Upload
eialcahe
View
101
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 1
Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin
Sede Regional del Guaira
Facultad de Medicina
Departamento de Docencia e Investigacin
Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugua
Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva
Peditrica
Monografa
Autor: Dr. Juan Roln Cardozo
HOSPITAL NACIONAL
ITAUGUA GUAZU PARAGUAY
2009
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 2
Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin
Sede Regional del Guaira
Facultad de Medicina
Departamento de Docencia e Investigacin
Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugua
Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva
Peditrica
Monografia para acceder al titulo de especialista en
pediatria
Autor: Dr. Juan Roln Cardozo
HOSPITAL NACIONAL
ITAUGUA GUAZU PARAGUAY
2009
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 3
a) MESA EXAMINADORA
Monografa de tesis aprobada en nombre de la: Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin Sede Regional Guaira Facultad de Medicina Departamento de Docencia e Investigacin Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugu Por el siguiente Jurado: -------------------------------------------------------------------------------------------------- Titulo: Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva
Peditrica AUTOR: Dr. Juan Roln Cardozo Registrada en el Acta N :-------------------------------
Fecha:------------------------------------------------------
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 4
Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica.
Tutoras:
**Dra. Cristina Panizza **Dra. Lizette Heinichen
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 5
Dedicatoria
A nuestro Seor Jesucristo que me ha dado fortaleza, inteligencia y paciencia para
la realizacin de este trabajo.
A m querido padre que desde el cielo ilumina y orienta mi da a da.
A mi esposa e hija por la paciencia, dedicacin y ternura que me han brindado,
por el respeto a mi labor y sobre todo por soportar el parcial abandono al que han
sido sometidas durante estos intensos das de trabajo
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 6
Agradecimiento.
Al Plantel de Terapia Intensiva Peditrica del Hospital Nacional de Itaugua y en
especial a las Doctoras Panizza y Heinichen por su apoyo incondicional. A mis
colegas y amigos; que han aportado sabidura y experiencia para dar realce al
presente trabajo.
Al departamento de Pediatra en la persona de la Dra. Avelina Troche.
A la Dra. Samudio, que con su insistencia ha logrado la realizacin del trabajo.
A la Dra. Laman; colaboradora ardua, mi sincero reconocimiento y gratitud.
A mi sobrina Rocio por pasar incansables horas a mi lado para la elaboracin e
impresin del trabajo.
A mi madre, por su ejemplo y su amor.
A mis hermanos, de quienes me siento orgulloso.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 7
Contenido
Resumen
Abreviaturas
I. Capitulo Pagina I. A. Introduccin..8
I. B. Marco Conceptual Terico....9
II. Capitulo II. A. Objetivos32
II. B. Material y Mtodo......32
II. B. 1. Diseo Metodolgico.....32
II. B. 1. 1. Sujeto en Estudio32
II. B. 1. 2. Tipo de Estudio...32
II. B. 1. 3. Criterio de Inclusin y Exclusin33
II. B. 2. Instrumento de Recoleccin de Datos33
II. B. 3. Procesamiento de Datos.....34
III. Capitulo Resultado..35
IV. Capitulo Discusin..42
V. Capitulo Conclusin...44
VI. Capitulo Bibliografa.
Anexo..
Glosario.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 8
RREESSUUMMEENN
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 9
Resumen
SINDROME DE ABSTINENCIA EN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA Introduccin: en unidades de cuidado intensivo peditrico , es necesario
minimizar la respuesta ante el dolor y la ansiedad , la sedacin es un aspecto
importante en el cuidado integral en el paciente critico, habiendo distintas
alternativas. Todos los agentes sedantes desarrollan tolerancia con el uso
prolongado, tienen efectos indeseables e impacto hemodinmica, pudiendo ocurrir
sndrome de abstinencia. Pueden utilizarse protocolos para unificar criterios de
sedacin a travs del uso de escalas.
Objetivos: evaluar la utilidad de la escala de Finnegan para el diagnostico de
sndrome de abstinencia en pacientes el la unidad de cuidados intensivo
peditrico. Describir el tratamiento realizado en dichos pacientes.
Poblacin, material y mtodos: pacientes internados en la unidad de cuidado
intensivo peditrico del Hospital Nacional de Itaugu entre los meses de enero del
2007 a enero del 2008. Estudio retrospectivo de corte trasverso. Recoleccin de datos
a travs de fichas tcnicas.
Resultados: fueron estudiados 13 pacientes con el diagnostico de sndrome d
abstinencia, con escala de Finnegan con puntuacin mayor a siete. Las drogas
utilizadas fueron realizadas en infusin continua y a dosis habitual en edad peditrica.
Para analgesia se utilizaron opioides (Fentanilo), y para sedacin (Midazolam) .El
sexo femenino represento 75% de la poblacin. Los lactantes menores representaron
al 83 %de los casos. La media de los das de permanencia en la unidad de cuidados
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 10
intensivo peditrico fue de 11 das, con una mediana de 6 das. El tratamiento fue
realizado en 72 horas hasta cuatro das teniendo en cuenta la dosis acumulativa diaria;
en todos los casos se realizo descenso gradual. Las drogas utilizadas fueron. Morfina
endovenosa en once casos, metadona va oral en un caso; para los opioides. Los
benzodiacepinicos tambin fueron retirados gradualmente utilizndose lorazepam en
un caso. E n los casos en que el descenso se realizo en cuatro das se utilizo terapia
combinada.
Conclusin: La escala de Finnegan fue til en la evaluacin y diagnostico del
sndrome de abstinencia. El tratamiento en la mayora se realizo en 72 horas, las
drogas y dosis utilizada fueron realizadas de acuerdo a un plan individual, conforme
al grado de abstinencia y disponibilidad de las drogas.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 11
AABBRREEVVIIAATTUURRAASS
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 12
Abreviaturas
AAP.: American Academy of Pediatries
ACTH.: Hormona Adenocortico Trpica
ADH.: Hormona Antidiuretica
AINE.: Antiinflamatorio no Esteroideo
ASA.: American Society of Anesthesiologists
FSH.: Hormona Folculo Estimulante
HGH.: Hormona Gonadotropina Humana
LH. Hormona Luteinizante
JCAHO. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
M6G.: Morfina 6 Glucoronico
M3G.: Morfina 3 Glucoronico
SAP.: Sedacin y Analgesia para Procedimiento
UCIN.: Unidad de Cuidado Intensivo de Neonatal
VM.: Ventilacin Mecnica
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 13
CCAAPPIITTUULLOO II
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 14
I. A. Introduccin
En unidades de cuidados intensivos peditricos, es necesario
minimizar la respuesta ante el dolor y la ansiedad, la sedacin es un aspecto
importante en el cuidado integral del paciente crtico adems de ser una cuestin
humanitaria, habiendo distintas alternativas. Todos los agentes sedantes desarrollan
tolerancia con el uso prolongado, tienen efectos indeseables e impacto
hemodinmico, pudiendo traer como consecuencia mayor tiempo de internacin
adems del aumento de la morbimortalidad al presentar sndrome de abstinencia.
Podra utilizarse protocolos para unificar criterios de sedacin a travs del uso de
escalas.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 15
I. B. Marco Conceptual Terico
Los nios suelen acudir al mdico y a otros profesionales con alteraciones
dolorosas que necesitan de intervenciones dolorosas. La sedacin y la analgesia para
procedimientos (SAP) se refieren a la tcnica farmacolgica para tratar el dolor y la
ansiedad del nio. La sedacin para procedimiento es una manera segura como eficaz
y humana de facilitar la adecuada asistencia mdica. Es importante distinguir el
objetivo de la sedacin para procedimientos: alivio del dolor, ansiolisis o ambos. Para
conseguir el efecto deseado se puede utilizar distintas medicaciones y combinaciones
de estos. Tambin es importante tener en cuenta las posibles reacciones adversas y
los efectos secundarios asociados con cada medicacin al escoger la medicacin
sedante. (1)
La sedacin inocua y segura de los nios obliga a contar con una red de
proteccin integrada por personal experto, vigilancia, equipo de monitoreo sentido
comn para escoger a pacientes adecuados para recibir sedacin, seleccin apropiada
de frmacos y dosis de los mismos, equipo de intubacin y para maniobras en vas
respiratorias y propios de la edad y talla, y medicamentos para conservar la vida.
Cuando algunos de los factores mencionados son deficientes surgen convulsiones,
paro respiratorio y muerte en diversas situaciones de la prctica peditrica.*
*Referencias (2 - 22).
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 16
El problema que afrontan todos los mdicos es que es difcil alcanzar la
sedacin consiente sin la propensin a que se transforme en sedacin profunda. En el
primer caso, el personal de auxilio puede asistir en procedimiento y vigilar los signos
vitales del paciente, porque sus reflejos funcionan y pueden reaccionar de manera
apropiada; la oximetra de pulso es un mtodo necesario y hay que conservar un
registro como el de la hoja de anestesia. Los signos vitales pueden ser registrados a
intervalos adecuados, aunque la gua no definieron especficamente la duracin de
los intervalos entre una y otra mediciones de signos vitales porque en algunas
situaciones (como estudios electroencefalogrficos, tomografa computarizada), el
simple acto de medir la presin arterial puede perturbar al paciente e invalidar la
finalidad de la sedacin. Sin embargo, el paciente que esta sedado conscientemente
puede llegar a la sedacin profunda por la absorcin lenta y tarda de frmacos o
porque dejo de ejercerse el estimulo del procedimiento planeado. El pediatra debe
estar preparado para duplicar el nivel de vigilancia; por esta razn, se insiste en la
importancia de cumplir estrictamente las normas sealadas por el Committee on
Drugs Guidelines (por ejemplo, despus del procedimiento es necesario vigilar al
paciente en algunas instalaciones similar a la de la sala de recuperacin). Una persona
debe observar constantemente al paciente y revisar de manera peridica y dejar
registro escrito de los signos vitales. Si el nio no esta alerta, habr que vigilarlo por
medio de oximetra de pulso y un monitor de la frecuencia cardiaca. Es importante
cumplir con los criterios apropiados para alta o vuelta al hogar. (22) (Cuadro 1). Los
pacientes que estn profundamente sedados necesitan vigilancia mucho mayor (como
la que se hara en cualquier persona a quien se a practicado anestesia general). Esta
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 17
exigencia fue impuesta por Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organization (JCAHO) (24)
Criterios recomendados para el alta del enfermo.
1. La funcin cardiovascular y la va respiratoria permeable sean satisfactorios y
estables.
2. Es posible que el paciente se despierte fcilmente y que sus reflejos protectores
estn intactos.
3. El paciente habla (si corresponde a su edad).
4. El enfermo puede sentarse sin auxilio (si corresponde a su edad).
5. En el nio de muy corta edad o con incapacidades, que no pueden mostrar las
respuestas previstas, deben alcanzarse el nivel de reactividad previo a la sedacin o
aquel ms cercano al nivel normal para el nio.
6. El estado de hidratacin es adecuado.
Segn la American Society of Anesthesiologists, la sedacin para
procedimientos abarca un espectro que va desde la sedacin mnima o ansiolisis a la
anestesia general (Tabla 1).
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 18
Tabla 1
EEssttaaddoo Ansiolisis/
sedacin mnima
Sedacin consiente/
sedacin moderada y
analgesia
Sedacin profunda/
analgesia
Anestesia
general
Capacidad de
respuesta
Normal a la
estimulacin verbal
Normal a la
estimulacin verbal o
tctil ligera
A la estimulacin
repetida o dolorosa
Sin respuesta a
la estimulacin
dolorosa
Va respiratoria Mantenida Mantenida Puede necesitar
intervencin
Necesita a
menudo la
intervencin
Ventilacin Normal Adecuada Puede necesitar
asistencia
Suele necesitar
asistencia
Funcin
cardiovascular Normal Mantenida
Habitualmente
mantenida
Puede estar
alterada
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 19
La ansiolisis equivale a un estado inducido farmacolgicamente en el que las
funciones cognitivas y motoras pueden estar alteradas.
La sedacin y analgesia moderada tambin conocida como sedacin consiente
es un estado de sedacin moderada en que el nio responde a rdenes verbales con o
sin una ligera estimulacin tctil. La ansiolisis, la sedacin y analgesia moderada no
modifican las funciones respiratorias y cardiovasculares.
La sedacin y analgesia profunda consiste en una depresin inducida
farmacolgicamente del grado de conciencia en la que los nios solo responden
propositivamente a la estimulacin reiterada o dolorosa.
La anestesia general equivale a la perdida de la conciencia inducida
farmacolgicamente en la que no hay respuesta a los estmulos dolorosos. La
sedacin profunda y la anestesia general alteran la respiracin. (1)
Siempre que se necesite sedar a un nio, el mdico debe considerar el tipo de
tcnica que se planea realizar (dolorosa o no dolorosa); su duracin (aspecto
importante al seleccionar el sedante adecuado); el problema mdico fundamental
(ayuno adecuado, disminucin del volumen hematico, interaccin con otros
medicamentos y mecanismos intactos de eliminacin de frmacos); la necesidad de
ansiolticos o narcticos, y la experiencia con otras tcnicas o vas de administracin.
Es imposible sedar de manera segura a un nio y al mismo tiempo realizar el
procedimiento, y la vigilancia hecha por otros especialistas siempre aumenta la
seguridad. La tabla 2 incluye frmacos que suelen utilizarse en una sedacin. (2)
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 20
Tabla 2
Dosis de frmacos utilizados comnmente para sedacin
Frmaco Va Dosis mg/kg Barbitricos 1. Metohexital
2. Tiopental
Rectal Intramuscular
20 a 30
10
Benzodiacepinas 1. Diazepam
2. Midazolam
3. Ketamina
Oral Intravenoso Rectal Oral Intravenosa Intramuscular Rectal Nasal Sublingual Oral Intravenosa Intramuscular Rectal Nasal
0.1 - 0.3 0.2 - 0.3 0.3 - 0.3
0.4 - 0.75
0.5 0.05 0.15 0.05 0.15 0.5 0.75 0.2 0.5 0.2 - 0.5
3 - 10 0 - 3 0 - 10 5 - 10 3 - 5
Opioides 1. Morfina
2. Meperidina
3. Fentanilo
Intravenoso Intramuscular Intravenosa Intramuscular Mucosa Bucal Sublingual Intravenosa
0.1 - 0.3 0.1 - 0.3
1 - 3 2- 3
0.015 - 0.020 0.010 - 0.015 0.001 - 0.005
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 21
Debemos tener en cuenta los tipos de efecto de los frmacos. Los opioides
calman el dolor y solo ofrecen sedacin cuando se emplea a grandes dosis. Los
benzodiacepina consiguen sedacin y la ansiolisis, pero no ofrece analgesia, por lo
que indefectiblemente deben ser asociados. (64, 65).
Pena y Krause no pudieron demostrar el aumento de la depresin respiratoria
con fentanilo y midazolam comparados con otros agentes (66).
Graff informo de una baja incidencia de episodios respiratorios entre 134
nios que recibieron dicha combinacin, solo el 11% presentaron cuadros
respiratorios menores y ninguno requiri ventilacin mecnica. (67).
El 10 al 20% de los nios presentan episodios respiratorios leves al utilizar la
combinacin de estos frmacos. La necesidad de asistencia respiratoria es rara y la
incidencia de episodios amenazadores de la vida de un nio adecuadamente
monitoreado es cercana a 0. (68).
Diversas drogas opioides (fentanilo, morfina, di morfina) y sedantes se
utilizaron en los nios asistidos con VM. Sin embargo, existen pocos datos acerca de
la comparacin de la eficacia y de los efectos adversos de los diferentes opioides con
o sin sedantes. Los resultados de los ensayos aleatorizados que compararon fentanilo,
morfina o midazolam con placebo y fentanilo con morfina no fueron concluyentes
debido al tamao reducido de las muestras.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 22
El fentanilo es un opiode sinttico utilizado con frecuencia en recin nacidos
debido a su capacidad para proveer analgesia rpida, mantener la estabilidad
hemodinmica, bloquear las respuestas endocrinas al estrs y prevenir el aumento en
la resistencia vascular pulmonar inducida por el dolor. La analgesia y sedacin
producidas por el fentanilo tienen comienzo de accin ms rpido y duracin de
accin ms corta en comparacin con morfina. Adems, tiene una potencia analgsica
80 a 100 veces mayor comparado con morfina en los pacientes adultos, mientras que
en nios se estim un ndice de potencia de 13 a 20. El fentanilo es altamente
liposoluble, cruza la barrera hematoenceflica rpidamente, se acumula en los tejidos
grasos y provoca menor liberacin de histamina respecto de la morfina; tambin
produce tolerancia en forma ms rpida, por lo cual se requiere un escalonamiento
frecuente de las dosis durante la administracin prolongada. El logro de analgesia
durante la VM puede requerir infusiones endovenosas de 0.5 a 2 g/kg por hora, si
bien en algunos estudios se utilizaron dosis ms altas. A la administracin
endovenosa rpida de dosis superiores a 2 g/kg puede seguir la rigidez de la pared
torcica, efecto adverso potencialmente mortal que requiere VM urgente, relajacin
neuromuscular y administracin de naloxona, por lo que se ha recomendado la
infusin en bolo en un minuto.
El fentanilo se metaboliza en el hgado y se excreta por los riones, con una
media de vida de hasta 5 horas en recin nacidos pre trmino. Aun las dosis altas de
fentanilo (25 g/kg) producen slo disminuciones mnimas en la presin arterial
media, mientras que la frecuencia y el ndice cardaco no se encuentran afectados. Es
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 23
100 veces ms potente que la morfina su terminacin de accin cuando se administra
de forma intermitente, depende fundamentalmente de su redistribucin y no de su
metabolismo (25). El efecto de los opioides por lo comn duran 30 a 45 minutos, pero
la depresin respiratoria a veces dura mayor tiempo. (26-27). El fentanilo causa
complicaciones como rigidez de la pared torcica, rigidez de la glotis y depresin
respiratoria intensa cuando se administra de forma rpida. *
En los neonatos tambin se observ una inhibicin potente de la respuesta al
estrs luego de la administracin de fentanilo. Se demostr que la dosis media de este
frmaco de 0.64 /kg por hora produce analgesia y sedacin apropiadas en neonatos
con sndrome de destres respiratorio grave y edad gestacional < 34 semanas, mientras
que los nios con edad gestacional de > 34 semanas requiere una dosis media de 0.75
g/kg por hora, con menos necesidad de sedantes e inotrpicos y sin efectos adversos
importantes. Se inform la aparicin de tolerancia a los efectos analgsicos y sedantes
con las infusiones continuas de fentanilo, que pueden producir dependencia y, como
consecuencia, sndrome de abstinencia neonatal. En un meta anlisis realizado, que
incluy ensayos aleatorizados o casi aleatorizados, se compar la eficacia y seguridad
de la infusin endovenosa de fentanilo respecto del placebo. Si bien los datos son
limitados, el fentanilo reducira las mediciones fisiolgicas y conductuales del dolor y
del estrs en neonatos sometidos a VM, aunque provoc un aumento en los
parmetros del respirador.
*Referencias (28 - 31).
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 24
En Estados Unidos se cuenta con la morfina de adsorcin oral, (Trocisco de
fentanilo 15 a 20 ug/kg) que causa efecto en 15 a 30 minutos pueden ocurrir las
siguientes complicaciones (nauseas, vmitos y desaturacin) *
La morfina es el opioide prototipo, utilizado ampliamente en recin nacidos
asistidos por VM debido a sus efectos analgsicos y sedantes potentes, duracin de
accin prolongada y menor potencial para inducir tolerancia. Su administracin
endovenosa se asoci con comienzo de accin ms lento, dado que sus sales de
sulfato y clorhidrato son menos lipoflicas que el citrato de fentanilo. La morfina
tiene una eliminacin ms lenta en neonatos pre trmino o de trmino, con una media
de vida de 9 y 6.5 horas, respectivamente, en comparacin con 2 horas en nios y en
adultos. La analgesia producida por esta sustancia en los recin nacidos sometidos a
VM reduce las respuestas al estrs hormonal y conductual, mejora la sincrona con el
respirador, alivia el dolor posoperatorio y provoca una sedacin efectiva. El efecto
analgsico de la morfina sobre el dolor agudo causado por los procedimientos
invasivos es discutible. Para el logro de una analgesia efectiva se requiere el
mantenimiento de concentraciones de morfina constantes sricas y en el lquido
cefalorraqudeo, que se consigue mediante infusiones continuas a 10 a 30 g/kg por
hora.
* Referencia (32 - 35).
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 25
El metabolismo heptico produce morfina-6-glucurnido (M6G) y morfina-3-
glucurnido (M3G) que son secretados en la bilis, con reabsorcin intestinal y
excrecin renal. Los recin nacidos pre trmino producen principalmente M3G, que
tiene propiedades anti analgsicas; mientras que la M6G cuenta con una potencia
analgsica de 20 veces y una media de vida ms prolongada comparada con la
morfina. En un meta anlisis realizado, que incluy estudios aleatorizados, demostr
que el empleo de infusiones de morfina reduciran el estrs y el dolor en neonatos pre
trmino sometidos a VM; aunque puede prolongar la duracin de la ventilacin. Las
reacciones adversas asociadas con el uso de opioides en los neonatos comprenden: el
sndrome de abstinencia despus de infusiones continuas de morfina o fentanilo
durante la oxigenacin por membrana extracorprea, la rigidez de la pared torcica y
el laringoespasmo en neonatos pre trmino y de trmino inducidas por fentanilo, el
leo paraltico en nios nacidos pre trmino bajo VM, retencin urinaria, hipotensin
y bradicardia con la morfina. La utilizacin de morfina o fentanilo en neonatos pre
trmino bajo VM tambin prolonga la duracin de la ventilacin debido a la
depresin respiratoria; sta puede producirse con la utilizacin de cualquier opioide
en recin nacidos no ventilados, pero puede minimizarse con ajustes tales como la
disminucin de las dosis y la administracin menos frecuente. Los resultados a largo
plazo evaluados en una cohorte de nios entre 5 a 6 aos con antecedentes de haber
recibido morfina u otras soluciones durante la VM cuando eran prematuros
demostraron que no existieron diferencias significativas en los aspectos cognitivos,
neuromotores o conductuales.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 26
Su accin dura tres a cuatro horas y su cintica es semejante al del adulto
puede aplicarse por va: endovenosa, intramuscular, sublingual o rectal. * Se Debe
tener en cuenta cuando se utiliza por va rectal por la posibilidad de absorcin tarda y
que produzca depresin respiratoria (45).
Las benzodiacepinas, tales como el midazolam, se utilizan empricamente en
diversas unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), a pesar de los datos
limitados que avalan su empleo. Tres ensayos aleatorizados y controlados con
placebo proveyeron resultados no concluyentes acerca de la eficacia y seguridad de la
sedacin con midazolam en neonatos. Un estudio a doble ciego, aleatorizado y
controlado con placebo demostr que la sedacin provista por las infusiones
continuas de midazolam y morfina en recin nacidos asistidos por VM podra
compararse a la producida por la morfina sola, sin efectos adversos significativos.
Los resultados de un meta anlisis muestran que no existen datos suficientes para
promover el uso de infusiones endovenosas de midazolam como sedante en neonatos
internados en UCIN.
La utilizacin de este frmaco para la sedacin de los recin nacidos es
emprica, y es necesaria la realizacin de ms investigaciones para establecer la
eficacia y seguridad del midazolam en neonatos asistidos por VM, antes de considerar
su uso en la prctica clnica de rutina.
* Referencia (36 - 44).
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 27
Su metabolismo se realiza en el hgado, por lo que debe tenerse cuidado
cuando se utiliza en nios con disfuncin heptica grave, su desventaja principal es su
duracin larga de accin y el dolor cuando se aplica por va endovenosa. (46, 47,48).
El midazolam es uno de los sedantes ms utilizado en nios, a pesar de estar solo
disponible para uso endovenoso, puede darse por va oral, sublingual, nasal,
intramuscular y rectal. *
Percepcin del dolor y la ansiedad en el nio.
Existen una serie de factores en la relacin del paciente peditrico con el
personal mdico que hacen que la sensacin dolorosa tenga varias connotaciones; en
primer lugar, no se puede desligar la ansiedad, el miedo y la sensacin de separacin
del verdadero sentimiento que puede ser causado por procedimientos que producen o
que a la vista del nio producirn sensacin dolorosa.
La gran mayora de los nios entre los 3-7 aos de edad viven en un medio
fantasioso que usualmente es estimulado en forma negativa por los padres y que
hacen del ambiente hospitalario un ambiente hostil y del mdico un enemigo. El
recuerdo de los chequeos mdicos u odontolgicos Se han desarrollado mltiples
escalas descriptivas de niveles de sedacin, entre ellas la "Escala de Ramsay":
* Referencia (49 - 59)
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 28
Escala de Ramsay
Nivel 1- paciente despierto, ansioso o agitado.
Nivel 2- paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
Nivel 3- despierto, pero slo responde a rdenes.
Nivel 4- dormido con respuesta rpida a rdenes.
Nivel 5- dormido con respuesta tarda.
Nivel 6- sin respuesta.
Cuadro 3
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 29
Se ha observado en estudios descriptivos que de los pacientes peditricos que
ingresan a un servicio de emergencias con lesiones considerables, un 40% no
presentan dolor o su nivel es ms bajo que el esperado, un 40% presentan ms dolor
que el esperado y solo un 20% presentan el dolor estimado por el personal mdico.
En nios, debemos partir de la presuncin de que un procedimiento sencillo siempre
acarrear un mayor grado de ansiedad y sensacin dolorosa que el esperado. La
ansiedad que produce el medio hospitalario, el miedo a lo desconocido y los
potenciales estmulos negativos producidos por cualquier procedimiento fuera de lo
comn hacen explotar una respuesta de terror en la mayora de los nios y su
percepcin del dolor es desproporcionada. Esta sensacin es real y por lo tanto debe
ser prevenida y/o tratada en forma segura y eficaz.
Existe poca conciencia y conocimiento acerca del manejo del dolor en el
paciente peditrico. Por aos ha existido la creencia de que la inmadurez de un recin
nacido, lactante o infante, los hace capaces de soportar mejor los estmulos dolorosos.
Durante aos se practic la circuncisin en recin nacidos sin analgesia. La verdad es
completamente diferente. En estudios fisiolgicos y clnicos en recin nacidos y
lactantes se ha demostrado que la percepcin del dolor es tan intensa como en nios
mayores y adultos. Pacientes post quirrgicos en los cuales se aplica una buena
sedacin y analgesia evolucionan mejor desde el punto de vista hemodinmico y
ventilatorio que aquellos en los cuales es pobre.
Tambin se ha demostrado que la valoracin del dolor en el nio mayor tiende
a ser subestimada. En el postoperatorio es frecuente encontrar que no hay tratamiento
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 30
analgsico prescrito, en otros la dosis y/o el medicamento no son correctos y otras
veces el tratamiento no se administr, especialmente cuando son opiceos o la
indicacin es SAP o si es necesario. Evaluar el dolor en el nio puede hacerse muy
difcil, se han desarrollado varias tablas tendientes a facilitar esta tarea sin embargo
su utilizacin sigue siendo difcil y subjetiva. Es por eso que debemos indicar el
medicamento correcto, a las dosis correctas para garantizar una buena sedacin y/o
analgesia en el postoperatorio o para la realizacin de procedimientos electivos.
El tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente peditrico comienza
desde que se inicia la relacin entre el pediatra, los padres y el nio; por eso el
establecimiento de una relacin de confianza es quizs la parte ms importante del
inicio del tratamiento. Nunca se debe subestimar la capacidad de entendimiento de un
nio (salvo los ms pequeos y lactantes) y por lo tanto no se le debe mentir, se debe
tomar el tiempo necesario para explicarle en que consiste el procedimiento y cuales
van a ser sus sensaciones durante su ejecucin. Esta explicacin acta como
modulante para que la respuesta del nio ante el miedo y la ansiedad sean ms
controladas. Al igual se le debe explicar que se van a utilizar medicamentos ya sea
local o sistmico que van a disminuir la sensacin dolorosa, la ansiedad y el miedo y
que en muchas circunstancias no se va a acordar de lo que pas. Nunca se le debe
tomar a la fuerza para ejecutar ningn procedimiento, esto solo conduce a una
exageracin de su respuesta y frustracin, adems, pone en peligro el procedimiento y
establece una marca en la memoria del nio de la cual no se podr desprender el resto
de su vida.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 31
Permitir la presencia de los padres durante determinados procedimientos
menores o mientras se procede a la sedacin farmacolgica cuando esta es necesaria,
es la norma bsica ms beneficiosa y por lo tanto debe propiciarse. El padre o la
madre deben ser aleccionados para contribuir a tranquilizar al nio manteniendo el
contacto fsico y visual, hablndole adecuadamente, exhibiendo una actitud tranquila
y permaneciendo con el nio hasta que el nivel de sedacin no requiera ya de su
presencia.
Hoy da existen medicamentos analgsicos y ansiolticos, cuya administracin
est asociada con mnimos riesgos y generalmente no requieren de una observacin
prolongada al finalizar el procedimiento.
Existen adems diferentes rutas de administracin y da con da se hacen ms
accesibles para el pediatra general. La eleccin del medicamento y su ruta de
administracin dependern de la circunstancia que obligue a su utilizacin.
Efectos secundarios del dolor y la ansiedad.
No existe duda que la sensacin dolorosa y la ansiedad deben ser tratados. El
estimulo nociceptivo, asociado con ansiedad producen activacin de los ejes
hipotlamo-hipfisis-adrenales, simptico adrenal, complemento, cascada de
coagulacin, interleukinas y prostaglandinas. En un paciente sano, los efectos
producidos por la estimulacin de estos sistemas probablemente pasen desapercibidos
y en la mayora de los casos son bien tolerados en forma inversa a la severidad del
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 32
estmulo. En los casos en los cuales el estimulo sobrepasa los niveles de
compensacin se puede producir choque, y an prdida de la conciencia. En el
paciente critica mente enfermo esto cobra mayor importancia ya que el dolor y la
ansiedad son capaces por si solos de producir deterioro tanto hemodinmico como
ventilatorio.
A nivel sistmico los efectos que se producen son:
Cuadro 4
1. Aumento de ACTH, HGH, LH, FSH, ADH, TSH
2. Liberacin de adrenalina y noradrenalina
3. Hiperglucemia
4. Liplisis
5. Taquicardia
6. Hipertensin
7. Diaforesis
8. Hipertermia
9. Taquipnea
10. Aumento del consumo de oxigeno (VO2) y
11. Aumento del gasto cardiaco (Qt).
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 33
Vas de administracin de medicamentos
Al sedar a un nio hay que considerar la urgencia de practicar un
procedimiento particular. Si el mtodo mencionado es planeado habr que ordenar un
periodo adecuado en que el paciente no reciba por la boca leche y alimentos slidos
pero si liquido claros. (60) (Cuadro 5). Varios estudios recientes de nios
programados para mtodo quirrgicos planeados han indicado que no existe
diferencia en el volumen o pH gstricos residuales en sujetos que no han ingeridos
leche y slidos, es decir, han sido sometidos al ayuno corriente, pero a lo que se
permiti la ingestin de cantidades ilimitadas de lquidos claros (jugo de manzana,
agua, gelatina sencilla, agua endulzada) incluso 2 horas antes de la sedacin. (61- 63)
En trminos generales, hay que pedir a los padres que interrumpan la administracin
de leche y slidos despus de la media noche (o antes de acostar al nio en la noche)
y despus brindarles lquidos claros tres horas antes del mtodo planeado. El rgimen
de ayuno mencionado tambin evita la deshidratacin que es consecuencia del ayuno
prolongado. (ver anexo)
Cuadro 5
Pautas para el ayuno. (Horas).
Edad Leche / Slidos Lquidos claros
Menos de 6 meses 4 2
De 6 a 36 meses 6 3
Ms de 36 meses 8 3
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 34
Tolerancia, Dependencia y Abstinencia.
Tolerancia es la disminucin del efecto de la droga con el paso del tiempo o la
necesidad de aumentar la dosis del frmaco para obtener el mismo efecto. Cuando
ocurre tolerancia los niveles plasmticos del medicamento permanecen igual pero con
menor efecto sedativo y analgsico. Abstinencia es el aparecimiento de sntomas y
signos fsicos en respuesta a la retirada brusca de la droga. La abstinencia esta
relacionada principalmente a uso prolongado y a dosis acumulativa. El uso de
opioides, benzodiacepina, barbitricos por periodos cortos o en dosis baja raramente
induce a abstinencia. La dependencia fsica se refiere a la necesidad del organismo en
continuar recibiendo la droga para evitar los signos de abstinencia (Cuadro 4). El
riesgo de abstinencia es de 50% con el uso de fentanilo por ms de 5 das o en dosis
acumulativa mayor a 1.5 2,5 mg/kg. En cuando al midazolan el riesgo ocurre con
dosis acumulativa total superior a 60mg/kg. (67,68)
Se ha realizado la modificacin de la escala neonatal de Finnegan creado en el
ao 1975 que es til para llegar al diagnostico de Sndrome de Abstinencia siempre y
cuando el puntaje sea mayor a 7 (ocho).
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 35
Condiciones de Riesgos para Desarrollar Sndrome de
Abstinencia.
1.) Mayor a 5 (cinco) das de sedacin continua es mayor la posibilidad de
desarrollar Sndrome de Abstinencia. (50%). (69)
2.) Dosis total acumulada igual 1,5 2,5mg/kg. (69)
3.) Mayor de 9 (nueve) das de sedacin continua representa el 100% de
desarrollar Sndrome de Abstinencia. (69,)
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 36
CCAAPPIITTUULLOO IIII
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 37
II. A. Objetivos
Mostrar la experiencia en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del
Hospital Nacional sobre la importancia de la utilizacin de la escala de
Finnegan para detectar sndrome de abstinencia en pacientes que recibieron sedacin
continua mayor a 5 (cinco) das.
Describir el tratamiento realizado en nios con sndrome de abstinencia.
II. B. Material y Mtodo
II. B. 1. Diseo Metodolgico
II. B. 1. 1. Sujeto en Estudio
Se realizo recoleccin de datos de pacientes ingresados en el servicio de
Terapia Intensiva Peditrica en el periodo de enero 2007 a enero 2008 (12 meses)
habiendo llegado a un total de 121 pacientes de los cuales 13 presentaron Sndrome
de Abstinencia.
II. B. 1. 2. Tipo de Estudio
Se realizo un estudio retrospectivo descriptivo de corte transverso.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 38
II. B. 1. 3. Criterio de Inclusin y Exclusin.
Fueron incluidos todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos Peditrico que recibieron sedacin continua mayor a 5 (cinco) das y que
desarrollaron sndrome de abstinencia con puntaje mayor a 7 (siete).
Fueron excluidos todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados
Intensivos Peditrico que recibieron sedacin continua menor a 5 (cinco) das o aun
recibiendo ms das no desarrollaron sndrome de abstinencia con escore de Finnegan
inferior a 8 (ocho).
II. B. 2. Instrumento de Recoleccin de Datos.
Se realizo mediante llenado de ficha tcnica del cual se solicitaron los
siguientes datos: (ver anexo)
II. B. 3. Procesamiento de Datos.
Anlisis de datos. Planilla de Excel 97 para estadstica descriptiva.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 39
CCAAPPIITTUULLOO IIIIII
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 40
Resultados
Todos los pacientes incluidos con Sndrome de Abstinencia presentaron
puntaje superior a 7 (ocho), para mejor manejo se realizo la clasificacin que se
describe en el cuadro a continuacin,
El 61% de los pacientes corresponde a la clasificacin leve, con una mediana
de 9 (nueve) das.
Cuadro 6
FINNEGAN CLASIFICACIN PUNTUACIN
LEVE 8-9
MODERADO 10-14
GRAVE 15
F INNE G AN
61%
31%
8%
L E VE MODE R ADO G R AVE
N 13
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 41
7%
77%
8%8%
EDADRN L.MENOR L.MAYOR PREESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE
Fueron estudiados 13 pacientes con el diagnostico de Sndrome de
Abstinencia.
El 84% correspondieron a Lactantes menores.
Predominando el sexo femenino en un 77%.
S E X O
23%
77%
MAS C UL INO F E ME NINO
N 13
N 13
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 42
Das de Internacin
entre 15 a 25 46%
menor a 15 31%
mayor a 2523%
La mayora de los pacientes presentaron patologas graves por lo cual sus
estadas en el servicio fueron ms prolongados con una media de 24.5 (veinticuatro
punto cinco) das y una mediana de 16.5 (diez y seis punto cinco) das todos haban
requerido de asistencia respiratoria mecnica con una media de 20 (veinte) das y una
mediana de 15 (quince) das.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 43
Das de Inotropicos
15%
55%
30%
mayor a 15 diasentre 10 a 15 das menor a 10 das
55% de los pacientes internados en el servicio recibieron inotropicos por un
periodo de 10 a 15 (diez a quince) das, con una mediana de 10 (diez) das.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 44
Das de Sedacin
46%
54%
menor de 15 mayor de 15
Todos los pacientes recibieron sedacin continua con una mediana de 15
(quince) das.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 45
El tratamiento para el Sndrome de Abstinencia se realizo entre 3 a 4 das de
acuerdo a la dosis acumulativa diaria en todos los pacientes se realiz descenso
gradual.
Cuadro 7
TRATAMIENTOS PACIANTES
Lorazepam 1
Morfina, Hidrato de Cloral y Fenobarbital 1
Morfina, Hidrato de Cloral, Fenobarbital y metadona 1
Descenso 6
Descenso + Morfina 3
Descenso + Midazolam 1
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 46
CCAAPPIITTUULLOO IIVV
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 47
Discusin
La sedacin y analgesia en la unidad de cuidados intensivos peditricos es
utilizada diariamente, pues la mayora de los pacientes ingresados presentan
patologas graves lo cual contribuye a aumentar su estada y por lo tanto, la
utilizacin de mayor das de sedacin continua aumentando de esa manera el riesgo
de presentar escore de Finnegan elevado con lo cual se diagnostica el Sndrome de
Abstinencia.
En el ao 1975 se cre una escala Neonatal descrita por Finnegan que luego
fue modificado para su utilizacin en lactantes. Se tuvieron en cuenta varios sntomas
y signos dndole a cada uno, una puntuacin correspondiente. Se diagnostico el
Sndrome de Abstinencia con un puntaje superior a 7 (siete). Para un mejor manejo y
poder agrupar a los pacientes nosotros realizamos una clasificacin en leve (8 a 9),
moderada (10 a 14) y grave (mayor o igual a 15), hemos encontrado una relacin
directa, que mientras mayor da de internacin y sedacin haya recibido el paciente
la puntuacin de Finnegan es mayor.
Se revisaron varios artculos (Martha A. Q. Curley, Major Michael T. y R.
Cherie Robertson) quienes utilizaron la escala de Finnegan pero sin realizar
clasificacin alguna asumiendo sndrome de abstinencia a una puntuacin mayor a 7
(siete). (70 -72)
Ha predominado entre los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidado
Intensivo Peditrico que estn incluidos en nuestro estudio, el sexo femenino en un
77% y la edad ms afectada corresponde a los menores de un ao.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 48
Los pacientes incluidos en nuestro estudio en su gran mayora presentaron
diagnsticos graves (sepsis 65%) habiendo recibido ventilacin mecnica,
inotropicos y sedacin continua con lo cual se favoreca, mayor estada en la terapia
y con ella la aparicin del sndrome de abstinencia, comparando con un articulo de
Major Michael T. en donde predomino la patologa cardiaca y siendo tan solo 6%
las ocasionadas por sepsis. (71)
Se ha realizado el tratamiento para el Sndrome de Abstinencia con varios
esquemas de acuerdo a la disponibilidad del servicio con lo cual se consiguieron
reducir el sufrimiento del paciente. En las bibliografas descritas se nombran
esquemas para tratar el Sndrome de Abstinencia:
Benzodiacepinicos con Lorazepan (0.05 a 0.1 mg/kg)
Opiodes con Metadona (0.1 a 0.2 mg/kg. Dosis mxima 10mg).
El servicio de Terapia Intensiva Peditrica del Hospital Nacional de Itagua
esta realizando protocolos para un mejor diagnostico y tratamiento de pacientes con
Sndrome de Abstinencia, que en ocasiones es difcil de cumplir por no contar con
recursos financieros para adquisicin de frmacos indicados, por ello la utilizacin en
algunos de los pacientes de ms de dos drogas para el tratamiento del sndrome de
abstinencia.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 49
CCAAPPIITTUULLOO VV
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 50
Conclusin
La utilizacin de la escala de Finnegan para detectar el Sndrome de
Abstinencia en la Unidad de Cuidado Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de
Itaugu fue til para el diagnostico, tratamiento y el bienestar del paciente.
No existe protocolo nico de tratamiento, cada paciente debe ser
individualizado segn la respuesta que presente a los frmacos.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 51
BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFAA
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 52
Bibliografa
(1) Lisa Doyle, MD. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 279-292.
(2) Album MM: Respiratory Depression in a child following meperidine. ASDC J
Dentistry Children 46:258-259, 1979.
(3) Benusis KP, Kapaun D, Furnan LJ: Respiratory Depression in a child following
meperidine, promethazine, and chlorpromazine premedication: Report of case. J
Dent Children 50-53, 1979.
(4) Cohen GH, Casta A, Sapire DW, et al: Decorticate posture following cardiac
cocktail. A transient complication of sedation for catherization. Ped Cardiol
2:251-253, 1982.
(5) Cook BA, Bass JW, Nomizu S, et al: Sedation of children for technical
procedures: Current standard of practice. Clin Pediatr 31:137-142, 1992.
(6) Goodson JM, Moore PA: Life-threatening reactions after pedodontic sedation:
An assessment of narcotic, local anesthesis, and antiemetic drug interaction. J
Am Dent Assoc 107:239-245, 1983.
(7) Iber FL, Livak A, Kruss DM: Apnea and cardiopulmonary arrest during and
after endoscopy. J Clin Gastroententerol 14:109-113, 1992.
(8) Jastak JT, Pallasch T: Death after chloral hydrate sedation: report of case. J Am
Dent Assoc 116:345-348, 1988.
(9) Jastak JT, Peskin RM: major morbidity or mortality from office anaesthetic
procedures: A closed claim analysis of 13 cases. Anesth Prong 38:39-44, 1991.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 53
(10) Krippaehne JA, Montgomery MT: Morbidity and mortality from
pharmacosedation and general anaesthesia in the dental office. J Oral
Maxillofacial Surge 50:691-698, 1992.
(11) Nahata MC, Clotz MA, Krogg EA: Adverse effects of meperidine,
promethazine, and chlorpromazine for sedation in pediatric patients. Clin
Podiatric 24:558-560, 1985.
(12) Mitchell AA, Louik C, Lacouture P, et al: Risks to children from computed
homographic scan premedication. JAMA 247:2385-2388, 1982.
(13) Rockoff M, Goudsouzian NG: Seizures induced by methohexital.
Anaesthesiology 54:333-335, 1981.
(14) Rolf N, Cot CJ: Incidence of real and false positive oximetry alarms during
pediatric anaesthesia. Anaesthesiology 75:A476, 1991.
(15) Ros SP: IM MPC in children: Safe and effective or a poor choice? Ann Emer
Med 20:1274, 1991.
(16) Sarkar P, Dasgupta S: Complications of intramuscular injections in children, j
Indian Med Assoc 77:145-147, 1981.
(17) Sedation and analgesia for minor painful procedures. Med Lett Drugs Ther
19:26-27, 1977.
(18) Snodgrass WR, Dodge WF: Lytic DPT cocktail: Time for rational and safe
alternatives. Pediatr Clin North Am 36:1285-1291, 1989.
(19) Terndrup TE, Cantor RM, and Madden CM: Intramuscular meperidine,
promethazine, and chlorpromazine: analysis of use and complications in 487
pediatric emergency department patients. Ann Emer Med 18:528-533, 1989.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 54
(20) Terndrup TE, Dire DJ, Madden CM, et al: A prospective analysis of
intramuscular meperidine, promethazine, and chlorpromazine in pediatric
emergency department patients.Ann Emmer Med 20:31-35, 1991.
(21) Waterhouse RG: Epileptiform convulsions in children following premedication
with pamergan SP100. Br J Anaesth 39: 268-270, 1967.
(22) Yaster M, Nichols DG, Deshpande JK, et al: Midazolam-fentanyl intravenous
sedation in children: Case report of respiratory arrest. Paediatrics 86:463-467,
1990.
(23) Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after
sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Paediatrics 89:1110-1115,
1992.
(24) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
Accreditation Manual for Hospitals, Chicago, JCAHO, 1991.
(25) Murphy MR, Hug CC Jr, McClain DA: Dose-independent pharmacokinetics of
fentanyl. Anaesthesiology 59:537-540, 1983.
(26) Becker LD, Paulson BA, and Miller RD, ET el: Biphasic respiratory depression
after fentanyl-droperidol or fentanyl alone used to supplement nitrous oxide
anaesthesia. Anaesthesiology 44:291-296, 1976.
(27) Stoeckel H, Hengstmann JH, Schuttler J: Pharmacokinetics of fentanyl as a
possible explanation for recurrence of respiratory depression. Br J Anaesth
51:741-745, 1979.
(28) Arandia HY, Patil VU: Glottic closure following large doses of fentanyl.
Anaesthesiology 66:574-575, 1987.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 55
(29) Askgaard B, Nilsson T, Ibler M, et al: Muscle tone under fentanyl-nitrous oxide
anaesthesia measured with a transducer apparatus in cholecystectomy incisions.
Acta Anaesthesiology Scand 21:1-4, 1977.
(30) Scamman FL: Fentanyl-O2-N2O rigidity and pulmonary compliance. Anesth
Analg 63.332-334, 1981
(31) Sokoll MD, Hoyt JL, Georgis SD: Studies in riginity, nitrous oxide, and narcotic
analgesic agents. Anesth Analg 51:16-20, 1972.
(32) Feld LH, Champeau MW, van Steennis CA, et al: Preanesthetic medication in
children: A comparison of oral transmucosal fentanyl citrate versus placebo.
Anaesthesiology 71:374-377, 1989.
(33) Friesen RH, Lockhart CH: Oral transmucosal fentanyl citrate for preanesthetic
medication of pediatric day surgery patients with and without droperidol as a
prophylactic anti-emetic. Anaesthesiology 76:46-51, 1992.
(34) Hussain MA, Aungst BJ, Koval CA, et al: Improved buccal delivery of opioid
analgesics and antagonists with bitterless prodrugs. Pharm Res 5:615-618, 1988.
(35) Jackson EA, Rabbette PS, Dezateux C, et al: The effect of triclofos sodium
sedation onrespiratory rate, oxygen saturation, and heart rate in infants and
young children Podiatry Pulmonol 10:40-45, 1991.
(36) Chrubaslk J, Wust H, Friedrich G, et al: Absorption and bioavailability of
nebulised morphine.Br J Anaesth.
(37) Dahlstrom B, Bolme P, Feychting H, et al: Morphine Kinetics in children, Clin
Pharmacol Ther 26:354-365, 1979.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 56
(38) Fisher AP, Fung C, Hanna M: Absorption of buccal morphine: A comparison
with slow-release morphine sulphate. Anaesthesia 43:552-553, 1988.
(39) Fisher AP, Vine P, and Whitlock J, Hanna M: Buccal morphine premedication:
A double blind comparison with intramuscular morphine. Anaesthesia 41:1104-
1111, 1986.
(40) Lynn AM, Opheim KE, Tyler DC: Morphine infusion after pediatric cardiac
surgery. Crit Care Med 12:863-866, 1984.
(41) Lynn Am, Slattery JT: Morphine pharmacokinetics in early infancy.
Anesthesiology 66:1336-139, 1987.
(42) Vandenberghe H, MacLeod S, Chinyanga H, et al: Pharmacokinetics of
intravenous morphine in balanced anaesthesia studies in children. Drug Metab
Rev 14:887-903, 1983.
(43) Weil JV, McCullough RE, Kline JS, et al: Diminished ventilatory response to
hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engl J Med
292:1103-1106, 1975.
(44) We sterling D: Rectally administered morphine: Plasma concentrations in
children premedicated with morphine in hydrogel and in solution. Acta
Anaesthesiology Scand 29:653-656, 1985.
(45) Gourlay GK, Boas RA: Fatal outcome with use of rectal morphine for
postoperative pain control in an infant. BMJ 304:766-767, 1992.
(46) Klotz U, Avant GR, Hoyumpa A, et al: The effects of age and liver disease on
the disposition and elimination of diazepam in adult man. J Clin Invest 55:347-
359, 1975.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 57
(47) Mandelli M, Tognoni G, Garattini S: Clinical pharmacokinetics of diazepam.
Clin Pharmacokinetic 3:72-91, 1978.
(48) Morselli PL, Principi N, Tognoni G, et al: Diazepam elimination in premature
and full term infants, and children J Perinat Med 1:133-141, 1973.
(49) Alexander CM, Gross JB: Sedative doses of midazolam depress hypoxic
ventilarory responses in humans. Anesth Analg 67:377-382, 1988.
(50) DeJong PC, Verburg MP: Comparison of rectal to intramuscular administration
of midazolan and atropine for premedication of children. Acta Anaesthesiology
Scand 32:485-489, 1988.
(51) Holm-Knudsen R, Nygaaard E, and Laud M: Rectal induction of anaesthesia in
children: A comparison between ketamine-midazolam and halothane for
induction and maintenance of anaesthesia. Acta Anaesthesiology Scand 33:518-
521, 1989.
(52) Karl HW, Keifer AT, Rosenberger JL, et al: Comparison of the safety and
efficacy ofinatranasal midazolam or sufentanil for preinduction of anaesthesia in
paediatric patients Anaesthesiology 76:209-215, 1992.
(53) Karl HW, Rosenberger JL, Larach MG, et al: Transmucosal administration of
midazolam for premedication of pediatric patients. Anaesthesiology 78:885-891,
1993.
(54) Mayers DJ, Hindmarsh KW, Sankaran K, et al: Chloral hydrate disposition
following single-dose administration to critically ill neonates and children. Dev
Pharmacol Ther 16:71-77, 1991.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 58
(55) Rita L, Seleny FL, Mazurek A, et al: Intramuscular midazolam for pediatric
preanesthetic sedation: A double-blind controlled study with morphine.
Anaesthesiology 63:528-531, 1985.
(56) Saarnivaara L, Lindgren L, Klemola UM: Comparison of chloral hydrate and
midazolam by mouth as premedicants in children undergoing otolaryngological
surgery. Br J Anaesth 61:390-396, 1988.
(57) Saint-Maurice C, Meistelman C, Rey E, et al: The pharmacokinetics of rectal
midazolam for premedication in children. Anaesthesiology 65:536-538, 1986.
(58) Taylor MB, Vine PR, and Hatch DJ: Intramuscular midazolam premedication in
small children: A comparison with papaveretum and hyoscine. Anaesthesia
41:21-26, 1986.
(59) Wilton NCT, Leigh J, Rosen D, et al: Intranasal midazolam premedication in
preschool children. Anesth Analg 67:S260, 1988.
(60) Cot CJ: NPO after midnight for children: A reappraisal. Anesthesiology
72:589-592, 1990.
(61) Sandhar BK, Goresky GV, Maltby JR, et al: Effect of oral liquids and ranitidine
on gastric fluid volume and pH in children undergoing outpatient surgery.
Anaesthesiology 71:327-330, 1989.
(62) Scheiner MS, Triebwasser A, and Keon TP: Oral fluids compared to
preoperative fasting in pediatric outpatients. Anaesthesiology 72:593-597, 1990.
(63) Splinter WM, Steward JA, and Muir JG: The effect of preoperative apple juice
on gastric contents, thirst and hunger in children. Can J Anaesth 36:55-58, 1989.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 59
(64) Pershad J, Godambe S. Propofol for procedural sedation in the pediatric
emergency department J Emerg Med 2004;27:11-4
(65) Bassett K, Anderson J, Pribble C, et al: Propofol for procedural sedation in the
emergency department. Ann Emerg Med 2003; 42:773-82
(66) Pena B, Krauss B. adverse events of procedural sedation and analgesia in a
pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1999; 34:483-91.
(67) Katz R, Kelly WH His A. Prospective study on the occurrence of withdrawal in
critically ill children who receive fentanyl by continuous infusion. Crit Care
Med 1994; 22:763-767
(68) Fonsmark L, Rasmussen YH, Carl P. Occurrence of withdrawal in critically ill
sedated children. Crit Care Med 1999;27:196-199
(69) Werther Brunow de Carvalho
(70) Martha A. Q. Curley, RN, PhD, FAAN; Sion Kim Harris, PhD. Pediatric Crit
Care Med 2006. Vol 7, N2
(71) Major Michael T. Meyer, MD; Richard J. Berens, MD. Pediatric Crit Care Med
2001. Vol 2, N4
(72) R. Cherie Robertson, PharmaD; Edress Darsey, PharmaD. Pediatric Crit Care
Med 2000. Vol 1, N2
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 60
AANNEEXXOOSS
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 61
Anexos
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 62
Escala de Finnegan para abstinencia.
Signos y Sntomas
Puntaje Sntomas y Signos
Puntaje
Llanto continuo Excesivo
2 3
Fiebre 37,8 - 38,3 > 38,3
1 2
Sueo despus de alimentacin < a 1hora < a 2 horas < a 3 horas
3 2 1
Frecuencia respiratoria > a 60 > 60 con retraccin
1 2
Reflejo de moro hiperactividad Muy hiperactivo Aumento del tono muscular Bostezo frecuente Escoriaciones Convulsiones Sudoracin Cutis marmrea Prurito nasal Aleteo nasal
2 3 2 1 1 5 1 1 1 2
Temblores Grave Moderada Leve Sin temblor Succin excesiva Come poco Regurgitacin Vmitos Heces pastosas Heces liquidas
4 3 2 1 1 2 2 3 2 3
Edad Das de
Internacin
ARM Inotrpicos Diagnostico Drogas
Usadas
Tiempo de
Sedacin
Escala de
Finnegan
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 63
GGLLOOSSAARRIIOO
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 64
GLOSARIO
Anestesia: es un estado inducido por drogas en que hay perdida total de la
conciencia no habiendo respuesta a los estmulos dolorosos . Ocurre depresin
respiratoria y ausencia de actividad neuromuscular, siendo necesario el soporte
respiratorio.
Ansiedad: angustia o intranquilidad que acompaa a la enfermedades agudas.
Benzodiacepinas: son drogas con propiedades sedativas, hipnticas, ansiolticas,
anticonvulsivante y relajante muscular Su mecanismo de accin es por aumento
de neurotransmisores inhibitorios que se unen a los receptores GABA causando
hiperpolarizacion y resistencia a la excitacin neuronal .
Conciencia: conocimiento interior de la existencia propia y de sus
modificaciones.
Convulsin: movimiento y agitacin preternatural y alterada de contraccin y
estiramiento, de uno o mas miembros o msculos del cuerpo.
Dependencia: condicin caracterizada por alteraciones orgnicas funcinales que
ocurren cuando, luego de la utilizacin continua de una droga su administracin
es interrumpida o cuando se utiliza un antagonista.
Dolor : impresin penosa experimentada por un rgano parte que es trasmitida al
cerebro por los nervios sensitivos.
Estimulo: agente que produce una reaccin trfica o funcional en un tejido
irritable.
Hiperactividad: actividad exagerada.
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 65
Hipertona: tensin exagerada, especialmente tono muscular, espasticidad, rigidez.
Inotrpicos: son frmacos que ayudan cuando la fuerza o energa de las
contracciones musculares estn afectada , dcese de los nervios cardiacos que
influyen positiva o negativamente sobre la musculatura cardiaca .
Miedo: reaccin ante un peligro externo real, en oposicin a angustia, que el
mismo fenmeno sin objeto real.
Opioides: son derivados de la morfina actan en receptores opioides (mu, kappa,
delta y sigma), provocando analgesia y sedacin sin causar amnesia.
Percepcin: recepcin de los centros nerviosos de una impresin de los
sentidos.
Prurito: sensacin particular que insita a rascarse.
Regurgitacin: reflujo de un liquido en direccin contraria, especialmente
emisin de lquidos o slidos por la boca procedente del estomago o esfago.
Sedacin Moderada: es un estado inducido por drogas en la cual el paciente
presenta respuesta verbal con o sin estimulo tctil .La va area esta conservada
con ventilacin espontnea .
Sedacin Mnima: es un estado inducido por drogas durante el cual el paciente
responde normalmente manteniendo conservada los las funciones cardiovasculares
y respiratorias.
Sedacin Profunda: es un estado de inconsciencia inducido por drogas en la
cual el paciente no presenta respuesta verbal adems pierde los reflejos
protectores . Solo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos. Las funciones
Sndrome de Abstinencia Dr. Juan Roln Cardozo
Pgina 66
cardiovasculares estn generalmente mantenidas, en cuanto que el soporte
respiratorio es necesario.
Sedacin: sosegamiento o produccin de un efecto calmante.
Sedante: agente o medicamento que calma el dolor.
Sndrome de Abstinencia: Es el conjunto de signos y sntomas de naturaleza fsica
concurrente con la retirada o disminucin de la droga sedativa o analgsica,
principalmente en pacientes que desenvolvern tolerancia
Temblor: agitacin morbosa involuntaria, repetida y continuada del cuerpo o de
una parte , debida a diversas causas.
Tolerancia: es la necesidad del aumento progresivo de las dosis de la droga a lo
largo del tiempo , para obtener un mismo efecto.