SKENARIO 5 Judul : sakit nih kalo buka mulut . Seorang laki-laki usia 24 tahun datang ke klinik gigi RSI unissula dengan keluhan sakit membuka rahang disertai rasa nyeri pada rahang bawah kanan belakang. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Yang sebelumnya didahului oleh rasa nyeri pada gusi rahang bawah kanan belakang. Pada pemeriksaan ekstra oral tidak ditemui adanya pembengkakan, terdapat kondisi trismus, dan pada pemeriksaan intra oral tampak gingival distal gigi 48 mengalami inflamasi menutupi bagian distal gigi 48 yang baru erupsi sebagian. Step 1 1. Trismus Ketidakmampuan utuk membuka secara sempurna Spasme otot penguyahan yang menyebabkan mulut dapat tertutup Step 2 TMD Non masticatori 1. definisi 2. Penyebab 3. Gejala 4. Mekanisme 5. Klasifikasi 6. Pencegahan 7. Terapi 8. Pemeriksaan 9. Efek 10.Penyakit yang dimaksud di scenario Step 3

TMD Non masticatori 1. Definisi Gangguan sendi pd Temporo Mandibular yg disebabkan oleh selain factor pengunyahan , biasa gangguan sendi ini dapat di karenakan infeksi , dan factor psikologis ( trauma ) .

2. Penyebab - Hiperfungsi bukan termasuk tmd Fungsi berlebihan spasme otot ) - Trauma Makrotrauma : tekanan yang terjadi secara langsung pada bagian yang mengalami kerusakan yang menyebabkan perubahan pada bagian diskus dan proc. Kondilaris secara langsung , makro trauma dapat juga terjadi ketika gigi bersamaan atau dapat juga menyebabkan perubahan pada kondilus dengan fossa ketika mulut di buka . trauma yang besar yang tiba tiba dapat mengakibatkan perubahan structural seperti pukulan dan kecelakaan Mikro trauma : dimana trauma ini merubah posisi diskus dan kondilus secara perlahan lahan . truam ringan berulang dalam jangka waktu ysng lama seperti bruxisme dan clenching Bruxisme adalah mengerat gigi atau grinding terutama pada malam hati Clenching adalah mempertemukan gigi atas dan bawah dengan keras yang dapat di lakukan pada siang atau malam hari . - Inflamasi Disebkan karena bakteri streptococcus dan staphillococcus 1. Rubor : permukaan kulit yang terlibat infeksi terlihat kemerahan akibat vasodilatasi, efek dari inflamasi non mastikasi karenafungsi yang

berlebihan dari otot . jika fungsi nya di lihat dari otot contoh nya bruxisme (

2. Tumor : pembengkakan, terjadi karena akumulasi nanah atau cairan exudat 3. Calor : teraba hangat pada palpasi karena peningkatan aliran darah ke area infeksi 4. Dolor : terasa sakit karena adanya penekanan ujung saraf sensorik oleh jaringan yang bengkak akibat edema atau infeksi 5. Fungsiolaesa : terdapat masalah denagn proses mastikasi, trismus, disfagia, dan gangguan pernafasan. - Infeksi Adanya mikroorganismeinfeksi Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob. Secara umum biasanya di asumsikan bahwa infeksi mulut di sebabkan oleh streptococcus dan staphlycococcus Pada umumnya infeksi odontogen secara inisial dihasilkan dari pembentukan plak gigi. Sekali bakteri patologik ditentukan, mereka dapat menyebabkan terjadinya komplikasi lokal dan menyebar/meluas Di orofacial di kelilingi oleh ruang fasial yang biasanya di pisahkan oleh jaringan ikta longgar dan ruang ini merupakan daerah yang pertahanannya terhadap infeksi kurang sempurna . barier terakhir terhdapa penyebaran infeksi di luar processus alveolaris adalah periosteum . apabila periosteum itu tertembus maka ruang ruang dari bidang faisal di dekatnya akan segera terinfeksi juga . infeksi dari gigi tertentu secara konsisten meenyebar ke ruang ruang tertentu yang berkaitan dengannya . nah trimus dan disfagia dapat di kaitkan dengan keterlibatan ruang ruang tertentu Ruang mandibular posterior meliputi submasseterix dan

pterigomanbular . keduanya berhubungan dengan ramus . ruang submassterix

terletak di sebelah lateral ramus sedangkan ruang pterygomandibular terletak di sebalah medial ramus dan di batasi oleh oleh muskulus pterygoideus medialis . Region molar ketiga merupakan sumber infeksi untuk ruang kedua ruang posterior tersebut . apabila region ini mengalami infeksi akut , maka sering di ikuti trismus . infeksi pada ruang ruang sub masseterix dan pterygomandibular bisa menyebar ke temporal atau ruang parafaringeal - Oral hygiene ( kebersihan mulut ) Pentinganya menjaga kebersihan mulut , karena Pada umumnya infeksi odontogen secara inisial dihasilkan dari pembentukan plak gigi. Sekali bakteri patologik ditentukan, mereka dapat menyebabkan terjadinya komplikasi lokal dan menyebar/meluas - Impaksi Gigi yang bertabrakan Impaksi adalah gigi yang yang jalan erupsi normalnya terhalang atau terblokir biasanya oleh gigi di dekatnya atau jaringan patologis . impaksi di perkirakan secara klinis apabila gigi antagonisnya sudah erupsi dan hamper bisa di pastikan apabila gigi yang terletak pada sisi yang kain sduah erupsi Abnormalitas erupsi sering mengakibatkan pembentukan operculum yaitu ( suatu flap gingival yang menutupi sebagian mahkota gigi yang erupsi ) . nah poket di bawah operculum dari molar ketiga bawah yang tidak erupsi sempurna sering menjadi dareah yang menjebak sisa makanan dan tempat poliferasi mikroorganisme . radang dan pembengkakan yang terjadi , khususnya apabila di tambah dengan trauma oklusi dari m3 atas yang bererupsi penuh , dapat mengakibatkan infeksi akut , perikoronitis . perikoronitis dapt menetap manjadi bentuk subakut / kronis jangka panjang yang berkaitan dengan osteitis dan kerusakan tulang .

-

Pertumbuhan gigi abnormal Pasca ektraksi luka tdk menutup inflamasi Pasac ekstraksi atau operasi bedah mulut trjadi komplikasi dry socket biasanya di mulai hari ke 3 -5 sesudah operasi , dry socket adalah hilangnya bekuan darah akibat lisis , biasa di sebabkan oleh streptococcus tetapi lisis juga bisa terjadi tanpa keterlibatan bakteri di dasarkan atas penyebaran infeksi abses atau selulitis miosistis kronis yaitu radang pada otot otot pengunyahan terutama master infeksi terbukti adanya nyeri , demam , dan lemas . Trauma dan infeksi menyebabkan timbulnya reaksi inflamasi pada sumsum tulang dan akan terjadi pelepasan tissue activator .

- Dry socket

3. Gejala - Sakit di sekitar rahang - Nyeri di sekitar pre aurikuler dg gangguan inflamsi di gingival - Sakit kepala atau pusing - Keterbatasan membuka rahang - Bau mulut ( halitosis ) - Sakit di bagian wajah - Nyeri kepala - Clicking di sertai nyeri - Trismus 4. Mekanisme Segera setelah kelahiran kondisi rongga mulut mulai dapat mendukung kehidupan sekelompok bakteri atau mikroorganisme alam 4-12 jam setelah lahir, Streptococcus viridans menetap sebagai anggota flora yang paling utama dan tetap seperti ini selama hidup. Pada awal kehidupan, jenis flora

bertambah dengan Staphylococcus aerob dan Anaerob, diplococcus Gramnegatif (Neiserria, Branhamella), difteroid, dan kadang-kadang laktobasil. Tempat-tempat utama yang sering dijadikan tumbuh kembang bakteri rongga mulut adalah bagian dorsum lidah, sulkus gingiva, dan plak gigi. Infeksi pada mulut dan saluran pernapasan seringkali melibatkan bakteri anaerob Pericoronitis merupakan suatu infeksi pada jaringan lunak perikoronal (opercula) yang bagian paling besar / utama dari jaringan lunak tersebut berada di atas / menutupi mahkota gigi. Gigi yang sering mengalami perikoronitis adalah pada gigi molar ketiga mandibula. Infeksi yang terjadi disebabkan oleh adanya mikroorganisme dan debris yang terperangkap diantara mahkota gigi dan jaringan lunak di atasnya. Apabila gigi tidak erupsi sempurna ,mukosa yang menutupi sebagian gigi tersebut terperangkap dan terkumpulnya bakteri dan debris shingga mengakibatkan abses perikoronal . suatu abses adalah infeksi aku yang terlokalisir manifestasinya berupa peradangan , pembengkakan yang nyeri jika di tekan , atau kerusakan jaringan setempat . Abses perikoronal akut atau perikoronitis melibatkan gigi yang erupsi sebagian ( biasanya gigi molar ketiga bawah ) menunjukkan tanda eritematus , penonjolan dan pergeseran jaringan sekitarnya dan yang menutupi operkulum Karena ada sisa makanan timbul bakteri mempercepat inflamasi spasme otot pengunyahan sulit buka rahang Debris bakteri streptococcus masuk dari operculum trauma gigi lawannya inflamasi di operculum pembengkakan Neurotoksin?????

Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat.(5) Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani.(6,7) Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease ". Dan pada tahun 1890, diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan

tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri. lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari tetanus. ( Nicalaier 1884, Behring dan Kitasato 1890 ). (14) Spora Clostridium tetani biasanya masuk kedalam tubuh melalui luka pada kulit oleh karena terpotong , tertusuk ataupun luka bakar serta pada infeksi tali pusat (Tetanus Neonatorum ).

PATOGENESE Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level dari susunan syaraf pusat, dengan cara : a.Tobin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot. b.Kharekteristik spasme dari tetanus ( seperti strichmine ) terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord. c.Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside.

d.Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS ) dengan gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung, peninggian cathecholamine dalam urine. (1,9,12) Kerja dari tetanospamin analog dengan strychninee, dimana ia

mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak.

Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron Yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat, tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas

Hubungan inflamasi dengan spasme????? Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob. Secara umum biasanya di asumsikan bahwa infeksi mulut di sebabkan oleh streptococcus dan staphlycococcus Pada umumnya infeksi odontogen secara inisial dihasilkan dari pembentukan plak gigi. Sekali bakteri patologik ditentukan, mereka dapat menyebabkan terjadinya komplikasi lokal dan menyebar/meluas Di orofacial di kelilingi oleh ruang fasial yang biasanya di pisahkan oleh jaringan ikta longgar dan ruang ini merupakan daerah yang pertahanannya terhadap infeksi kurang sempurna . barier terakhir terhdapa penyebaran infeksi di luar processus alveolaris adalah periosteum . apabila periosteum itu tertembus maka ruang ruang dari bidang faisal di dekatnya

akan segera terinfeksi juga . infeksi dari gigi tertentu secara konsisten meenyebar ke ruang ruang tertentu yang berkaitan dengannya . nah trimus dan disfagia dapat di kaitkan dengan keterlibatan ruang ruang tertentu Ruang mandibular posterior meliputi submasseterix dan

pterigomanbular . keduanya berhubungan dengan ramus . ruang submassterix terletak di sebelah lateral ramus sedangkan ruang pterygomandibular terletak di sebalah medial ramus dan di batasi oleh oleh muskulus pterygoideus medialis . Region molar ketiga merupakan sumber infeksi untuk ruang kedua ruang posterior tersebut . apabila region ini mengalami infeksi akut , maka sering di ikuti trismus . infeksi pada ruang ruang sub masseterix dan pterygomandibular bisa menyebar ke temporal atau ruang parafaringeal

Infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan: (1) lewat penghantaran yang pathogen yang berasal dari luar mulut; (2) melalui suatu keseimbangan flora yang endogenus; (3) melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril secara normal. 5. Klasifikasi pericoronitis 1. Akut terapi dengan antibiotik 2. Kronik terapi dengan ekstraksi Pericoronitis adalah infeksi yang melibatkan jaringan lunak di sekitar mohkota gigi yang erupsi sebagian, umumnya terjadi pada gigi M3 bawah. Pada gigi yang impaksi sebagian, mahkota gigi biasanya diliputi oleh jaringan lunak baik yang menutupi permukaan oklusal mahkota gigi (operculum) atau permukaan aksialnya.Antara mahkota gigi yang impaksi dan jaringan lunak yang menutupinya terdapat suatu ruang potensial, yakni bagian dari dental follicle. Pericoronitis berawal dari keradangan pada follicle ini Pericoronitis dapat juga terjadi akibat trauma gigitan dari M3 RA. Operculum dari mahkota M3 rahang bawah dapat menjadi bengkak karena

tergigit oleh M3 RA. Dalam hal ini pencabutan gigi M3 RA biasanya akan dapat menghilangkan gejala klinis dan simptom yang ada.Pericoronitis dapat pula terjadi akibat terperangkapnya makanan dibawah operculum, sisa makan dapat menjadi media pertumbuhan bakteri. Pericoronitis akut Pericoronitis akut adalah keradangan akut pada jaringan lunak perikorona yang ditandai dengan rasa sakit cekot-cekot terutama pada waktu mengunyah. Pada anamnesa pasien mengeluhkan trismus dan rasa tidak enak bila menelan. Pemeriksaan klinis menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh, frekuensi denyut nadi dan pernapasan, terdapat pembengkakan EO yang difuse, kelenjar limfe submandibularis membesar dan sakit pada palpasi. IO tampak mukosa perikorona membengkak, kemerahan, palpasi sakit dan bila ditekan keluar pus dari ruang potensial dibawah mukosa.Pericoronitis akut dapat menyebar ke infeksi fascial space di daerah ramus mandibula(pterygomandibular space atau submasseteric space) atau ke daerah lateral dari leher (lateralpharyngeal space). Pencabutan merupakan kontraindikasi mengingat resiko terjadinya penyebaran infeksi. Debridement melalui irigasi dan pemendekkan tonjol oklusal merupakan terapi yang sesuai. Sebagian besar pasien dapat dirawat tanpa penggunaan antibiotika. Pada keadaan tertentu apabila pasien mengalami peningkatan suhu dan trismus diperlukan antibiotik dan anelgesik untuk mengurangi rasa sakit, Penisilin adalah salah satu pilihan. Disamping perawatan umum tersebut, perlu dilakukan perawatan lokal yaitu : 1. Irigasi H2O2 2. Bila terdapat trauma dari gigi M RA dilakukan pemendekkan tonjol oklusal 3. Bila terbentuk abses, perlu dilakukan insisi pada absesnya. 4. Instruksi pada pasien untuk kumur-kumur larutan air garam hangat dengan frekuensi yang cukup sering. Tindakan ini cukup efektif untuk meredakan rasa sakit dan mempercepat resolusi dari keradangan yang terjadi. Pericoronitis kronis Pericoronitis kronis ditandai dengan rasa kemeng yang timbulnya berkala. Tanda yang khas pasien mengeluhkan rasa tidak enak. Tidak ada gejala klinis dan cukup dilakukan perawatan lokal saja,antibiotik tidak diperlukan.

M3 RB bisa dicabut setelah gejala klinis dari pericoroniti stelah hilang. Bila pencabutan dilakukan pada saat keradangan akut resiko cukup tinggi untuk terjadi komplikasi seperti : dry socket atau postoperative infection. Setelah infeksi dapat diatasi, perawatan definitif yaitu pencabutan dapat segera dilakukan. 6. Pencegahan TMD - Menjaga kebersihan mulut 7. Terapi - Pemberian antibiotic - Pemberian analgesic - Pemberian anti-inflamasi - Ekstraksi - Edukasi agar menjaga kebersihan mulut Golongan obat???????????? Dosis?????????????? Perawatan lokal : - Irigasi h202 untuk membunuh bakteri anaerob ,dan irigasi dengan larutan saline steril dalam volume yang cukup banyak bisa menyingkirkan debris dan mengubah lingkungan yang tadinya mendukung perkemabngan bakteri menjadi sebaliknya . konsetrasinya 1 sendok teh garam di larutkan dalam 1 gelas air - Aspirasi - Insisi dan drainase - Antibiotik penicilin oral ( 1 gram untuk dewasa mencapai tingkat terapeutik dalam 1 jam ) mempunyai aktivitas bakteriosidal spketrum luas , dan bekerja dengan jalan menggangu pembetukan dan keutuhan dinding sel bakteri

penicilin yang di modifikasi adalah ampicilin , carbencilin , dam amoxcilim . yang efektif terhadap bakteri . Erythromycin ( 500 mg untuk dosis dewasa ) Bisa di gunakan pada pasien yang mengalami alergi penicilin , antibiotik yang efektif terhadap bakteri gram positif , dan tidak peka tehdap bakteri gram negatif . - Analgesik non opioid Derivat asam salisilat , aspirin Acetaminophen 8. Pemeriksaan - Intraoral Ex: mengecek adanya inflamasi, adanya karies - Ektraoral Ex: palpasi, trismus - Pemeriksaan penunjang Ex: CT Scan, panoramic o

Operasi drainase pemberian antibiotika tanpa drainase pus tidak akan menyelesaikan masalah penyakit abses

o

memulai terapi antibiotika tanpa pewarnaan gram dan kultur akan menyebabkan kesalahan dalam mengidentifikasi organisme penyebab penyakit infeksi odontogen

o

penting untuk mengalirkan semua ruang primer apalagi bila pada pemeriksaan, ruang sekunder potensial terinfeksi juga

o o

CT scan dapat membantu mengidentifikasi ruang-ruang yang terkena infeksi Foto rontgen panoramik dapat membantu identifikasi bila diduga gigi terlibat infeksi

o o

Abses canine, sublingual dan vestibular didrainase intraoral Abses ruang masseterik, pterygomandibular, dan pharyngea lateral bisa didrainase dengan kombinasi intraoral dan ekstraoral

o

Abses ruang temporal, submandibular, submental, retropharyngeal, dan buccal disarankan diincisi ekstraoral dan didrainase.

9. Efek - Kesulitan mengunyah - Dapat menyebabkan trismus - Nyeri orofasial Ankilosis sukar mengunyah sehingga mulut terkuncidiskus artikularis menyatu dg fossa gleniodalis menyebabkan penulangan Penyakit yang menyebabkan keterbatasan pada saat pembukaan mulut yang di sebabkan oleh kelianan dari TMJ . terbagi menjadi 2 yaitu

Intracapsular ankilosis penyatuan dari sendi dapat menyebabkan pembukaan atau depresi pada mandibula berkurang . intracapsular ankilosis timbul akibat penyatuan dari kondilus , diskus , dan fossa . juga merupakan hasil dari pembentukan jaringan fibrosa , penyatuan tulang . penyebab paling utama nya adalah macrotrauma yang ssring berhubungan dengan fraktur kondilus

Extra capsular melibatkan proc koronoid dan otot temporalis , penyebabnya adalah pembesaran proc koronoid, hiperplasia , trauma pada area lengkung zygomaticum . dan juga dapat di sebabkan karena infeksi pada otot temporalis . sehingga mengakibatkan pembatasan dalam membuka mulut ,

10.Penyakit yang dimaksud di scenario Pericoronitis peradangan di sekitar mahkota gigi pada gigi yang akan erupsi, ex: M3 PERICORONITIS Pericoronitis merupakan suatu infeksi pada jaringan lunak perikoronal (opercula) yang bagian paling besar / utama dari jaringan lunak tersebut berada di atas / menutupi mahkota gigi. Gigi yang sering mengalami perikoronitis adalah pada gigi molar ketiga mandibula. Infeksi yang terjadi disebabkan oleh adanya mikroorganisme dan debris yang terperangkap diantara mahkota gigi dan jaringan lunak di atasnya. Pada umumnya perawatan kasus seperti ini dengan pemberian antibiotik merupakan hal penting untuk dilakukan, agar mencegah meluasnya infeksi. Perikoronitis adalah peradangan jaringan lunak di sekitar mahkota gigi yang erupsi sebagian atau impaksi . umumnya berkaitan dengan molar ketiga bawah yang sedang bererupsi dengan aligmen yang baik , tetapi di batasi erupsi nya oleh ruang yang tidak cukup . Terjadi karena kontaminasi bakteri di bawah operkulum , sehingga mengakibatkan pembengkakan gusi , kemerahan dan halitosis . timbulnya sakit merupakan salah satu variabel dan mungkin parah sekali , tetapi ketidaknnyamanan yang di rasa penderita biasanya mirip dengan gingivitis dan abses periodontal . jika edema pada perikoronitis meluas mengenai otot masseter maka sering kali trismus menyertai keadaan ini . dan perikoronitis sering kali di timbulkan oleh trauma dari gigi lawannya selama penutupan mulut . Terapi yang dilakukan secara lokal termasuk menghilangkan debridmen, melakukan irigasi dan drainase pada daerah yang terkena (termasuk jika timbul abses), kemudian diikuti dengan grinding atau

pencabutan gigi yang berlawanan (antagonis). Setelah infeksi terkontrol, maka pada saat yang tepat jika gigi tersebut terpendam (impekted) maka segera dilakukan tindakan pencabutan gigi tersebut. Antimikrobial diberikan jika terjadi pembengkakan local dan difus, terjadi kenaikan suhu tubuh dan terjadi trismus (tabel 2). Antimikrobial ini dapat diberikan secara local dan sistemik.