Skar Gebelikleri ve İstmosel

Skar Gebelikleri ve İstmosel

Dr. H. Fehmi YazıcıoğluPerinatoloji Uzmanı

17.11.2013 [email protected]

17.11.2013 [email protected] 3

Yazicioglu HF. Assessment of Cesarean section scars with transvaginal sonography Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 250–252


İsimlendirme

• Anormal sezaryen skarı• Defektif sezaryen skarı• Niş• Poş• Uterin rezervuar• İstmosel


Tanım İstmosel eski sezaryen

nedbesinde uterin istmusun rezervuar benzeri torba defektidir


Sınıflama


Healing Ratio:A/A+B

Risk faktörleri


Tower A et al. Cesarean Scar Defects: An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine Bleeding and Other Gynecologic ComplicationsJournal of Minimally Invasive Gynecology (2013) 20, 562–572

Sıklık


Tower A et al. Cesarean Scar Defects: An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine Bleeding and Other Gynecologic ComplicationsJournal of Minimally Invasive Gynecology (2013) 20, 562–572

Anormal sezaryen skarı ile ilişkili klinik sorunlar

• Obstetrik– Skar gebeliği, anormal plazentasyon– Uterin rüptür– Postabortal kanama

• Jinekolojik: – Postmenstruel kanama– Suprapubik ağrı– İnfertilite– İntrauterin girişimlerde perforasyon riski– Adenomyozis– Abse/Fistül


Comrock CH et al. J Ultrasound Med 2003; 22: 19–2317.11.2013 [email protected]

Skar gebeliği tanı kriterleri

• Eski SCA nedbesine implante GS• Endometrial kavite ve servikste fetal kısımlar

yok• Doppler ile mesane komşuluğunda artmış

vaskülarite• Çevreleyen myometrium asimetrik• Kayma bulgusu(Sliding sign) negatif




Öneriler• Eski SCA lı hastanıza ilk USG

muayenesini 4-6. haftalarda tercihan vaginal USG ile yapınız *


Öneriler• 4-6. haftalar arasında skar gebeliği

tanısı konulduğunda: –hastayı tersiyer merkeze sevk ediniz

veya ,–gebeliği ameliyathane şartlarında,

tercihan USG kontrolu altında Karmann aspirasyonu + Loja Bebek Foley sondası tatbiki ile sonlandırınız*



LS skar gebeliği


LS skar gebeliği >12 hafta


https://www.youtube.com/watch?v=l98aTLRkrNg

https://www.youtube.com/watch?v=l98aTLRkrNg

Öneriler• 7-12 hafta FKA pozitif olgularda

lokal KCl ve lokal MTX bazen de cerrahi ve/veya radyolojik müdahale gereklidir. Tersiyer merkeze sevk ediniz.



TANI• Ultrasonografi

– Plasenta previa– Myometrium plasenta sınırındaki sonolusent

alanın kaybı– Intraplasentar lakünler

• Düzensiz, asimetrik• Hiperekojenik çeper yok• Turbulan Doppler akımı

– Perpendiküler vasküler yapılar– Retroplasentar myometrial kalınlık <1mm– 3D Doppler de anormal vaskularizasyon



3D Power Doppler*

Shih JC et al. Role of three-dimensionalpower Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scaleand color Doppler techniques . Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:193-200


Antenatal dönemde alınacak önlemler

• Hct, Kan grubu• Demir (oral/IV) desteği• Eritropoietin ?• Betamethason• Tersiyer merkezle irtibat• Detaylı bilgilendirilmiş onam• Doğum zamanı planlaması (34-36. hafta)17.11.2013 [email protected]

Öneriler • Plasenta previa’lı eski SCA lı

olgularda perinatoloji konsultasyonu isteyiniz

• Eski sectio’lu hastanızın ultrason ile plasenta lokalizasyonunu bizzat belirlemeden operasyona girmeyiniz*




ÖnerilerUSG veya klinik olarak Akreta düşünülen olgularda uterusa plasentadan uzak fundal insizyon ile giriniz. Plasentaya dokunmayınız


Öneriler• Mesaneyi lateralden ve en mobil

yerinden serbestleştirmeye çalışınız

• Mesane flepi kolayca oluşturulabiliyorsa TAH yapınız



Anormal sezaryen skarı ile ilişkili klinik sorunlar

• Obstetrik– Skar gebeliği, anormal plazentasyon– Uterin rüptür– Postabortal kanama

• Jinekolojik: – Postmenstruel kanama– Suprapubik ağrı– İnfertilite– İntrauterin girişimlerde perforasyon riski– Adenomyozis– Abse/Fistül


İstmoseldeki patolojik değişiklikler• Alt uterin segmentte distorsiyon ve genişleme(75%), • Skar kesesi çeperinde konjesyonlu endometriumun oluşturduğu kabarıklık (61%),• Polip formasyonu (16%), • Orta ila şiddetli lenfositik infiltrasyon (65%),• Rezidüal sütür materyali ile birlikte dev hücreli yabancı cisim reaksiyonu (92%) • Kapillar dilatasyon (65%)• Skar endometrial stromasında taze kanamayı düşündüren serbest eritrositler(59%) • Skar endometriyumunda fragmentasyon ve otoliz (37%), • Skar ile sınırlı iyatrojenik adenomyozis (28%).


Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesareansection scar: is the scar a source of clinical symptoms? Int J GynecolPathol. 1995;14:16–20.

Semptomatoloji: Anormal skar vs normal skar


Bij de Vaate AJM et al Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation betweena niche and postmenstrual spottingUltrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 93–99.

Defekt büyüklüğü ile semptomların ilişkisi


Wang CB et al. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean sectionnumber, defect size, clinical symptoms and uterine positionUltrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 85–89.

Defekt büyüklüğü, SCA sayısı ve uterus pozisyonu ile semptomların ilişkisi


Wang CB et al. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean sectionnumber, defect size, clinical symptoms and uterine positionUltrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 85–89.

İstmosele bağlı infertilite

• Sperm transportu• Sperm kalitesi• İmplantasyon


HS Rezeksiyon


Gubbini G et al Resectoscopic Correction of the “Isthmocele” in Women withPostmenstrual Abnormal Uterine Bleeding and Secondary InfertilityJournal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 172–175

HS rezeksiyon


Kontrendikasyon: Myometrium <2mm

LS istmosel tamiri


http://www.websurg.com/MEDIA/?noheader=1&doi=vd01en2894









Florio P et al A retrospective case–control study comparing hysteroscopic resection versushormonal modulation in treating menstrual disorders due to isthmoceleGynecological Endocrinology, June 2011; 27(6): 434–438

İstmosel tedavisi


[email protected] 42

İstmosel tedavisi sonuç• Ofis histeroskopik kontrolde olguların tümünde

servikal kanal rekonstrüksiyonu sağlanmış alanın endoservikal mukoza ile kaplandığı izlenmiş

• Anormal uterin kanama olguların tümünde kaybolmuş

• 12-24 aylık izlem döneminde gebe kalmak isteyen 9 hastadan 7 si spontan olarak gebe kalmış ve tümü komplikasyonsuz bir sezaryen operasyonu ile doğurtulmuş



İnfertilite tedavisi için istmosel rezeksiyonu:Populasyon karakteristikleri


Gubbini G et al JSurgical Hysteroscopic Treatment of Cesarean-Induced Isthmocelein Restoring Fertility: Prospective Studyournal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 234–237


İnfertilite tedavisi için istmosel rezeksiyonu:Sonuçlar

• Tüm olgularda postmenstruel kanama ve suprapubik ağrı kaybolmuş• 41 infertil hastanın tümü 12-24 aylık takip döneminde spontan olarak gebe

kalmış. • 37 hasta sezaryen ile doğum yapmış (90.2%) • 4 (9.8%) hastada 10-13. haftalar arasında spontan düşük olmuş• Ashermann sendromu, ektopik gebelik veya vesikouterin fistul gibi

komplikasyonlar hiçbir hastada görülmemiş• Histolojik analizde

– 32 hastada endoserviksin kronik inflamatuar infiltrasyonu (78.0%), – 7 hastada fibroz ve nekrotik dokular (17.1%), – 3 hastada adenomiyozis in (4.9%) izlenmiş

Gubbini G et al JSurgical Hysteroscopic Treatment of Cesarean-Induced Isthmocelein Restoring Fertility: Prospective Studyournal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 234–237

Tedavi metodları


Profilaksi

• Komplet desidua readaptasyonu myometrial trofoblast invazyonunu inhibe eder.

• Uterin insizyonun komplet readaptasyonu anormal uterin skar insidansını azaltır

• Primigravid elektif SCA olgularında kapalı os internin dijital dilatasyonu anormal skar insidansını azaltır

Garmi G et al The effects of decidual injury on the invasion potential of trophoblastic cells. Obstet Gynecol 2011; 117(1) 55-59

Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, Aygun M, Savan K. Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124: 32–36.

HF Yazıcıoğlu, O Şevket, M Ekin, O. Özyurt, M. Aygün. İncomplete healing of the cesarean scar: is ist preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium? Gynecol Obstet Invest 2012; 74:131-5


SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER


Documents

Skar Gebelikleri ve İstmosel