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24 enero 2013
Historia y definiciones
SDRA
• “Frothy pulmonary oedema that resembles serum, not the sanguinous transudative oedema fluid seen in dropsy or congestive heart failure”
Osler W. The principles and practice of Medicine 1925
SDRA: descripción original
• 12 pacs con Sd. de distress respiratorio de instalación aguda caracterizado por infiltrados en Rx, taquipnea, hipoxemia y compliance
• Similitud con distress respiratorio de recién nacidos
• Diversas etiologías
• Respuesta favorable al PEEP
SDRA
• 1988 Murray y cols. proponen definición de ALI/SDRA basada en 3 puntos:
- Fase aguda o crónica
- Cuantificación de severidad de la injuria (LIS score)
- Factor de riesgo conocido
(sepsis, neumonía, aspiración o trauma)
Lung injury score (LIS) o Score de Murray
1. Rx Torax
2. Hipoxemia
3. PEEP
4. Distensibilidad
SDRA: LIS>2,5
Definición actualAmerican-European Consensus Conference Committee
• Setting clínico apropiado• RxTx: infiltrados bilaterales• POAP ≤ 18 mmHg (o sin evidencia de HT
aurícula izquierda)– VM no es requisito para definir ALI o SDRA
• Hipoxemia de inicio agudo Acute Lung injury (ALI) PaO2/FiO2 < 300 SDRA PaO2/FiO2 < 200
• (independiente de PEEP)
Bernard, et al. AJRCCM 1994;149:818.
Definiciones de SDRA
Limitaciones de las definiciones operacionales
• No identifican un grupo de pacientes con SDRA establecido
• Subestiman mortalidad
• Sobreestiman incidencia de SDRA
• Su uso en RCTs puede llevar a incluir pacientes con muy baja mortalidad
Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Caldwell E, Fan E, CamporotaL, and Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin
Definition. JAMA 2012; 307(23): doi:10.1001/jama.2012.5669.
Nueva definición SDRA BERLIN 2012
Patologías asociadas al desarrollo de SDRA
• Injuria pulmonar directa– Neumonia
– Aspiracion
– Contusion pulmonar
– Embolía grasa
– Cuasi ahogamiento
– Edema por reperfusion (post transplant)e
– Injuria por inhalación
• Injuria pulmonar indirecta– Sepsis
– Trauma severo
– Politransfusión
– Bypass cardiopulmonar
– Sobredosis
– Pancreatitis aguda
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Diagnóstico diferencial
• Edema pulmonar cardiogénico
• Pneumonía aguda insterticial
• Hemorragia alveolar difusa
• Pneumonía aguda eosinofílica
• Neoplasia rápidamente progresiva
(linfangitis carcinomatosa)
Leaver Sk & Evans TW. BMJ 2007;335:389.
Fisiopatología del SDRA
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Fisiopatología del SDRA
• Daño pulmonar agudo– Injuria endotelial & aumento permeabilidad
vascular– Injuria epitelial alveolar– Edema rico en proteínas
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Fases del SDRA Manifestaciones clínicas
1. Fase aguda exudativa– IRA hipoxémica– Puede ser seguidad de resolución
2. Fase fibroproliferativa– Hipoxemia persistente– Aumento Vd/Vt y disminución distensibilidad
3. Fase de recuperación– Mejoría de oxigenación y compliance– Reabsorción edema y reparación epitelios
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Fases del SDRA Manifestaciones patológicas
• Fase aguda exudativa
Daño alveolar difuso– Membranas hialinas– Células
inflamatorias intra-alveolares
– Edema rico en proteínas
Daño alveolar difuso
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Fases del SDRA Manifestaciones patológicas
• Fase fibroproliferativa
Alveolitis fibrosante– Fibrosis con depósito
de colágeno– Tejido granulatorio– Infiltrado cels
inflamatorias crónicas– Engrosamiento
intersticial
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
Granulation tissue & Chronic inflammatory cells
Collagen deposition within granulation tissue
Epidemiología
Incidencias reportadas de ALI/SDRA
190.600 casos ALI/ año (….proyectado: 10.000 en Chile) 74.500 muertes (….proyectado: 3.800 en Chile) 3,6 million hospital days (….proyectado: 200mil en Chile)
Mortalidad hospitalaria 38.5% Varía según factor de riesgo
Trauma 24.1% Sepsis origen pulmonar 40.6% Aspiración objetivada 43.6%
Incidencia y mortalidad aumentan con la edad
Relación entre edad y SDRA
Hudson, L. D. et al. Chest 1999;116:74S-82S
Tiempo entre factor de riesgo y Dg ALI/SDRA
Comparación estudios epidemiológicos en ALI/SDRA
Pronóstico
Mortalidad
• Mortalidad intrahospitalaria 38.5%1
• Predictores de mortalidad2-3
– Edad avanzada
– Sepsis
– Enfermedad hepática
– Disfunción orgánica no-pulmonar
1. Rubenfeld, et al. NEJM 2005;353(16):1685 2. Ely, et al. Ann Intern Med 2002;136:25. 3.Doyle, et al. AJRCCM 1995;152:1818.
Hudson, L. D. et al. Chest 1999;116:74S-82S
Mortalidad en pacientes con SDRA prospectivamente
Causas de mortalidad en SDRA
Evolución de la función pulmonar post-SDRA
Hudson, L. D. et al. Chest 1999;116:74S-82S
Pronóstico a largo plazo en SDRA
CVF
Marcha 6 –min
Retorno trabajo
SDRA: Tratamiento
• Hospitalización en UCI• Ventilación mecánica
• Fluidoterapia• Corticoterapia
• Agonistas Beta-adrenérgicos• Vasodilatadores inhalados
• Sistemas de circulación extracorpórea
Ventilación mecánica
Respiratory Management in Critical Care. BMJ 2004.
Estudios de Ventilación protectiva en SDRA
Vt bajo vs alto: ARDSnet Tidal Volume Study
ARDSnet, NEJM 2000
• Re-apertura SOSTENIDA de UA COLAPSADAS• MRA 2 componentes
1. Presión elevada inicial Re-abrir UA2. Aplicación PEEP subsecuente Mantener abiertas UA R
Presión Transpulmonar (PTP)Tiempo de PTP
PRESION INICIAL
Graduación >P° de re-colapsoManiobras decrementales
PEEP TITRATE
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
DEFINICION: Maniobras Reclutamiento Alveolar
INTRODUCCIONVENTAJAS TEÓRICAS DE LAS MRA
1. RECLUTAMIENTO DE UA COLAPSADAS• disminuye el SHUNT• Mejora intercambio gaseoso• Permite disminuir FiO2
2. VENTILAR CON OPEN LUNG• Permite ventilar a full-capacidad• Aumenta la compliance• Entregar más Tidal a menos presión
3. EVITA RECOLAPSO Y SHEAR STRESS• PEEP adecuado permite mantener la UA estable y abierta
BENEFICIOS DE LAS MRA
¿CÓMO DETERMINAR EL POTENCIAL DE RA?
Gattinoni L et al. N Engl J Med 2006
¿CUÁL ES EL PELIGRO DE LAS MRA?5
Hipoventilación
Reducción en CO
Disminución COReducción RVS
Aumento Espacio muertoHipercapnia
HIPOTENSION
Aumento PIT Aumento RVP
Ambombamiento Septum VI
MRA
BABY LUNG CONCEPT, 1980s
Concepto comprendido al estudiar los SDRA con TAC toráx– Áreas ventilada muy heterogéneas
SDRA: 200-500g de área ventilada al fina de espiración– equivalente al tejido pulmonar con el que ventila un niño de 5-6a
S. Lapinsky. Critical Care. 2005Current Diagnosis & Treatment, Critical Care, 3rd edition. Lange 2008
A. Bien Ventiladas, Vt pequeño (baby lung), Sobredistensión
B. Pobremente Ventiladas, Reclutables si >PTP
C. No Ventiladas, consolidadas, ¿Reclutables en teoría?
A
B
C
HETER
OG
EN
ICID
AD
DEL
SD
RA
BIOTRAUMA
Balance de objetivos PEEP
Hi PEEP
LOW PEEPINJURIA POR
HIPERINSUFLACIÓNINJURIA POR ATL CICLICAS(atelectotrauma, VILI)
Ventilación mecánica en prono
Supine
Prone
Supine Prone
Supine Prone
Mentzelopoulos et al Eur Respir J 2005
Galiatsou et al Am J Respir Crit Care Med 2006
Valenza et al CCM 2005
Ventilación mecánica en prono
Fluidoterapia
Manejo “estandar” ha sido más cercano a estrategia liberal
Manejo fluidos
• Manejo restrictivo vs liberal ?• Rol y oportunidad de estrategias
depletivas• Necesitamos Swan Ganz ?
Estrategias de furosemida +/- albúmina• Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, Dupont WD, Morris JA, Bernard GR: Albumin
and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury.
Crit Care Med 2002 , 30:2175-2182
• Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR: A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury.
Crit Care Med 2005 , 33:1681-1687
“Albumin-treated patients had greater increases in oxygenation (mean change in Pao2/Fio2: +43 vs. -24 mm Hg at 24 hrs and +49 vs. -13 mm Hg at day 3), serum total protein (1.5 vs. 0.5 g/dL at day 3), and net fluid loss (-5480 vs. -1490 mL at day 3) throughout the study period (all p < .05).”
Corticoterapia
Esteroides
• Rol de los pulsos de Metilprednisolona • Rol de esteroides en dosis “bajas”
Terapia Beta adrenérgicos
Beta adrenérgicos para estimular clearance de edema alveolar
Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 281–287, 2006
Terapia vasodilatadores inhalados
Efecto vasodilatadores inhalados en flujo sanguíneo
Efecto de Prostaciclina y NO inahaladas en la oxigenación y Shunt alveolar