SIMPOSIO MERIDIONALE ANESTESIA RIANIMAZIONE … · Ventilazione Non Invasiva Quando è utile, quando è inutile quando inizio, quando rinuncio. Ventilazione Non Invasiva: ... scompenso

Giuseppe NataliniTerapia Intensiva

Fondazione PoliambulanzaBrescia

www.ventilab.org

20° SIMPOSIO MERIDIONALE AAROI -EMACANESTESIA RIANIMAZIONE

TERAPIA DEL DOLORECrotone, 4-5-6 ottobre 2012

Ventilazione Non InvasivaQuando è utile, quando è inutilequando inizio, quando rinuncio.

Ventilazione Non Invasiva:Ventilazione Non Invasiva:

Quando è utile, quando è inutileQuando è utile, quando è inutile

quando inizio, quando rinuncioquando inizio, quando rinuncio

vs.

VENTILAREVENTILAREO O

NON VENTILARE?NON VENTILARE?

riacutizzazione BPCOriacutizzazione BPCO vs

Keenan SP et al. CMAJ 2011; 183:E195-214

14 RCTs

Pazienti:

pH < 7.35 + PaCO2 > 45 mmHg

PaO2: < 200-300 mmHg

frequenza respiratoria > 20-30/min

fatica mm. respiratori

14 RCTs

Pazienti:

pH < 7.35 + PaCO2 > 45 mmHg

PaO2: < 200-300 mmHg

frequenza respiratoria > 20-30/min

fatica mm. respiratori

Risultati:

NIV riduce intubazione (RR 0.39, CI95% 0.28-0.54)

NIV riduce mortalità (RR 0.52, CI95% 0.36-0.76)

Risultati:

NIV riduce intubazione (RR 0.39, CI95% 0.28-0.54)

NIV riduce mortalità (RR 0.52, CI95% 0.36-0.76)

edema polmonareedema polmonare vs

Keenan SP et al. CMAJ 2011; 183:E195-214

20 RCTs

Pazienti:

no shock

no PTCA/sindrome coronarica acuta

20 RCTs

Pazienti:

no shock

no PTCA/sindrome coronarica acuta

Risultati:

NIV riduce intubazione

RR 0.39, CI95% 0.28-0.54 (NPPV)

RR 0.23, CI95% 0.17–0.32 (CPAP)

NIV tendenza riduzione mortalità

RR 0.84, CI95% 0.63–1.13 (NPPV)

RR 0.73, CI95% 0.51–1.05 (CPAP)

Risultati:

NIV riduce intubazioneRR 0.39, CI95% 0.28-0.54 (NPPV)

RR 0.23, CI95% 0.17–0.32 (CPAP)

NIV tendenza riduzione mortalitàRR 0.84, CI95% 0.63–1.13 (NPPV)

RR 0.73, CI95% 0.51–1.05 (CPAP)

vs

4 RCTs (3 PSV, 1 CPAP)

Pazienti:

PaO2/FIO2: 120 (es.: PaO2 60 con FIO2 0.5)

frequenza respiratoria 37/min

pH 7.43

PaCO2 38 mmHg

4 RCTs (3 PSV, 1 CPAP)

Pazienti:



pH 7.43

PaCO2 38 mmHg

ipossiemiaipossiemia

Risultati:

PSV-NIV riduce intubazione (30% vs 62%)

CPAP 34% vs O2 39%

PSV-NIV riduce mortalità (27% vs 52%)CPAP 21% vs O

2 25%

Risultati:

PSV-NIV riduce intubazione (30% vs 62%)

CPAP 34% vs O2 39%

PSV-NIV riduce mortalità (27% vs 52%)CPAP 21% vs O

2 25%

Delclaux C JAMA. 2000;284:2352-2360Hilbert G. N Eng J Med 2001; 344:481-7

Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1438-44 Antonelli M. JAMA 2000;283:235-41

vs

Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585–1591

1 RCT

Pazienti:



pH 7.34

PaCO2 49 mmHg

1 RCT

Pazienti:



pH 7.34

PaCO2 49 mmHg

polmonite comunitariapolmonite comunitaria

Risultati:

NIV riduce intubazione (21% vs 50%)

mortalità: 25 NIV % vs 21% O2 (ns)

Risultati:

NIV riduce intubazione (21% vs 50%)

mortalità: 25 NIV % vs 21% O2 (ns)

Confalonieri M. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585–1591

polmonite comunitariapolmonite comunitaria vs

dopo l'estubazione dopo l'estubazione (profilattica)(profilattica)

vs

Nava S. Crit Care Med 2005; 33:2465-70Ferrer M. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:164-

Ferrer M. Lancet 2009;374:1082-8

3 RCTs

Pazienti: ipercapnici, weaning difficile, BPCO, anziani, scompenso cardiaco, APACHE 2

NIV vs O2 per 24 ore

3 RCTs

Pazienti: ipercapnici, weaning difficile, BPCO, anziani, scompenso cardiaco, APACHE 2

NIV vs O2 per 24 ore

Risultati:

NIV riduce reintubazioneRR 0.42, CI95% 0.25-0.70

NIV tendenza riduzione mortalitàRR 0.66, CI95% 0.42-1.04

Risultati:

NIV riduce reintubazioneRR 0.42, CI95% 0.25-0.70

NIV tendenza riduzione mortalitàRR 0.66, CI95% 0.42-1.04

dopo l'estubazionedopo l'estubazione(insufficienza respiratoria)(insufficienza respiratoria)

vs

1 RCT

Pazienti: pH < 7.35, PaCO2 > 45 mmHg, FR> 25/min,

SaO2< 90%(F

IO

2> 0.5), fatica

1 RCT

Pazienti: pH < 7.35, PaCO2 > 45 mmHg, FR> 25/min,

SaO2< 90%(F

IO

2> 0.5), fatica

Risultati:NIV aumenta mortalità (25% vs 14%)

Mortalità nei pz. intubati: NIV 38% vs O2 22 %

Risultati:NIV aumenta mortalità (25% vs 14%)

Mortalità nei pz. intubati: NIV 38% vs O2 22 %

Esteban A. N Engl J Med 2004;350:2452-60

Esteban A. N Engl J Med 2004;350:2452-60

dopo l'estubazionedopo l'estubazione(insufficienza respiratoria) (insufficienza respiratoria)

vs

Intervallo insufficienza respiratoria-intubazione:

NIV 12 h vs O2 2h30’

Intervallo insufficienza respiratoria-intubazione:

NIV 12 h vs O2 2h30’

La NIV non deve ritardare l'intubazione!!!La NIV non deve ritardare l'intubazione!!!La NIV non deve ritardare l'intubazione!!!La NIV non deve ritardare l'intubazione!!!

insufficienza respiratoria insufficienza respiratoria postoperatoriapostoperatoria

vs

Squadrone V. JAMA 2005;293:589-95.Auriant I. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1231-5

Risultati:

NIV riduce intubazione:

RR 0.14, 95% CI 0.03–0.62 (ch. addominale)

RR 0.42, 95% CI 0.17–1.00 (resezione polmonare)

Risultati:

NIV riduce intubazione:

RR 0.14, 95% CI 0.03–0.62 (ch. addominale)

RR 0.42, 95% CI 0.17–1.00 (resezione polmonare)

2 RCTs

Pazienti:

chirurgia addominale maggiore

resezione polmonare

2 RCTs

Pazienti:

chirurgia addominale maggiore

resezione polmonare

take-home messagetake-home message

Molte evidenze

NIV più efficace di terapia medica

Intubazione precoce in caso di fallimento NIV

VENTILAZIONE UTILE MA NON INDISPENSABILEVENTILAZIONE UTILE MA NON INDISPENSABILEVENTILAZIONE UTILE MA NON INDISPENSABILEVENTILAZIONE UTILE MA NON INDISPENSABILE

vs.

vs.

VENTILAZIONE:VENTILAZIONE:INTUBAZIONEINTUBAZIONE

O O NONINVASIVA?NONINVASIVA?

riacutizzazione BPCOriacutizzazione BPCO vs

Conti G. Intensive Care Med 2002;28:1701-7

Pazienti: pH < 7.32 (HCO3

-> 30 mEq/L), FR>30/min, PaO

2< 45 (F

IO

2 0.21)

Pazienti: pH < 7.32 (HCO3

-> 30 mEq/L), FR>30/min, PaO

2< 45 (F

IO

2 0.21)

Risultati:

sopravvivenza: 74% NIV vs 81% tubo (ns)

degenza TI: 22 gg NIV vs 21 gg (ns)

Risultati:

sopravvivenza: 74% NIV vs 81% tubo (ns)

degenza TI: 22 gg NIV vs 21 gg (ns)

sopravvivenza NIV intubati: 58%sopravvivenza NIV intubati: 58%

Ipossiemia (no BPCO)Ipossiemia (no BPCO)

Antonelli M. N Engl J Med 1998;339:429-35

vs

- fallimento NIV: 10/32 (31%)

- degenza in TI: 9±7 NIV vs. 16±17 intubazione (p=0.04)

- polmoniti/sinusiti: 3% NIV vs. 31% intubazione (p=0.003)

- fallimento NIV: 10/32 (31%)

- degenza in TI: 9±7 NIV vs. 16±17 intubazione (p=0.04)

- polmoniti/sinusiti: 3% NIV vs. 31% intubazione (p=0.003)

Pazienti: PaO2/F

IO

2 < 200, FR > 35, fatica mm. respiratoriPazienti: PaO

2/F

IO

2 < 200, FR > 35, fatica mm. respiratori

Risultati:

Sopravvivenza: 53% tubo vs. 72% NIV (p=0.19)

SAPS > 16: NIV = intubazione

SAPS < 16: NIV > intubazione

Risultati:

Sopravvivenza: 53% tubo vs. 72% NIV (p=0.19)

SAPS > 16: NIV = intubazione

SAPS < 16: NIV > intubazione

Honrubia T. Chest 2005;128:3916-24

insufficienza respiratoria insufficienza respiratoria acuta acuta

vs

Risultati:

mortalità: 42% NIV vs 32% tubo (ns)

Risultati:

mortalità: 42% NIV vs 32% tubo (ns)

Pazienti: PaO2/F

IO

2 < 170, FR > 35, pH < 7.30, fatica mm.

respiratori

Pazienti: PaO2/F

IO

2 < 170, FR > 35, pH < 7.30, fatica mm.

respiratori

pochi studi

NIV non offre vantaggi rispetto all'intubazione

approccio con NIV nei pazienti meno gravi

intubazione precoce se fallisce NIV

INTUBAZIONE INDISPENSABILEINTUBAZIONE INDISPENSABILEINTUBAZIONE INDISPENSABILEINTUBAZIONE INDISPENSABILE

take-home messagetake-home message

vs.



quando inizioquando inizio, quando rinuncio, quando rinuncio

82 aa, donna, autosufficiente, ipertensione arteriosa, stenosi aortica. Frattura omero. Dispnea e tachipnea.

1 2 3

NIVNIV intubazioneintubazione

pH 7.33PaCO

2 42 mmHg

PaO260 mmHg (F

IO

2 0.6)

pH 7.33PaCO

2 42 mmHg

PaO260 mmHg (F

IO

2 0.6)

pH 7.51PaCO

2 35 mmHg

PaO2 45 mmHg (F

IO

2 0.21)

pH 7.51PaCO

2 35 mmHg

PaO2 45 mmHg (F

IO

2 0.21)

pH 7.29PaCO

2 48 mmHg

PaO245 mmHg (F

IO

2 0.6)

pH 7.29PaCO

2 48 mmHg

PaO245 mmHg (F

IO

2 0.6)

NIV: trattamento precoceNIV: trattamento precoceNIV: trattamento precoceNIV: trattamento precoce



quando inizio, quando inizio, quando rinuncioquando rinuncio

Il RCT peggiore per la NIV5:

- intubazione per SaO2 <85% (con elevate F

IO

2)

- almeno 1 ora di trattamento

Il RCT peggiore per la NIV5:

- intubazione per SaO2 <85% (con elevate F

IO

2)

- almeno 1 ora di trattamento

1. Antonelli M. Crit Care Med 2007; 35:18-252. Antonelli M. Intensive Care Med 2001; 27:1718-1728

3. Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-8804. Honrubia T. Chest 2005;128:3916-24

5. Esteban A. N Engl J Med 2004;350:2452-60

Predittori di intubazione dopo NIV:

- elevato APACHE 2/SAPS 21-4

- polmonite/ARDS2,4

- età > 40 anni2

Predittori di intubazione dopo NIV:

- elevato APACHE 2/SAPS 21-4

- polmonite/ARDS2,4

- età > 40 anni2

- PaO2/F

IO

2 < 1461-1752 a 1 ora (ipossiemici)

- intolleranza alla NIV3

- PaO2/F

IO

2 < 1461-1752 a 1 ora (ipossiemici)

- intolleranza alla NIV3

Sospendere NIV se persistono:

- ipossiemia (es.: PaO2/F

IO

2 < 150-175)

- acidosi respiratoria (almeno trend in riduzione)- dispnea, fatica mm. respiratori

Sospendere NIV se persistono:

- ipossiemia (es.: PaO2/F

IO

2 < 150-175)

- acidosi respiratoria (almeno trend in riduzione)- dispnea, fatica mm. respiratori

entro 10'-60'

(tanto più precoce quanto più è grave il paziente)

entro 10'-60'

(tanto più precoce quanto più è grave il paziente)

quando rinuncioquando rinuncio

ConclusioniConclusioni

1) NIV per prevenire l'intubazione

2) NIV in alternativa all'intubazione nei pazienti

meno gravi

3) intubazione precoce se NIV fallisce

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