LES SINUS FRONTAUX

• Plan:I Définitions – généralitésII Intérêt d’étudeIII EmbryologieIV Anatomie descriptive et rapportsV MuqueuseVI Vascularisation et innervationVII ExplorationVIII Voies d’AbordIX ConclusionBibliographie

I Définition-Généralités:Les sinus frontaux sont deux cavités pneumatiques

asymétriques développées dans l'épaisseur de l'os frontal, à la jonction de l'écaille et de la partie horizontale

Ils sont annexées aux cavités nasales, communiquant avec elles par le canal naso- frontal.

II Intérêt de la question:1) Anatomique: du fait de ses rapports avec:En arrière: Les méninges et le lobe frontalEn bas: avec l’orbite, les fosses nasales et les cellules ethmoïdalesEn avant avec la peau2) Physiologique: Cavités de résonance,

Amortissement des chocs.3) Pathologique:-Pathologie inflammatoire et infectieuse: -Rhinosinusites allergique, sinusites frontales aigues ou

chroniques.-Tumorale ou pseudo tumorale:P.N.S, mucocèle, ostéomes, tumeurs malignes.

-Traumatique:Fracture du sinus frontal, pneumo et hémo sinus.

-Chirurgical: --Abords endoscopiques:-ouverture du sinus frontal par ethmoïdectomie antérieure-reperméabilisation du sinus frontal-fraisage du plancher du sinus frontal--Abords externes:Trépano ponctionTrépanation à minimaVoies fronto sourcilières (procédé de Jacque )Abords larges du sinus frontal: Bicoronale d’UnterbergerVoies transfaciale (par degloving et par voie paralatéronasale)

III Embryologie:Origine. - Chaque sinus frontal provient d'une cellule

ethmoidale antérieure développée entre les deux tables du frontal.

Développement. - Le sinus frontal ne mérite ce nom que lorsqu'il s'individualise des autres cellules ethmoidales :

- Anatomiquement, vers 2 ans,

- Radiologiquement, vers 6-8 ans.

- Le développement n'est terminé que vers 15-20 ans

- Variant dans ses dimensions et son siège.

IV Anatomie descriptive et rapports:Trois types de sinus peuvent être distingués:

- Petits sinus: à l'extrême, il y a agénésie.- Grands sinus.

- Sinus de type moyen, intermédiaire, le plus fréquent

• A ) Sinus de type moyen:Situation. - Au-dessus de la partie antérieure de

la cavité nasale et de l'orbite. Forme. - Pyramide triangulaire avec: une face antérieure ou cutanée; une face postérieure ou cérébrale; une face inférieure ou orbito-nasale ; une face médiale ou inter sinusienne.

Dimensions. - En moyenne: hauteur: 20 à 30 mm ; largeur: 20 à 30 mm ; profondeur: 10 à 20 mm ; capacité: 4 à 6 cm3

1 PAROI ANTÉRIEURE OU CUTANÉE :Formée d’une masse de tissu spongieux entre deux lames de tissu compact.- C'est la plus épaisse des parois: 3 à 5 mm -Elle est convexe en avant, se projetant sur le front suivant une surface triangulaire

limitée:Médialement par la suture médio-frontale, En bas et latéralement parle bord supéro-médial du rebord orbitaire En bas et médialement par la racine du nez.En haut: une ligne courbe à concavité inférieure unissant le milieu de l'arcade orbitaire à la suture médio-frontale.

• Rapports:Ce sont uniquement les plans superficiels qui le recouvrent:

- en dehors, la région sourcilière;- en dedans, la glabelle (ou bosse frontale

médiane).De la superficie à la profondeur, on traversera donc:

a) La peau: - Épaisse, adhérente au plan musculaire,- Recouverte en partie par les poils du sourcil..

b) Le tissu cellulaire sous-cutané, qui contient de nombreuses travées conjonctives solidarisant le derme au plan musculaire sous-jacent.

• c) Une couche musculaire: avec: • Un plan superficiel: constitué par les fibres verticales du muscle

frontal • Un plan profond: représenté par

-Le muscle corrugateur du sourcil. -Une couche de tissu cellulaire de glissement dans laquelle cheminent les éléments vasculo-nerveux.

• d). Le périoste: souvent épais .

• e) Les. éléments vasculo-neneveux : -Artères. - L'artère supra-orbitaire, latérale,

- et l'artère supra-trochléaire, médialeElles émergent au niveau des échancrures correspondantes.Veines. - Des veines se dirigent vers la veine ophtalmique et envoient des

rameaux vers le sinus à travers l'os.

• . Lymphatiques. : Ils rejoignent les lymphatiques frontaux pour se jeter dans les nœuds:

-parotidiens -sous-mandibulaires. • Nerfs.:• - Sensitifs: branche du V, satellites des artères, - nerf supra-trochléaire ; - nerf supra-orbitaire. -Moteurs: branches du VII, destinées aux

muscles frontal, orbiculaire et corrugateur du sourcil

• B) PAROI POSTERIEURE OU CEREBRALE :C'est une lame d'os compact, mince, fragile parfois déhiscente. creusée de

pertuis vasculaires - Elle comprend deux segments endocrâniens : - un segment antéro-supérieur, vertical;

- un segment postéro-inférieur, horizontal.Les segments verticaux des deux sinus frontaux s'unissent sur la ligne

médiane en formant la crête frontale interne où s'insère la faux du cerveau.

Les segments horizontaux des deux sinus frontaux sont séparés, sur la ligne médiane, par l’incisure ethmoïdale du frontal (dans cette échancrure viennent s'encastrer les deux lames criblées de l'ethmoïde,séparées par la crista galli )

• Rapports:Les méninges: la dure-mère qui forme la faux du cerveau sur la ligne

médiane.Les deux premières circonvolutions frontales.Cette paroi est creusée de pertuis vasculaires livrant passage à des

anastomoses entre: le réseau veineux intra-sinusien

et les plexus veineux extra-duraux.

C) PAROI INFERIEURE OU PLANCHER:Elle est mince et traversée de fins pertuis vasculaires. Elle comprend deux segments: latéral ou orbitaire ;

médial ou ethmoïdo nasal.

Segment orbitaire :Triangulaire, convexe en haut et en dedans, C'est la voie de propagation infectieuse et d'extension tumorale vers l'orbite Elle constitue la partie antéro-médiale de la voûte orbitaire : au-dessus et en

dehors de la suture du frontal avec la lame orbitaire et l'os lacrymal

• Rapports: • - Le contenu orbitaire avec: Le périoste orbitaire, La trochlée du muscle oblique

supérieur,Le cône musculo-aponévrotique,

formé par : -Les oculomoteurs, -Les gaines musculaires; -Les membranes inter-

musculaires. . -La gaine du globe qui tapisse

la face sclérale du globe oculaire.

-Le coussinet adipeux, masse de tissu adipeux qui remplit tous les vides intra-orbitaires.

• Des éléments vasculo-nerveux :

Sous le périoste : l'artère supra-orbitaire,le nerf frontal, qui se divise en

deux branches:- latérale, nerf supra-orbitaire,- médiale, nerf supra-

trochléaire.

A l'intérieur du cône musculo-aponévrotique : -l'artère ophtalmique,

- le nerf naso-ciliaire.

Segment ethmoïdo-nasal: Elle est située: en arrière de la racine du nez en avant de l’incisure ethmoïdale du frontal en dedans du segment orbitaire et en dehors de la cloison inter sinusienne

• Forme: - Gouttière transversale avec:Une berge antérieure: oblique en bas et en arrière, Une berge postérieure: oblique en bas et en avant qui surplombe: - le labyrinthe ethmoïdal en dehors,

- la lame criblée en dedans.• Un fond: -au point déclive, c’est l'orifice supérieur du canal naso-frontal,-en dedans:le plancher répond à l'extrémité antérieure du plafond de la cavité

nasale, séparé du canal naso-frontal par une crête osseuse.N B les bulles frontales• Les cellules ethmoïdales peuvent faire saillie sur le plancher du sinus

frontal: ce sont les bulles frontales. Ces bulles sont variables dans leur siège et leur importance.

• D) CLOISON INTERSINUSIENNE:cloison médiane antéro-postérieure séparant les deux sinus

frontaux

Elle est faite d’un tissu osseux compact mince et fragile parfois

déhiscente

• B) PETITS SINUS FRONTAUX:Ce sont les sinus localisés au processus nasal, ils n'ont aucun

rapport avec la région frontale. Ils forment un pois enfoncé en coin dans l'angle supéro-médial de l'orbite.

• D) DRANDS SINUS FRONTAUX: peuvent s'étendre très loin en clivant les deux tables du frontal.

Les prolongements se dirigent:En haut: vers les bosses frontales latérales;En dehors: vers l'os zygomatique; En arrière: elle peut dédoubler la partie médiale de la voûte

orbitaire, sur toute sa longueur ;En dedans: atteint parfois la racine du nez;En avant:l'arcade sourcilière et la glabelle sont ,très saillantes,la

paroi antérieure est mince et fragile.NB- Les angles et les prolongements des grands sinus sont

souvent transformés en logettes périphériques par des cloisons osseuses incomplètes.

E) CANAL NASO-FRONTAL Assure le drainage et la ventilation du sinus frontal en mettant en

communication le sinus avec la fosse nasale correspondante.La forme et le trajet du canal, le siège de l'orifice nasal dépendent: - de la cellule ethmoïdale originelle, - et de l'importance du développement des autres

cellules ethmoïdales.

• L'orifice supérieur Situation: - Au point déclive de la portion ethmoïdo-nasale.-A un centimètre de la ligne médiane.Forme:- Soit large entonnoir,- Soit fente comprimée par les saillies des cellules ethmoïdales (bulles frontales).

• L'orifice inférieur ou ostium méatique:Le plus souvent situé à l'extrémité supérieure du hiatus semi-Iunaire du méat

moyen Plus rarement, l'ostium frontal siège:-soit en dedans du processus unciforme -soit en arrière de la bulle dans la gouttière rétrobullaire -soit dans la fossette ovale du sinus maxillaire.

• Le canalIl peut être:Large et court.

Parfois même presque inexistant, si le sommet du méat moyen remonte haut dans le labyrinthe ethmoïdal ;

Souvent c’est un défilé aplati, tortueux, comprimé par les cellules ethmoïdales entre lesquelles il s'est développé;

Longueur: 15 à 20 mm,

Diamètre: de 2 à 4 mm.

V MUQUEUSE: • La muqueuse de type respiratoire est très

mince. Elle contient quelques glandes groupées près de l'ostium

VI) VASCULARISATION ET INNERVATION: Les artères sont tributaires de : -l'artère ethmoïdale antérieure, -des artères du méat moyen.

Les veines gagnent, par voie transosseuse :•en avant: les veines sous-cutanées;•en bas: les veines orbitaires ;•en arrière: les veines intra-crâniennes qui se dirigent vers le sinus sagittal supérieur.

Les lymphatiques constituent un réseau peu dense en rapport avec les systèmes lymphatiques des fosses nasales et des méninges par voie trans osseuse.

• INNERVATION dépend:• du système trigémino-sympathique des fosses nasales;• du nerf ophtalmique, par ses branches: supra-trochléaire, supra-orbitaire

et ethmoïdal antérieur.

• VII Exploration:-Interrogatoire: Le patient rapporte une notion de douleurs au

niveau de la région frontale qui vont s’accentuer lorsqu’il se penche en avant.

-Inspection:Rougeur, bombement, fistulisation

-Palpation du point sinusien frontal.

-Rhinoscopie antérieure et endoscopie.

-Imagerie: TDM et IRM

• VIII Voies d’abord:1) Voie endoscopique

2) Voies antérieures à minima

3) Voies antérieure large.

4) Voies combinées.

IX Conclusion:Les sinus frontaux sont facilement accessibles à

l’examen clinique, ses rapports avec les méninges et les lobes frontaux ainsi que le contenu des orbites font la gravité de leurs atteinte

• BIBLIOGRAPHIE

-Cahiers d’anatomie O.R.L. F. LEGENT

-E.M.C Anatomie et chirurgie du nez et des fosses nasales,.

-Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique Klossek