sivi elektrolit potasyum dersi - tekinakpolat.comtekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-potasyum-dersi.pdf · Potasyum Normal koşullarda tek potasyum alma yöntemi

SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: POTASYUM

Prof. Dr. Tekin AKPOLATLiv Hospital-İSTANBUL

İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi14 Aralık 2018

www.tekinakpolat.com

● http://tekinakpolat.com/ogrenciler-icin-yararli-kitaplar/


● http://tekinakpolat.com/sivi-elektrolit/



Plan● Temel bilgiler● Hipopotasemi● Hiperpotasemi● Örnek vakalar● Özet


Sodyum● Hücre dışı sıvıda en çok bulunan katyon yani artı

yüklü maddedir. ● Çoğunluğu hücre dışında bulunur. ● Sodyum tüm artı yüklü maddeler gibi tek başına

bulunmaz yanında mutlaka eksi yüklü bir madde (anyon) olmalıdır.


Su● Vücudumuz aslında içinde moleküller yüzen bir su

havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. ● Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60’ı sudur, bu

oran yaşa, cinsiyete göre değişir.


Potasyum● Sodyum gibi vücutta çok bulunan bir katyondur.● Çoğunluğu hücre içinde bulunur.● Hücre içi sıvının temel katyonudur (Hücre dışı

sıvının temel katyonu sodyumdur).


Molekül ağırlığı/Formül● Su (H2O): İki hidrojen bir oksijenden oluşur.

Molekül ağırlığı 18 (Hidrojen 1, oksijen 16)● Sodyum (Na+): Molekül ağırlığı 23● Potasyum (K+): Molekül ağırlığı 39● Klor (Cl-): Molekül ağırlığı 35.5● Hidrojen (H+): Molekül ağırlığı 1● Bikarbonat (HCO3

-): Bir hidrojen bir karbon üç oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 61 (Hidrojen 1, karbon 12, oksijen 16)


Potasyum● Vücutta bulunan toplam potasyum miktarı kilo

başına 50 mEq’dır (70 kilo bir insanda yaklaşık 3500 mEq, 1 mEq K = 39 mg).

● Pratik bilgi: Her mEq potasyum 39 mg ise vücutta toplam 136.500 (3500x39) mg potasyum bulunur.

● 136.500 = 136.5 gram, yaklaşık 140 gram


Potasyum● Vücut potasyumunun yaklaşık %1-2’si (60-80

mEq) hücre dışında bulunur, kalanı hücre içindedir.

● Normal kan potasyum düzeyi 3.5-5 mEq/litredir.● Normal hücre içi potasyum düzeyi 100-150

mEq/litredir.


Potasyum● Normal koşullarda tek potasyum alma yöntemi

ağızdan diyetle alınan potasyumdur. ● Potasyumun normal koşullarda dışkı ile günlük

kaybı toplam yaklaşık 10 mEq’dır yani çok azdır ve kalan kısmı böbrekler aracılığı ile atılır.

● Ter ile potasyum kaybı ise çok çok azdır. ● Pratik olarak ağızdan alınan potasyumun

çoğunluğu böbreklerden atılır.


Potasyum● Ağızdan günlük potasyum alımı ortalama 50-100

mEq’dır. ● Genel olarak sebze meyveler potasyumdan

zengin besinlerdir bu nedenle çok sebze meyve yiyenlerde günlük potasyum alımı 150 mEq’akadar çıkabilir ama böbrekler sağlam olduğu sürece bu durum sorun çıkarmaz.


Potasyum● Ağızdan beslenemeyen bir insanda bir süre sonra

potasyum eksikliği olabilir. Bunun pratik olarak 2 nedeni vardır:

1.Böbrekten potasyum atılımını azaltan sistemlerin devreye girmesi zaman alabilir2.Böbreğin pratik olarak potasyum kaybını sıfırlaması çok zordur, az da olsa bir miktar böbrekle atılmaya devam eder


Pratik bilgi● Potasyumun tübüler salgılanması distal

nefrondan özellikle de kortikal toplayıcı kanallardaki esas (principle) hücreler tarafından yürütülür.

● Bu olayı düzenleyen ana faktörler aldosteron ve plazma potasyum düzeyinin kendisidir.


Pratik bilgi● Potasyum meselesini iyi anlamak için hem

potasyumun hücre içine girip çıkmasını etkileyen faktörler hem de kortikal toplayıcı kanallardaki esas (principle) hücrelerin nasıl çalıştığı iyi bilinmelidir.


Potasyumun hücre içine girmesini arttıran faktörler

● İnsülin● Alkaloz● Beta2 adrenerjik agonist● Alfa adrenerjik antagonist● Aldosteron● Diğer nedenler

Plazma potasyumunu düşürürler


Potasyumun hücre içine girmesini azaltan faktörler

● Asidoz● Hiperozmolalite● Hiperglisemi● Alfa adrenerjik agonist● Beta2 adrenerjik antagonist● Egzersiz● Diğer nedenler

Plazma potasyumunu arttırırlar


Esas (principle) hücrelerin potasyum salgılamasını etkileyen faktörler

Lümen içi faktörler● Potasyum konsantrasyonu: Lümende potasyum azsa

potasyum salgılanır● Sodyum konsantrasyonu: Lümende sodyum fazla ise

potasyum salgılanır● Anyonun geri emilme özelliği: Beta hidroksibütirat,

bikarbonat gibi geri emilmesi daha az anyonların varlığında potasyum salgılanır

● Akım hızı: Artarsa potasyum salgılanır


Esas (principle) hücrelerin potasyum salgılamasını etkileyen faktörler

Lümen içi faktörler● Plazma potasyum konsantrasyonu: Artarsa

potasyum salgılanır● Membranın sodyum ve potasyuma geçirgenliği● Aldosteron: Artarsa potasyum salgılanır.Potasyumun esas hücreden lümene salgılanması plazma potasyum düzeyinin düşmesi demektir.


GlomerülProksimal tubül

Henle kulbuinen kolu

Henle kulbuçıkan kolu

Distal tubül

Toplayıcıkanal

Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum BikarbonatKonsantrasyon 140 mEq/L 4 mEq/L 24 mEq/L

Molekül ağırlığı 18 23 39 61

Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün

Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Emilir

Henle inen Emilir Emilir +100

Henle çıkan - Emilir Emilir

Distal tubül Emilir Emilir

Toplayıcı kanal Emilir Emilir Değişken

İdrar 0.75 150 100 0





Proksimal tubül -67.5 -9000 -300 -4500

Henle inen -60 -500 +100

Henle çıkan - -9000 -340

Distal tubül -7.5 -600

Toplayıcı kanal -14.25 -450 Değişken

İdrar 0.75 150 100 0





Hipopotasemi (Hipokalemi)● Plazma potasyum konsantrasyonunun 3.5

mEq/litrenin altında olmasıdır. ● Genel olarak uzun süreli hipopotasemiler toplam

vücut potasyumundaki azalmayı gösterir. ● Yeni oluşan hipopotasemilerde plazma potasyum

konsantrasyonu ile toplam vücut potasyumu paralellik göstermeyebilir.


Pratik bilgi● Potasyum eksikliğinde plazmada 1 mEq/L’lik bir

azalma vücut potasyumunda 200-350 mEq’lık bir potasyum kaybına karşılık gelir.


Pratik bilgi● Hücre dışındaki potasyumun yaklaşık 60-80 mEq

olduğu düşünülürse potasyum kaybının büyük bir kısmı hücre içinden olur.


Hipopotasemi mekanizmalar1.Alımın azalması2.Kaybın artması3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması4.Birden fazla mekanizma bir arada


Hipopotasemi● Yalancı veya dağılımsal gibi tanımlamalar

potasyum metabolizması bozukluklarında da geçerlidir.

● Ama sodyumun aksine özellikle dağılımsalpotasyum metabolizması bozuklukları daha sıktır çünkü hücre içi hücre dışı dağılımının bozulması plazma potasyum konsantrasyonlarını çok etkileyebilir.


Hipopotasemi nedenleri1.Alımın azalması2.Kaybın artması: Böbrekten veya böbrek dışı3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması


Pratik bilgiler● Potasyum alımı azaldığı zaman böbrekler

potasyumu korumaya çalışırlar ama böbreğin maksimum etkinlikle çalışabilmesi için 7-10 gün gerekebilir.

● Bu süre içinde böbrekten potasyum kaybı 150-200 mEq’a kadar çıkabilir.


Pratik bilgiler● Pratik olarak aldosteron antagonisti dışı

diüretikler, çok su içmek, aldosteron ve benzeri etki gösteren maddelerin artması, metabolikalkaloz ve hiperglisemi böbrekten potasyum kaybını arttırarak hipopotasemiye neden olabilir.


Pratik bilgiler● Pratik olarak insülin fazlalığı (hiperglisemi veya

insülinoma), metabolik alkaloz ve hiperaldosteronizmde potasyumun hücre içine girmesi sonucu dağılımsal hipopotasemi oluşur.

● Bir de yalancı hipopotasemi vardır. Çok nadirdir. Görüldüğü tek durum lökosit sayısının 100.000’i aştığı lösemik hastalardır.


Hipopotasemi belirtileri● Potasyum hücre metabolizması ve istirahat

membran potansiyelini etkilediği için her hücreyi/sistemi etkileyebilir ama en çok nöromusküler ve kardiyovasküler sistemleri etkiler.

● Gençler hipopotasemiyi yaşlılara göre daha iyi tolere ederler.


Hipopotasemi belirtileri● Hipopotasemide böbreğin etkilenmesi kısır

döngülere neden olabilir. ● Nefrojenik diyabetes insipitusa neden olabilir,

bunun sonucu poliüri, polidipsi ve noktüriizlenebilir.

● Ayrıca böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyonazalabilir.

● Rabdomiyolizde görülen miyoglobinüri akut böbrek hasarına neden olabilir.


Hipopotasemi belirtileri● Metabolik alkaloza da neden olabilir. ● Hipopotasemi böbrekte amonyak yapımı

arttırarak sirozlu hastalarda hepatik komayı kolaylaştırabilir.

● Hipopotasemi, renin ve prostaglandin salınımını azaltırken, aldosteron sekresyonunu arttırabilir.

● Böbrekteki etkileri hipopotasemiyiderinleştirebilir.


Tanı ve ayırıcı tanı● Halsizlik, yorgunluk, kas krampları gibi çok

yaygın yakınmalar varsa şüphelenmek gerekir, çoğu kez hastada sıvı elektrolit dengesi bozukluğuna yol açabilecek bir veya birden fazla neden vardır.

● Öykü bu nedenle çok önemlidir. ● Hipopotasemi tanısından sonra yalancı

hipopotasemi hızla ekarte edilmelidir.


Tanı ve ayırıcı tanı● Hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir:

hipovolemik, normovolemik ve hipervolemik. ● Sıvı dengesinden sonra eşlik eden başka bir

elektrolit denge bozukluğu var mı, özellikle metabolik alkaloz araştırılmalıdır.

● Hipovolemik hastada neden böbrek mi değil mi araştırılmalıdır


Tanı ve ayırıcı tanı● Hipopotasemik bir hastada idrarla günlük

potasyum atılımının 20 mEq’dan büyük olması böbrekten potasyum kaybı lehinedir.

● İdrarda herhangi bir maddenin konsantrasyonunu/günlük atılımını yorumlarken hastanın öyküsü ve klinik durumu mutlaka göz önünde tutulmalıdır.


Tanı ve ayırıcı tanı● Dağılımsal hipopotasemi var mı gözden

geçirilmelidir. ● Pratik olarak insülin fazlalığı (hiperglisemi veya

insülinoma), metabolik alkaloz ve hiperaldosteronizmde potasyumun hücre içine girmesi sonucu dağılımsal hipopotasemi oluşur.


18 adımda hipopotasemiayırıcı tanısı

1.İyi öykü al2.Şüphelen3.Hipopotasemi tanısı koy4.Yalancı hipopotasemi ekarte edildi mi5.Hastanın sıvı dengesini nasıl6.Hipovolemikse potasyum kaybı böbrekten mi böbrek dışı kaynaktan mı



7.Hipopotasemi nedeni potasyum kaybının artması mı8. Hipopotasemi nedeni yetersiz potasyum alımı mı9.Dağılımsal hipopotasemi var mı10.Eşlik eden başka sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu var mı11.İlaç alıyor mu12.Diüretik alıyor mu



13.Başlatan olay sürüyor mu14.Savunma mekanizmaları devrede mi15.Mekanizma ne16.Birden fazla hipopotasemi nedeni olabilir mi17.Metabolik alkaloz var mı18.Hala hipopotaseminin nedenini anlamadıysan hipopotasemi bölümünü bir daha oku


Tedavi● Nedene yönelik tedavi planlanır.● Hipopotaseminin derecesi ve gelişme hızı çok

önemlidir. ● Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de

tedavi değişir. ● Hipopotasemide korkulan durum kardiyovasküler

ve nöromusküler sorunlardır.


Tedavi● Özellikle ameliyat sonrası, sık ventriküler

artimiler, digital zehirlenmeleri, musküler paralizi ve kalp krizi ile ilişkili hipopotasemilerin acil tedavileri gerekebilir.


Tedavi planı1.Alımın azalması: Neden tedavi edilmeli ve eksik yerine konmalıdır.2.Kaybın artması: Neden tedavi edilmeli ve eksik yerine konmalıdır.3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması: Dağılımın düzeltilmesi yeterli olabilir. Potasyum desteğine gerek olmayabilir.


Pratik bilgiler● Potasyum eksikliğinde plazmada 1 mEq/L’lik bir

azalma vücut potasyumunda 200-350 mEq’lık bir potasyum kaybına karşılık gelir.

● İntravenöz potasyum dekstroz içeren sıvının içinde hazırlanmamalıdır çünkü dekstroz hücre içine girerken hücre içine potasyum da taşıyabilir.

● Hipopotasemi metabolik asidoz ile birlikte ise potasyum bikarbonat veya potasyum sitratverilebilir.




Hiperpotasemi (Hiperkalemi)● Plazma potasyum konsantrasyonunun 5

mEq/litrenin üstünde olmasıdır. ● Böbrek fonksiyonları normal olduğu sürece

günler içinde gelişen 400 mEq’a kadar potasyum birikimi plazma potasyum konsantrasyonunu etkilemeyebilir.


Pratik bilgi● Ağızdan günlük potasyum alımı ortalama 50-100

mEq’dır.


Hiperpotasemi nedenleri1. Alımın artması2.Atılımın azalması3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması


Pratik bilgiler● Hiperpotasemide plazmada 1 mEq/L’lik bir

yükselme vücut potasyumunda 50-200 mEq’lıkbir potasyum yüküne karşılık gelebilir.

● Plazma potasyumunu 7 mEq/litreden 8 mEq/litreye çıkarmak için gereken potasyum 5 mEq/litreden 6 mEq/litreye çıkarmak için gerekenden daha azdır.


Pratik bilgiler● Pratik olarak metabolik asidoz, hiperglisemi ve

hipoaldosteronizmde potasyumun hücre için hücre dışı dağılımının bozulması sonucu dağılımsal hiperpotasemi oluşur.

● Dağılımsal hiperpotasemide vücut potasyumu değişmemiş olabilir.

● Potasyum ve asit baz metabolizması birbirleri ile su ve sodyum gibi yakın ilişkidedir.


Pratik bilgiler● Genel olarak hipopotasemi metabolik alkaloz,

hiperpotasemi metabolik asidoz ile ilişkilidir.● Yalancı hiperpotaseminin en sık nedeni

hemolizdir. ● Hemoliz bir hastalığa bağlı olabilir ama pratikte

hemolizin en sık nedenleri kanın alınması ve/veya çalışmadan önce uzun süre beklemesi ile ilgilidir.

● Lökosit sayısının 500.000, trombosit sayısının 1.000.000 geçtiği durumlarda da izlenebilir.


Hiperpotasemi belirtileri● Potasyum hücre metabolizması ve istirahat

membran potansiyelini etkilediği için her hücreyi/sistemi etkileyebilir ama en çok kardiyovasküler ve nöromusküler sistemleri etkiler.

● En çok korkulan etkisi kardiyovasküler sistemi etkileyerek ritm problemlerine neden olmasıdır.

● Plazma potasyum düzeyinin 6 mEq/Litreyi geçmesi ile birlikte risk artar.


Hiperpotasemi belirtileri● Hiperpotaseminin kalp ritmi üzerindeki etkileri

hipokalsemi, hiponatremi ve asidoz durumlarında artar.

● Kas uyuşması, halsizlik ve felç olabilir. Solunum kasları nadiren tutulabilir ama ciddi bir durumdur.


Pratik bilgi● Hiperpotasemi nedeni ile yürümeyen hemodiyaliz

hastaları diyalizden sonra yürüyerek evlerine gidebilirler.


Tanı ve ayırıcı tanı● Halsizlik, uyuşma gibi çok yaygın yakınmalar

varsa şüphelenmek gerekir, çoğu kez hastada sıvı elektrolit dengesi bozukluğuna yol açabilecek bir veya birden fazla neden vardır.

● Öykü bu nedenle çok önemlidir. ● Hiperpotasemi tanısından sonra yalancı

hiperpotasemi hızla ekarte edilmelidir.


Tanı ve ayırıcı tanı● Hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir:

hipovolemik, normovolemik ve hipervolemik. ● Sıvı dengesinden sonra eşlik eden başka bir

elektrolit denge bozukluğu var mı, özellikle metabolik asidoz araştırılmalıdır.

● Hipovolemik hastada neden böbrek mi değil mi araştırılmalıdır


Tanı ve ayırıcı tanı● Hiperpotasemik bir hastada idrarla günlük

potasyum atılımının 40 mEq’dan küçük olması böbrekten potasyum atılımının yetersiz olduğunu düşündürür.

● İdrarda herhangi bir maddenin konsantrasyonunu/günlük atılımını yorumlarken hastanın öyküsü ve klinik durumu mutlaka göz önünde tutulmalıdır.


Tanı ve ayırıcı tanı● Dağılımsal hiperpotasemi var mı gözden

geçirilmelidir. ● Pratik olarak metabolik asidoz, hiperglisemi ve

hipoaldosteronizmde potasyumun hücre için hücre dışı dağılımının bozulması sonucu dağılımsal hiperpotasemi oluşur.



1.İyi öykü al2.Şüphelen3.Hiperpotasemi tanısı koy4.Yalancı hiperpotasemi ekarte edildi mi5.Hastanın sıvı dengesini nasıl6.Hipovolemikse potasyum kaybı böbrekten mi böbrek dışı kaynaktan mı



7.Hiperpotasemi nedeni potasyum yükünün artması mı8. Hiperpotasemi nedeni yetersiz potasyum atılımı mı9.Dağılımsal hiperpotasemi var mı10.Eşlik eden başka sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu var mı11.İlaç alıyor mu12.Diüretik alıyor mu13.Başlatan olay sürüyor mu



14.Savunma mekanizmaları devrede mi15.Mekanizma ne16.Birden fazla hiperpotasemi nedeni olabilir mi17.Metabolik asidoz var mı18.İdrar yollarında tıkanma var mı19.Hala hiperpotaseminin nedenini anlamadıysan hiperpotasemi bölümünü bir daha oku


Tedavi● Nedene yönelik tedavi planlanır.● Hiperpotaseminin derecesi ve gelişme hızı çok

önemlidir. ● Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de

tedavi değişir. ● Hiperpotasemide korkulan durum kalp üzerine

etkileridir.


Tedavi planı1.Alımın azalması: Neden tedavi edilmeli ve mümkünse potasyum yüklenmesi azaltılmalıdır.2.Kaybın artması: Neden tedavi edilmelidir. 3.Hücre içi hücre dışı potasyum dağılımının bozulması: Dağılımın düzeltilmesi yeterli olabilir.


Tedavi prensipleri1.Nedene yönelik2.Böbrek hastalığının/böbrekteki sorunun tedavisi3.Potasyumun hücre içine sokulması: Acil durumlarda etkilidir.4.Hiperpotaseminim kalp üzerindeki etkilerinin bloke edilmesi: Acil durumlarda etkilidir.5.Fazla potasyumun vücuttan uzaklaştırılması



Örnek hasta● 25 yaşında, kadın hasta, kas güçsüzlüğü

nedeni ile doktora gidiyor● Yapılan incelemelerde potasyum 3 mEq/l

olarak saptanıyor● İleri incelemede böbrek üstünde kitle

saptanıyor● Öncelikli tanınız nedir?


Örnek hasta (tanı)● Hiperaldosteronizm● Nasıl tedavi edersiniz?


Örnek hasta (tedavi)● Spironolakton

Örnek hasta● 22 yaşında itfaiyeci● Yangında yaralanmış, sağlık merkezine

getiriliyor● 3. derece yanık var, vücudun % 60’ı yanmış● Kan basıncı alınamıyor● Sıvı desteği ile durumu dengeye getirilince

12 saat sonra travma hastanesine getiriliyor

Örnek hasta (Devam)● BUN 20 mg/dl, kreatinin 3.3

mg/dl ● Na 129, K 8.2, Cl 99, HCO3:

16, Anyon açığı: 14● Hastaya ilk sağlık

merkezinde sonda takılmış, idrarı yok

● Bu hastada hiperpotaseminin nedeni böbrek yetmezliği olabilir mi?

Örnek hasta (Yorum)● Tek başına HAYIR● 12 saatte K artışı < 1 mEq/l● Nedeni yaygın doku ölümü● Bu hastada toplam vücut K artmamış,

hücre içinden K çıkmış

Örnek hasta (Tedavi)● Ca glukonat● Glukoz + İnsulin● NaHCO3● Kayexalate ● Bu yöntemler geçici olduğu için diyaliz

Örnek hasta● 40 yaşında erkek hasta● 1 yıldır hemodiyaliz tedavisi uygulanıyor● Temmuz ayı, Amasya’da oturuyor● Hemodiyaliz günü yürüyemiyor, diyalize

sedye ile getiriliyor● İlk yapacağınız inceleme ne olmalıdır?

Örnek hasta (devam)● Serum K düzeyi

Hiperpotasemik hastada kan Tx

● Nelere dikkat edersiniz?




Su-sodyum-potasyum1.Sistemin çalışması için su ve sodyum dengesi hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir2.Hastalığa yol açan nedenin tedavisi ve teorik bilgi önemlidir3.Hiponatremi ve hipernatremi gibi plazma sodyum değişikliklerini sıvı dengesinden bağımsız yorumlamamak gerekir4.Hiponatremi ve vücut sodyumunun azalması farklı kavramlardır


Su-sodyum-potasyum5.Plazma potasyum değişiklikleri asit baz metabolizması ile yakın ilişkilidir6.Plazma potasyum değişikliklerinde hücre içi hücre dışı potasyum dağılımını etkileyen faktörler önemli olabilir7.Böbrek ve kalp sağlam ise sorunu düzeltmek genellikle kolaydır


Su-sodyum-potasyum8.Birden fazla sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu olabilir, hangi sorunun öncelikli olduğuna hekim karar vermelidir9.Olayı başlatan nedenin sürüp sürmediği ve vücut savunma mekanizmaları önemlidir10.İlk değerlendirmeden sonra takip süresi hastaya göre değişir ama sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarının dinamik bir süreç olduğu unutulmamalıdır


GlomerülProksimal tubül

Henle kulbuinen kolu

Henle kulbuçıkan kolu

Distal tubül

Toplayıcıkanal




Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Emilir

Henle inen Emilir Emilir +100

Henle çıkan - Emilir Emilir

Distal tubül Emilir Emilir

Toplayıcı kanal Emilir Emilir Değişken

İdrar 0.75 150 100 0





Proksimal tubül -67.5 -9000 -300 -4500

Henle inen -60 -500 +100

Henle çıkan - -9000 -340

Distal tubül -7.5 -600

Toplayıcı kanal -14.25 -450 Değişken

İdrar 0.75 150 100 0


● http://tekinakpolat.com/sivi-elektrolit/



Hastalık yoktur hasta vardırHasta yoktur insan vardır

Empati olmazsa olmazHekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir

Tek doğru yoktur


Documents

sivi elektrolit potasyum dersi - tekinakpolat.comtekinakpolat.com/wp-content/uploads/2018/12/sivi-elektrolit-potasyum-dersi.pdf · Potasyum Normal koşullarda tek potasyum alma yöntemi