (resistensi insulin), disertai oleh faktor lingkungan ( environment ). Sedangkan pada diabetes tipe 1 (DMT1), gangguan tersebut murni disebabkan defisiensi insulin secara absolut. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Gangguan metabolisme glukosa yang terjadi, diawali oleh kelainan pada dinamika sekresi insulin berupa gangguan pada fase 1 sekresi insulin yang tidak sesuai kebutuhan (inadekuat). Defisiensi insulin ini secara langsung menimbulkan dampak buruk terhadap homeostasis glukosa darah. Yang pertama terjadi adalah hiperglikemia akut pascaprandial (HAP) yakni peningkatan kadar glukosa darah segera (10-30 menit) setelah beban glukosa (makan atau minum). (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Kelainan berupa disfungsi sel beta dan resistensi insulin merupakan faktor etiologi yang bersifat bawaan (genetik). Secara klinis, perjalanan penyakit ini bersifat progressif dan cenderung melibatkan pula gangguan metabolisme lemak ataupun protein. Peningkatan kadar glukosa darah oleh karena utilisasi yang tidak berlangsung sempurna pada gilirannya secara klinis sering memunculkan abnormalitas dari kadar lipid darah. Untuk mendapatkan kadar glukosa yang normal dalam darah diperlukan obat-obatan yang dapat merangsang sel beta untuk peningkatan sekresi insulin ( insulin secretagogue ) atau bila diperlukan secara substitusi insulin, disamping obat-obatan yang berkhasiat menurunkan resistensi insulin ( insulin sensitizer ). (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Resistensi insulin mulai menonjol peranannya semenjak perubahan atau konversi fase TGT menjadi DMT2. Dikatakan bahwa pada saat tersebut faktor resistensi insulin mulai dominan sebagai penyebab hiperglikemia maupun berbagai kerusakan jaringan. Ini terlihat dari kenyataan bahwa pada tahap awal DMT2, meskipun dengan kadar insulin serum yang cukup tinggi, namun hiperglikemia masih dapat terjadi. Kerusakan jaringan yang terjadi, terutama mikrovaskular, meningkat secara tajam pada tahap diabetes, sedangkan gangguan makrovaskular telah muncul semenjak prediabetes. Semakin tingginya tingkat resistensi insulin dapat terlihat pula dari peningkatan kadar glukosa darah puasa maupun postprandial. Sejalan dengan itu, pada hepar semakin tinggi tingkat resistensi insulin, semakin rendah kemampuan inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis, menyebabkan semakin tinggi pula tingkat produksi glukosa dari hepar. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)

Jadi, dapat disimpulkan perjalanan penyakit DMT2, pada awalnya ditentukan oleh kinerja fase 1 yang kemudian memberi dampak negatif terhadap kinerja fase 2, dan berakibat langsung terhadap peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia). Hiperglikemia terjadi tidak hanya disebabkan oleh gangguan sekresi insulin (defisiensi insulin), tapi pada saat bersamaan juga oleh rendahnya respons jaringan tubuh terhadap insulin (resistensi insulin). Gangguan atau pengaruh lingkungan seperti gaya hidup atau obesitas akan mempercepat progresivitas perjalanan penyakit. Gangguan metabolisme glukosa akan berlanjut pada gangguan metabolisme lemak dan protein serta proses kerusakan berbagai jaringan tubuh. Rangkaian kelainan yang dilatarbelakangi oleh resistensi insulin, selain daripada intoleransi terhadap glukosa beserta berbagai akibatnya, sering menimbulkan kumpulan gejala yang dinamakan sindroma metabolic. (Aschroft FM, Gribble FM, 1999)c. Bagaimana hubungan menyandang DM dan control tidak teratur dengan seluruh keluhan?Apabila tidak ditangani dengan baik, diabetes melitus akan timbul komplikasi baik akut maupun berkepanjangan. - Komplikasi akut yaitu:1. Ketoasidosis diabetik (DKA) Timbul akibat defisiensi insulin absolut menyebabkan hiperglikemi dan glikosuria berat, penurunan lipogenesis dan peningkatan proses lipolisis. Dari peningkatan lipolisis ini terjadi pembentukan asam lemak dan benda keton yang tinggi. Akibatnya keton tinggi di dalam darah (ketosis) yang menyebabkan asidosis metabolik. Akibat glikosuria dan ketonuria yang jelas dapat mengakibatkan terjadi diuresis osmotik diginjal yang menyebabkan kehilangan air dan elektrolit serta rasa haus yang berlebihan. Jika tidak ditangani menyebabkan hipotensi dan syok yang berakibat koma bahkan meninggal. 2. HHNK (hiperglikemik, hiperoamolar, koma non ketonik) Timbul akibat defisiensi insulin relatif, hiperglikemia muncul tanpa ketosis. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik dan dehidrasi berat. Pasien dapat tidak sadar dan bahkan meninggal jika tidak ditangani dengan tepat.3. HipoglikemiaPasien dengan diapetes dependen insulin mungkin menerima insulin yang jumlahnya lebih banyak daripada yang dibutuhkan untuk keseimbangan glukosa sehingga terjadi hipoglikemia Jangka panjang: 1. Mikroangiopati1. Hiperglikemi menyebabkan glikosiliasi protein sehingga meningkatkan penimbunan kolagen. Dari penimbunan ini menyebabkan penebalan membran basalis, akibatnya terjadi penurunan permeabilitas dan penyempitan lumen. Apabila terjadi di retina menyebabkan retinopati diabetik. Jika diginjal akan menyebabkan nefropati diabetik yaitu glomerulosklerosis.2. Terjadi gangguan di jalur poliol yang menyebabkan glukosa diubah menjadi sorbitol di dalam sel, karena tidak dapat menembus membran sel maka sorbitol menumpuk di dalam sel. Terjadi pembengkakan sel. Jika di lensa maka akan terjadi katarak. Jika di sel schwan terjadi polineuropati.2. MakroangiopatiGangguan aterosklerosis Penimbunan sorbitol di sel endotel Hiperlipoproteinemia(hipertensi) Kelainan pembekuan darahJika mengenai saraf perifer maka dapat mengakibatkan insufisiensi vaskular perifer yang disertai klaudiksasio intermiten dan gangren pada ekstremitas serta insufisiensi serebral dan stroke. Jika terkena arteri koronaria dan aorta, maka dapat mengakibatkan angina dan infark miokardium.

(Price, 2012)d. Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik dari glibenclamide?

Farmakokinetik

Obat glibenklamid,ini obat yang paling kuat potensinya 200x lebih kuat dari tolbutamid,masa paruhnya sekitar 4 jam.Metabolismenya di hepar, pada pemberian dosis tunggal hanya 25% metabolitnya disekresikan melalui urin,sisanya melalui empedu.Pada penggunaan dapat terjadi kegagalan primer dan sekunder, dengan kegagalan kira-kira 21% selama 2 tahun.Obat ini adalah golongan sulfonilurea yang paling kuat,golongan ini dimetabolisme di hepar dan di eksresi melalui ginjal, sediaan ini tidak boleh diberikan pada pasien gangguan fungsi hepar atau ginjal

Farmakodinamik

Obat glibenklamid adalah golongan obat sulfonilurea yang sering disebut insulin secretagouges,kerjanya merangsang sekresi insulin dari granul di sel sel b langerhans di pankreas rangsangannya melalui interaksinya dengan ATP-sensitive K channel pada membran sel-sel b yang menimbulkan depolarisasi membran dan keadaan ini akan membuka kanal kalsium.Selanjutnya kanal Ca++ akan masuk ke sel b,merangsang granula yang berisi insulin dan akan terjadi sekresi insulin dengan jumlah ekuivalen dengan peptida-C. Penggunaan jangka panjang atau dosis yang besar dapat menyebabkan hipoglikemi. (Farmakologi dan terapi FK UI 2012)e. Apa saja golongan OAD? Golongan Insulin secretagogue

Sulfonilurea

Berfungsi untuk meningkatkan pelepasan insulin dari sel beta pancreas dan mengurangi konsentrasi glukosa serum.

Meglitinid

GolonganContoh Senyawa Mekanisme Kerja

SulfonilureaKlorpropamidGlibenklamidaGlipizidaGlikazidaGlimepiridaGlikuidonTolazalimTolbutamidMerangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas, sehingga hanya efektif pada penderita diabetes yang sel-sel pankreasnya masih berfungsi dengan baik

Biguanida

MetforminFenforminBuformin Bekerja langsung pada hati (hepar),menghambat glukoneogenesis di hati dan meningkatkan penggunaan glukosa di jaringan.

Meglitinid

Repaglinid

Bekerja dengan cara mengikat reseptor sulfonilurea dan menutup ATP-sensitive potassium chanel.

TiazolidindionRosiglitazonePioglitazoneMeningkatkan kepekaan tubuh/sensitivitas terhadap insulin di jaringan perifer. Berikatan dengan PPAR (peroxisome proliferators activated receptor-gamma) di otot, jaringan lemak, dan hati untuk menurunkan resistensi insulin

Penghambat enzim alfaglukosidaseAkarbosaMiglitol Menghambat kerja enzim alfaglukosidase yang mengubah di/polisakarida menjadi monosakarida, sehingga memperlambat absorpsi glukosa kedalam darah

f. Apa makna GDS berkisar 250-300 mg/dl?Gula darah yang lebih dari 200 mg/dl berarti kadar gula dalam darah tinggi dan hal tersebut merupakan manisfestasi klinik dari penderita diabetes. Jika orang tersebt belum didiagnosis menderita DM maka gula darah sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.(Soegondo,2013 )g. Bagaimana system yang terlibat dalam kasus? (system endokrin) ANATOMI PANKREAS

Pankreas merupakan organ endokrin dan eksokrin. Bagian eksorin kelenjanr menghasilkan sekret yang mengandung enzim-enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohidrat. Bagian endokrin kelenjar yaitu pulau-pulau langerhans yang menghasilkan hormon insulin, glukagon dan somatostatin yang mempunyai penanan penting dalam metabolisme karbohidrat.Pankreas merupakan organ yang memanjang dan terletak pada epigastrium dari kuadran kiri atas. Strukturnya luna, berlobus dan terletak pada dinding posterior abdomen di belakang gaster. Pankreas menyilang planum transpyloricum. Pankreas dapat dibagi dalam caput, collum, corpus, dan cauda. Caput pancreatis; berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung abdome. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta dinamakan pocessus untinatus. Collum pancrteatis; merupakan bagian pankreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkanya arteri mesenterica superiordari aorta. Corpus pancreatis; berjalan keatas dan kiri, menyilang garis tengah, pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. Cauda pancreatis; berjalan kedepan menuju ligamnetum lienorenale dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale.HubunganKe anterior; dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis dan gasterKe posterior; dari kanan ke kiri: ductus choledohus, vena portae hepatis dan vena lienalis, vena cava superior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m.psoas major sinistr, glandula suprarenalis dan hilum lienale.Ductus pancreaticusDuctus pancreaticus mulai dari cauda pancreatis dan berjalan disepanjang kelenjar, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars descendens duodenum disekitar pertengahannya bersama dengan ductus choleductus pada papila duodeni major. Kadang juga terpisah.Ductus pancreaticus accesorius (bila ada) mengalirkan getah pankreas dari bagian atas caput dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit diatas muara ductus pancreaticus pada papila duodeni minorPerdarahanArteriae: A. Lienalis dan A. Pancreati coduodenalis superior dan inferiorVenae: vena yang sama dengan arterinya mengalirkan darah ke sistem portaAliran limfeKelenjar limfe terletak disepanjang arteri yang memperdarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterici superior.PersarafanBerasal dari serabut-serabut saraf simpatis dan parasimpatis (N.Vagus)(Snell. 2012) HISTOLOGI PANKREAS

Keterangan: Sel alfa; terletak lebih perifer dalam insula Sel beta; dalam insula lebih ditengah, jumlahnya paling banyak sekitar 70% dari keseluruhan sel di dalam insula pancreatica Sel delta; jumlahnya paling sedikit, letaknya menyebar di dalam insula pancreatica Kapiler; insula kaya akan vascularisasi Sel sentro asinar; terlihat di beberapa asini(Eroschenko. 2008) FISIOLOGI PANKREASKomponen endokrin pankreas tersebar di seluruh organ berupa sel endokrin yang disebut insula pancreatica (pulau langerhans). Insula pancreatica mengalirkan dua hormon utama yang mengatur kada glukosa dan metabolisme glukosa. Sel alfa (endocrinocytus alfa) di insula pancreatica menghasilkan hormon glukagon, yang dibebaskan sebagai respon kadar glukosa darah yang rendah(pasca-absorptif). Glukagon mengalirkan kadar glukosa darah dengan mempercepat perubahan glikogen, as. Amino, as. Lemak di hepatosit menjadi glukosa. Sel beta (endocrinocytus beta) di insula pancreatica menghasilkan insulin, yang pembebasannya dirangsang oleh kada glukosa darah yang tinggi setalah makan. Insulin menurunkan kadar glukosa darah dengan peningkatan transpor membran glukosa ke dalam hepatosit, otot, dan sel adiposa. Insulin juga mempercepat konversi gula manjadi glukagon di hepatosit. Efek insulin terhadap glukosa darah berlawanan dengan efek glukagon. Sel delta( endocrinocytus delta) mengeluarkan hormon somatostatin. Hormon ini merurunkan dan menghambat sekretorik sel alfa dan beta melalui pengaruh lokal di dalam insula pancreatica. Sel polipeptida pankreas (PP), menghasilkan hormon polipeptida yang menghambat pembentukan enzim pankreas dan sekresi alkali.(Guyton.2007)h. Bagaimana patofisiologi peningkatan GDS?5. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: tampak sakit berat, kesadaran delirium, TB: 154 cm, BB: 40 kg

Tanda Vital : TD 100/60 mmHg, HR 120x/mnt, suhu 38,8oC, RR: 38x/mnt (nafas cepat dan dalam)Kepala: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher JVP 5-2 cmH2OThorax : Jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen: datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral dingin (-/-), edema (-/-)

Status lokalis : region plantar pedis dextra :

Inspeksi : tampak luka terbuka, ukuran 2x1 cm, pus (+), hiperemis dan edema jaringan sekitar,

Palpasi : nyeri (+), krepitasi subkutis pada jaringan sekitar (-)

a. Bagaimana intepretasi dari pemeriksaan fisik? IMT BB(Kg)/TB(M2) = 40/2,3716 = 16,86 Kg/m2Interpretasi : Kurus

Suhu tubuh: 38,80c = Febris/pireksia Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 360C Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36-37,50 Febris/pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5 - 400C Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 400Cb. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?Demam : Infeksi atau zat asing masuk ke tubuh ( mengaktifkan makrofag dan mengeluarkan pirogen endogen (IL-6, interleukin 1 ( and ), TNF- mengaktifkan jalur asam arakhidonat yang diperantarai oleh enzim pospolipase, cyclooxygenase-2 (COX-2), dan prostaglandin E2 sintase sintesis dan pelepasan PGE2 PGE2 memicu neuron di preoptic area melalui prostaglandin E reseptor 3 meningkatkan set point temperatur di hipotalamus. (Sylvia A. Price & Loraine M. Wilson. 2005)c. Bagaimana hubungan luka dengan kasus?

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut Trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Pada penderita ulkus diabetika, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum136. Pemeriksaan laboratorium : glukosa darah 600 mg/dl diperiksa oleh dokter yang bertugas menggunakan glucometer darah digital, keton urin +2, glukosa urin +4a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?Keluhan Normal Interpretasi

Glukosa 600 mg/dl90-120mg/dlHiperglikemia

Keton urin +2Negatif (-)Ketonuria

Glukosa urin +4Negatif (-)Glikosuria

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium?

7. Apabila seluruh keluhan di gabungkan, maka :a. Bagaimana cara mendiagnosisnya?Anamnesis:

Kriteria diagnosis KAD :

Kadar glukosa >250 mg%

PH < 7,35

HCO3 Rendah

Anion gap yang tinggi

Keton serum positif

(Soewondo, 2013)b. Apa diagnosis banding pada kasus ini?Ketoasidosis diabetik

Ketosis diabetik

Hiperglikemia heperosmolar non ketonik

c. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus ini?Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk menilai karakteristik dan keparahan KAD meliputi konsentrasi HCO3, anion gap, PH darah dan juga konsentrasi AcAc dan laktat serta 3HB.

(Soewondo,P. 2009)d. Apa diagnosis kerja pada kasus ini?Ketoasidosis diabetik et causa diabetes mellitus tipe 2 underweight tak terkontrolKetoasidosis adalah keadaan dekompensasi- kekacauan metabolik yang ditandai dengan tria hiperglikemia, asidosis, dan ketosis terutama diusebabkan defisiensi insulin relatif dan absolut.

(Soewondo,P. 2009)e. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Penggantian cairan dan garam yang hilang

Berdasarkan perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan maka pada jam pertama diberikan 1 sampai 2 liter garam fisiologis.

InsulinTerapi insulin haruslah segera dimulai setelah diagnosis KAD ditegakkan. Pemberian insulin akan menurunkan hormon glukagon sehingga menekan pembentukan benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan utilitasi glukosa oleh jaringan.

GlukosaSetelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya glukosa akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan konsentrasi glukosa sekitar 60 mg%/jam. Bila konsentrasi glukosa