LAPORAN TUTORIAL BLOK 12

SKENARIO A

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 3

Tutor :FatmawatiRegina Paranggian 04011281320009Tri Kurniawan 04011281320019Diana Astria 04011281320039Vivi Lutfiyani 04011281320043Kms.M.Afif Rahman 04011381320019Virdhanitya Vialetha 04011381320045M.Auzan Ridho P. 04011381320075Bella Bonita 04011181320043Patima Sitompul 04011181320069Zakira Tifany Fajrianty 04011181320079Nilam Siti Rahmah 04011181320083Nabilla Faradilla A 04011181320085Rani Juliantika 04011181320089

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2014

Kata Pengantar

Pertama, marilah kita panjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

berkat, rahmat, dan ridho-Nya lah laporan tutorial blok 12 ini dapat terselesaikan dengan baik

dan tepat waktu.

Terima kasih penulis tujukan kepada Dosen Pembimbing (tutor) untuk penyusunan laporan

ini. Tak lupa ucapan terima kasih ditujukan untuk pihak yang telah membantu penyusunan

laporan ini dari segi moril maupun segi lainnya.

Laporan ini merupakan tugas hasil dari kegiatan tutorial pertama di blok 12 . Adapun

kegiatan yang di laporkan dalam laporan ini adalah klarifikasi istilah, identifikasi masalah,

analisis masalah, meninjau ulang masalah, menyusun keterkaitan antar masalah,

mengidentifikasi topik pembelajaran, dan Hipotesis.

Tak ada gading yang tak retak, maka pada kesempatan kali ini, penulis memohon maaf

sekiranya terdapat kesalah dalam penyebutan maupun pengejaan. Apabila ada kritik maupun

saran yang membangun kiranya dapat disampaikan, demi tercapainya kebaikan untuk sesama.

Palembang, Oktober 2014

Kelompok 3

DAFTAR ISI

2

Kata Pengantar ..........................................................................................................................2

Daftar Isi ...................................................................................................................................3

Skenario ....................................................................................................................................4

I. Klarifikasi Istilah ..........................................................................................................4

II. Identifikasi Masalah .....................................................................................................5

III. Analisis Masalah ..........................................................................................................5

IV. Keterkaitan Antar masalah .........................................................................................30

V. Learning Issue..............................................................................................................31

VI. Sintesis masalah ..........................................................................................................32

VII. Kerangka Konsep ........................................................................................................57

VIII. Kesimpulan ..................................................................................................................58

Daftar Pustaka .........................................................................................................................59

3

SKENARIO A BLOK 12

Mr.Hypertension,62-years old came to primary care physician to control hypertension who

have suffered for 6 years later. At present, given antihypertension therapy is consisting of

enalaprin and hydrochlorothiazide. He also suffered a chronic obstructive pulmonary disease

(COPD), peptic ulcer, and chronic low back pain. On physical examination were foundblood

pressure (BP) 165/95 mmHg; heart rate (RR) 85x/min, respiratory rate (RR) 18x/min, while

laboratory examination show data serum creatinine; 1.5 mg/Dl, K+;5.0 mEq/L. Based on

these data, the physician will provide omepazole, enalapril, hydrochlorothiazide,

acetaminophen, and metoprolol as adjunctive antihypertensive agent.

I. KLARIFIKASI ISTILAH

NO. Istilah Arti

1. Hipertensi tekanan darah atau denyut jantung yang lebih tinggi

daripada normal karena penyempitan pembuluh darah atau

gangguan lainnya

2 Enalapril inhibitor enzim pengkonversi angiotensin yang digunakan

dalam bentuk garam maleat pada pengobatan

hipertensi,gagal jantung kongesif,dan disfungsi ventrikel

kiri asimtomatik

3 Terapi antihipertensi

4 Hydrochlorothiazide diuretic gol.thiazide yang digunakan untuk terapi hipertensi

dan edema

5 COPD sakit paru obtruktif yang menahun

6 Ulkus peptikum kerusakan pada lapisan mukosa, submukosa sampai lapisan

otot saluran cerna yang disebabkan oleh aktifikas pepsin

dan asam lambung yang berlebihan

7 Chronic low back pain

4

8 Serum creatine produk sisa dari perombakan creatine fosfat yang ada dalam

otot yang bersifat toksik dan ditemukan dalam serum darah,

9 Omeprazol inhibitor sekresi adsam lambung yang digunakan dalam

terapi dyspepsia,penyakit reflux gastroesofageal,gangguan

hipersekresi lambung,dan ulkus peptic,termsuk yang

disebabkan oleh infeksi helicobacter pylori

10 Acetaminophen analgesic dan antipiretik yang mempunyai efek serupa

dengan aspirin,tetapi hanya sedikit memiliki efek anti

inflamasi

11. Metoprolol jenis obat beta blocker yang bekerja dengan cara

mempengaruhi tekanan saraf dalam beberapa bagian tubuh

seperti jantung

II. IDENTIFIKASI MASALAH

NO. Masalah Konsen

1. Mr.Hypertension,62-years old came to primary care physician

to control hypertension who have suffered for 6 years later. At

present, given antihypertension therapy is consisting of

enalaprin and hydrochlorothiazide. On physical examination

were foundblood pressure (BP) 165/95 mmHg; heart rate

(RR) 85x/min, respiratory rate (RR) 18x/min, while

laboratory examination show data serum creatinine; 1.5

mg/Dl, K+;5.0 mEq/L.

VVV

2. He also suffered a chronic obstructive pulmonary disease

(COPD), peptic ulcer, and chronic low back pain.

VV

3. Based on these data, the physician will provide omepazole,

enalapril, hydrochlorothiazide, acetaminophen, and

V

5

metoprolol as adjunctive antihypertensive agent.

III. ANALISIS MASALAH

1 Mr.Hypertension,62-years old came to primary care physician to control

hypertension who have suffered for 6 years later. At present, given

antihypertension therapy is consisting of enalaprin and hydrochlorothiazide. On

physical examination were foundblood pressure (BP) 165/95 mmHg; heart rate

(RR) 85x/min, respiratory rate (RR) 18x/min, while laboratory examination

show data serum creatinine; 1.5 mg/Dl, K+;5.0 mEq/L.

a. Apa saja jenis terapi anti hipertensi ?

1. Diuretik

DIURETIK THIAZID

merupakan obat utama dalam terapi antihipertensi pada penderita dengan fungsi ginjal

yang normal

Tiazid digunakan sebagai obat tunggal pada penderita hipertensi ringan sampai

sedang

ESO:hipokalemia,hipomagnesia,hiperkalsemia,hiperuresemia,hiperglisemia,hiperlipid

emia, dan disfungsi seksual

LOOP DIURETIK (Diuretik Kuat)

lebih efektif dibandingkan tiazid untuk hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal atau

gagal jantung

Tidak menyebabkan hipokalsemia seperti thiazide → Loop Diuretik meningkatkan

kandungan kadar kalsium urin, sedangkan tiazide menurunkan konsentrasi kalsium

pada urin

Contoh : Furosemid, bumetanid, torasemid

DIURETIK HEMAT KALIUM dan Antagonis Aldosteron

Diuretik ini bekerja pada segmen yg berespon thd aldosteron,dimana homeostasis

kalium (K+) dikendalikan

Contoh:

Hemat kalium: Amilorid, Triamteren

Antagonis aldosteron : Spironolakton

6

ESO : menyebabkan hiperkalemia berat

2. ACEI (Angiotensin Converting Enzime Inhibitor)

Obat-obat ini menghambat enzim pengkonversi angiotensin (ACE) yang mengubah

angiotensin I menjadi angiotensin II → vasodilatasi

ESO yang sering terjadi adalah batuk kering (akibat ↑ bradikinin yg dimetabolisme

oleh ACE)

Contoh:

Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril,

Quinapril, Ramipril, Trandolapril

3. CCB(Calsium Channel Blocker)

Bukan firstline, hanya sebagai terapi tambahan → namun sangat efektif sbg

antihipertensi

Jenis:

* dihidropiridin

→ Amlodipine, Felodipine, Isradipine,Nicardipine, Nifedipine, Nisoldipine

* nondihidropiridin

→ Diltiazem, Verapamil

4. SIMPATOLITIK

BETA BLOCKER

memiliki efek kronotropik dan ionotropik negatif pada jantung yang dapat

mengurangi curah jantung.

Contoh:

* non selektif β-blocker (β1/β2)

→ propanolol, betaxolol, bisoprolol, nadolol, timolol

* selektif β1

→ Atenolol, metoprolol

b. ALPHA BLOCKER

selektif memblok adrenoreseptor α1, yang berguna untuk pengobatan hipertensi

Contoh: prazosin, terazosin, doksazosin, dan bunazosin

5. ARB/AIIRA

Mekanisme kerja:

7

Akan berikatan dengan reseptor angiotensin II shg angiotensin II tdk dapat berikatan

dg reseptornya → relaksasi otot polos → vasodilatasi

Contoh:

Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Telmisartan, Valsartan

6. VASODILATOR LANGSUNG

Arteri

→ hidralazin, minoksidil, diazoksid

Arteri dan vena

→ nitroprusid

b. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin terhadap hipertensi ?

Usia dan jenis kelamin termasuk dalam faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan

pada hipertensi. Hipertensi dapat terjadi pada semua usia, tetapi semakin

bertambahnya usia seseorang maka resiko terserang hipertensi semakin meningkat.

Hal ini terjadi akibat perubahan alami pada jantung, pembuluh darah, dan hormon.

Hipertensi banyak terjadi pada laki-laki dewasa muda dan paruh baya. Sebaliknya

pada wanita sebagia besar terjadi pada usia setelah 55 tahun atau yang mengalami

menopause. Hal ini terjadi karena wanita yang belum mengalami menopause

dilindungi oleh hormon estrogen yang berperan dalam meningkatkan kadar High

Density Lipoprotein (HDL). Kadar kolesterol HDL yang tinggi merupakan faktor

pelindung dalam mencegah terjadinya prosesaterosklerosis.

c. Bagaimana patofisiologi dan pathogenesis hipertensi ?

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di

pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf

simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula

spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor

dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke

ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan

merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan

dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah.

d. Mekanisme kerja, farmokokinetik dan farmakodinamik obat ?

- Enalapril

8

MEKANISME KERJA:

Competitive inhibitor dari angiotensin-converting enzyme (ACE); mencegah

konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor yang poten;

menghasilkan kadar angiotensin II yang lebih rendah yang mana dapat menyebabkan

peningkatan aktivitas renin dalam plasma dan mereduksi sekresi aldosteron 1,2,5,9.

• Mula kerja obat (onset of action) :

o oral : 1 jam

o intravena : 15 menit.

• Lama kerja obat (duration)

o oral : 12-24 jam

• Absorpsi : 55%-65 %

• Ikatan dengan protein : 50%-60 %

• Metabolisme: prodrug, melalui biotransformasi hepatic menjadi enalaprilat.

• Waktu paruh eliminasi :

Enalapril :

o dewasa : sehat 2 jam

o congestive heart failure : 3,4-5,8 jam

Enalaprilat :

o bayi usia 6 minggu–8 bulan : 6-10 jam

o dewasa : 35-38 jam

• Waktu untuk mencapai puncak, serum : oral :

Enalapril : 0,5-1,5 jam

Enalaprilat (aktif) : 3-4,5 jam

• Eksresi : urin (60 %-80 %); sebagian dalam faeces. Sesudah pemberian dosis

oral, enalapril dieskresi terutama di dalam urin dan sebagian dalam faeces, sebagai

enalaprilat dan senyawa aslinya (unchanged drug), lebih dari 90 % dosis iv enalaprilat

dieksresi di dalam urin. Eliminasi enalaprilat adalah multiphasic tapi waktu paruh

efektif untuk akumulasi sesudah dosis ganda enalapril dilaporkan terjadi kira – kira 11

jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Enalaprilat dikeluarkan melalui

hemodialis dan peritonial dialisis.

- Hydroclorothiazide

9

Obat-obat hipertensi dibagi menjadi beberapa golongan, yaitu : diuretik, penyekat

reseptor Beta Adrenergik (β-Blocker), penghambat angiotensin converting enzyme

(ACE-Inhibitor), penghambat reseptor angiotensin dan antagonis kalsium.

Hydrochlorothiazide (HCTZ) termasuk golongan diuretik tiazid yang sering

digunakan dalam manajemen terapi edema dan hipertensi (baik tunggal maupun

dalam kombinasi dengan agen antihipertensi lain). Mekanisme kerja tiazid adalah

meningkatkan ekskresi Na, Cl, dan air melalui penghambatan transport ion Na

melalui epitel tubuli ginjal. Interaksi obat HCTZ dengan antihipertensi/diuretik lain

akan menimbulkan efek aditif (efek samping hipotensi ortostatik). Apabila HCTZ

dikombinasikan bersama diuretik hemat kalium (spironolakton, amilorid, triamteren)

dapat menurunkan resiko hipokalemia. Kombinasi sering digunakan sebagai

pengganti suplemen kalium

e. Bagaimana interaksi obat enalapril dan hydrochlorothiazide ?

ENALAPRIL

Interaksi enalapril dengan obat lain : Efek Cytochrome P450 : substatre of CYP34A

(major) Efek meningkat / toksisitas : suplemen kalium, kotrimoksazol (dosis tinggi),

angiotensin II reseptor antagonist (contoh candesartan, losartan, irbesartan) atau

diuretik hemat kalium (amiloride, spironolakton, triamterene) dapat menghasilkan

kadar kalium dalam darah bila dikombinasi dengan enalapril. Efek ACE inhibitor

dapat ditingkatkan oleh phenothiazine atau probenecid (kadar kaptopril meningkat).

ACE inhibitor dapat meningkatkan konsentrasi dalam serum obat lithium. Diuretik

dapat meningkatkan efek hipotensi dengan ACE inhibitor, dan meningkatkan

hipovolimia yang potensial menimbulkan adverse renal effects dari ACE inhibitor.

Pada pasien dengan compromised renal fuction pemberian bersamaan dengan

NSAIDs dapat memperburuk fungsi ginjal. Allopurinal dan ACE inhibitor dapat

meningkatkan resiko hipersensitivitas bila digunakan bersamaan. Efek menurun :

Aspirin (dosis tinggi) dapat menurunkan efek terapi ACE inhibitor; pada dosis rendah

efek ini tidak signifikan. Antasid dapat mengurangi bioavailabilitas ACE inhibitor;

berikan terpisah dengan selang waktu 1–2 jam. NSAIDs dapat menurunkan efek

hipotensi ACE inhibitor. CYP3A4 inducer dapat menurunkan kadar atau efek

enalapril; contoh inducer termasuk amino glutethimide, karbamazepin, nafcillin,

nevirapine, phenobarbital, phenytoin, rifampisin5.

10

HIDROKLOROTIAZID

Peningkatan efek hidroklorotiazida dengan furosemida dan diuretik loop. Peningkatan

hipotensi dan/atau efek samping pada ginjal dari inhibitor ACE akan menghasilkan

diuresis berat pada pasien/ Beta bloker meningkatkan efek hiperglikemia;dari tiazida

pada diabetes mellitus tipe 2. Siklosporin dan tiazida akan meningkatkan risiko gout

atau toksisitas ginjal. Toksisitas digoksin dapat meningkat jika tiazida menginduksi

hipokalemia atau hipomagnesemia. ;Toksisitas lithium dapat jika tiazida

meningkatkan ekskresi ginjal litium. Tiazida dapat memperpanjang durasi pada

penggunaan bloking neuromuskular. Efek hipoglikemia dapat diturunkan. Penurunan

absorpsi oleh kolestiramin dan kolestipol. ;Antiinflamasi non steroid dapat

mengurangi efikasi tiazida, menurunkan efek diuretik dan antihipertensi.

f. Bagaimana factor komorbid dari efek farmakologi obat enalapril dan

hydrochlorothiazide ?

Enalapril merupakan salah satu prodrug antihipertensi golongan ACE inhibitor.

Enalapril diubah menjadi bentuk aktif nya yaitu enalaprilalat. Kombinasinya dengan

obat antihipertensi golongan diuretik akan memberikan efek sinergistik dan efek

hipokalemia akibat diuretik dapat dicegah. Kombinasi dengan beta blocker akan

memberikan efek aditif .

g. Mengapa setelah diberi obat enalapril dan

hydrochlorothiazide ,hipertensi yang telah diderita selama 6 tahun tetap

tidak normal ?

Karena telah terjadi desentisasi yaitu jika obat yang digunakan berulang-ulang maka

efek obat tersebut akan menurun, dapat disebut juga toleran. Hal tersebut

menyebabkan tekanan darah cenderung naik lagi.

h. Bagaimana interprestasi dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab ?

No

.

Pemeriksaan Hasil pemeriksan Nilai normal Interpretasi

1. Tekanan darah 165/95 mmHg 120/80 mmHg Diatas normal =

Hipertensi

2. Heart rate 85x/min Anak-anak 70-100 Normal

11

x/min

Dewasa

60-100x/min

3. Respiratory Rate 18x/min 16-24 x/min Normal

4. Serum Kreatinin 1.5 mg/dl Laki-laki = 0.7 – 1.1

mg/dl

Perempuan = 0.6 –

0.9 mg/dl

Diatas normal

5. K+ K+;5.0 mEq/L 3,5-5 mEq/L Normal

i. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan lab?

Hipertensi, pada kasus mungkin termasuk golongan hipertensi pada usia lanjut. TDS

(Tekanan darah sistolik) meningkat sesuai dengan peningkatan usia.

Kreatinin, meningkat disebabkan oleh hipertensi yang dialami oleh tuan hypertensi

yang mengakibatkan gangguan filtrasi di glomelurus (gangguan ginjal) sehingga

kreatinin nya meningkat

i. Bagaimana dosis dan cara pemberian obat antihipertensi (enalapril dan

hydrochlorothiazide) ?

Dosis Enalapril

Melalui mulut (per oral) 2.5 mg/hari, satu hari sekali atau 2 kali sehari dengan dosis

terpisah.

Boleh menyesuaikan dosis setelah 1-2 minggu.

Dosis lanjutan: 20 mg/hari, melalui mulut (per oral), satu hari sekali atau 2 kali sehari

dengan dosis terpisah.

Dosis Hydrochlorothiazide

Dosis,min/max dewasa : 12.5mg/200.0mg

Dosis min/max anak-anak : 1.0mg/kg/3.3mg/kg

1. Anak 6 bulan sampai 12 tahun : 1-2 mg/kg 1 atau 2x sehari

12

2. Anak-anak di bawah 6 bulan : 3mg/kg 2x sehari

Total pemakaian Hydrochlorothiazide pada anak-anak berumur dibawah 2 tahun tidak

boleh lebih dari 37,5 mg/hari dan pada anak-anak umur 2-12 tahun tidak boleh

melebihi 100mg/hari.

Dosis manula : 12,5mg

Cara Pemberian Obat

Bentuk sediaan obat ini adalah tablet dan sirup cara pemberiaannya lewat oral.

Pemberiannya biasanya satu kali sehari atau dua kali sehari.Apabila diminum sekali

sehari maka diminum pada pagi hari.Apabila diminum dua kali sehari maka diminum

pada pagi dan sore.Dalam pemakaian obat ini dapat dengan makan atau snack dan

bisa juga tidak.Ikuti petunjuk yang ada dilabel obat, apabila ada hal yang tidak

diketahui maka tanyakan pada dokter atau apoteker untuk menjelaskan hal – hal yang

tidak dimengerti.

2 He also suffered a chronic obstructive pulmonary disease (COPD), peptic ulcer,

and chronic low back pain.

a. Bagaimana patofisiologi dari COPD,peptic ulcer,dan chronic low back

pain ?

- COPD

Akibat infeksi dan iritasi yang menahun pada lumen bronkus, sebagian bronkus

tertutup oleh secret yang berlebihan, hal ini menimbulkan dinding bronkus menebal,

akibatnya otot-otot polos pada bronkus dan bronkielus berkontraksi, sehingga

menyebabkan hipertrofi dari kelenjar-kelenjar mucus dan akhirnya terjadi edema dan

inflamasi. Penyempitan saluran pernapasan terutama disebabkan elastisitas paru-paru

yang berkurang.

- Ulkus peptikum

Faktor yang mempengaruhi terjadinya erosi dan ulkus pada saluran pencernaan bagian

atas adalah perimbangan antara faktor agresif (asam dan pepsin) dan faktor

pertahanan (defensif) dari mukosa. Faktor pertahanan ini antara lain adalah

pembentukan dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat, aliran darah mukosa dan difusi

kembali ion hidrogen pada epitel serta regenerasi epitel.

- Low back pain

13

Pinggang adalah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari toraks

keatas dan perut. Bagian tersebut ialah tulang belakang lumbal khususnya dan seluruh

tulang belakang umumnya. Tiap ruas tulang belakang berikut dengan diskus

intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomic dan

fisiologik. Bagian depan yang terdiri dari korpus vertebralis dan diskus

intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta

bisa tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Yang menahan tekanan

tersebut ialah nucleus pulposus. Fleksibilitas dijamin oleh ligamenta dan fasia-fasia

yang kuat yang mengikat dan membungkus korpus serta diskus intervertebralis.

Tetapi fleksibilitas tersebut dijamin terhadap penekukan kebelakang dan kesamping

yang berlebihan oleh artikulus posterior superior yang merupakan bagian belakang

tiap ruas tulang belakang. Bagian belakang ini terdiri dari pedikel, lamina serta

processus spinosus dan transverses.

Dalam keseluruhannya bagian belakang menyediakan terowongan yang dikenal

sebagai kanalis vertebralis. Serta fasies artikulus inferior bersendi dengan faises

artikulus tetangganya. Persendian tersebut terdiri dari semua unsure jaringan yang

dimiliki setiap sendi biasa tubuh, yaitu kartilago, sinovial dan kapsul.

Diantara padikel-padikel sepanjang kolumna vertebralis terdapat lubang yang

dinamakan foramen intervertebralis. Dinding belakang dibentuk oleh artikulus

posterior dan dinding depannya dibentuk sebagian besar oleh diskus intervertebralis.

Didalam kanalis vertebralis terdapat medulla spinalis yang membujur kebawah

sampai L2 melalui setiap foramen intervertebralis setiap segmen medulla spinalis

menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi menuju cervical dan torakal

berkas serabut tepi itu (radiks dorslis dan ventralis) menuju ke foramen tersebut

secara horizontal. Tetapi didaerah lumbal dan sacral, radiks dorsalis dan ventralis

berjalan secara curam kebawah dahulu sebelum tiba ditingkat foramen intervertebralis

yang bersangkutan. Hal ini disebabkan oleh karena medulla spinalis membujur hanya

sampai tingkat L.2 saja. Otot-otot yang terdapat sekeliling tulang belakang

mempunyai origo dan inserio pada processus transverses atau processus spinosus.

Stabilitas kolumna vertebralis dijamin oleh ligamenta secara impuls nyeri terdapat

ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan louar annulus fibrosus dan sinovia artikulus

posterior.

14

b. Bagaimana hubungan penyakit COPD,peptic ulcer, dan chronic low back

pain dengan hipertensi ?

Tidak ada hubungannya,dikarenakan :

COPD

Penyebab utama yaitu emphysema ataupun chronic asthmatic bronchitis. Sebagian

besar penderita chronic obstructive pulmonary disease mengidap kedua penyakit

tersebut. Chronic obstructive pulmonary disease dipicu oleh rokok, debu, asap bahan

kimia dari pabrik, dan polusi udara.

Ulkus peptikum

Penyebabnya adalah oleh aktivitas pepsin dan asam lambung yang berlebihan.

Terdapat 3 faktor utama yang menyebabkan ulkus peptikum yaitu faktor asam dan

pepsin, dimana kelebihan produksi asam akan menimbulkan luka pada mukosa

saluran pencernaan.[2] Faktor kedua adalah terdapat faktor ketahanan mukosa, dimana

faktor agresif atau agen perusak mukosa lebih dominan daripada faktor defensif atau

agen yang melindungi mukosa.[2] Faktor agresif yang utama adalah asam lambung dan

pepsin.[1] Faktor defensif yang berperan adalah mucous barrier (mukus dan

bikarbonat), mucosal resistance barrier (resistensi mukosa), microcirculation (aliran

darah mukosa) dan prostaglandin.[1] Faktor ketiga adalah akibat bakteri Helicobacter

pylori

LBP, Herniasi diskus (carram) intervertebralis (HNP) merupakan penyebab utama

nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh), mungkin sebagai

dampak trauma atau perubahan degeneratif yang berhubungan dengan proses

penuaan. (Doenges, Marylinn, 1999:320).

c. Bagaimana hubungan penyakit COPD,peptic ulcer, dan chronic low back

pain dengan pemberiat obat anti hipertensi ? afif

d. Bagaimana factor resiko dari penyakit COPD,peptic ulcer,dan chronic

low back pain?

Faktor resiko COPD:

- Merokok

15

- Polusi udara

- Infeksi saluran nafas berulang

Faktor resiko ulkus peptikum:

- Faktor resiko independen: usia lebih dari 60 tahun, riwayat ulkus peptikum

sebelumnya, riwayat pendarahan saluran gastrointestinal atas, sedang

menjalani terapi kortikosteroid, penggunaan beberapa AINS (Antiinflamasi

Nonsteroid) dalam dosis tinggi, penggunaan antikoagulan atau koagulopati,

kerusakan organ kronis (misalnya; gagal jantung atau gagal ginjal)

- Faktor resiko pendukung: penggunaan AINS yang berhubungan dengan

dispepsia, durasi penggunaan AINS, infeksi HP, reumatoid arthritis.

Faktor resiko chronic low back pain:

- Usia

Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berusia 20-50 tahun. Bahkan

keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55

tahun.

- Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang

sampai umur 60 tahun, pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat

mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan

kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga

memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

- Status Antropometri

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang

lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga

dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

- Pekerjaan

Faktor risiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan otot rangka

terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara pengangkatan barang, gerakan

berulang, posisi atau sikap tubuh selama bekerja, getaran, dan kerja statis.

- Aktivitas / olahraga

Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi

yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri

16

dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur

pada kasur yang tidak menopang tulang belakang. Posisi mengangkat beban dari

posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,

seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas

berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari,

melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam

sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih

dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang.

- Kebiasaan merokok

Kebiasaan merokok, diduga karena perokok memiliki kecenderungan untuk

mengalami gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke tulang belakang.

Abnormalitas struktur

Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada skoliosis, lorodosis, maupun

kifosis, merupakan faktor risiko untuk terjadinya NPB.

e. Bagimana tatalaksana dari penyakit COPD,peptic ulcer,dan chronic low

back pain?

COPD

1. Berhenti merokok/mencegah pajanan gas/partikel berbahaya

2. Menghindari faktor pencetus

3. Vaksinasi Influenza

4. Rehabilitasi paru

5. Pengobatan/medikamentosa di antaranya penggunaan bronkodilator kerja singkat

(SABA, antikolinergik kerja singkat), penggunaan bronkodilator kerja lama (LABA,

antikolinergik kerja lama), dan obat simtomatik. Pemberian kortikosteroid dapat

digunakan berdasarkan derajat PPOK.

6. Pada PPOK derajat sangat berat diberikan terapi oksigen

7. Reduksi volume paru secara pembedahan (LVRS) atau endoskopi (transbronkial)

(BLVR)

Ulkus Peptikum

17

Beberapa faktor mempengaruhi penyembuhan ulkus dan kemungkinan untuk

kambuh. Faktor yang reversibel harus diidentifikasi seperti infeksi Helicobacterpylori,

penggunaan NSAID dan merokok.

Waktu penyembuhan ulkus tergantung pada ukuran ulkus. Ulkus lambung yang

besar dan kecil bisa sembuh dalam waktu yang relatif sama jika terapinya efektif.

Ulkus yang besar memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (Soll, 2009)

Bedah

Pembedahan sekarang tidak digunakan lagi dalam penatalaksaan ulkus peptikum,

kecuali pada saat keadaan darurat.

Antasida dan antikolinergik

Antasida dan antikolinergik biasanya tidak terlalu efektif dan harus digunakan terus-

menerus dan menghasilkan efek samping.

H2 reseptor antagonis

Pengobatan pertama kali yang efektif pada ulkus peptikum terungkap ketika H2

reseptor antagonis ditemukan. Untuk saat itu obat seperti cimetidine dan ranitidine

dipakai di pakai diseluruh dunia.

Proton Pump Inhibitor (PPI)

PPI secara ireversibel menghentikan produksi asam oleh sel parietal. Omeprazole

merupakan salah satu obat PPI pertama kali.

Menghentikan Helicobacter pylori

Menghentikan Helicobacter pylori merupakan cara paling ampuh dan secara

permanen menghentikan hampir semua kasus ulkus. Diperlukan kombinasi terapi

antara penghenti asam dan dua atau tiga antibiotik agar berhasil.

Penatalaksanaan Darurat

Pendarahan atau perforasi memerlukan operasi darurat dan terapi endoskopi, seperti

menyuntik adrenaline disekitar pembuluh darah agar pendarahan berhenti (Keshav,

2004).

Chronic Low Back Pain

Penatalaksanaan HNP

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi

etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

18

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi

fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara

keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang

membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,

lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan

otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut

dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra

lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi

jaringan yang meradang.

1. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID

2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka

panjang dapat menyebabkan ketergantungan

4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat

dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti

bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan

tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan

penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

19

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.

Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat

edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk

mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai

penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi

spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung

seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan

penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot,

mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot,

ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral

tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk

seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk

menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung

teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher

dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang

maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang

dari posisi berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali

diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan

punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai

20

dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu

pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian

punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga

punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena

otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral

termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan

dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk

berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,

kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini

dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,

meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan

selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap

tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan

lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir

tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah

ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk

membantu posisi berdiri.

o Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisi panggul.

o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

21

o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut.

Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang

diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan

kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok

dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung

saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara

teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-

40% dibandingkan saat NPB akut.

Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus

berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 

o Defisit neurologik memburuk.

o Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

o Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi

tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.

3 Based on these data, the physician will provide omepazole, enalapril,

hydrochlorothiazide, acetaminophen, and metoprolol as adjunctive

antihypertensive agent.

a. Mekanisme kerja, farmokokinetik dan farmakodinamik dari obat :

- Omeprazole

Omeprazole merupakan antisekresi, turunan benzimidazole, yang bekerja menekan

sekresi asam lambung dengan menghambat aktivitas enzim H/K ATPase (pompa

22

proton) pada permukaan kelenjar sel pariental gastrik pada pH<4. Omeprazole yang

berikatan dengan proton (H) secara cepat akan diubah menjadi sulfonamida, suatu

penghambat proton yang aktif. penggunaan Omeprazole secara oral menghambat

sekresi asam lambung basal dan stimulasi pentagastrik. Interaksi obat Omeprazole

dapat memperpanjang eliminasi obat-obat yang dimetabolisme melalui sitokrom P450

di dalam hati seperti: Diazepam, Fenitoin dan Warfarin. Tidak ditemukan interaksi

dengan Propanolol dan Teofilin. Omeprazole juga mengurangi absorpsi obat-obat

yang absorpsinya dipengaruhi oleh pH lambung seperti; Ketokonazole, ester,

Ampisilin, garam besi.

- Acetaminophen

MEKANISME KERJA

Obat ini bekerja mengurangi produksi prostaglandin pada otak. Prostaglandin

melayani sejumlah fungsi perlindungan dalam tubuh, tetapi dapat menghasilkan nyeri,

peradangan dan demam. Prostaglandin menyebabkan rasa sakit dan peradangan

setelah cedera sel oleh sejumlah mekanisme, terutama dilokasi cedera saraf perifer

yaitudiluar otak dan sumsum tulang belakang juga dalam sistem saraf pusat.

Prostaglandin juga meningkatkan suhu tubuh dengan mempengaruhi hipotalamus.

Acetaminophen mengurangi rasa sakit dengan meninggikan ambang nyeri. Ini

mengurangi demam melalui aksinya pada panas yang mengatur pusat otak. Secara

khusus, acetaminophen memberitahu pusat untuk menurunkan suhu tubuh ketika suhu

meningkat. Acetaminophen mengobati demam dan sakit ringan dan nyeri pada anak-

anak dan bayi juga dapat mengobati migrain.

FARMAKODINAMIK

Efek analgesik parasetamol serupa dengan salisilat yaitu menghilangkan atau

mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Acetaminophen menurunkan suhu tubuh

dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral seperti salisilat. Efek

anti inflamasinya sangat lemah, oleh karena itu acetaminophen tidak digunakan

sebagai antitreumatik. Obat ini merupakan penghambat biosintesis prostaglandin yang

lemah. Efek iritasi erosi dan perdarahan lambung tidak terlihat pada obat ini,

demikian juga gangguan pernafasan dan keseimbangan asam basa

FARMAKOKINETIK

23

Acetaminophen diabsorpsi cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Konsentrasi

tertinggi dalam plasma dicapai dalam waktu setengah jam dan masa paruh antara 1-3

jam. Obat ini tersebar ke seluruh cairan tubuh. Dalam plasma 25% acetaminophen

terikat protein plasma. Obat ini dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati. Sebagian

acetaminophen (80%) dikonjugasi dengan asam glukoronat dan sebagian kecil lainnya

dengan asam sulfat. Selain itu, obat ini juga dapat mengalami hidroksilasi dan

menimbulkan methamoglobenemia dan hemolisis eritrosit. Obat ini diekskresikan

melalui ginjal sebagian kecil sebagai acetaminophen (3%) dan sebagian besar dalam

bentuk terkonjugasi

- Metoprolol

MEKANISMEAKSI

Inhibitor beta1- adrenergic reseptor memblok/menghambat beta1-reseptor, dengan

sedikit atau ada efek pada beta 2 reseptor pada dosis <100 mg.3.

FARMAKOLOGI

Absorpsi : Metoprolol tartrate cepat dan hampir sempurna diserap dari saluran cerna;

penyerapan dosis tunggal oral 20-100 mg bisa sempurna dalam waktu 2,5-3 jam

setelah dosis oral, sekitar 50% obat yang diberikan dalam bentuk tablet nampak

mengalami metabolisme pada hati.Bioavaibilitas dari metoprolol tartrate yang

diberikan secara oral naik seiring kenaikan dosis. Distribusi : Metoprolol disalurkan

luas ke dalam jaringan tubuh. Konsentrasi dari obat lebih besar pada jantung, paru-

paru dan air liur pada plasma. Metoprolol 11-12% terikat pada protein serum,yang

nampak hanya pada albumin.setelah menerima dosis terapi konsentrasi metoprolol

pada eritrosit adalah 20% lebih tinggi dari pada konsentrasi pada plasma. konsentrasi

metoprolol pada CSF adalah sekitar 78% dari konsentrasi pada plasma. Metoprolol

didistribusikan ke dalam jaringan lunak pada konsentrasi sekitar 3-4 kali dari

konsentrasi plasma ibu, tetapi jumlah sebenarnya yang disalurkan ke dalam jaringan

lunak nampak sangat kecil. Eliminasi : Eliminasi metoprolol nampak mengikuti gaya

kinetik tingkat pertama dan terjadi terutama pada hati, waktu yang diperlukan untuk

proses tersebut bebas dosis dan lamanya terapi. Metoprolol dimetabolisme oleh

cytochrome P-450 (CYP) sistem enzim mikrosomal, yang sebelumnya 2D5

(CYP2D6). Bila diberikan secara oral, metoprolol dapat menghambat metabolisme

stereoselective yang tergantung pada oksidasi phenotipe. Metoprolol dan

metabolitnya diekskresi dalam urin terutama melalui filtrasi glomerular, walaupun

24

sekresi dan reabsorpsi bisa terjadi. Sekitar 95% dari dosis tunggal diekskresi dalam

urin dalam waktu 72 jam. Kurang dari 5% dan sekitar 10% dosis metoprolol dieksresi

pada urin yang tidak berubah setelah minum obat.

b. Bagaimana interaksi obat enalapril dan hydrochlorothiazide, omeprazole,

acetaminophen, metoprolol ?

Interaksi enalapril dengan obat lain : Efek Cytochrome P450 : substatre of CYP34A

(major) Efek meningkat / toksisitas : suplemen kalium, kotrimoksazol (dosis tinggi),

angiotensin II reseptor antagonist (contoh candesartan, losartan, irbesartan) atau

diuretik hemat kalium (amiloride, spironolakton, triamterene) dapat menghasilkan

kadar kalium dalam darah bila dikombinasi dengan enalapril. Efek ACE inhibitor

dapat ditingkatkan oleh phenothiazine atau probenecid (kadar kaptopril meningkat).

ACE inhibitor dapat meningkatkan konsentrasi dalam serum obat lithium. Diuretik

dapat meningkatkan efek hipotensi dengan ACE inhibitor, dan meningkatkan

hipovolimia yang potensial menimbulkan adverse renal effects dari ACE inhibitor.

Pada pasien dengan compromised renal fuction pemberian bersamaan dengan

NSAIDs dapat memperburuk fungsi ginjal. Allopurinal dan ACE inhibitor dapat

meningkatkan resiko hipersensitivitas bila digunakan bersamaan. Efek menurun :

Aspirin (dosis tinggi) dapat menurunkan efek terapi ACE inhibitor; pada dosis rendah

efek ini tidak signifikan. Antasid dapat mengurangi bioavailabilitas ACE inhibitor;

berikan terpisah dengan selang waktu 1–2 jam. NSAIDs dapat menurunkan efek

hipotensi ACE inhibitor. CYP3A4 inducer dapat menurunkan kadar atau efek

enalapril; contoh inducer termasuk amino glutethimide, karbamazepin, nafcillin,

nevirapine, phenobarbital, phenytoin, rifampisin5.

Omeprazole : dapat memperpanjang eliminasi obat-obat yang dimetabolisme melalui

sitokrom P-450 dalam hati yaitu diazepam, warfarin, fenitoin. Omeprazole

mengganggu penyerapan obat-obat yang absorbsinya dipengaruhi pH lambung seperti

ketokonazole, ampicillin dan zat besi.

Metoprolol : Peningkatan efek/toksisitas : Inhibitor CYP2D6 dapat meningkatkan

level/efek metoprolol, contoh inhibitor, klorpromazin, delaviridin, fluoksetin,

mikonazol, paroxetine, pergolid, kuinidin, kuinin, ritonavir dan ropinirol,

Aminokuinolon (antimalaria), propafenon dan propoxyfen meningkatkan efek

metoprolol. Metoprolol juga dapat meningkatkan efek obat lain yang mempunyai

25

konduksi AV lambat ( seperti digoksin, verapamil, diltiazem), dipiridamol,

disopiramid, inhibitor asetilkolinesterase, amiodaron, bloker alfa 1 ( prazosin,

terazosin) dan alfa/beta agonis ( aksi langsung) dan midodsin.3

Hydrochlorothyazide : interaksi dengan obat antiinflamasi non steroid dapat

mengurangi efek HCT tersebut, antiaritmia dan digitalismeningkatkan resiko

toksisitas akibat kekurangan kalium, korikosteroid dapat meningkatkan pengeluaran

kalium dan mengurangi efek diuretic thiazid, dan lithium ditingkatkan oleh HCT

sehingga menyebabkan efek samping yang serius.

Acetaminophen : Obat penurun kolesterol cholestyramine dapat mengurangi tingkat

penyerapan paracetamol oleh usus, sedangkan metoclopramide dan domperidone,

yang digunakan untuk meringankan gejala gangguan perut, mungkin memiliki efek

sebaliknya. Parasetamol diduga dapat menaikkan aktivitas koagulan dari kumarin.

c. Bagaimana factor komorbid dari efek farmakologi obat omeprazole,

acetaminophen, metoprolol?

Omeprazol ,merupakan obat yang berfungsi sebagai inhibitor asam lambung, jadi

faktor komorbid yang dipengaruhi yaitu peptic ulcer.

Acetaminophen ,merupakan obat antipiretik/untuk mengatasi nyeri, jadi faktor

komorbid yang dipengaruhi yaitu chronic low back pain.

Metoprolol ,merupakan Beta bloker yang berfungsi untuk mengobati hipertensi yang

dialami. Metoprolol digunakan karena metoprolol merupakan Beta bloker

kardioselektif yang tidak menimbulkan bronkospasme sehingga tidak mempengaruhi

jalan nafasnya sehingga tidak memperberat COPD yang dialaminya.

d. Bagaimana pengaruh rangsangan adrenalin dan noradrenalin terhadap

reseptor alfa dan beta ?

Efek stimulasi Saraf Simpatis dan Saraf Parasimpatik

Organ Reseptor Efek Stimulasi

S. Adrenergik S. Kolinergik

Mata (pupil) ∞ : diperbesar Diperkecil

Paru-paru

(bronchia)β : dilatasi Konstriksi

Jantung β : daya kontraksi Diperlemah

26

diperkuat,

denyutan

dipercepat

Arteriola ∞ β : konstriksi

Vena ∞ : konstriksi

Diperlambat

Dilatasi

Lambung-usus

(peristaltik dan

sekresi)

∞  β: dikurangi

relaksasi-

Kantong kemih

dan empedu, rahim∞ : relaksasi

Diperbesar

Konstriksi

Berubah berubah

Rahim yang

mengandung,

Kulit, otot-otot

β

∞

: konstriksi

: konstriksi

-

-

e. Bagaimana pengaruh hambatan atau blockade adrenalin dan noradrenalin

pada reseptor alfa dan beta ?

RESEPTOR RESPONS-RESPONS

Alfa1 Vasokontriksi menurunkan tekanan darah. Dapat terjadi

reflek takikardia. Miosis: kontriksi pupil. Menekan

ejakulasi

Beta1 Menurunkan denyut jantung

Beta2 Konstriksi bronkiolus. Kontraksi uterus

f. Bagaimana distribusi atau letak reseptor alfa dan beta dalam jaringan atau

organ ?

27

Adrenergik dapat dibagi dalam dua kelompok menurut titik-kerjanya di sel-sel efektor

dari organ-ujung, yakni reseptor-alfa dan reseptor-beta (Ahlquist 1948).Perbedaan

antara kedua jenis reseptor didasarkan atas kepekaannya bagi adrenalin, noradrenalin

(NA), dan isoprenalin.Reseptor-alfa lebih peka bagi NA, sedangkan reseptor-beta

lebih sensitif bagi isoprenalin.

Diferensiasi lebih lanjut dapat dilakukan menurut efek fisiologinya, yaitu dalam alfa-1

dan alfa-2, serta beta-1 dan beta-2. Pada umumnya, stimulasi dari masing-masing

reseptor itu menghasilkan efek-efek sebagai berikut:

- Alfa-1 : menimbulkan vasokonstriksi dari otot polos dan menstimulasi sel-

selkelenjar dengan bertambahnya antara lain sekresi liur dan keringat.

- Alfa-2 : menghambat pelepasan NA pada saraf-saraf adrenergis dengan

turunnyatekanan darah. Mungkin pelepasan ACh dan saraf kolinergis dalam usus pun

terhambat sehingga antara lain menurunnya peristaltik.

- Beta-1 : memperkuat daya dan frekuensi konstraksi jantung (efek inotrop dan

kronotrop).

- Beta-2 : bronchodilatasi dan stimulasi metabolisme glikogen dan lemak.

Lokasi reseptor ini umumnya adalah sebagai berikut:

- Alfa-1 dan beta-1 : postsinaptis, artinya sinaps di organ efektor.

- Alfa-2 dan beta-2 : presinaptis dan ekstrasinaptis, yaitu di muka sinaps atau

diluarnya, antara lain di kulit otak, rahim, dan pelat-pelat darah. Reseptor-a1 juga

terdapat presinaptis.

g. Bagaimana dosis dan cara pemberian obat omeprazole, acetaminophen,

metoprolol ?

Omeprazole : dewasa : dikonsumsi secara oral, dosis 20-40mg sekali sehari. Kapsul

ditelan utuh dengan air dan diminum sebelum makan. Pada penderita tukak duodenal

penyembuhan memerlukan waktu 2 minggu dan bila tidak sembuh pada tahap

pengobatan awal diperlukan periode pengobatan 2 minggu lagi. Pada tukak lambung,

28

Hipertensi 6 tahun

Diberi enalapril dan hydrochlorothiazide

penyembuhan memerlukan waktu 4 minggu dan bila belum sembuh dibutuhkan

periode pengobatan 4 minggu lagi. Pada penderita yang sukar disembuhkan dengan

pengobatan lain, diperlukan 40mg sekali sehari dan kesembuhan tercapai dalam

waktu 4 minggu (penderita tukak duodenal) atau 8 minggu (penderita tukak lambung

atau refluks sofagitif erosif/ulseratif). Pada penderita sindroma zollinger ellison dosis

awal 20-160mg sehari disesuaikan masing2 penderita dan pengobatan sebaiknya

diberikan selama diindikasi secara klinis. Untuk dosis diatas 80mg sehari, dosis harus

dibagai 2x sehari. Untuk pasien usia lanjut dan gangguan fungsi hati dan ginjal tidak

diperlukan dosis khusus dan tidak ada pengalaman penggunaan omeprazole bagi

anak-anak.

Paracetamol/asetominofen : terbagi 5 kemasan, paracetamol tablet 500mg,

paracetamol sirup 125mg/5ml, 160mg/5ml, 250mg/5ml, dan paracetamol

suppositoria. Untuk paracetamol tablet bagi dewasa dan anak diatas 12 tahun, dosis 1

tablet 3-4 kali sehari dan bagi anak-anak 6-12 tahun ½ tablet 3-4 hari sekali. Untuk

paracetamol sirup pada anak usia 0-1 tahun ½ sendok takar (5ml) 3-4 kali sehari, 1-2

tahun 1 sendok takar 3-4 kali sehari, 2-6 tahun 1-2 sendok takar 3-4 kali sehari, 6-9

tahun 2-3 sendok takar 3-4 kali sehari, dan anak 9-12 tahun 3-4 sendok takar 3-4 kali

sehari.

Metoprolol : 5 mg (diberikan IV) selama 2 menit, boleh diulangi selama setiap 5

menit untuk total keseluruhan 15 mg. Berikan dosis oral 15 menit setelah pemberian

IV terakhir: 50 mg melalui mulut (per oral) diberikan 4 kali sehari x 48 jam setelah

itu: Dosis lanjutan 100 mg melalui mulut (per oral), diberikan 2 kali sehari.

IV. KETERKAITAN ANTAR MASALAH

29

V. LEARNING ISSUE

TopikWhat I

knowWhat I don’t know

What I have to

prove

How I will

learn

Fisiologi

system saraf

otonom

Definisi Neurotransmitter dan

neurotransmission

- Textbook,

Internet,

Jurnal

reseptor

adrenergic alfa

beta

Arti Jenis, distribusi,

pengaruh stimulasi,

dan inhibisi

-

Obat agonis

dan antagonis

dari reseptor

alfa beta

adrenergic

Definisi Jenis, mekanisme,

farmakodinamik,

farmakokinetik,

interaksi obat, dan

factor komorbid

-

Hipertensi Definisi Etiologi,

patofisiologi,

tatalaksana, factor

resiko, manifestasi

klinik,dan

30

pathogenesis

VI. SINTESIS MASALAH

SISTEM SARAF OTONOM

System saraf otonom disebut juga system saraf visceral, bekerja pada otot polos dan kalenjar.

Fungsi dari sitem saraf otonom adalah mengendalikan dan mengantur jantung, system

pernafasan, saluran gastrointestinal, kandung kemih, mata, dan kalenjar. System saraf otonom

mempersarafi otot polos, tetapi system saraf otonom merupakan system saraf involunter yang

kita tidak atau sedikit bisa kendalikan. Kita bernafas dan jantung kita berdenyut sehingga

menimbulkan peristaltik terjadi tanpa kita sadari. Tetapi tidak seperti system saraf otonom,

system saraf somatic merupan system volunteer yang mempersarafi otot rangka, yang dapat

kita kendalikan.

Perbedaan pokok antara system saraf otonom dengan system saraf somatic :

1. Saraf otonom menginnervasi semua struktur dalam badan, kecuali otot rangka (otot

lurik)

2. Sinaps saraf otonom terletak dalam ganglion yang berada di luar susunan saraf pusat.

Sinaps saraf somatic terletak di dalam susunan saraf pusat.

3. Saraf otonom membentuk flexsus yang terletak di perifer(di luar susunan saraf pusat)

dan saraf somatic tidak berflexsus.

4. Saraf somatic diselubungi dengan sarung myelin, saraf otonom post ganglion tidak

bersarung myelin.

5. Saraf otonom menginnervasi sel effektor yang bersifat otonom. Artinya bahwa sel

effektor masih dapat bekerja tanpa persarafan. Sebaliknya jika saraf somatic putus

maka alat yang bersangkutan mengalami paralisis.

Dua perangkat neuron dalam komponen otonom pada system saraf perifer adalah:

1. Neuron aferen atau sensorik

Neuron aferen mengirimkan impuls ke sistenm saraf pusat dimana impuls itu

diinterpretasikan.

2. Neuron eferen atau motorik

31

Neuron eferen menerima impuls atau informasi dari otak dan meneruskan impuls ini

melalui medulla spinalis ke sel-sel organ efektor. Jalur eferen dalam system saraf

otonom dibagi menjadi dua cabang yaitu saraf simpatis dan parasimpatis. Yang

keseluruhannya disebut sebagai system saraf simpatis dan system saraf parasimpatis.

System saraf simpatis dan system saraf parasimpatis bekerja pada organ-organ yang sama

tetapi menghasilkan respon yang berlawanan agar tercapainya homeostasis atau

keseimbangan.

Kerja obat-obat pada system saraf simpatis dan parasimpatis dapat berupa respon yang

merangsang atau menekan.

System saraf simpatis

System saraf simpatis juga dikenal sebagi system adrenergic karena dulu diperkirakan bahwa

adrenalin merupakan neurotransmitter yang mempersarafi otot-otot polos. Kini

neurotransmitter dikenal sebagai norepinefrin yaitu sebagai obat adrenergik atau

simpatomimetik. Obat-obat itu juga dikenal dengan nama antagonis adrenergic karena

memulai respon pada tempat reseptor adrenergic atau simpatolitik. Mencegah respon pada

tempat reseptor. Ada tiga jenis sel-sel organ reseptor adrenergic yaitu alfa, beta 1, dan beta 2.

Norepinefrin dilepaskan dari ujung saraf terminal dan merangsang reseptor sel untuk

menghasilkan suatu respon.

System saraf parasimpatis

System saraf parasimpatis juga dikenal seabagi system kolinergik karena neurotransmitter

yang tedapat pada ujung neuron yang mempersarafi otot adalah asetilkolin. Obat-obatan yang

menyerupai asetilkolin disebut sebagai obat-obat kolinergik atau parasimpatomimetik. Obat-

obat itu juga dikenal dengan nama agonis kolinergik karena memulai respon kolinergik,

sebaliknya obat-obat yang menghambat efek atsetilkolin disebut sebagai antikolinergik atau

parasimpatolitik. Obat-obat ini dikenal sebagai nama antgonis kolinergik karena menghambat

efek asetilkolon pada organ. Reseptor-reseptor kolinergik pada sel-sel organ dapat bersifat

nikotinik atau muskarinik yang berarti mereka dirangsang oleh alkaloid nikotin atau

muskarin. Asetilkolin merangsang sel saraf reseptor untuk menghasilkan suatu respon, tetapi

enzim asetilkolinesterase dapat mengaktivasi asetilkolin sebelum ia mencapai sel reseptor.

Obat-obat yang menyerupai neurotransmitter norepinefrin dan asetilkolin menghasilkan

respon yang saling berlawanan pada organ yang sama contohnya: suatu obat adrenergik

32

(simpatomimetik) meningkatkan denyut jantung sedangkan obat kolinergik

(parasimpatomimetik menurunkan denyut jantung. Tetapi suatu obat yang menyerupai system

saraf simpatis dan suatu obat yang menghambat system saraf parasimpatis dapat

menghasilkan respon yang serupa pada organ, contohnya: obat-obat simpatotimetik dan

parasimpatolitik, keduanya meningkatkan denyut jantung. Penghambat adrenergic dan obat

kolinergik, keduanya menurunkan denyut jantung.

Asetilkolin menghatarkan semua sinyal parasimpatis ke organ akhir (hati, paru-paru, dll)

dengan cara mengikat reseptor muskarinik (M). Dan lagi, asetilkolin memainkan tiga peranan

penting lain dalam neurotransmisi.

a. Transmisi ganglionik: asetilkolin menghantarkan impuls simpatis maupun

parasimpatis dari neuron “preganglionik” dalam otak dan medula spinalis ke reseptor-

reseptor ganglionik nikotinik (N8) pada neuron “pascaganglionik” di sistem saraf

otonom. Hal ini terjadi pada ganglia simpatis yang terletak disepanjang medula

spinalis, dan pada ganglia arasimpatis, yang terletak dekat organ akhir. Karena semua

transmisi ganglionik bersifat kolinergik, obat-obatan yang memblok transmisi

ganglionik menghambat sinyal simpatis maupun parasimpatis, tergantung sistem

mana yang dominan pada saat itu.

b. Transmisi neuromuskular: asetilkolin, yang dilepaskan ari neuron-neuron,

menyebabkan kontraksi otot dengan cara berikatan dengan reseptor otot nkotinik

(Nm) pada sel-sel otot, yang menyebabkan influks kalsium.

c. Neurotransmisi pusat: asetilkolin adalah neurotransmiter dalam otak, yang bekerja

terutama melalui reseptor muskarinik.

Zat-zat yang berguna secara klinis untuk meningkatkan neurotransmisi meliputi:

a. Agonis reseptor

b. Zat yang menginduksi pelepasan neurotransmitter

c. Obat yang mencagah degradasi transmiter

Zat-zat yang berguna secara klinis untuk menekan neurotrmisi meliputi:

a. Bloker saraf prasipnatik

b. Antagonis reseptor

c. Bloker ganglion

33

Transmisi Neurohumoral

Impuls saraf SSp hanya dapat diteruskan ke ganglion dan sel efektor melalui pelepasan zatt

kimia yang khas yang disebut transmiter neurohumoral atau disingkat transmiter. Konduksi

saraf hanya dapat dipengaruhi oleh anastetik lokal dosis terapi yang diinfiltrasikan dalam

kadar yang relatif tinggi di sekitar batang saraf dan oleh beberapa zat lain misalnya

tetrodoksi, racun dari sejenis ikan, dan saksitosin, racun dari sejenis kerang, yang memblok

kanal natrium.

Transmisi Koligernik

Asetilkolin : Kolinasetilase, Kolinesterase, Kolinesterase

Sintesis Dan Pemecahan Asetilkolin

Bila N. vagus dirangsang maka di ujung saraf tersebut akan dilepaskan suatu zat aktif

yang oleh Otto Loewi. (1926) disebut dengan Vagusstoff. Sejarah penemuan zat vagus ini

sering dikutip oleh para penulis buku fisiologi dan farmakologi. Setelah diteliti ternyata zat

vagus tersebut adalah Ach. (asetilkolin). Dalam ujung sarag kolinergik, Ach disimpan dalam

gelembung sinapsndan dilepaskan oleh PAS.

Terdapat dua jenis enzim yang berhubungan erat dengan Ach yaitu kolinasetilase dan

kolinesterase.

Kolinasetilase (Kolin Asetiltranferase).

Enzi mini pertama- tama ditemukan dalam alat listrik ikan belut listrik dari daerah Amazon.

Zat ini mengkatalisis sintesis Ach, pada tahap pemindahan gugus asetil dari asetilkoenzim A

ke molekul kolin. Reaksi ini merupakan langkah terakhir dalam sintesis Ach, yang terjadi

ditransportasi ke dalam gelembung sinaps tempat Ach kemudian disimpan dalam kadar

tinggi.

Kolinase tilase disintesis dalam perikaroin sel saraf dan ditransportasi sepanjang akson ke

ujung saraf. Asetil KoA disintesis di mitokondria ujung saraf sedangkan kolin diambil secara

aktif ke dalam ujung saraf. Proses ambilan kolin ke dalam saraf ini tergantung dari Na+

ekstrasel dan dihambat oleh hemikolinium.

Kolinesterase.

34

Asetilkolin sebagai transmitter harus diinaktifkan dalam waktu yang cepat. Kecepatan

inaktivasi tergantung dari jenis sinaps (sambungan saraf otot atau sambungan saraf efektor)

dan jenis neuron. Pada sambungan saraf otot, Ach dirusak secara kilat, dalam waktu kurang

dari 1 milidetik.

Kolinesterase yang terbesar luas di berbagai jaringan dan cairan tubuh, menghidrolisis Ach

menjadi kolin dan asam asetat. Kekuatan kolin sebagai transmitter hanya 1/100.000 kali Ach.

Ada 2 macam kolinesterase, yakni asetilkolinesterase (AChE) dan butirilkolinesterase

(BuChE). Asetilkolinesterase ( juga dikenal sebagai kolinesterase yang spesifik atau

kolinesterase yang sejati) terutama terdapat di tempat transmisi kolinergik pada membrane

pra- maupun pascasinaps, dan merupakan kolinesetrase yang terutama memecah Ach

butirilkolinesterase ( juga dikenal sebagai serum esterase atau pseudokolinesterase) terutama

mmecah butlirikolin dan banyak terdapat dalam plasma dan hati : fungsi fisiologisnya tidak

diketahui. Enzi mini berperan dalam eliminasi suksinikolin, suatu obat relaksan otot rangka.

Metakolin dihidrolisis ole AChE tapi tidak dihidrolisis oleh BuChE.

Transmisi kolinergik praktis dihentikan oleh enzim AChE sehingga penghambatan enzim ini

akan menyebabkan aktivitas kolinergik yang berlebihan dan perangsangan reseptor

kolinergik secara terus-menerus akibat penumbpukan Ach yang tidak dihidrolisis. Kelompok

zat yang menghambat AChE dikenal sebagai antikolinesterase ( anti- ChE ). Hamper semua

efek farmakologik anti- ChE adalh akibat penghambatan enzim AChE, bukan BuChE. Dalam

urutan kekuatan yang meningkat kita kenal : fisostigmin, prostigmin, diisopropilfluorofosfat (

DFP ) dan berbagai insektisid organofosfat.

PENYIMPANAN DAN PENGLEPASAN ASETILKOLIN

Pada tahun 1950 Fatt dan Katz menemukan Ach dilepaskan dari ujung saraf somatic

dalam satuan- satuan yang jumlahnya konstan ( kuanta). ACh dalam jumlah tersebut hanya

menimbulkan perubahan potensial kira-kira 0,5 mV. Potensial miniature lempeng saraf

( miniature end-plate potensial = MEPP ) yang tidak cukup untuk menimbulkan potensial

aksi ini, ditingkatkan dengan pemberian neostigmin dan diblog oleh d- tubokurarin.

Penyimpanan dan penlepasan Ach telah diteliti secara ekstensif di lempeng saraf ( end-plate)

otot rangka dan diduga proses yang sama juga berlaku di tempat lain.

Suatu potensial aksi yang mencapai ujung saraf akan menyebabkan penglepasan Ach

secara eksplosif sebanyak 100 atau lebih kuanta ( atau vesikel). Urutan kejadiannya secara

35

rinci telah dijelaskan, bahwa influx Ca++ memegang peranan penting dalam proses

penglepasan Ach. Penglepasan ini dihambat oleh Mg++ yang berlebihan.

TRANSMISI KOLINERGIK DI BERBAGAI TEMPAT

Terdapat perbedaan dalam hal arsitektur umum, mikrostruktur, distribusi AChE dan

factor temporal yang berperan dalam fungsi normal di berbagai tempat transmisi kolinergik.

Pada otot rangka, tempat transmisi merupakan bagian kecil dari permukaan masing- masing

serabut otot yang letaknya terpisah satu sama lain. Sebaiknya di ganglion servikal superiol

terdapat kira-kira 100.000 sel ganglion dalam ruang yang hanya beberapa mm3 dengan

serabut prasinaps dan pascasinaps membentuk anyaman yang rumit. Dengan demikian dapat

dimengerti bahwa terdapat cirri spesifik transmisi antar berbagai tempat transmisi.

1. Otot rangka

Ikatan ACh dengan reseptornya akan meningkatkan permeabilitas membrane

pasca- sinaps terhadap Na+ dan K+. setiap molekul ACh menyebabkan keluar

masuknya 50.000 kation. Proses ini merupakan dasar terjadinya potensial lempeng

saraf ( EPP, end plate potential) yang mencapai -15 mV pada end-plate. EPP akan

merangsang membrane otot disekitarnya dan menimbulkan potensial aksi otot

(MAP, muscle action potential), yang kemudian di ikuti kontraksi otot secara

keseluruhan.

Setelah denervasi saraf motorik otot rangka, dibutuhkan transmitter dalam ambang

dosis yang jauh lebih rendah untuk menimbulkan respons: fenomena ini disebut

supersensivitas denervasi. Pada otot rangka ini didasarkan meluasnya penyebaran

kolinoseptor ke seluruh permukaan serabut otot.

2. Efektor otonom

Berbeda dengan keadaan di otot rangka dan saraf, otot polos dan system konduksi

di jantung ( nodus SA, atrium, nodus AV dan system His-purkinje)

memperlihatkan aktivitas intrinsic elektrik maupun mekanik, yang diubah tetapi

tidak ditimbulkan oleh implus saraf otonom.

36

Pada otot polos usus yang terisolasi, pemberian ACh 10¯7 - 10¯6 M

menurunkan potensial istirahat (menjadi kurang negative) dan meningkatkan

potensial aksi, disertai peningkatan tegangan. Dalam hal ini, Ach melalui

reseptornya menyebabkan depolarisasi parsial membrane sel dengan cara

meningkatkan konduktivitas terhadap Na+ dan mungkin Ca++.

Pada sel efektor tertentu yang dihambat oleh implus kolinergik, ACh

menyebabkan hiperpolarisasi membrane melalui peningkatan permeabilitas K+

dan/ atau CL-.

Selain pada ujung saraf pascaganglion parasimpatis, ACh juga dilepaskan oleh

saraf pascaganglion simpatis yang mempersarafi kelenjar keringat. Respons

perangsangan kolinergik diberbagai efektor otonom.

3. Ganglion Otonom dan medulla adrenal

Transmisi implus diganglion cukup rumit. Medula adrenal secara embriologik

berasal dari sel ganglion simpatis sehingga organ ini dipersarafi oleh saraf

praganglion simpatis yang merupakan bagian dari saraf splanknikus. Saraf

pascaganglionnya sendiri mengalami obliterasi. Sekresi epinefrin oleh sel

medulla adrenal dirangsang oleh ACh. Berbeda dengan disambungan saraf –

efektor, di medulla adrenal NE hanya merupakan bagian kecil dari seluruh

transmitter yang disekresi sebagian besar berupa epinefrin.

4. Susunan Saraf Pusat

ACh berperan dalam transmisi neurohumoral pada beberapa bagian otak, dan

Ach hanya merupakan salah satu transmitter dalam susunan saraf pusat.

Berbagai neurotransmitter lain berperan di SPP misalnya dopamine, serotin,

histamine. Degenerasi saraf kolinergik di otak berhubungan dengan penyakit

Alzheimer.

5. Kerja Ach pada membran prasinaps.

Adanya kolinoseptor pada membran prasinaps terlihat dari terjadinya potensial

aksi antidromik pada saraf motorik setelah pemberian Ach atau anti-ChE, yang

dapat diblok dengan kurare. Walaupun inervasi kolinergik pada pembuluh darah

terbatas, agaknya terdapat reseptor kolinergik di ujung saraf adrenergik yang

mempersarafi pembuluh darah. Diduga aktivasi reseptor ini menyebabkan

37

berkurangnya pelepasan NE pada perangsangan saraf. Ini merupakan salah satu

mekanisme kerja Ach eksogen dalam menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah.

   Transmisi Adrenergik

   Katekolamin, Sintesis, Penyimpanan, Pelepasan, dan Terminasi Kerjanya:

Proses sintesis ini terjadi di ujung saraf adrenergic. Enzim-enzim yang berperan disintesis

dalam badan sel neuron adrenergic dan ditransportsepanjang aksonke ujung saraf.

Tiramin dan beberapa aminsimpatomimetik lainnya menyebabkan pelepasan NE dengan

dasar yang berbeda dengn impuls saraf dan memperlihatkan fenomen tafilaksis. Tafilaksis

berarti organ mengalami toleransi dalam waktucepat sehingga efek obat sangat menurun pada

pemberian berulang. Perangsangan saraf masih menyebabkan transmisi adrenergic setelah

saraf tidak lagi dapat dirangsang dengan obat-obatan ini.

Cara pelepasan NE dari ujung saraf adrenergic setelah suatu NAP sama dengan pelepasan

Ach dari ujung saraf kolinergik, yakni dengan proses eksositosis. Depolarisasi ujung saraf

akan membuka kanal Ca++. Ca++ yang masuk akanberikatan dengan membrane sitoplasma

bagian dalam yang bermuatan negative dan menyebabkan terjadinya fusi antara membrane

vesikel dengan membrane aksoplasma, dengan akibat dikeluarkannya seluruh isi vesikel.

Metabolisme Epinefrin dan Neronefrin

Peranan metabolism pada NE dan Epi agak berlainan dengan peranan metabolism pada

ACh.Hidrolisis Ach berlangsung sangat cepat, sehingga dapat menghentikan respons. Pada

katekolamin terdapat 2 macam enzim yang berperan dalam metabolismenya,yakni katekol-O-

metiltransferase (COMT) dan monoaminoksidase (MAO). MAO berada dalam ujung saraf

adrenergic sedangkan COMT berada dalam sitoplasma jaringan ekstraneuronal (termasuk sel

efektor). COMT menyebabkan metilasi dan MAO menyebabkan deaminasi kateklamin MAO

maupun COMT tersebar luas di seluruh tubuh, termasuk dalamotak, dengan kadar paling

tinggi di hati dan ginjal.

RESEPTOR ADRENERGIK

38

Adrenergik atau simpatomimetika adalah zat-zat yang dapat menimbulkan (sebagian) efek

yang sama dengan stimulasi susunan simpaticus (SS) dan melepaskan noradrenarlin (NA) di

ujung-ujung sarafnya.

Reseptor adrenergic, dibagi menjadi 2 :

Adrenergik dapat dibagi dalam dua kelompok menurut titik-kerjanya di sel-sel efektor dari

organ-ujung, yakni reseptor-alfa dan reseptor-beta (Ahlquist 1948). Perbedaan antara kedua

jenis reseptor didasarkan atas kepekaannya bagi adrenalin, noradrenalin (NA), dan

isoprenalin. Reseptor-alfa lebih peka bagi NA, sedangkan reseptor-beta lebih sensitif bagi

isoprenalin.

1. Reseptor alfa adrenergic, dibagi menjadi :

a.    Alfa-1 adrenergik

Terdapat pada membran otot polos. Menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh

darah, saluran gastrointestinal, vasodilatasi otot bronkus (efeknya lebih kecil

disbanding beta-2).

b.   Alfa-2 adrenergik

Terdapat pada membran otot polos. Alfa 2-adrenoreseptor prasinaptik terdapat pada

semua organ yang sarafnya dikontrol oleh system saraf simpatetik. Alfa 2-

adrenoreseptor postsinaptik terdapat pada otot polos vascular, pancreas,platelet,

adiposity, ginjal, melanosit, dan otot polos mata. Fungsi dari reseptor ini dapat

mengihibisi pelepasan insulin, induksi pelepasan glucagon, konstraksi spincther pada

gastro instestinal.

2. Reseptor beta adrenergic, dibagi menjadi 2:

a.    Beta 1

Terdapat di otot polos jantung. Berfungsi menaikkan heart rate (jumlah denyut

jantung per unit waktu), menaikkan konstraksi jantung alfa 1-adrenorreseptor

postsinaptik terdapat pada otot polosvaskuler, otot miokardial, sel hepatosit, dan sel

adiposity.

b.    Beta 2

Terdapat di otot polos pembuluh darah yang menyuplai darah ke otot rangka dan

jantung. Menyebabkan otot polos bronkus relaksasi, dilatasi arteri, dan

gluconeogenesis.

Hubungan struktur dengan aktivitas adrenergic

1. Struktur yang diperlukan untuk memberikan aktivitas agonis pada reseptor adrenergic

39

adalah sebagai berikut :

·       Struktur induk fenietilamin

·        Substuen 3-hidroksi fenolat pada cincin atau yang lebih baik adalah substituent 3,4

dihidroksifenolat pada cincin.

·        Atom N paling sedikit mempunyai satu atom hydrogen ( R=H atau gugus alkil)

2. Tiap-tiap gugus mempunyai afinitas terhadap reseptor dan berhubungan dengan aktivitas

adrenergic. Reseptor yang terlibat disini adalah reseptor -adrenergik  dan β-

adrenergik.

·        Gugus  hidroksi fenolat membantu interaksi obat dengan sisi reseptor melalui ikatan

hydrogen atau elektristatik.

·        Gugus hidroksi alcohol dalam bentuk isomer, dapat mengikat reseptor secara serasi

melalui ikatan hydrogen atau elektrostatik.

·       Adanya gugus amino dengan OCH3 akan menghilangkan aktivitas adrenergic.

·        Adanya subsitusi gugus alkil yang besar pada atom N akan meningkatkan aktivitas

afinitas senyawa terhadap β reseptor dan menurunkan aktivitasnya pada α-reseptor.

·        Pada β-agonis dan β-antagonis mempunyai struktur mirip. Sedangkan pada α-agonis

dan α-antagonis kemungkinan mirip kecil karena mereka mengikat paada sisi reseptor

yang berbeda.

Berdasarkan mekanisme kerjanya, senyawa adrenergic terbagi menjadi tiga kelompok, yaitu

adrenomimetik yang bekerja langsung. Adrenomimetik yang bekerja tidak langsung, dan

adrenomimetik yang bekerja campuran.

1. Adremometik yang bekerja secara langsung mekanisme aksinya yaitu obat ini

membentuk kompleks reseptor khas. Contoh senyawanya yaitu β-feniletilamin derivattif

(epinefrin, norepinefrin, isoproterenol, oximetazolin). Pada makalah ini akan dibahas

HKSA dari imidazolin derivative α-agonis. Imidazolin mungkin tidak selektif atau

mungkin selektif baik α1natau nα-adrenoreseptor.

2.   Adrenomimetik bekerja tidak langsung yaitu bekerja dengan melepaskan katekolamin

terutama norepinefrin dari granul-granul penyimpanan di ujung saraf simpateetik atau

menghambat pemasukan norepinefrin pada membrane saraf.

3.   Adrenomimetik bekerja campuran

40

Adrenomimetik ini dapat menimbulkan efek melalui pengaktifan adrenoreseptor dan

melepaska katekolamin dari tempat penyimpanan atau menghambat pemasukan

katekolamin.Contoh senyawanya adalah efedrin, fenilpropanolamin, oktopamin.

Reseptor adrenergic

·   α1R : di pembuluh darah di kulit dan system pencernaan, kandung kemih,→ pada respon

flight or fight terjadi penurunan aliran poada organ ini→orang takut jadi pucat

·      β1R : tertutama terdapat pada otot jantung→meningkatkan kekuatan dan frekuensidenyut

jantung

·     α2R: terdapat pada ujung saraf prsinaptik→ autoreseptor

·     β2R: bronkus, anteriol pada otot rangka,otot polos→relaksasi bronkus.

Pada umumnya stimulasi dari masing-masing reseptor itu menghasilkan efek-efek sebagai

berikut :

·     Alfa-1 : menimbulkan vasokonstriksi dari otot polos dan menstimulasi sel-sel  kelenjar

dengan bertambahnya antara lain sekresi liur dan keringat.

·    Alfa-2 :menghambat pelepasan NA pada saraf-saraf adrenegis dengan turunnya tekanan

darah. Mungkin pelepasan ACh di saraf kolinergis dalam usus pun terhambat sehingga antara

lain menurunnya peristaltic.

·   Beta-1 :memperkuat daya dan frekuensi kontraksi jantung ( efek inotrop dan kronotop ).

·   Beta-2 :bronchodilatasi dan stimulasi metabolisme glikogen dan lemak.

Lokasi reseptor ini umumnya adalah sebagai berikut :

·   alfa-1 dan beta-1 :postsinaptis artinya lewat sinaps di organ efektor

·   alfa-2 dan beta-2:presinaptis dan ekstrasi-naptis yaitu dimuka sinaps atau diluarnya antara

lain dikulit otak,rahim,dan pelat-pelat darah. Reseptor-a1 juga terdapat presinaptis.

Sel, organ dan system yang

dipengaruhi

Tipe

adrenoreseptor

Respon yang ditimbulakn

Jantung β 1>β2

β 1

β1

β1

Meningkatkan automatimatis

Meningkatkan kecepatan konduksi

Meningkatkan ekstabilitas

Meningkatkan kekuatan kontraksi

Saluran darah α Kontriksi arteri dan vena

41

β 1

β2 Dilatasi arteri coroner

Dilatasi darti kebanyakan arteri

Paru α

β2>β1

Bronkokontriksi

bronkodilatasi

Otot rangka β2 Meningkatkan kekuatan dan

memeperpanjang kontraksi dari otot

yang berkontraksi cepat menurunkan

kekuatan dan lama kontraksi dari otot

yang berkontraksi lambat

Otot polos

        Uterus

        Mata

        Usus

β2

α

β1

Relaksasi

Midriasis

relaksasi

Sel mast α

β1

Memperbesar pelepasan mediator

anafilaksi

Menghambat pelepasan mediator

anafilaksis

Platelet α2, β Meningkatkan agregasi

Metabolism

        Gluconeogenesis

        Glikogenolisis

         Lipolysis (adiposity putih)

        Kalorigenesis(adiposity coklat)

α

α (hati)

β2(jantung)

β1

β1

Mneningkatkan

Meningkatkan

Meningkatkan

Meningkatkan

Meningkatkan

   Sekresi hormone

        Glukogen

        Insulin

        paratiroid

β2

α

β2

β

Meningkatkan

Menghambat

42

Meningkatkan

Meningkatkan

Rennin β2 meningkatkan

Pelepasan neurotransmitter

        Asetilkolin

        Noradrenalin

Α

α2

β(?β2)

Memudahkan (openghubung saraf

otot rangka

Menghambat (simpatetik dari ganglia

dan usus)

Menghambat

Memudahkan

Mekanisme Kerja

            Katecholamin bekerja sebagai transmitter dan mengikat diri pada reseptor yang

berada di bagian luar membrane sel. Penggabungan ini mengaktifkan suatu enzim dibagian

dalam membrane sel. Untuk meningkatkan pengubahan adhenosintriphosphate (ATP) ini

kaya akan energy, yang dibebaskan pada pengubahanya menjado cAMP (cyclic

adenosinemonophosphate). Peningkatan kadar cAMP di dalam sel, mengakibatkan berbagai

efek adrenergic seperti tertera di atas.

            Tidak semua adrenergic menghasilkan setiap efek yang diikhtisarkan di attas dengan

potensi yang sama, tetapi perbedaan antara zat masing-masing hanya bersifat kuantitatif. Ada

obat dengan efek jantung kuat, tetapi dengan efek bronchi hanya ringan dan dikenal pula obat

yang khusus berefek bronchodilatasi dengan sedikit efek lainya.

Efek Terapi

1.      Kardiovaskular (pembuluh darah)

Efek vaskular terutama pada arteriol kecil dan sfingter prekapiler, tetapi vena dan arteri besar

juga dipengaruhi. Pembuluh darah kulit, mukosa dan ginjal mengalami konstriksi akibat aktivasi

reseptor α oleh obat adrenergik. Pada manusia pemberian dalam dosis terapi menimbulkan kenaikan

tekanan darah tidak menyebabkan konstriksi arteriol otak, tetapi menimbulkan peningkatan aliran

darah otak.

2.      Arteri koroner

43

Meningkatkan aliran darah koroner tetapi juga dapat menurunkan aliran darah kroner karena

kompresi akibat peningkatan kontraksi otot jantung dan karena vasokonstriksi pembulu darah koroner

akibat efek reseptor α.

OBAT AGONIS DAN ANTAGONIS ADRENERGIK ALFA BETA

Sistem saraf otonom atau sistem saraf tidak sadar mengatur kerja otot yang terdapat peda

organ dan kelenjar.Contohnya fungsi vital seperti denyut jantung, salivasi dan pencernaan

yang berlangsung terus-menerus diluar kesadaran baik waktu bangun maupun waktu tidur.

Sistem saraf otonom dapat dibagi kedalam dua kelompok besar yang umumnya satu sama

lain saling menyeimbangkan. Kedua sestem saraf tersebut adalah :

Sistem saraf simpatis : Mempunyai efek eksitasi antara lain melonggarkan saluran

pernafasan, dan meningkatkan aliran darah ke ekstremitas.

Sistem saraf parasimpatis : Mempunyai efek inhibisi misalnya melambatkan denyut

jantung, dan menghambat aliran darah ke ekstremitas

Meskipun kerja fungsional dari kebanyakan organ dihasilkan karena kerjasama kedua sistem

tersebut, otot-otot disekeliling pembuluh darah hanya memberikan respon terhadap sinyal

saraf  simpatik. Pembuluh darah mengalami dilatasi atau kontriksi tergantung kepada

perangsangan relatifnya terhadap reseptor alfa atau beta.

Neurotransmitter adalah senyawa yang menghantarkan sinyal dari satu neuron ke neuron

lain atau mencetuskan respon pada  efektor yaitu otot atau organ.  Neurotransmiter pada

saraf simpatik adalah Adrenalin dan noradrenalin, Neurotransmiter pada saraf

parasimpatik adalah asetilkolin.Reseptor saraf parasimpatik adalag α, β1 dan

β2.Reseptor pada sistem saraf parasimpatik terdiri dari : Reseptor muskarinik : M1 pada

sel parietal lambung  dan otak, M2 pada jantung dan M3 pada otot polos dan kelenjar. Dan

reseptor nikotinik.

Efek stimulasi reseptor pada sistem saraf otonom

1. Adrenergik

Reseptor alfa 1 : mengaktivasi organ-organ efektor misalnya otot polos

(vasokonstriksi), bertambahnya sekresi ludah dan keringat

44

Reseptor alfa 2: menghambat pelepasan noradrenalin pada saraf-saraf  adrenergik

menyebabkan turunya takanan darah

Reseptor beta 1: memperkuat daya dan frekuensi denyut jantung

Reseptor beta 2: Bronkodilatasi dan stimulasi glikogen dan lemak.

2. Kolinergik

Reseptor Muskarinik

Reseptor Nikotinik

Perbandingan Kerja Adrenergik Dan Kolinergik Pada Sistem Organ

Adrenergik:

Jantung : Peningkatan kekuatan dan laju denyut jantung

Pembuluh darah kulit : Konstriksi

Pupil : Dilatasi

Saluran nafas : Relaksasi bronkus, dan pelebaran sal. Nafas

Sal Cerna : Pengurangan aktifitas dinding sal cerna

Kandung kemih : Relaksasi dinding kand. Kemih, kontriksi otot spincter

Kelenjar ludah : Peningkatan sekresi saliva kental

Pankreas : Peningkatan sekresi innsulin (beta), penurunan sekresi (alfa)

Kolinergik

Jantung: Penurunan laju dan kekuatan denyut jantung

Pembulh darah di kluit: Tak ada efek

Pupil: Kontriksi

Paru-paru: Kontraksi bronkus, penyempitan sal. Nafas

Sal Cerna: Peningkatan aktifitas dinding sal c erna

Kandung kemih: Kontraksi dinding sal kemih, relaksasi otot spincter

Kelenjar ludah: peningkatan sekresi saliva encer

Sekresi Insulin: Peningkatan sekresi insulin

Obat-obat adrenergik bekerja dengan dua cara yaitu :

1. Bekerja tidak langsung: dengan cara

45

o Menggantikan fungsi adrenalin

o Merangsang pengeluaran adrenalin dari vesikel penyimpannya

o Menghambat re-uptake adrenalin oleh ujung saraf simpatis

o Contoh : Amfetamin dan seny. Turunannya, Cocain

2. Bekerja Langsung:

o Menirukan efek adrenalin

o Contoh : Adrenalin, dopamin, Isoprenali

1. Amfetamin dan Senyawa turunannya

o Efek stimulasi amfetamin terutama disebabkan oleh pelepasan adrenalin dari

vesikel penyimpannya.

o Amfetamin digunakan pada narkollepsi dan kadang-kadang digunakan dapa

anak hiperkinetik.

o Senyawa turunan amfetamin lainnya dietilpriphion, deksfenfluramin

(Ponderal), mazidol dan pentheramin dulu sering digunakan sebagi obat

penekan nafsu makan pada penderita obesitas, tapi karena banyak efek

sampingnya, sekarang jarang digunakan.

o Senyawa turunan amfetamin lainnya tidak digunakan dalam bidang medis, tapi

sering di salah gunakan karena efek perangsangannya. Contohnya adalah 

meth amfetamin (shabu-shabu), metilene dioksi methamphetamin (ekstasi).

2. Kokain

o Selain mempunyai efek anaestesi lokal, kokainjuga mempunyai efek

simpatomimetik karena menghambat re-uptake noradrenalin oleh ujung saraf

simpatis.

o Efek sentral utama mirip  dengan amfetamin dan sering disalah gunakan.

3. Adrenalin /Epinefrin

o Adrenalin adalah obat yang tidak stabil dalam saluran cerna,  karena dirusak

oleh enzim usus. Masa kerja obat ini juga relatif singkat karena re uptake oleh

ujung saraf dan metabolisme oleh enzim Mono Amin Oksidase (MAO).

o Adrenalin meningkatkan tekanan darahmelalui stimulasi laju dan kekuatan

denyut jantung (reseptor beta1), stimulasi reseptor alfa pada pembuluh darah

viscera kulit menyebabkan vasokontriksi, tapi stimulasi reseptor beta pada

pembuluh darah  otot rangka menyebabkan vasodilatasi

46

o Obat ini di indikasikan pada brokospasme, reaksi anafilaktik, henti jantung

dan pengobatan glaukoma sudut terbuka

4. Farmakokinetik/dinamik

o Waktu mula kerja obat: 1-10 menit, broknkodilatasi akan terjadi 1 menit

setelah injeksi sub kutan, pada tetes mata, tekanan intraokular akan turun

dalam 1 jam.

o Durasi kerja 10 menit.  Obat ini terdistribusi ke s elruruh tubuh, dapat

melintasi plalsenta dan ditemukan dalam air susu ibu. Setelah pemberian

intravena obat segera dimetabolesme oleh enzim Mono Amin Oksidase dan

yang masuk sirkulasi akan dimetabolisme di hati.

o Efek Samping Obat

Efek samping yang sering terjadi adalah muka merah (Flushing),

hipertensi, pusing, mual, muntah, takikardia, cemas dan gelisah.

Kadang-kadang dapat terjadi lemah otot dan tenggorokan kering.

o Stabilitas

Epinefrin akan rusak bila terkena cahaya matahari (Ultraviolet), warna

akan berubah menjadi merah muda lalu coklat. Jangan gunakan bila

terjadi perubahan warna atau pengendapan. Larutan pengencer yang

dapat digunakan adalah NaCl 0,9% 1mg/250 ml. Obat ini tidak boleh

dicampurkan dengan aminofilin, Na Bikarbonat atau larutan alkalis.

Dapat dicampurkan dengan dopamin, dobutamin atau diltiazem

o Dosis

Untuk anafilakstik Shock: SC. 0,2-0,5 mg (0,2-0,5 ml larutan 1:1000)

di ulang bila perlu tiap 5-10 menit.  Jika Sc tiddak efektif : IV 0,1-0,25

mg (1-2,5 ml larutan 1:10.000)  dapat diulang tiap 5-15 menit.

Untuk Bronkodilator:

10 mcg/Kg BB.

Untuk Support hemodinamik: 1 mcg/Kg BB (1 mg dalam 500 ml NaCl

0,9% atau Dekstrosa 5%) dengan laju 2-10 mcg/menit disesuaikan

dengan respon.

Cara pemberian lain : iv, im (hindari menyuntikkan pada otot paha)

dan intrakardial.

5. Dopamin

47

o Adalah senyawa adrenergik yang bekerja langsung terhadap reseptor alfa dan

beta.

o Selain itu obat ini juga merangsang pengeluaran adrenalin dari vesikel

penyimpannya.

o Pada dosis kecil obat ini merangsang reseptor dopaminergik yang

menyebabkan relaksasi renal dan mesentrik

o  Obat ini di indikasikan untuk pengobatan syok kardiogenik atau bedah

jantung.

6. Farmakokinetik/Dinamik

o Waktu mula kerja obat 5-10 menit dengan durasi kerja kurang dari 10 menit.

Waktu paruh obat 2 menit. Metabolit segera diekskresi melalui urine.

o Efek Samping:

Mual, muntah, vasokonstriksi perifer, hipertensi dan takikardia. Pernah

dilaporkan terjadi angina pectoris. Kurangi dosis bila terjadi

peningkatan ektopi ventrikular.

o Kontra Indikasi

Obat ini rtidak boleh diberikan kepada penderita takiaridmia dan

feokromositoma.

o Stabilitas:

Lindungi larutan dari cahaya matahari. Jangan gunakan lagi bila

larutan berwarna kuning muda atau lebih gelap. Jangan dicampur

dengan larutan alkalis spt (Na-Bic) dan garam besi.

o Interaksi Obat

Kombinasi dengan bretilium, guanetidin dan antidepresan trisiklik (spt

Chlorpromazin) dapat menambah kerja vasopresor.

Kombinasi dengan oksitosin dapat menyebabkan hipertensi yang

persisten.

o Dosis

Shock : Infus iv, 2,5 mg/KgBB/menit dinaikkan bila perlu sampai 5-10

mg/Kg/menit atau 20-50 mg/Kg/menit sesuai respon. Bila dosis >20

mg/Kg/Menit, pertimbangkan penggunaan obat lain

Pada Chronic Heart Failure: 2-3 mcg/KgBB/Menit

7. Isoprenalin

48

Adalah obat yang secara selektif merangsang reseptor beta dan meningkatkan

laju dan kekuatan denyut jantung.

8. Efedrin

Adalah alkalioda dari tumbuhan Ephedra vulgaris kini dibuat secara sintetis.

Khasiat sama dengan adrenalin , tetapi lebih lemah

Mekanisme kerja terpenting dari efedrin adalah langsung terhadap otot polos dan

jantung, disamping itu juga secara tak langsung melepskan adrenalin dari

depotnya.

Indiksai utama dari efedrin adalah untuk pengobatan asma,dekongestan,

midriatik.

Efek samping: kerja sentral terhadap jantung, cemas, gelisah, sukar tidur,

gemetaran, jantung berdebar.

Dosis: oral 3 kali sehari 25-50 mg, dalam tetes hidung 0,5-2%, dan tetes mata 3-

4%.

Senyawa turunan: Pseudo efedrin, norefedrin (fenilpropanolamin), Oksifedrin.

OBAT PENGHAMBAT ADRENERGIK (SIMPATOLITIK)

Alfa Bloker

Obat ini mengurangi tegangan arteriol dan vena, menyebabkan menurunnya resistensi

periferal dan hipotensi Contoh : Prazosin

Beta bloker:

Dibedakan dalam dua kelompok berdasarkan kardioseloktifitasnya : Kardioselektif : Contoh:

Atenolol, Non kardioselektif: Contoh Propranolol.

OBAT-OBAT KOLINERGIK

Stimulan Gangglion

49

Adalah obat yangsecara luas mepunyai kerja pada reseptor nikotinik pada saraf

parasimpatik.Efeknya termasuk meningkatkan motilitas saluran cerna, meningkatkan sekresi

saliva dan bronkus.

Agonis Muskarinik

Obat ini secara langsung mengkativasi reseptor muskarinik manghasilkan berbagai respon di

berbagai jaringan.Di jantung menyebabkan bradikardia, di sel otot polos menyababkan

kontraksi.

Ester Kolin

Termasuk kedalam kelompok obat ini adalah metakolin, karbakol dan betanekol .Ester kolin

secara kimia marupakan amonium kuaterner yang tidak bisa menembus sawar darah

otak.Kerjanya lebih lama dari asetilkoloin, karena lebih tahan terhadap hidrolisis oleh

cholinesterase dibandingkan asetilkolin. Karbakol juga menstimulasi  reseptor nikotinik.

Pilocarpin

Adalah alkaloida yang pempunyai sebuah atom nitrogen tersier yang maningkatkan

kelarutannya di dalam lemak. Hal ini memnyebabkan obat mampu menembus kornea dengan

cepat ketika diberikan sebagai tetes mata, dan masuk kedalam otak bila diberikan s ecara

sistemik

Antikolin Esterase

Obat antikolin esterase secara tidak langsung bekerja sebagai kolinergik.Obat yang paling

umum digunakan adalah senyawa amonium kuaterner yang tidak bisa menembus sawar darah

otak.

Obat golongan ini juga sangat sedikit yang diserap di saluran cerna.Physostigmin (eserine)

adalah amina tersier yang lebih larut kedalam lemak, physostigmin bisa diserap dengan baik

bila diberikan secara lokal atau oral.

Antikolin esterase bekerja dengan cara  sebagai berikut :

Pada tahap awalnya, asetilkolin berikatan dengan sisi aktif dari enzim esterase,

dihidrolisa menjadi kolin bebas dan enzim yang diasetilasi.

50

Pada tahap kedua, ikatan kovalen antara enzim dan asetil terlepas dengan

adanya air.

Endorfin adalah salah satu contoh utama dari anikolinesterase yang reversibel.

Obat ini berikatan dengan kekuatan elektrotatik dengan sisi aktif dari enzim.

Ester karbamat (Contohnya neostigmin, physostigmin) bekerja dengan proses

yang sama dengan tahap kedua, , akan tetapi pemecahan ikatan enzim-

karbamat jauh lebih lambat  yaitu 30 menit  sampai 6 jam.

Senyawa organofosfat (contoh: ethiophate) membetuk ikatan enzim-posfat

pada sisi aktifnya, .

Ikatan ini bersifat kovalen diinkativasi sampai ratusan jam karena itu ikatan

oleh senyawa organoposfat disebut ikatan irreversibel. Senyawa ini sangat

toksik dan umum digunakan sebagai insektisid

HIPERTENSI

Pengertian Hipertensi

Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas

140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Pada populasi lanjut usia, hipertensi

didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg

(Sheps,2005).

Hipertensi diartikan sebagai peningkatan tekanan darah secara terus menerus sehingga

melebihi batas normal. Tekanan darah normal adalah 110/90 mmHg. Hipertensi merupakan

produk dari resistensi pembuluh darah perifer dan kardiak output (Wexler, 2002)

Klasifikasi Hipertensi

Berdasarkan penyebab dikenal dua jenis hipertensi, yaitu :

Hipertensi primer (esensial) Adalah suatu peningkatan persisten tekanan arteri yang

dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik normal, Hipertensi

ini tidak diketahui penyebabnya dan mencakup + 90% dari kasus hipertensi (Wibowo,

1999).

Hipertensi sekunder Adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain

hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut + 10%

dari kasus-kasus hipertensi. (Sheps, 2005).

Berdasarkan bentuk hipertensi,yaitu hipertensi diastolic,campuran,dan sistolik.

51

Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti

peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa

muda.Hipertensi campuran (sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan

darah pada sistol dan diastol. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu

peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya

ditemukan pada usia lanjut. (Gunawan, 2001)

Etiologi hipertensi

Corwin (2000) menjelaskan bahwa hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung,

volume sekuncup dan Total Peripheral Resistance (TPR).Maka peningkatan salah satu dari

ketiga variabel yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi.

Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau

hormon pada nodus SA.Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik

sering menyertai keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung

biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak

meninbulkan hipertensi (Astawan,2002)

Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila terdapat

peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan penanganan garam dan

air oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan.Peningkatan pelepasan renin atau

aldosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan

garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume

diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah.

Peningkatan preload biasanya berkaitan

dengan peningkatan tekanan sistolik ( Amir,2002).

Peningkatan Total Periperial Resistence yang berlangsung lama dapat terjadi pada

peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang berlebihan

dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan

pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa

secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk

mendorong darah melintas pembuluh darah yang menyempit.Hal ini disebut peningkatan

dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan

diastolik.Apabila peningkatan afterload berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai

mengalami hipertrifi (membesar). Dengan hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen

52

semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa darah secara lebih keras lagi

untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai

tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan penurunan

kontraktilitas dan volume sekuncup.( Hayens, 2003 ).

Patofisiologi hipertensi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat

vasomotor, pada medula di otak.Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang

berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia

simpatis di toraks dan abdomen.Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk

impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,

neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca

ganglion ke pembuluh darah, dimana dengandilepaskannya norepinefrin mengakibatkan

konstriksi pembuluh darah.

Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai

respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi.

Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon

vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah

ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang

kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya

merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi

natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua

faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi ( Dekker, 1996 )

Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab

pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi

aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos

pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang

pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam

mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup),

mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer (Corwin,2001).

53

Tanda dan Gejala Hipertensi

Pada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi,

tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan

cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat, edema pupil (edema pada diskus

optikus).

Faktor-faktor Resiko Hipertensi

Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi karena dengan bertambahnya umur maka

semakin tinggi mendapat resiko hipertensi.

Jenis kelamin juga sangat erat kaitanya terhadap terjadinya hipertensi dimana pada masa

muda dan paruh baya lebih tinggi penyakit hipertensi pada laki-laki dan pada wanita lebih

tinggi setelah umur 55 tahun, ketika seorang wanita mengalami menopause.

Riwayat keluarga juga merupakan masalah yang memicu masalah terjadinya hipertensi

hipertensi cenderung merupakan penyakit keturunan.

Garam dapur merupakan faktor yang sangat dalam patogenesis hipertensi.Hipertensi hampir

tidak pernah ditemukan pada suku bangsa dengan asupan garam yang minimal.

Garam mempunyai sifat menahan air. Mengkonsumsi garam lebih atau makan-makanan yang

diasinkan dengan sendirinya akan menaikan tekanan darah.

Merokok merupakan salah satu faktor yang dapat diubah, adapun hubungan merokok dengan

hipertensi adalah nikotin akan menyebabkan peningkatan tekana darah karena nikotin akan

diserap pembulu darah kecil dalam paru-paru dan diedarkan oleh pembulu dadarah hingga ke

otak, otak akan bereaksi terhadap nikotin dengan member sinyal pada kelenjar adrenal untuk

melepas efinefrin (Adrenalin). Hormon yang kuat ini akan menyempitkan pembulu darah dan

memaksa jantung untuk bekerja lebih berat karena tekanan yang lebih tinggi.Selain itu,

karbon monoksida dalam asap rokokmenggantikan iksigen dalam darah. Hal ini akan

menagakibatkan tekana darah karena jantung dipaksa memompa untuk memasukkan oksigen

yang cukup kedalam orga dan jaringan tubuh ( Astawan, 2002 ).

Aktivitas sangat mempengaruhiterjadinya hipertensi, dimana pada orang yang kuan aktvitas

akan cenderung mempunyai frekuensi denyut jantung yang lebih tingi sehingga otot jantung

54

akan harus bekerja lebih keras pada tiap kontraksi.Makin keras dan sering otot jantung

memompa maka makin besar tekanan yang dibebankan pada arteri ( Amir, 2002 ).

Stress juga sangat erat merupakan masalah yang memicu terjadinya hipertensi dimana

hubungan antara stress dengan hipertensi diduga melalui aktivitas saraf simpatis peningkatan

saraf dapat menaikan tekanan darah secara intermiten (tidak menentu). Stress yang

berkepanjangan dapat mengakibatkan tekanan darah menetap tinggi. Walaupun hal ini belum

terbukti akan tetapi angka kejadian di masyarakat perkotaan lebih tinggi dibandingkan

dengan di pedesaan. Hal ini dapat dihubungkan dengan pengaruh stress yang dialami

kelompok masyarakat yang tinggal di kota (Dunitz, 2001).

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Non Farmakologis

1. Diet pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat

menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam

plasma dan kadar adosteron dalam plasma.

2. Aktivitas

Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan denganbatasan

medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,bersepeda atau

berenang.

Penatalaksanaan Farmakologis

Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau

pemilihan obat anti hipertensi yaitu:

1. Mempunyai efektivitas yang tinggi.

2. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.

3. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.

4. Tidak menimbulakn intoleransi.

5. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.

6. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.

55

Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi sepertigolongan diuretic,

golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,golongan penghambat konversi rennin

angitensin.

Patogenesis

Patogenesis hipertensi melibatkan banyakfaktor. Termasuk diantaranya peningkatancardiac

output, peningkatan tahanan perifer,vasokonstriksi dan penurunan vasodilatasi.Ginjal juga

berperan pada regulasi tekanandarah melalui kontrol sodium dan ekskresi air,dan sekresi

renin, yang mempengaruhi tekananvaskular dan ketidakseimbangan elektrolit.Mekanisme

neuronal seperti sistem sarafsimpatis dan sistem endokrin juga terlibat padaregulasi tekanan

darah.Oleh karena itu, systemsistemtersebut merupakan target untuk terapiobat untuk

menurunkan tekanan darah.

VII. KERANGKA KONSEP

56

Mr.H,62th,hipertensi

hidrochlorothiazide

Ekskresi Na+,Cl- tinggi

Vol.darah & cairan ekstrasel turun

Curah jantung turun

enalapril

Angiotensin II turun

Vasodilatasi

Tek.darah turun

Terjadi desentisisasiCOPD

PEPTIC ULCER

OMEPRAZOL

TD naik lagi

Tahanan perifer tinggi

Aliran ke ginjal turun

Kerja ginjal berat

Kreatinin meningkat

Metoprolol (beta blocker selektif)

LBP Acetaminophe (PG inhibitor)

Aldosteron turun

Retensi K+ sehingga hiperkalemia

VIII. KESIMPULAN

57

Mr.H 62 tahun mengalami desintisisasi obat antihipertensi yang menyebabkan

hipertensinya tetap tinggi,ditambah dengan penyakit tambahan (COPD, ulcus

peptikum, dan low back pain). Kemudian diberi obat yang tidak memiliki

interaksi satu sama lain.

Daftar Pustaka

58

Tjay, Tan Hoan dan Kirana Rahardja. 2001. Obat-Obat Penting. Jakarta: PT. Elex Media

Komputindo.

http://m.tempo.co/read/news/2012/10/10/061434938/Penemu-Reseptor-Pintar-Raih-Hadiah-

Nobel-Kimia

http://www.scribd.com/doc/75365473/Obat-Adrenergik

zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp.../adrenergic-dopamine-receptor.pd...

Anonim.Enalapril.2010.http://www.informasiobat.com/enalapril%20maleate.Diakses pada

tanggal 29 Oktober 2014.

Anonim.Penyakit Paru Obstruktif Kronik.2010.

http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit_paru_obstruktif_kronik.Diakses pada tanggal 29

Oktober 2014.

Diandra, M.Ulkus Peptikum.2014.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/40648/4/Chapter%20II.pdf.Diakses pada

tanggal 30 Oktober 2014.

59