Sheila Case

7/23/2019 Sheila Case

http://slidepdf.com/reader/full/sheila-case 1/20

Ujian Ilmu Kesehatan Jiwa

Sheila Jessica 406147023

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. N

Tem!at" Tan##al $ahi% : &u%i' ( Juli 1)67

Umu% : 47 tahun

Jenis *elamin : $a*i+la*i

Su*u ,an#sa : ,ata*

-a%#a Ne#a%a : In/nesia

#ama : K%isten

Penii*an Te%a*hi% : &3 *untansi

Pe*e%jaan : Su!i% Ka%#/

Status Pe%*awinan : ,elum meni*ah

lamat : illa ,inta%/ Inah ,l/* I n/ 11 'Tan#e%an# Selatan

Tan##al masu* S : 13 Juni 2014

iwaat Pe%awatan :

+ S Pe%tamina Ja*a%ta tahun 1))(

+ SJ i Pe*an5a%u tahun 2000

+ SJ Sem5aa ean tahun 2007

+ Kem5ali *e iau sam!ai tahun 200)

+ awat jalan iSKJ &ha%ma %aha seja* 200)+ 13 Juni 2014

+ awat Ina! i SKJ &ha%ma %aha 13 Juni 2014 hin##a se*a%an#.

II . STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

ut/anamnesa en#an !asien i e!an $a!an#an /li !aa tan##al 17 N/8em5e%

2014 !u*ul 0).00+11.00 -I, an 20 N/8em5e% 2014 !u*ul 0).00+11.00 -I,

ll/anamnesa ju#a ila*u*an menu%ut %e*am meis an in9/%masi a%i !e%awat

SKJ &ha%ma %aha.

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma raha!a"ultas Ked#"teran Uni$ersitas Tarumana%ara

Peri#de &' O"t#(er )&& N#$em(er &'*+ 1





A. Keluhan utama

Pasien menata*an 5ahwa ini*asi !asien i%awat *a%ena minum /5at tia* te%atu%.

,e%asa%*an %e*am meis' ini*asi !asien i%awat *a%ena ma%ah+ma%ah' !e%s/nal

h#iene 5u%u*' se%in# n#/m/n# seni%i i *ant/% ' 5au *a%ena ja%an# mani.

,. Riwa-at pen-a"it se"aran%

Aut#nanamnesa

Pasien men#a*u i%awat i S Khusus Jiwa &ha%ma %aha '*elua%#a

memutus*an !asien i %awat ina! *a%ena !asien tia* minum /5at an# ia */nsumsi

seja* tahun 1))( seca%a te%atu% selama 3 5ulan !asien hana men#in#at nama /5at

is!e%al an# i*/nsumsi 2 *ali seha%i;. <al ini ise5a5*an !asien ha%us 5e*e%ja se!e%ti

5iasa an iha%us*an minum /5at 3 *ali seha%i an mem5uat !asien se%in# me%asa

men#antu* seha%ian te%utama *eti*a ia sean# i#in 5e%*ena%a. <al ini mem5uat !asien

men#*/nsumsi /5atna hana !aa malam ha%i.

Se5elum i%awat i S &ha%ma %aha' !asien men#a*u 5e*e%ja i PT. a%#/

se5a#ai se/%an# %i8e% seja* tahun 2013. &alam *eseha%ianna' !asien 5an#un setia!

jam 4 !a#i *emuian 5e%an#*at *e%ja an *em5ali *e%umah !aa s/%e ha%i. Pasiena!a5ila aa i %umah su*a men/nt/n ti8i 'men#anta% *e!/na*anna se*/lah an

5e%!e%#ian. Pasien men#ata*an' seja* 5e*e%ja i PT. a%#/ !asien me%asa cemas se/lah

aa an# men#i*uti *emana !asien !e%#i. Pasien me%asa se/lah ii*uti /leh sese/%an#

an# ta* i*enal' se%in#*ali *eti*a ia sean# 5e%m/t/%. Pasien me%asa a!at melihat si

!en#i*ut an# men##una*an ja*et an mema*ai helm. Pasien me%asa cemas *a%ena

ta*ut ji*a si !en#i*ut memili*i niat jahat te%haa!ana.. <al ini men##an##u *ine%ja

!asien saat 5e*e%ja i *ant/%. Pasien me%asa se/lah melihat si !en#i*ut i tem!at *e%jaan te%us men#i*utina.

Selain me%asa ii*uti' !asien me%asa !e%nah 5e%temu sese/%an# i*ata*an /%an#

asin# atau =5ule>; !aa ei 2014 an# mela*u*an #e%a*an men##a%u* len#an se!e%ti

se/lah mem5e%i =*/e> !aana an# tia* a!at itan#*a! ma*suna /leh !asien.

Pasien me%asa hal itu aneh an hana ituju*an !aana tan!a se!en#etahuan teman

*e%jana. Pasien me%asa hal itu men##an##una. <al ini men#in#at*an !asien en#an







*ejaian !aa tahun 2007 *eti*a 5e%temu en#an teman lamana an# ju#a /%an# asin#;

i Keman#' an# mela*u*an hal sama men##a%u* len#an en#an tujuan mem5e%i

*/e;. Pasien me%asa *eua /%an# asin# ini memili*i hu5un#an an sama+sama

men#enalna untu* menam!ai*an sesuatu.

Pasien men#ata*an i%ina se5elum sa*it' !e%nah 5e*e%ja i PT. st%a seja* tahun

1))6. Pasien men#a*u !e%#aulanna luas an menjai se%in# 5e%*unjun# *e is*/ti*.

Paa tahun 1))7 !asien mulai men#*/nsumsi /5at+/5atan te%la%an# an minuman

al*/h/l. Pasien men#a*u *aan#+*aan# em/sina menjai tia* sta5il namun tia*

sam!ai mela*u*an tina*an *e*e%asan se!e%ti memu*ul *e!aa /%an# i se*ita%na.

Kemuian !aa tahun 1))( !asien men#a*u men#unu%*an i%i a%i !e*e%jaanna

*a%ena sa*it an mulai menjalani !en#/5atan i S Pe%tamina' Ja*a%ta. Pasien tia* me%asa 5in#un# men#a!a ia i%awat saat itu *a%ena ia men#ata*an su*a sa*it *e!ala an

!asien menjai le5ih se%in# men#antu* an le5ih 5ana* tiu%. Pasien ju#a me%asa

i%ina malas 5e%s/sialisasi en#an /%an# lain an le5ih senan# meneni%i. Pasien

men#an##a! hal ini me%u!a*an a*i5at i%ina men#*/nsumsi /5at+/5atan te%la%an# an

al*/h/l.

Tahun 2002' !asien *e *am!un# halaman *e %umah i5una i iau an menjalani

!en#/5atan %awat jalan a%i S Pe*an5a%u tahun 2000. enu%ut !asien' semenja*

men#*/nsumsi /5at+/5atan mulai menen#a% sua%a+sua%a se!e%ti ana*+ana* an# sean#

5e%main atau sua%a sese/%an# sean# nai* tan##a !aa malam ha%i an tia* alam

*eaaan men#antu*. Paa tahun 2007 !asien men#a*u i%awat i S i ean selama 1

5ulan an men#a*u ji*a sua%a+sua%a an# selama ini men#an##una telah hilan# setelah

mela*u*an !e%awatan. &an sam!ai saat ini !asien men#a*u suah tia* !e%nah

menen#a% sua%a+sua%a an# men##an##una la#i.

All#anamnesa

enu%ut *ete%an#an !e%awat an catatan meis' !asien i tem!at *e%jana se%in#

5e%5ica%a seni%i' 5e%nani seni%i' an ja%an# mani *eti*a mau 5e*e%ja. Pasien i

P<K i PT st%a *a%ena !asien inilai *a*u' tia* luwes untu* mem5uju* */nsumen.

Kemuian !asien le5ih mem!e%lihat*an #ejala+#ejala se!e%ti 5e%5ica%a seni%i' ma%ah+

ma%ah en#an *elua%#a a!a5ila iatu%' ja%an# mani' men#ata*an melihat 5aan#an an







menen#a% sua%a+sua%a /%an# 5e%main an 5e%5ica%a. Pasien ju#a menala*an %ai/ atau

tele8isi en#an sua%a an# *e%as sehin##a men##an##u *elua%#a an tetan##a.

?5at te%a*hi%:

• Pe%sial is!e%i/ne; 2@2m#

• hl/%!%/maAin 1@B0m#

• %than <e@ime%; 2@2 m#

/. Riwa-at Pen-a"it Se(elumn-a

*. Riwa-at Pen-a"it Psi"iatri







All#anamnesa

Pasien se5elumna !e%nah 5e%/5at *e S Pe%tamina tahun 1))( untu* iscan *e!ala.

Tahun 2000 *e S Pe*an5a%u untu* %awat jalan' Tahun 2007 *e SJ Sem5aa ean %awat

jalan' 2007+200) *e iau namun mem5eli /5at+/5atan a%i ean' 200) C 12 Juni 2014

%awat jalan i SJ &ha%ma %aha.

enu%ut *elua%#a' !asien i%awat *a%ena se%in# 5e%5ica%a seni%i' 5e%nani seni%i'

ma%ah+ma%ah *a%ena isu%uh minum /5at an */nsultasi en#an /*te%.

iwaat !e%awatan :

+ S Pe%tamina Ja*a%ta tahun 1))(

+ SJ i Pe*an5a%u tahun 2000

+ SJ Sem5aa ean tahun 2007

+ Kem5ali *e iau sam!ai tahun 200)

+ awat jalan iSKJ &ha%ma %aha seja* 200)+ 13 Juni 2014

awat Ina! i SKJ &ha%ma %aha 13 Juni 2014 hin##a se*a%an#

&. K#ndisi medis umum

enu%ut aut/+anamnesa' !asien tia* !e%nah men#alami *ejan# an t%auma *e!ala.

0. Riwa-at pen%%unaan 1at psi"#a"ti2 3 NAP4A 5

Pasien men#a*u !e%nah mema*ai Ine@ m!hetamin; an !il e*stasi se*ita% 13

tahun an# lalu.Ia ju#a me%/*/* a%i SP hin##a se*a%an#. Pasien menan#*al *ecanuan

minuman 5e%al*/h/l.

+. Riwa-at Keluar%a

Tia* aa *elua%#a an# memili*i %iwaat *elainan mental.

II. RI6A7AT KE8IDUPAN PRI,ADI

*. Riwa-at masa "e9il

a. Riwa-at masa prenatal dan perinatal


Peri#de &' O"t#(er )&& N#$em(er &'*+ B





Pasien me%u!a*an ana* an# i*ehena*i /%an# tuana. Selama *ehamilan i5u

!asien alam */nisi sehat' hamil cu*u! 5ulan' an lahi% s!/ntan.

(. Masa "ana")"ana" awal 3')0 tahun5

Selama masa 5atita' !asien tum5uh an 5e%*em5an# sesuai usiana seca%a n/%mal.

Tia* aa %iwaat !ena*it an# cu*u! 5e%at.

9. Masa "ana")"ana" perten%ahan 3+)** tahun5

Pasien tum5uh an 5e%*em5an# n/%mal sesuai en#an usiana. Pasien 5e%se*/lah i

S& Immanuel' &u%i' !asien tia* !e%nah tin##al *elas.

d. Masa "ana")"ana" a"hir 3pu(ertas)rema:a5.

Pasien menem!uh !enii*an SPN 1 &u%i' *emuian melanjut*an stuina i

S enana' &u%i. Saat S !asien san#at a*ti9 i*ut *e#iatan e*st%a*uli*ule% se!a* 5/la'

j/##in#' 5ah*an !asien 5e%tanin# /lah%a#a te%se5ut anta% se*/lah an !e%nah menjai

jua%a.

&. Riwa-at Masa Dewasa

a. Riwa-at pendidi"an

Setelah menelesai*an !enii*anna sam!ai S' !asien melanjut*an *uliah &3 i

Uni8e%sitas ,/%/5uu% Ja*a%ta i 5ian# a*untansi tahun 1))0.

(. Riwa-at Pe"er:aan

Semenja* *elulusanna !aa tahun 1))0' !asien tia* 5e*e%ja. Paa tahun 1))6

!asien mulai 5e*e%ja !aa !e%usahaan st%a Ja*a%ta;' teta!i 5e%henti a%i !e*e%jaanna

*a%ena me%asa tia* sehat an memulai !en#/5atan. Pasien mulai 5e*e%ja la#i i !e%usahaan

a%#/ i Tanjun# P%iu*' Ja*a%ta' seja* 5ulan Se!tem5e% 2013 hin##a Juni 2014. Saat ini ia

men#a*u masih 5e*e%ja i sana' teta!i 5e%hu5un# i%awat i SKJ &ha%ma %aha' ia

mun#*in i5e%henti*an.

9. Riwa-at psi"#se"sual;per"awinan

Pasien 5elum meni*ah an tia* !e%nah mela*u*an hu5un#an se*sual i lua% ni*ah.

Pasien men#a*u !e%nah 5e%!aca%an.







d. Riwa-at "ea%amaan

Pasien 5e%a#ama K%isten' 5e%asal a%i *elua%#a taat 5e%a#ama. Pasien men#a*u

suah ja%an# 5e%i5aah *e #e%eja namun masih su*a 5e%/a.

e. Riwa-at Pelan%%aran 8u"um

Pasien tia* !e%nah mela*u*an tina*an !elan##a%an hu*um mau!un 5e%u%usan

en#an !iha* 5e%waji5.

2. Riwa-at a"ti$itas s#sial

Seja* S an *uliah' !asien salah satu mahasiswa an# a*ti9 en#an 5ana*

e*st%a*u%i*ule%. Se*a%an# !asien men#ha5is*an wa*tu seha%i+ha%i en#an men#i*uti

*e#iatan+*e#iatan i !en/!/. Pasien mem!unai 5e5e%a!a teman' an se%in# men#/5%/l

en#an teman+temanna an !asien lainna i S &ha%ma %aha.

%. Riwa-at "ehidupan s#sial e"#n#mi se"aran%

S/si/e*/n/mi alam *eaaan menen#ah.

h. Riwa-at "eluar%a

Pasien me%u!a*an ana* *e 3 a%i 6 5e%saua%a. <u5un#an !asien en#an *elua%#ana

cu*u! 5ai*. ah an i5u !asien me%u!a*an /%an# en#an su*u 5ata*. Tia* aa an#

men#alami hal an# se%u!a en#an !asien

en/#%am

Kete%an#an :

$a*i+la*i







Pe%em!uan

Pasien

i. Riwa-at situasi hidup se"aran%

Pasien me%asa naman tin##al i SKJ &ha%ma %aha an a!at 5e%s/sialisasi

en#an !en#huni lainna. Pasien ju#a mau untu* men#i*uti *e#iatan an# iaa*an.

:. Persepsi pasien tentan% diri dan "ehidupann-a

Pasien tahu 5ahwa i%ina sean# i%awat i %umah sa*it jiwa. enu%ut !asien ia a!at

men#atu% !/la hiu! an# le5ih 5ai*' mena!at*an !en#/5atan an# te%atu% 5ila 5e%aa i

%umah sa*it. enu%ut !asien ia 5e%aa i S *a%ena tia* te%atu% minum /5at an meman#

me%asa sei*it tia* naman an 5utuh !en#/5atan. Pasien men#a*u 5isa 5e%aa!tasi

en#an lin#*un#an an !en#huni S an# lain

". Mimpi< "ha-alan< dan nilai)nilai hidup.

Pasien in#in se#e%a *elua% an 5e*e%ja *a%ena seca%a 9inansial ia tia* in#in

mem5e%at*an *elua%#a an# men/!an# hiu!na selama i S. Ia in#in *em5ali 5e*e%ja

a#a% a!at memili*i !en#hasilan seni%i. Pasien ju#a men#ata*an in#in 5e%*elua%#a.

I=. STATUS MENTALIS

A. am(aran Umum

*. Penampilan

P%ia' usia 47 tahun' 5e%!enam!ilan an !e%awa*an sesuai usiana' 5e%!/stu% 5ai*'

%am5ut !ene*' men##una*an *a/s an celana !ene*.

am5ut lu%us !ene* wa%na hitam' memili*i u5an' an 5e%#i#i salah satu /m!/n#.

Pasien ju#a mema*ai sanal. Si*a! tenan#' */nta* mata 5ai*' e*s!%esi mu*a 5ai*.

Seca%a umum !e%awatan i%i cu*u! 5ai*.

&. Perila"u dan A"ti$itas Psi"#m#t#r


Peri#de &' O"t#(er )&& N#$em(er &'*+ (





Pasien 5e%si*a! s/!an an uu* tenan#' tia* aa tana+tana *ecemasan an

hi!e%a*ti8itas.

0. Si"ap Terhadap Pemeri"sa

Si*a! !asien *//!e%ati9 an tia* cu%i#a te%haa! !eme%i*sa.

,. M##d dan A2e" 3alam perasaan)em#si5

1. // : eutimi*

2. 9e* : luas an sesuai

3. Kese%asian : se%asi

/. ,i9ara

Pasien 5e%5ica%a s!/ntan alam menjawa5 !e%tanaan' a%ti*ulasi jelas' lanca%. Kece!atan

5ica%a cu*u!' int/nasi cu*u!' 8/lume sua%a cu*u!' */muni*asi n/n+8e%5al 5ai* an isi

!em5ica%aan a!at imen#e%ti.

D. an%%uan Persepsi

1. <alusinasi auit/%i* : tia* aa' !asien !una %iwaat se%in# menen#a% sua%a/%an# 5e%5ica%a atau 5e%main ilua% *eti*a ia in#in tiu%' sua%a jeja* *a*i i tan##a

an *eti*a i ce* tia* aa /%an#na. Suah hilan# sei%in# !en#/5atan.

2. <alusinasi 8isual : tia* aa' !asien !una %iwaat se%in# melihat 5aan#an

/%an# sean# 5e%jalan *eti*a ia men/nt/n tele8isi atau 5e%*e#iatan an# lain. Keti*a

i lihat en#an se*sama' tia* aa /%an#na. Suah hilan# sei%in# !en#/5atan.

3. <alusinasi ta*til : tia* aa

4. Ilusi : tia* aaB. &e%ealisasi : tia* aa

6. &e!e%s/nalisasi : tia* aa

E. Pi"iran

*. P r#ses Pi"ir


Peri#de &' O"t#(er )&& N#$em(er &'*+ )





• P%/u*ti8itas : 5ai*

• K/ntinuitas !i*i%an : 5ai*

• <enaa 5ahasa : tia* aa

&. Isi Pi"ir

• -aham 5iAAa%e : tia* aa

• -aham *eja% : aa' !asien hin##a saat ini me%asa ii*uti /leh /%an#

lain an# 5e%*ena%aan m/t/% *eti*a ia ju#a men#ena%ai m/t/%. Selalu mema*ai

helm an ja*et hitam. Ia a*in se*ali ii*uti *a%ena *eti*a !asien meli%i*

!en#i*utna melalui s!i/n' me%e*a selalu !u%a+!u%a melihat *e a%ah lain' anteta! men#i*uti *emana!un !asien !e%#i' teta!i tia* !e%nah 5e%temu lan#sun#

en#an me%e*a..

• a#asan 5unuh i%i : tia* aa

• Ph/5ia : tia* aa

• ?5sesi an K/m!ulsi : tia* aa

0. ,entu" Pi"ir

• s/siasi l/n##a% : tia* aa

• Dli#ht /9 ieas : tia* aa

• In*/he%ensi : tia* aa

• E*/lalia : tia* aa

• m5i8alensi : tia* aa

• Ne/l/#isme : tia* aa

!. !un%si Intele"tual 3 Sens#rium dan K#%niti2 5

i. Sens#rium ; Tara2 Kesadaran dan "esi%apan

/m!/s mentis' *esia#aan 5ai*. Pasien a!at memusat*an' men#alih*an'

an mem!e%tahan*an !e%hatian en#an 5ai*.







ii. !un%si "#%niti2

1. Orientasi

a. -a*tu : 5ai*' !asien men#etahui jam saat wawanca%a an men#etahui

tan##al' 5ulan an tahun saat wawanca%a 5e%lan#sun#.

5. Tem!at : 5ai*' !asien men#etahui i%ina sean# 5e%aa i S

&ha%ma %aha.

c. ?%an# : 5ai*' !asien men#etahui an men#enal /*te% an#

meme%i*sana' an !e%awat' an nama teman+temanna.

2. Daya ingat

a. &aa in#at jan#*a !anjan# : 5ai*' !asien masih a!at men#in#at

tan##al lahi% en#an te!at an !en#alaman wa*tu se*/lah.

5. &aa in#at jan#*a sean# : ,ai*' !asien a!at men#in#at *ejaian

5e5e%a!a 5ulan se5elumna.

c. &aa in#at jan#*a !ene* : 5ai*' !asien a!at mence%ita*an *e#iatan

a!a an# ila*u*an tai !a#i an a!at mene5ut*an ma*anan tai

!a#i.

. &aa in#at se#e%a : 5ai*' !asien a!at men#ulan# en#an 5ai* ua

*ata an# iuca!*an !eme%i*sa.3. Konsentrasi dan Perhatian

,ai*. Pasien a!at men#hitun# 100+7 se5ana* B *ali.

4. Kemampuan membaca dan menulis

Pasien a!at mem5aca an menulis en#an 5ai*

B. Kemampuan visuospasial

,ai*. Pasien a!at men##am5a%*an jam 5ulat len#*a! en#an semua

an#*a 5ese%ta ja%umna an menunju**an !u*ul 12.306. Pikiran abstrak

,ai*. Pasien a!at men#a%ti*an !e%i5ahasa =,esa% !asa* a%i!aa tian#>'

an =t/n# */s/n# na%in# 5unina>.

7. Inteligensi dan kemampuan Informasi

,ai*. Pasien 5isa mene5ut*an nama !%esien I saat ini aitu J/*/wi.







. Pen%endalian Impuls

Pasien uu* en#an tenan# an 5e%!e%ila*u s/!an selama wawanca%a. Ia ju#a tia*

mela*u*an sesuatu an# mem5ahaa*an i%ina mau!un /%an# lain.

8. Da-a Nilai dan Tili"an

1. &aa Nilai

&aa Nilai ealita:

o &isc%iminiti8e insi#ht : te%#an##u

o &isc%iminati8e ju#ement : 5ai*

o Kesaa%an : c/m!/s mentis

&aa Nilai S/sial : 5ai*' !asien 5e%si*a! %amah te%haa! /*te%'

!e%awat' an teman+teman se*ama%na.

2. Tili*an

Insi#ht te%#an##u' e%ajat 4. Pasien men#etahui 5ahwa ia memili*i #an##uan mental'

teta!i tia* a!at menjelas*an en#an 5ena% 9a*t/%+9a*t/% an# te%*ait en#an

#an##uanna.

I. TARA! DAPAT DIPER/A7A ; REA,ILITAS

Seca%a umum !asien a!at i!e%caa.

=. PEMERIKSAAN DIANOSTIK LE,I8 LANJUT

A. Status Internis

Keaaan umum : ,ai*

Kesaa%an : /m!/s mentis

Keaaan #iAi : ,ai*

Tin##i ,aan : 16B cm

,e%at ,aan : 67 *#

IT : 24'6 *#"cm2

Suhu : 36'BF







Pe%na9asan : 16 @ " menit

Nai : (B @ " menit

Te*anan &a%ah : 120 " (0 mm<#

,. Pemeri"saan !isi"

• Ke!ala : 5entu* n/%mal' tia* te%a5a 5enj/lan' %am5ut hitam

ce!a* sei*it 5e%u5an' tia* muah ica5ut

• ata : s*le%a tia* i*te%i*' c/njuncti8a tia* anemis' !u!il 5ulat'

is/*/%' iamete% 3mm"3mm' %e9le*s cahaa G"G' a%cus senilis +"+

• <iun# : 5entu* n/%mal' tia* aa se*%et

• Telin#a : 5entu* n/%mal' tia* aa se*%et

• ulut : ,i5i% tia* *e%in#' leta* u8ula iten#ah' tia* aa sa%iawan' tia*

aa lu*a

• Jantun# :

o Ins!e*si : !ulsasi ictus c/%is tia* te%lihat

o Pal!asi : ictus c/%is te%a5a i $ sinist%a IS ' *uat

an#*at

o Pe%*usi : 5atas jantun# alam 5atas n/%mal

o us*ultasi : 5uni jantun# I an II %e#ule%' #all/! +;' mu%mu% +;

• Pa%u+Pa%u :

o Ins!e*si : simet%is alam *eaaan statis an inamis

o Pal!asi : stem 9%emitus *i%i an *anan sama *uat

o Pe%*usi : s/n/% !aa selu%uh la!an# !a%u

o us*ultasi : 8esi*ule%' %/n*hi +"+' wheeAin# +"+

• 5/men :

o Ins!e*si : tam!a* ata%' tia* tam!a* lu*a

o Pal!asi : su!el' ne%i te*an +;' he!a% an lien tia* te%a5a







!em5esa%an

o Pe%*usi : tim!ani !aa *eem!at *ua%an

o us*ultasi : 5isin# usus alam 5atas n/%mal

• E@t%emitas : eema +;' e9/%mitas +;' a*%al han#at

Kesan : Peme%i*saaan inte%nis alam 5atas n/%mal.

/. Status Neur#l#%is

• Tana %an#san# menin#eal : +;

• Penin#*atan TIK : +;

• Ne%8us c%anialis : alam 5atas n/%mal

• Pu!il : 5ulat' is/*/%' iamete% 3mm"3mm' %e9le*s cahaa

lan#sun# an tia* lan#sun# G"G

• Sens/%i* : 5ai*

• /t/%i* : 5ai*

• Dun#si se%e5elum H *//%inasi: 5ai*

•

e9le*s !at/l/#is : +"+

• e9le*s 9isi/l/#is : G"G

• Tana e9e* e*st%a!i%amial : t%em/% +' 5%ai*inesia +. %i#iitas + ' #e%a* in8/lunte%

+' a*atisia +

Kesan : Peme%i*saaan neu%/l/#is alam 5atas n/%mal.

=. IK8TISAR PENEMUAN ,ERMAKNA

Pasien la*i+la*i Tn. N 5e%usia 47 tahun' 5e%a#ama K%isten' 5elum meni*ah' suah

5e*e%ja' !enii*an te%a*hi% &3' i%awat i SKJ &ha%ma %aha seja* 13 Juni 2014.

Se5elumna !e%nah i%awat i S Pe%tamina tahun 1))( ' SJ Pe*an5a%u tahun 2000' %awat

jalan i S Sem5aa ean seja* 2007. Tahun 200)+ 12 Juni 2014 %awat jalan i SKJ







&ha%ma %aha. Paa tan##al 13 Juni 2014 !asien i%awat ina! i SKJ &ha%ma %aha

hin##a saat ini.

iwaat tim5ulna #ejala seja* !asien masih 5e*e%ja i st%a se5a#ai sales*emuian !asien i!ecat a%i !e*e%jaanna *a%ena ia se%in# 5e%5ica%a seni%i' te%tawa

seni%i' 5e%nani+nani seni%i' se%in# ma%ah+ma%ah' *a*u an tia* luwes en#an

*/nsumen' an ja%an# mani. Pasien *emuian i%awat jalan i S Sem5aa ean. .Paa

tahun 2013 !asien !utus /5at. Pasien ma%ah+ma%ah en#an *elua%#a a!a5ila iatu% minum

/5at an menetel %ai/ atau tele8isi en#an san#at *e%as sehin##a men##an##u *elua%#a

an tetan##a.

Pasien men#ata*an ulu ia !e%nah mem!unai halusinasi auit/%i* aitu !e%nah

menen#a% sua%a+sua%a /%an# sean# 5e%5ica%a an 5e%main i lua% %umahna *eti*a ia

sean# in#in tiu% i malam ha%i 'sua%a sua%a ta!a* *a*i i tan##a. Keti*a ia melihat *elua%

jenela' tia* itemu*an /%an#. Se*a%an# ia men#ata*an suah tia* memili*i halusinasi

auit/%i* *a%ena !en#/5atan.

Pasien !e%nah men#alami halusinasi 8isual' aitu melihat 5aan#an /%an# sean#

lewat *eti*a ia sean# 5e%a*ti8itas. Keti*a ilihat la#i tia* itemu*an aa /%an#.

Saat ini !asien men#ata*an ia me%asa i*eja% an i5untuti /leh /%an# an# tia* ia

*enal te%utama *eti*a ia sean# men#ena%ai m/t/%. Ia men#ata*an memili*i ci%i 5e%ja*et

hitam' 5e%helm hitam an men#ena%ai m/t/%. Pasien a*in ii*uti *a%ena setia! *ali ia

melihat me%e*a melalui s!i/n' me%e*a selalu 5e%!u%a+!u%a melihat *e a%ah lain' teta!i te%us

men#i*uti !asien. Pasien men#ata*an ia 5elum !e%nah 5e%tata! mu*a en#an me%e*a' an

me%e*a tia* !e%nah men##an##u !asien.

Saat ini !asien alam *eaaan tenan#' te%lihat santai' men#i*uti *e#iatan an#

iaa*an i S. Saat iaja* 5e%5ica%a en#an !eme%i*sa !asien *//!e%ati9' tia* aa

#an##uan m// mau!un a9e*' an isi !em5ica%aan 5ai*.

&a%i status mental ia!at*an : m// eutimi*' a9e* luas an sesuai' se%asi' !e%nah

memili*i #an##uan !e%se!si aitu halusinasi auit/%i*' halusinasi 8isual' #an##uan isi !i*i%


Peri#de &' O"t#(er )&& N#$em(er &'*+ 1B





waham *eja%;' tili*an e%ajat 4'%eali5ilitas te%#an##u' status 9isi/l/#is an neu%/l/#is alam

5atas n/%mal.

=I. DIANOSIS

Paa !asien ini itemu*an aana !e%u5ahan !/la !e%ila*u atau !si*/l/#is an#

seca%a *linis 5e%ma*na an seca%a *has 5e%*aitan en#an suatu #ejala an# menim5ul*an

suatu !ene%itaan ist%ess; an henaa isa5ilit; alam !e*e%jaan an *ehiu!an s/sial

!asien. &a!at isim!ul*an 5ahwa !asien ini men#alami suatu #an##uan jiwa.

,e%asa%*an a%i hasil' anamnesis' !eme%i*saan status mental' !eme%i*saan 9isi* an

menu%ut PP&J III' ma*a a!at isim!ul*an 5ahwa :

A>IS I

I. ,e%asa%*an #ejala+#ejala aana !/la !e%ila*u atau !si*/l/#i* an# seca%a

*lini* 5e%ma*na an# itemu*an !aa !asien aitu :

1. ana henaa alam *emam!uan aa nilai %ealita

2. $in#*un#an *elua%#a; men#eluh

3. ana #ejala !si*/!at/l/#i waham an halusinasi;a*a a!at isim!ul*an 5ahwa !asien mene%ita suatu Psi"#sis.

II. ,e%asa%*an :

1. Kesaa%an : /m!/s mentis

2. ?%ientasi : ,ai*

3. &aa in#at : ,ai*

4. Kemunu%an intele*tual : Tia* aa

B. Tia* te%a!at *elainan /%#ani* an# a!at i*ait*an en#an #an##uan jiwaatas asa% %iwaat !ena*it an !eme%i*saan 9isi*.

6. Tia* te%a!at %iwaat !en##unaan NP an# ja%a* wa*tuna %ele8an

te%haa! tim5ulna *eluhan !si*iat%i.

a*a a!at isim!ul*an 5ahwa !asien mene%ita suatu Psi"#sis N#n Or%ani".

III. ,e%asa%*an !enemuan 5e%ma*na an# ia!at a%i aut/+anamnesa' ia!at*an :







1. -aham *eja% : !asien men#ata*an ia i*eja% an ii*uti /leh /%an# ta*

i*enal *eti*a ia men#ena%ai se!ea m/t/%.

2. <alusinasi auit/%i*: !asien men#a*u !e%nah menen#a% sua%a /%an#

5e%5ica%a an 5e%main i lua% %umahna' sua%a ta!a* *a*i i tan##a.

<alusinasi 8isual : !asien men#ata*an !e%nah melihat 5aan#an an# lewat

*eti*a ia sean# 5e%a*ti8itas.

3. ,e%lan#sun# le5ih a%i 6 5ulan.

a*a a!at isim!ul*an 5ahwa !asien mene%ita S"i1#2renia.

I=. ,e%asa%*an aana :

• emenuhi *%ite%ia umum ia#n/sis SchiA/!h%enia

• -aham *eja%

• <alusinasi auit/%i* an 8isual

• an##uan a9e*ti9' /%/n#an *ehena* an !em5ica%aan' se%ta #ejala

*atat/ni* seca%a %elati9 tia* men/nj/l.

a*a a!at isim!ul*an 5ahwa !asien mene%ita SKIZOFRENIA PARANOID

(F20.0). &ia#n/sis ,anin# : an%%uan 6aham Menetap 3!&&5< %an%%uan

Psi"#ti" A"ut 3!&05< S9hi1#a2e"ti2 3!&?5< ,ip#lar den%an /iri Psi"#ti" 3! 0*.?5.

=. ,e%asa%*an !e%jalanan !ena*itna' ma*a a!at isim!ul*an 5ahwa !asien

mene%ita SKIZOFRENIA PARANOID REMISI TIDAK SEMPURNA

(F20.04)

A>IS II

,e%asa%*an aut/+anamnesa' tia* itemu*an ata seca%a *linis an# cu*u! 5e%ma*na untu*

menentu*an suatu #an##uan *e!%i5aian

A>IS III

,e%asa%*an aut/+anamnesa' !eme%i*saan 9isi*' an neu%/l/#is tia* itemu*an

!enemuan 5e%ma*na men#enai *eaaan */nisi mei* umum an# 5e%hu5un#an en#an

*eaaaan !asien.

A>IS I=







&alam 1 tahun te%a*hi% itemu*an !utus !en#/5atan selama 3 5ulan *a%ena 9a*t/%

!e*e%jaan

iwaat st%ess/% ahulu : !asien i P<K a%i !e*e%jaanna

A>IS =

l/5al ssessment /9 Duncti/nin# D; scale : D 61+70 5e5e%a!a #ejala %in#an an

meneta!' isa5ilitas %in#an alam 9un#si' seca%a umum masih 5ai* : aana 5e5e%a!a

masalah !aa !e*e%jaanna' teta!i seca%a umum cu*u! 5ai*' memili*i teman;.

=III. E=ALUASI MULTIAKSIAL

@is I : D20.04 S*iA/9%enia Pa%an/i emisi Ta* Sem!u%na

@is II : 03.2 Tia* aa ia#n/sa

@is III : Tia* aa ia#n/sa

*sis I : Putus !en#/5atan 3 5ulan *a%ena 9a*t/% !e*e%jaan

@is : D 61+70 aana 5e5e%a!a masalah !aa !e*e%jaanna' teta!i seca%aumum cu*u! 5ai*' memili*i teman;.

I>. DA!TAR MASALA8

1. ?%#an/5i/l/#i* : tia* aa masalah

2. Psi*/l/#i* :

• an##uan !e%se!si : halusinasi auit/%i*' halusinasi 8isual

• Isi !i*i% : waham *eja%

• Tili*an : e%ajat 4' T te%#an##u

3. $in#*un#an an S/si/e*/n/mi :

,e%asa%*an %e*am meis' !asien tia* mam!u mem!e%tahan*an !e*e%jaanna

*a%ena inilai tia* */m!eten *a*u an tia* luwes alam mem5uju*;.


Peri#de &' O"t#(er )&& N#$em(er &'*+ 1(





>. !ORMULASI TERAPI

. Psi*/9a%ma*a

encana Te%a!i

• is!e%i/ne 2@2m#

• hl/%!%/maAine 1@ B0 m# malam;

• T%ihe*si9eniil 2@ 2 m#

• itamin , K/m!le@ 1@1ta5

o it ,1 Thiamine; 100 m#' it ,6 P%i/@ine; 200 m#' it ,12

an/c/5alamine; 200 mc#

,. N/n !si*/9a%ma*a

a. Psi*/te%a!i: su!!/%ti8e the%a!

i. Pen#awasan minum /5at

ii. em5e%i u*un#an *e!aa !asien

5. Te%a!i Psi*/s/sial:

i. Damil c/unselin# : mem5e%i in9/%masi an eu*asi *e!aa *elua%#a

men#enai *eaaan an !ena*it !asien. &an *elua%#a !asien jan#an

mem5e%i*an te*anan an# 5e%le5ihan *e!aa !asien.

c. ,eha8i/u%al The%a!:

i. Pasien iaja* untu* 5e%!a%tisi!asi a*ti9 alam setia! *e#iatan an# iaa*an.

. ENN TT$KSN $INnju%an !eme%i*saan:

• Pantau !e%tam5ahan 5e%at 5aan

• Peme%i*saan la5/%at/%ium a%ah anju%an !eme%i*saan 6 5ulan se*ali;:

o Dun#si #injal: u%eum' *%eatinin

o Dun#si hati: S?T' SPT


Peri#de &' O"t#(er )&& N#$em(er &'*+ 1)





o Sel a%ah !utih tia! min##u

>I. PRONOSIS

u/ a 8itam : 5/nam

u/ a 9uncti/nam : &u5ia a 5/nam

ua a sanati/nam : malam

P%/#n/sis S*iA/9%enia

P%/#n/sis ,ai* P%/#n/sis ,u%u*

witan tua $ate ?nset; witan ua Ea%l ?nset;

Da*t/% !encetus jelas Tia* aa 9a*t/% !encetus

witan *ut witan !e%lahan" tia* te%ete*si

iwaat s/sial' !e*e%jaan'an se*sual

!%em/%5i an# 5ai*

iwaat s/sial' !e*e%jaaan' se*sual'

!%em/%5i 5u%u*

ejala #an##uan m// Pe%ila*u mena%i* i%i' autisti*

iwaat *elua%#a en#an #an##uan m// iwaat *elua%#a en#an s*iA/9%enia

Sistem u*un#an an# 5ai* Sistem u*un#an 5u%u*

ejala !/siti9 ejala ne#ati9

Tana an #ejala neu%/l/#is

iwaat t%auma !e%inatal

Tia* men#alami %emisi selama 3 tahun

,ana* %ela!s



Documents

Sheila Case