Foreldre og sykepleiere i nyfødtomsorgen - deltakere i en felles virkelighet eller tilskuere til hverandres verden?

En drøfting av relasjonen mellom foreldre og sykepleiere sett i lys av

Skjervheims tanker i essayet ”Deltakar og tilskodar”

Essay i vitenskapsteori Vest Norsk nettverk

Universitetet i Bergen

Essayet inneholder 7836 ord

Presentasjon ved Høgskolen i Agder 4. juni 2004

Liv Fegran Høgskolen i Agder

1.0 INNLEDNING.................................................................................................................................................................. 3

2.0 BAKGRUNN FOR VALG AV TEMA........................................................................................................................... 3 2.1 PRESENTASJON AV EN SITUASJON FRA PRAKSIS ............................................................................................................. 4

3.0 SYKEPLEIE TIL FORELDRE SOM PÅRØRENDE TIL BARN PÅ SYKEHUS ................................................... 5 3.1 FORELDRE PÅ EN NYFØDTAVDELING - DELTAKERE ELLER TILSKUERE?.......................................................................... 6

3.1.1 Den medisinske modellen...................................................................................................................................... 7 3.1.2 Den barnefokusert modellen ................................................................................................................................. 8 3.1.3 Den familiefokuserte modellen ............................................................................................................................. 9 3.1.4 Den familiesentrerte modellen............................................................................................................................ 11

4.0 SKJERVHEIMS TANKER OM MELLOMMENNESKELIGE RELASJONER................................................... 12 4.1 NATURALISTISK-POSITIVISTISK RETNING..................................................................................................................... 13 4.2 FENOMENOLOGISK-EKSISTENSIALISTISK RETNING....................................................................................................... 13 4.3 MELLOMMENNESKELIGE RELASJONER......................................................................................................................... 14

5.0 DRØFTING AV FORELDRES OG SYKEPLEIERES ROLLER............................................................................ 15 5.1 TODELT RELASJON - OBJEKTIVERING ........................................................................................................................... 17 5.2 TREDELT RELASJON - SUBJEKTIVERING........................................................................................................................ 18

6.0 KONKLUSJON.............................................................................................................................................................. 19

15.11.2004 2

1.0 Innledning

Jeg vil gjennom essayet presentere foreldres og sykepleieres roller innen nyfødtomsorgen,

både ut fra et historisk og et dagsaktuelt perspektiv. De ulike rollene vil så drøftes i forhold til

Skjervheims tenkning om mellommenneskelige relasjoner presentert i hans essay ”Deltakar og

tilskodar” (Skjervheim 2002). Skjervheim er i essayet sterkt kritisk til den tradisjonelle

forskerrollen, der forskeren er i en maktposisjon overfor sine informanter. Jeg ønsker gjennom

mitt essay å overføre disse tankene til relasjoner mellom sykepleiere og foreldre som

pårørende til sitt syke barn innlagt på sykehus. Essayets problemstilling er derfor som følger:

”Foreldre og sykepleiere i nyfødtomsorgen - deltakere i en felles virkelighet eller tilskuere

til hverandres verden?”

2.0 Bakgrunn for valg av tema En prematur fødsel skjer som regel brått og uventet, og foreldre har ingen mulighet til å være forberedt

på sin nye rolle som mor eller far til et kritisk sykt nyfødt barn. Sykepleierne på sin side har både

kunnskap og erfaring om pleie av premature barn, som de bringer med seg inn i situasjonen. Foreldres

rolle som pårørende til premature barn på sykehus har vært gjenstand for store endringer opp gjennom

tidene. Deres posisjon har endret seg fra å være avskåret fra kontakt med eget barn, til å bli ansett som

viktige samarbeidspartnere for sykepleiere i omsorgen for barnet. Gjennom mitt forskningsprosjekt har

jeg som hensikt å få økt kunnskap om hvordan foreldre og sykepleiere opplever møtene med

hverandre. En gjennomgang av historisk utvikling av nyfødtomsorgen vil bidra til å gi en bedre

forståelse og bakgrunn for dagens tilnærming. Jeg har derfor valgt å se på den historiske utviklingen

som en del av min forforståelse for temaet, sammen med praktisk sykepleieerfaring og arbeid med

temaet gjennom mitt hovedfagsarbeid.

Essayet er skrevet i forbindelse med doktorgradskurs i vitenskapsteori i regi av Vestnorsk nettverk

(UiB). Mitt doktorgradsprosjekts tittel er: ”Møte mellom mødre, fedre og sykepleiere ved en

nyfødtavdeling”. Prosjektets hensikt er todelt; for det første å beskrive deltakernes opplevelse av

møter med den andre (mor, far eller sykepleier), og for det andre å beskrive hvordan forholdet til den

andre utvikler seg i løpet av de tiden barnet er innlagt.

15.11.2004 3

Prosjektet har følgende forskningsspørsmål:

1. Hva preger møter mellom mødre, fedre og sykepleiere fra barnets innleggelse til utskrivelse?

2. Hvordan opplever og beskriver mødre, fedre og sykepleiere møtene?

3. Hvordan samsvarer mødres og fedres beskrivelser av behov i møter med sykepleier?

4. Hva preger sykepleiernes oppfatning av hvordan man møter premature barns mødre og fedre?

Prosjektets metodiske tilnærming er feltforskning. Jeg har fulgt 6 foreldrepar og deres primær- og

sekundærsykepleiere fra barnets innleggelse til utskrivelse. Datasamlingsmetoder er observasjoner,

intervjuer og samtaler med mødre, fedre og sykepleiere ved en nyfødtavdeling.

2.1 Presentasjon av en situasjon fra praksis For å gi et bilde av dagens virkelighet på en intensivavdeling for premature barn vil jeg presentere en

situasjon fra mitt feltarbeid.

”Det er lunchtid torsdag formiddag på en nyfødtavdeling. Avdelingen består av to kuvøserom, et vaktrom og to sengerom. De to kuvøserommene er atskilt med en glassvegg. I hjørnet av det ene kuvøserommet står et akuttbord omringet av overvåkingsutstyr. Ved akuttbordet er det stor aktivitet. Jeg kikker inn i rommet og ser følgende: to leger jobber intenst og konsentrert med et lite nytt barn på akuttbordet. Den ene er kledd sterilt, dvs. at han er kledd i grønn frakk og hette, og har på munnbind og sterile hansker. En annen lege som assisterer har på munnbind og sterile hansker. En tredje lege står litt i bakgrunnen og observerer, han ser ut som en fersk lege som ikke er helt bekvem i situasjonen. Ansiktsuttrykk og kroppsspråk viser en tilbaketrukket holdning. Ved akuttbordets ene side står en sykepleier og assisterer de to legene. En annen sykepleier går legene og sykepleieren til hånde, og noterer hele tiden ting som blir gjort med barnet. Et trillebord står midt i rommet. På dette ligger et utbrettet skiftesett til bruk ved innleggelse av navlevene-kateter. Kompressene som ligger der er blodige. Jeg lurer på hvordan et så lite barn kan gi fra seg så mye blod, og fortsatt ha det bra? Sykepleiere unngår å gå gjennom rommet så sant det er mulig. Ingen foreldre er til stede. Det snakkes lite, hektisk atmosfære men lite lyd. Etter en stund retter legene ryggen, tar av munnbindene, og avslutter arbeidet sitt. Det ryddes opp, blodige kompresser fjernes, og barnet legges til rette i ”redet” som er laget for at det skal ligge godt. Sykepleieren som har assistert legene kikker ut på gangen for å se om hun kan se far. Far hentes, og får for første gang lov til å hilse på barnet sitt etter fødselen. Sykepleier sier til far ”gratulerer med ei flott jente. Du kan gjerne holde forsiktig på barnet ditt. Se så fin hun er”. Far tar varsomt pikens lille hånd, og ser at den ikke er større enn hans tommelfingernegl. Sykepleieren tar bilde og fotavtrykk av barnet. Sammen med et hyggelig kort får pappa beskjed om at nå er han bindeleddet mellom mor og barn, og at han kan ta med bilde og fotavtrykk opp til mor som ligger og våkner etter narkosen. Sykepleieren sier at han er hjertelig velkommen i avdelingen, og at de håper mor også snart kan komme. Far forlater avdelingen. Etter et par timer kommer far kjørende med mor i seng inn i avdelingen. De tas imot av sykepleier, som hjelper dem til å ta kontakt med barnet.” Far holder seg litt i bakgrunnen, og lar mor slippe til for å se og ta på barnet sitt.”

15.11.2004 4

Situasjonen er et eksempel på den behandling og omsorg som gis et prematurt barn og dets foreldre

umiddelbart etter ankomst til en nyfødtavdeling. Fortellingen illustrerer at dagens nyfødtomsorg er

preget av et bredt spekter av tilnærmingsmåter. Omsorgen spenner fra å være rent instrumentell og

teknisk, til også å gjelde barnets emosjonelle behov. I tillegg vektlegges oppmerksomhet på foreldres

behov for å bli inkludert i omsorgen for barnet. Denne situasjonen fra en nyfødtavdeling i dag vil

kunne danne et bakteppe for den videre presentasjonen av historisk utvikling av nyfødtomsorg.

3.0 Sykepleie til foreldre som pårørende til barn på sykehus Gjennom historien har det vært ulike tilnærmingsmåter til foreldre som syke barns pårørende på

sykehus. Hovedfokus for sykepleien har tradisjonelt vært den individuelle pasient (Benner

1989;Eriksson 1997;Henderson 1961;Martinsen 1993;Orem 1995;Travelbee 2002). Når man innen

sykepleieteori velger å tolke omsorgen for “mennesket” til også å gjelde familien, viser teoriene

sjeldent hvordan man skal inkludere familien i sykepleierens fokus. Teorier som omhandler kritisk

syke barn er imidlertid unntakene. Disse teoriene vektlegger omsorg både for barnet og familien, som

regel med hovedfokus på den nærmeste familien (Callery 1997;Ganong 1995;Hartrick 1995a;Hartrick

1995b). Dette innebærer at sykepleier ved barneavdelinger faktisk ikke har bare en pasient, men to

eller flere – både det syke barnet, og en eller flere nærme pårørende.

I løpet av de siste tiår har utviklingen ifølge Davis vært preget av tre faktorer (Davis 2003). For det

første har utviklingen innen medisin og offentlig helsevesen medført reduksjon i mødres og barns

dødelighet. For det andre har denne nye kunnskapen gitt en økt institusjonalisering og

profesjonalisering innen nyfødtomsorgen, noe som igjen medførte atskillelse mellom mor og barn.

Denne atskillelsen medførte igjen en økt bevissthet og forskning på mor-barn forholdets betydning for

barnets videre utvikling. På 1970 tallet skjedde den mest dramatiske endringen i synet på foreldres

rolle i nyfødtomsorgen. Fram til da hadde foreldres involvering vært sterkt begrenset, noe denne

typiske besøksregelen for foreldre viser:

“Parents are permitted to enter the observation room, which is partitioned off with glass, where they may view the babies in the incubators as well as those in crib units. Their visits are limited to one daily” (O'Donnell 1990).

Det er i dag akseptert at foreldre skal delta i omsorgen for barnet sitt. Foreldres rett til å bo sammen

med barnet på sykehus er i Norge hjemlet i ’Forskrift om barn på sykehus’ (Sosial og

helsedepartementet 1997). Denne endringen innebærer en dreining i foreldre-sykepleier forholdet fra

kontroll til samarbeid (Connell & Bradley 2000). Innholdet i dette samarbeidet viser seg ofte å være

uavklart, og relasjonen vil vanskelig kunne være likeverdig på grunn av sykepleiers kunnskap, erfaring

og autoritet.

15.11.2004 5

3.1 Foreldre på en nyfødtavdeling - deltakere eller tilskuere? En sykepleietilnærming med foreldre som aktive samarbeidspartnere blir ansett som den ”beste

praksis” i dagens nyfødtomsorg (Ahmann 1998). Det er imidlertid ofte ikke samsvar mellom det

ideelle og den praktiske virkeligheten, og derfor vil det være viktig å bevisstgjøre seg hvilken filosofi,

holdninger og praksis som danner basis for sykepleietilnærmingen. Ahmann beskriver fire ulike

modeller som danner basis for dagens sykepleietilnærming, den medisinske, den barnefokuserte, den

familiefokuserte og den familiesentrerte modell. Tabell 1 presenterer min syntese av fire modeller for

sykepleietilnærming (Ahmann 1998) og den historiske utviklingen innen nyfødtomsorgen (Brown &

Barbarin 1996;Brown & Heermann 1997;Connell & Bradley 2000;Darbyshire 1993;Davis

2003;Kleberg 1995;Kledzik & Howell 1996;O'Donnell 1990;Robertson 1970).

Tabell 1 Omsorgs-

modeller

1900 - 1960

1961 - 1970

1971 - 1980

1981 - 1995

1995 -2003

Medisinsk

modell

* Basale fysiske behov - Temperatur - Forebygge infeksjoner - Morsmelk * Oksygen terapi

* Fokus på uforutsette fysiske komplikasjoner etter behandling og prosedyrer

* Framvekst av nyfødtmedisin som en anerkjent medisinsk spesialitet

* Utvikling av avansert teknologi og behandling * Kritikk av profesjonelles makt * Omsorg I tillegg til behandling * Etiske diskusjoner

* Videre teknologisk utvikling

Barnefokusert

modell

* Forskning på barns følelsesmessige adferd

* Forskning på barns fysiske adferd

* Miljøet tilpasses

barnets behov (NIDCAP)

Familie-

fokusert modell

* Foreldre fikk komme på besøk, men ble holdt atskilt fra barnet * Begynnende forskning på mor-barn interaksjon og binding

* Fortsatt institusjonelle barrierer * Økende forskning på mor-barn interaksjon og binding * Fedre fikk anledning til å være med på fødselen

* Rooming-in * Økende involvering av foreldre, systemteoretisk tenkning * Søsken og annen familie fikk tilgang

Familie- sentrert modell

* Familien involveres i

omsorgen, men lite fokus på det enkelte familiemedlems individuelle behov

* Økende involvering

av foreldre, fokus på den enkeltes behov

* Forskning på fedres behov

Liv Fegran 2003

I de påfølgende underkapitler vil jeg gi en utfyllende beskrivelse av tabellens innhold.

15.11.2004 6

3.1.1 Den medisinske modellen Hovedfokuset ved den medisinske tilnærmingsmodellen er barnet og dets medisinske tilstand

(Ahmann 1998). Barnets kontakt med andre mennesker er gjennom medisinske prosedyrer, og foreldre

er totalt fraværende i omsorgen for barnet. Familiens behov for støtte, hvis det vektlegges, er bare en

tilfeldig del av pleien. Familien forventes å være enig med de profesjonelles anbefalinger om

behandling.

Intervensjonene er preget av ”maskinfeil” filosofien, der helsepersonellets oppgave er å gjøre

pasienten frisk. Karakteristisk for modellen er fokuseringen på pasientens svakheter, og ikke på

ressurser og muligheter. Det er de profesjonelles ansvar å stille diagnoser, og å iverksette riktig

behandling. ”Problemet” defineres typisk som et medisinsk problem. Barnets reaksjon på sykdom,

handikap og/eller behandling er ikke en naturlig del av behandlingen, med mindre det blir et

psykiatrisk problem.

Den første dokumentasjonen angående behandling av premature barn er bruk av kuvøser. I 1880

utviklet Tarnier og Martin en kuvøse basert på prinsippene for utklekking av fjærkre, der varm og

fuktig luft sirkulerte i en lukket glasskasse (O'Donnell 1990). Bruk av kuvøser bidro til å spare mange

prematures liv. Man forsøkte i kuvøsen å skape et miljø så likt som mulig miljøet i livmoren, med

konstant og normal temperatur og fuktighet. I tillegg til bruk av kuvøser var riktig ernæring og

forebygging av infeksjoner en viktig side ved omsorgen. På 1930 tallet begynte man å administrere

oksygen til barn som hadde respiratoriske lidelser, eller som var under en viss fødselsvekt.

Kombinasjon av kuvøser og O2 behandling ble ansett som en akseptabel behandling av premature barn

med respiratorisk distress1 (O'Donnell 1990).

Tidsperioden var dominert av institusjonalisering og profesjonalisering av fødsels- og nyfødtomsorg.

Medisinsk behandling av denne sårbare pasientgruppen ble imidlertid gjennomført uten nødvendig

forskning på bivirkninger (Davis 2003). På 1940 og 1950 tallet begynte man å bli oppmerksom på

uforutsette komplikasjoner av de innførte behandlingsprosedyrene (O2 og antibiotika). Introduksjon av

oksygenterapi førte for eksempel til at mer enn 10 000 barn over hele verden ble blinde på grunn av

retrolental fibroplasia2. På samme måte som oksygenbehandlingen, gav også innføring av antibiotika i

behandlingen nytt håp for disse barna. Siden også denne behandlingen ble innført ukritisk og uten

1 Respiratorisk distress syndrom (RDS) hos nyfødte er en tilstand der lungealveolene hos premature klapper sammen, og dermed hemmes gassutvekslingen. Årsaken er at de premature barna mangler stoffet Surfactant i lungene, som er nødvendig for at lungene skal folde seg ut på en normal måte etter fødselen, og få en normal elastisitet. I dag får barn som utvikler RDS tilført surfactant direkte ned i lungene, og dette har bedret overlevelsen noe ( 1997;Finne 2001). 2 Retrolental fibroplasia er en sykdom i netthinnens blodårer hos premature barn. Årsaken er utstrakt bruk av oksygen for å forebygge respiratoriske sykdommer. Inntil effekten av oksygen ble klarlagt I 1954 var sykdommen hovedårsak til blindhet, men den ble uhyre sjelden når oksygenbehandlingen ble nøyere monitorert.

15.11.2004 7

testing på bivirkninger, medførte den delvis eller total døvhet hos noen barn, mens andre fikk

kjerneicterus3 eller i verste fall alvorlig hjerneskade (Davis 2003).

Den medisinske modellen har også i dag en sterk posisjon innen nyfødtomsorgen. Kritisk syke nyfødte

barn har behov for høyt spesialisert medisinsk og teknisk behandling for å overleve, og sykepleiere har

en viktig rolle i utførelse av denne behandlingen. Derfor vil den medisinske modellen alltid være viktig

og nødvendig innen nyfødtomsorgen, men her vil foreldre mer ha rollen som tilskuer enn som deltaker

i omsorgen for barnet. Så lenge foreldre kan stole på at sykepleierne tar ansvar for medisinske og

tekniske aspekter ved pleien, vil foreldrene heller gi barnet kontakt og støtte, andre ting blir for dem

underordnet. Men dersom foreldre ikke føler seg trygge på sykepleierne medfører dette at de blir mer

aktive i sin deltakelse i det medisinske. Foreldre oppdager veldig raskt hvilke sykepleiere de opplever

som dyktige, og som de derfor opplever at de kan stole på (Fegran 1996).

3.1.2 Den barnefokusert modellen Den barnefokuserte modellen ble mer akseptert etter hvert som forskning avslørte de emosjonelle

følger av barns sykehusinnleggelser (Ahmann 1998). Utviklingsteorier ble fokusert i omsorgen, og

man begynte å se på barna som hele mennesker, ikke bare en ”ting” uten følelser og egne individuelle

behov. Det ble forutsatt at foreldre aksepterte den behandling helsepersonellet foreslo, men de blir

også ansett som bidragsytere i omsorgen for barnet.

For å vise den nyutviklede kuvøsens fortreffelighet for andre leger og allmennheten, ble premature

barn stilt ut på ulike utstillinger mellom 1869 og 1932. Mødre fikk ikke lov til å ha kontakt med barna

sine, men de fikk gratis inngangsbillett til utstillingen (O'Donnell 1990). I tiden fram til 1960 var

kontakt mellom barn og foreldre nesten ikke eksisterende. Hygiene og sterilitet ble ansett som

viktigere enn den direkte kontakten mellom mor og barn. Den eneste kontakten mor hadde med barnet

var gjennom levering av morsmelk. Det ble hevdet at barna tilpasset seg bedre dersom foreldre eller

nære pårørende besøkte dem minst mulig. Helt fram til 1960 tallet var denne oppfatningen utbredt, og

det at barn innlagt på sykehus etter hvert ble rolige og medgjørlige ble tatt som en bekreftelse på

nettopp dette. Mentale problemer hos barn som ble atskilt fra foreldre var beskrevet, men denne

tilbaketrukne atferden ble oppfattet som regresjon i forbindelse med separasjon fra foreldre (Connell &

Bradley 2000).

På 1960 og tidlig 1970 tallet begynte sykehusrutinene å endre seg ved at foreldre fikk noe mer tilgang.

Det startet med at foreldre fikk tillatelse til å komme inn på sykehuset et par dager før barnet skulle

3 Kjerneikterus er hjerneskade på grunn av abnorm konsentrasjon av bilirubin. Senskader kan være bevegelseshemming, svekket hørsel og mental retardasjon ( 1997;Finne 2001).

15.11.2004 8

utskrives. Utenom dette ble deres rolle kun ansett å være som besøkende, ikke som foreldre deltakende

i omsorgen for sitt barn. Selv om det begynte å bli akseptert at kontakten mellom barn og foreldre var

avgjørende, var det fortsatt tvil blant sykepleiere om det var til barnets beste å få besøk:

“…..They (nurses) preferred children to be admitted on their own because it was easier to carry out nursing procedures, there was more personal contact with the children, and some mothers were difficult and upset other children and mothers” (Connell & Bradley 2000).

I 1970 beskrev Robertson likegyldighet, apati, uro og mangel på trivsel hos barn som ikke hadde

kontakt med mødrene sine under innleggelsen (Robertson 1970). Restriksjonene i besøkstider ble noe

svakere på 1970 tallet, men fremdeles var kontakten mellom barn og foreldre begrenset (Kledzik &

Howell 1996).

Så sent som i tidsrommet 1980-1989 hadde ikke foreldre anledning til å delta i omsorgen for barnet

sitt, og de var bare i liten grad involvert i beslutningsprosesser som angikk behandling av barnet. Bare

unntaksvis fikk foreldre mulighet til å ha hud-mot-hud kontakt med barnet, og foreldre fikk ikke lov til

å holde barn som lå i kuvøser. På tross av denne restriktive holdningen til kontakt mellom foreldre og

barn var det en økende bevissthet om at nettopp denne kontakten var svært viktig (Kledzik & Howell

1996).

Dagens nyfødtavdelinger blir stadig mer tilpasset barns behov, basert på NIDCAP ”Newborn

Individualized Developmental Care and Assessment Program” (Brown & Heermann 1997). Hensikten

med NIDCAP er å hjelpe sykepleiere til å observere og analyserer barnets atferd, og på bakgrunn av

disse observasjonene å skape et skånsomt miljø for det premature barn. NIDCAP er ikke en erstatning

for medisinsk og teknisk behandling, men det er et supplement som skal øke effekten av den

medisinske behandlingen (Kleberg 1995).

3.1.3 Den familiefokuserte modellen I tillegg til å vurdere barnets behov, vil den familiefokuserte modellen vurdere familiens strukturer,

funksjon, problemer, behov og mestringskapasitet (Ahmann 1998). Denne vurderingen gjør de

profesjonelle i stand til å bestemme hvordan man på best måte kan hjelpe familien som helhet. Men

også i denne modellen er det de profesjonelle som vurderer familien og hvilke behov den har, og

intervensjon skjer på bakgrunn av de profesjonelles vurderinger. Familien er fortsatt ikke en aktiv

deltaker i omsorgen for sitt barn.

Innen den familiefokuserte modellen vurderer man familien som en unik og dynamisk enhet. En

familie med tre barn fra før vil ha andre behov enn en familie som får sitt første barn. En familie som

tidligere har mistet et prematurt barn vil være annerledes enn den familien som ikke har tilsvarende

tidligere erfaringer. Men uansett hva en familie bringer med seg av erfaringer og kunnskap, så er det

15.11.2004 9

sykepleiers oppfatning av hva som er ”korrekt” intervensjon som er dominerende. Når sykepleiere

vurderer familien som et system, vil familiens mestringsmekanismer overskygge det enkelte medlems

erfaringer og behov. Det individuelle blir ofret på fellesskapets alter.

Som tidligere nevnt ble foreldres tilstedeværelse før 1970 tolerert mer enn aktivt oppmuntret, og de ble

ofte ansett å være et ekstra arbeid for sykepleierne, og en sykepleier sa:

”It is a fact that, in the enthusiasm for open house for mothers, many of the problems this can present to medical and nursing staff tend to be overlooked. They are, after all, professionals of their field, and having amateurs around is, as one suggested, like having wives on board ship” (Darbyshire 1993).

Den mest dramatiske endringen i nyfødtomsorgen på 1970 tallet var holdninger overfor foreldre og

familien, og anerkjennelsen av at de spiller en fundamental rolle i oppnåelsen av optimalt utvikling for

premature barn (Davis 2003).

Begrepet “familie” hadde ikke klart blitt definert. Forskningens fokus hadde vært mor, enkelte ganger

foreldre. Det hadde imidlertid vært lite fokus på de enkelte familiemedlemmer, som for eksempel far.

Tradisjonelt har familien blitt definert som biologiske bånd mellom mennesker på bakgrunn av blod

eller ekteskap. Fra et sosiologisk perspektiv kan familien betraktes strukturelt eller funksjonelt.

Familien kan også defineres psykologisk ved å understreke følelsesmessige bånd mellom

familiemedlemmer (Kirkevold & Ekern 2001). Ved omsorg for syke barn innlagt på sykehus vil egne

familieidealer influere på våre holdninger og vår adferd.

”There is still no such thing as a family belief or family meaning or, for that matter, family health – just many observer descriptions of family belief, family meaning, or family health” (Bell 1995).

På basis av eksisterende forskning er det klart at dersom man har barnets beste for øyet, så er det til

barnets beste å ha mor eller far boende sammen med seg på sykehuset. Mens atskillelse fra foreldre

kan medføre stor grad av stress og skader for barnet over tid, kan barna mye bedre mestre stress

dersom de føler seg trygge og tatt vare på av sine foreldre. For foreldre vil også separasjon påvirke

deres binding og tilknytning til barnet, og de vil kunne oppleve at de ikke får ta ansvar for eget barn.

Mangelen på ansvar mens barnet er innlagt medfører også at foreldre blir mer usikre når de skal ivareta

omsorgen for barnet ved hjemreise, noe som ikke utgjør et godt utgangspunkt for videre samhandling

mellom et skjørt lite barn og mor/far.

Mangel på sykepleieteorier tilpasset familier har medført at sykepleiere har benyttet teorier fra andre

disipliner. Systemteoretisk tenkning har blitt sentral innen sykepleie, og familien beskrives som et

system av påvirkende deler, som sammen utgjør en helhet (Hartrick 1995a). Dette synet har vært

brukbart angående forebygging, og også for å se viktigheten av kvaliteten på en families interaksjoner.

Den Canadiske forskeren von Bartalanffy (Hårtveit 2003) introduserte generell systemteori som en

15.11.2004 10

motvekt til empiriske og lineære forklaringsmåter. Han ønsket å flytte fokus fra det enkelte

menneskets symptomer og diagnoser, til relasjoner og samhandling mellom mennesker.

Det som skjer i samhandlingen mellom familiemedlemmer er avhengig av relasjoner og

kommunikasjon mellom medlemmene, familiens egne grenser og det omliggende sosiale systemet.

Men en familie er så mye mer enn en maskin eller et forutsigbart system, fordi helheten er mer enn

summen av delene (Hartrick 1995a). Bruk av systemteoretisk tenkning innen sykepleie er blitt kritisert

(Kirkevold & Ekern 2001). Kritikken går på at sykepleier er ekspert og vet hva familien trenger, og

hvilke intervensjoner som er nødvendig. Familiens opplevelse er ikke tilsvarende viktig.

Systemteoretiske modeller blir også kritisert for ikke å ta hensyn til det flerfaglige aspektet ved

omsorg. Ved en nyfødtavdeling er det flere ulike profesjoner som sammen tar vare på barn og familie:

leger, sykepleiere, sosialarbeidere, fysioterapeuter, radiografer, biokjemikere og andre. Selv om

systemteoretisk tenkning kritiseres, har den gitt et klart bidrag til sykepleieteori når

sykepleievitenskapen selv ikke hadde egnede teorier til bruk i møter med foreldre.

3.1.4 Den familiesentrerte modellen Den familiefokuserte modellen forveksles ofte med den familiesentrerte (Ahmann 1998). I den

familiefokuserte modellen avgjør de profesjonelle hva som er best for familien, de profesjonelle er

”universets midtpunkt”. I den familiesentrerte modellen blir familien invitert til å være aktivt

deltakende i å vurdere, planlegge, gjennomføre og evaluere omsorgen for barnet. Da er det ikke bare

de profesjonelles oppfatninger som er viktige, men foreldres oppfatninger verdsettes i like stor grad. Et

likeverdig samarbeidsforhold blir da fundamentet for den profesjonelle omsorgen.

Den familiesentrerte modellen kom som en reaksjon mot systemteoretisk tenkning innen

nyfødtomsorg, og den reflekterer et mer hermeneutisk og subjektivt perspektiv. I stedet for å se på

familien som et system, endres fokus mer mot det enkelte familiemedlem og den enkelte sykepleier.

Ethvert menneske har sine unike erfaringer, og meningsfull samhandling skapes gjennom en syntese

av de ulike individenes livserfaringer. Familiens styrke og ressurser blir anerkjent og verdsettes i

planlegging og gjennomføring av pleien.

Foreldre til premature barn opplever en krise gjennom det å plutselig bli foreldre til et kritisk sykt

nyfødt barn, og de gjennomlever et vell av intense og forvirrende følelser. Sykepleiere må i møter med

foreldrene være i stand til å vurdere både mødres og fedres individuelle behov og opplevelser. Målet er

å møte begge foreldre slik at de er i stand til å mestre situasjonen, og gi optimal støtte til både barn og

foreldre. Da den familiesentrerte modellen ble introdusert ble den beskrevet som en revolusjon innen

nyfødtomsorgen, og sammenlignet med den Kopernikanske revolusjon:

15.11.2004 11

”Let’s pause to consider what would happen if we had a Copernican Revolution in the field of disability. Visualize the concept - the family is the center of the universe and the service delivery system is one of the many planets revolving around it. Now visualize the service delivery system at the center and the family in orbit around it. Do you see the difference? Do you recognize the revolutionary change in perspective? This is not a semantic exercise – such a revolution leads us to a new set of assumptions and a new vista of options for service” (Ahmann 1998).

Den familiesentrerte omsorgens filosofi berører følgende områder: familiens berettigelse i omsorgen,

foreldres evner og følelsesmessige velvære, foreldres oppfattelse av tilbudets effektivitet, og foreldres

kontroll over omsorgen for barnet. Det er innen denne retningen foreldres opplevelser som er det

sentrale, og som skal styre den tilnærming som anvendes.

Det fødes i dag stadig mindre og sykere barn. På tross av dette ser man i dag en økende erkjennelse av

nødvendigheten av foreldres involvering i pleien (Darbyshire 1993). Hud-mot-hud kontakt har blitt

rutine, og søsken er velkomne på besøk. Ulike måter å støtte foreldre på har blitt introdusert, for

eksempel foreldregrupper, ammehjelp og tilbud om støtte fra sosionom. Foreldre er nå sine barns

advokat, og aktivt deltakende i beslutningsprosesser. Dette medfører fundamentale endringer i rutiner

og holdninger til sykepleiere som har ansvar for premature barn (Kledzik & Howell 1996):

“The NICU is not defined by its walls. Rather, it is defines by the diverse and devoted individuals who bring themselves into the nursery. The NICU is a dynamic organism evolving along its own course. Its members influence the whole and in turn are influenced by it (Astedt-Kurki et al. 2001).

Siden 1990 viser forskning en økende bevissthet på mødres, fedres og sykepleieres individuelle

opplevelser på nyfødtavdelinger (Chesler & Parry 2001;Darbyshire 1993;Darbyshire 1994;Franck &

Spencer 2003;Hartrick 1995b;Katz 2002a;Katz 2002b;Kirk 2001;May 1996;O'Shea & Timmins

2002;Reay 1998;Taylor & Daniel 2000).

4.0 Skjervheims tanker om mellommenneskelige relasjoner Hans Skjervheim (1926 - 99) var en norsk filosof som spesielt interesserte seg for

samfunnsvitenskapenes metodelære og deres forhold til naturvitenskap. Skjervheims essay ”Deltakar

eller tilskodar” var skrevet som et innlegg i debatten rundt den tradisjonelle forskerrollen, der forskeres

rolle som maktpersoner i forhold til sine informanter kritiseres. Jeg vil forsøke å overføre denne

tenkningen til relasjonen mellom foreldre som pårørende til sitt syke barn, og sykepleiere ved en

nyfødtavdeling. Hva karakteriserer foreldres rolle som deltakere i omsorgen for barnet? Hvordan er det

mulig for to parter med så ulikt utgangspunkt å ha et likeverdig samarbeidsforhold, slik dagens ideal

innen nyfødtomsorgen hevdes å være? Skjervheim skriver ”Å ta den andre alvorleg er det same som å

væra viljug til å ta hans meiningar opp til ettertanke, eventuelt diskusjon” (Skjervheim 2002). Men

hvem bestemmer hva som skal tas opp, og hvem skal vurdere om det bør være en diskusjon?

15.11.2004 12

Den måten å være i relasjon med andre mennesker som Skjervheim hevder er den rette, har med

likeverd og symmetri mellom mennesker å gjøre. Den som systematisk oppfatter den andre som objekt

eller faktum, og seg selv som en utenforstående aktør eller tilskuer, forstår ifølge Skjervheim verken

seg selv eller de andre. En slik holdning vil være et angrep på den andres frihet, og en måte å skaffe

seg kontroll over den andre på. Skjervheims anliggende er at vitenskapen om mennesket må ta hensyn

til at mennesket er et selvstendig reflekterende menneske (subjekt), og ikke bare en ting (objekt).

Skjervheim slår fast at det går et viktig skille mellom en naturalistisk-positivistisk og en

fenomenologisk-eksistensialistisk retning (Sørbø 2002).

4.1 Naturalistisk-positivistisk retning Historisk sett var avdekking av naturens lovmessigheter selve innbegrepet av vitenskapelig virksomhet

(for eksempel Galilei og Newton). Målet var å beskrive mest mulig eksakt viten om generelle og

allmenne lover som styrer verden. I begynnelsen av 1920-årene utgjorde de logiske positivister

(Wienerkretsen) en del av et avgjørende filosofisk og kulturelt vendepunkt, fra fortidens metafysikk og

teologi til den moderne tids jordnære og empiriske oppfatninger (Gilje & Grimen 1995). Positivistene

hevder at det eneste man kan stole på er det vi kan erfare gjennom våre sanser. Den gyldige

erkjennelsen (sannheten) finnes i det erkjente objekt, og alt som sanses eller oppfattes er uavhengig av

det oppfattende subjekt. Spørsmålet om erkjennelsen er sann eller ikke vil da kunne ”kontrolleres” av

det erkjennende objekt. Det positivistiske vitenskapsidealet har primært fått bred tilslutning innen

naturvitenskapelig forskning, men anvendes også innen forskning på mennesker.

Man tilstrebet innen den positivistiske retningen å se på sannheten som at de sammensatte

(molekylære) fenomener først kunne føres tilbake til enkle (atomære) deler, for deretter å kunne

kontrollere holdbarheten i hver enkelt av dem (Sørbø 2002). Man kan si at et fenomen bare kan

forklares og forstås ved å kontrollere at hver enkelt del stemmer. Subjektive opplevelser av mening

blir omtolket til å være fysiske prosesser i hjernen, og kan derfor plasseres i den ytre, objektive

verdenen. Det vil si at sannheten om et menneske forklares av andre, uten å vektlegge menneskets

egen subjektive mening. Denne erkjennelsesretningen kaller Skjervheim objektiverende, ved at man

ikke erkjenner den andres oppfatninger og delaktighet i relasjonen.

4.2 Fenomenologisk-eksistensialistisk retning Som en motsetning til den naturalistisk-positivistiske tradisjonen er den fenomenologisk-

eksistensialistiske. Denne retningen ser på hvert enkelt menneske som unikt, med egne valg og fri

vilje. Fenomenologien (læren om fenomenene) er en filosofisk retning som vil beskrive hendelser og

15.11.2004 13

handlinger slik de framtrer og har mening for mennesket. Fenomenologien er kritisk til bare å godta

det som naturvitenskapene kan beskrive. Karakteristisk for fenomenene er at de må fortolkes for å

kunne forstås (hermeneutikk). Som en representant for hermeneutikken kan nevnes Gadamer (1900-

2002) som gjennom sine arbeider utdyper en ny oppfatning av kunnskap og sannhet:

”Reason is not a faculty or capacity that can free itself from its historical context and horizons. Reason is historical or situated reason which gains its distinctive power always within a living tradition” (Bernstein 1983).

I en slik subjektiverende erkjennelse legges gyldighetsgrunnen for all kunnskap og vurdering i den

menneskelige bevissthet og dens funksjoner. Av dette følger at ingen ting er sant eller riktig i og for

seg, men bare i forhold til en oppfattende person. Innen denne retningen må man forholde seg til en

verden som allerede er fortolket av de sosiale aktørene selv (Gilje & Grimen 1995).

Det menneskelige subjekt kjennetegnes videre ved intensjonaliteten. Tar man bevisstheten og derved

intensjonaliteten og den frie viljen fra mennesket, har man ifølge Skjervheim redusert mennesket til et

faktum. Det innebærer ikke at alt er subjektivt i den betydning at alle subjektive meninger er like gode,

men at bevisstheten er rettet mot en forstående handling. Dersom man kartlegger menneskets kropp,

atferd, sosiale roller osv. uten å ta med bevisstheten, det spesifikt menneskelige, blir resultatet i beste

fall ufullstendig.

4.3 Mellommenneskelige relasjoner Skjervheim beskriver ulike måter mennesker er i samhandling med hverandre (Skjervheim 2002).

Mennesker kan for det første forholde seg til hverandre i en tredelt relasjon, der ego (jeg), alter ego

(den andre) og saken er et felles anliggende. Ego forholder meg til alter ego, alter ego forholder seg til

ego, og de er sammen om saken. Ved denne relasjonen kan man si at partene er deltakere i en felles

virkelighet, nemlig saken. I denne tredelte relasjonen vil man ha en subjektiverende erkjennelse og

handling.

For det andre kan mennesket forholde seg gjennom en todelt relasjon, der ego forholder seg kun til

”saken” og ikke til alter ego. Ego sin holdning vil derfor medføre at alter ego også bare kan forholde

seg til "saken", og det er ingen møtepunkter mellom ego og alter ego. I en slik todelt relasjon vil

partene bare være tilskuerer til den andres verden, den andre gjøres til et faktum. I denne todelte

relasjonen vil det være en objektiverende erkjennelse og handling.

Et tredje alternativ vil være relasjoner der ego gjør alter ego til et rent fysisk objekt i sin verden. Ego

hører ikke på meningen i det den andre uttrykker, men hører bare på lydene som uttrykkes. Dette er en

tradisjonell behavioristisk holdning, hvor man knapt kan kalle relasjonen en samhandling i det hele

15.11.2004 14

tatt? Ved denne type relasjon, hvis man kan kalle det en relasjon overhodet, vil det absolutt være en

objektiverende erkjennelse.

Skjervheim skriver at i dagliglivet kan man knapt snakke om den ene eller andre holdningen, fordi de

forekommer samtidig. Det er dette som gjør den mellommenneskelige relasjonen så komplisert. Et

forsøk på å forenkle en komplisert virkelighet vil kunne medføre at man overser viktige nyanser i

mellommenneskelig samhandling.

Skjervheims beskrivelse av samhandlingens kompleksitet illustreres av den beskrevne situasjonen

(kap.2.1 s.4). I hvor stor grad og hvordan foreldre involveres avhenger av flere faktorer. For det første

er barnets tilstand viktig, jo sykere barnet er, desto mindre involveres foreldre. Foreldre beskriver selv

at de opplevde å bare måtte stole på de profesjonelle i disse situasjonene, de kunne ikke bidra med noe

selv. For det andre er det avhengig av når i innleggelsesforløpet man befinner seg. Foreldre blir mer og

mer aktive jo nærmere tidspunkt for hjemreise man befinner seg. Målet med pleien er at foreldre skal

være i stand til å ta vare på barnet ved hjemreise, og dette påvirker foreldres deltakelse. For det tredje

er det individuelle variasjoner. Man kan se variasjoner fra at noen foreldre ønsker å dele likt på pleien

av barnet, til at bare den ene (oftest mor) er alene om det daglige stell av barnet. Ofte ser man at fedre

kan være ganske distanserte til den lille babyen før den blir født, men at dette endres når de oppfordres

til å ta kontakt fysisk med barnet.

5.0 Drøfting av foreldres og sykepleieres roller I den første kritiske tiden rett etter at barnet er født, eller i perioder der barnets tilstand er kritisk, vil

tilnærmingen preget av den medisinske modellen. Leger og sykepleiere er opptatt av å stabilisere

barnets vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon. Det ligger mye kunnskap og erfaring bak

disse handlingene, og foreldres aktive deltakelse er lite relevant her. Leger og sykepleiere vet ved sine

erfaringer og kunnskaper at barnets tilstand er avhengig av deres raske og intensive behandling, og

foreldrene blir stående på sidelinjen som tilskuere til det som skjer. Historisk var denne tilnærmingen

framtredende, man var ikke tilsvarende bevisst barnets behov for nærhet og kontakt med familien.

Sykepleier prøver hele tiden å skåne barnet, og derved gjøre den første akutte behandlingen minst

mulig traumatisk. Her ser man at den barnefokuserte modellens tenkning er framtredende. Barnet

kommer fra å ligge varmt og lunt i mors mange, til en kald verden full av sanseinntrykk det ikke er i

stand til å kontrollere. Sykepleier forsøker å skjerme barnet ved å legge det i et ”reir” av stoff. Hun

forsøker varsomt å ”samle” barnet dvs. at hun holder en hånd på barnets hode, og en hånd rundt bena –

for å roe barnet. Det legges også ofte et mørkt stykke stoff over barnets øyne for å skjerme for sterkt

lys. Praten mellom personalet er dempet, det er lite lyd selv om det er stor aktivitet rundt akuttbordet.

15.11.2004 15

Fortsatt er ikke foreldre til stede, sykepleiere og leger gir barnet omsorg. Denne tilnærmingen er en

sterk kontrast til den første dokumenterte pleien av premature barn (O'Donnell 1990), der barna lå

isolert i kuvøsen med svært begrenset fysisk kontakt med andre mennesker. Men man behøver ikke gå

lenger tilbake enn til 1990-tallet for å se hvordan sykepleieres mulighet til å observere barnet var

viktigere enn at barnet ble skjermet for inntrykk.

Etter at barnet er stabilisert begynner man å utvide sin oppmerksomhet mot foreldrene, og beveger seg

da mot en mer familiefokusert tilnærming. Mor er ofte ikke i stand til å komme på avdelingen rett etter

fødselen, fordi hun er i oppvåkning etter narkose. Det er som regel far som kommer først. Han har ikke

vært med på fødselen, men blir ivaretatt at jordmor eller barnepleier på fødeavdelingen, og blir etter

kort tid fulgt ned på nyfødtposten for å se barnet sitt. Etter at den akutte behandlingen er avsluttet, vil

man la far komme inn og møte barnet sitt for første gang. Sykepleierne har kunnskap om viktigheten

av tidlig kontakt mellom barn og foreldre. Derfor trekkes far inn til sitt første møte med barnet, han får

kjenne på det og se hvordan det ser ut. Far oppfordres også til å være bindeleddet mellom mor og barn,

han blir straks en slags kurer mellom mor og barn. Foreldre er i denne fasen mer eller mindre i sjokk.

Fødselen har skjedd uventet, og man er ikke verken emosjonelt eller fysisk i stand til å bli foreldre –

enda. Det som skjer i samhandlingen er basert på sykepleiernes kunnskap om hva som er godt for barn

og foreldre, sykepleierne ’vet best’. Denne familiefokuserte tilnærmingen begynte å få innpass på

1970-tallet, men det gikk mange år før reell involvering av foreldre ble vanlig.

Ved familiesentrert tilnærming vil foreldre være aktivt deltakende i sitt barns pleie, på de områder og i

det omfang de selv ønsker. Denne samhandlingen er mer framtredende når barnet er stabilt, og ikke så

mye i de akutte og ustabile fasene. Særlig tydelig ser man dette når tiden for hjemreise nærmer seg. Da

beskriver foreldrene at de mer og mer tar over pleien av barnet, og at de mer har sykepleierne som en

trygg støtte. Man ser her ofte at sykepleierne ber foreldre foreta stell med dem som en støtte i

bakgrunnen. Sykepleierne intervenerer ikke med mindre alarmer går, eller at foreldre ber om hjelp. Far

er en like stor aktør i pleien av barnet som mor, med mindre dette ikke er ønsket fra foreldrenes side.

En type akutte situasjoner der foreldre involveres vil for eksempel være når man vurderer om

livreddende behandling skal avsluttes, eller at foreldre blir oppfordret til å holde barnet sitt hvis livet

ebber ut. Her ser man klarere en tilnærming der partene er i en tredelt relasjon. Utfordringen her vil

være om sykepleiere er i stand til å balansere en likeverdig relasjon, slik at det ikke blir slik at partene

har ulike forventninger til samarbeidet.

De ulike modellene for tilnærming har fremkommet på ulike tidspunkt gjennom historien. Jeg har i

tabell 1 (s.6) forsøkt å vise at ingen av tilnærmingsmåtene har opphørt å eksistere, men at de har vært

ulikt vektlagt gjennom historien. I stedet kan man kanskje si at etter hvert som man fikk mer kunnskap,

så utvidet perspektivet seg ved at ny kunnskap ble integrert i den eksisterende. Ved å si at den ene eller

15.11.2004 16

andre modellen for tilnærming er riktigere enn den andre, vil man kunne miste viktige dimensjoner ved

omsorgen. Skjervheim skriver at:

”I dagleglivet er det ikkje tale om det eine eller den andre eller det tridje, men om alle tre holdningane på same tid. Difor er den mellommenneskelege situasjon prinsipielt ikkje eintydig, men ”tvitydig”. I denne tvitydige situasjonen er vitskapane om mennesket opphengde, og der er rota til dei kompliserte grunnlagsproblema når det gjeld desse vitskapane.” (Skjervheim 2002)

Nyfødtomsorgen er ikke bare instrumentelle handlinger eller mellommenneskelige relasjoner, den er

en vev av ulike tilnærmingsmåter tilpasset den enkelte familie, barn og situasjon.

5.1 Todelt relasjon - objektivering Objektivering av den andre i en relasjon skjer gjennom at man holder den andre utenfor det

Skjervheim kaller ”saka”, her omsorgen for et barn innlagt på sykehus. Opp gjennom tidene har

sykepleiere hatt en tendens til å oppfatte foreldre som et ”faktum” og ikke som et subjekt. Et eksempel

på dette kan være at man før 1970 ikke tillot foreldre å være til stede på sykehuset, og at dette blant

annet ble forklart med økt infeksjonsfare. Samtidig kunne helsepersonell bevege seg mellom sitt

private hjem og sykehus, uten at det ble stilt spørsmål ved om dette medførte tilsvarende

infeksjonsfare. Det kan synes som om helsepersonell vurderte infeksjonsfaren ved kontakt med mor

som viktigere enn mor-barn kontakten. Mor hadde ingen mulighet til å overprøve dette, men måtte

akseptere at de profesjonelle bestemte over henne og barnet. I tillegg ble foreldre påført dårlig

samvittighet fordi de besøkte barnet. Barnet fikk det jo enda verre etter at de hadde vært på besøk,

fordi det var så traumatisk for barnet når foreldrene gikk! Barnet innlagt på sykehus var ikke lenger

foreldrenes, men sykehusets ”eiendom”. På den andre siden kan man stille spørsmål til om sykepleiere

bevisst holdt foreldre og barn atskilt? Trodde de at deres handlinger var til barnets beste, og var det

fordi de ble opplært til at var slik det skulle være? Dersom sykepleiere i sin tilnærming ikke tillater

foreldre å være deltakende, kan man si at det ligger en bevisst objektivering av foreldre. På samme

måte som sykepleiere stenger foreldrene ute fra deltakelse, kan man også si at de heller ikke tillater seg

selv å være deltakere i foreldrenes verden.

Flere av foreldrene sier for eksempel at de blir så skuffet når sykepleiere ikke holder avtaler om stell

av barn. Dersom en mor har sagt at hun skal komme til et klokkeslett for å stelle og mate barnet, og

barnet allerede er stelt, oppleves dette av foreldrene som om sykepleierne ikke samarbeider med dem,

man holdes utenfor ”saka”. Dette kan skje på tross av at det er gjort klare skriftlige avtaler. Blir

foreldrenes ønsker da sett på som et faktum, og ikke tatt på alvor som likeverdige med - subjekt? Kan

man da si at det er en mer eller mindre bevisst objektivering av foreldre?

15.11.2004 17

Det er et kjent problem at helseprofesjoner gjennom sitt profesjonelle språk kan skaffe seg makt over

sine pasienter. En far sa i et intervju med meg at det gikk flere dager, ja nesten uker, før han skjønte

hva leger og sykepleiere snakket om. Som eksempel nevnte han CPAP – hvor mange ufaglærte er det

forresten som skjønner hva det er? CPAP er den maskinen som gir det syke nyfødte barnet pustehjelp

(en slags respirator). Dette snakket alle om, men han ante ikke hva det var, og våget (eller orket) heller

ikke stille spørsmål om det. Det er ikke uten grunn at informasjon nesten alltid er et tema når man

diskuterer kvalitet på helsetjenester. Man er ofte opptatt av om pasienten eller den pårørende ”får nok

informasjon”. Hva vil det si å få ”nok” informasjon? Får man kanskje noen ganger for mye

informasjon, eller får man ikke informasjon om det man ønsker. En pappa sa:

”Men når vi ser nå i ettertid, så var det egentlig like greit, at vi ikke fikk … sånn sett den rette informasjonen da, for da hadde vi sittet der oppe døgnet rundt og slitt oss ut på det. Det var greit det at de holdt tilbake det verste, da det var på det mest kritiske”.

Denne situasjonen kan være et eksempel på at sykepleierne ikke tenker på at foreldre mangler den

kunnskapen som helsepersonell har. Sykepleierne trenger nok å minnes på at fagterminologien ikke er

dagligspråk for pasienter, slik det er det for dem. Samtidig kan man si at ved å snakke slik at den andre

ikke forstår, vil det for mange medføre at de ikke orker eller våger å stille flere spørsmål. Kan det være

litt bekvemt å slippe å forholde seg til pasienter som stiller spørsmål ved det som leger og sykepleiere

sier, hva for eksempel med den ”krevende pårørende”? I tillegg til et uforståelig språk vil ukjente

omgivelser og ukjente situasjoner også virke fremmedgjørende.

Skjervheim skriver at gjennom å objektivere den andre gjør man denne til en ting i sin verden. Man har

kontroll over det andre mennesket, og objektiveringens hensikt er å kontrollere og predikere. Man

fratar på denne måten det andre mennesket mulighet til å være herre over egen situasjon, man tar

makten over det andre mennesket. Det er en strid om herredømmet som den andre ikke har mulighet til

å vinne, fordi forutsetningene i utgangspunktet er skjevt fordelt. Derfor har sykepleierne en viktig

oppgave i å jevne ut denne ulikheten, dersom det skal være mulig å ha et samarbeidsforhold der begge

parters synspunkter og behov skal tilgodeses.

5.2 Tredelt relasjon - subjektivering Dersom man ønsker å unngå et asymmetrisk forhold mellom to mennesker i relasjon med hverandre,

må man bygge på det Skjervheim kaller en ”dialogisk logikk” (Mathisen 1997). I denne logikken

forutsettes det at alle og alt er både subjekt og objekt, det vil si at sannheten utkrystalliserer seg i

interaksjon mellom subjekt og objekt. Skjervheim hevder imidlertid at en slik logikk har en viss

begrensing. For det første må det gjelde i relasjoner mellom mennesker, og for det andre må det

forutsette et bestemt udialogisk prinsipp, nemlig det Skjervheim omtaler som: ”den minimumslojalitet

15.11.2004 18

som er forutsetningen for et fornuftig samfunn” (Skjervheim i (Mathisen 1997)). Denne

minimumslojaliteten forutsetter at objekt og subjekt prinsipielt er deler av den samme virkelighet, og

at de hører inn i et fellesskap forut for at inngår i posisjoner som subjekt og objekt. Kierkegaard

skriver at:

“Vi eksisterer ikkje utanfor tida, vi er endelige I vår eksistens, og vi kan ikkje stilla oss utanfor som om vi var tidlause, spesielt kan vi ikkje stilla oss utanfor oss sjølv” (Skjervheim 2002)

Er dette mulig i den teknologiske verden som en nyfødtpost er, og på hvilke måter kan man tilstrebe en

relasjon der man er deltakere i samme virkelighet? Jeg tror at en av de viktige aspektene vil være at

sykepleiere er villige til å inkludere foreldre inn i sykehusverdenen. Det har for eksempel vært mange

diskusjoner om åpnings/lukketider ved avdelingene. Skal foreldre ha ubegrenset tilgang til kontakt

med barnet sitt, eller skal denne tilgangen styres av personalet? Hvem sine behov er viktigst,

foreldrenes behov for kontakt med barnet, eller sykepleiernes behov for ro ved rapporter, legevisitter

eller når de skal rydde i avdelingen?

Samtidig er det viktig å ha klare grenser for hvem som har ansvar for hva i omsorgen for barnet. Et

klart skille mellom medisinske og omsorgsoppgaver vil bidra til at de enkelte parter i samarbeidet

opplever seg trygge på egen funksjon. Problemer kan for eksempel oppstå når foreldre ikke godtar å

bli utestengt fra legevisitten til eget barn, eller at sykepleiere ikke lar foreldre få ansvar og slippe til i

pleien av barnet. På samme måte kan det være vanskelig dersom foreldre kommer for nærme

sykepleiernes private sfære, ved at primærsykepleiernes personlige grenser i forhold til foreldre ikke

aksepteres av foreldrene. Forholdet mellom det å være profesjonell og privat kan her bli vanskelig for

sykepleiere å takle.

6.0 Konklusjon Mødre, fedre og sykepleiere som møtes på en nyfødtavdeling inngår i en relasjon som krever mye av

alle parter. Som essayet har vist har tilnærmingen endret seg mye gjennom tidene. Det er derfor alltid

viktig å være kritisk til dagens praksis, og ikke tro at vi har funnet ”sannheten” om hva som er den

beste tilnærmingen. Drøftingen av nyfødtomsorgen i et Skjervheimsk perspektiv har gitt et kritisk

blikk på denne. Det har vært nyttig å drøfte hvordan ulike posisjoner som deltaker eller tilskuer i en

relasjon faktisk styrer din tilnærming. En naturalistisk-positivistisk holdning kan i større grad medføre

at man gjør den andre til et faktum, og at sykepleierne stiller seg selv i en tilskuer posisjon. En

fenomenologisk-eksistensialistisk holdning kan derimot medføre at sykepleierne i større grad fokuserer

på den andre part i relasjonen. Partene utvikler et gjensidig forhold der foreldrene ikke gjøres til et

faktum. I stedet vil både sykepleiere og foreldre være deltakere i situasjonen. Hvilken posisjon man

15.11.2004 19

inntar kan imidlertid ikke velges på forhånd. Det er de enkelte deltakere, og den enkelte situasjon som

avgjør hvilken posisjon som vil betraktes som den beste.

Ut fra denne konklusjonen vil det framkomme at min tilnærming til problematikken også gjenspeiler

mine egne holdninger. Jeg mener at samtidig som det er viktig å trekke foreldre med i omsorgen for

sitt premature barn, er det også viktig i samarbeid med foreldre å klart sette grenser for hva de ikke

skal ta ansvar for. En forventning om at de skal involveres i alt kan kanskje for foreldre virke

overveldende og lite ønskelig. Samtidig vil sykepleierne også ha behov for å sette egne grenser, blant

annet for hvor mye man følelsesmessig kan involvere seg i det enkelte barn og foreldrene. Dersom

man har en tredelt relasjon med ”den minimumslojalitet som er forutsetningen for et fornuftig

samfunn” (Skjervheim i (Mathisen 1997)), ville dette kanskje kunne bli idealet for

sykepleietilnærmingen innen nyfødtomsorgen?

15.11.2004 20

References

1997, Encyclopædia Britannica online Encyclopaedia Britannica Int., London.

Ahmann, E. 1998, "Family matters. Examining assumptions underlying nursing practice with children and families", Pediatric Nursing.24(5):467-9, 1998 Sep-Oct.(6 ref) no. 5, pp. 467-469.

Astedt-Kurki, P., Paavilainen, E., Tammentie, T., & Paunonen-Ilmonen, M. 2001, "Interaction between family members and health care providers in an acute care setting in Finland", Journal of Family Nursing.7(4):371-90, 2001 Nov.(35 ref) no. 4, pp. 371-390.

Bell, J. M. 1995, "What is a "family". Perturbations and possibilities.", Journal of Family Nursing, vol. 1, no. 2.

Benner, P. 1989, The primacy of caring : stress and coping in health and illness Addison-Wesley, Menlo Park, Calif.

Bernstein, R. J. 1983, Beyond objectivism and relativism : science, hermeneutics, and praxis University of Pennsylvania Press, Philadelphia, Pa.

Brown, K. A. E. & Barbarin, O. A. 1996, "Gender differences in parenting a child with cancer", Social Work in Health Care.22(4):53-71, 1996.(31 ref) no. 4, pp. 53-71.

Brown, L. D. & Heermann, J. A. 1997, "The effect of developmental care on preterm infant outcome", Applied Nursing Research.10(4):190-7, 1997 Nov.(14 ref) no. 4, pp. 190-197.

Callery, P. 1997, "Caring for parents of hospitalized children: a hidden area of nursing work", Journal of Advanced Nursing.26(5):992-8, 1997 Nov.(13 ref) no. 5, pp. 992-998.

Chesler, M. A. & Parry, C. 2001, "Gender roles and/or styles in crisis: an integrative analysis of the experiences of fathers of children with cancer", Qualitative Health Research.11(3):363-84, 2001 May.(50 ref) no. 3, pp. 363-384.

Connell, J. & Bradley, S. 2000, "Visiting children in hospital: a vision from the past", Paediatric Nursing.12(3):32-5, 2000 Apr.(37 ref) no. 3, pp. 32-35.

Darbyshire, P. 1993, "Parents, nurses and paediatric nursing: a critical review", Journal of Advanced Nursing.18(11):1670-80, 1993 Nov.(92 ref) no. 11, pp. 1670-1680.

Darbyshire, P. 1994, Living with a sick child in hospital : the experiences of parents and nurses Chapman & Hall, London.

Davis, L. M. H. E. H. Mothers' involvement in caring for their premature infants: an historical overview. Journal of Advanced Nursing 42[6], 578. 2003. Blackwell Publishing Limited. Ref Type: Generic

Eriksson, K. 1997, Vårdandets ide Liber, Stockholm.

15.11.2004 21

Fegran, L. 1996, Hvem "eier" barnet? : hva preger interaksjonen mellom foreldre og sykepleiere ved en nyfødtavdeling? Universitetet i Oslo, Oslo.

Finne, P. H. 2001, Propedeutisk pediatri : vekst, utvikling, ernæring Universitetsforl., Oslo.

Franck, L. S. & Spencer, C. 2003, "Parent visiting and participation in infant caregiving activities in a neonatal unit", Birth.30(1):31-5, 2003 Mar.(17 ref) no. 1, pp. 31-35.

Ganong, L. H. Current trends and issues in family nursing research. Journal of Family Nursing 1[2], 171. 1995. Sage Publications Inc. Ref Type: Generic

Gilje, N. & Grimen, H. 1995, Samfunnsvitenskapenes forutsetninger innføring i samfunnsvitenskapenes vitenskapsfilosofi, 2. utg edn, Universitetsforl, Oslo.

Hartrick, G. A. Transforming family nursing theory: From mechanicism to contextualism. Journal of Family Nursing 1[2], 134. 1995a. Sage Publications Inc. Ref Type: Generic

Hartrick, G. A. L. The lived experience of family: A contextual approach to family nursing practice. Journal of Family Nursing 1[2], 148. 1995b. Sage Publications Inc. Ref Type: Generic

Hårtveit, H. 2003, Familien - pluss én : innføring i familieterapi Universitetsforlaget, Oslo.

Henderson, V. 1961, Sykepleiens grunnprinsipper Forbundet, [Oslo].

Katz, S. 2002a, "Gender differences in adapting to a child's chronic illness: a causal model", Journal of Pediatric Nursing.17(4):257-69, 2002 Aug.(85 ref) no. 4, pp. 257-269.

Katz, S. 2002b, "When the child's illness is life threatening: impact on the parents", Pediatric Nursing.28(5):453-63, 483-4, 2002 Sep-Oct.(59 ref) no. 5, pp. 453-463.

Kirk, S. 2001, "Negotiating lay and professional roles in the care of children with complex health care needs", Journal of Advanced Nursing.34(5):593-602, 2001 Jun.(34 ref) no. 5, pp. 593-602.

Kirkevold, M. & Ekern, K. S. 2001, Familien i sykepleiefaget Gyldendal akademisk, Oslo.

Kleberg, A. 1995, Utviklingstilpasset neonatalomsorg : en håndbok som bygger på NIDCAP-modellen Klemed, Falun.

Kledzik, T. & Howell, V. 1996, "On becoming an NICU", Neonatal Network - Journal of Neonatal Nursing.15(8):25-33, 1996 Dec.(12 ref) no. 8, pp. 25-33.

Martinsen, K. 1993, Fra Marx til Løgstrup : om etikk og sanselighet i sykepleien TANO, Oslo.

Mathisen, S. 1997, "Deltaker og tilskuer. Et 40 års perspektiv.," in Regime under kritikk : om Hans Skjervheim i norsk filosofi og samfunnsdebatt, H. Slaatelid, ed., Aschehoug, Oslo.

15.11.2004 22

May, J. 1996, "Family matters. Fathers: the forgotten parent", Pediatric Nursing.22(3):243-6, 271, 1996 May-Jun.(11 ref) no. 3, pp. 243-246.

O'Donnell, J. 1990, "The development of a climate for caring: a historical review of premature care in the United States from 1900 to 1979", Neonatal Network - Journal of Neonatal Nursing.8(6):7-17, 1990 Jun.(38 ref) no. 6, pp. 7-17.

O'Shea, J. & Timmins, F. 2002, "An overview of parents' experiences of neonatal intensive care: do we care for both parents?", Journal of Neonatal Nursing.8(6):178-83, 2002 Nov.(26 ref) no. 6, pp. 178-183.

Orem, D. E. 1995, Nursing : concepts of practice Mosby, St. Louis, Mo.

Reay, D. B. S. e. a. `He Just Had a Different Way of Showing it': Gender dynamics in families coping with childhood. Journal of Gender Studies 7[1], 39. 1998. Carfax Publishing Company. Ref Type: Generic

Robertson, J. 1970, Young children in hospital Tavistock, London.

Skjervheim, H. 2002, "Deltakar og tilskodar," Jon Hellesnes og Gunnar Skirbekk, ed..

Sørbø, J. I. 2002, Hans Skjervheim : ein intellektuell biografi Samlaget, Oslo.

Sosial og helsedepartementet 1997, Forskrift om barn på sykehus Oslo.

Taylor, J. & Daniel, B. 2000, "The rhetoric vs. the reality in child care and protection: ideology and practice in working with fathers. [Review] [34 refs]", Journal of Advanced Nursing., vol. 31, no. 1, pp. 12-19.

Travelbee, J. 2002, Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje Munksgaard, København.

15.11.2004 23