Sindromul de iritație peritoneala la copil

- un complex de semne si simptome care descriu afecțiuni intraabdominale care implică iritația foițelor peritoneale

- apare ca răspuns la perforarea unui segment al tubului digestiv sau secundar propagării prin contiguitate sau pe cale limfatică a unui proces inflamator sau prin generalizarea unei infecții localizate

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC – la copil

• Peritonite primitive – pneumococica la fetițe– dializați

• Peritonite secundare– Perfora ț ii patologice

• APENDICITA ACUTĂ• DIVERTICULITA MECKEL• SALPINGITA ACUTĂ• ENTEROCOLITA ULCERONECROTICĂ- NN• PERITONITA MECONIALĂ – NN

– Perfora ț ii traumatice - ruptură de organe parenchimatoase / cavitare

MANIFESTĂRI CLINICE• DUREREA ABDOMINALĂ• VĂRSĂTURI• MODIFICĂRI DE TRANZIT INTESTINAL

– OCLUZIE DINAMICĂ – paralizia musculaturii netede intestinale– ACCELERAREA TRANZITULUI

• SEMNE GENERALE– Stare generala alterata– Febra, subfebrilitati– Tahicardie– Lipsa concordantei puls-temperatura- nn– Scăderea TA odată cu agravarea evoluției– Oliguria – reflexă– Sughiț - iritația diafragmului

EXAMENUL LOCAL AL ABDOMENULUIInspec ț ie : - abdomen imobil, rigid / destins de volum- edemul, eritemul peretelui abdominal – nn, faze avansate

Palpare: - durere

- apărare musculară- contractura musculara generalizată – prin reflexul axonic peritoneo-

muscular- durerea la decompresiunea bruscă (semnul Blumberg)- hiperestezie cutanată

Percu ț ie :- hipersonoritate – a nu se confunda cu sdr ocluziv ! - durere vie la percuţia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel)- matitate deplasabila

Ausculta ț ie :- silențium abdominal sau- accelerarea tranzitului

Tu ș eu rectal :- fundul de sac Douglas bombat și dureros

Examinări paraclinice• Explorări de laborator

– Hemoleucograma– Glicemie– Sumar de urină– Uree, creatinină

• Imagistice– Radiografie abdominală : pneumoperitoneu / nivele hidroaerice– Ecografie abdominală : colecții intraabdominale– TC

APENDICITA ACUTA• Cea mai frecventă cauză de abdomen acut la copii si adulti• 4-14 ani

Coprolit / hiperplazia foliculilor

Obstructia lumenului apendicular

cresterea presiunii intraluminale

Proliferare bacteriana edem, ulcerarea mucoasei

Translocarea bacteriana obstructie venoasa tromboza arteriala

modificari inflamatorii

gangrena

Prezentare clinică• modificarea starii generale• febra / subfebrilitati• tahicardie• cefalee• durere abdominala• greata, varsaturi• inapetenta• constipatie / diaree

Durerea abdominala

localizare variabila in functie de pozitia apendicelui

- initial difuza in regiunea periombilicala / epigastru, ulterior se localizeaza in fosa iliaca dreapta

- creste progresiv in intensitate

- este accentuata de mers si de eforturi fizice

• Durerea provocata: - durere in punctul McBurney - durere în aria triunghiului Iacobovici

- semnul Rowsing pozitiv

- semnul Blumberg pozitiv

Examen obiectiv

• Poziție antalgică

• Abdomen retractat, imobil – peritonita

• Distensie abdominala- ocluzie paralitica

• Hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta

• Aparare musculara localizată

• Flectarea coapsei pe bazin la palparea fosei ilace drepte

• Contractură musculară generalizată

Diagnostic diferential• Limfadenita mezenterica

• Parazitoze digestive

• Gastroenterita acuta

• Hepatita

• Cetoacidoza diabetica

• Diverticul Meckel complicat

• Infectii urinare, colica renala, litiaza renoureterala

• Chist ovarian, folicul ovarian rupt, menarha, salpingita, sarcina EU, torsiune de anexa

Dificultăți diagnostice la copilul mic

• Afecțiune rară

• Anamneză dificilă

• Diagnostic diferențial Examinari de laboratorEcografia abdominalaTratament chirurgical

• Apendicectomia clasica• Apendicectomia laparoscopica

Evolutie, prognostic• Morbiditate si mortalitate crescuta in grupa de varsta 0-2 ani

Blocul apendicular• Apărarea organismului > virulenta germenilor

• Aderente apendice – epiploon + organe din jur

• Evolutie

rezorbtieabces apendicular fistulizare

peritonita

Examenul obiectiv• Examenul local:

- formatiune tumorală in fosa iliacă dr.- slab delimitată

- dureroasă

• De urmărit:clinic- dimensiunile, fluctuenta blocului- febra

paraclinic- VSH, fibrinogen, hemoleucograma

TratamentNU se intervine chirurgical

- repaus la pat- regim hidric- pungă cu gheaţă fosa iliacă dreaptă- antibioterapie

• Apendicectomie ulterioara

• Apendicectomie – indicatii- Abcedarea blocului, fistulizare- Drenajul cavitatii peritoneale

DIVERTICULUL MECKEL

• persistenta ductului omfalo-enteric

• cea mai comună anomalie congenitală a intestinului subţire

embriologie• Fistula entero-ombilicala• Diverticului Meckel• Fistula oarba ombilicala• Enterochistomul• Bride fibroase intre intestin si regiunea ombilicala

Frecvența – regula lui 2• 2% din populaţie• 2 feet ( 60 cm) de la valva ileocecală• 2 inches ( 5 cm ) lungime• 2% simptomatici• Cel mai frecvent se manifesta pana la varsta de 2 ani• 2x mai frecvente complicaţiile la sexul masculin

Anatomie patologică62% mucoasă gastrică 6% ţesut pancreatic 5% ţesut pancreatic+gastric 2% mucoasă jejunală 2% glande Brunner 2% muc. gastrică +duodenalăRar: muc. colonică, rectală, endometrială şi ţesut hepatobiliar

Manifestari clinice - complicatii• Hemoragia digestiva 25%• Diverticulita 25%• Ocluzia intestinala 50%• Rar : neoplazii

hemoragia• Cauza: ulcerul diverticular produs prin actiunea HCl secretat de epiteliul

ectopic gastric

• Manifestari clinice: hemoragie digestiva inferioara / hemoragii mici, insesizabile, semne de anemie: oboseala, paloare, fatigabilitate, dureri abdominale

• Diagnostic diferential: polipi intestinali, malformatii vasculare, boala inflamatorie intestinala, duplicatie intestinala, tulburari de coagulare

Complicatii ocluzive

Diverticulita Meckel• Clinic nu poate fi deosebită de apendicită, exprimându-se prin dureri

abdominale, greata, varsaturi• Complicatie : peritonita prin perforatie

Explorari paraclinice

• Radiologic prin scintigrafie cu Tc 99 care este fixat de mucoasa gastrică ectopică- singura investigaţie paraclinică care poate sugera prezenţa unui diverticul Meckel; scintigrafia este indicată în prima zi de sângerare

• Ocazional diagnosticat prin clismă baritată• Diagnostic intraoperator cu ocazia laparotomiei, prin controlul ileonului

terminal• Laparoscopia poate servi atât ca instrument diagnostic, cât şi terapeutic.

Tratament• Diverticulectomie+ enterorafie (rezecţie cuneiformă care îndepărtează

baza diverticolului)• Enterectomie segmentară dacă există ulcer peridiverticular• Un diverticul necomplicat descoperit accidental la o laparotomie pentru

altă patologie se va extirpa (controversa)

Enterocolita ulceronecrotică

• Formă severă de enterocolită, specifică perioadei de nnmultiple perforații intestinale, peritonită generalizată

• Frecvență mare la prematur• ? Tulburări ischemice• Mortalitate crescută

diagnostic

• Distensie abdominală• Eritemul edemul peretelui abdominal• Vărsături, scaun cu sange• Apnee, bradicardie, instabilitate termică

• Tromocitopenie• Acidoză metabolică• Rx: pneumatoză intestinală, pneumoperitoneu

tratament• Medical • Alimentație parenterală• Antibioterapie• Susținerea funcțiilor vitale• Decompresia tractului gastrointestinal• Chirurgical • Rezecție cu anastomoză• ileostomă

Peritonita meconială• Complicație a ileusului meconial – fibroza chistică• Primele 24 ore după naștere

Diagnostic, tratament• Distensie abdominală, edemul, eritemul peretelui abdominal, lipsa

eliminării meconiului

• Eco antenatal: anse dilatate, calcificări intraperitoneale, ascită

• Rx abdominal : anse dilatate, multiple nivele hidroaerice, pneumoperitoneu

• Tratament chirurgical

CORPII STRAINI DIGESTIVI

• Ingestia de corpi straini – o patologie frecventa in practica medicala si o cauza importanta de morbiditate si mortalitate infantila

- ingestie accidentala- ingestie voluntara

• 70% din cazuri – copii cu varsta mai mica de 6 ani• Frecvența cea mai mare: intre 18 si 48 luni• Complica ț ii : obstructive, infecțioase, hemoragice, • Pot reprezenta prima manifestare a unor tulburari nervoase, neurologice

Corpii straini esofagieni• Esofagul – un tub muscular • Cel mai ingust segment: esofagul superior (80% dintre corpii straini se

vor opri aici)• Monede, oase de peste, obiecte mici, baterii

Complicatii ale C. S. retentionati la nivelul esofagului

• Disfagie cronica• Hematemeza• Tuse, stridor• Pneumonie de aspiratie• Atelectazie lobara• Perforarea esofagului, mediastinita• Pseudodiverticul esofagian• Fistula eso-traheala• Fistula aorto-esofageala• Stricturi esofagiene• deces

Corpii straini gastro-intestinali• Marea majoritate a c.s. nu sunt retentionati la nivelul esofagului si

paseaza tubul digestiv• Canalul piloric, valva ileo-cecala - • Complicatii: eroziune, perforatia viscerelor, peritonita

• Marea majoritate se vor elimina spontan; pacientul este urmarit clinic si radiologic

• Endoscopie digestiva superioara• laparotomie