Sindrom multiple disfungsi organ John C Marshall, MD. John C Marshall, MD.

Department of Surgery, The Toronto General Hospital, University Health Network, and the University of Toronto Departemen Bedah, Rumah Sakit Umum Toronto, Universitas Jaringan Kesehatan, dan University of Toronto

The most common cause of death for patients admitted to a contemporary intensive care unit (ICU) is a clinical condition that owes its existence to the development of the ICU. Penyebab paling umum kematian bagi pasien yang dirawat di unit perawata n intensif (ICU) adalah kondisi klinis yang terjadi beriringan dengan perkembangan ICU . Variously known as the multiple organ dysfunction syndrome (MODS), multi-organ failure, multiple systems organ failure, or through some of its more prominent manifestations, as the acute respiratory distress syndrome (ARDS) or disseminated intravascular coagulation (DIC), MODS is as poorly understood as it is prevalent. Keadaan-keadaan sindrom tersebut dikenal sebagai disfungsi organ multipel (MODS), kegagalan multi-organ, kegagalan system organ multiple , atau manifestasi klinis lebih menonjol yang sebagai sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) atau koagulasi intravaskuler diseminata (DIC) . MODS saat ini masih belum bisa difahami . Even its terminology merits comment. Terminologi ini memiliki bannyak komentar. Although originally described as multiple organ failure, it is evident that normal physiologic function of the failing organ systems can be restored in survivors. Meskipun awalnya digambarkan sebagai kegagalan organ multiple, jelas bahwa fisiologis fungsi normal dari sistem organ gagal dapat dipulihkan dalam selamat. Thus characterization of the process as multiple organ dysfunction is more appropriate. Dengan demikian karakterisasi proses sebagai disfungsi beberapa organ yang lebih sesuai. And although the syndrome involves the dysfunction of many organs, it also affects physiologic systems not classically thought of as organs, including the hematologic system, immune system, or the endocrine system. Dan meskipun sindrom melibatkan disfungsi dari banyak organ, ini juga mempengaruhi sistem fisiologis tidak klasik dianggap sebagai organ, termasuk sistem hematologi, sistem kekebalan tubuh, atau sistem endokrin. Finally, although it is described as a syndrome, its clinical course and causes are highly variable, and there is only the most general form of consensus regarding the organs whose dysfunction comprises the syndrome, or the criteria that should be used to describe this dysfunction. Akhirnya, meskipun digambarkan sebagai sindrom, perjalanan klinis dan penyebabnya sangat bervariasi, dan hanya ada bentuk yang paling umum konsensus mengenai disfungsi organ yang terdiri dari sindrom, atau kriteria yang harus digunakan untuk menggambarkan disfungsi ini.

The Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) can be defined as the development of potentially reversible physiologic derangement involving two or more organ systems not involved in the disorder that resulted in ICU admission, and arising in the wake of a potentially life-threatening physiologic insult. Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dapat didefinisikan sebagai pengembangan kekacauan fisiologis reversibel berpotensi melibatkan lebih organ atau dua sistem tidak terlibat dalam kekacauan yang mengakibatkan masuk ICU, dan yang timbul di tengah-mengancam dari penghinaan fisiologis hidup berpotensi.

Organ system specific support is the raison d'être for the ICU, and it is not surprising, therefore, that the need for such support has become a model for describing the clinical course of the critically ill patient. Sistem organ dukungan khusus adalah raison d'etre untuk ICU, dan tidak mengherankan, karena itu, bahwa kebutuhan dukungan tersebut telah menjadi model untuk menggambarkan perjalanan klinis pasien sakit kritis. The observation that critically ill patients die, not as a result of the progression of the disorder that precipitated ICU admission, but of a complex series of physiologic derangements that develop following resuscitation and management in the ICU was first made in the 1960's. Baue , in 1975, published a landmark editorial in which he commented on the striking similarity of the post mortem findings in patients dying in an ICU and suggested that it was not the failure of a single system, but the concomitant failure of multiple interdependent organ systems that was the unsolved problem in critical care. Pengamatan yang sakit pasien kritis mati, bukan sebagai akibat dari perkembangan dari gangguan yang diendapkan masuk ICU, tapi dari serangkaian kompleks derangements fisiologis yang mengembangkan resusitasi berikut dan manajemen di ICU pertama kali dibuat pada 1960-an. Baue, di 1975, menerbitkan sebuah editorial tengara di mana ia berkomentar tentang kesamaan mencolok dari temuan post mortem pada pasien sekarat di ICU sebuah dan menyarankan bahwa itu bukan kegagalan sistem tunggal, tetapi seiring kegagalan sistem organ ganda yang saling bergantung adalah masalah yang belum terpecahkan dalam perawatan kritis. Subsequent reports highlighted the important role of occult, uncontrolled infection in the pathogenesis of MODS, although control of infection did not necessarily result in reversal of the physiologic derangements, nor was infection universally present in patients with the syndrome. Laporan selanjutnya menyoroti peran penting dari okultisme, infeksi yang tidak terkontrol dalam patogenesis MODS, meskipun pengendalian infeksi tidak selalu menghasilkan pembalikan derangements fisiologis, juga tidak hadir universal infeksi pada pasien dengan sindroma ini.

MODS: Clinical and pathologic description MODS: klinis dan gambaran patologi

Organ dysfunction in a critically ill patient can be described in one of two ways — as the clinical intervention that was employed to support the failing organ system (mechanical ventilation, hemodialysis, inotropic or vasopressor agents, parenteral nutrition etc), or as the acute physiologic derangement that made such support necessary. Organ disfungsi pada pasien sakit kritis dapat digambarkan dalam salah satu dari dua cara - sebagai intervensi klinis yang digunakan untuk mendukung sistem organ gagal (ventilasi mekanik, hemodialisis, agen inotropik atau vasopresor, dll nutrisi parenteral), atau sebagai fisiologis akut kekacauan yang membuat dukungan seperti yang diperlukan. The first descriptions of the syndrome generally counted the number of failing systems, using as descriptors, the need for clinical intervention. Gambaran pertama dari sindrom umumnya menghitung jumlah sistem gagal, menggunakan sebagai deskriptor, kebutuhan untuk intervensi klinis. More recently several similar descriptive scales have been developed, based on the quantification of organ dysfunction as a numeric scale. Baru-baru ini beberapa skala deskriptif serupa telah dikembangkan, berdasarkan kuantifikasi disfungsi organ sebagai skala numerik. Each uses the same six organ systems to characterize MODS - the respiratory, cardiovascular, renal, hepatic, neurologic, and hematologic systems. Setiap menggunakan sistem yang sama enam organ untuk menandai MODS - itu, pernafasan kardiovaskuler, ginjal, hati, saraf, dan sistem hematologi. They differ in minor ways with respect to the selected parameters to describe cardiovascular dysfunction, and in the timing and weighting of the variables selected. Mereka berbeda dalam cara-cara kecil sehubungan dengan parameter yang dipilih untuk

menggambarkan disfungsi kardiovaskular, dan dalam waktu dan bobot dari variabel yang dipilih. The Multiple Organ Dysfunction (MOD) score, a scale that uses physiologic variables exclusively is presented in table I . Multiple Organ Dysfunction (MOD) skor, skala yang menggunakan variabel fisiologis secara eksklusif disajikan pada tabel saya .

Table I Tabel I

The multiple organ dysfunction (MOD) score. Disfungsi beberapa organ (MOD) skor.

Regardless of how MODS is characterized, it is apparent that the risk of ICU death increases as the severity of organ dysfunction - whether the number of failing organs ( table II ), or the overall degree of dysfunction (fig. 1) increases. Terlepas dari bagaimana MODS ditandai, jelas bahwa risiko kematian meningkat ICU sebagai keparahan disfungsi organ - apakah jumlah gagal organ ( tabel II ), atau tingkat keseluruhan disfungsi (gbr. 1) meningkat.

Table II Tabel II

Prognosis in multiple organ failure. Prognosis dengan kegagalan organ multiple.

The histologic features of the organs involved in MODS are less well characterized, but generally include evidence of edema, inflammation, tissue ischemia or necrosis, and variable degrees of fibrosis and repair. fitur histologis organ yang terlibat dalam MODS kurang baik ditandai, tetapi umumnya termasuk bukti edema, inflamasi, iskemia jaringan atau nekrosis, dan variabel derajat fibrosis dan perbaikan. These alterations, in turn, are responsible for the clinical features of MODS in each of its component systems. Perubahan ini, pada gilirannya, bertanggung jawab untuk fitur klinis MODS di setiap sistem komponen.

Lung Lung

The characteristic abnormality of the lung in MODS is a failure of normal gas exchange, reflected predominantly in arterial hypoxemia. Karakteristik kelainan paru-paru dalam MODS adalah kegagalan pertukaran gas normal, tercermin terutama di hipoksemia arteri. Multiple pathologic factors contribute to impaired gas exchange. Beberapa faktor patologis berkontribusi untuk pertukaran gas terganggu. Early in the course of lung injury, atelectasis and intravascular thrombosis or altered regional flow contribute to ventilation/perfusion mismatch, while increased capillary permeability leads to alveolar flooding and an increased diffusion distance for oxygen. Pada awal perjalanan cedera paru-paru, atelektasis dan trombosis intravaskular atau aliran regional diubah berkontribusi terhadap ventilasi / perfusi mismatch, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan banjir alveolar dan jarak difusi meningkat untuk oksigen. Regional injury resulting from infection or trauma contributes to compromised lung function. Daerah cedera akibat infeksi atau trauma memberikan kontribusi terhadap fungsi paru-paru dikompromikan. With the institution of ventilatory support, lung injury can be aggravated through what has been termed volutrauma and barotrauma, leading to further atelectasis in dependent lung zones, and cyst formation in

the anti-dependent zones. Dengan dukungan lembaga ventilasi, cedera paru-paru bisa diperburuk melalui apa yang telah disebut volutrauma dan barotrauma, menyebabkan atelektasis lebih lanjut dalam zona paru-paru tergantung, dan pembentukan kista di zona anti-dependen. Finally, the process of tissue repair, initiated with the influx of inflammatory cells into the injured lung, results in fibrosis and hyaline membrane formation, the cardinal pathologic features of late ARDS. Akhirnya, proses perbaikan jaringan, dimulai dengan masuknya sel-sel inflamasi ke dalam paru-paru terluka, hasil di fibrosis dan pembentukan membran hialin, fitur patologis kardinal ARDS terlambat.

Kidney Ginjal

Renal dysfunction in MODS is reflected in impairment of normal selective excretory function, initially in oliguria despite adequate intravascular volume, but later in a rising creatinine level, and fluid and electrolyte derangements of sufficient magnitude that dialysis is required. disfungsi ginjal di MODS tercermin dalam penurunan fungsi ekskretoris normal selektif, awalnya di oliguria meskipun volume intravaskular memadai, namun kemudian di tingkat kreatinin meningkat, dan derangements cairan dan elektrolit yang cukup besar dialisis diperlukan. Its causes are both pre-renal and renal. Penyebabnya keduanya pra-ginjal dan ginjal. Reduced renal blood flow secondary to systemic hypotension, altered regional perfusion, or increased intra-abdominal pressure is an early risk factor; evolution of the disorder is compounded by pre-existing physiologic deficit and the effects of nephrotoxic drugs. Berkurangnya aliran darah ginjal sekunder untuk hipotensi sistemik, diubah perfusi regional, atau peningkatan tekanan intra-abdominal merupakan faktor risiko dini; evolusi gangguan ini diperburuk dengan defisit fisiologis yang sudah ada sebelumnya dan efek obat nefrotoksik. Obstructive causes must be considered and ruled out. menyebabkan obstruktif harus dipertimbangkan dan dikesampingkan. As is the case for lung injury, ICU interventions contribute to the evolution of the syndrome: vasopressor agents cause further reductions in renal blood flow, while potentially nephrotoxic drugs are a key part of the anti-infective arsenal used in the ICU. Seperti halnya untuk cedera paru-paru, intervensi ICU berkontribusi pada evolusi sindrom: agen vasopresor menyebabkan penurunan lebih lanjut dalam aliran darah ginjal, sedangkan obat yang berpotensi nefrotoksik adalah bagian kunci dari arsenal anti-infeksi yang digunakan di ICU.

Heart and cardiovascular system Jantung dan sistem kardiovaskuler

The acute cardiovascular derangements of MODS consist of five features: The derangements kardiovaskular akut MODS terdiri dari lima fitur:

1. 1.

a generalized reduction in peripheral vascular tone, mediated largely through the local vasodilatory activity of nitric oxide pengurangan umum dalam nada pembuluh darah perifer, dimediasi terutama melalui kegiatan vasodilatory lokal oksida nitrat

2. 2.

a generalized increase in capillary permeability producing diffuse capillary leak and edema, and contributing to further dysfunction in other organ systems peningkatan permeabilitas kapiler umum dalam memproduksi kebocoran kapiler dan edema difus, dan memberikan kontribusi untuk disfungsi lebih lanjut dalam sistem organ lain

3. 3.

alterations in regional blood flow to specific organ beds perubahan dalam aliran darah regional untuk tempat tidur organ tertentu

4. 4.

microvascular plugging and stasis, resulting from occlusion of the microvasculature by abnormally rigid erythrocytes and leukocytes, and resulting in arteriovenous shunting that contributes to a high mixed venous saturation mikrovaskuler penyumbatan dan stasis, akibat oklusi dari microvasculature oleh eritrosit abnormal kaku dan leukosit, dan mengakibatkan shunting arteriovenosa yang berkontribusi ke saturasi vena tinggi dicampur

5. 5.

myocardial depression, affecting the right side of the heart in particular depresi miokard, mempengaruhi sisi kanan jantung khususnya

It is readily apparent that these abnormalities predispose to impaired oxygen delivery, and therefore contribute to the injury of other organ systems. Hal ini tampak jelas bahwa kelainan predisposisi gangguan pengiriman oksigen, dan karena itu memberikan kontribusi pada cedera sistem organ lain. Since their net physiologic consequence is hypotension that is refractory to increased preload, we have used a measure called the pressure-adjusted heart rate (PAR) to quantify cardiovascular dysfunction in the MOD score. Karena konsekuensi fisiologis bersih mereka adalah hipotensi yang refrakter terhadap preload meningkat, kami telah digunakan untuk mengukur yang disebut denyut jantung tekanan-disesuaikan (PAR) untuk mengukur disfungsi kardiovaskular dalam skor MOD. Calculated as the product of the heart rate and the ratio of central venous to mean arterial pressure (HR × CVP/MAP), it is, like the PO 2 /FIO 2 ratio, a reflection of physiology, corrected for therapy; increasing values reflect worsening cardiovascular dysfunction. Dihitung sebagai produk dari denyut jantung dan rasio vena sentral berarti tekanan arteri (HR × CVP / MAP), itu, seperti 2 PO / rasio, Fio 2

sebuah refleksi dari fisiologi, dikoreksi untuk terapi; mencerminkan nilai-nilai peningkatan memburuknya disfungsi kardiovaskular.

Gastrointestinal/hepatic Gastrointestinal / hati

Gastrointestinal dysfunction in critical illness likely results from the interacting effects of reduced regional blood flow, impaired motility, and alterations in the normal microbial flora. Disfungsi gastrointestinal dalam kemungkinan penyakit kritis hasil dari efek berinteraksi dari berkurangnya aliran darah regional, gangguan motilitas, dan perubahan dalam flora mikroba normal. In the past, upper gastrointestinal bleeding or stress ulceration was the most common manifestation of gut dysfunction; this complication has become uncommon with improvements in hemodynamic support, earlier diagnosis of infection, and the appropriate use of effective prophylaxis. Dalam perdarahan, lalu gastrointestinal atas atau ulserasi stres adalah manifestasi paling umum dari disfungsi usus; komplikasi ini telah menjadi biasa dengan perbaikan dukungan hemodinamik, diagnosis awal infeksi, dan penggunaan yang tepat profilaksis efektif. Intolerance of enteral feeding, reflected in bloating and diarrhea is another manifestation of gut dysfunction. Intoleransi makanan enteral, tercermin dalam kembung dan diare merupakan manifestasi dari disfungsi usus. However, in contrast to other

organ systems, simple clinical measures of gut dysfunction are not readily available. Namun, berbeda dengan sistem organ lain, langkah-langkah klinis sederhana disfungsi usus tidak tersedia.

Hepatic dysfunction in MODS is reflected in hyperbilirubinemia and cholestasis, rather than in biochemical evidence of hepatocellular injury or synthetic dysfunction. Disfungsi hati dalam MODS tercermin dalam hiperbilirubinemia dan kolestasis, bukan di bukti biokimia cedera atau disfungsi hepatoseluler sintetis. A stereotypical pattern of altered hepatic protein synthesis - the acute phase response - typically accompanies MODS as a non-specific manifestation of systemic inflammation. Sebuah pola stereotip sintesis protein diubah hati - respon fase akut - biasanya menyertai MODS sebagai manifestasi non-spesifik peradangan sistemik. Serum levels of C reactive protein and alpha-1 anti-trypsin are elevated as part of the acute phase response, whereas levels of albumin, a negative acute phase reactant, are depressed. Serum tingkat protein C reaktif dan alfa-1 anti-tripsin yang meningkat sebagai bagian dari respon fase akut, sedangkan tingkat albumin, suatu reaktan fase negatif akut, mengalami depresi.

Neurologic Neurologis

An altered level of consciousness, reflected in a reduction in the Glasgow Coma Score, is the most readily recognizable manifestation of the neurologic dysfunction of MODS. Tingkat kesadaran yang berubah, tercermin pada penurunan Skor Coma Glasgow, adalah manifestasi paling mudah dikenali dari disfungsi neurologis dari MODS. Its causes are multiple, including the iatrogenic effects of sedatives and analgesics, metabolic alterations, subclinical cerebral edema and reduced cerebral perfusion pressure, and, perhaps, micro-abscesses in the brain. Penyebabnya adalah beberapa, termasuk dampak iatrogenik obat penenang dan analgesik, perubahan metabolisme, edema serebral subklinis dan tekanan perfusi serebral berkurang, dan, mungkin, mikro abses di otak. A peripheral neuropathy - the so-called 'critical illness polyneuropathy' - is commonly present, though harder to measure. Sebuah neuropati perifer - yang disebut 'kritis penyakit polineuropati' - umumnya hadir, meskipun sulit untuk diukur.

Hematologic Hematologi

Leucocytosis is an adaptive response to a variety of acute stresses and therefore commonly present, although not truly a manifestation of organ dysfunction. Leukositosis merupakan respon adaptif terhadap berbagai tekanan dan karena itu akut umumnya ini, meskipun tidak benar-benar suatu manifestasi dari disfungsi organ. Similarly a mild anemia resulting from both bone marrow suppression and iatrogenic blood-taking is common. Demikian pula anemia ringan yang dihasilkan dari kedua penekanan sumsum tulang dan darah iatrogenik pengambilan adalah umum. However the most widely cited manifestation of dysfunction of the hematologic system in MODS is thrombocytopenia, in its most extreme form resulting in disseminated intravascular coagulation (DIC). Namun manifestasi yang paling banyak dikutip dari disfungsi sistem hematologi dalam MODS adalah trombositopenia, dalam bentuk yang paling ekstrem mengakibatkan koagulasi intravaskuler diseminata (DIC). Like other manifestations of MODS, the causes of thrombocytopenia in critical illness are many - heparin-induced thrombocytopenia, intravascular consumption, and reduced production to name a few. Seperti manifestasi lain dari MODS, penyebab trombositopenia pada penyakit kritis banyak - heparin-induced trombositopenia, konsumsi intravaskular, dan produksi dikurangi untuk beberapa nama.

Immunologic Imunologi

Multiple abnormalities of non-specific and specific immune function are described in the critically ill patient, including impaired delayed type hypersensitivity responsiveness, altered production of antibodies, and a complex spectrum of abnormalities in the regulation of lymphocyte responses. Beberapa kelainan fungsi kekebalan tubuh tidak spesifik dan khusus yang dijelaskan pada pasien sakit kritis, termasuk gangguan tanggap tipe hipersensitivitas tertunda, produksi antibodi yang berubah, dan spektrum kompleks kelainan pada pengaturan respon limfosit. The most readily evident, and clinically relevant manifestation of altered immunity in MODS is the development of nosocomial ICU-acquired infection, caused by relatively avirulent organisms. Manifestasi yang relevan paling mudah jelas, dan secara klinis kekebalan diubah dalam MODS adalah pengembangan infeksi ICU-diperoleh nosokomial, disebabkan oleh organisme yang relatif avirulen. The characteristic flora of ICU-acquired infection in MODS includes coagulase-negative Staphylococci , Enterococci , Candida , and Pseudomonas . Karakteristik flora-diperoleh infeksi ICU di MODS-negatif termasuk Staphylococcus koagulase, enterococci, Candida, dan Pseudomonas.

Endocrine/metabolic Endokrin / metabolik

Multiple metabolic and endocrine abnormalities are evident during MODS, although they are less well-characterized, Hyperglycemia and relative insulin resistance is both common and readily detected. Beberapa kelainan metabolik dan endokrin yang jelas selama MODS, meskipun mereka kurang baik-ditandai, Hiperglikemia dan resistensi insulin relatif baik umum dan mudah terdeteksi. Less accessible abnormalities include the sick euthyroid syndrome, and relative adrenal insufficiency. Kurang kelainan diakses termasuk sindrom euthyroid sakit, dan insufisiensi adrenal relatif. The latter has recently gained prominence as a promising therapeutic target for the patient with prolonged inflammation and organ dysfunction. Yang terakhir baru-baru ini menjadi terkenal sebagai target terapi yang menjanjikan untuk pasien dengan peradangan yang berkepanjangan dan disfungsi organ.

Prevention of MODS Pencegahan MODS

MODS is less a syndrome to be treated than a complication to be prevented. MODS kurang suatu sindrom untuk diperlakukan dari komplikasi harus dicegah. Iatrogenic factors, or processes amenable to prophylactic intervention figure prominently in the expression of the syndrome. faktor iatrogenik, atau proses setuju untuk mencari intervensi profilaksis menonjol dalam ekspresi sindrom.

Because the syndrome almost invariably arises following the activation of a host inflammatory response, MODS can be considered to be the maladaptive consequence of acute inflammation, the systemic equivalent of functio laesa , or loss of function, a cardinal sign of acute localized inflammation. Sindrom karena hampir selalu timbul setelah aktivasi inflamasi respon host, MODS bisa dianggap sebagai konsekuensi maladaptif peradangan akut, setara sistemik functio laesa, atau hilangnya fungsi, tanda kardinal inflamasi lokal akut. To date, however, interventions targeted at the host inflammatory response have not proven effective in preventing MODS or minimizing its evolution. Untuk saat ini, bagaimanapun, intervensi ditargetkan pada respon inflamasi tuan rumah tidak terbukti efektif dalam mencegah atau meminimalkan MODS evolusinya. Other simpler approaches are more promising. Table III summarizes ICU interventions for which there is evidence of significant

benefit, reflected in reduced organ dysfunction, or improved ICU survival. pendekatan sederhana lain lebih menjanjikan. Tabel III merangkum intervensi di ICU yang ada bukti manfaat yang signifikan, tercermin dalam disfungsi organ dikurangi, atau kelangsungan hidup ICU ditingkatkan. The list is a sampling that is of necessity inadequate. Daftar itu adalah suatu sampling yaitu kebutuhan yang tidak memadai. Any intervention that can prevent death or bring physiologic benefit to critically ill patients might reasonably be included; on the other hand, rigorous evaluation of most commonly accepted ICU interventions has not been undertaken. Setiap intervensi yang dapat mencegah kematian atau membawa keuntungan fisiologis untuk pasien kritis cukup mungkin disertakan, di sisi lain, evaluasi ketat intervensi ICU paling umum diterima belum dilakukan.

Table III Tabel III

The prevention of MODS in critical illness. Pencegahan MODS di penyakit kritis.

Conclusion Kesimpulan

The multiple organ dysfunction syndrome is both a syndrome and a form of clinical shorthand for the approach to patient care that is exemplified by contemporary ICU practice. Sindrom multiple disfungsi organ adalah suatu sindrom dan bentuk singkatan klinis untuk pendekatan untuk perawatan pasien yang dicontohkan oleh praktek ICU kontemporer. As a syndrome, it is intimately linked to the adaptive host response to injury or infection, and it is to be expected that interventions that can modulate the expression of this response will ultimately prove effective in improving clinical outcome. Sebagai sindrom, sangat erat terkait dengan respon host adaptif untuk cedera atau infeksi, dan itu harus diharapkan bahwa intervensi yang dapat memodulasi ekspresi tanggapan ini akhirnya akan terbukti efektif dalam meningkatkan hasil klinis. As a clinical shorthand, it categorizes the range of interventions available to support critically ill patients, and underlines the prime importance of recognizing the potential for iatrogenic harm implicit in the increasingly complex and technological repertoire we use to care for them. Sebagai singkatan klinis, mengkategorikan kisaran intervensi yang tersedia untuk mendukung pasien sakit kritis, dan menggarisbawahi pentingnya pengakuan utama potensi bahaya iatrogenik tersirat dalam repertoar semakin kompleks dan teknologi yang kita gunakan untuk merawat mereka.