Puntos clave

xxxxx xxxxcteriza por una alteración de la oxigenación arterial, como consecuencia de la presencia

xe dilataciones vasculares intrapulmonares difusas en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas. Más

raramente, el SHP se ha

xe dilataciones vasculares intrapulmonares difusas en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas. Más

raramente, el SHP se ha

Implicaciones clínicas de la investigación básica

Xxxxxxxxxx el síndrome hepatopulmonar (SHP) como el tras-torno observado de forma más habitual1. El SHP se caracte-riza por una alteraci

Título 1

Xxxxxxxxxx el síndrome hepatopulmonar (SHP) como el tras-torno observado de forma más habitual1. El S

Título 2

Xxxxxxxxxx el síndrome hepatopulmonar (SHP) como el tras-torno observado de forma más habitual1. El S

Título 3

Xxxxxxxxxx el síndrome hepatopulmonar (SHP) como el tras-torno observado de forma más habitual1. El S

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Se considera este extenso artículo de tesis de investigación clínica y animal del Dr. Koufman como de referencia en el estudio de la relación del reflujo gastroesofágico con la enfermedad laríngea.

Sistemas de perfusión en la preservación de hígadosConstantino Fondevila, Amelia J. Hessheimer y Juan C. García-valdecasasUnidad de Cirugía Hepática y Trasplante. ImDm. CIbErEHD. Hospital Clínic. Universidad de barcelona. barcelona. España.

Implicaciones clínicas de la investigación básica

Puntos clave

La perfusión hipotérmica (0-4 °C)

es logísticamente más sencilla de realizar que la normotérmica.

La perfusión hipotérmica (0-4 °C) puede

proporcionar resultados óptimos en hígados normales, pero puede inducir un daño adicional en hígados subóptimos.

Estudios experimentales recientes han

demostrado que es posible y seguro perfundir órganos subóptimos en normotermia durante largos periodos.

La perfusión normotérmica permite

proporcionar sustratos metabólicos y oxígeno de forma adecuada en condiciones fisiológicas normales.

La perfusión normotérmica parece ser

la mejor opción para reparar el daño tisular y mejorar la calidad de los injertos subóptimos.

Ilustr

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Implicaciones clínicas de la investigación básicaSistemas de perfusión en la preservación de hígados

C. Fondevila, A.J. Hessheimer y J.C. García-valdecasas

El sistema tradicional de preservación de órganos para tras-plante se basa en la disminución de su temperatura hasta los 0-4°Cconelfindeenlentecerlosprocesosmetabólicosy,deesta forma, incrementar el tiempo en el que se pueden man-tener ex vivo sin perder su viabilidad. Sin embargo, durante el almacenamiento en frío ocurre una serie de eventos (depleción de ATP, edema celular, sobrecarga de calcio mitocondrial, so-brexpresión de moléculas de adhesión) que causan el deterioro progresivo del órgano1,2. Como consecuencia, tras la reperfu-sión en el momento del trasplante, se producen otros procesos (producción de radicales libres de oxígeno, reclutamiento de neutrófilos,activacióndelcomplemento,etc.)quecausandañoadicional en el órgano3-5.El almacenamiento en frío no es un método adecuado de mantenimiento de injertos de características subóptimas. las limitaciones de este método de preservación se reflejan en la aparición de la temida disfunción primaria del injerto o la colangiopatía isquémica en injertos procedentes de donantes añosos, hígados esteatósicos o procedentes de donantes a co-razón parado. Sin embargo, dado que la demanda de órganos para trasplante sigue creciendo, la utilización de injertos su-bóptimos debe ser una opción en el momento actual. las nue-vas técnicas de perfusión extracorpórea tienen como objetivo mejorar el mantenimiento de los injertos, especialmente los subóptimos, para disminuir las complicaciones antes citadas.

Perfusión extracorpórea

En los últimos años, la variación de las características de los donantes, asociada a la mayor incidencia de morbimortalidad en los receptores debido a la disfunción del injerto hepático, y los avances tecnológicos que permiten utilizar sistemas de perfusión de menor tamaño y más portables han hecho renacer la idea de la perfusión extracorpórea de órganos.la esencia de la perfusión extracorpórea es proveer al injerto sustratos metabólicos y oxígeno y eliminar los productos meta-bólicos de desecho. Esto debería ayudar a revertir la lesión exis-tente antes de la extracción y permitiría aumentar el tiempo de preservación.Lamaneraespecíficaenquelosórganosdebenserperfundidos es motivo de controversia. la perfusión extracorpó-rea en frío es más simple logísticamente y parece ser adecuada para los riñones. Sin embargo, por las especiales característi-cas del parénquima hepático, sobre todo si utilizamos injer-tos subóptimos, la perfusión normotérmica puede ser más útil.

Perfusión hipotérmica

la perfusión hipotérmica en máquina (PHm) se basa en el concepto de que, a bajas temperaturas, la producción de ener-gía celular se puede mantener con un moderado aporte de oxí-geno y una perfusión relativamente baja. Durante la PHm, la generación de ATP se puede utilizar para restaurar la homeos-tasis celular y prevenir el colapso mitocondrial6. la mejora del estadomitocondrial se valora comoclaveenelbeneficiodela PHm, ya que las células serán capaces de hacer frente más eficazmentealaamplificadaoxidacióndurantelareperfusión.logísticamente la PHm es más sencilla que la normotérmica. El intercambiador de temperatura en la PHm puede ser tan

simple como hielo molido, eliminando la necesidad de un ca-lentador y la consecuente fuente de energía. Además, no hay necesidaddeuntransportadordeoxígenoespecíficoenlaso-lución de perfusión, ya que la demanda de oxígeno en condi-ciones de hipotermia está muy reducida. Por último, entre 0 y 4 °C, la posibilidad de infección del injerto es escasa.Mientras que hay poca discusión acerca del beneficio de laPHm en el caso del trasplante renal7,8, su futuro en el trasplan-tehepáticoes inciertodebidoalasespecíficascaracterísticasanatómicas del hígado, por su aporte sanguíneo dual, arterial y portal y por su microarquitectura tisular. los sinusoides he-páticos están alineados por un delicado endotelio, cuyas células son muy sensibles al estrés por alteraciones en el flujo portal, especialmente a temperaturas bajas9-12. las células de Kupffer, macrófagos residentes en el hígado, también son susceptibles de activarse y lesionarse con el frío13-15.En el contexto clínico, se ha comparado la PHm con el al-macenamiento en frío de hígados no subóptimos para tras-plante16. Su uso produce la mejoría de diversos parámetros de viabilidad y reduce la estancia hospitalaria de los pacientes tras el trasplante, pero no hay mejoras en resultados como fa-llo primario del injerto, disfunción, supervivencia del injerto y del paciente o complicaciones vasculares y biliares. Parece claro que los injertos normales toleran bien cortos periodos de preservación fría, sea isquémica u oxigenada. Sin embargo, los injertos subóptimos, como los que han sufrido un periodo de isquemia caliente antes de la extracción, se comportan de manera muy diferente. Nuestros experimentos en un modelo porcino17, comparando el almacenamiento en frío y la PHm de hígados procedentes de donantes a corazón parado sometidos a 90 min de isque-mia caliente, han demostrado que la PHm reduce las tasas defalloprimariodelinjerto,peroestebeneficioestálimitadopor la activación que produce de las células de Kupffer y por ladestrucciónparcialdelascélulassinusoidales,loquefinal-menteoriginaunainsuficienciahepáticaretardada.Aunquelarealización de la PHm con flujos y presiones muy bajos puede ser una opción para reducir este daño tisular, también puede causar una perfusión subóptima del injerto18,19. Otro grupo de investigación en Zúrich ha demostrado que la PHm puede proteger hígados gravemente dañados transformando los fa-llos primarios del injerto en disfunción20, pero la cuestión es-tribaensiestoessuficiente.

Perfusión normotérmica

El objetivo de la perfusión normotérmica es recrear el medio fisiológiconormaldelhígadofueradelorganismo.Ungrupoen berlín fue el primero en describir el uso de un sistema de perfusión normotérmica con máquina (PNm) en un modelo porcino de trasplante hepático procedente de donantes a cora-zón parado21. Posteriormente, un grupo en la Universidad de Oxford utilizó un dispositivo de PNm para preservar hígados porcinos, incluidos los sometidos a un periodo de isquemia ca-liente antes de la extracción, y demostró que se puede mante-ner la función metabólica y sintética hepática durante periodos de preservación de hasta 72 h22-24.Nuestro grupo en barcelona empezó realizando estudios expe-rimentales utilizando un sistema de oxigenación normotérmica

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Implicaciones clínicas de la investigación básicaSistemas de perfusión en la preservación de hígados C. Fondevila, A.J. Hessheimer y J.C. García-valdecasas

con membrana extracorpórea (NECmO) en el donante antes de la extracción, tras un periodo de parada cardíaca, para me-jorar la energía celular y la función hepática postrasplante25,26. En dichos estudios, también se demostró la superioridad de NECmO frente al enfriamiento corporal total27, ya que fue capaz de transformar el periodo inicial de parada cardíaca en otro de precondicionamiento isquémico28.En 2002, el Hospital Clínic inició un protocolo de trasplante de hígados procedentes de donantes a corazón parado (DCP) de la categoría 2 de maastricht (fallecidos después de una pa-rada cardíaca inesperada e intentos fallidos de reanimación)29 y tratados con NECmO antes de la extracción30. Desde enton-ces, hemos realizado cerca de 40 de estos, y NECmO se ha convertido en el sistema de elección para el mantenimiento de estos injertos in situ31,32. Sin embargo, la aplicabilidad de este procedimiento, basado en el número total de donantes poten-ciales, es baja33.ParamejorarlosbeneficiosdelNECMOyaumentarelren-dimiento del procedimiento en el ámbito clínico, hemos estudiado el uso secuencial del NECmO y la PNm en un modelo experimental porcino. El uso del NECmO seguido de la PNm determinó un 100% de supervivencia de animales trasplantados con injertos que habían sido sometidos a 90 min de parada cardíaca, frente a supervivencia 0 cuando el hígado se mantenía almacenado en frío antes del trasplante. mientras que el NECmO puede iniciar el proceso de recarga energética yreparacióncelular,laPNMproporcionalascondicionesfisio-lógicas y los sustratos necesarios para la continua mejoría del injerto durante la preservación ex vivo34.Sin embargo, hay algunos argumentos teóricos en contra de la PNm. Primero, algunos autores señalan que la PNm es muy compleja debido a que requiere proporcionar un apor-te adecuado de oxígeno y sustratos metabólicos sin aumentar los marcadores de estrés e inflamación35. Nosotros utilizamos una solución diluida, heparinizada, con un pH equilibrado, que contiene eritrocitos que proporcionan excelente capacidad transportadora de oxígeno, nutrientes y una presión oncótica adecuada para prevenir el edema intersticial. En nuestros expe-rimentos, la producción de bilis es continua durante la PNm y los marcadores de estrés e inflamación aumentan poco des-pués de la reperfusión cuando los injertos se trasplantan. En segundolugar,sehasostenidoquelosbeneficiosdelaPNMsólo pueden conseguirse en ausencia de cualquier exposición al frío36-38. En nuestro modelo experimental, los hígados fueron sometidos a un periodo breve de hipotermia cuando fueron extraídos y preparados en el banco antes de colocarlos en la máquina de perfusión. Este periodo duró una mediana de 34 (26-48) min y no tuvo efecto adverso en la función del in-jerto. En tercer lugar, aunque existe la preocupación de que pueda producirse crecimiento bacteriano e infección del injer-to en condiciones de normotermia, la adherencia estricta a un protocolo de esterilidad y la adición de antibióticos de amplio espectro a la solución de perfusión deberían minimizar dicho riesgo. Parafinalizar,otroposiblebeneficiodelaperfusiónnormotér-mica frente a la hipotérmica estaría relacionado con la mejor preservación del epitelio biliar. los problemas biliares, como la colangiopatía isquémica, son una de las complicaciones más temidas del trasplante hepático procedente de DCP y tienen gran impacto en la supervivencia del injerto a medio y largo

plazo39,40. Dada la preocupación acerca de la disminución de la fluidez de la membrana fosfolipídica y el estrés sinusoidal debido al flujo a bajas temperaturas, dichos flujos se mantie-nen bajos durante la PHm para minimizar el daño celular. En normotermia, sin embargo, se mantienen flujos altos a través de la arteria hepática, lo que puede traducirse en una mejor preservación de los colangiocitos. En nuestros estudios expe-rimentales, aunque el seguimiento postrasplante es corto, la evaluación histológica ha revelado una mejor preservación del epiteliobiliar.Sonnecesariosestudiosadicionalesparaconfir-mar este efecto.

Conclusiones

los avances tecnológicos de las últimas décadas permiten que actualmente sea posible realizar la perfusión aislada de hígados para trasplante. la perfusión extracorpórea hepática es parti-cularmente relevante para la preservación de injertos de mala calidad, y en estos deben centrarse los estudios clínicos y expe-rimentales con máquinas de perfusión. mientras que la PHm puede ayudar a mejorar la carga energética intracelular y evitar la aparición del fallo primario del injerto en hígados subópti-mos, puede causar a su vez una importante activación y lesión de las células de Kupffer y endoteliales. la PNm utilizando untrasportadordeoxígenoespecíficopermiterestaurarlaho-meostasis y evitar el efecto deletéreo de la perfusión hepática hipotérmica.

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Implicaciones clínicas de la investigación básicaSistemas de perfusión en la preservación de hígados

C. Fondevila, A.J. Hessheimer y J.C. García-valdecasas

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Estudio multicéntrico controlado y aleatorizado que compara los resultados de trasplante renal cuando el injerto se mantiene almacenado en frío o se perfunde en máquina en condiciones de hipotermia. Este último método disminuyó la incidencia de disfunción y fracaso del injerto, mejorando la funcionalidad renal en las primeras 2 semanas postrasplante, así como la supervivencia del injerto al año del trasplante.

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