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Bruno Pedro1, Pedro Teixeira2, Helena Vieira Dias1, José Alberto Oliveira2, Mª Filomena Roque1
1 Serviço de Medicina III do Hospital de Santarém 2 Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Marta
Diretora: Drª. Margarida Cabrita Diretor: Dr. Rui Ferreira Praia D'El Rey,
1 de Novembro de 2013
SÍNDROME TAKOTSUBO
A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO NOME: M.I.P.Q.F.
IDADE: 58 anos
SEXO: Feminino
RAÇA: Caucasiana
ESTADO CIVIL: Casada
PROFISSÃO: Funcionária pública (Administrativa no Ministério das Finanças)
RESIDÊNCIA: Cascais - Lisboa
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
Dor pré-cordial . Inicio súbito, de manhã pelas 9:30h, enquanto se deslocava de comboio para o trabalho . Intensa (9) . Transfixiva . Sensação de angústia . Irradiação para o dorso Ansiedade reactiva “Ando muito nervosa porque o meu marido teve um AVC”
Sem outos sintomas acompanhantes
Negava dispneia, tosse ou febre.
SU Hosp. São José
12:32h
ANTECEDENTES PESSOAIS Fibromialgia
HTA (medicada) Sem hábitos alcoólicos, tabágicos ou toxifílicos
Medicação habitual: Diovan® (Valsartan 160mg), 1id Lyrica ® (Pregabalina 75mg), em SOS
Negava alergias medicamentosas ou alimentares conhecidas
Referia dieta alimentar diversificada e equilibrada
HISTÓRIA FAMILIAR
Mãe, viva, com 76 anos, com HTA e Dislipidémia Pai, falecido aos 58 anos, por morte súbita (EAM?) Uma filha, 24 anos, saudável Desconhecia doenças de caráter heredofamiliar Marido sofrera há cerca de 15 dias AVC, com sequelas motoras
Vígil, Orientada no tempo e espaço, Colaborante
Muito ansiosa
Mucosas coradas e hidratadas
Eupneica, sem SDR (em ar ambiente) TA: 105/63 mmHg (braço direito) TA: 104/54 mmHg (braço esquerdo)
TA: 95/48 mmHg (perna esquerda) FC: 98 bpm
SpO2: 96% (em ar ambiente)
Temp.T: 36,5 ºC
EXAME OBJECTIVO (admissão)
S.U. Hosp. São José
EXAME OBJECTIVO (admissão)
S.U. Hosp. São José
AC: S1+S2 com intensidade e timbre normais, rítmicos e regulares Discreto sopro sistólico grau II/VI
AP: murmúrio vesicular audível bilateralmente, sem ruídos adventícios
Abdómen: Mole, depressível, indolor à palpação superficial ou profunda em todos os quadrantes, sem massas ou organomegalias palpáveis. Ruídos hidroaéreos mantidos, com intensidade, timbre e frequência normais. Timpânico nos flancos e área gástrica.
Membros superiores: Sem edemas. Pulso radial palpável, amplo e simétrico.
Membros inferiores: Sem edemas. Pulsos femoral palpável amplo e simétrico.
S.U. Hosp. São José
EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO Avaliação analítica
HEMOGRAMA Eritrócito 4.41 x1012/L Hemoglobina 12.9 g/dL Hematócrito 37.7 % Leucócitos 12.40 x109/L Neutrófilos 9.94 x109/L Linfócitos 1.90 x109/L Monócitos 0,51x109/L Eosinófilos 0.03 x109/L Basófilos 0.01 x109/L
Plaquetas 268 x109/L
BIOQUÍMICA Ureia 47 mg/dL Creatinina 0.95 mg/dL
TFGe >60 mL/min
CK 416 U/L
Mioglobina 89.7 ng/mL
Troponina I 10.60 ng/mL
S.U. Hosp. São José
Assim…
Dor pré-cordial
Alterações electrocardiográficas Infradesnivelamento ST nas derivações inferiores e laterais
Elevação dos biomarcadores cardíacos
UCI Cardiologia Hosp. Santa Marta
EAM SST ?
AAS 250mg
Clopidogrel 300mg
Manteve dor pré-cordial
Hipotensão - TA: 78/46 mmHg
FC: 100 bpm ↓
Fluidoterapia (SF 0.9%)
Mantém dor pré-cordial, mas calma e colaborante.
TA: 70/40 mmHg
FC: 85 bpm
Eupneica, sem SDR (em ar ambiente) - SpO2: 95% (em ar ambiente)
Apirética. AC: S1+S2 rítmicos e regulares, sopro sistólico grau II/VI
AP: discretos fervores crepitantes
Membros inferiores: Sem edemas periféricos. Sem sinais de TVP
EXAME OBJECTIVO (2)
UCI-C Hosp. Santa Marta
EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)
Ecocardiograma TT
UCI-C Hosp. Santa Marta
Ventrículo esquerdo ligeiramente dilatado, paredes de espessura normal , compromisso moderado da função sistólica global por acinésia extensa de todos os segmentos médio-apicais e hipercontractilidade de todos os segmentos basais.
EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)
Ecocardiograma TT
UCI-C Hosp. Santa Marta
Válvula mitral espessada e redundante (mixomatosa), com insuficiência moderada.
EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (2)
Ventriculografia
UCI-C Hosp. Santa Marta
Balonamento apical do VE FEVE ~22 % Gradiente VE-Ao ~20-30%
Síndrome TakoTsubo
UCI-C Hosp. Santa Marta
Dopamina
DNI
O2 MAC VMI
Perfusão HNF
7º dia
UCI-C
Hipotensão
Dobutamina
BIAo
β-Bloqueante
Diurético
Parou DNI
Choque cardiogénico Instabilidade hemodinâmica
D4
Retirou BIAo
D3 D2
UCI-C Hosp. Santa Marta
Piperacilina + Tazobactam 7 dias
7º dia Febre Secreções purulentas
Suspendeu HNF
Transfusão 1UCE
Hemoptises
Entubada
D5 D10 D7 D8
Suspendeu suporte inotrópico
Reavaliação ecográfica periódica
melhoria progressiva da contractilidade segmentar e da FSGVE
ENFERMARIA Hosp. Santa Marta
D15 D18 ENFERMARIA
ALTA Sem intercorrências
TERAPÊUTICA
Carvedilol 6.25mg, 2id
Lisinopril 2.5mg, 2id
Furosemida 40mg, 1id
Rosuvastatina 10mg, 1id TERAPÊUTICA
Carvedilol 6.25mg, 2id
Lisinopril 5mg, 1id
Rosuvastatina 10mg, 1id
Hemodinamicamente estável Apirética
Assintomática
Hosp. Santa Marta
INTERNAMENTO EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (3)
EVOLUÇÃO ANALÍTICA
CK 416 U/L 340 71 56 43
Mioglobina 89.7 ng/mL 23.1
Troponina I 10.60 ng/mL 5.27 2.77 0.21 <0.06
BNP 1580 pg/mL 347
Perfil lipídico Colesterol total 222 mg/dL HDL-col 70 mg/dL LDL-col 137 mg/dL Triglicerídeos 105 mg/dL
Endocrinologia sérica
Cortisol 13.6 ug/dL Aldosterona 2.41 ng/dL Catecolaminas Dopamina 174.11 pg/mL Adrenalina 12.40 pg/mL Noradrenalina 448.00 pg/mL
Endocrinologia urina
Catecolaminas Dopamina 229.19 ug/T Adrenalina 13.63 ug/T Noradrenalina 153.08 ug/T
Metanefrina 60.20 ug/T
Nor-metanefrina 344.00 ug/T
VMA 4.95 mg/T
TC Abdominal e Pélvica
Hosp. Santa Marta
INTERNAMENTO EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (3)
“Formação nodular de densidade adiposa na supra-renal direita, compatível com mielolipoma. Sem lesão expansiva supra-renal direita ou esquerda, intrabdominal ou retroperitoneal atribuível a feocromocitoma.” “Discreta hepatomegália homogénea”
Cintigrafia Corporal 123 I-MBG
Hosp. Santa Marta
INTERNAMENTO EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO (3)
“Sem evidência de feocromocitoma / paranglioma”
“Compatível com diminuição da enervação simpática cardíaca”
Assintomática.
TA: 130/40 mmHg
FC: 60bpm
AC: S1+S2 rítmicos e regulares, sem sopros
AP: murmúrio vesicular audível bilateralmente, sem ruídos adventícios
Sem edemas periféricos
FOLLOW-UP (3 semanas)
CONSULTA EXTERNA Hosp. Santa Marta
FOLLOW-UP (3 semanas)
Ecocardiograma
"VE com cavidade não dilatada,
paredes não hipertrofiadas,
boa função sistólica global,
sem alterações aparentes da contractilidade segmentar"
CONSULTA EXTERNA Hosp. Santa Marta
É uma disfunção sistólica transitória e segmentar dos segmentos apicais e/ou médios do ventrículo esquerdo (VE)
Simula um infarto agudo miocárdio (EAM)
Mas… na ausência de coronariopatia obstrutiva
SÍNDROME DE TAKOTSUBO Síndrome do balonamento apical Cardiomiopatia induzida por stress Síndrome do coração partido
Foi descrita pela primeira vez no Japão (Satoh e col, em 1990), e posteriormente foi relatada em populações não-asiáticos, incluindo nos Estados Unidos e na Europa
A sua real prevalência não está bem definida. Continua provavelmente sub-diagnosticada, embora seja uma síndrome cada vez mais relatada
Pode ser responsável por 1 a 2% dos casos suspeitos de síndrome coronário agudo (SCA).
Tako = Polvo Tsubo = Jarro ou vaso
FORMA “TÍPICA”“ A função contráctil dos segmentos médios e apicais do VE está deprimida, e existe hipercinesia compensatória das paredes basais, produzindo uma aparência semelhante a um balão (“apical balooning”) do ventrículo distal na sístole.
FORMA “ATÍPICA” (~17%)
A hipocinesia ventricular é restrita aos segmentos médios do VE, com preservação relativa do ápice.
Em ~⅓ pode envolver ambos os ventrículos.
Frequentemente, mas nem sempre, é desencadeado por: doença aguda intenso stress físico (ex: exacerbações de doenças crónicas; procedimentos diagnósticos
invasivos) ou emocional (ex: morte ou doença grave de familiares próximos, especialmente se inesperada; violência doméstica; problemas financeiros; catástrofes naturais;…)
Factores de risco cardiovasculares podem ou não estar presentes
++ ♀ (~95%)
pós-menopausa
idade média: 60-80 anos (<3% antes dos 50 anos)
SÍNDROME DE TAKOTSUBO
FISIOPATOLOGIA A patogenia desta doença ainda não está bem definida
MECANISMOS PATOGÉNICOS propostos Excesso de catecolaminas Espasmo das artérias coronárias (territórios múltiplos) Disfunção microvascular Obstrução dinâmica do segmento médio da cavidade ventricular esquerda ou do trato de saída do VE, que podem contribuir para a disfunção apical. Ruptura de placa aterosclerótica e trombose, com trombólise espontânea
FISIOPATOLOGIA Uma série de características da Cardiomiopatia induzida por stress, incluindo a sua associação com o stress físico ou emocional, sugerem como mais provável que esta doença pode ser causada por:
Espasmo ou disfunção microvascular induzido por catecolaminas
Toxicidade miocárdia directa pelas catecolaminas
Em alguns pacientes, o único stress aparente é a exposição a catecolaminas ou β-agonista em doses clínicas de rotina Em algum estudos em que foram medidos os níveis plasmáticos das catecolaminas na apresentação, foram identificados níveis significativamente elevados Em modelos animais (ratos), demonstrou-se que níveis elevados de epinefrina são inotrópicos negativos devido a uma mudança no adrenoreceptor-β2 mediação pela proteína Gs (inotrópica +) → proteína Gi (inotrópica -)
Especula-se que o maior efeito no miocárdio apical pode ser devido a uma densidade mais elevada de β-adrenoreceptores neste local.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Semelhante à do EAM
SINTOMAS
Dor aguda retrosternal
Dispneia
Sincope
Insuficiência cardíaca
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Regurgitação mitral
Coque cardiogénico
Obstrução transitória do tracto de saída do VE
Formação de trombos apicais e embolização (AVC)
COMPLICAÇÕES AGUDAS
EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA CLÍNICA
ECG
Elevação do segmento ST (em 34 a 56% dos casos) Inversão profunda da onda T Prolongamento do intervalo QT Ondas Q anormais Alterações inespecificas Normal
BIOMARCADORES CARDÍACOS
↑ Troponina (elevação tipicamente leve, contrastando com o
compromisso hemodinâmico frequentemente grave) ↑ CK
ECOCARDIOGRAMA e VENTRICULOGRAFIA
Mostrando o balonamento apical característico, com acinésia ou discinésia dos segmentos médios e apicais do VE, e hipercinésia compensadora das paredes basais
Função sistólica global reduzida (FEVE ~20 a 49%)
Obstrução do tracto de saída do VE (~16% dos casos)
CORONARIOGRAFIA
Artérias coronárias sem doença obstrutiva
RMN CARDÍACA
DIAGNÓSTICO
Deve ser SUSPEITADO se:
Mulher pós-menopausa SCA após intenso stress psicológico ou físico Manifestações clínicas e Anormalidade ECG desproporcionadas para o grau de elevação dos biomarcadores cardíacos Balonamento apical e/ou hipocinésia médio-ventricular, evidenciados no Ecocardiograma ou na Ventriculografia Coronáriografia mostrando vasos normais ou com aterosclerose coronária mínima
DIAGNÓSTICO
■ Hipocinesia transitória, acinesia ou discinesia dos segmentos médio do VE, com ou sem envolvimento apical. As anormalidades regionais de movimento de parede normalmente ultrapassam um único teritório coronário. Um stress desencadenate é frequente, mas nem sempre está presente. ■ Ausência de doença coronária obstrutiva ou evidência angiográfica de ruptura aguda de placa. ■ Novas alterações eletrocardiográficas (elevação do segmento ST e/ou inversão da onda T) ou elevação modesta da Troponina cardíaca. ■ Ausência de feocromocitoma ou miocardite.
Todos os 4 dos quais são necessários para o diagnóstico
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO propostos Mayo Clinic
TRATAMENTO
Apesar da gravidade da doença aguda, o Síndrome de TakoTsubo é um distúrbio transitório com uma terapia de suporte.
O tratamento conservador com resolução do stress físico ou emocional geralmente resulta em uma rápida resolução dos sintomas.
Baseada na baseada na condição clínica geral do paciente
Não existem dados controlados para definir um regime terapêutico ideal, mas é razoável o tratamento desses pacientes com os medicamentos “padrão” para disfunção sistólica ventricular esquerda
TERAPÊUTICA GERAL
TRATAMENTO
β-bloqueadores
Considerar manter indefinidamente (na ausência de contraindicações) porque parecem diminuir as recorrências
IECA (ou ARAII) Excepto se existir gradiente no tracto de saída do VE
Diuréticos (se necessário para a sobrecarga de volume) Excepto se existir gradiente no tracto de saída do VE
Aspirina – sugerida apenas na presença da coexistência de aterosclerose coronária Anticoagulação
- se for detectado trombo interventricular (tipicamente ~3meses)
- na ausência de trombo, mas com disfunção VE severa (até resolução da acinésia ou discinésia ou por 3 meses - o que for menor)
DOENTES HEMODINAMICAMENTES ESTÁVEIS
TRATAMENTO
Ressuscitação com fluidos ev Se não houver congestão pulmonar
Suporte Ionotrópico (Dopamina ou Dobutamina) Se existir obstrução TSVE não usar porque pode agravar o grau de obstrução
β-bloqueadores α-bloqueadores (com cautela e sob motorização apertada, pelos efeitos vasoconstritores)
Balão intra-aórtico (BIAo) – nos pacientes que não responderam a outras medidas
DOENTES HIPOTENSOS ou em CHOQUE
Choque Cardiogénico Disfunção sistólica severa
Obstrução TSVE
Hipotensão
PROGNÓSTICO
MORTALIDADE HOSPITALAR: 0 a 8%
Os doentes que sobrevivem ao episódio agudo, geralmente recuperam a função do VE normal em 1 a 4 semanas Baixa taxa de recorrência (<10%)
“TAKE-HOME MESSAGE”
A Síndrome de Takotsubo deve ser considerada no diagnóstico diferencial do síndrome coronário agudo, especialmente quando os sintomas foram precipitados por stress emocional. As alterações eletrocardiográficas podem ser difusas ou localizadas, os marcadores de lesão miocárdia surgem geralmente alterados, e o ecocardiograma e a ventriculografia mostram o padrão típico com disfunção ventricular em balonamento. O prognóstico é bom, com baixa mortalidade, alta reversibilidade sem sequelas, e baixa taxa de recorrência.
BIBLIOGRAFIA
Gianni M, Dentali F, Grandi AM, et al. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systematic review. Eur Heart J 2006; 27:1523.
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Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141:858
Akashi YJ, Goldstein DS, Barbaro G, Ueyama T. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Circulation 2008; 118:2754.
Bybee KA, Prasad A. Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation 2008; 118:397.
Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155:408.
Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J 2002; 143:448.
Elesber AA, Prasad A, Lennon RJ, et al. Four-year recurrence rate and prognosis of the apical ballooning syndrome. J Am Coll Cardiol 2007; 50:448.