Upload
regina-simpson
View
285
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Sistem Endokrin adalah Blok XII pada Semester 4 dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan
pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada kesempatan yang akan
datang. Pada kesempatan kali ini akan memaparkan kasus
Ny, Tini , 35 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama berdebar-debar 2
mingguyang lalu. Pasien juga mengeluhkan keringat berlebihan, mudah merasa cemas,
mudah tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu
makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Pasien tidak
tahan suhu panas sehingga lebih senang berada diruang yang dingin.
Sejak 6 bulan yang lalu. Pasien merasa timbul benjolan dileher kanan bagian
tengah agak bawah yang makin lama makin membesar. Pasien tidak merasakan nyeri
dileher seiring bertambah besarnya benjolan. Tidak ada sesak nafas ataupun suara serak
Ny. Tini belum pernah berobat sebelumnya.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan dari sistem pembelajaran
Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran Muhammadiyah.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.
Skenario A blok XII 1
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Tutor : dr. Putri rizki
Moderator : M. Ahsanul Khuluqi
Sekretaris Meja : Galvin Pratama koga
Sekretaris Papan : Clarisa Lucia Valerina
Hari/Tanggal : Senin, 11 mei 2015
Rabu, 13 mei 2015
Peraturan Tutorial : 1. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.
2. Mengacungkan tangan jika ingin memberi pendapat.
3. Berbicara dengan sopan dan penuh tata karma.
4. Izin bila ingin keluar ruangan.
2.2 Skenario Kasus
Ny, Tini , 35 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama berdebar-debar 2
minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan keringat berlebihan, mudah merasa cemas,
mudah tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu
makan pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Pasien tidak
tahan suhu panas sehingga lebih senang berada diruang yang dingin.
Sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasa timbul benjolan dileher kanan bagian
tengah agak bawah yang makin lama makin membesar. Pasien tidak merasakan nyeri
dileher seiring bertambah besarnya benjolan. Tidak ada sesak nafas ataupun suara
serak. Ny. Tini belum pernah berobat sebelumnya.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital : TD 120/70 mmHg.Nadi 110x/menit, Pernafasan 22x/menit, Temp
36,8oC
Kepala : Exopthalamus (+), Lid retraction (+), Lid lag (+)
Skenario A blok XII 2
Lima tanda orbital : Stellwag (+), Von graefe (+), Mobius (+), Joffroy (+),
Rosenbach (+)
Leher : JVP (-2 cm H2O)
Pemeriksaan Khusus
Leher
- Inspeksi : Tampak benjolan dileher sebelah kanan, rata, ikut bergerak saat
menelan, kulit dalam batas normal (tidak ada tanda radang).
- Palpasi : difuse, massa kenyal ukuran 5x3x2 cm, fluktuasi (-), mobile,
tidak teraba panas.
- Auskultasi : Bruit (-)
Jantung dan paru-paru : dalam batas normal
Abdomen : datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal
Ekstremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab. Tremor (+)
Pemeriksaan Penunjang
T3 = 256 ng/dl, T4 = 213 ng/dl, TSH = 0,02 mIU/I
2.3 Klarifikasi Istilah
1. Berdebar-debar : Denyut jantung yang tidak teratur atau sangat kencang
yang sifatnya sugestif
2. Benjolan dileher`: Bagian yang membengkak di bagian leher
3. Suara sera : Bunyi parau akibat terhalangnya saluran tenggorokan
yang terdengar ketika berbicara
4. Exopthalmus : Kondisi (abnormal pada mata), dimana terjadi perluasan
melebihi batas normal atau melampaui permukaan
normal bidang mata
5. Lid retraction : Retraksi kelopak mata bagian atas yang menunjukkan
adanya kelainan pada sklera
Skenario A blok XII 3
6. Lid lag : Keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan
mata
7. Stellwag : Tanda dimana mata jarang mengedip
8. Von graefe : Palpebra superior tidak dapat mengikuti bulbus okui
pada saat melihat kebawah
9. Joffroy : Tidak dapat mengerutkan dahi
10. Ressenbach : Tanda terjadi tremor pada palpebra pada saat mata
tertutup
11. Difuse : Tidak berbatas tegas atau setempat, tersebar luas
12. Bruit : Bunyi seperti tiupan yang terbentuk oleh dilatasi
setempat dinding arteri vena atau jantung
13. Tremor : Gemetar atau menggigil yang involunter
14. T3 : Triodotironin, salah satu hormon tiroid yang
mengandung yodium yang dilepaskan dari tiroglobulin
melalui hidrolisis
15. T4 : Tiroksin, hormon yang disekresikan kelenjar tiroid
yangmengandung yodium
16. TSH : Tiroid stimulating hormon, hormon kelenjar hipofis
anterior yang mempunyai afinitas untuk secara spesifik
merangsang kelenjar tiroid
17. Morbius : Keadaan dimana seorang susah mengkonverdesikan
matanya
2.4 Identifikasi Masalah
1. Ny. Tini , 35 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama berdebar-debar 2
minggu yang lalu.
2. Pasien Pasien juga mengeluhkan keringat berlebihan, mudah merasa cemas, mudah
tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makan
pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Pasien tidak tahan
suhu panas sehingga lebih senang berada diruang yang dingin.
3. Sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasa timbul benjolan dileher kanan bagian tengah
agak bawah yang makin lama makin membesar. Pasien tidak merasakan nyeri dileher
Skenario A blok XII 4
seiring bertambah besarnya benjolan. Tidak ada sesak nafas ataupun suara serak . Ny.
Tini belum pernah berobat sebelumnya.
4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital : TD 120/70 mmHg.Nadi 110x/menit, Pernafasan 22x/menit, Temp
36,8O C
Kepala : Exopthalamus (+), Lid retraction (+), Lid lag (+)
Lima tanda orbital: stellwag (+), von graefe (+), mobius (+), joffroy
(+), Rosenbach (+)
Leher : JVP (-2 cm H2O)
5. Pemeriksaan Khusus
Leher
- Inspeksi : Tampak benjolan dileher sebelah kanan, rata, ikut bergerak saat
menelan,
kulit dalam batas normal (tidak ada tanda radang)
- Palpasi : difuse, massa kenyal ukuran 5x3x2 cm, fluktuasi (-), mobile, tidak
teraba
panas
- Auskultasi : Bruit (-)
Jantung dan paru-paru : dalam batas normal
Abdomen : datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal
Ekstremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab. Tremor (+)
6. Pemeriksaan Penunjang
T3 = 256 ng/dl, T4 = 213 ng/dl, TSH = 0,002 mIU/I
2.5 Analisis Masalah
1. Ny. Tini , 35 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama berdebar-debar 2
minggu yang lalu.
a) Apa hubungan usia dengan keluhan utama?
Jawab:
Palpitasi merupakan gejala dari hipertiroid biasanya terjadi pada usia
30-40 tahun dan lebih sering di temukan pada perempuan dari pada laki-laki.
Skenario A blok XII 5
Pada kasus pasien dengan umur 35 tahun lebih besar resiko dengan keluhan
ini.
(Price, Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2005)
b) Apa etiologi dari berdebar-debar?
Jawab:
Palpitasi dapat terjadi disebabkan 3 penyebab utama :
1.Hyperdinamic circulation (inkompensasi katup, tiroktosikosis,
hypercapnia, pireksia, anemia, kehamilan)
2.Cardiac disrytmia (kontraksi atrial prematur, junctional escape beat,
kontraksi ventrikular prematur, atrial fibrilasi, supraventricular
takikardi, ventricular takikardi ventrikular fibrilasi block jantung)
3.Sympathetic overdrive (gangguan panik, hipoglikemia, hipoksia,
antihistamin, levocitrizine, anemia, gagal jantung)
c) Bagaimana patofisiologi berdebar-debar pada kasus?
Jawab:
Hipertiroid (peningkatan T3 dan T4) reseptor beta peka terhadap
katekolamin (epineprin dan norepineprin) peningkatan kerja epineprin dan
norepineprin peningkatan kerja jantung peningkatan HR berdebar-
debar.
(Sherwood, 2013)
d) Apa makna keluhan berdebar-debar sejak 2 minggu yang lalu?
Jawab:
Merupakan manifestasi klinis dari keadaan hipertiroid
2. Pasien Pasien juga mengeluhkan keringat berlebihan, mudah merasa cemas, mudah
tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu makan
pasien meningkat namun tidak disertai peningkatan berat badan. Pasien tidak tahan
suhu panas sehingga lebih senang berada diruang yang dingin.
a) Apa makna pasien mengeluh keringat berlebihan, mudah merasa cemas,
mudah tersinggung dan telapak tangan sering basah sejak 1 bulan yang lalu?
Jawab:
Skenario A blok XII 6
Merupakan manifestasi klinis dari penyakit grave’s (hipertiorid)
b) Apa makna pasien mengeluh nafsu makan meningkat tetapi tidak disertai berat
badan meningkat?
Jawab:
Nafsu makan meningkat pada kasus ini merupakan dampak dari
hipertiroid. Dimana pada keadaan hipertiroid akan terjadi peningkatan
metabolisme basal. Peningkatan metabolisme basal ini membutuhkan asupan
kalori dalam jumlah lebih banyak dari keadaan normal sehingga nafsu makan
akan meningkat. Tetapi walaupun terjadi peningkatan asupan kalori yang
masuk kedalam tubuh, asupan kalori tersebut akan selalu digunakan untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme basal sehingga tidak terjadi penyimpanan
kalori didalam tubuh. Hal inilah yang menyebabkan tidak meningkatnya berat
badan.
(Samsuhidayat, 2013).
c) Apa makna pasien tidak tahan suhu panas, lebih senang pada ruang dingin?
Jawab:
Hormon Tiroid, dapat meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi
panas pada sebagian besar jaringan tubuh, yang disebut dengan efek
kalorigenik. Peristiwa tersebut dirangsang T3, lewat Na+K+ATPase di
semua jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat,
Hasil dari proses metabolisme yang terjadi di otot, berupa kumpulan proses
kimia yang mengubah bahan makanan menjadi dua bentuk, yaitu energi
mekanik dan energi panas. Proses dari pengubahan makanan dan air menjadi
bentuk energi.
Berdasarkan hukum termodinamik I – Jumlah energi selalu tetap, tidak
dapat dibuat atau dihilangkan, tetapi dapat dirubah bentuk. Perubahan bentuk
(konversi) energi umumnya bersifat reversibel. Berdasarkan energi panas
yang dihasilkan energi dapat dikelompokkan dalam
(1) Endergonic – energi panas berada di dalam tubuh dan
(2) Exergonic – energi panas dikeluarkan dari dalam tubuh.
Skenario A blok XII 7
Karena laju metabolisme meningkat, maka panas yang di hasilkan semakin
banyak. Karena panas di dalam tubuhnya meningkat maka pada pasien yag
kelebihan hormon tiroid tidak tahan terhadap panas.
(Djokomoeljanto, R.. 2009)
d) Apa etiologi dari seluruh keluhan tambahan?
Jawab:
Keringat berlebih, mudah merasa cemas, mudah tersinggung, telapak tangan
sering basah, nafsu makan meningkat namun BB tidak meningkat, tidak tahan
suhu panas merupakan gejala dari hipertiroid. Etiologi hipertiroid yaitu :
1) Adanya penyakit graves berhubungan dengan gangguan pada LATS (long-
acting thyroid stimulating). LATS merupakan antibodi yang sasarannya
adalah reseptor TSH di sel tiroid. LATS merangsang sekresi dan
pertumbuhan tiroid mirip TSH, tetapi LATS tidak dipengaruhi oleh
inhibisi umpan balik hormon tiroid sekresi dan pertumbuhan tiroid
berlanjut tanpa kendali.
2) Sekresi berlebihan dari hipotalamus (TRH) atau hipofisis anterior (TSH).
Hipotalamus mensekresikan TRH menstimulasi adenohiofisis
sekresi TSH menstimulus tiroid mensekresikan hormon.
3) Tumor tiroid dengan hipersekresi
(Sherwood, 2013).
e) Apa hubungan keluhan tambahan dengan keluhan utama?
Jawab:
Hubungan keluhan tambahan dengan keluhan utama merupakan manifestasi
klinis dari penyakit yang sama, yaitu akibat dari hipertiroid
f) Bagaimana patofisiologi dari keluhan tambahan yang dirasakan pasien?
Jawab :
Keringat berlebihan
Reaksi autoimun pada kelenjar tiroid peningkatan produksi hormon tiroid
peningkatan sekresi hormon tiroid kedalam darah hipertiroid
Skenario A blok XII 8
peningkatan metabolisme basal dalam tubuh peningkatan panas tubuh
keringat berlebihan dan telapak tangan sering basah menyukai suhu dingin.
Mudah merasa cemas
Reaksi autoimun pada kelenjar tiroid peningkatan produksi hormon tiroid
peningkatan sekresi hormon tiroid kedalam darah hipertiroid
meningkatkan aktivitas saraf simpatis sekresi epinefrin mudah merasa
cemas dan tersinggung.
(Samsuhidayat, 2013)
3. Sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasa timbul benjolan dileher kanan bagian tengah
agak bawah yang makin lama makin membesar. Pasien tidak merasakan nyeri dileher
seiring bertambah besarnya benjolan. Tidak ada sesak nafas ataupun suara serak. Ny.
Tini belum pernah berobat sebelumnya.
a) Bagaimana anatomi, fisilogi dan histologi pada kasus ini?
Jawab:
Anantomi
Kelenjar tiroid terletak dileher, antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis. Didalam ruang yang sama terdapat trakea, esopagus,
pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan
fasia pretrachlearis dan melingkari trakhea 2/3 bahkan sampai ¾ lingkaran.
Gambar 1 : Kelenjar Thyroid
(F.paulsen & J. Waschke. 2012)
Skenario A blok XII 9
Batas-batas lobus :
1. Anterolateral: m. sternothyroideus, venter superior m. omohyoideus, m.
sternohyoideus dan pinggir anterior m. sternocleidomastoideus
2. Posterolateral: selubung carotis dengan a.carotis communis, v.jugularis
interna dan n. vagus
3. Medial: laring,trachea,pharyng dan oesophagus. Dekat dengan struktur-
struktur ini adalah m. cricothyroideus dan suplai sarafnya n. laryngeus
externus.
4. Pinggir posterior masing-masing lobus yang bulat berhubungan
diposterior dengan glandula parathyroid superior dan inferior dan
anastomosis antara a.thyroidea superior dan inferior.
Perdarahan
Arteri carotis komunis, vena jugularis interna dan nervus vagus
terletak bersama didalam satu sarung tertutup di latero dorsal tiroid. Nervus
recurent treletak didorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus prenicus dan
truncus simpaticus tidak masuk kedalam ruang antar fasia media dan
prevertebralis.
Kelenjar tiroid kaya akan vaskularisasi, yaitu yang berasal dari empat
sumber a. Carotis superior kanan dan kiri, cabang arteri eksternal kanan kiri
dan kedua artri tyroidea inferior kanan dan kiri, cabang arteri brachialis.
Kadangkala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari truncus
brachiocephalica, yang sering menimbulkan perdarahan pada waktu
melakukan tracheostomi. Adapun sistem venanya terdiri atas v. Thyroidea
superior berjalan bersama arterinya. V. Thyroidea media berada dilateral,
berdekatan dengan arteri thyroidea inferior dan v. Thyroidea inferior yang
berada dalam satu arah dengan arteri thyroidea ima (jika ada). Terdapat dua
saraf yang memsarafi larinx dengan pita suara (plica vocalis), yaitu n.
Recurent, dan cabang dari n.laringeus superior
(Snell,Richard S, . 2006)
Skenario A blok XII 10
Gambar 2 : Vena pada Kelenjar Thyroid
(F.paulsen & J. Waschke. 2012)
Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin
(T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triiodotironin (T3), yang sebagian
besar berasal dari konversi hormon T4 di ferifer dan sebagian kecil
langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodida anorganik yang diserap dari
saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan
kadarnya menjadi 30-40 X yang afinitasnya sangat tinggi dijaringan tiroid.
Iodida anorganik mengalami oksidasimenjadi bentuk organik dan
selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin
sebagai manoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT). Senyawa atau
konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan
T3 atau T4, yang disimpan didalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar
T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang
kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya mengalami daur ulang.
Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat
tiroid (thyroid-blinding-globulin TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin
(thyroxine-blinding TBPA)
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatu hormon stimulator
tiroid (Thyroid Stimulating Hormone TSH) yang dihasilkan oleh lobus
Skenario A blok XII 11
anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi
dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang
bertindak sebagai Negative Feedback terhadap lobus anterior hipofisis, dan
terhadap sekresi thyrotropin releasing hormone (TRH) dari hipothalamus.
Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap
jaringan / organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan
metabolisme sel.
Pada kelenjar tiroid juga didapatkan sel parafolikuler yang
menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut
mengatur metabolisme kalsium yaitu menurunkan kadar kalsium serum
melalui pengaruhnya terhadap tulang.
(Sjamsuhidayat, R. Jong Wim De, 2004)
Gambar 3 : proses pembentukan tiroksin
Fungsi kelenjar tiroid
Fungsi dari hormon-hormon tiroid antara lain adalah:
a. Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 kedua-
duanyameningkatkan metabolisme karena peningkatan komsumsi
Skenario A blok XII 12
oksigendan produksi panas.Efek ini pengecualian untuk otak, lien, paru-
paru dan testis.
b. Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda
dalamintensitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat
reaksinyatetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih
sedikitjumlahnya dalam darah.T4 dapat dirubah menjadi T3
setelahdilepaskan dari folikel kelenjar.
c. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus
khususnyapertumbuhan saraf dan tulang.
d. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin.
e. Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu
menambahkekuatan kontraksi otot dan meningkatkan output jantung.
f. Merangsang pembentukan sel darah merah.
g. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi
tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme.
(Guyton, Arthur dan John E. Hall. 2006)
Histologi
Dari sudut histologis, kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang
tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya
oleh suatu jaringan penyambung. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel
kubis dan lumennya terisi koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat
sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya ke dalam sirkulasi.
Dua hormon utama yang dihasilkan folikel-folikel hormon tiroid adalah
tiroksin (T4) dan triyodotironin (T3). Kelenjar tiroid juga memiliki memiliki
sel C (Parafolikular) yang terdapat pada dasar folikel yang berhubungan
dengan membran folikel. Sel C ini mensekresi kalsitonin.
(Price, Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006)
Skenario A blok XII 13
Gambar 3 : gambaran histologis kelenjar thyroid(SpenserShires.2005)
Kelenjar ini terdiri dari nodula-nodula yang tersusun atas folikel-
folikel kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh suatu jaringan
ikat. Folikel-folikel tiroid dibatasi oleh epitel kuboid dan lumennya berisi
koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan temapat sintesis hormone tiroid dan
mengaktifkan pelepasannya ke dalam sirkulasi darah. Zat koloid
tiroglobulin, merupakan tempat hormone tiroid disintesis dan akhirnya
disimpan. Dua hormone utama yang diproduksi oleh folikel-folikel adalah
tiroksin dan tiroiodotironin. Sel penyekresi hormon lain dalam kelenjar
tiroid adalah sel parafolikular atau sel C yang terdapat pada dasar folikel
dan berhubungan dengan membrane folikel. Sel-sel ini berasal dari badan
ultimobrankial embriologis dan menyekresi kalsitonin (hormon yang dapat
merendahkan kadar kalsium serum/berperan dalam pengaturan homeostatis
kalsium).
(Price, Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006)
b) Apa makna sejak 1 bulan yang lalu timbul benjolan dileher kanan bagian
tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar tidak terasa nyeri,
tidak ada sesak nafas dan suara serak?
Jawab:
Benjolan yang timbul dileher kanan bagian tengah agak kebawah
merupakan pembesaran dari kelenjar tiroid dimana tidak terjadi nyeri
Skenario A blok XII 14
menunjukkan tidak adanya infeksi yang menyebabkan pembesaran kelenjar
tersebut serta tidak ada sesak nafas ataupun suara serak menunjukkan bahwa
benjolan tersebut tidak menekan saluran pernafasan.
c) Apa etilogi dari benjolan dileher kanan bagian tengah agak kebawah dan tidak
teras nyeri?
Jawab:
Kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas,
sehingga untuk memenuhi hal tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid
membesar.
d) Bagaimana patofisiologi timbulnya benjolan dan benjolan makin membesar?
Jawab:
Hipotalamus mensekresikan TRH menstimulasi adenohiofisis sekresi
TSH menstimulus tiroid mensekresikan hormon peningkatan hormon
tiroid hipofisis berhenti mensekresikan TSH TSH menurun. Tetapi
terjadi gangguan pada LATS sekresi berlebih dari LATSH merangsang
sekresi dan pertumbuhan tiroid (mirip TSH tetapi LATS tidak dipengaruhi
oleh inhibisi umpan balik hormon tiroid) sekresi dan pertumbuhan tiroid
berlanjut tanpa kendali.
(Sherwood, 2013)
e) Apa hubungan timbulnya benjolan dileher kanan bagian tengah agak kebawah
dengan seluruhan keluhan?
Jawab:
Hubungan benjolan yang timbul dileher tengah agak kebawah dengan
seluruh keluhan merupakan suatu manifestasi klinis dari penyakit yang sama,
yaitu akibat hipertiroid.
f) Apa saja kemungkinan benjolan dileher?
Jawab:
Jenis-jenis benjolan dileher antara lain :
1) Neoplasma (tumor, kanker)
2) Struma
Skenario A blok XII 15
a. Struma Difusa Toksik (Grave’s disease)
b. Struma Nodusa Toksik (Plummer’s disease)
c. Struma Difusa Non-Toksik (Simple Goiter)
d. Struma Nodusa Non-Toksik (Adenomatous Goiter)
1). Berdasarkan jumlah nodul, dibagi :
Struma uninodusa non-toksik dan struma multinodosa non-toksik.
2).Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif, nodul dibedakan
menjadi : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.
3).Berdasarkan konsistensinya, nodul dibedakan menjadi : nodul lunak atau
kistik (kista), nodul keras dan nodul sangat keras.
4). Pembesaran Kelenjar Getah Bening
(Sutjahjo, 2010)
4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Kompos mentisTanda vital : TD 120/70 mmHg.Nadi 110x/menit, Pernafasan 22x/menit, Temp 36,8O CKepala : Exopthalamus (+), Lid retraction (+), Lid lag (+) Lima tanda orbital: stellwag (+), von graefe (+), mobius (+), joffroy (+), Rosenbach (+)Leher : JVP (-2 cm H2O)
a) Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik?Jawab:
Pemeriksaan Keadaan normal Interpretasi
Kesadaran:
kompos mentis
Kompos mentis Normal
TD:120/70
mmHg
120/80 mmHg Normal
Nadi:110 x/menit 40-100 x/menit Takikardi
Pernafasan : 22
x/menit
16-24 x/menit Normal
Suhu :36,8 oc 36,5oc-37,5o c Normal
Eksoftalmus (+) Tidak ada Abnormal
Lid retraction(+) Tidak ada Abnormal
Skenario A blok XII 16
Lid lag (+) Tidak ada Abnormal
Orbital sign :
-stellwag (+)
-von graefe (+)
-mobius (+)
-Joffroy (+)
-rosenbach(+)
Tidak ada Abnormal
b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik yang abnormal?
Jawab:
Reaksi autoimun pada kelenjar tiroid peningkatan produksi hormon tiroid
peningkatan sekresi hormon tiroid kedalam darah hipertiroid
peningkatan metabolisme basal dalam tubuh kebutuhan oksigen meningkat
peningkatan aliran darah peningkatan curah jantung peningkatan
denyut jantung takikardi.
Reaksi autoimun pada kelenjar tiroid ikatan antibodi terhadap reseptor pada
jaringan ikat dan otot ekstrabulbi didalam rongga mata jaringan ikat dan
jaringan lemak menjadi hiperplastik bola mata terdorong keluar
Exoftalmus (+) otot mata terjepit Lid retraction (+), Lid lag (+)
stellwag (+), von graefe (+), mobius (+), joffroy (+), Rosenbach (+)
(Samsuhidayat, 2013)
5. Pemeriksaan Khusus
Leher
- Inspeksi : Tampak benjolan dileher sebelah kanan, rata, ikut bergerak saat
menelan,
kulit dalam batas normal (tidak ada tanda radang)
- Palpasi : difuse, massa kenyal ukuran 5x3x2 cm, fluktuasi (-), mobile, tidak
teraba panas
- Auskultasi : Bruit (-)
Jantung dan paru-paru : dalam batas normal
Abdomen : datar, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal
Ekstremitas : kulit terlihat basah, teraba lembab. Tremor (+)
Skenario A blok XII 17
a) Apa interpretasi dari pemeriksaan khusus?
Jawab:
a. Inspeksi : abnormal, benjolan akibat hipertiroid dan bersifat mobile.
b. Palpasi : abnormal, disebabkan hipertiroid dan konsistensi
menggambarkan keadaan yang bukan diakibatkan oleh
keganasan
c. Auskultasi : normal
d. Jantung, paru dan abdomen : normal
e. Ekatremitas : abnormal, akibat hipertiroid menyebabkan hipermetabolik
dan tremor
b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan khusus yang abnormal?
Jawab:
Inspeksi:
Antibodi hipertrofi dan hiperplasia folikuler membesarnya kelenjar dan
meningkatnya produksi hormon tiroid. (Marina,2011)
Palpasi:
Permukaannya suhu tidak teraba panas dikarenakan tidak ada reaksi
peradangan (inflamasi)
Ekstremitas:
Hipertiroid Keadaan hipermetabolisme ketidakseimbangan
menyebabkan peningkatan produksi panas dan pembuangan panas keringat
berlebihan kulit teraba basah dan lembab (Bindu,2006)
Tremor:
Hipertiroid aksi sistem saraf perifer yang lebih cepat (yang normalnya
dikontrol lewat cerebelum dan ganglion basalis) rangsangan berlebihan
terhadap ganglion basalis kontraksi berlebih pada otot yang ada pada
ekstremitas ketika beraktivitas tremor
Skenario A blok XII 18
c) Bagaimana klasifikasi pembesaran kelenjar tiroid?
Jawab:
Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan) menurut American
society for Study of Goiter membagi :
1. Struma Non Toxic Diffusa
2. Struma Non Toxic Nodusa
3. Stuma Toxic Diffusa
4. Struma Toxic Nodusa
Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari
segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid,
sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk
anatomi.
6. Pemeriksaan Penunjang
T3 = 256 ng/dl, T4 = 213 ng/dl, TSH = 0,002 mIU/I
a) Apa interpretasi dari pemeriksaan penunjang?
Jawab:
b) Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan penunjang yang abnormal?
Jawab:
Peningkatan T3 dan T4
Antibodi tiroid disirkulasi yang mengaktivasi reseptor TSH (autoimun)
stimulasi hipertropi dan hiperplasi folikel tiroid peningkatan produksi
hormon tiroid T3 dan T4 meningkat
Skenario A blok XII 19
No. Kadar normal TSH, T3 dan T4 Kasus Interpretasi
1. Thyroid Stimulating
Hormon (TSH)
0,02-5,0µu/ml 0.002 µu/ml Rendah (kurang dari
kadar normal)
2. Tertraiodotironin (T4) 4-11µg/dl 213 µg/dl Meningkat (lebih
tinggi dari kadar
normal)
3. Triiodotironin (T3) 80-160ng/dl 256 µg/dl Meningkat (lebih
tinggi dari kadar
normal)
Penurunan TSH :
T3 dan T4 meningkat feedback negatif hipofisis anterior menurunkan
sekrersi TSH TSH menurun.
c) Bagaimana fisiologi dan biokimia dari hormon tiroid (sintesis – katabolisme)?
Jawab:
Bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid adalah tirosin dan iodium,
dimana keduanya harus diserap dari bahan darah oleh sel folikel. Tirosin, suatu
asam amino, dibentuk dalam jumlah memadai oleh tubuh sehingga bukan
suatu zat esensial dalam makanan. Sebaliknya, iodium yang dibutuhkan untuk
sintesis hormon tiroid harus diperoleh dari makanan. Pembentukan,
penyimpanan, dan sekresi hormon tiroid melibatkan langkah-langkah berikut:
1. Semua tahap pembentukan hormon tiroid berlangsung di molekul
tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri diproduksi oleh
kompleks golgi/retikulum endoplasma sel folikel tiroid. Asam amino tirosin
masuk ke dalam molekul tiroglobulin yang jauh lebih besar sewaktu
terakhir ini sedang diproduksi. Setelah terbentuk, tiroglobulin yang sudah
mengandung tirosin diekspor dari sel folikel ke dalam koloid melalui proses
eksositosis.
Skenario A blok XII 20
2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid
melalui pompa iodium-protein-protein pengangkut yang kuat dan
memerlukan energi di membran luar sel folikel. Hampir semua iodium
ditubuh dipindahkan melawan gradien konsentrasi untuk disimpan di tiroid
untuk membentuk hormon tiroid. Iodium tidak memiliki fungsi lain di
tubuh.
3. Di dalam koloid, iodium cepat dilekatkan ke tirosin di dalam molekul
tiroglobulin. Perlekatan satu iodium ke tirosin menghasilkan
monoidotirosin (MIT). Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan
diiodotirosin (DIT)
4. Kemudian terjadi proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin
yang telah beriodium untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan satu
MIT (dengan satu iodium) dan satu DIT (dengan dua iodium) menghasilkan
triiodotironin atau T3 (dengan tiga iodium). Penggabungan dua DIT
(masing-masing mengandung dua atom iodium) menghasilkan
tetraiodotironin (T4 atau tirokin), yaitu bentuk hormon tiroid dengan empat
iodium. Antara dua molekul MIT btidak terjadi penggabungan.
Semua produk ini tetap melekat ke tiroglobulin, hormon tirod tetap
tersimpan dalam bentuk ini di koloid sampai terurai dan disekresikan. Jumlah
hormon tiroid yang tersimpan normalnya dapat memenuhi kebutuhan tubuh
untuk beberapa bulan.
Hormon Tiroid diatur oleh sumbu Hipothalamus-hipofisis-tiroid
TSH, hormon tropik tiroid dari hipofisis anterior, adalah regulator
fisiologik terpenting sekresi hormon tiroid. Hampir setiap tahap dalam sintesis
dan pelepasa hormon tiroid dirangsang oleh TSH. Selain meningkatkan sekresi
hormon tiroid, TSH juga mempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid.
Tanpa adanya TSH, tiroid mengalami atrofi (ukurannya berkurang) dan
mengeluarkan hormon tiroid dalam jumlah sangat rendah. Sebaliknya, kelenjar
mengalami hipertrofi (peningkatan ukuran setiap sel folikel dan hiperplasia
(peningkatan jumlah sel folikel) sebagai respons terhadap TSH yang
berlebihan.
Stress dan keadaan dingin stimulasi hipothalamus mengeluarkan
Thyrotropin-releasing hormon (TRH) stimulasi hipofisis anterior
Skenario A blok XII 21
menghasilkan Thyroid-stimulating hormon (TSH) menstimulasi kelenjar
tiroid menghasilkan hormon tiroid (T3 dan T4)
d) Bagaimana kriteria hipertiroid?
Jawab:
Skenario A blok XII 22
Inerpretasi indeks wayne :
³ 19 = Tirotoksikosis
11 – 18 = Tidak jelas (equivocal)
< 11 = Eutiroid
e) Apa perbedaan hipotiroid, hipertiroid, tirotoksikosis, eutiroid, krisistiroid?
Jawab:
Skenario A blok XII 23
Skenario A blok XII 24
Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksikosis respon jaringan-jaringan
tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.
Terdapat 2 tipe : (1) penyakit graves, (2) goiter nodular toksik
Gejala : hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien
mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila
panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu
makan yang meningkat, palpitasi dan takikardia, diare dan kelemahan serta
atrofi otot.
Manifestasi ekstradiol berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang
biasanya terbatas pada tungkai bawah (mata melotot, fisura palpebra
melebar, kedipan berkurang, lid lag(keterlambatan kelopak mata dalam
mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi), eksoftalmus.
Hipotiroid respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik
hormon tiroid yang kurang.
Klasifikasi : (1) primer timbul proses patologis yang merusak kelenjar
tiroid, (2) sekunder defisiensi sekresi TSH hipofisis
Gejala : lelah, suara parau, tidak tahan dingin dan keringat berkurang, kulit
kering dan dingin, wajah membengkak, dan gerakan lamban. Aktivitas
motorik dan intelektual lambat, dan relaksasi lambat dari refleks tendon
dalam. Perempuan yang menderita hipotiroidisme sering mengeluh
hipermenore.
Eutiroid keadaan fisiologis normal atau terganggu oleh atau pengaruh
obat-obatan. Pada kebanyakan pasien kelainan bersifat sementara dan akan
kembali normal setelah pulih dari penyakit akut.
Terjadi penurunan T3
Krisis tiroid komplikasi hipertiroidisme yang jarang terjadi tetapi
berpotensi fatal.
Gejala : pasien dengan keadaan hipermetabolik yang ditandai dengan demam
tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi dan psikosis. Pada fase lanjut pasien
dapat jatuh dalam keadaan stupor atau koma yang disertai hipotensi.
7. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?
Jawab:
Anamnesis :
a. Penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher bagian depan
bagian tengah
Skenario A blok XII 25
b. Usia dan jenis kelamin: nodul tiroid timbul pada usia 30-40 tahun dan jenis
kelamin laki-laki
c. Riwayat radiasi di leher dan kepala pada masa kanak-kanak
d. Kecepatan tumbuh benjolan. Nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul
ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan)
e. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak dan nyeri (skibat
penekanan/desakan/infiltrasi tumor sebagai petanda telah terjadi invasi ke
jaringan sekitarnya
f. Asal dan tempat tinggal (pegunungan atau pantai)
g. Riwayat penyakit serupa dalam keluarga
h. Apakah penderita kurus, keringat banyak, cemas, jantung berdebar, kulit basah
dingin dan tremor (struma toksik) dan gemuk, malas dan banyak tidur serta
gangguan pertumbuhan (non-toksik)
Pemeriksaan fisik :
Status generalis:
1) Tekanan darah meningkat
2) Nadi meningkat
3) Mata : Eksothalmus, orbital sign (+)
4) Hipertroni simpatis (kulit basah dan dingin, tremor)
5) Jantung : takikardi
Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu di nilai :
1) Jumlah nodul
2) Konsistensi
3) Nyeri pada penekanan : ada atau tidak
4) Pembesaran kelenjar getah bening
5) Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan
bawah yang bergerak keatas pada waktu penderita menelan ludah. Perhatikan
kulit atasnya, apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi
6) Pada palpasi harus perhatikan :
a. Lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau
keduanya)
b. Ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam centimeter)
Skenario A blok XII 26
c. Konsistensi
d. Mobilitas
e. Infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar
f. Apakah batas bawah dapat diraba (bila tidak teraba mungkin ada bagian yang
masuk ke restrosternal
(Djokomoeljanto, 2007)
Sedangkan untuk diagnosis hipertiroid, dapat menggunakan indeks
wayne ataupun indeks new castle
Skenario A blok XII 27
8. Bagaimana diagnosis banding pada kasus ini?
Jawab:
Diagnosis Banding pada kasus ini :
1) Struma difusa toksik
2) Struma nodusa toksik
3) Adenoma tiroid
4) Karsinoma tiroid
SDT SNT Adenoma
tiroid
Karsinoma tiroid
Benjolan + + + +
Perjalanan
pertumbuha
n
Perlahan-lahan Perlahan-lahan Perlahan-
lahan,
menetap
selama
bertahun-
tahun
Cepat membesar
Jumlah
nodul
Lobus/
Keseluruhan
kelenjar
Tunggal/
multinodular
Mensupre
si lobus
lain
Keseluruhan/
sebagian
Kesimetrisa Rata/simetris Asimetris --- ---
Skenario A blok XII 28
n (berbenjol-benjol)
Konsistensi Kenyal ke arah
lembek
Kenyal, ke arah
keras
Lunak Keras
Mobilitas + + + -
Gangguan
menelan,
sesak nafas,
suara serak
+/- +/- +/- Paralisis pita suara
Gejala
hipertiroid
+ + + +
(Djokomoeljanto, 2007)
9. Apa pemeriksaan penunjang pada kasus ini?
Jawab:
1) Kadar total tiroksin dan triiodotironin serum
Kadar tiroksin dan triiodotironin serum diukur dengan radioligand assay.
Pengukuran termasuk hormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar normal
tiroksin adalah 4 sampai 11 mikrogram/dl, untuk triiodotironin kadarnya berkisar
80 sampai 160 mikrogram/dl.
2) Tiroksin bebas
Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara
metabolik aktif.
3) Kadar TSH serum
Kadar TSH serum dapat diukur dengan assay radioimunometrik, nilai normal
dangan assay generasi ketiga berkisar 0,02 hingga 5,0 mikronU/ml.
4) Ambilan yodium radioisotop
Digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan
mengubah yodida
5) Pemeriksaan FNAB
6) USG tiroid
10. Apa diagnosis pada kasus ini?
Jawab:
Tirotoksikosis et causa Grave’s disease
Skenario A blok XII 29
11. Apa epidemiologi pada kasus ini?
Jawab:
Prevalensi hipertiroid berdasarkan umur dengan angka kejadian lebih kurang 10
per 100.000 wanita dibawah umur 40 tahun dan 19 per 100.000 wanita yang berusia di
atas 60 tahun. Prevalensi kasus hipertiroid di Amerika terdapat pada wanita sebesar (1
,9%) dan pria (0,9%). Di Eropa ditemukan bahwa prevalensi hipertiroid adalah
berkisar (1-2%). Di negara lnggris kasus hipertiroid terdapat pada 0.8 per 1000 wanita
pertahun
(Guyton, 1991 ).
12. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?
Jawab:
1. Obat antitiroid : Golongan tionamid (propiltiourasil atau metilmazol)
- Propiltiourasil biasanya diberikan dengan dosis 100 mg setiap 8 jam, bila perlu
dosis dapat ditinggikan sampai 600 mg sehari.
- Metilmazol tersedia dalam bentuk tablet 5 mg/10 mg, dosis yang dianjurkan 5 mg
sampai 10 mg setiap 8 jam.
2. Penyekat beta seperti propanolol diberikan bersamaan dengan obat-obat antitiroid.
Penyekat beta dapat menurunkan takikardia, kegelisahan, dan keringat yang
berlebihan. Propanolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi
tiroiodotironin.
3. Pembedahan tiroidektomi subtotal sesudah terapi propiltiourasil prabedah.
4. Pengobatan dengan yodium radioaktif.
(Price, Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006)
13. Bagaimana komplikasi pada kasus ini?
Jawab:
a. Oftalmopati Graves’ terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot
ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut. Rongga mata dibatasi oleh
tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan
menyebabkan proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan
otot-otot bola mata, sehingga dapat terjadi diplopia. Pembesaran otototot bola
mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT scanning atau MRI. Bila
Skenario A blok XII 30
pembengkakan otot terjadi dibagian posterior, akan terjadi penekanan nervus
opticus yang akan menimbulkan kebutaan.
b. Pada sistem cardiovaskular dapat menyebabkan gagal jantung kongestif dan atrial fibrilasi.
14. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Jawab:
Vitam : Dubia ad Bonam
Functionam : Dubia ad Bonam
15. Bagaimana Standar Kompetensi Dokter Umum pada kasus ini?
Jawab:
KDU untuk kasus ini 3B, yaitu mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter
misalnya pemeriksaan lab atau x-ray.Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialisyang relevan (kasus gawat darurat).
(Konsil Kedokteran Indonesia. 2012)
16. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini?
Jawab:
Al-Baqarah : 45
Artinya : Jadikanlah sabar dan shalat sebagai penolongmu. Dan sesungguhnya yang
demikian itu sungguh berat, kecuali bagi orang-orang yang khusyu'
“Dari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda : Tidaklah seorang muslim
ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan, penyakit, gangguan menumpuk pada dirinya
kecuali Allah SWT hapuskan akan dosa-dosanya”. (HR. Bukhari dan Muslim)
Skenario A blok XII 31
2.6 Hipotesis
Ny. Tini, 35 tahun, mengeluh jantung berdebar-debar dan benjolan dileher makin
lama makin membesar, karna mengalami tirotoksitosikosis et causa grave’s disease
2.7 Kerangka Konsep
Skenario A blok XII 32
Faktor resiko usia dan jenis kelamin
Autoimun meningkatkan LATS
Antibodi berikatan dengan TSH
Hiperaktivitas kelenjar tiroid
Hipertrofi dan hiperplasi TSH meningkatT3 T4 meningkat
Hipertiroid grave’s disease
Tirotoksikosis Eksofthalmus
DAFTAR PUSTAKA
Djokomoeljanto. 2007. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam jilid III. Jakarta: EGC
Djokomoeljanto, R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme . Dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi V. Pusat penerbitan ilmu penyakit
dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009
Guyton, A.C dan Hall, J. E. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta
Samsuhidayat. 2013. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC
Snell, R. 2006. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta : EGC.
Sherwood, lauralee.2012. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: EGC
Sudoyo, Aru W, dan kawan-kawan. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III .Jakarta
FKUI
Prince, S.A dan Lorraine, M.W. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Jakarta: EGC
Skenario A blok XII 33