DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)In cadrul disfunciei ventilatorii obstructive, caracteristica fundamental este prezena sindromului obstructiv, definit prin: creterea rezistenei din cile aeriene la trecerea coloanei de aer.

. Obiectivele KT se stabilesc n funcie de principalele efecte induse de sindromul obstructiv asupra mecanismelor funciei respiratorii.

Efect: Modificri ale fluxului aerian (ale parametrilor curgerii aerului prin ci)Scderea diametrului conductelor mrete enorm rezistena opus de flux i n acelai timp cere presiuni de curgere mult mai mari.Obstrucia bronhic, mai ales distal n expir crete inflaia pulmonar.Hipersecreia instaleaz curgerea n dou faze aer lichid, ceea ce imprim o cretere a vscozitii fluidului care curge.

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)Se tie c problema principal n disfuncia ventilatorie obstructiv rmne EXPIRUL, cnd se adaug obstrucia dinamic mult mai important dect obstrucia static prezent i n inspir.DVO este diagnosticat prin valorile VEMS sau ale raportului VEMSx100/CV ca teste indirecte ale creterii rezistenei la flux. Valori sub 70% din cifrele standard sunt patologice.

Obiectivele KTMrirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urmri notabile asupra rezistenei i presiunii de mobilizare a aerului).Scderea vitezei fluxului aerian (sczndu-se astfel rezistena n ci lucru ce va necesita fore de mobilizare mai mici).Scderea vscozitii fluidului care curge prin bronhii.

Efectele sindromului obstructivEfect: Modificri ale volumului pulmonar.Creterea rezistenei la flux, n expiraie, datorit sindromului obstructiv, mai ales distal, determin inflaie pulmonar, aer captat n spaiile aeriene. Capacitatea rezidual funcional (CRF) crete. Mrirea volumului pulmonar va determina o for crescut a reculului elastic, care ar putea s nfrng rezistena opus fluxului respirator. ).

Obiectivele KTReducerea hiperinflaiei prin diminuarea obstruciei dinamice de expir.Modificarea distribuiei intrapulmonare a aerului prin:Creterea complianei dinamice,Scderea frecvenei respiratorii.Scderea travaliului ventilator.Modificri ale schimburilor gazoase i a gazelor din snge prin ameliorarea raportului V/Q (ventilaie/perfuzie

ALGORITM DE ABORDARE KINETIC.Kinetoterapia se indica n funcie de starea pacienilor.

Pentru formele de BPOC severe.Este vorba de pacieni n insuficien respiratorie cu sau fr hipercapnie, cu dispnee accentuat, de gradele IV sau V, n majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecin a hipertensiunii arteriale pulmonare).utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice i de facilitare a respiraiei abdominale iniial din decubit, apoi n timp, din aezat i ortostatism;

Pentru formele de BPOC severeutilizarea gimnasticii medicale limitate, micri simple de pstrare a mobilitii articulare, i a tonusului muscular;drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral),executarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient;reeducarea respiratorie n special abdominale;readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre o independen de micare.

Pentru BPOC forma medie i uoar.

Pentru forma medie dispneea nu depete gradul III, insuficiena respiratorie este latent, nu sunt hipercapnici. Pentru forma uoar, dispneea este de grad II sau I.Pentru aceti pacieni este necesar s le punem la ndemn o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor i datelor obstruciei precum i cunotinele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii.nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;nvarea i utilizarea unor posturi:relaxante,facilitatoare ale respiraiei,

Pentru BPOC forma medie i uoar.

de drenaj bronhic,modaliti de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic;modaliti de reeducare a respiraiei att de deficitare la pacienii obstructivi;programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte abdomino-toracice;modaliti de cretere a capacitii de efort a pacienilor.

Indicatiile drenajuluiA. pacienii din serviciile de chirurgie:profilactic i pentru a nva tehnica drenajului preoperator;atelectazii postoperatorii;pacienii supui ventilaiei artificiale prelungite;ncrcare bronhic postanestezie;B. pacienii din serviciile medicale:bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, mucoviscidoz;bronhopneumopatii inflamatorii acute;atelectazii pulmonare;pacieni cu ventilaie artificial prelungit;C. pacienii din serviciile de neurologie:bolnavii paralizai imobilizai la pat;bolnavii comatoi;

Contraindicatiiurgene medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (pneumotorax, corp strin intrabronhic, embolie pulmonar, edem pulmonar, etc.);dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului; Exist o serie de situaii n care drenajul se poate executa numai n poziii modificate:pacientul este foarte dispneic;exist suferine cardiace asociate;pacienii obezi;pacienii imediat dup intervenie chirurgical;

ContraindicatiiExist cteva contraindicaii i pentru manevrele de percuie sau vibraie a toracelui:dureri toracice, traumatisme toracale, operaii;pneumotorax, pleurezie;leziuni ale abdomenului superior;n general ns, drenajul de postur este suportat cu uurin de pacient ca o metod comod i eficient. Orice persoan din familie l poate asista n edinele de drenaj.

REGULILE DRENAJULUI BRONSIC.

naintea drenajului, cu 10 15 minute se vor administra aerosoli, se va efectua nainte de mas, drenajele se vor executa de minim 3x/zi,drenajul ntregului plmn va durat 40 minute, cu o durat de 10 minute pentru fiecare poziionare, zonele n care este localizat afeciunea vor fi drenate primele,

REGULILE DRENAJULUI BRONSIC.

modelul de lucru a drenajului poate fi urmtorul:2x10 respiraii cu inspir profund chiar forat pe nas; expir profund chiar forat pe gur, timp n care deasupra segmentului drenat se execut vibraii manuale sau mecanice;n perioada pauzelor, pacientul respir normal neforat, timp n care tuete i expectoreaz, deasupra segmentului drenat executndu-se tapotamente.

Astmul bronsicboal cronic cu crize paroxistice de dispnee (de obstrucie bronhic), care dispar spontan sau la un bronhodilatator. n cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronic nu este niciodat complet. Pentru evitarea confuziei cu alte dispnei recurente, se mai precizeaz c n astmul bronic obstrucia tranzitorie este dat de:reacia imunologic la un antigen;de efort sau emoii;de o iritaie a mucoasei, de ctre un factor sau o doz care n mod normal nu determin obstrucie bronic.

Astmul bronsicTratamentul balneofiziokinetoterapeutic: se face speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bronic cronic. Efecte favorabile se obin la Slnic Prahova, Trgu-Ocna, Ocna Dej.climatoterapia se realizeaz la munte i mare, alternativ (altitudini mari unde nu sunt alergeni, peste 800 m).helioterapia se practic pe litoral. Kinetoterapia se va aplica specific n fazele ntre crize.

Treapta 1. Astm uor se administreaz 2 agoniti inhalatori la nevoie dar nu mai mult de 3-4x/sptmn, iar naintea efortului fizic sau la expunere la un alergen cunoscut se administreaz 2 agoniti sau Cromoglican - aerosoli. Dac este nevoie se poate face i corticoterapie.Treapta 2. Astm moderat se administreaz antiinflamatoare inhalaii. Se va alege din corticosteroizi (Fluticazone, Cromoglicat sau Antileucotriene); se va administra 2 agoniti inhalator dar nu mai mult de 4x/zi.Treapta 3. Astm moderat necontrolat se utilizeaz tratamentul anterior crescnd corticosteroizii inhalator + 2 agoniti + Teofilin retard sau 2 agoniti eventual anticolinergice inalatorii IPR atropina. Treapta 4. Astm sever se va administra tot ce este cuprins n treapta 3 plus corticosteroizi oral.

KINETOTERAPIA - OBIECTIVE.

Scderea costului ventilaiei i tonifierea musculaturii respiratoriiAmeliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului, Egalizarea rapoartelor V/Q,Corectarea schimburilor gazoase i a gazelor din snge.Readaptarea la efort.Reinseria socio-profesional.ndeprtarea factorilor organici, funcionali i psihici, ce sunt sau pot deveni factori de ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator.

ObiectiveCorectarea tuturor condiiilor de habitat, de munc, a deprinderilor, a tuturor influenelor exterioare ce reprezint conjuncturi determinante sau agravante pentru evoluia bolii. n aceast categorie intr:fumatultipul munciiregimul de viaalimentaiaprevenirea bolilor intercurente mai ales a virozelorevitarea alergenilor.

n faza de criz.

posturare ntr-o postur relaxant i facilitatoare a respiraiei ct mai adecvat;dezobstrucie bronic prin drenaj adaptat;relaxarea musculaturii expiratorii, facilitarea expectoraiei, reducerea tusei iritative,creterea circulaiei pulmonare prin masajul reflex al esutului conjunctiv sau masajul segmentar pe zonele C3 C8; D1 D9 i zonele intercostale 6 9;controlul i coordonarea respiraiei inspiruri lente, profunde cu apnee scurt postinspiratorie, expiruri prelungite, fr efort, aerul dirijat printre buzele strnse. Micrile abdomenului (respiraia diafragmatic) vor fi amplificate.

Pentru efecte spasmolitice i antiinflamatorii bronhice (edem congestie secreie) se pot utiliza urmtoarele procedee fizicale:Ultrasunet aplicat paravertebral ntre D1 D10 (0,2W/cm, 3 min. +3 min), intercostal spaiile 6 7 i 7 8 (0,4W/ cm cte 2 min. pe fiecare hemitorace i subclavicular 0,2W/cm cte 30 sec. stnga/dreapta.Bi ascendente Haufe pe membre superioare i/sau inferioare;Proceduri calde: cataplasm, unde scurte, mpachetri la trunchi etc.Ultraviolete n doza eritem pe torace.

Intre crizenvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;nvarea i utilizarea unor posturi relaxante i facilitatoare ale respiraiei din decubit, aezat i ortostatism,de drenaj bronhic,

Intre crizenvarea drenajului i autodrenajului;nvarea unei tuse corecte;nvarea unor modaliti de reeducare a respiraiei;nvarea unor programe de exerciii pentru corectarea diferitelor deficite musculoscheletale;nvarea unor modaliti de cretere a capacitii de efort.

POZIIILE PENTRU TUSE.

n general sunt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracice care crete presiunea intratoracic. poziia aezat, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona abdominal inut cu braele ajut la ridicare diafragmului prin presarea peretelui abdominal. n timpul expulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte.

Pozitii pentru tusedac bolnavul nu poate prsi patul, se va utiliza poziia aezat sprijinit sau decubit lateral, cu trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai, taloanele pe pat, antebraele n sprijin pe abdomen preseaz perna.

CONTROLUL RESPIRAIEI N ACCESUL DE TUSE.

Inspiraie pe nas lent i profund. n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup cum se tie, inspiraia pe nas ajut utilizarea diafragmului i a musculaturii toracice inferioare, n timp ce inspiraia pe gur promoveaz musculatura toracic superioar i muchii accesori inspiratori. n inspiraie abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna.

CONTROLUL RESPIRAIEI N ACCESUL DE TUSE.

Apnee cteva secunde. Gura este nchis, palatul ridicat aa cum se ntmpl n cscatul cu buzele lipite. Expiraia se va face n 2 3 reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se flecteaz pe abdomen iar abdomenul se sucioneaz. Se va urmrii ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce o tuse eficient, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat spart, este o tuse ineficient, care vine din cile superioare traheolaringiene.

TONIFIEREA MUSCULATURII EXPIRATORII.

OBIECTIVELE educrii tusei:nvarea unor modaliti de tuse eficiente n vederea utilizrii lor pentru asigurarea evacurii secreiilor:n situaia unei tuse cu expectoraie abundent; n situaia unei tuse iritative, neproductive; n situaia n care n timpul tusei pacientul se congestioneaz la fa i la gt;n situaia n care tusea provoac pacientului ameeli ori senzaie lipotimic.prevenirea accidentelor aparatului circulator i/sau respirator.

Tuse cu expectoraie abundent:

inspir profund, inspir ce va mrii valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar va creea premisa creterii forei de expulsie a musculaturii expiratorii;scurt apnee cu gura i glota nchise;nceperea expirului, naintea deschiderii glotei, astfel nct presiunea intratoracic va crete la peste 100 mm Hg;

Tuse cu expectoraie abundent:

deschiderea brusc a glotei;expiraia propriu-zis; prin contracie puternic a musculaturii expiratorii i a marelui gradient presional alveolo-gur, va determina o expulsie a aerului care poate atinge 280 m/sec. Aceast coloan puternic de aer expirat va antrena cu ea secreiile, eliminndu-le din plmn.

Tuse iritativ; obosete inutil bolnavul, putnd fi calmat prin exerciii de linitire a hiperexcitabilitiiinspir pe gur, cu meninerea toracelui n aceast poziie;retracia abdomenului inferior, lsnd aerul s se evacueze ca de la sine.Astfel se produce n fond o expiraie fr presiune, iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse.

Tuse n timpul creia pacientul se congestioneaz la fa i la gt; simptom ce ne avertizeaz asupra unei presiuni mari intratoracice, va avea urmtoarea execuie:inspir profund fr nchiderea glotei;expulsie a unei cantiti mici de aer din plmn;expiraie prin contracie puternic a musculaturii abdominale.n acest fel, expulsia aerului se va face la un nivel mai mic dect capacitatea vital, fiind mai lent i mai puin violent.

Tuse ce provoac ameeli ori senzaie lipotimic, sau pacientul este slbit, se va desfura astfel:inspir cu gura i glota deschise, fr perioad de apnee (deci fr creterea presiunii intratoracice);expir n 3 4 reprize, cu flexia trunchiului pe bazin.La pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir. Vor fi nvai doar s expulzeze aerul prin flexia trunchiului (n reprize), abia apoi reeducndu-se inspirul (solicitndu-se ns inspiruri mici)Bolnavii vor repeta de cteva ori tusea pn cnd vor evacua o sput ce va liniti reflexul tusigen.

DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR).n cadrul clasificrii bolilor cu DVR, pleurezia se ncadreaz n urmtoarele grupe:dup etajul lanului cinematic afectat: diagnosticele ce afecteaz direct capacitatea de mobilizare a sistemului.dup sediul limitrii expansiunii toracice: procesele pleurale se ncadreaz n factorii care limiteaz expansiunea plmnilor.dup substratul mecanic pe care l determin: pleurezia este o boal care suprancarc mecanic STP (sistemul toracopulmonar).

OBIECTIVE: tratarea cauzei suprancrcrii mecanice. Precocitatea instaurrii acestui tratament are valoare de profilaxie a sindromului DVR n aceste boli. Astfel, tratamentul intensiv (antibiotic, corticoterapic) al pleureziilor i antrenarea ampliaiilor hemitoracelui respectiv pentru limitarea simfizrii pleurei, reduc mult sau chiar pot evita resticia ventilatorie. Scopul metodelor de recuperare este s amelioreze deficitul funcional mioartrokinetic al toracelui sau mcar s limiteze evoluia spre agravare.

ameliorarea ventilaiei alveolare : prin tratarea cauzelor sindromului restrictiv punndu-se bazele unei ventilaii mbuntite; creterea expansiunii localizate prin tehnicile de promovare a ventilaiei n diferite segmente pulmonare (ampliaii crescute toracale sau toracoabdominale n acele regiuni cu micri respiratorii blocate). Ameliorarea ventilaiei acestor compartimente, aflate mai ales subiacent regiunilor toracodiafragmatice imobile, va duce la:rearmonizarea rapoartelor V/Q;ameliorarea hipoxemiei. scderea travaliului ventilator, pentru ameliorarea costului respiraiei prin creterea volumului curent (VC) i scderea frecvenei respiratorii (FC).creterea randamentului pompei musculare respiratorii scderea chiar dispariia oboselii musculare prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator.

n cazul leziunilor minore se urmrete mbuntirea funcional a segmentului sau segmentelor interesate, pe ct posibil pn la revenirea la normal;n cazul leziunilor definitive se urmrete obinerea unei recuperri maximale, folosindu-se diversele mecanisme de compensare.prevenirea instalrii deprinderilor compensatorii defectuoase; stimularea strii psihice.

antrenamentul la efort pentru mbuntirea performanei musculaturii periferice, ca i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din snge.corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeducrii respiratorii asistate, punndu-se accentul pe o mrire a amplitudinii VC cu scdere de ritm, utiliznd n special respiraia abdominotoracal inferioar. Respiraia cu amplitudine crescut va asigura ventilaie alveolar mai bun, cu eliminarea CO2 i va micora pericolul eventual al oxigenoterapiei

n cadrul kinetoterapiei bolnavilor cu pleurezie, am aplicat urmtorul algoritm de recuperare:nvarea i utilizarea unor posturi relaxante i de facilitare a respiraiei ;nvarea i utilizarea unor metode sau elemente de relaxare;nvarea i utilizarea posturilor i regulilor de drenaj asistat i independent n situaiile n care exist ncrcare bronic i tuse cu expectoraie;nvarea i utilizarea modalitilor de tuse adecvat simptomatologiei;reeducarea respiratorie asistat i nvarea i utilizarea unei respiraii corecte;nvarea i utilizarea unor programe de gimnastica medical cu accent pe o respiraie corect abdominotoracic;nvarea i utilizarea unor modaliti de antrenament la efort dozat asistat i independent;

DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM).

OBIECTIVELE GENERALE ale kinetoterapiei aplicate pacienilor din secia de chirurgie pulmonar sunt:ameliorarea capacitii generale de micare i a marilor funciuni; se obine prin programele de gimnastic general i respiratorie i prin antrenamentul la efort dozat.ameliorarea funciei segmentului sau segmentelor interesate direct n afeciune; se obine prin programele de gimnastic medical selectiv, programele de recuperare specific, precum i prin programele de ergoterapie. Ameliorarea se poate realiza n dou condiii diferite:

OBIECTIVELE SPECIFICE pentru fiecare faz:preoperator:corectarea deficienelor de postur sau fizice constatate;nvarea unor elemente i/sau metode de relaxare;educarea sau reeducarea respiratorie i a tusei;creterea complianei toracice i a diafragmului;nvarea drenajului bronhic;nvarea unui program de gimnastic medical;tonifierea muscular;

postoperator imediat:dezobstrucia bronhic i, n caz de exerez, evacuarea secreiilor sanguinolente din spaiul deshabitat;calmarea durerilor;combaterea balansrii mediastinului; corectarea staticii vertebrale este necesar deoarece tendina pacientului este de a sta nclinat lateral "nchiznd" partea bolnav.prevenirea redorii centurii scapulare;ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperatorii.combaterea hipotoniei musculare i hipokineziei tractului digestiv, traduse prin constipaie.combaterea strii de depresie i anxietate.

postoperator precoce:continuarea dezobstruciei bronhice i a evacurii secreiilor;reeducarea respiratorie n vederea instalrii unei ventilaii ct mai normale, compensarea ventilatorie a toracelui indemn.calmarea durerii, care fr s fie la fel de intens ca n prima faz postoperatorie, se menine totui surd, continu cu exacerbri la tendina de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse i mobilizrile scapulei.corectarea deficitului static i scapular. Pacientul are tendina de a-i fixa trunchiul n poziia de nchidere a hemitoracelui operat tendin dat de componenta algic, de o anumit hipotonie muscular, precum i de unele perturbri ale sensibilitii proprioceptive.

postoperator tardiv:recuperarea funciei respiratorii, accentul punndu-se pe reeducarea respiratorie abdominotoracic inferioar.corectarea poziiilor defectuoase sau deficienelor fizice;tonifierea musculaturii cervicotoracale i toracoabdominale;creterea mobilitii articulare;creterea toleranei la efort.

Preoperator (pentru creterea rezistenei organismului n vederea depirii stresului indus de operaie ct i pentru nvarea pacientului cu metodele i mijloacele kinetice utilizate poastoperator):nvarea i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;nvarea i utilizarea unor posturi:relaxante,facilitatoare ale respiraiei,de drenaj bronhic,modaliti de educare a tusei cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic;modaliti de reeducare a respiraiei att de deficitare la pacienii respiratori;programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte;modaliti de cretere a capacitii de efort a pacienilor

Postoperator: utilizarea elementelor sau metodelor de relaxare;utilizarea posturilor:relaxante,facilitatoare ale respiraiei,de drenaj bronhic,utilizarea unei tuse corecte cu aplicaii i n cadrul drenajului bronhic;modaliti de utilizare a respiraiei corecte abdomino-toracice.programe de gimnastic medical cu accent pe utilizarea unei respiraii corecte;modaliti de cretere a capacitii de efort a pacienilor.