QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICAANNO 1 - N.3 - OTTOBRE 2010 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA

IN QUESTO NUMERO:

Valutazione clinica sull’efficacia dei presidi farmacologici

Pink lesiondella mucosapalatale.

I biomaterialiper la rigenerazione ossea guidata.

RiabilitazioneImplantare Post-Estrattiva

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3OTTOBRE2010

SOMMARIO

Editorialedi Andrea Possenti

Valutazione clinica sull’efficacia dei presidi farmacologici nella guarigione dei tessuti molli peri-implantari. di Bruna Sinjari

Pink lesion della mucosa palatale. Raro caso clinico.di R. Porrini - V. Rocchetti

I biomateriali per la rigenerazione tissutale ed ossea guidata.di V. Bucci Sabatini, A. Minnici

Riabilitazione Implantare Post-EstrattivaCarico Immediato su Impianti Trans Mucosal - Profile in presenza di osso D3-D4 di Calogero Bellavia

Sostituzione dente-impianto e ceratura diagnostica.Sistema implantare Profile impianti Deep Neckdi S.Ferrara, L.Genzano

La via della setaDallo Xinjiang a Pechinodi Alfredo Tursi

Dura lex sed lexdi F. Spuntarelli e M. Lo Faro

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SYMPOSIUM ODONTOIATRICO

QUADRIMESTRALE

DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA

www.symposiumodontoiatrico.it

REGISTRAZIONE

Tribunale di Roma N.305 del settembre 2009

DIREZIONE SCIENTIFICA

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Prof. Emanuela Ortolani

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Prof. Vincenzo Bucci Sabatini

COMITATO DI REDAZIONE

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Dott. Maurizio Fabi

Dott. Gaetano Marciano

DIRETTORE RESPONSABILE

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Tipografia Artigiana-Roma

Avevamo iniziato l’avventura con Symposium

Odontoiatrico quasi per gioco, ma in verità l’impegno è

stato notevole e alla fine non era più un gioco ma un

lavoro molto serio e qualche volta gravoso, ma quando si fa

qualcosa che ti piace, tutto il resto passa in memoria.

Dire che è stato un successo forse è troppo, ma di certo non ci

aspettavamo un ritorno di immagine e di collaborazioni di alto

livello in così poco tempo.

E qui è doveroso un ringraziamento alla OR-VIT srl produttri-

ce della linea implantare Profile1 che ci ha permesso grazie alla

sua sponsorizzazione di pubblicare Symposium Odontoiatrico.

Ma tutto cambia e anche per Symposium Odontoiatrico è nata

l’esigenza di essere più rappresentativa, più plurale e diventare

quindi, punto di incontro e raccordo tra diverse realtà implan-

tari e non.

Abbiamo quindi deciso per il prossimo anno alcuni cambia-

menti che credo siano interessanti per tutti. Innanzitutto, pur

mantenendo la quadrimestralità nelle uscite, il numero delle

copie sarà di 15.000 che verranno tutte spedite agli studi medi-

ci, le pagine saranno il doppio delle attuali 48 e quindi 96 e che

ospiteranno dieci case implantari, italiane e straniere con il

diritto/dovere di fornire articoli di livello sui loro prodotti. Poi

ci saranno sponsor singoli, ma con la caratteristica di essere dei

mono sponsor, cioè gli unici presenti con il loro prodotto.

Altra cosa sulla quale stiamo lavorando e che spero prenda

corpo al più presto è il I° CONGRESSO NAZIONALE DI SYMPO-

SIUM ODONTOIATRICO, che pensiamo possa essere in

Ottobre/Novembre 2011. L’impegno è grande, organizzare un

congresso è molto oneroso non solo in termini economici, ma

proprio organizzativi e noi siamo piccolini……ma molto molto

agguerriti.

Buon lavoro a tutti

5OTTOBRE2010

EDITORIALE

7OTTOBRE2010

VALUTAZIONE CLINICASULL’EFFICACIA DEI PRESIDI FARMACOLOGICINELLA GUARIGIONE DEI TESSUTI MOLLI PERI-IMPLANTARI. RISULTATI PRELIMINARI.Bruna Sinjari, Carlo Mirra, Donato Di Iorio, Giovanna Murmura

Università Degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-PescaraDipartimento di Scienze OdontostomatologicheDirettore: Prof: Sergio Caputi

Scienza

RiassuntoScopo del presente lavoro è di condurre una valuta-zione clinica sull’efficacia del supporto fitoterapiconella guarigione dei tessuti molli peri-implantari.Nel presente studio sono stati inclusi 30 pazienti conetà compresa tra 23 e 74 anni. I pazienti sono statisuddivisi in due gruppi (Gruppo Test: GrT; GruppoControllo: GrC). Ai pazienti appartenenti al gruppo dicontrollo è stato raccomandato di eseguire le nor-mali manovre di igiene orale. Ai pazienti appartenen-ti al gruppo test, invece, è stato raccomandato l’utiliz-zo di un gel locale (Tacki Quick) da applicare dopoaver condotto le manovre di igiene orale.Ciascun paziente è stato seguito per un periodo di

90 giorni. Sono stati effettuati dei controlli periodicia 7 e 15 giorni. Dal presente studio preliminare si evince che laapplicazione topica di un prodotto fitoterapico conproprietà antibatteriche ed antidolorifiche favoriscela guarigione dei tessuti molli peri-implantari nelperiodo post-operatorio, riducendo sia il sanguina-mento al sondaggio, sia il dolore post-operatorio.

Parole chiave: fitomedicina; peri-implantite; guarigione dei tessutimolli.

INTRODUZIONEDa una recente revisione della letteratura (1) è statoaccertato che il tasso medio di sopravvivenza degliimpianti che supportavano protesi fissa in metallo cera-mica è del 95.4% dopo cinque anni e del 92.8% dopodieci anni di carico. La sopravvivenza dei restauri prote-sici fissi supportati da impianti, invece, risulta pari al 95%a cinque anni ed al 86.7% a dieci anni. Solo il 61.3% (55.3-66.8% ) non ha avuto complicanze dopo 5 anni dicarico. Appare chiaro che l’identificazione precoce di uno o

più fattori di rischio può prevenire l’insorgenza di com-

plicanze. A questo proposito ci sono diversi criteri datenere in considerazione per fare una diagnosi precoce:valutazione radiografica ossea, indice di placca modificatoe indice di sanguinamento modificato (2), essudazione esuppurazione, sondaggio, sanguinamento al sondaggio,monitoraggio microbiologico, mobilità implantare. L’indice diplacca modificato rappresenta un parametro importan-te da tenere in considerazione, infatti esiste una relazio-ne tra igiene orale e riassorbimento osseo statistica-mente significativa, però questo test diagnostico non èsensibile e specifico per la predicibilità di fallimentoimplantare e per questo lo useremo solo per quei

pazienti che hanno complicanze di tipo biologico.L’indice di sanguinamento modificato è un test altamentesensibile e mediamente specifico per la valutazione del-lo stato di salute dei tessuti superficiali, mentre non è nésensibile né specifico per la predicibilità di fallimentoimplantare e per questo lo useremo solo per queipazienti che hanno complicanze di tipo biologico.L’essudazione di fluido crevicolare viene consideratacome altamente sensibile per l’evidenziazione di siti conpresenza di infiammazione, mentre non è sensibile perpredire l’evoluzione della patologia, anche in questocaso, questo test sarà preso in considerazione solo inquei pazienti con complicanze di tipo biologico. Il son-

daggio rappresenta un test rapido, economico e moltofacile da effettuare che ci consente di avere delle infor-mazioni rapide in merito alla perdita di attacco ed allaperdita ossea sia in parodontologia che implantologia.Però questo test presenta diversi limiti quali: dimensio-ne e posizione della sonda, punti di riferimento conside-rati, tipo di misurazione adottata, pressione applicata alsondaggio, condizione dei tessuti molli, anatomia delletasche, forma dell’impianto, errori di posizionamentodella sonda, presenza di depositi di placca e tartarosopra e sotto gengivali, livello di collaborazione delpaziente. Tutte queste variabili possono comprometterela misurazione, comunque in condizioni ideali di salute,

il sondaggio periimplantare arriva fino a 3 mm. In condi-zioni di leggera infiammazione la sonda può addiritturasuperare le fibre sopracrestali e raggiungere la crestaossea. Questo è aggravato dal fatto che le fibre connet-tivali sono disposte ad anello intorno all’impianto, senzaavere la possibilità di inserirsi perpendicolarmenteall’impianto conferendo una penetrazione maggiore del-la sonda all’interno del solco. Per questo motivo si èappurato che il sondaggio va fatto con sonde a pressio-ne calibrata a 0,2 N per non apportare danni al sigillobiologico, inoltre le sonde devono essere realizzate inteflon (FIG. 1) (Click-Probe, KerrHawe SA, Bioggio,Switzerland) per evitare contaminazioni dell’impiantostesso. Il livello osseo sembra essere correlato allaprofondità di sondaggio. La distanza media tra crestaossea alveolare e punta della sonda viene indicata in0,59 mm nei siti sani, 0,80 mm nei siti affetti da mucosi-te e 0,25 mm nei siti con periimplantite. Tasche diprofondità maggiori o uguali a 5 mm possono essereconsiderate come nicchie ecologiche favorenti la sele-zione di patogeni opportunisti e sono da considerarsicome un segno possibile di periimplantite. Però nel casodi periimplantiti retrograde, invece, il disegno della lesio-ne ossea attorno all’impianto è essenzialmente ad anda-mento verticale e lineare, con una ridottissima perditaorizzontale, che non determina un aumento di sondag-gio. Possiamo concludere che il sondaggio è altamentesensibile per la diagnosi di patologia infiammatoria, madi per sé non è sensibile per identificare la presenza diriassorbimento osseo marginale. Può però essere utiliz-zato insieme ad altri test. Infatti, questo test lo useremoinsieme alla valutazione ossea radiografica. Il sanguina-mento al sondaggio è stato considerato un valore predit-tivo positivo (3) di attività di patologia nel 30% dei siticon dentizione naturale. L’assenza di sanguinamento alsondaggio è, invece, un indicatore molto affidabile dellastabilita parodontale. In un altro studio (4), in cui nonerano riscontrabili evidenti segni di infiammazione né daun punto di vista clinico né dal punto di vista istologico,ha dimostrato la presenza del sanguinamento nei solchi

8OTTOBRE 2010

Foto 1 Click-probe

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AUTORE RIASSORBIMENTO OSSEO (mm) A 1 ANNO

Bergkvist G, Sahlholm S, Nilner K, Lindh C 0,25 mm

Calandriello R, Tomatis M 0,82% mm

Davarpanah M, Martinez H, Etienne D, 0,12 + / - 1,6 mm

Zabalegui I, Mattout P, Chiche F, Michel JF

Engstrand P, Gröndahl K, Ohrnell LO, 0,73 mm

Nilsson P, Nannmark U, Brånemark PI.

Finne K, Rompen E, Toljanic J 0,98 mm

Krennmair G, Waldenberger O 1.4 +/- 1.2

Maló P, de Araújo Nobre M, Rangert B. 1 mm

Wennström JL, Ekestubbe A, Gröndahl K, 0,81 mm

Karlsson S, Lindhe J.

Tab. I. Valutazione riassorbimento osseo a 1 anno dal carico

periimplantari. Gli autori suggerivano che il sanguina-mento durante il sondaggio potesse rappresentare unalesione del tessuto causato dall’introduzione della pun-ta della sonda parodontale nei tessuti molli periimplan-tari con una forza inopportuna. In complesso si puòconcludere che il sanguinamento al sondaggio rimaneun dato altamente sensibile per l’identificazione di pato-logia infiammatoria, mentre non è chiaro se sia utilizza-bile per la predicibilità di fallimento, pertanto in questostudio il sanguinamento al sondaggio verrà preso inconsiderazione solo per le complicanze biologiche. Ilmonitoraggio microbiologico si basa sull’utilizzo di varietecniche capaci di identificare batteri patogeni all’inter-no della microflora periimplantare. Ne sono disponibilidiversi tipi: colture batteriche, sonde al DNA, test conanticorpi monoclonali e test enzimatici. Alcuni non sonospecifici, altri sono troppo costosi, specie quelli abbinatia immunoglobuline e comunque tutti non sono in gra-do di predire l’evoluzione della patologia e per questosono scarsamente impiegati. La mobilità implantare rap-presenta un dato clinico molto specifico che indica unevidente insuccesso. Essa può essere valutata manual-mente oppure elettronicamente. Nel primo caso l’evi-denza di mobilità comparirà solo dopo che si è persauna quantità considerevole di tessuto osseo e quindinon consente una diagnosi precoce, invece l’utilizzo distrumenti elettronici (Periotest, Siemens AG, Bensheim,Germany e frequenza di risonanza) classificano il movi-mento implantare sottoponendo l’impianto ad una for-za di 1 N. Se l’impianto non subirà movimento daremovalore 0, movimento inferiore a 0,5 mm 1 ed infine 2 aimpianto mobile. Il limite di questo test è dovuto al fat-to che, ad ogni misurazione, l’abutment deve esseresmontato dall’impianto e questo ne riduce l’applicazio-ne clinica soprattutto in studi prospettici. Quindi la valu-tazione della mobilità clinica risulta un test altamentespecifico, ma non un parametro sensibile in quanto nonin grado di identificare gli stadi precoci nei fallimenti tar-divi. L’esame radiografico del livello osseo alveolare è unadelle tecniche più valide per il controllo a lungo termi-ne e la valutazione del successo dell’impianto. Diversiautori hanno valutato questo parametro per studi pro-spettici (Tab. I, II).

Scopo del presente lavoro è di condurre una valuta-zione clinica sull’efficacia del supporto fitoterapico nellaguarigione dei tessuti molli peri-implantari.

MATERIALI E METODINel presente studio sono stati inclusi 30 pazienti (18

uomini e 12 donne) con età compresa tra 23 e 74 anni(53,11±10,27; Media±Dev. St) a cui erano stati inseritidegli impianti sommersi nei tre mesi precedenti l’iniziodello studio. Ciascun paziente veniva arruolato nelmomento in cui si sottoponeva alla seconda fase chirur-gica. Tutti gli impianti inclusi nello studio inoltre, presen-tavano dimensioni maggiori o uguali a 10 mm x 3,75

mm di diametro. Dal campione sono stati esclusi ipazienti affetti da patologie sistemiche gravi quali: car-diopatie, diabete mellito, artrosi, ipertensione, ipertiroi-dismo; sono stati esculi, inoltre, i pazienti che erano sta-

9OTTOBRE2010

Foto 2: Paziente appartenenteal gruppo controllo

Foto 3: Paziente appartenenteal gruppo test

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AUTORE RIASSORBIMENTO OSSEO (mm) A 2 ANNI

Bergkvist G, Sahlholm S, Nilner K, Lindh C 0,4 mm

Davarpanah M, Martinez H, Etienne D, 0,2 + / - 1,7 mm

Zabalegui I, Mattout P, Chiche F, Michel JF

Engstrand P, Gröndahl K, Ohrnell LO, 0,89 mm

Nilsson P, Nannmark U, Brånemark PI.

Finne K, Rompen E, Toljanic J 1,15 mm

Noelken R, Morbach T, Kunkel M, Wagner W 1,7 mm

Tab. II Valutazione riassorbimento osseo a 2 anni dal carico

ti in trattamento con antibiotici nei 30 giorni preceden-ti l’inizio dello studio ed i forti fumatori (più di 5 sigaret-te/die). Nel presente studio sono stati valutati comples-sivamente 74 impianti, 18 dei quali a connessionecementata e 56 a connessione avvitata. Dopo la riapertura e l’inserimento della vite di guari-

gione, i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi diuguale numerosità (Gruppo Test: GrT; GruppoControllo: GrC). Ai pazienti appartenenti al gruppo dicontrollo è stato raccomandato di eseguire le normalimanovre di igiene orale così come era stato loro inse-gnato dall’igienista. Ai pazienti appartenenti al gruppotest, invece, è stato raccomandato l’utilizzo di un gellocale (TACKI QUICK, N.Y.L.Laboratories,Monterotondo scalo RM) da applicare dopo aver con-dotto le manovre di igiene orale.Ciascun paziente è stato seguito per un periodo di 90

giorni. Sono stati effettuati dei controlli periodici a 7 e15 giorni. Durante ciascun controllo si verificava la pre-senza/assenza di dolore, sanguinamento, mobilità dellavite di guarigione; si valutava, inoltre, la presenza/assen-za dei segni di infiammazione a carico delle mucoseperimplantari mediante l’utilizzo di sonde in teflon apressione controllata di 0,2 N (Click-Probe, KerrHaweSA, Bioggio, Switzerland) (Fig. 1) rilevando gli indici sisanguinamento e di placca modificati (Mombelli et al.1987) nei settori vm-vd-l/p-m e l/p-d delle mucoseperimplantari.

RISULTATIRelativamente all’indice di placca, ad una settimana

non si osservano differenze sostanziali tra i gruppi;anche il sanguinamento risulta presente in una percen-

tuale molto simile tra i due gruppi (GrC: 41,6%; GrT:36,3%). Relativamente alla presenza di dolore, invece, ladifferenza tra i gruppi appare più sostanziale (GrC:58,4%; GrT: 22,8%) (fig. 2,3).A 15 giorni le differenze tra i gruppi risultano meno

marcate: l’indice di placca risulta invariato, mentre persi-ste, in entrambi i gruppi, una quota modesta di pazientiin cui è presente il sanguinamento (Tab III).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONILa gestione dei tessuti molli rappresenta un ele-

mento chiave della terapia implanto-protesica, inquanto da essa dipende buona parte del risultatoestetico inteso in termini di integrazione del manufat-to con i tessuti gengivali. Evidentemente, già la solariduzione del dolore post-operatorio facilita la esecu-zione corretta delle manovre domiciliari di igiene ora-le, consentendo così di ottenere una guarigione intempi più brevi. Bisogna considerare, infatti, che le dif-ferenze più sostanziali tra i gruppi si evincono ad unasettimana di distanza dalla seconda fase chirurgica,mentre a quindici giorni persiste solo una lieve diffe-renza relativa alla percentuale di pazienti in cui è pre-sente il sanguinamento al sondaggio. In aggiunta, leproprietà antibatteriche favoriscono la riepitelizzazio-ne della mucosa, soprattutto nei siti in cui è necessa-ria una guarigione per seconda intenzione.Dal presente studio preliminare si evince che la appli-

cazione topica di un prodotto fitoterapico con pro-prietà antibatteriche ed antidolorifiche favorisce la gua-rigione dei tessuti molli peri-implantari nel periodopost-operatorio, riducendo sia il sanguinamento al son-daggio, sia il dolore post-operatorio.

10OTTOBRE 2010

BIBLIOGRAFIA

1. Bjarni E. Pjetursson, Ken Tan, Niklaus P. Lang, UrsBragger, Matthias Egger, Marcel Zwahlen. A systematicreview of the survival and complication rates of fixedpartial dentures (FPDs) after an observation period ofat least 5 years. II. Combined tooth-implant-supportedFPDs. Clin. Oral Impl. Res. 15, 2004; 624-642 2. Mombelli A, Van Oosten MA, Schurch E jr et al: Themicrobiota associated whit successful or failing

osseointegrated titanium implants. Oral MicrobiolImmunol 1987; 2:145-151.3. Lang N.P., Adler R., Joss A., e Nyman S. Absence ofbleeding on probing. An indicator of periodontal stabil-ity. Journal of Clinical Periodontology 24, 1990; 72-774. Lekholm U. et al.: Marginal tissue reaction at osseoin-tegrated titanium fixture (II). A cross-sectional retro-spective study. Int J Maxillofac Surg 1986; 15:53-61.

GRUPPO CONTROLLO GRUPPO TEST

Indice di placca Sanguinamento* Presenza Indice di placca sanguinamento Presenzadi dolore* di dolore

7 gg 1 41,6% 58,4 1 36,3% 22,8

15 gg 1 4,1% 1,0 1 3,8% 1,0

* espresso come percentuale di pazienti in cui il segno era presente al momento della visita.Tab III: rappresentazione grafica dei risultati a 7 e 15 gg

ESAME OBIETTIVOM.L., paziente di sesso femminile, di anni 37, giungeall’osservazione clinica per banali motivi odontoiatrico-conservativi. L’esame obiettivo del cavo orale evidenzia una lesio-

ne nodulare, sessile, a base rotondeggiante, del diame-tro di 1 cm e rilevata sul piano cutaneo di circa 0,5 cm.Tale formazione, localizzata sulla mucosa dell’emipalatosinistro, in sede compresa tra la base del processo alveo-

lare ed il palato duro, in corrispondenza dell’elemento 26appare ricoperta da mucosa rosea, indenne, indolente,non dolorabile, di consistenza solida (Fig.1).La paziente riferisce di aver notato da circa 15 anni

una papula che da un anno si è ingrandita, fino a raggiun-gere il volume attuale, senza sintomatologia soggettiva.

DIAGNOSI DIFFERENZIALELa diagnosi clinica differenziale, anche in rapporto

13OTTOBRE 2010

PINK LESION DELLAMUCOSA PALATALE. RARO CASO CLINICO.Porrini R.1, Rocchetti V.2

Libero Professionista1

Specialista Chirurgia Odontostomatologica, Novara, ItaliaProfessore Associato2Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale. Università del Piemonte Orientale, Novara, Italia

Chirurgia

RiassuntoViene presentato il caso di una paziente di 37 annicon una lesione nodulare al palato duro del coloredella mucosa circostante, del diametro di 1 cm,aumentata di volume negli ultimi anni, asintomatica.Si ipotizzano alcune diagnosi differenziali ma si ritie-ne indispensabile eseguire esame bioptico e istologi-co per una diagnosi circostanziata. Viene accertata lapresenza di un nevo melanocitario acromico, raraevenienza al cavo orale. Ci si pongono quindi i pro-blemi della difficoltà diagnostica delle lesioni nevichealla mucosa orale sia pigmentate sia ipo o acromi-che, della loro classificazione e della possibile evolu-zione melanomatosa. In base a quest’ultima possibi-lità è scelto il trattamento chirurgico con escissioneampia; l’ampia breccia operatoria non suturabiledirettamente viene lasciata granuleggiare dopocopertura con una membrana di fibrina e piastrineautologhe che ripara perfettamente. Si ritiene che ilpercorso clinico diagnostico e terapeutico da noiseguito rappresenti un’utile protocollo di percorsoda seguire nell’approccio gestionale dei nevi dellamucosa orale.

Parole ChiaveNevo della mucosa orale, nevo melanocitario acro-mico, nevo palatale apigmentato, biopsia orale, mem-brana PRF.

AbstractThe following is the presentation of the case of a 37-year-old patient with a nodular lesion on her hardpalate of the same colour as the surrounding mucousmembrane, with a diameter of 1 cm, which hasincreased in volume in recent years, and is asympto-matic. Some differential diagnoses are hypothesizedbut it is considered essential to carry out a biopsy andhistological exam for a detailed diagnosis. The pres-ence of an achromic melanocytic nevus is ascertained,a rare occurrence in the oral cavity. We are then facedwith the problems of the diagnostic difficulty of mole-type lesions of the oral mucous membrane, both pig-mented and hypo- or achromic, of their classificationand of possible melanomatous evolution. On the basisof this last possibility, surgical treatment with ampleexcision was chosen; the wide surgical opening thatcannot be sutured directly is left to granulate afterhaving been covered with a membrane of fibrin andautologous platelets and heals perfectly. It is consid-ered that the diagnostic and therapeutic clinicalcourse we followed represents a useful proceduralprotocol to be observed in the managerial approachfor nevi of the oral mucous membrane.

Key WordsOral intramucosal nevus, acromic melanocytic nevus,unpigmented palatal nevus, oral biopsy, PRF mem-brane.

14OTTOBRE2010

all’anamnesi, si poneva tra iperplasia mucosa, papilloma,fibroma, lesione amartomatosa o tumore annessiale,mentre era più remoto il sospetto di un nevo non mela-nocitario o di un nevo melanocitario acromico.Abbiamo quindi voluto approfondire i concetti di nevo,nevo melanocitario, nevo acromico e della loro presen-za al cavo orale.I nevi sono lesioni circoscritte di origine disembrio-

genetica, cioè malformazioni o amartomi cutanei omucosi congeniti oppure a comparsa tardiva che coin-volgono uno o più componenti della pelle o dellemucose (epitelio, connettivo, ghiandole)[1].Il concetto di nevo implica un errore della natura e

quindi la possibilità che esistano forme quanto mai diver-sificate come: nei rotondi, lineari[2], zonali, figurati,metamerici, multipli. I nevi talora fanno anche parte dicomplesse sindromi malformative in cui sono coinvolti,oltre alla cute, anche altri organi (S. di Recklingausen,Sclerosi tuberosa, angiomatosi sistemiche, etc.)[1]. In cam-po dermatologico il termine di “nevo“ è, per questo,molto estensivo e comprende sia le lesioni melanocitariesia quelle non melanocitarie, mentre gli istopatologidefiniscono nevi solo le malformazioni melanocitarie.Dal punto di vista istologico, i nevi melanocitari

cutanei sono caratterizzati ora da pura iperplasiamelanocitaria e da teche melanocitiche alla giunzionedermo-epidermica (nevi giunzionali), ora da melanocitiriuniti in teche a livello del derma (nevi dermici), altrevolte ancora da melanociti presenti in entrambe le sedi

(nevi dermo-epidermici). I melanociti traggono origine,come l’epidermide, dal foglietto ectodermico embri-onale. I melanociti costituenti i nevi melanocitari pren-dono il nome, più specificamente, di cellule neviche[1].Anche a livello delle mucose del cavo orale le celluleneviche possono avere localizzazione diversa: a livellogiunzionale o della tunica mucosa o in entrambe le sedi.Dal punto di vista clinico i nevi melanocitari sono

quanto mai polimorfi, normalmente asintomatici, soloraramente avvertiti come presenza o notati per le lorodimensioni e la sede.Le cellule neviche (come i melanociti dell’epider-

mide) possono sintetizzare pigmento melanico utiliz-zando la tirosina e quindi molti nevi sono apprezzabiliclinicamente come lesioni a varia intensità di pigmen-tazione (nevi ipercromici). In alcuni casi le celluleneviche non sintetizzano invece melanina oppure i loromelanosomi si addensano in sede perinucleare anzichèin tutto il citoplasma melanocitario per cui il nevo risul-ta del colore della cute o della mucosa (nevo amelan-otico o acromico). Il nevo amelanotico delle mucose ha

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colore roseo e quindi rientra nel novero delle cosid-dette “pink lesions”[3], difficili da diagnosticare.I nevi melanocitici della mucosa orale più comuni

sono i seguenti: [4]

Nevo Intramucoso[5]

È il più frequente tipo di nevo della mucosa orale[6]

e l’età media di comparsa è di circa 33 anni; la dimen-sione media delle lesioni è di 0,6 cm di diametro.Solitamente si presenta come lesione papulo-nodularerilevata, raramente piana, caratteristica importante perla diagnosi differenziale con altri tipi di pigmentazione(Tab. 1). Le localizzazioni preferite sono il palato duro ela mucosa geniena. L’esame istologico evidenzia presen-za di nidi di cellule neviche, localizzate nel connettivosottoepiteliale contenenti generalmente pigmentomelanico. La mancanza o la scarsità di pigmento clinica-mente e istologicamente apprezzabile caratterizza ilnevo dermico melanocitario rispettivamente acromicoo ipocromico. Nel nevo intramucoso orale le techeneviche sono localizzate tra epitelio e la parte superfi-ciale della tunica connettivale. Tali nevi vengono definitiintramucosi.

Nevo GiunzionaleE’ il tipo di nevo più raro della mucosa orale[6]. L’età

media dei pazienti è di circa 12 anni. Le localizzazionipreferite sono il palato duro e la mucosa geniena.Clinicamente si presenta come lesione piana, rotondeg-giante, pigmentata, di colore bruno, simile alla lentigocutanea. Istologicamente è caratterizzato da nidi o cor-doni di melanociti situati a livello dello strato basale del-l’epitelio, a contatto della giunzione con la tunica muco-sa. La percentuale di trasformazione maligna al cavoorale del nevo giunzionale (relativamente frequente alivello cutaneo) è sconosciuta per la scarsità dei casiriportati. Nevo Composto [7]

Assomma le stesse caratteristiche cliniche dellelesioni precedentemente descritte. L’esame istologico

dimostra infatti cellule neviche raggruppate in techesituate nella parte più profonda dell’epitelio e, al disotto di questo, a livello della parte superficiale dellatunica propria.Nevo Blu [8] [9]

È un nevo caratterizzato da melanociti di notevolidimensioni localizzati in sede connettivale sottoepitelia-le profonda. I melanociti presentano prolungamentidendritici prominenti e sono notevolmente pigmentati.L’aspetto clinico del neo è bluastro, colore dovuto afenomeni di diffrazione della luce, in rapporto alla pre-senza di melanina a livello molto profondo. Si presentaclinicamente come nodulo o papula o macchia bluastri,a contorni netti e di forma generalmente tondeggiante.La localizzazione preferita è il palato duro[6]. Meno comuni alla mucosa orale sono il nevo di

Spitz[10] (che molto raramente può evolvere in mela-noma)[11] e il nevo a cellule balloniformi[12-13].La seguente tabella elenca le più comuni lesioni pig-

mentarie endorali. In tutti i casi sopracitati si tratta di lesioni ipercromichepianeggianti con evidente pigmentazione circoscritta

della mucosa interessata. La loro patogenesi è legata asvariate condizioni, quali: deposito di metalli, stimola-zione melanocitaria da parte di fattori (ormonali, far-macologici, oncologici), con aumentata melanogenesied accumulo di pigmento melanico. Le lesioni nevichepigmentate della mucosa orale sono generalmente piùcircoscritte, ben delimitate, di forma, colore e dimen-sioni vari, piane o rilevate, come si riscontra a livellocutaneo.Molto rara è invece, al cavo orale, la presenza di neviamelanotici[22] (pink lesions); in tal caso il nevo hacolore roseo indistinguibile da quello della mucosa epone diagnostica differenziale con altre lesioni papulo-se o nodulari non pigmentate, solo istologicamenteidentificabili come papillomi, fibromi, iperplasie mucosecircoscritte, neoplasie epiteliali, granulomi.

TAB.1

MANIFESTAZIONI CLINICHE PIGMENTARIE DI INTERESSE STOMATOLOGICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON NEVI PIANI (ossia non rilevati) [14-15]

1. Melanosi da metalli[16];2. Melanosi da farmaci (soprattutto antimalarials: chinacrina, amodiachina, idrossiclorochina, mepacrina; ACTH (Hormones), amiodarone, tranquilizer, clofazimine, minocycline);[16-17]

3. Pigmentazioni in concomitanza di HIV come conseguenza dei farmaci usati per la terapia (azatioprina);4. Tatuaggio da amalgama;[18]

5. Pigmentazione periimplantare e periprotesica;6. Racial pigmentation;7. Melanosi melanocitaria[15-19]

8. Melanoma.[20-21]

9. Pigmentazione emosiderinica (esito di ematoma)

DIAGNOSI L’unico esame probativo ai fini diagnostici in consi-

derazione dell’anamnesi non significativa, è quindi labiopsia con esame istologico.La lesione della nostra paziente viene biopsiata e

istologicamente descritta come “nevo melanocitariodella tunica mucosa palatale”.

CARATTERI ISTOLOGICILa lesione è contenuta all’interno dell’epitelio squa-

moso. Lo stroma contiene nidi di cellule rotonde, dimedia grandezza, con regolare nucleo monomorfo,immunoistologicamente positive per la proteina S-100.La melanina è assente. (fig. 11 e 12)

TRATTAMENTOIn considerazione della sede traumatizzabile e del

progressivo aumento di volume della lesione vieneproposta alla paziente asportazione in anestesia loca-le[3] a 3 mm dai margini e quindi con perdita disostanza circolare di 1,6 cm. Poiché la breccia chirurgi-ca non è suturabile direttamente in sede palatale sidecide la guarigione per seconda intenzione facilitatada innesto autologo di fibrina arricchita di piastrine(PRF). [23-24]

A tal fine, pochi minuti prima dell’intervento si prov-vede a prelevare 5 ml di sangue venoso periferico del-la paziente (Fig.2) e a centrifugarlo (2700 giri/minutoper 12 minuti) per separare la fibrina (Fig.3). Questa èprelevata dalla provetta con pinza sterile (Fig.4) edistesa su di una garza sterile imbevuta di soluzionefisiologica e metronidazolo fino a formare una mem-brana sottile (Fig.5). Si procede quindi all’escissione chirurgica del nevo

con un bordo di rispetto di 3mm dai margini clinica-mente visibili (Figg. 6 e 7). Sulla breccia chirurgica viene successivamente appli-

cata la membrana in PRF (Platelet-Rich Fibrin) (Fig.5),con la procedura descritta (Fig. 2-5), al fine di miglio-rare e abbreviare la guarigione. La membrana è man-tenuta in situ tramite una filiera 4/0 con filo riassorbi-bile (Fig.8).Si pratica compressione con tampone di garza sterile

imbevuta di soluzione fisiologica per circa mezz’ora.

La paziente rimane in osservazione tre ore, permeglio controllare eventuali emorragie post interven-to ed è quindi dimessa con prescrizione di una dietasemiliquida e fredda. Viene effettuato trattamento anti-biotico preventivo con Ceftriaxone 1gr. fl (1 fiala i.m. aldì per 5 giorni).Dopo sette giorni si provvede a rimuovere la filiera;

la ferita sottostante appare in avanzata fase di guarigio-ne con la membrana di PRF perfettamente riabitata.(Fig.9). Il successivo controllo a 28 gg. dimostrava unacompleta restitutio ad integrum della mucosa palatale(Fig.10).

DISCUSSIONEDalla revisione della bibliografia si evince che i nevi

melanocitari della mucosa orale sono infrequenti edhanno predilezione per la mucosa del palato[25]. In genere si tratta di lesioni pigmentarie di colore

che varia dal marrone, al nerastro, al blu scuro. Si pensa che le scarse segnalazioni di nevi endorali

(al massimo 200 nelle pubblicazioni in argomento) sia-no dovute alla tendenza degli Autori a pubblicare soloi casi più interessanti e ad ignorare le lesioni nevicheriscontrate nella pratica corrente. Secondo uno studiodi Buchner et Al.[26] del 1987, su un campione di 191nevi orali, i tipi più frequenti sono quelli intramucosiche rappresentano il 55% al vaglio istologico; essi silocalizzano al palato duro, nel 23%. Il 22% dei neviintramucosi non è pigmentato, ma se si valuta la per-centuale dei nevi non pigmentati sul totale dei 191nevi orali osservati essa scende al 13%[26]. In realtà, sesi tiene conto che nelle revisioni cliniche vengono defi-niti acromici anche i nevi il cui referto istologico noncita la presenza di pigmento melanico, è evidente chela percentuale di nevi acromici è ancora inferiore al13%: infatti alcuni di tali nevi possono essere clinica-mente ipercromici. La diagnosi clinica di nevi non pigmentati, piani o

rilevati, è difficile; essa va posta nei confronti di varielesioni, citate a proposito della diagnosi differenziale,

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per cui è consigliata la biopsia in quanto solo l’esameistologico è dirimente[3]. La localizzazione endoraledelle lesioni non permette di ricorrere facilmente,come per le lesioni cutanee, anche all’esame dermo-scopico a completamento della diagnosi clinica[27]. Inevi della mucosa orale, sia pigmentati sia acromici,quando mostrano improvvise modificazioni morfologi-che (aumento di volume, asimmetria, alterazioni di for-ma e colore), devono essere controllate con attentofollow-up per il rischio di possibile evoluzione melano-matosa e, se necessario, devono essere escisse chirur-gicamente in toto, con margine di rispetto; ciò anchese non è dimostrata una maggior tendenza dei neviorali rispetto a quelli cutanei ad evolvere in melanoma[28-29]. L’odontoiatra e lo stomatologo non debbono

dimenticare che i nevi endorali talora si presentano, informa ipo o normocromica[22]. Per questo si è rite-nuto meritevole menzionare il caso clinico di nevointramucoso acromico del palato duro da noi nondiagnosticato clinicamente, che ha richiesto accerta-mento istologico. Accertata la natura nevica melano-citaria e la rapida crescita della lesione e prevedendoil continuo traumatismo esercitato sul nevo durante lamasticazione, si è deciso di asportarlo con margine dirispetto di 3mm; si deve infatti sempre considerare lapossibilità di trasformazione melanomatosa di unalesione nevica anche se acromica (esiste infatti ancheil melanoma amelanotico!). L’indicazione terapeuticaper i nevi in sospetta fase evolutiva è sicuramente chi-rurgica, associata a controllo istologico per giudizio diradicalità.L’escissione chirurgica del nevo della nostra pazien-

te ha determinato una breccia circolare di 1,6 cm al

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palato duro che viene riparata con la metodicadescritta che prevede la preparazione di una membra-na di PRF (tramite prelievo di sangue periferico dallapaziente), e la sua applicazione sulla breccia operatoria,per migliorare ed accelerare i tempi di guarigione. Ciòin considerazione del fatto che la mucosa palatina,com’è noto, è priva di sottomucosa, ed impedisce dieffettuare una sutura diretta. Tale tecnica ha permesso diottenere un notevole accorciamento del tempo di gua-rigione (solo 6 giorni) e diminuzione del rischio di san-

guinamento post-operatorio (il PRF stimola i processi dicoagulazione) oltre che un’ottima riparazione. In tutte le sedi orali, ove non sia possibile effettuare

direttamente una sutura o quando le condizioni clinichedel paziente richiedano un intervento rapido, riteniamoche questa tecnica debba esser ricordata. La tecnica èancora particolarmente utile quando non è possibilericorrere a lembo o a innesto di mucosa.

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21OTTOBRE2010

I BIOMATERIALI PER LA RIGENERAZIONE TISSUTALE ED OSSEAGUIDATA.Bucci Sabatini V*, Minnici A.**

*Servizio di odontoiatria Centro Diagnostico Chirurgico Magentino: Prof. ac.Implantoprotesi CLSOPD Università di Pavia – vbs@cdcmagentino.it www.cdcmagentino.it**Libero professionista, Servizio di odontoiatria Centro Diagnostico Chirurgico Magentino – a.minnici@email.it.

Chirurgia

RiassuntoL’ utilizzo di biomateriali per la rigenerazione tissutaleed ossea rappresenta ad oggi una pratica quotidiana epredicibile in tutte le tecniche chirurgiche odon-toiatriche. La ricerca inoltre ha portato a notevoli ed ottimi risul-tati per aumentare le performance di questi prodotti.In questo articolo gli Autori presentano alcuni bioma-teriali di comune utilizzo nella pratica odontoiatrica,esponendo tutte le caratteristiche e gli ambiti di possi-bile applicazione. Partendo da una breve desaminadelle caratteristiche ideali di un biomateriale, vengonocitate le differenti classificazioni dei biomateriali pre-senti oggi in commercio per concludere con una valu-tazione su ciò che la ricerca ci propone per il futuro.

Parole ChiaveBiomateriali, rigenerazione tissutale ed ossea

AbstractThe use of biomaterials in dentistry rappresent a safeand predicible technique for bone and soft tissuerigeneration.In this article the Autors present some biomaterialswith the biological features and the different applica-tions in surgical procedures. The Autors also present aclassification of biomaterials and the future outcomes.

Key WordsBiomaterials bone and soft tissue rigeneration.

Introduzione e scopo del lavoroIl miglioramento progressivo delle condizioni di vita

e l’aumento della durata della vita stessa della maggiorparte della popolazione, nella nostra societa’ occiden-tale, ha portato ad una sempre maggiore richiesta peril comfort, la funzione e l’estetica dell’apparato orale.Nello stesso tempo, nuovi materiali e nuove tecniche

hanno generato un aumento della probabilita’ di suc-cesso in implantologia e protesi anche in pazienti incondizioni borderline.In questo contesto si collocano le possibilita’ date

dall’uso dei biomateriali. Essi, allo stato attuale, rappresentano un ausilio

imprescindibile per il recupero estetico e funzionale diinteri segmenti anatomici. Presentano, tra gli altri ,il van-

taggio di permettere di ottenere brillanti risultati purusando una chirurgia di ridotta invasivita’ sia clinica cheeconomica. In relazione a cio’ sono parte della “miglior terapia”

se si accetta, come si deve accettare, quanto asseritodalla O.M.S. che cita”…la miglior terapia e’ quella checonsente il mantenimento o la riconquista dello statodi salute col minor impegno fisico ed economico…”.Scopo di questo lavoro e’ illustrare, seppure in

estrema sintesi, vantaggi svantaggi, indicazioni e con-troindicazioni, ragionevoli attese, tecniche chirurgiche etempi prevedibili di guarigione relativi all’uso dei bio-materiali in GTR e GBR.DefinizioneDiversi e numerosi sono i materiali che si utilizzano

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nelle diverse praticheterapeutiche, in odontoia-tria ed in tutte le speciali-ta’ mediche e chirurgiche.Tra di essi, alcuni sono

decisamente incompatibi-li coi tessuti biologici evengono percio’ utilizzatiper medicazioni ecomunque pratiche dipoca durata nel tempo(garze, punti disutura,.etc.) Altri sonobioinerti e pertanto, noncausando alcuna reazionedell’organismo, sono utilizzati per terapie che ne pre-vedono una permanenza piu’ lunga ( goretex, alcunimetalli,etc), infine altri ancora che interagiscono coitessuti biologici e con essi sono compatibili. Questi ultimi sono detti Biomateriali.

“per biomateriali si intendono quei materialiche, quando inseriti nei tessuti del corpo, noncausano ne’ reazioni flogistiche ne’ allergiche.Un materiale èUn materiale è compatibile col tessutocompatibile col tessutocircostante se l’interfaccia tra tessutocircostante se l’interfaccia tra tessutovivente e materiale STESSO assomiglia ilvivente e materiale STESSO assomiglia ilpiù possibile alle aree interfacciali naturalipiù possibile alle aree interfacciali naturaliche vi si trovano TRA I TESSUTI NATUche vi si trovano TRA I TESSUTI NATU--RALI”.RALI”. (1)(1)

I Biomateriali sono estremante diversi e numerosi:essi sono usati in chirurgia plastica, vascolare in cardiochirurgia, in ortopedia, nella chirurgia dell’ernia e prati-camente in tutte le brache chirurgiche in cui si rendanecessaria la rigenerazione tissutale. Il compito di questo vasto contesto si collocano

anche i biomateriali che vengono utilizzati per le tecni-che di GTR e GBR in odontoiatria.I biomateriali per la Rigenerazione Tissutale e OsseaGuidataIn ambito odontoiatrico l’uso diffuso dei biomateria-

li risale agli anni ’70 del ‘900 , in concomitanza con l’ini-zio della diffusione delle terapie implantoprotesiche.Tra i primi ad occuparsi attivamente dell’argomento

occorre ricordare tra gli altri, in particolare De Nissene De Groot (Amsterdam) con gli studi sulla CaHa (

Calcio Idrossiapatite)(2,3,4) e Yukna (Rapportoall’Associazione ADA sull’u-so della CaHa 1976)(5,6,7,8).Tuttavia, esattamente

come per l’implantologiaall’epoca, grande fu la diffi-denza del corpo accademi-co e della massima partedei dentisti.Fu con il quasi contem-

poraneo avvento del nuovometodo implantare propo-sto da Branemark e con la

tecnica proposta da Nyman per sfruttare le potenziali-ta’ rigenerative dell’organismo anche in ambito paro-dontale, che si diffuse l’interesse dei ricercatori, dell’in-dustria e degli odontoiatri. L’uso dei biomateriali e’divenuto cosi una possibilita’ da tenere sempre presen-te per poter risolvere anche i casi piu’complessi.(9,10,11)

I biomateriali devono avere caratteristicheI biomateriali devono avere caratteristicheosteoconduttive o osteoinduttive e NONosteoconduttive o osteoinduttive e NONdevono causare processi flogistici o immudevono causare processi flogistici o immu--nitari.nitar i.Per materiali osteoinduttivi si intendono queimateriali che causano la neoformazione di ossoanche quando inseriti nel contesto di tessutoeterotopico (non dotato di potenziale osteo-genetico).Per materiali osteoconduttivi si intendono queimateriali che guidano e velocizzano o incre-mentano la neoformazione di osso quandoinseriti nel contesto di tessuto dotato dipotenziale steogentico (osso vitale e sanguinan-te e sotto periostio integro).

Nella nostra pratica clinica, allo stato attuale, dispo-niamo praticamente solo di materiali osteoconduttivi,per quanto la ricerca faccia gia’ intravedere possibilievoluzioni ed esistano tecniche che permettono disfruttare i fattori di crescita delle piastrine e dei leu-cociti.Dal punto di vista strettamente biologico, l’unico

Caso clinico 1: Impiego di CaHa in granuli con membrana in teflon

Foto 1 e Foto 2:Impianto inserito con stabilita’

primaria per 5mm apicale e inserito per circa il 50%

del suo Æ. La corticale ossea attorno al

sito e’ cruentata cosi daottenere un abbondantesanguinamento dall’osso e

coperto con membrana e dallembo con periostio integro.

Foto 3:Lembo di controllo al fissaggiodel moncone e del provvisorio

dopo 6 mesi: la bozzaradicolare e’ ricostruita a

coprire l’impianto.

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“materiale” da noi utilizzabile che ha possibilita’ di rige-nerare i tessuti e’ il sangue.I biomateriali hanno la funzione di formare un’impal-

catura che stabilizzando il coagulo e garantendogli unastabilita’ assoluta, gli permette di evolversi verso il tes-suto da cui proviene.La “stabilita’ primaria” di cui siamo abituati a parlare

unicamente riguardo all’osteoinegrazione, e’ in realta’ la“conditio sine qua non” per ottenere una guarigioneper prima intenzione di tutti tessuti.In particolare, quando il sangue che proviene dall’os-

so vitale e’ stabilizzato, esso rigenera osso. In caso diverso l’evoluzione del coagulo e’ verso una

fibrosi. Avviene cosi sia che si tratti di un sanguinamento fra

due monconi di frattura, sia che si tratti di un alveolochirurgico ai fini implantari sia che si tratti di un aumen-to orizzontale o verticale di cresta.Per osteconduzione o osteoriproduzione Per osteconduzione o osteoriproduzione si intende la capacità che ha un biomateriale disi intende la capacità che ha un biomateriale di

stimolare la neoformazione ossea nel contestostimolare la neoformazione ossea nel contestodel tessuto osseo vitale o sotto periostio sanguidel tessuto osseo vitale o sotto periostio sangui--nante. questa capacita’ e’ dovuta primariamentenante. questa capacita’ e’ dovuta primariamentealla funzione stabilizzante il coagulo che essoalla funzione stabilizzante il coagulo che essoesercita.esercita.ClassificazioneDistinguiamo i diversi biomateriali secondo la loro

origine.Distinguiamo, quindi primariamente,i biomateriali di

origine biologica da quelli di origine sintetica.

BIOMATERIALI DI ORIGINE BIOLOGICAAutoinnestoAutoinnestoOsso autologo prelevato dal paziente stessoOsso autologo prelevato dal paziente stessoAlloinnesto o AlloitrapiantiAlloinnesto o AlloitrapiantiOsso omologo prelevato da un donatore del laOsso omologo prelevato da un donatore della

stessa specie:stessa specie:-Osso liofilizzato (freeze-dried bone allograft)Osso liofilizzato (freeze-dried bone allograft)

-Osso decalcificato e liofilizzato (decal-Osso decalcificato e liofilizzato (decal --cified freeze-dried bone allograft)cified freeze-dried bone allograft)-Osso calcinato-Osso calcinato-Osso iliaco congelato (frozen iliac allo-Osso iliaco congelato (frozen iliac allo --

graft)graft)-Osso Congelato (frozen allograft)-Osso Congelato (frozen allograft)

Etero o XenoimpiantiEtero o Xenoimpianti

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Caso clinico 2 : uso di spugna di copolimero in alveoli postestrattivicruentati e chiusura deglialveoli per prima intenzione

Foto 4 e Foto 5:Rxgrafia endorale e sondaggioche dimostrano la gravita’ dellalesione parodontale

Foto 6 e foto 7:Riempimento degli alveoli conCopolimero in spugna esutura.

Foto 8 :Rxgrafia di controllo al fissaggiodei perni e dei provvisori dopo8 mesi ( dopo 4 mesi si sonoposizionati gli impianti e dopoaltri 4 mesi essi sono staticaricati con perno e provvisori)

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Trapianti prelevati da un donatore Trapianti prelevati da un donatore di altra speciedi altra specie

-Osso bovinoOsso bovino-Osso bovino inorganico-Osso bovino inorganico-Osso equino-Osso equino-Osso suino-Osso suino-Osso di kiel-Osso di kiel-Collageno-Collageno

BIOMATERIALI DI ORIGINE SITETICAImpianti di materiali alloplastici: Impianti di materiali alloplastici: Materiali di sintesiMaterial i di sintesi

-Idrossilapatite (HAD, HAP,CaHa)-Idrossilapatite (HAD, HAP,CaHa)-Fosfato tr icalcico (TCP)-Fosfato tr icalcico (TCP)-Carbonato di calcio (aragonite)-Carbonato di calcio (aragonite)-Biovetr i-Biovetr i-Pasta di Par igi (Solfato di Ca)-Pasta di Par igi (Solfato di Ca)-Mater iali acr ilici-Mater iali acr ilici-Copolimeri-Copolimeri-Metalli -Metalli -Mater iali Compositi-Mater iali Compositi

I criteri di sceltaE’ ancora comune leggere e sentire dire che il prelie-

vo di osso autologo rappresenterebbe il “gold stan-dard”: per le terapie ricostruttive e rigenerative.Richiamiamo la direttiva dell’Organizzazione

Mondiale della Santa’ piu’ sopra citata e che dice:

“...the best therapy should foster theprotection or the reinstatement of theoriginal health conditions at the lowerbiological cost, with the least invasiveprocedures and at the lowest possibleeconomic cost ...”Ricordiamo che sia i numerosissi-

mi lavori sperimentali, sia numerosidecenni di pratica clinica, dimostranoche i risultati ottenibili con materialidiversi dall’osso autologo sono asso-lutamente sovrapponibili e talvoltapiu’ predicibili. I tempi e la dimensione del rias-

sorbimento dell’osso autologo infat-ti, non sono prevedibili con certez-za ed il riassorbimento in particola-re, e’ normalmente maggiore rispet-to ai materiali di sintesi.

Peraltro la sola invasivita’ necessaria per il prelievo,sarebbe di per se’ motivo sufficiente a non considerarepiu’ l’osso autologo come il gold standard.In alternativa all’innesto di osso autologo, sono pro-

posti numerosi materiali biologici, sia di origine omolo-ga ( dalla stessa specie) che da specie diverse (etero-loghi). Ancora meglio, esistono numerosi materiali di sinte-

si: affidabili e performanti.La considerazione che da anni guida il mio operare ,

e’ che e’ meglio usare materiali di sintesi perche’ “pri-mum non nocere”, quindi non utilizzare materiali chepotrebbero essere veicolo di patologie per ora misco-nosciute.Piu’ passa il tempo, piu’ questa scelta e’ sostenuta

dall’evidenza che tutto cio’ la scienza medica e biologi-ca NON SA riguardo a diverse patologie, sopratuttovirali, da retro virus o virus lenti e’ assai di piu’ di cio’che sarebbe necessario conoscere per escludere ognirischio.Per quanto riguarda i prodotti biologici non autolo-

ghi o omologhi, basti ricordare il piu’ noto tra di essi: ilBio-Oss.Esso e’ un materiale di origine bovina. E’ memoria di tutti la sindrome della “mucca pazza”. Allo scopo di tranquillizzare relativamente a questo

Foto 9 :Particolare degli elementi

definitivi cementati a 10 mesidalle estrazioni

Foto 10 :Vetrino istologico che dimostra

le linee di contatto,progressivamente avanzanti, tra

osso e CaHa . Si notanoparticelle di biomaterialedegranulato ed in fase di

riassorbimento nel contestodell’osso neoformato.

Foto 11 : Visione al SEM del nuovo

materiale composito ( CaHa +Copolimero).

Si nota la morfologia deicristalli di Ha e le porosita’

all’interno delle quali sidistribuisce il copolimero.

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problema, l’azienda produttrice nei suoi stampati dispiegazione scrive: “Il Bio-Oss e’ un’apatite biologicanon stechiometrica derivata dalla componente inorga-nica dell’osso bovino ( Il prodotto infatti viene privatodella componente organica con processo a bassa tem-peratura -300˚ C, di molte ore)...”.A questo punto sorge spontanea una domanda: se il

Bio-Oss e’, come scritto “…un’apatite non stechiome-trica …inorganica…” perche’ spendere una cifraimportante, da scaricare poi sul paziente, quando sulmercato esistono apatiti di identiche caratteristiche, cli-nicamente validate, sostenute da abbondante letteratu-ra, approvate sia dall’UE che dal FDA-USA a prezziassai inferiori? Allora l’azienda in questione ci chiarisce il dubbio: nel

Bio-Oss sono “… Presenti gruppi CH organici... E’ sta-to suggerito da Honig (12) e Scwartz (13) che questomateriale potesse indurre la formazione di nuovo ossoper la presenza di Trasforming Growth Factor e quindidi proteine residue. ... “ (citazione sempre da stampatiaziendali)Questi gruppi CH non identificati sarebbero quindi

della famiglia delle BMP.Non essendo pero’ identificati e poiche’ anche gli

agenti patogeni sono catene proteiche, potrebberoanche possedere potenzialita’ negative per ora nonconosciute.In ogni caso l’azienda non e’ limpida con gli utilizza-

tori: infatti o dice cosa non vera quando afferma che ilmateriale e’ assolutamente deproteinizzato, oppure poiquando parla dei gruppi CH.Ad ognuno le sue scelte: come gia’ dicevo, io da anni

ho scelto di usare prodotti di sintesi.I diversi biomateriali presentano tempi e modalita’ di

riassorbimento e di rimaneggiamento diversi, per lamassima parte di essi i tempi stanno fra i 12 e i 18mesi.Quasi tutti vengono rimaneggiati, riassorbiti e sosti-

tuiti quando messi nel sito chirurgico attraverso uncomplesso di attivita’ cellulari che si possono moltogrossolanamente schematizzare in tre fasi. Dapprima ilsangue avvolge il e penetra nel contesto del biomatria-le, quindi attraverso il sangue giungono nel sito i macro-fagi, le cellule blastiche e le indifferenziate mesenchima-li, infine i macrofagi aggrediscono il biomateriale ed alsuo posto si differenziano le cellule mesenchimali eproliferano gli osteoblasti.Alcuni sono caratterizzati da tempi programmati a

seconda delle dimensioni delle porosita’ del materiale.Tanto piu’ velocemente e massicciamente le cellulepenetrano nel contesto del materiale, tanto piu’ velo-cemente possono attuarsi i fenomeni a cui si e’ piu’sopra accennato.Numerosi materiali, tra cui per esempio Bio-Oss,

Osso Equino, DFDBA, FDBA, Biocoral, alcuni tipi di Ha,presentano un riassorbimento non completo, tanto chea otto anni dall’atto chirurgico sono ancora riconosci-bili particelle non rimaneggiate, talvolta anche micro-scopicamente.

Una famiglia di biomateriali ha tempi e modalita’ diriassorbimento completamente diversi: questi sono iCopolimeri (Ac Poli L Lattico e L glicolico).I Copolimeri sono materiali fisiologicamente presen-

ti in ogni organismo animale, e sono assolutamentecompatibili. Hanno effetti diversi sui tessuti a seconda della den-

sita’ e del peso molecolare.Quelli usati in odontoiatria hanno tempi di riassorbi-

mento ridotti a circa 1/3 del tempo necessario per imateriali diversi. Vengono completamente riassorbiti e sostituiti, la via

di degradazione e’ la via metabolica attraverso il ciclo diKrebs ed i prodotti finali sono Co2 e H2O.Per la necessita’ di sintesi in un lavoro come questo,

il mio obiettivo e’ quello di spiegare ai clinici con lamassima chiarezza possibile il motivo biologico cherende utile usare i biomateriali (tutti dall’osso autolo-go a quelli di sintesi senza differenza alcuna) e, con cio’,contrastare un marketing spesso esasperato. Per un trattato piu’ completo sull’argomento rinvio ai

due testi pubblicati nel 1999 e nel 2006, uno per l’edi-tore Martina di Bologna e l’altro per la TU.E.OR. diTorino, di tecniche ricostruttiva e rigenerative deimascellari.(14,15)Il motivo vero per cui e’ possibile ottenere ottimi

risultati e’ che il materiale costituisce una “impalcatura”al sangue . Esso, derivando da tessuti osteogenetici(osso sanguinante e periostio), stabilizzato per un tem-po minimo sufficiente (4/ 6 settimane) evolve da coa-gulo, a coagulo osteoide ed infine in osso.Qualcosa di nuovo dalla ricerca e dall’industria?Tutti i biomateriali, di qualsivoglia origine, o sono o

giungono ad essere Ha ( idrossiapatite di Ca)., fosfato tricalcico: fosfato tricalcico: Ca3 ( PO4)2 , , Ca Idrossiapatite :Ca Idrossiapatite : Ca3( PO4)6 (OH)2 .La Ca Ha e’ la fase stabile dell’osso: quel materiale

che fresiamo per mettere impianti e che fratturiamoquando estraiamo denti. Essa e’ la fase stabile di un processo in continuo dive-

nire che e’ il rinnovo dello scheletro. Spiegando il feno-meno col movimento cellulare noi diciamo che osteo-clasti “mangiano” osteociti vecchi, mentre osteoblastimaturano in osteociti nuovi. Gli Osteociti sono la Ca HA: dal punto di vista chi-

mico il fenomeno su descritto e’ il seguente: il Ca edil P liberi nel siero in forma ionica si combinano a for-mare ttraverso differenti passaggi prima il FosfatoOctacalcico poi la Ca Idrossiapatite ( fase blastica),quindi la CaHA si degrada in brusite ed infine si tor-na ad avere Ca e P in forma ionica nel siero ( fase cla-stica).Tra tutti i biomateriali i copolimeri, assieme

all’Idrossiapatite sono i materiali presenti fisiologica-mente in tutti gli organismi animaliNel procedimento industriale se ne varia l’associa-

zione in percentuale tra poli L-D lattico e L-glicolicocombinati tra loro per variarne la biodegradabilità.Essi degradano per per via metabolica: Idrolisi a D-

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26OTTOBRE2010

L lattato e glicolato, Ciclo di Krebs, CO 2 e H2OEntrambi questi materiali sono biocompatibili, riassorbi-bili ed osteoconduttivi. (16,17)Oggi e’ proposto sul mercato , da pochissimo tempo,

un nuovo biomateriale che e’ una sintesi di Ca Ha eCopolimeri. Questo materiale innovativo, che e’ attualmente

oggetto di uno studio comparativo condotto presso l’Universita’ di Pavia , Cattedra di chirurgia

Stomatologica , Prof. Silvana Rizzo, presenta secondole ricerche gia’ eseguite ed i risultati clinici fin qui testa-ti , i vantaggi coniugati dei due materiali migliori per laGBR nella pratica odontoiatrica. (18,19,20)Un altro capitolo relativamente recente, sempre

relativo alle tecniche ed ai materiali per la rigenerazio-ne tissutale ed ossea potrebbe essere utile affrontare e’quello relativo all’uso dei fattori di crescita delle piastri-ne e dei leucociti.

Caso clinicoPaziente di anni 68 in buone condizioni psico-fisiche,

desidera un unico intervento chirurgico-implantologico,seguito da una restaurazione protesica provvisoria fissa. Lo studio dell’OPT e l’esame clinico mi danno suffi-

cienti garanzie allo sviluppo di una programmazione ria-bilitativa, finalizzata all’ottenimento del maggiore confortrichiesto dal paziente.Gli impianti a carico immediato, sia post-estrattivi che

su cresta edentula, se ottengono la stabilità primaria,

con la loro introduzione, possono raggiungere una per-centuale di successo elevatissima.In effetti, secondo molti autori e secondo la mia espe-

rienza specifica, la metodica del carico immediato noncostituisce pregiudizio alcuno all’ottenimento di unavalida e duratura osteointegrazione.Nel caso specifico intendo introdurre impianti Trans

Mucosal della linea implantare Profile (Orvit). I motivi diquesta scelta sono i seguenti:La facilità del suo utilizzo. Anche chi è appena laurea-

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RIABILITAZIONEIMPLANTARE POST-ESTRATTIVACARICO IMMEDIATO SU IMPIANTI TRANS MUCOSAL - PROFILE IN PRESENZA DI OSSO D3-D4

Implantologia

RiassuntoLa chirurgia post estrattiva con carico immediato hagià dimostrato ampiamente nel tempo la sua validità.Il caso clinico che vado a presentare, mostra a caricodel mascellare superiore ed inferiore, la presenza diosso D4, nei settori edentuli e osso D3 nei settoripost estrattivi per effetto della patologia destruenteperiradicolare, solo nei settori 3.1-4.1 è presenteosso D2.Gli impianti Trans Mucosal con la loro morfologia,molto simile agli elementi naturali, mostrano unamigliore distribuzione dei carichi sull’osso di suppor-to, rispetto agli impianti cilindrici, ottenendo così unanotevole stabilità primaria e una forte apposizione alsuperavvitamento anche in presenza di osso D3-D4.Con questi impianti è possibile il carico immediatocon una protesi fissa provvisoria. Con il trattamentodi superficie di questi impianti è stata dimostrata isto-logicamente la rapidità dell’osteointegrazione.

Parole Chiave:Impianti Conici – Osteointegrazione – Post-estrattivi– Carico immediato.

AbstractExtractive post surgery with immediate loading hasalready shown widely over time its validity. The clini-cal case that I go to submit, shows in the upper andlower maxilla, the presence of bone D4, in edentu-lous and bone D3 in the areas where post as a resultof disruptive neighbor roots pathology, just 3.1-4.1 isthis bone D2. Trans Mucosal fixtures with their morphology, muchlike natural elements, show a better distribution ofloads on the bone support, compared with the cylin-drical fixtures, resulting in a significant primary stabili-ty and a strong affixing to overscrewing even in thepresence of bone D3-D4. With these systems is possible the immediate load-ing with a fixed prosthesis. With the surface treat-ment of these fixtures has histologically been demon-strated, the speed of osseointegration.

Key Words:Conical Systems - Osseointegration-Post-extractionOperative Microscope, endodontics, dentistry

Dott. Calogero BellaviaMedico ChirurgoSpecialista OdontostomatologoConsulente Tecnico del Tribunale di Milano

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Descrizione del caso

Foto 1OPT Prima

La visione di questa OPT cimostra la situazione delpaziente prima dell’intervento.Ponte fisso di 12 elementiall’arcata superiore, si procedecon avulsione di 1.2-1.6-2.4-2.5-2.7 per processigranulomatosi destruenti,rimozione della protesi. L’ossoalveolare nella zona degliincisivi superiori e in zona 1.4 e2.6, si presenta come D4. Neisettori post estrattivi, 1.2 – 1.6– 2.4 -2.5 -2.7 come D3.All’arcata inferiore sono daavulgere il 3.1, 3.6,4.1 e il 4.7.l’osso è D4 nelle zoneedentule, D2 in 3.1 -4.1.

Foto 2OPT Dopo

A carico dell’arcata superioresono stati introdotti 8 impiantiTrans Mucosal nelle zone 1.2-1.4-1.6-2.1-2.2-2.4-2.5-2.6.Monconizzazione eprotesizzazione provvisoriaimmediate. Inferiormente sonostati introdotti 4 impianti TransMucosal in 3.5-3.7-4.5-4.7 e 2impianti da 2,5mm in zona 3.1-4.1 per l’esiguità dello spessorecrestale. Monconizzazione eprotesizzazione provvisoriaimmediate.Il paziente ha portato leprotesi provvisorie per 6 mesi,dopo circa 2 mesi si aveva lamancata integrazionedell’impianto post estrattivo in1.2 che veniva rimosso.Si procedeva con larestaurazione protesica fissa,della quale, ritengo utilepresentare alcuni importantipassaggi di laboratorio,piuttosto che fare vederepassaggi chirurgici di unametodica implantologica giàabbastanza conosciuta.

Foto 3 - 4Monconi inferiori di destra e disinistra

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Foto 5Monconi superiori visione

frontale

Foto 6Ceratura diagnostica in

occlusione

Foto 7 -8Superficie occlusali della

ceratura diagnostica superioreed inferiore

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Foto 9 - 10Prova metallo con rilievoocclusale in resina, inocclusione e superficieocclusale del superiore. Si faper controllo stop occlusali.

to e intende dedicarsi alla chirurgia implantare, può ini-ziare con questa metodica, senza alcun problema. Nellatrousse sono contenute poche frese, utilizzabili per tut-ti gli impianti della metodica Profile. Tali frese, con segna-ti i codici colore, possono essere subito individuate dal-l’operatore. Ciò è molto utile per la preparazione deltunnel ricettore, relativo al diametro e lunghezza del-l’impianto scelto. Un’altra caratteristica strutturaleimportante di queste frese è costituita dalla loro cono-

metria della punta che ben si adatta alla conometriadegli impianti. Questa caratteristica dà alle frese unanotevole e importante capacità autocentrante nelmomento dell’impegno nel tunnel ricettore, creato dal-la fresa ad iniziare. Alla fine del tunnel ricettore, nel pun-to di contatto con la compatta profonda, la punta coni-ca della fresa non tende a debordare dal margine apica-le del tunnel, come viceversa può avvenire, con l’uso difrese cilindriche.

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Foto 11protesi finita con articolatore

Whig mix DB2000

Foto 12Superficie occlusale superiore

Foto 13Superficie occlusale inferiore

Foto 14Protesi su modello in gesso

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La morfologia e funzionalità dell’impianto trans muco-so. La forma di questi impianti, con la porzione apicaleconica ed il collo svasato, determina lo svilupparsi di unaconometria che si estende lungo il loro asse maggiore.Per questo motivo, la metodica si avvale di un ridottonumero di frese, rendendola così più funzionale, sia peril professionista con grande esperienza che per il neofi-ta. Il disegno conico dell’impianto, permette la trasmis-sione delle forze lavorative a una maggiore superficie diosso. Per questo motivo otteniamo due risultati moltoimportanti, una notevole stabilità primaria ed una forteopposizione al superavvitamento, soprattutto a contat-to di strutture ossee di grado D4 eD3. La morfologiadelle spire – da un lato rende gli impianti autofilettanti,dall’altro, permette la trasmissione delle forze lavorativeall’osso di supporto, senza la necessità della loro scom-

posizione, ed infine, collabora ad aumentare la stabilitàprimaria dell’impianto.Il trattamento di superficie. Gli impianti Profile vengo-

no sottoposti a un trattamento di sabbiatura con polve-ri granulari, corindone e successivamente trattati con unmordenzante acido. Con questa metodica la superficietrattata si presenta micro ruvida, con distribuzioneuniforme delle irregolarità ad alta potenzialità osteoge-nica e totalmente priva di materiali residui ed impurità.Con questo trattamento si ottiene una più rapidaosteointegrazione anche in presenza di osso di suppor-to D4-D3.Per tutti questi motivi, ho preferito risolvere questo

difficile caso con l’uso della metodica Trans MucosalProfile, metodica che adopero anche in casi più favore-voli e da molto tempo.

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Foto 15 Protesi inserite visione frontale.La restaurazione dei 4 incisiviinferiori è stata eseguita dopo3 mesi. Il paziente non havoluto restaurare i caniniinferiori.

Foto 16 Protesi inserite

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IntroduzioneLa sostituzione di elementi mancanti con impianti,

sia per singoli denti che per ponti, richiede il massimoimpegno da parte di tutti gli operatori: chirurgo, pro-tesista e tecnico.1 Prima di iniziare il percorso diagno-stico di un caso da trattare eventualmente con impian-ti è necessario valutare attentamente le controindica-zioni al trattamento stesso. Le controindicazioni al trattamento implantare pos-

sono riguardare il paziente nella sua totalità (fattori dirischio, assoluti o relativi, per il paziente) oppure pos-sono riguardare il solo cavo orale (fattori di rischio,assoluti o relativi, per gli impianti, con aumentata pos-sibilità di fallimento degli impianti stessi). Una metodica molto utile e largamente utilizzata

per la pianificazione riabilitativa implanto.protesica èquella che prevede l’utilizzo dei modelli studio monta-ti in articolatore a valori medi. Attraverso la loro ana-lisi è possibile completare l’esame obiettivo intraora-le per lo studio degli spazi edentuli oltre che dei rap-porti intermascellari.

Lo studio del caso può essere meglio condottoattraverso la simulazione sui modelli ottenuta tramitela ceratura diagnostica. Con l’ausilio dei modelli studio e della ceratura dia-

gnostica è abbastanza semplice realizzare mascherinediagnostiche e chirurgiche in resina che riproducanofedelmente la posizione dei denti da sostituire. Le ceratura diagnostica e le mascherine chirurgiche

consentono di realizzare quella che viene definitaimplantologia protesicamente guidata ed evitare quin-di i più comuni errori di posizionamento degli impian-ti che possono vanificare la riabilitazione protesica. Sulla base dei fattori sopra ricordati sarà infine pos-

sibile stabilire la tempistica relativa alla funzione e alcarico occlusale protesico.2

Noi riportiamo il caso di 1 paziente riabilitato conimplantologia protesicamente guidata.

Caso clinicoPaziente di 42 anni donna, non fumatrice, con paro-

dontopatia diffusa. All’esame intraorale nel mascellare

SOSTITUZIONE DENTE-IMPIANTO E CERATURA DIAGNOSTICA.SISTEMA IMPLANTARE PROFILE IMPIANTI DEEP NECK

Implantologia

RiassuntoLa sostituzione di elementi mancanti con impiantirichiede il massimo impegno da parte di tutti gli ope-ratori: chirurgo, protesista e tecnico.1

Le ceratura diagnostica e le mascherine chirurgicheconsentono di realizzare quella che viene definitaimplantologia protesicamente guidata ed evitarequindi i più comuni errori di posizionamento degliimpianti che possono vanificare la riabilitazione pro-tesica ed estetica.E’ sempre necessario valutare attentamente la qualità

ossea prima dell’inserimento degli impianti per iden-tificare i siti o i pazienti potenzialmente a rischio edottimizzare la stabilità implantare iniziale ed il tempodi guarigione.2

Sulla base dei fattori sopra ricordati sarà infine possi-bile stabilire la tempistica relativa alla funzione e alcarico occlusale protesico.

Parole Chiave:Ceratura diagnostica, impianto Deep Neck.

Dott. S.Ferrara1, Dott. L.Genzano2 .! Departimento di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo facciale“Università Federico II” Napoli, Italia.2 Odontoiatra, Libero Professionista in Matera, Italia.

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superiore si evidenziava il secondo premolare destro(fig.42) con esiti di terapia endodontica e protesica,mobilità di grado 3. Il secondo molare superioredestro era “mesializzato” e presentava esiti di terapiaendodontica, conservativa e carie destruente con inte-ressamento delle biforcazioni radicolari.All’esame OPT si evidenziava un’area di rarefazione

ossea dovuta ad un insuccesso della terapia canalare,ed una modesta demineralizzazione della dentina radi-colare.All’esame TC dental scan, ad un attenta analisi delle

immagini radiografiche (fig. 43, 44, 45, 46, 47) si evi-denziano i profili ossei del sito chirurgico.In posizione 15 lo spessore vestibolo-palatale del-

l’osso era di 6mm (foto 46, 47), in posizione 16 di9mm. In altezza abbiamo dai 13 mm distale al 14 ai 12mm mesiale al 18.Il trattamento è stato di tipo implantologico prote-

sicamente guidato con l’inserimento di impianti deepnek di diametro 4 mm e lunghezza 11,5 mm.La prima fase chirurgica prevedeva la rimozione

degli elementi dentari 15 e 17, di seguito venivanorilevate le impronte del caso, le registrazioni occlusalicon arco facciale ed eseguita la ceratura diagnostica(fig. 48 ed 49). Dall’analisi dei modelli e della ceraturadiagnostica, si evince una riduzione degli spazi tale danon garantire la corretta realizzazione di un premola-re e due molari. Per motivi estetici e di spazio è stato

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Foto 1 Lembo ad incisionepiu palatale fino all’interes-samento distale alla papilladel 13 con incisione di sca-rico anche mesiale al 18.

Foto 2 Esito cicatriziale“deiscenza”.

Foto 3 Posizionamentodima chirurgica. Fresa ossi-vora P10SD: raggiungiamola profondità di 3-5 mm.

Foto 4 Perforatore pilotaP1PD: fino alla lunghezza di

lavoro.

Foto 5. Pivot: controlloparallelismo e profondità.

Foto 6. Alesatore.

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Foto 7. Maschiatore. Foto 8. Impianto DeepNek diametro 4 LL 11,5PL.

Foto 9. Inserimentoimpianto con motorechirurgico.

Foto 10. Ultimo tocco concricchetto, si affondal’impianto e si controlla laposizione del colletto.

Foto 11. Rimozionemontatore con chiave aforchetta e chiave manuale.

Foto 12. Posizionate le vitidi guarigione.

Foto 13 e 14. Sutura.

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Foto 15 e 16 Rientro chirurgico.

Foto 17 e 18. Si esegue un lembo conincisione paramarginale al

14 e più palatale, perriposizionare la gengiva

aderente vestibolarmenteallontanando il frenulo dalla

cresta.

Foto 19. Posizionamento viti diguarigione h 3.5 mm e

sutura, si nota la posizionedel lembo più vestibolare.

Foto 20, 21, 22 e 23.Rimozione della sutura

dopo 7gg , dopo 20gg edconfronto con la fotoiniziale dove è visibile ilriposizionamento del

frenulo più vestibolare.

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realizzato un premolare ed un solo molare, che pres-sappoco rispecchiano la situazione iniziale del pazien-te con le dovute modifiche per ottenere un migliorerisultato funzionale ed estetico.Procedura chirurgica per impianti Deep Nek:

DISCUSSIONELo studio preliminare di un caso clinico può spesso

rivelarci problematiche passate a prima vista inosser-vate.3

La ceratura diagnostica assume particolare impor-tanza nella simulazione di un progetto protesico in

fase di ideazione, mostrandoci eventuali incongruenzefra la forma finale che la protesi assumerà e la formae disposizione di elementi residui nella dentaturanaturale. Altra indicazione che possiamo trarne riguarda il

rapporto che andrà ad assumere una ricostruzioneprotesica rispetto alla mucosa gengivale, nelle selleedentule, e rispetto alle papille, suggerendoci spessola necessità di ricorrere a terapia chirurgica mucogen-givale. Da non sottovalutare l’aiuto che può fornire nel

collocamento chirurgico di impianti osteointegrati

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Foto 24 e 25:Impronta con transferfreebar , le prime volte chesi utilizzano nuovi transfernel dubbio è sempremeglio eseguire una rx dicontrollo.

Foto 26, 27, 28 e 29Impronta con silicone: i transfer non sono staticonsolidati, i transferfreebar nascono per laprotesi su barra, in questocaso sono stati utilizzati persopperire alla differenza diangolazione tra gli impianti,anche se minima, ilvantaggio nasce dalla averun componente con formaottagonale che si inseriscenell’ottagono dell’impiantoe del transfer e che vienerimosso come la vitepassante, liberandol’impianto dal transfer cheresterà inglobatonell’impronta. Viene cosidato il massimo comfort alpaziente, ed inoltre durantela rimozione dell’improntanon subiscono, i transfer,sollecitazioni chepotrebbero influenzare ilcorretto posizionamentodell’analogo da laboratorioin modo da non riportarela corretta posizioneimplantare sul modello ingesso. Il differente coloredei siliconi è dovutoall’utilizzo di siliconidifferenti con durezza shoredifferente.

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tramite la creazione di una mascherina chirurgica apartire dalla ceratura.

CONCLUSIONILa sostituzione di elementi dentari con impianti da

risulatati eccellenti quando la programmazione tiene

conto delle possibili variabili e complicanze che posso-no presentarsi. Le ceratura diagnostica e le mascherine chirurgi-

che consentono di realizzare quella che viene defini-ta implantologia protesicamente guidata ed evitarequindi i più comuni errori di posizionamento degli

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Foto 30 e 31: Sono stati utilizzati pilastri

prefabbricati in titanio, per ilpremolare un pilastro a

zero gradi, per il molare unpilastro a 15 gradi di tipo A

tutti e due con vitepassante, la modifica in

altezza è stata eseguita conl’ausilio della mascherina

fatta sulla ceraturadiagnostica, in laboratorio,hanno utilizzato le cuffieper spalla per la corretta

riproduzione della chiusuracorona impianto.

Foto 32 ,33 e 34: Si può notare come la

posizione degli elementi inceramica rispecchia quella

in cera. per problemifunzionali sono state

apportate delle modifichepoco influenti sull’estetica.

Foto 35, 36, 37 e 38: La prova dei monconi con

guida in resina: ilriposizionamento dei

monconi nel cavo oralepuò risultare complicato

ma con una piccola guida inresina si ha la possibilità di

trasferire i monconi inbocca e posizionarli senza

rischi di rotazioni,controllando cosi anche ilparallelismo dei pilastri aifini protesici. Il lavoro inprova biscotto viene cosicementato per eventuali

ritocchi occlusali.

43OTTOBRE2010

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impianti che possono vanificare la riabilitazione pro-tesica. E’ sempre necessario valutare attentamente la qua-

lità ossea prima dell’inserimento degli impianti peridentificare i siti o i pazienti potenzialmente a rischio

ed ottimizzare la stabilità implantare iniziale ed il tem-po di guarigione. Sulla base dei fattori sopra ricordati sarà infine pos-

sibile stabilire la tempistica relativa alla funzione e alcarico occlusale protesico.

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Foto 39, 40 e 41:Foto a distanza di 12 mesi:visione laterale, occlusale epalatale.

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La nostra ultima tratta sullavia della seta culmina conl’arrivo nella Pechino post

olimpica: per arrivarvi percorria-mo il nord della Cina, da ovest adest.Nel corso di questa lunga tra-

versata avremo modo di notarecambiamenti inimmaginabili (nelcibo, nelle abitudini di vita, maanche nel colore della pelle e deitratti somatici) che faranno diquesto viaggio un “unicum” indi-menticabile.Usciti dalla regione dello

Xinjiang cominciamo ad utilizzare,per i nostri spostamenti notturni,

il treno: comodo, pulito ed assolu-tamente preciso. Ogni vagone haun suo controllore che prima dispegnere le luci addirittura rim-bocca le coperte ai passeggeri esistema bene le loro scarpe....ser-vizio di alta classe!Le tappe che ci separano dalla

capitale ci fanno poco a poco sco-prire la “nuova” Cina, industriosaed industriale, tecnologica emoderna, ma con un occhio sem-pre rivolto alle antiche tradizioni.Così passiamo dalla bigia e

fumosa Lanzhou (1) (gli attributidovuti alla cappa di smog per lapresenza di fabbriche ancora fun-

LA VIA DELLA SETA (QUARTA PARTE)

MARCO POLO

Di Alfredo Tursi

Dallo Xinjiang a Pechino

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zionanti all’interno delle mura cit-tadine retaggio della rivoluzioneculturale del “grande timoniere”Mao Zedong) alla magia delleatmosfere di Bingling Si, su un’an-sa del fiume giallo, dove un’enor-me statua del Buddha (2) è stataintagliata nella roccia, passandoper il Monastero di Taer (3), peravere un assaggio dell’atmosfera

che si respira nei monasteri tibe-tani (il confine nord della “regioneautonoma del Tibet” è poco lon-tano): non è propriamente il Tibetma abbastanza le somiglia. In effet-ti il monastero che si visita nor-malmente è un altro (Labrang)ma questo è anno olimpico esembra che detto monastero siasempre in fermento (di tipo k)

ed i fermenti, sopratutto ora, nonsono in linea con il governo cen-trale.Poi d’un tratto, dopo l’ennesima

notte passata in treno, si arriva aipiedi di una collina, qui fu sepoltoil primo imperatore cinese QinShi Huang. Egli volle farsi seppelli-re con un esercito non solo diguerrieri, ma anche di cavalli, ser-

vitori, mandarini e concubine, (4)(5) tutti di terracotta a rappresen-tare l’intero esercito che sotto ilsuo impero aveva unificato laCina. Casualmente scoperto neglianni ‘70 e solo in piccola parteriportato alla luce (si stima che il90 % sia ancora da portare allaluce, compresa la camera mortua-ria dell’imperatore), è senza dub-

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bio una delle meraviglie del mon-do moderno, che da sola vale ilviaggio.Questo meraviglioso sito è vici-

no a Xian (6), una delle grandicapitali antiche della Cina. Grandecittà moderna, conserva peròancora angoli di quella che dove-

va essere la “vecchia” Cina. Cosìpasseggiando ci si può imbatterenel mercato notturno, doveaccanto a negozi di souvenirs sipuò trovare il venditore di grilli(7), amati dai cinesi per il loro ver-so (scomparsi per volere di Maoe che ora stanno ricomparendo) ,

grandi botteghe di voliere (8), eristoranti dove mangiare a tutte leore, s testimoniare l’importanzadel cibo nella cultura cinese).Siamo stanchi, questo viaggio ci

sta letteralmente “riempiendo”,ma non è ancora finita...Così passeggiamo per le vie di

Pingyao (9) (10) la città delle lan-terne rosse, gioiello cinese ancorafermo ai tempi dell’impero, assi-stiamo al tai chi mattutino deglianziani (10b) e ascendiamo almonastero sospeso (11), entria-mo nelle caverne di Datong pervedere immensi Buddha intagliatinella roccia (12) ed infine, primadi giungere a Pechino, ci arrampi-chiamo fino alla grande muraglia(13).Poi è la fine....Pechino, la gran-

dezza. l’immensità, la perdita delsenso delle proporzioni, la cittàproibita (14), Tien An Men, il tem-pio del cielo (15)..... e lo stadio,the nest (16), simbolo del nuovoche fa passi da gigante e che nonsi sa dove possa arrivare.Genti, paesi, monumenti....que-

sto e molto altro è stato il mioviaggio sulla via della seta.....tornoalla vita normale pieno e sazio ditutto ciò.....indimenticabile Asia,grazie di tutto!!!!!!!!!!!!

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DURA LEX SED LEX

DURA LEXSED LEX

Marina Lo Faro e Federico SpuntarelliAvvocati del Foro di Roma.

Approfondimento di temi giuridico penali

Ci eravamo lasciati parlando di bavaglio e ci ritro-viamo a trattare modifiche a tipologie di reatoper condotte dove il bavaglino è spesso utile.

Si sta trattando delle modifiche, recentissime, alla disci-plina del reato di guida in stato di ebbrezza alcoolica edaltri reati allo stesso connessi.Sono, ormai, anni che l’argomento è trattato, quasi

quotidianamente, da giornali e televisioni e, soprattutto epurtroppo, dalle Procure di tutta Italia.Il legislatore ha posto in essere numerose riforme e di

solito tutte improntate all’irrigidimento delle sanzioni pre-viste. L’ultimo intervento (Legge 120/2010) si è interve-nuti in un duplice modo: da una parte si è ritenuto didepenalizzare la originaria prima fascia (da 0,5 g/l a 0,8g/l) che da agosto è divenuta mera sanzione amministra-tiva (da 500,00 € a 2.000,00 €), dall’altra si sono introdot-te delle circostanze aggravanti e nuove sanzioni ammini-strative a carico di alcune categorie di guidatori (neopa-tentati infraventunenni o che hanno conseguito la paten-te nei tre anni antecedenti la violazione e conducenti dimezzi di trasporto di cose o persone o veicoli pesanti).Apprezzabile, sicuramente, lo sforzo di adeguare il regi-

me sanzionatorio al reale rischio assunto dal guidatore.Probabilmente troppo bassa la soglia di punibilità

penale posta al vecchio 0,5 g/l.Da evidenziare, invero, che, in effetti, poco muta, in ter-

mini sostanziali, con il passaggio dalla la vecchia alla nuovanormativa: con la sanzione precedente (pena alternativadell’ammenda da 500,00 a 2.000,00 € o l’arresto da tre asei mesi) normalmente si finiva, comunque, in una con-danna al pagamento della somma di € 1.000,00 più spe-se processuali tramite l’istituto dell’oblazione al quale,normalmente, il trasgressore chiedeva di essere ammes-so. Gli effetti penali, in quel caso, cessavano col pagamen-to della somma di cui sopra. La riforma, pertanto, non hafatto altro che attribuire ai Comuni, invece che allo Stato,le somme provenienti dalla violazione di cui sopra.Restano, ovviamente, ferme le misure relative alla sospen-sione della patente.Diverso il discorso relativo alla nuova norma introdot-

ta, art. 186 bis cod. strada.Come detto, perseguendo l’intento di voler ridurre i

numeri degli incidenti che coinvolgono sempre più mez-zi pesanti e giovani, il legislatore ha ritenuto di agire san-zionando in modo più grave le due categorie anzidette.La scelta lascia perplessi.Se da un lato si può giudicare favorevolmente l’intento

di cui sopra (peraltro, nel nostro ordinamento, si sono giàintrodotte altre circostanze aggravanti in caso di causazio-ne di incidente, provocazione di lesioni o della morte aseguito dell’uso di bevande alcooliche e stupefacenti), dal-l’altra non si può non sottolineare come, storicamente, iltentativo di ridurre la commissione di reati tramite l’im-posizione di sanzioni più severe non abbia, nel tempo,portato idonei risultati.Basti ricordare l’esperienza statunitense ove la pena di

morte non è risultata deflattiva in maniera apprezzabile.Molto più utile potrebbe essere una politica tesa a

regolamentare la vendita delle sostanze alcooliche sia inriferimento ai luoghi (ad esempio, abolirla dalle autostra-de) sia agli orari (statisticamente sono più frequenti gliincidenti dopo l’ora di cena).Peraltro, l’irrigidimento delle pene, laddove non abbia

dissuaso dall’uso delle sostanze, dall’altro determina, spes-so, la commissione dell’ulteriore reato di omissione disoccorso finalizzata, coscientemente o meno, a tentare,quantomeno, di sottrarsi alla punizione.Ed allora, senza tentare di introdursi nell’elencazione di

tutte le fattispecie di reato (basta un giro su internet allaricerca degli artt. 186, 186 bis e 187 cod. strada – guidasotto l’effetto di alcool o stupefacenti-, 590 c.p. - lesionicolpose , 589 c.p. – omicidio colposo-), alcuni consigli:bere poco o tenendo in considerazione la quantità dicibo ingerita (l’effetto dell’alcool è normalmente maggio-re in caso di digiuno) e farlo, soprattutto, almeno 1 ora emezza prima di mettersi alla guida. Si tenga conto, infatti,che l’effetto dell’alcool nel sangue inizia a notarsi dopomezz’ora dall’ingestione e tocca il proprio picco dopoun’ora. L’effetto inizia ad affievolirsi, come detto, dopoun’ulteriore mezz’ora.In ogni caso, guidate con prudenza.

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NORME REDAZIONALI

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