Sistemele de retentie speciale -(culisele)O alternativa la crosetele turnate din cadrul protezei partiale amovibile : Un studiu pe 3 aniAutori :Cristian Schuh Jovito Adiel Skupien Mauro Elias Mesko Fernanda Valentini Tatiana Pereira-Cenci Noeli BoscatoSursa :J Indian Prosthodont Soc, Noiembrie 2013

RezumatRaportul clinic prezent descrie managementul protetic al unui pacient cu sangerare spontana si diabet zaharat tratat cu o proteza maxilara totala si cu o proteza partiala fixa mandibulara construita pentru a se intrica cu o proteza partiala amovibila scheletata cu 2 sisteme de retentive special extracoronare. Aceast plan de tratament a fost gandit pentru a imbunatati si retentia si stabilitatea protezei partiale amovibile clasa I Kennedy. Reabilitarea a imbuntatit si estetica frontala mai mult decat daca se trata cu o proteza partiala amovibila cu crosete turnate conventionale, folosind un design simplu, practic si oferind avantaje biomecanice semnificative , restaurand si sanatatea orala si functia. Deci, aceasta modalitate de trament, folosind un sistem de retentie extracoronar si fixarea cu coronae fixe, este o un tratament eficient si poate fi indicat ca o alternative clinica pentru pacientii edendtati si partial edentate in situatii economice care ar putea include reabilitarea prin protezare pe implanturi.Cuvinte- cheie : proteze amovibile, statusul sanatatii, bonturi dentare, beneficii dentare, crosete dentare. Introducere Implanturile dentare asociate cu proteze partiale amovibile au fost folosite cu rezultate satisfacatoare in tratamentul dentar al pacientilor cu pierdere extinsa a dintilor. Totusi, multi pacienti nu-si permit folosirea implanturilor. In aceste situatii, protezele partiale amovibile, constituie o optiune fezabila. Protezele partiale amovibile sunt recomandate pentru clinicile de sanatate publica unde trebuie considerate costurile, mai ales in acele situatii in care nu sunt indicate implanturile, cum ar fi infivizii cu sanatate generala slaba care contraindica utilizarea implanturilor sau oricarui tip de interventie chirurgicala. In aceste situatii, pacientii , de cele mai multe ori, prefera sa nu se vada crosetele anterioare din cadrul protezei partiale amovibile.Protezele partiale amovibile pot fi retentionate si stabilizate cu o varietate de sisteme pe langa crosete. Culisele extracoronare au prezentat buna rezilienta mecanica, retentive si stabilitate. Principalul avantaj al culiselor extracoronare, atunci cand sunt comparate cu crosetele conventionale, este estetica lor buna, prin eliminarea crosetelor bucale/faciale ale protezei astfel rezultand un sistem de retentive invizibil. In plus, atunci cand este comparat cu protezarea pe implanturi, protezele partiale amovibile retentionate prin culise prezinta un pret de cost redus si un timp mai scurt de fabricare. Deci, studiul de caz prezent descrie tehinica de fabricare pentru o proteza partiala amovibila scheletata retentionata prin culise, impreuna cu o proteza fixa, pentru stabilitatea, retentive si estetica mai buna pentru un pacient cu sanatatea compromisa.Prezentarea cazuluiS-a prezentat la Centrul de studii Meridionale din Uninga, Brazilia, un pacient de sex masculine in varsta de 55 de ani cu sanatate generala compromisa; motivele prezentarii au fost lipsa esteticii si alterarea functii masticatorii. Examinarea clinica a evidentiat necesitatea pentru o reabilitare atat maxilara, cat si mandibulara. (fig. 1).

Au fost revizuite atat istoricul medical cat si cel dentar si au fost discutate cu pacientul. Pacientul avea un istoric de sangarari din cauza diabetului de tip II; deci, terapia cu implanturi a fost exclusa din cauza riscului mare de complicatii. Examinarea intraorala a evidentiat ca priml molar mandibular din partea dreapta prezenta o obturatie dein amalgam acceptabila clinic, in timp ce toti incisivii mandibulari restanti prezentau leziuni carioase. Examinarea radiografica (fig.2) a acestor dinti anteriori mandibulari a aratat o radioopacitate periapicala, necesitand tratament endodontic, apoi obturatii coronare. Restul radicular a primului premolar mandibular dreptat a fost recomandat pentru extractie.

fig. 2 Pacientului i-au fost oferite mai multe optiuni terapeutice si a fost considerate si dificultatea obtinerii unei retentii, stabilitati si estetici adecvate prin folosirea unui croset anterior bucal pentru o proteza mandibulara.Din acest motiv, ca varianta de tratament aleasa a fost o proteza totala maxilara si o proteza partiala amovibila mandibulara cu culise extracoronare atasate de o porteza fixa .Incisivii centrali mandibulari au fost preparati cu freze diamantate sferice pentru coronae metalo-ceramice. Caninul stang, incisivul lateral stang si incisivii din partea dreapta au fost selectati pentru a fi stalpi pentru proteza partiala amovibila. Au fost fabricate coroane acrilice provizorii pentru dintii mandibulari anteriori si o proteza partiala amovibila provizorie pentru inlocuirea temporara a dintiilor posteriori absenti. Au fost realizate amprente preliminare maxilare si mandibulare cu hidrocoloid ireversibil si un model din gips de tip III. A fost realizata macheta din ceara pentru scheletul metallic al protezei fixe. Matricea pentru culisa extracoronara a fost pozitionata corespunzator pentru spatial vertical pentru patrice/lacas, schelet si dintii artificiali. (fig.3 ). Coroanele au fost impartite pentru o mai buna distributie a sarcinii dintilor posteriori pe proteza partiala amovibila care a fost transmisa bonturilor dintilor anteriori tratati endodontic prin sistemele de retentie extracoronare.

A fost evaluate structura metalica si sistemele de retentie extracoronare au prezentat inaltime verticala de 4 mm intre creasta si planul ocluzal. In plus, acesta a fost plasat la o distan corespunztoare de tesuturile parodontale pentru a permite igiena i pentru o distant interocluzala corespunzatoare care s implice si sistemul extracoronar/ lacasul metalic, dinii artificiali i rin acrilic a bazei protezei. Au fost, de asemenea, evaluate si santurile de pe fata linguala a coroanelor metalice fixe (Fig. 4).

Dupa aplicarea stratului de ceramic, spatiul igienic a fost din nou evaluat, si au fost facute evaluarile estetice, fonetice si functionale a protezelor dentare fixe si a protezei totale maxilare. Cimentarea nu a fost efectuata n acest moment .Urmatorul pas a fost de a evalua din punct de vedere clinic protezele dentare fixe i scheletul metalic al RPD ( Remanium GM 380 , DENTAURUM , Pforzhein , Germania ), in acelai timp . Montarea corect a scheletului metallic al protezei amovibile a fost evaluat n zonele frezate ale protezei dentare fixe ( Fig. 5 ). Cimentarea unei proteze dentare fixe este un pas critic important, deoarece poziionarea uor incorect a coroanelor poate duce la montarea necorespunztoare a protezei pariale amovibile la ataamentele extracoronare, care cauzeaz pierderea prematur de retentie sau posibila nevoie de a reindexa patricea ca s fie aliniata n mod corespunztor cu poziia final post cimentare a matricei pe restaurrilor fixe ; prin urmare , att coroanele i cadrul amovibil a trebuit s se introduca i sa se cimenteze simultan . Un ciment compozit auto- adeziv ( RelyX U100 , 3M ESPE , St Paul , MN ) a fost folosit , iar coroanele au fost meninute n poziie cu presiune blanda digitala pn la refluarea de ciment . Excesul de ciment a fost ndeprtat cu grij i a fost facuta o recomandare pacientului nu pentru a scoate proteza parial n timpul primelor 24 de ore dupa cimentare , pentru a preveni descimentatrea coroanei. Laboratorul introdus un component negru ( SternGold Implamed , SP , Brazilia ) pentru a menine spaiul necesar pentru matricea sistemului de retentive extracoronar n timpul polimerizrii . Componenta neagra a fost apoi nlocuita cu o patrice alba , dup 1 sptmn de serviciu clinic pentru a garanta interfa perfect a protezei la dinti si tesuturile moi . Apoi, a fost facuta simultan o evaluare clinica a protezei fixe, incluzand matricea si patricea din sistemul extracoronar, impreuna cu component retentive alba, precum si aflarea parerii pacientului referitoare la reabilitare (fig. 6,7).

DiscutiiOpiuni diferite de tratament ar trebui s fie oferite pacientilor , lund n considerare factorii locali i sistemicj , cum ar fi starea general de sntate a pacientului , factorii de risc locali , costul total de tratament i timpul , statusul dintilor restanti, precum suportul lor parodontal si sanatatea osului alveolar. Raport clinic prezent descrie o optiune de tratament pentru care managementul chirurgical a fost considerat contraindicat . Reabilitarea cu o proteza partiala amovibila , fr crosete ci folosind sisteme de retentie speciale extracoronare - culise , i cu coroane pe aproape toti dinii anteriori inferiori, ar putea fi o optiune pentru pacientii cu boli hematologice sau cu o condiie osoasa slaba, pentru care plasarea chirurgicala a implanturilor este contraindicat . Aceasta tehnica este inovatoare , deoarece distribuirea sarcinii ntre dintii stalpi si rezilienta tesutului de pe creasta edentata rezidual este echilibrat deoarece transfixarea de pe suprafaa lingual a protezei fixe nu este rigida . Proteza parial amovibila se ncadreaz n proteza fixa fr a suprancrca sistemul . Mai mult dect att , capacitatea de rezisten a acestui sistem prevede eliberarea de forte , deoarece este permisa rotaia semnificativ asistemului de atasament reducnd astfel forta concentrat pe de proteza si dini i fcndu-l potrivit pentru pacienti cu statut parodontal inadecvat.Sistemul de retentie extracoronar culise- include elemente de retenie n 4 culori reprezentnd niveluri de elasticitate . Componenta alba ofera cea mai slaba retenie ; cu toate acestea , aceasta este cea mai larg folosita pentru c retentia este suficient pentru a mentine proteza i din acest motiv , aceast component a fost selectata pentru cazul prezentat . Dac , dup o perioad de timp ,proteza necesit o retenie crescut ,component ar putea fi schimbata cu ajutorul unei patrice utilizand o rezilienta mai mica.Din fericire, in acest caz, dupa un an de la prima evaluare, nu a fost necesara nicio modificare si acelasi component a fost mentinut pentru inca 3 ani. Studiile pe termen lung au aratat o performanta clinica mai buna a protezelor cu sisteme de retentive speciale, in comparative cu protezele mentinute prin crosete. Dup terminarea tratamentului pentru acest pacient cu un control la 3 ani ( fig. 8 ) , calitatea i durabilitatea anexelor ( Fig. 9 ) , pstrarea adecvat i stabilitatea , conservarea dinilor restanti demonstrnd suport parodontal rezonabil i satisfacia pacientului , raportate mpreun , pot fi considerate indicatori de succes. Este important s subliniem faptul c, capacitatea pacientului de a mesteca fost mbuntit , care este puternic dependenta de stabilitatea protezei maxilara i mandibulara, contribuind la influenarea n mod pozitiv a calitatii sanatatii orale legata si de calitatea vietii . Adaptarea la esuturile adiacente ,calitatea osului subiacent , design-ul ocluzal bun, numrul i localizarea dinilor restanti, precum i designul protezei , sunt indicatori buni de stabilitate .

Principalul avantaj al RPDs cu sisteme de retentie elastic este reducerea incidenei de ncrcare ocluzala pe dinii anteriori mandibulari , care prezint o nlime mica a osului alveolar ca urmare a disiprii fortelor de la dinii stalpi la creasta alveolar adiacenta. In plus , coroanele preparate directioneaza fortele ntr-o direcie mai axial , i transfixarea coroanelor fixe ofer o stabilitate considerabil i durabilitate , fara sa necesite ajustri .Acest sistem prezint o rat de eec sczut , dar este important de remarcat c, atunci cnd exist o pierdere de retentie , este necesar s se nlocuiasc matricea elastica . O auto- ingrijire orala care include utilizarea de past de dini cu fluor , eliminarea eficienta a biofilmului i verificarea regulate este obligatorie.ConcluzieAstfel , aceast modalitate de tratament , care implic un sistem special de retentie extracoronara i coroane fixe , este un tratament eficient i poate fi indicat ca o alternativ clinica pentru pacientii parial edentati cu tulburari sistemice sau pentru pacienii n situaii economice care ar putea mpiedica reabilitarea prin protezare pe implanturi.