Skandinavisk konferanse for ortopedkirurgiske sykepleiere

26-27.oktober, København

NoFRACT Tverregionalt bruddforebyggende forskningsprosjekt

May-Britt Stenbro

Fagutviklingssykepleier Osteoporoseenheten Drammen Sykehus

Nasjonal koordinator for sykepleierne i NoFRACT

Litt om meg

Sykepleier, arbeidet innen Revmatologi siden 1986

Startet Osteoporoseenhet ved Drammen sykehus i april 2004, del av tverrfaglig team

DXA-operatør

Arbeidet som Osteoporosekoordinator fra 2004, nå fagutviklingssykepleier Osteoporoseenheten

Nasjonal koordinator for sykepleierne i NoFRACT prosjekt fra januar 2015

Holder foredrag om osteoporose og bruddforebygging

Min by - Drammen

NoFRACT- Norwegian capture the fracture initiative

Disposisjon

• NoFRACT; Norwegian capture the fracture initiative, tverregionalt prosjekt, 7 norske sykehus

• Global kampanje; ”Capture the fracture”

– målrettet sekundærprofylakse for bruddpasienter

Hva er osteoporose

De vanligste osteoporose-bruddene

Utredning av osteoporose med DXA, røntgenundersøkelse

Hvordan jobber vi med osteoporose på Drammen sykehus

Medikamentell og ikke-medikamentell behandling av osteoporose

1. Lofthus CM et al. Epidemiology of distal forearm fractures in Oslo, Norway. Osteoporos Int. 2008;19(6):781-6.1. 2. Lofthus CM et al. Epidemiology of hip fractures in Oslo, Norway. Bone. 2001;29(5):413-8.

Utredning av osteoporose- Måling av bentetthet

Røntgenundersøkelse – lite stråling

Gullstandard

Flere typer målere

Drammen Sykehus: DXA/iDXA (Dual-energy X-ray absorptiometry )

Raskt

Smertefritt

Nøyaktig

Riktig måling er viktig

Bruddpasienter er sammensatt

• Delirium, akutt forvirring

• Infeksjoner

• Liggesår

• Væskeinntak/ernæring

• Smertebehandling

• Aktivitet

• Tarmfunksjon

• Operasjonssår

• Pårørende

• Oppfølging etter innleggelse/poliklinikk

• Osteoporose, bruddforebygging……

Hoftebruddets konsekvenser

25-30%

mortalitet

Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, McLellan AR, Stenmark J, Pierroz DD, et al. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. 2013;24(8):2135-52.

33%

blir

pleiepasienter Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, McLellan AR, Stenmark J, Pierroz DD, et al. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. 2013;24(8):2135-52.

40% kan ikke gå uten hjelp

Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, McLellan AR, Stenmark J, Pierroz DD, et al. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. 2013;24(8):2135-52.

Faksvåg HL. Kostnader ved hoftebrudd hos eldre. Raport 2014. 2014(ISSN 1892-968).

542 000,- Hoftebrudd koster

1 brudd dobler risiko for nytt brudd(1)

1 ryggbrudd 5-dobler risiko for nytt ryggbrudd(2)

1. Klotzbuecher et al. J Bone Miner Res. 2000;15(4):721-39. 2. Black et al. Bone Miner Res. 1999;14(5):821-8.

Bruddkaskaden

1 brudd: dobler risiko

2 brudd: 5-dobler risiko

3 brudd: 9-dobler risiko

Brudd nr 2 kommer ofte

innen 8 måneder etter det

første

Kilde: IOF.org

Brudd - ikke bare helsekostnader For pasienten:

smerter

lidelse

funksjonsnedsettelse

redsel for nye fall

avhengighet

tap av helserelatert livskvalitet

Bidrag og støtte fra familie og venner

Vanskelig å tallfeste, men må ikke overses

Benskjørhet er blitt folkesykdom Alt for få brudd-pasienter over 50 år blir tilbudt utredning og

behandling for beinskjørhet

Lavenergibrudd er ikke uhell

Lavenergibrudd er ikke uhell

Årsaken er osteoporose

http://www.capture-the-fracture.org/

Global kampanje for forebygging av nye lavenergibrudd ved

sykepleierstyrt

osteoporseevaluering

Det startet I Glasgow- Historien bak FLS

• Glasgow University Teaching Hospital introduserte FLS begrepet i 1999

• Startet osteoporoseklinikk ved endokrinologisk avdeling I 1998, men så behovet for å fange de med størst risiko for lavenergibrudd – nemlig de som allerede hadde et lavenergibrudd

• Konseptet “Fracture liaison service” ble født med mål om å fange alle pasienter over 50 år med et lavenergibrudd i samarbeid med ortopedisk avd

• FLS sykepleier ansatt for å finne pasienter og guide de videre til utredning og evt. behandling

• 250 000 pasienter som soknet til sykehuset Western Infirmary, 1200 lavenergibrudd estimert, første året fant de 1300

Stephen J. Gallacher

Alastair R. McLellan

Noen resultater av FLS • Glasgow (McLellan et al. 2011)

– I løpet av 8 år med FLS ble antallet hoftebrudd redusert med 7,3% i nedslagsområdet, mens antallet økte med 17% i England

– Av 1000 pasienter fanget opp med FLS ble 18 nye brudd forhindret, inkludert 11 hoftebrudd

– Netto kostnadsreduksjon £21,000 (inkl kostnader til behandling), beregnet til £8,5 millioner over 5 år for hele England

• California (Dell et al. 2008)

– Kaiser Permanente introduserte “Bone Health Program” i 2001 – I 2006 var forventet antall hoftebrudd 2510, men kun 1575 ble behandlet – Reduksjon i hoftebruddraten 37%;kostnadsreduksjon $30,8 millioner i 2006

• Liknende resultater er sett etter innføring av FLS i Maastricht, Sydney og

Skåne men i studier av mindre skala (van Helden et al. 2007; Lih et al. 2011; Astrand et al. 2008 og 2012)

• 7 % reduksjon av hoftebrudd over 8 år • 17% økning av hoftebruddrate i GB

• California 2001

• 2006: 37% reduksjon i hoftebruddsrate

• Kostnadsreduksjon: 31 millioner dollar (1)

1. Dell R et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90 Suppl 4:188-94.

Det (litt flaue) gapet Bruk av osteoporosemedikasjon i Norge

Devold H. The epidemiology of anti-osteoporosis drug use in Norway. PhD-thesis. Universitetet i Oslo. 2012

> 40 år

• 5 % av kvinner

• 0,5 % av menn

Etter hoftebrudd

• 15 % av kvinner

• 4 % av menn

Data from: Stoen RO et,.al. Osteoporos. Int. 2012

• Kun 14% av kvinner og 4% av menn får osteoporosebehandling etter hoftebrudd(1)

• «Treatment gap»

1. Devold H. The epidemiology of anti-osteoporosis drug use in Norway. PhD-thesis. Universitetet i Oslo. 2012

Muligheten til å forebygge glipper

Halvparten av pasientene med hoftebrudd har hatt et lavenergibrudd tidligere

Håndleddsbrudd

Ryggbrudd

Bakgrunn for NoFRACT Mer enn 50.000 lavenergibrudd i Norge hvert år

Av de er ca. 10.000 hoftebrudd (Omsland et al. 2012)

Hoftebrudd er rangert som en av de dyreste diagnosene

I tillegg kommer lidelse, økt sykelighet og død…

Ett års dødelighet for hoftebrudd > 25% (Watne et al. 2014)

Hoftebrudd har fallende insidens, men økende prevalens (Støen et al.

2012)

Opprettelse av et nasjonalt nettverk

• Ortopediske kirurger nasjonale kliniske osteoporoseeksperter (endokrinolog, revma, gyn) forskere osteoporosespl fysioterapeuter

Forskningsrådet 200 millioner

Tverr-regional forskning

Muskel/skjelett prioritert

Norge nokså naivt for systematisk sekundærprofylakse ideelt for evaluering

Sommeren 2014 søknad

Om 38 millioner

Januar 2015

Tildelt 25 millioner

Drammen sykehus

Bærum sykehus

1.900.000 mennesker

Nasjonal styringsgruppe NoFRACT Prosjektleder Åshild Bjørnerem Forsker, UNN Prosjekteier OUS v/Lars Nordsletten Professor, overlege Prosjektkoordinator Lene Bergendal Solberg PhD, LiS, Molde Sykepleieransvarlig May-Britt Stenbro osteoporosesykepleier, Drammen Frede Frihagen PhD, overlege OUS Erik Fink Eriksen Professor, overlege OUS Trude Basso PhD, LiS, St.Olav Unni Syversen Professor, overlege, St.Olav Clara Gram Gjesdal PhD, overlege, Haukeland Tone Omsland Forsker, UiO

• Å innføre et behandlingsprogram for å – «Fange» pasienter >50 år med lavenergibrudd

– Tilby utredning og behandling til pasienter med høy risiko for nye brudd

• Vi ønsker å måle effekten ved å se på: – Bruddrate

– Mortalitet

– Samfunnskostnader

NoFRACT HOVEDMÅL

Sykepleiere som bruddfangere

Sykepleien nr. 03 2016

Osteoporosesykepleier- et bindeledd – del av et team

Ansvarlig

lege

Pasient

Ergoterapeut

Ortoped

Fysioterapeut

Sekretær

Primær-

helsetjeneste Primærlege

Pårørende

Apotek

Andre

?

Personalet på

ort.sengepost,

akuttmottak og poliklinikk

Radiografer

Geriater/orto

geriater

Studenter

Fracture Liaison Service (FLS) model

• Dedikert sykepleier

• “Fanger” bruddpasienter

• Evaluerer bruddrisiko

• Initialiserer bruddforebyggende tiltak

Alle pasienter vil bli tilbudt følgende*

• Optimal bruddbehandling

• Blodprøver

• Strukturert journalopptak

• Utredning for benskjørhet ved hjelp av DXA scan og/eller FRAX score med påfølgende oppfølging

• Behandling for benskjørhet – livsstilsråd og anti-osteoporosemedikasjon som anført i algoritme

• Fallforebygging med henvisning til f.eks. fysio- eller ergoterapeut og/eller fallpoliklinikk

*Alle pasienter vil bli fanget opp og tilbudt utredning og evt. behandling etter et vertebralt eller ikke-verteralt brudd (unntatt er brudd i fingre, tær, ansikt og hode). Pasienter med demens, vansker med å ligge på rygg eller kort forventet levetid skal ikke ha DXA og FRAX kan beregnes uten BMD. Ved sykehus uten tilbud om DXA vil FRAX beregnes uten BMD. (FRAX available: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=42)

Blodprøver

Nyrefunksjon

eGFR

Vitamin D

Kalsium

PTH

TSH

For å avgjøre valg av anti-

osteoporosemedikasjon

↓: supplement

Vitamin D and Calcium

↑ Ca2+ or ↑ Ca2+, PTH>15:

henvis endokrinolog

↑ ↓: henvis endokrinolog

Behandlingsalgoritme for menn og kvinner ≥ 50 år med lavenergibrudd

NoFRACT Norwegian Capture the Fracture Initiative

Andre lavenergibrudd

FRAX 10 year risk of fracture ≥ 20%

or DXA T-score ≤ -1.5

DXA T-score ≤ -3.5

Behandle

som

2

Lavenergibrudd under behandling med bisfosfonat eller anti-RANKL

Henvis til endokrinolog / reumatolog

Kompresjonsbrudd eller >2 lavenergi-brudd

Start behandling uavhengig av DXA / FRAX

4

3

2

1

Pasienter med demens, umulig å ligge på rygg, kort forventet levealder skal ikke ha DXA og FRAX kan regnes ut uten BMD.

Hoftebrudd

Start behandling uavhengig av DXA / FRAX

eGFR over 35

Bisfosfonat i.v.

Zoledronsyre 5 mg

x 1 / år

eGFR under 35 Anti-RANKL s.c.

Denosumab 60 mg

x 1 / 6 mnd

Bisfosfonat p.o.

Alendronat 70 mg x

1 / uke

Vit D booster

25OHD < 25 nmol/L: VitD3 100K IU x 1

Behandling av benskjørhet

Effektiv behandling, som FLS sykepleier skal ha oversikt over

• Skreddersøm

Behandling - skreddersøm

NoFRACT

Hovedstudie

Alle 7 sykehus

1 PhD + 1,6 Post Doc

Drammen

1 PhD

Samtykkebasert substudie

Oslo Skadelegevakt

1 PhD

«Osloporosis»

Incidens osteoporose i Oslo

Bruddtyper –kvalitetsregister

Pasienttilfredshet

Tromsø

1 PhD

«Tromsøporosis»

Incidens av håndleddsbrudd

Protokoll

Livskvalitet

Hanne Hoelstad og May-Britt Stenbro

Forskningsspørsmål for substudien i Drammen

• A. Comparison of FRAX versus Garvan nomograms for 10-year prediction of

recurrent fracture in patients enrolled in a secondary fracture prevention

program and in patients who remained untreated.

• B. Assessing the predictive power of BMD, Vertebral Fracture Assessment

(VFA), and Trabecular Bone Score (TBS) of recurrent fracture in patients

enrolled in a secondary fracture prevention program.

• C. Assessing the predictive power of the biochemical bone turnover markers

CTX and PINP with respect to recurrent fracture in treated and untreated

patients.

• D. Patient adherence to anti-osteoporotic treatment in a standardized FLS

program

Foreløpige resultater fra hovedstudien

• Fra 1. mai 2015 – 31. desember 2016:

– 12 370 bruddpasienter identifisert

– 1158 (9%) ikke fanget opp

– 2382 (19%) hoftebrudd.

– Ved DXA scan (bentetthetsmåling) har 2 av 3 indikasjon for osteoporosebehandling jfr algoritmen.

NoFRACT så langt

• NoFRACT viser gode resultater

• Som forventet finner vi en høy andel pasienter med behandlingsindikasjon

• Prosjektet har økt kompetanse og kvalitet på sekundær bruddforebygging i Norge

• Norsk Ortopedisk Forening har adaptert algoritmen

• Vi håper på overbevisende resultater slik at dette blir etablert behandlingstilbud i hele landet

Hva kan du bidra med?

• Har pasienten hatt lavenergibrudd?;

• Tenk osteoporose

• Snakk med legen om evt utredning og behandling

• Tenk fallforebygging

• Tenk pårørende som ressurs der det er mulig

• Unngå brudd nr. 2

Dagens verdenskart

Fremtidsversjon/visjon?

Målet er å få pasienten på bena – og ingen nye brudd

En riktig god gipslaske? Vi vil unngå brudd- takk for meg