Síndrome compartimental

E. Blin, C. Pierret, L. Bonnevie, P. Larroque, R. Clément

Entre las causas de dolor en miembro inferior con el esfuerzo y postesfuerzo, síntomafrecuente entre los deportistas, el síndrome compartimental es una causa subestimada.Este síndrome se caracteriza por una elevación patológica de las presiones intratisularesen un compartimento muscular responsable de un sufrimiento neuromuscular. Eldiagnóstico se basa en el registro de las presiones intratisulares. Se describen dos formas,la aguda, verdadera urgencia quirúrgica, y la crónica, cuyo desconocimiento penaliza aladulto joven durante su práctica deportiva. El tratamiento se basa en la cirugía, queobtiene buenos resultados en su localización más frecuente, el compartimentoanterolateral de la pierna.© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Síndrome compartimental crónico; Síndrome compartimental agudo;Presión intratisular; Fasciotomía; Fasciectomía

Plan

¶ Introducción 1

¶ Fisiopatología 1Hiperpresión intratisular 1Consecuencias 2

¶ Forma crónica 2Clínica 2Diagnóstico positivo 3Diagnóstico diferencial 4Formas clínicas 5Formas topográficas 5

¶ Forma aguda 6Clínica 6Diagnóstico positivo 6Diagnóstico diferencial 6

¶ Tratamiento 6Forma aguda 6Forma crónica 7

¶ Conclusión 7

■ IntroducciónEl síndrome compartimental se caracteriza por un

aumento patológico de la presión intratisular en uncompartimento muscular, que produce un sufrimientoneuromuscular de gravedad variable [1, 2]. El grado deisquemia induce dos cuadros clínicos:• una forma crónica, por desgracia mal conocida a

pesar de sus consecuencias invalidantes, que selocaliza principalmente a nivel de los compartimentosde la pierna [3, 4] pero que también puede evolucionarhacia la forma crónica [5, 6];

• una forma aguda, con consecuencias funcionalesdramáticas si no se procede a una descompresiónurgente.Junto con la localización clásica de la pierna en su

forma crónica existen distintas variantes, particularespor su expresión clínica, la topografía lesional infre-cuente, así como los trastornos asociados.

La generalización de la medida de la presión intrati-sular desde hace unos treinta años ha permitido demos-trar que se trata de una entidad clínica relativamentefrecuente [3, 7]. No obstante la prevalencia de estaalteración sigue siendo imprecisa, debido a la ausenciade encuestas epidemiológicas.

Este trastorno afecta esencialmente a población joven,sobre todo a deportistas: así, Detmer et al [3] encontra-ron tres nuevos casos anuales en una población de40.000 estudiantes; otros autores alcanzaron este diag-nóstico en un 14-78% de los deportistas que consultanen un medio especializado por un síndrome doloroso enpiernas [7, 8]. Esta alteración no debe descartarse enpoblación no deportista, ya que puede afectar a cercadel 20% del colectivo de enfermos explorados [4].

El término de síndrome compartimental se ha des-crito bajo distintas denominaciones.

■ Fisiopatología

Hiperpresión intratisularLa elevación patológica de la presión intratisular en

un compartimento muscular con paredes inextensiblesha permitido reunir en un mismo concepto fisiopatoló-gico la forma aguda y la forma crónica [2]. Al contrariode lo que sucede con la forma aguda, que se debe anumerosas causas, la forma crónica presenta incerti-dumbres patogénicas en ausencia de un modelo experi-mental fiable.

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1Podología

La hiperpresión intratisular puede deberse a dossituaciones, que pueden interrelacionarse:• aumento del contenido del compartimento debido a

un volumen muscular aumentado por ejercicio;• espacio del compartimento limitado debido a un

origen constitucional o adquirido.Este desequilibrio entre la aponeurosis y el aumento

del volumen muscular durante el esfuerzo produce unverdadero torniquete interno.

En el primer caso, se trata de un aumento exageradoy patológico del volumen muscular, que puede estarfacilitado por una hipertrofia muscular constitucional oadquirida debido a un entrenamiento intensivo oinadaptado.

En el segundo caso, la causa responsable puede ser uncompartimento anatómico excesivamente pequeño, unafascia gruesa y/o demasiado rígida. De este modo,Turnipseed et al han constatado aponeurosis gruesas enel 40% de 209 pacientes intervenidos [9] por microtrau-matismos repetidos debidos a la actividad física.

Se han constatado varias teorías que intentan explicarel mecanismo iniciador de la hiperpresión intratisular(Fig. 1).

Reducción del volumen del compartimentoLa teoría mecánica parece jugar un papel determi-

nante en cuanto a las propiedades físicas de las fascias.El engrosamiento y la rigidez de las aponeurosis estaríanen el origen de una disminución de la amplitud delcompartimento [10, 11].

Aumento del volumen del contenido• La teoría hemodinámica explica un síndrome de

hiperfuncionamiento muscular responsable de unahiperemia que participa en la formación del edema.

• La teoría venosa supone un bloqueo parcial o com-pleto del retorno venoso poplíteo que sería el origendel síndrome.

• La teoría metabólica insiste en la importancia de lasalteraciones de la osmolaridad del sector intersticialque influyen en la formación del edema.

• La teoría isquémica primaria se ha puesto en dudaactualmente.

ConsecuenciasEsta hiperpresión puede generar un círculo vicioso

hemodinámico que puede abocar a la forma aguda,caracterizada por una necrosis muscular y una neuropa-tía isquémica. Los mecanismos que conducen al agrava-miento del proceso siguen estando discutidos y su papelrespectivo está explicado de manera incompleta, a pesar

de los estudios isotópicos [12], espectroscopia infrarro-ja [13, 14], flujo medido por láser-Doppler [15] y, sobretodo, la medida directa intramuscular de oxígeno [16].

■ Forma crónicaEl síndrome crónico compartimental de las piernas

constituye la localización preferente.

Clínica [1, 3, 4, 9, 17]

Clásicamente, se han descrito cuatro compartimentosen la pierna (Fig. 2): el compartimento anterior, respon-sable de la variedad clínica más conocida: el síndrometibial anterior; el compartimento externo o lateral ocompartimento de los peroneos; el compartimentoposterior superficial; el compartimento posterior pro-fundo, en el seno del cual se ha aislado un quintocompartimento representado por el tibial posterior.

Características del pacienteSuponen un elemento crucial en el diagnóstico.La inmensa mayoría de los casos, afectan al adulto

joven y deportista con una media de edad de20-30 años; Turnipseed halla una media de edad de29 años (12- 71 años) [18] sin predominio de sexo niraza [19]; algunos deportes exponen particularmente aeste síndrome, en especial la carrera a pie y los deportescolectivos.

Aumento de volumen muscular

Edema Isquemia

Nerviosa

Disminucióndel volumen

del compartimento

Aumentode la presión tisular

Compresión

Empeoramiento

Etiología

Venosa Arteriocapilar

Permeabilidad

Capilar

Figura 1. Fisiopatología. Aumento del volumen muscular; teoría hemodinámica, metabolismo isquémico. Disminución del volumen delcompartimento; teoría mecánica.

A

TPE

P

S

Figura 2. Corte anatómico transversal de la pierna que mues-tra los diferentes compartimentos. A: compartimento anterior; E:compartimento externo; S: compartimento posterior superficial;P: compartimento posterior profundo; TP: compartimento deltibial posterior.

E – 27-110-A-57 ¶ Síndrome compartimental

2 Podología

Circunstancias de apariciónLa aparición de los síntomas se manifiesta principal-

mente al inicio de la temporada deportiva o tras unperíodo de inactividad, al reiniciar los entrenamientosfísicos intensos o inadaptados. Es poco frecuente encon-trar en la anamnesis un traumatismo anterior [9].

SíntomasEl dolor es de tipo tensional o, con más frecuencia,

de tipo calambres, incluso quemadura; en principio esde intensidad moderada y sorda, después se va genera-lizando para acabar siendo un dolor agudo e invali-dante. La clínica no parece explicarse por la isquemiasino más bien por irritación de los nervios sensitivosmusculoaponeuróticos debida a la distensión del com-partimento muscular.

Este dolor se relaciona con la actividad física, perotiene como particularidad su persistencia tras el esfuerzodurante un tiempo variable pero prolongado, variashoras o días, al contrario de lo que sucede con laclaudicación arterial clásica. La afectación es bilateral enel 70% de los casos; normalmente predomina en unlado.

Exploración física• En reposo: aparte de los músculos hipertrofiados, el

único signo orientativo es la existencia de herniasmusculares, en el 20-60% de los casos [6], que enocasiones sólo se observan tras el esfuerzo. Afectancon frecuencia al tercio inferoexterno de la partedorsal de la pierna; la desaparición de este resaltemuscular con la flexión dorsal del pie descarta unavárice.

• Durante el esfuerzo: la prueba del esfuerzo presentaun triple interés:C reproducir y localizar el dolor;C evaluar el grado de afectación funcional;C buscar signos objetivos de mala tolerancia (dismi-

nución de la fuerza segmentaria, alteración de lasensibilidad; compartimento muscular tenso oedematizado).

Esta prueba de esfuerzo debe unirse a la toma depresiones tisulares.

La afectación topográfica varía en función del tipo deactividad física pero predomina en los compartimentosanteriores [6, 9, 20].

EvoluciónDepende de la importancia de la afectación funcional,

de la motivación del interesado de continuar con suactividad física y del nivel de rendimiento alcanzado.No obstante, la experiencia muestra que los deportistasde alto nivel raramente renuncian a su actividad [9].

La desaparición espontánea de la clínica esinfrecuente [6].

Si la molestia funcional permanece estable, tienetendencia a aumentar progresivamente. Este agrava-miento puede ser brutal y el síndrome doloroso puedehacerse invalidante e impedir el mínimo esfuerzo físico.La extensión a otros compartimentos musculares esposible y la bilateralización de las molestias es habitual.El riesgo de aparición de un síndrome agudo justifica laimportancia de este cuadro y constituye una posibilidadque debe ser siempre prevista.

Diagnóstico positivoSe basa esencialmente en la medida de la presión

intratisular, que es una técnica invasiva.La medida directa de las presiones, gracias al uso de

una aguja o catéter, es la única técnica capaz de medirla elevación patológica de la presión intratisular de uncompartimento muscular de paredes inextensibles.

La prueba de esfuerzo se realiza clásicamente a6 km/h y con una pendiente del 15% sobre cinta

rodante hasta el acceso de dolor, que hace imposible lacontinuación del esfuerzo. La prueba de esfuerzo se debeadaptar en función del grado de entrenamiento físico yla topografía de los síntomas.

Se han descrito estudios basados en la medida noinvasiva de la rigidez de tejidos elásticos [21, 22] que nohan sido validados.

Métodos de medida de presionesintramusculares• La técnica de la aguja de Whitesides et al [23]: a pesar

de haber transformado la aproximación diagnóstica,este método no se emplea hoy día porque requieredos cirujanos.

• El monitor de presión, automático, (Stryker) [24], es elúltimo de los aparatos propuestos: sencillo en su uso,permite una medida directa y rápida tanto en reposocomo postesfuerzo (Fig. 3). Esta técnica ha sidovalidada en el servicio a partir de un grupo de17 voluntarios sanos; se basa en la medida de lapresión intramuscular con el Strykercon aguja de21 G. El recurso al catéter multiperforado de 18 G delsistema es traumático, con alta posibilidad dehematoma.Pueden implantarse en el compartimento otros tipos

de catéter, como:• el slit catheter [8, 25]: método de referencia que emplea

un catéter en el extremo y unido a monitor Stryker-miniaturizado. Su fiabilidad es excelente;

• el wick catheter es un catéter con mecha, que tambiénpuede utilizarse con el monitor Stryker;

• la infusión microcapilar [26] se basa en la inyección deuna cantidad predeterminada de suero fisiológicodurante la fase de relajación muscular. Es un procedi-miento fiable, pero el material necesario es compli-cado de emplear.Los estudios, que relacionan diversos métodos de

medición más o menos complejos y costosos, hanconfirmado la fiabilidad del monitor miniaturizado [27].

Resultados• Presión en reposo: en el caso de un síndrome crónico,

la presión es superior a 15-20 mmHg mediante latécnica del slit catheter. No obstante, debido a lasgrandes variaciones individuales, en algunos estudiosno se tiene en cuenta la diferencia significativa con lapresión normal en reposo, que es inferior a10 mmHg.

• Presión durante el esfuerzo: la evaluación de lapresión de relajación muscular es un parámetro fiable,cuya elevación correlaciona adecuadamente con elaumento de la presión en reposo y con un retrasoimportante en su normalización tras esfuerzo. Regis-trar estos datos exige un material sofisticado difícil-mente utilizable de rutina [28]. En el síndromecompartimental, es excepcional que la presión tisular

Figura 3. Toma de presiones intramusculares; sistema minia-turizado Stryker. Aguja de 21 G.

Síndrome compartimental ¶ E – 27-110-A-57

3Podología

sea normal inmediatamente después de un esfuerzo.Debido a estas consideraciones, no se puede generali-zar esta técnica y no debe realizarse más que en casosparticulares con dudas diagnósticas.

• Presión durante el esfuerzo: se halla elevada demanera constante y existe un retraso importante ensu normalización, al contrario que en la persona sana;este retraso puede durar varias horas. Con el métododel slit catheter, los criterios patológicos aceptadoscorresponden con presiones superiores a 30 y20 mmHg en el 1.er y 5.o minuto [28] y 15 mmHg enel 15.o minuto [8].El criterio diagnóstico principal en nuestra práctica

diaria [7, 29] es el nivel de presión medido justo despuésdel esfuerzo, «en agudo», preferiblemente en elmomento de dolor. En comparación con las presionesmedidas tras esfuerzo en los individuos control, seconsideran patológicos valores superiores a la media+3 desviaciones estándar, es decir, presiones superiores a30 mmHg en los compartimentos anteriores y20 mmHg en los compartimentos posteriores [4, 29].

A pesar de su aparente sencillez, el registro de presio-nes intratisulares requiere una gran experiencia [2, 5].Pedowitz et al [28] han encontrado una tasa de medidasininterpretables o resultados equívocos en el 8% de loscasos y un 15% de registros insatisfactorios inmediata-mente después del esfuerzo.

Por otro lado, debe señalarse la imposibilidad fre-cuente de reproducir el síndrome doloroso durante elregistro de presiones. Estas dificultades técnicas sonmayores cuando se trata de compartimentos posteriores,en especial los profundos. Se requiere una guía ecográ-fica para la exploración de los compartimentos profun-dos y la realización, para que sea útil, requiere un gradode experiencia que condiciona la validez de losresultados.

La ausencia de estandarización de las medidas depresión, la diversidad de los métodos de registro, la faltade validez de los valores umbrales patológicos obtenidosy la tolerancia individual al esfuerzo, contribuyen a un

cierto grado de confusión; por otro lado, pocos labora-torios han validado sus métodos con base en un grupode individuos sanos.

Diagnóstico diferencialDebido a la falta de signos específicos, el diagnóstico

de síndrome compartimental es complejo, en particularsi afecta al compartimento posterior, de tal manea queel retraso diagnóstico varía de media entre 1-3 años. Apesar de ello, la medida de las presiones tisulares es elcomplemento indispensable en el diagnóstico. Como setrata de un diagnóstico por exclusión, la anamnesisdebe ser minuciosa (Fig. 4).

Esta forma elimina las causas de dolor en la piernadel deportista, cuyas etiologías son múltiples. Convieneeliminar:• el shin splint: este término, puramente descriptivo, se

emplea en la literatura anglosajona; engloba lossíndromes dolorosos de la pierna [30] y más especial-mente los que afectan al tercio inferior del bordeinterno de la tibia y de los tejidos blandos vecinos.Engloba etiologías múltiples dominadas por la perios-titis tibial. Representa el 60% de los dolores en lapierna encontrados en deportistas [31];

• los síndromes vasculares arteriales y venosos deladulto joven (atrapamiento poplíteo);

• fractura por estrés tras una sobrecarga mecánica;• afecciones neurológicas y sobre todo miopatías,

algunas con una expresión clínica a partir de laadolescencia y que exigen investigaciones específicas;

• las formas asociadas a una periostitis o a una miopa-tía [24, 32], por ejemplo, no son raras; sobrepasan el10% en nuestra experiencia [4]. Hasta nuestros días laspublicaciones han sido escasas debido a los criteriosde selección empleados;

• el atrapamiento poplíteo funcional o «falsa trampa» yel verdadero atrapamiento poplíteo: esta diferencia esrelativamente sencilla.

Dolor en la pierna con el esfuerzo

Exploración física

Signos vasculares

+

Signos vasculares

–

–

–

Eco-Doppler arterial y venosa estática y dinámica

Atrapamiento poplíteo arterial o venoso

Presiónintramuscular

• Flebitis• Arteriopatía• Otras enfermedades

Patología del deporte Patología del deporte+

+

+IRM

Verdadero atrapamiento

Falsoatrapamiento

Síndromecompartimental

Otrasenfermedades

–

Periostitis tibialFractura de estrésTenopatía

Figura 4. Árbol de decisiones. Toma de decisiones ante el dolor de pierna con el esfuerzo.

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E – 27-110-A-57 ¶ Síndrome compartimental

4 Podología

Ante un dolor en las piernas que se presenta en unadulto joven deportista, además del trastorno osteoten-dinoso, se debe pensar sistemáticamente en un sín-drome compartimental y eliminar un atrapamientoorgánico de la arteria poplítea o un verdadero atrapa-miento. Así, la medida de las presiones intratisularesdebe estar precedida de una exploración eco-Dopplerpoplítea estática y dinámica. Si existe un atrapamientohemodinámico poplíteo, la imagen por resonanciamagnética (RM) permite habitualmente descartar elatrapamiento orgánico.

Formas clínicasEl cuadro clínico puede ser menos estereotipado y en

ocasiones engañoso: el dolor es más o menos perma-nente, agravado por la actividad física.

Formas neurológicasPueden acompañarse de un cuadro predominante-

mente neurológico, molestias sensitivas tipo adormeci-miento del pie o el tobillo, incluso hipoestesia oanestesia del pie con el esfuerzo. Las parestesias del piese describen en un 20% de los casos según Turnip-seed [18]. Más raramente, se trata de molestias motorascon marcha equina o caída del pie.

Formas asintomáticasMerecen ser subrayadas y seguidas en el futuro,

aunque por el momento suponen una incógnita.Su prevalencia es difícil de establecer; se eleva al 20%

en nuestra experiencia. No existe relación entre el nivelde presiones intratisulares y el grado de invalidez. Estasformas se demuestran durante la exploración completade pacientes que presentan dolores unilaterales conesfuerzo o son portadores de otros trastornos. Losestudios experimentales y clínicos han demostrado quela tolerancia tisular a la hiperpresión depende denumerosos parámetros, sobre todo de la presión arterialdiastólica.

El diagnóstico se basa en una clínica evocadoraasociada a una confirmación de la hiperpresión tisular,tras eliminar las numerosas causas posibles del síndromedoloroso de la pierna en el deportista.

Formas clínicas retrasadasEl dolor puede aparecer unos minutos u horas des-

pués, lo cual es particularmente engañoso y peligroso.

Formas difusas de la piernaEl síndrome compartimental puede afectar al mismo

tiempo al conjunto de compartimentos de la pierna, demanera uni o bilateral, lo que produce un cuadroinvalidante y en ocasiones engañoso. Si la afectación delos compartimentos posteriores es frecuente (40%), lalocalización simultánea de los cuatro compartimentos esmás rara (14%) [4].

Formas extensasLa afectación simultánea de los cuatros miembros es

rara, se han comunicado muy pocos casos y no se hanobservado más que cuatro casos en nuestra serie. Losdeportes responsables son múltiples: windsurfing,motocross, bicicleta de montaña, squash y un caso enun pianista no deportista. Esta forma extensa debeconducir a una anamnesis neurológica exhaustiva paradescartar una miopatía.

Formas topográficas

Miembros inferioresTan fácil es el diagnóstico en los compartimentos

superficiales como complejo en los compartimentos

profundos, en particular cuando se trata del músculotibial posterior. El método más seguro consiste enguiarse mediante ecografía [33].• Músculos accesorios de la pierna: en pocas ocasiones

el síndrome puede afectar a algunos músculos acceso-rios (peroneo corto, lateral, sóleo).

• Compartimentos de la nalga: la forma crónica es rara,se han notificado menos de cincuenta casos hastahoy y no siempre están bien documentados [34-36].Los síndromes agudos son menos excepcionales [37];aparecen por lo general tras traumatismos, a menudocerrados, o tras una intervención quirúrgica [38],incluso, más raramente, por una rabdomiólisis deesfuerzo [37]. En el plano anatómico, existen trescompartimentos individualizados (Fig. 2); el compar-timento posterior es el que se afecta con más frecuen-cia. El diagnóstico se establece gracias a la toma depresiones en el músculo interesado. Diferentes tras-tornos pueden confundir el diagnóstico, sobre todo laendofibrosis ilíaca externa del ciclista o una enferme-dad muscular. Se debe pensar en un síndrome com-partimental cuando se trata de un deportista.

• Compartimentos del pie: clásicamente se han descritocuatro compartimentos, pero mediante RM se hanenumerado hasta nueve compartimentos [39, 40]

(Fig. 5).En la práctica, se trata esencialmente de formas

agudas postraumáticas o secundarias a quemaduras; lasformas crónicas son aquí excepcionales. Algunos casosaislados de formas crónicas han sido descritos enbailarines [41]. Desde el punto de vista clínico, se trata dedolores en el pie asociados a un edema doloroso indu-rado tras un esfuerzo y que persisten durante algúntiempo. Las medidas de la presión en reposo notificadas,con el paciente acostado, fueron realizadas con un slitcatheter de 10 mmHg.

Las presiones postesfuerzo (saltos seguidos de carrerahasta la aparición de dolor) fueron de 80 mmHg en elcompartimento central y de 35 mmHg para el compar-timento medial, hasta llegar a la presión normal en30 minutos. El diagnóstico no es sencillo, ya que sobrelos cuatro compartimentos del pie, el compartimento delos interóseos no es de fácil acceso.

Miembros superioresLa forma aguda es la más frecuente [42], de origen

postraumático.

1

32

498

10

5 6 7

Figura 5. 1. Tendón del extensor largo del primer dedo;2. músculo aductor del primer dedo; 3. músculo flexor corto delprimer dedo; 4. músculo abductor del primer dedo; 5. músculocuadrado plantar; 6. músculo flexor corto de los dedos;7. aponeurosis plantar; 8. músculo flexor corto del quinto dedo;9. músculo abductor del quinto dedo; 10. músculos interóseos.

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Síndrome compartimental ¶ E – 27-110-A-57

5Podología

En cuanto a la forma crónica no existen estudiosepidemiológicos ni grandes series en la literatura; loscasos publicados son, en general, episodios aislados [43-

47]. El síndrome crónico del antebrazo no ha sidodescrito más que 18 veces, mientras que en el mismoperíodo, 250 síndromes crónicos en miembro inferiorhan sido documentados (Clement R, no publicado). Noobstante, se trata de una localización preferente; elcompartimento anterior es el que se ve afectado conmás frecuencia, por delante del posterior [48].

La presentación habitualmente se da en un jovendeportista, con actividad física intensa, que emplea losmiembros superiores y con frecuencia presenta hiper-trofia muscular. Se trata de deportes de conducción(motocross, bicicross).

La expresión clínica es estereotipada. Se presenta enforma de dolor en los compartimentos anterior y/oposterior del antebrazo tras el esfuerzo, empeora progre-sivamente y se acompaña de disminución gradual defuerza muscular, lo cual obliga a terminar la actividad.El dolor persiste tras el final de la actividad durantealgunos minutos u horas y se reproduce con rapidez sise retoma la actividad. Se acompaña de calambres oparestesias que alcanzan la muñeca y los dedos.

La exploración física es normal en reposo; destacauna hipertrofia muscular adaptativa en los deportistas.Durante el esfuerzo es posible objetivar un edemaindurado en el compartimento muscular, doloroso a lapalpación, molestias sensitivas en el territorio del nerviomediano o cubital e incluso alteraciones motoras. Alcontrario que en la afectación en piernas, la presenciade hernias musculares es rara.

Existen distintos cuadros que pueden simular unsíndrome compartimental del antebrazo, sobre todo larabdomiólisis aguda o subaguda, las tendinopatías delcodo y las de la muñeca.

Entre los síndromes del túnel, el síndrome del túnelcarpiano es el más frecuente y su forma aguda puededeberse a un síndrome compartimental.

La evolución espontánea es variable: la curación espoco frecuente, la agudización también es infrecuente.

Otras localizacionesSe trata de localizaciones excepcionales: sólo presen-

tan formas agudas, ya sea a nivel de los músculossubespinoso, deltoides y los paravertebrales [49-51]. Encuanto al raro síndrome compartimental abdominal,puede producirse de manera aguda en el transcurso deuna cirugía o un traumatismo abdominal. Nunca se hadescrito en la cara o el cuello.

■ Forma aguda [2]

ClínicaEsta temible forma clínica es siempre una complica-

ción en potencia.Las circunstancias de su origen son variables: puede

ser la forma primaria tras un esfuerzo intenso e infre-cuente en una persona desentrenada o bien ser lacomplicación de una forma crónica, incluso subaguda.

La triada clínica asocia un síndrome doloroso, unaspecto seudoinflamatorio localizado y clínica neuroló-gica. El dolor aumenta con rapidez hasta hacerseintenso; se exacerba con el estiramiento musculardurante la movilización pasiva de la pierna. Se iniciadurante un esfuerzo o inmediatamente tras él, peropuede también retrasarse 10-12 horas tras el esfuerzo, loque es especialmente engañoso [6]. El compartimentoanterior es que se ve afectado con más frecuencia;presenta un aspecto seudoinflamatorio, con edemalocalizado y eritema de la piel caliente y brillante. Lasmolestias motoras de tipo parestesia, incluso parálisis,como signos sensitivos, aparecen más adelante. Estaisquemia se presenta en su etapa microcirculatoria, deahí la conservación del pulso distal.

La presencia de pulsos periféricos y relleno vascularnormal no deben retrasar la fasciotomía, ya que se tratade una urgencia quirúrgica.

En el pie, el dolor agudo es desproporcionado enrelación al traumatismo. Un signo precoz son las pares-tesias que afectan a los nervios digitales de los dedos,con afectación de la sensibilidad superficial. El dolorcon la dorsiflexión pasiva de los dedos es tambiénorientador. La palidez, las parestesias y la tensión de loscompartimentos también son orientadoras.

EvoluciónSin tratamiento rápido, la forma aguda aboca a una

necrosis muscular y a una parálisis del pie irreversibles;a las consecuencias funcionales hay que sumar laspsicológicas y profesionales, que pueden ser dramáticas.

EtiologíaLas causas son múltiples y pueden asociarse. Afectan

a todas las franjas de edad.• Causas traumáticas: las fracturas con poco desplaza-

miento son las grandes responsables del síndromeagudo. No obstante, un estudio muestra que, en lasfracturas de la pierna, la presión está con muchafrecuencia por encima del límite [52] patológico perosin signos clínicos de síndrome compartimental.

• Causas vasculares: además de los traumatismos vascu-lares, se incluyen las trombosis y embolias arterialesasí como las flebitis; este síndrome se ha descritotambién en el transcurso de la cirugía de revasculari-zación.

• Causas diversas: se han descrito las etiologías quirúr-gicas más variadas. Entre las causas médicas se citan:los estados comatosos, epilepsia, quemaduras, gan-grena gaseosa, alteraciones de la coagulación, compli-caciones de los anticoagulantes, perfusiones intra-venosas mal vigiladas y mordeduras de serpiente. Hoydía se describen síndromes compartimentales entoxicómanos por malposición prolongada de unmiembro.

• Las formas crónicas pueden así mismo evolucionarhacia una forma aguda y ser tan dramáticas como lasformas agudas si pasan desapercibidas.

Diagnóstico positivoSi el diagnóstico es sencillo en un paciente consciente

y colaborador, la medida directa de la presión tisular esun dato decisivo en un paciente en coma o nocolaborador.

Diagnóstico diferencialCuando las circunstancias desencadenantes son

evidentes, no hay otro diagnóstico posible. En el casocontrario, algunas enfermedades infecciosas o inflama-torias de la pierna, como erisipela, miositis, flebitis oflegmasia cerúlea, pueden confundir el diagnóstico.Cabe señalar que algunas rabdomiólisis agudas, conindependencia de la etiología, pueden hacerse pasar porun síndrome compartimental agudo y producir confu-sión, ya que éstas también pueden evolucionar hacia unsíndrome agudo.

■ Tratamiento

Forma agudaEs preferible la fasciotomía abierta bajo control visual;

consiste en una incisión longitudinal extensa de la pielsobre el compartimento afectado; se opone a la fascio-tomía a ciegas o subcutánea, realizada mediante incisio-nes cutáneas limitadas y que raramente esta indicada enestos casos [53].

El registro de las presiones constituye un intento deestandarización de la indicación de fasciotomía. No

E – 27-110-A-57 ¶ Síndrome compartimental

6 Podología

obstante, no hay consenso acerca del umbral a partir delcual se debe proceder a la descompresión [53]: parece queel límite no existe [54]. En este sentido, los estudiosexperimentales y clínicos han mostrado que la toleran-cia tisular a la hiperpresión es variable de un individuoa otro; depende de numeroso parámetros y, sobre todo,de la presión arterial diastólica. Se han sugerido múlti-ples valores; en realidad, el aumento en el tiempo de lapresión representa el mejor criterio; la vigilancia deberealizarse durante el período de riesgo de 48-60 horas.Algunos equipos recurren a la RM [55].

La fasciotomía es una urgencia quirúrgica [56]; su éxitodepende de la precocidad del diagnóstico y la velocidadde su ejecución. Una descompresión tras 12 horas deevolución produce una tasa elevada de complicaciones;después de 12 horas, el riesgo se multiplica por 12. Así,el 75% de las amputaciones de la serie de Feliciano etal [53] está relacionado con una fasciotomía muy tardíao incompleta.

Un elemento crucial es la reconstrucción precozasociada a una rehabilitación rápida para limitar lassecuelas [57, 58].

Forma crónica

Compartimentos de la piernaLa toma de contacto se basa en un encuesta etioló-

gica exhaustiva que tiene como objetivo eliminar lasdemás causas. El tratamiento quirúrgico se basa en ladescompresión muscular para reducir la elevaciónpatológica de las presiones intratisulares. Sólo el trata-miento quirúrgico se ha mostrado eficaz [9]; la fascioto-mía subcutánea es la técnica más empleada, como lodemuestra el primer estudio a escala nacional realizadoen Gran Bretaña, donde el 93% de las intervencionesfueron fasciotomías con una incisión [59], al contrarioque en la experiencia de Turnipseed, que ha realizadoun 88% de fasciotomías [18].

Las numerosas variantes de fasciotomías tienen porobjeto limitar la extensión de la incisión cutánea ypermitir una intervención lo más completa posible. Enpresencia de un síndrome anterior, una descompresiónde los compartimentos anterior y lateral de la piernaparece necesaria. Se debe tener cuidado con las ramasdel nervio peroneo común bajo el cuello del peroné yel peroneo superficial, que desciende verticalmente enlos planos superficiales del tercio inferior de la pierna.

Ante un síndrome posterior, se debe realizar unaincisión longitudinal posteromedial en el tercio medioinferior de la tibia, por detrás de la vena y nervio safenointerno para evitar lesionarlos. Se recomienda descom-primir al mismo tiempo el tibial posterior ante unaposible afectación del compartimento posteriorprofundo.

La fasciotomía consiste en una escisión de la aponeu-rosis de 6-8 cm de largo y 2-3 cm de ancho, que secompleta con una fasciotomía subcutánea extensa.Aunque esta técnica pueda realizarse de primera elec-ción [9], lo más frecuente es emplearla en caso de fracasode fasciotomía o recidiva [3, 32].

IndicacionesSe reservan a los pacientes muy limitados en sus

actividades, aunque la evaluación de las molestiasfuncionales son variables de un estudio a otro. En el66% de los casos documentados [1] se emplea la cirugía.Al contrario que en los compartimentos anterolaterales,la conducta que debe seguirse en un síndrome posteriorprofundo parece más complicada y es aún objeto decontroversias [4, 20].

ResultadosSon excelentes: las tasas de curación o mejoría signi-

ficativa alcanzan el 85-90% (Cuadro I) en los síndromesanteriores; son menos espectaculares en los comparti-mentos posteriores profundos, con una tasa de éxito del52%. La movilización postoperatoria precoz capital ydebe instaurarse cuanto antes. Las complicacionespostoperatorias son mínimas, de tipo hematoma oinfección local; las recidivas son poco frecuentes (del1-11%). Las reservas suscitadas en caso de consecuenciasnefastas en fasciotomías en deportistas han sido descar-tadas; la mayoría de los pacientes intervenidos soncapaces de mejorar su nivel de rendimiento [5].

En cuanto a la profilaxis, conviene insistir en elinterés de un entrenamiento físico regular y progresivo,único medio de prevenir la aparición del síndrome [60].

Compartimentos del miembro superiorLa ausencia de un tratamiento médico eficaz impone

un tratamiento quirúrgico en los pacientes incapacita-dos. Se pueden realizar dos tipos de intervenciones: lafasciotomía convencional, que permite tratar tambiénlos compartimentos superficiales y profundos aunque esuna técnica agresiva, y la fasciotomía endoscópica,empleada desde hace unos diez años [42, 44], menosagresiva para la piel aunque puede ser incompleta, yaque sólo trata los compartimentos superficiales.

A pesar de esta dualidad, los resultados son similares,con un 79% de curaciones con el método convencionaly un 76% con el método endoscópico en la serie deFontes.

El diagnóstico del síndrome compartimental delantebrazo exige cierta prudencia debido a la ausencia deconsenso acerca de la técnica de medida de la presiónintratisular y el umbral de valores patológicos. Asímismo, deben sopesarse las indicaciones quirúrgicas y latécnica quirúrgica debido a la dificultad diagnóstica dela afectación de compartimentos profundos.

Compartimentos del pieLa intervención se realiza según la vía de acceso de

Henry para los compartimentos interno y central [41].Mubarak y Hagens han utilizado dos incisiones dorsaleslongitudinales para el compartimento interóseo (Fig. 6).

■ ConclusiónEl síndrome compartimental constituye un tema de

actualidad debido al desarrollo de la práctica deportiva.En presencia de una forma aguda, la fasciotomía abiertarealizada precozmente disminuye la incidencia decomplicaciones y secuelas.

Cuadro I.Resultados.

Compartimentosde las piernas

Años Intervenidos

(n)

Buenos resultados

(%)

Recidivas

(n)

Seguimiento

(meses)

Sudmann 1979 29 85 0 8-30

Allen 1986 84 96 1 3

Pedowitz 1990 21 67 - 6-108

Moeyersoons 1992 85 84 0 >24

Bégin 1999 188 93 3,9 32,4 ± 24

Turnipseed 2004 796 92 11 48

Síndrome compartimental ¶ E – 27-110-A-57

7Podología

El síndrome crónico ocupa una posición privilegiadaen el seno de la patología vascular mecánica. El registrode presiones intratisulares debe ser sistemático. Estamedida tiene todo su valor en caso de localizaciónposterior o de un cuadro clínico atípico. El únicotratamiento curativo es quirúrgico y consiste en unafasciotomía subcutánea. Los resultados son excelentesen la mayor parte de los casos, sobre todo a nivel de loscompartimentos anteriores.

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4

3

2

1

Figura 6. Aponeurosis según incisión de Henry. 1. Comparti-mento medial; 2. compartimento interóseo; 3. compartimentolateral; 4. compartimento central.

.

E – 27-110-A-57 ¶ Síndrome compartimental

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Blin E., Pierret C., Bonnevie L., Larroque P., Clément R.Syndrome des loges. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-110-A-57, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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