MASTER II LIVELLO TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

AA 2014-2015

Ignazio Franzese

U.O. TIN Ospedale Umberto 1 Nocera Inferiore

UNA STRANA BRONCHIOLITE

STORIA di Antonio

• Maschio

• Secondo figlio da genitori non consanguinei

• Nato da TC

• Parametri auxologici nella norma

• APGAR 8-9

ANAMNESI FAMILIARE

• n.c.

ANAMNESI GRAVIDICA

• Sospetta agenesia renale monolaterale

Case Report

• Neonato di 23 giorni

• Giunge tramite STEN per Bronchiolite

….. la clinica

• cute marezzata …t. 36.3° C

• polipnea……..rientramenti sottocostali incostanti

• rantolini alle basi nella profonda inspirazione

• SpO2 97% in AA…FC 140b/min…PA 83/36 51

….cosa abbiamo fatto

• O2 umidificato e riscaldato• Aereosol ( adrenalina e soluzione ipertonica )• Infusione di glucosalina bilanciata

In incubatrice

Indici di flogosi

• GB 9700 (N 25% - L 64%) – PCR 0.1(v.n. max 0.5) Procalcitonina 0.09ng/mL(v.n < 0.20)

Clinica

• Rapido miglioramento

……….. a circa 24 ore dal ricovero

Indici di flogosi PCR 24,4mg/l 207 (v.n. max 5),GB 3400 (N40%-L46%) Procalcitonina 0.54 11.16 (v.n. max 0.20)

Clinica

• Comparsa di febbre

Emocoltura (all’entrata)

POSITIVA PER Staphylococcus Haemolyticus Streptococcus mitis/Streptococcus oralis

Terapia

Vancomicina + Aminoglicoside

Terapia

Ampicillina-Sulbactam +Aminoglicoside

……….. a circa 5 giorni dal ricovero peggioramento

Indici di flogosi PCR 436 mg/l (v.n. max 5),GB 3400 (N40%-L46%) Procalcitonina 14.8 ng/mL (v.n. max 0.20) Elettroliti normali

• Comparsa alvo diarroico • Segni di disidratazione moderata: occhi infossati; fontanella

depressa; diuresi ridotta; irritabilità/letargia; tachicardia; tempo di riempimento capillare > 2”; lieve ritardo nell’elasticità della cute

• Ricomparsa di febbre• Peso gr. 3676 (perdita acuta di peso del 10% circa rispetto al giorno

precedente ( gr 4000)

Emocoltura – Coprocoltura – Rotavirus - Urinocoltura

….cosa abbiamo fatto

• Infusione di bolo di sol. Isotonica (20 ml/kg in 20’) • Calcolo del fabbisogno di liquidi nelle 24 ore: mantenimento +

volume del deficit

……… per la disidratazione

Clinica

• Lento miglioramento

Terapia

Ampicillina-Sulbactam +Aminoglicoside + Cefotaxime

SALA ISOLAMENTO

……reidratazione

La prima fase dell’assistenza al bambino con disidratazione è la valutazione del grado di disidratazione attraverso il quale si determina l’urgenza della situazione e il volume di liquidi necessario per la reidratazione

……reidratazione

La correzione della disidratazione (mantenimento + perdite) viene effettuato in 24 ore con la quantità calcolata di NaCl (10 ml/20 mEq) veicolata in sol. Glucosata 5%

• Tampone rettale (7° giornata)

SALMONELLA PARATYPHI GRUPPO B

….ma come

INFEZIONE DA SALMONELLA

• Anamnesi negativa

……finche’

Un nostro infermiere aveva sentito dal padre

……………… il serpente ha avuto la muta

……………… il pappagallino lo sto addestrando ….e vola per casa

…SERPENTE ……..MA QUALE SERPENTE?

…UN PAPPAGALLINO CHE SVOLAZZA PER CASA?

……. a casa avevano avuto

fino all’arrivo del piccolo (riferito dal padre )…….

un serpente in teca………

pulito dal padre

…….. hanno un pappagallino…..

che fanno uscire dalla gabbia

……..e svolazzare

ANAMNESI MUTA PER POSSESSO ANIMALI

…… cosa abbiamo fatto

RICERCA DI SALMONELLA IN TUTTO IL PERSONALE E NEI PICCOLI RICOVERATI

RISULTATI NEGATIVI

SI ALLERTA IL SERVIZIO ASL PREPOSTO ALLA SORVEGLIANZA

• Ricerca Salmonella nei familiari

• Invio a domicilio del paziente per controlli

SALMONELLA PARATYPHY

• ….il genere Salmonella appartiene alla famiglia delle Enterobatteriaceae, microrganismi bastoncellari, Gram negativi, asporigeni, generalmente mobili per la presenza di flagelli

• ….la cellula batterica di una Salmonella possiede numerosi antigeni e tra questi quelli più conosciuti sono gli antigeni somatici (O), gli antigeni ciliari (H), e l’antigene Vi (da virulenza)

• …. le salmonelle rappresentano uno dei più comuni agenti eziologici di enteriti a trasmissione oro-fecale, insieme ad altri enterobatteri quali Shigelle ed E. coli enteritogeni.

• ….nell’infezione dei volatili sono implicati sia alcuni sierotipi ospite-specifici (S. Pullorum, S. Gallinarum) che altri non adattati all’ospite (S. Typhimurium, S. Blockley, ecc.)

• …. l’infezione è frequente nei rettili con decorso generalmente asintomatico e la problematica in questo caso è principalmente associata alla possibile trasmissione all’uomo.

Postepy Hig Med Dosw (Online). 2014 Nov 17;68:1335-42.[Reptile-associated salmonellosis as an important epidemiological problem]

Vector Borne Zoonotic Dis. 2013 Jun;13(6):419-21. doi: 10.1089/vbz.2012.1133. Epub 2013 Mar 8.Risk factors for invasive reptile-associated salmonellosis in children.

J Am Vet Med Assoc. 1975 Dec 15;167(12):1089-90.Salmonellosis in a human infant, a cat, and two parakeets in the same household

COSA E SUCCESSO?

• Probabilmente la persona dedicate alla cure di questi animali non ha usato tutte le precauzioni necessarie

• Una famiglia che aspetta un bambino deve eliminare qualsiasi rettile o anfibio domestico e/o volatile prima del suo arrivo

• Rettili e anfibi devono essere evitati nelle case dove vi sono bambini < 5 anni

• Le persone devono sempre lavarsi le mani accuratamente con acqua e sapone dopo aver maneggiato rettili o anfibi o le loro gabbie

• Rettili e anfibi non devono potersi muovere liberamente in casa o inun’area di soggiorno

• Rettili e anfibi devono rimanere lontani dalle cucine o da altre aree di preparazione degli alimenti

Da Center for Disease Control and Prevention

……perché una strana bronchiolite

• episodio intercorrente?

• manifestazione iniziale della Salmonella?

Più probabile la seconda risposta

……meccanismo d’azione

La Salmonella raggiunge l’intestino tenue, si moltiplica attivamente, penetra nella mucosa, entra nei linfatici intestinali e raggiunge la circolazione sanguigna; questa iniziale e precoce batteriemia avviene dopo 24-72 ore dall’ingestione del microrganismo ma non dà sintomi intestinali; nel frattempo la Salmonella colonizza le cellule del sistema reticolo-endotelio (interessamento bronchiale), si moltiplica, ritorna in circolo e provoca i sintomi intestinali.

Grazie