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salud
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SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
en
EL MUNDO OCCIDENTAL
características
Atención a desvalidos
Misión dereligiosas
Organizaciónde caridad
LOS HOSPITALES NACEN
LOS HOSPITALES NACEN EN COLOMBIA
SIGLO XV – REYES CATÓLICOS
Características
Más médicoy religioso
RecursosEscasos
Período laico caritativo. Siglo XIX - XX
La comunidad civil crea hospitales
y nombra juntas directivas
1925 – CONTROL ESTATAL
INSTITUCIONES DE UTILIDAD COMÚN
ORGANIZACIONES PRIVADAS
Y BENEFICIENCIA
RECIBIR FINANCIACIONDEL ESTADO
1936 – EL GOBIERNO
Teoría de laSeguridad social
Nace la ley 6 de 1945
Derecho a pensiónDerecho a salud
Derecho a riesgos profesionales
• Salud – Constitución política• Manejo técnico de la organización sanitaria
Ley 90 de 1946
CAPRECOM
CAJANAL
Crea ICSS• Estado
• Sector privado• Trabajador
• Reforma central
• Medicina curativa
• Atención de mejor calidad
LEY 056-1975SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Obliga a los hospitales a pasar a propiedad del estado.
Aportes estatales. Niveles de
atención
Desaparecen las juntas directivas
Gestión verticalSe reorganiza el
SNSDescentralizar los
servicios de salud
LEY 10-1990
CONSTITUCIÓNPOLÍTICA 1991
LEY 100-1993
CREA SGSSS
NUEVO PARADIGMA• Político
• Económico
• Salud: derecho inalienable• Aparecen las ESE y se
transforman en hospitalespúblicos
• Descentralizado• Con personería jurídica
• Patrimonio propio•Estructura básica: Dirección,
atención usuario, logística• Toman el nombre de IPS
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SGSSS
LEY 100 DE DIC. 23-1993LEY 1122 DE ENE. 09-2007. LEY 1438 DE ENERO 19 DE 2011
PROYECTO DE LEY 210 DE 2013LEY 1751 DE 2015
PRINCIPALES LINEAS DE ACCION EN SALUD EN COLOMBIA
1. Mejorar el estado de salud de la población.2. Proteger financieramente a la población frente al
riesgo de enfermar.3. Procurar satisfacción y bienestar.
AREAS TEMATICAS SECTORIALES4. Aseguramiento5. Salud publica6. Prestación de servicios
SGSSS
Conjunto de instituciones , normas y procedimientos, de que disponen las
personas y la comunidad para gozar de una calidad de vida, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración
de la comunidad.
SALUD PENSIONRIESGOS LABORALES
LEY 100 DE 1993
Por la cual se crea el SGSSS
SGSSSLEY 1122 DE 2007Por la cual se hacen algunas modificaciones en el SGSSS
LEY 1438 DE 2011Por la cual se reforma el SGSSS y se dictan otras
disposiciones
REFORMAS
Garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y la comunidad para obtener la calidad de
vida acorde con la dignidad humana, mediante la
protección de las contingencias que la
afecten.
Fortalecimiento delSGSSS, a través de un modelo deprestación del servicio público en
salud que en el marco de la ESTRATEGIA
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD permita la acción coordinada del
Estado, lasinstituciones y la sociedad para el
mejoramiento de la salud y la creación de un
ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad,
incluyente yequitativo, donde el centro y
objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes
en el país.
Realizar ajustes al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, teniendo como prioridad el
mejoramiento en la prestación de los servicios
a los usuarios.
OBJETO
Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para
obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
protección de las contingencias que la afecten.
PRINCIPIOS
El servicio publico esencial de seguridad social se prestara con sujeción a los siguientes principios:
-Eficiencia -Universalidad -Solidaridad -Integralidad Unidad Participación -Equidad Obligatoriedad Protección integral -Libre escogencia Autonomía de las instituciones -Descentralización administrativa- -Participación social Concertación -Calidad (para ello se crea el SOGC)
CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA
ART. 48. La seguridad social es un servicio publico de carácter
obligatorio a cargo del Estado.
ART. 49. La atención a la salud y el
saneamiento ambiental son servicios públicos a
cargo del Estado.
ANTECEDENTES DE LA REFORMA
La Salud se ha convertido en un “Negocio” y lo peor un “negocio ineficaz para la salud” en muchos aspectos.
El gasto se ha multiplicado por 6 y los resultados en salud dejan mucho que desear.
Los intereses económicos y políticos dominan la misión de las EPS y de los Hospitales.
CORRUPCIÓN
Según la Contraloría después de las regalías el principal saqueo se da en el sector salud.
En ocasiones los municipios desvían los recursos.
En ocasiones las EPS desvían los recursos.
Existen miles o millones de duplicados.
DEMORA EN EL FLUJO DE RECURSOS
Todos los actores se quieren quedar con el dinero el mayor tiempo posible.
“Principio de la rentabilidad”
El ultimo: El prestador (IPS) paga las consecuencias
DEFINICION DE TERMINOS
SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de programas sociales.EPS: Empresa Promotora de Salud(subsidiada o contributiva ).POS-S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.POS-C: Plan Obligatorio de Salud Contributivo.UPC: Unidad de pago por capitación IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud.SOAT: Seguro obligatorio de accidente de transitoECAT: Evento catastrófico de accidente de transitoCRES: Comisión de regulación en saludFOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía.CNSSS: Consejo nacional de seguridad social en saludSISPRO: Sistema Integral de Información de la Protección Social(salud, pensiones, riesgos profesionales, trabajo, empleo y asistencia social)RIPS: Registro Individual de Prestación de Servicios de SaludETESA: Empresa Territorial para la Salud.FONSAT: Fondo de seguro obligatorio de accidentes de transito (vehículo fantasma y/o no asegurado)
REGIMEN CONTRIBUTIVOCAPACIDAD DE PAGO
REGIMEN SUBSIDIADONO TIENEN CAPACIDAD DE PAGOEL ESTADO FINANCIA LA SALUD
SISBEN
VINCULADOS(Población pobre y vulnerable no cubierta por subsidio)
No tienen carnet de aseguramiento a ninguna EPS, pueden estar sisbenizados o no.
¿COMO SE ACCEDE AL SGSSS?
REGIMEN SUBSIDIADO
REGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMEN ESPECIAL
SISBEN: Nivel 1,2,3
LISTADO CENSAL: Indígenas, desplazados, desmovilizados, indigentes, discapacitados, , menores en protección por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF-.
Empleados de cualquier empresa publica o privada y trabajadores independientes. Con capacidad de pago al sistema.
No están cobijados por la Ley 100 de 1993Fuerzas militares y de policía.Magisterio.Empleados de Ecopetrol y docentes de universidades publicas
REGIMEN SUBSIDIADO
ESTADO
I.P.S E.P.S
USUARIOS
El municipio(Estado), celebra un contrato de ASEGURAMIENTO con cada EPS, para garantizar los servicios de salud contemplados en el POS-S.La EPS, celebra un CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS con la(s) IPS para garantizar la atención a los usuariosUPC-S: Para el año 2015 el estado paga a la EPS subsidiada la suma de $563.590,80 al año. Res. 5925/2014
$563.590,80=UPC-S anual
REGIMEN CONTRIBUTIVO
PATRONO O TRABAJADOR
INDEPENDIENTE
I.P.S E.P.S
USUARIOS
UPC-C: $629.974,80 anualPATRONO: 8.5%TRABAJADOR: 4%TRABAJADOR INDEPENDIENTE: 12.5%
En este régimen la UPC-C para el año 2015 es de $629.974,80 anual. Res. 5925 /2014El patrono aporta o cotiza el 8.5% del ingreso base de cotización(salario), y el trabajador aporta el 4% del valor de su ingreso salarial.La EPS o aseguradora suscribe un contrato de prestación de servicio con la(s) IPS para garantizar el POS-C a sus afiliados cotizantes y beneficiarios.
FINANCIACION DEL SGSSS
CAP. II ART. 10 PROYECTO DE LEY 210/2013 SALUD MIA
Aportes de la nación a los entes territoriales a través del SGP(Ley 715-2001)
1.5 Del Régimen contributivo y regímenes especiales que se transfiere al FOSYGA.
1.0 De la cotización de los pensionados que se transfiere al FOSYGA
Recursos propios(impuestos locales)
ETESA (En liquidación)
Impuesto del tabaco, licor, y juegos de azar
Aportes de las Cajas de CompensaciónRecursos por recaudo del IVA definidos en la ley 1393 de 2010Recursos del Fonsat, (Fondo de seguro obligatorio de accidentes de transito. Vehículos no asegurados y/o no identificado ) creado por el decreto ley 1032 de 1991Recursos de la contribución equivalente al 50% de la prima anual establecida para el SOAT.Recursos recaudados por Indumil, correspondiente al impuesto social de las armas, municiones y explosivos y multas en la aplicación de la ley 1335 de 2009Rendimientos financieros que se generan por la administración de los recursosLos demás recursos nacionales y territoriales que se destinen a la financiación del SGSSS de acuerdo a la normatividad vigente
QUÉ SE HIZO?Se hacen reformas en los
aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.
Reforma al SGSSS (LEY 1122).
EVALUACIÓN DE RESULTADOS (2º)
El Ministerio de la Protección Social, como órgano rector del sistema, establecerá dentro de los seis
meses posteriores a la entrada en vigencia de la ley los mecanismos
que permitan la evaluación a través de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de todos los actores que operan en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
EVALUACION DE RESULTADOS
Cuando las entidades municipales no
cumplan con los indicadores de que trata este artículo, los departamentos
asumirán su administración
durante el tiempo cautelar que se
defina.
Ley 1122 de2007
EVALUACION DE RESULTADOS
Cuando sean los Departamentos u otras entidades del sector de
la salud, los que incumplen con los
indicadores, la administración
cautelar estará a cargo del Ministerio de la Protección Social o quien este designe.
Ley 1122 de 2007.
EVALUACION DE RESULTADOS E IMPOSICION DE SANCIONESSi hay reincidencia, previo
informe del Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud evaluará y podrá imponer las sanciones establecidas en la ley.
Ley 1122 de 2007.
EVALUACION DE RESULTADOS EN LAS ESE
Respecto de las Empresas Sociales del Estado, ESE, los indicadores tendrán en
cuenta la rentabilidad social, las condiciones de atención y hospitalización,
cobertura, aplicación de estándares internacionales sobre contratación de
profesionales en las áreas de la salud para la atención de pacientes, niveles de
especialización, estabilidad laboral de sus servidores y acatamiento a las normas de
trabajo.
COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD CRES. (3º)
Créase la Comisión de Regulación en Salud (CRES) como unidad
administrativa especial, con
personería jurídica, autonomía
administrativa, técnica y patrimonial, adscrita
al Ministerio de la Protección Social.
LA CRES ESTARÁ INTEGRADA POR.(4º)
1. El Ministro de la Protección Social quien la preside, excepcionalmente podrá delegar sólo en alguno de sus Viceministros.
2. El Ministro de Hacienda y Crédito Público quien, excepcionalmente podrá delegar sólo en alguno de sus Viceministros.
3. Cinco Comisionados expertos, designados por el Presidente de la República, de ternas enviadas por diferentes entidades tales como:
Asociación Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios debidamente organizados. El Gobierno Nacional reglamentará la materia.
FUNCIONES DE LA CRES.(7º)
1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras
de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados según las
normas de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado.
ACTUALIZACIÓN DEL POS (14º, INC 3º, LIT E)
e) La Comisión de Regulación en Salud
actualizará anualmente el Plan Obligatorio de Salud buscando el acercamiento
progresivo de los contenidos de los planes de los dos regímenes con tendencia hacia el que se encuentra previsto para el
régimen contributivo;
FUNCIONES DE LA CRES.(7º) 2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el
listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios.
3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen, de acuerdo con la presente ley. Si a 31 de diciembre de cada año la Comisión no ha aprobado un incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará automáticamente en la inflación causada.
4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.
FUNCIONES DE LA CRES.(7º)
5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993.
6. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad, según las normas del Régimen Contributivo.
7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales. En caso de no revisarse el mismo, será indexado con la inflación causada.
FUNCIONES DE LA CRES.(7º)
8. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.
9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud.
10. Adoptar su propio reglamento.
11. Las demás que le sean asignadas por ley.
ORGANIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO.(14º)
Entiendase por aseguramiento:
1. Administracion del riesgo financiero2. Gestion del riesgo en salud3. Articulacion de los servicios que
garanticen el acceso efectivo4. Garantia de la calidad en los servicios5. Representacion del afiliado ante el
prestador, sin perjuicio de la autonomia del usuario.
FUNCIONES DE ASEGURAMIENTO. (14º )
Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento.
PROGRAMAS DE P Y P.(14º)
k) Es responsabilidad de los aseguradores el implementar
programas de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad que se enmarquen dentro las prioridades definidas en el Plan Nacional de Salud Pública. La gestión y resultados de dichos programas serán monitoreados a
través de los mecanismos de evaluación de que trata el artículo
2° de la presente ley;
ASEGURAMIENTO DEL ALTO COSTO. (19º)
Para la atención de enfermedades de alto costo las entidades
promotoras de salud contratarán el reaseguro o
responderán, directa o colectivamente por dicho riesgo, de conformidad
con la reglamentación que sobre la materia expida el
Gobierno Nacional.
OBLIGACIONES DE LAS ASEGURADORAS PARA GARANTIZAR LA INTEGRALIDAD Y CONTINUIDAD EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS. (23º)
Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y subsidiado deberán atender con la celeridad y la frecuencia que requiera la complejidad de las patologías de los usuarios . Así mismo las citas médicas deben ser fijadas con la rapidez que requiere un tratamiento oportuno por parte de la EPS, en aplicación de los principios de accesibilidad y calidad correspondiente.
INFORMACIÓN EN EL SGSSS. (44º)
IMPLEMENTACION DEL SISPRO
SISTEMA INTEGRAL DE INFORMACION
DE LA PROTECCION SOCIAL
FUNCIONES DEL SISPRO. (44º)
El SISPRO deberá cumplir las siguientes funciones:
a) Registrar la información de acuerdo con las normas emanadas del Ministerio de la Protección Social. Capturar y sistematizar la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Sivigila, y ponerla a disposición del Instituto Nacional de Salud, del Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y de las Entidades Territoriales;
b) Recoger y sistematizar la información que determine el Ministerio de la Protección Social para monitorear los resultados en salud de las Entidades Territoriales, las aseguradoras y los prestadores con el fin de alimentar el Sistema de Rectoría y Administración por resultados previsto en el artículo 22 de la ley 1122 de 2007.
ADMNISTRACION DE LA BD DE AFILIADOS. (44º, PARÁ 1º)
En todo caso las Entidades Promotoras de Salud, EPS, garantizarán la administración en línea de las bases de datos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, asegurando su depuración, y el correcto y oportuno registro de las novedades. Estas se administrarán de acuerdo a los lineamientos técnicos del Ministerio de la Protección Social y estarán al servicio de los diversos actores que deben tomar decisiones especialmente el Ministerio de la Protección Social, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el Fosyga, la Superintendencia Nacional de Salud, los Municipios, Distritos y Departamentos, las Administradoras del Régimen Subsidiado y los prestadores de servicios.
OBLIGACION DE LOS RIPS. (44º , PARÁ 2º )
La rendición de información y la elaboración del
Registro Individual de Prestación de
Servicios, RIPS, serán obligatorias para todas
las entidades y organizaciones del sector que tengan
parte en su elaboración y consolidación.
AFILIACIÓN DE LA POBLACIÓN RECLUSA. (14º)
m) La población reclusa del país se afiliará al Sistema General de Seguridad Social
en Salud. El Gobierno Nacional determinará los mecanismos que
permitan la operatividad para que esta población reciba adecuadamente sus
servicios.
AFILIACION DE LAS ENTIDADES PUBLICAS A RIESGOS PROFESIONALES (24º)
A partir de la vigencia de la ley 1122 de 2007 todas las entidades públicas del orden nacional, departamental, distrital o municipal podrán contratar directamente con la administradora de riesgos profesionales del Instituto de Seguros Sociales, de no ser así, deberán seleccionar su administradora de riesgos profesionales mediante concurso público, al cual se invitará obligatoriamente por lo menos a una administradora de riesgos profesionales de naturaleza pública. Lo aquí dispuesto no será aplicable a los regímenes de excepción previstos en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993.
INTEGRANTES DEL SGSSS
Integrantes del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.IPSEPS
Aportantes
Administración yFinanciamiento
FOSYGADirección, Vigilancia y Control
Beneficiarios del
SGSSS
Entidades Adscritas al MPS
INTEGRANTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD.
Organismos de Dirección, Vigilancia y Control.
Ministerio de la Protección Social
Comisión deRegulación en Salud (CRES)
Consejo Nacionalde SeguridadSocial en Salud(CNSSS)
SuperintendenciaNacional de Salud
Instituto Nacional de Salud (INS)
Instituto Nacionalde Vigilancia de Medicamentos y Alimentos(INVIMA)
Dirección Regulación Sistema de IVC
Asesor y Consultor
DepartamentosDistritosMunicipios
EL SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN LA LEY1122 DE 2007
Definiciones
Inspección
Vigilancia
Control
Visitas, revisión documental, investigaciones administrativas
Cumplimiento de normas en entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento y prestación del servicio
Ordenar correctivos a situaciones críticas o irregulares y sancionar actuaciones de vigilados
Seguimiento, monitoreo, evaluación
Advertir, prevenir, orientar, asistir y propender
Corregir y sancionar
ART 35
EL SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN LA LEY1122 DE 2007
La SNS ejerce sus funciones teniendo en cuenta los siguientes Ejes del Sistema
Financiamiento Eficiencia, efectividad y eficacia en generación, flujo y administración de Recursos
Aseguramiento Cumplimiento de derechos de los afiliados
Prestación de servicios
• Salud individual y colectiva en condiciones de accesibilidad y estándares de calidad
• Promoción y prevención • Diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación
Información Vigilar que los actores garanticen la producción de datos con calidad y transparencia
EL SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL EN LA LEY1122 DE 2007
La SNS ejerce sus funciones teniendo en cuenta los siguientes Ejes del Sistema
Atención al usuario y participación social
Acciones y medidas especiales
Focalización subsidios en salud
Garantizar cumplimiento derechos de usuarios, deberes de los actores y promocionar participación ciudadana
Cumplimiento de criterios para determinar, identificar y seleccionar beneficiarios
• Intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar entidades vigiladas
• Intervención técnica y administrativa sobre direcciones territoriales de salud
• Vigilancia liquidaciones voluntarias
• Liquidación por revocatoria del certificado de funcionamiento
LEY 1438 DE 19 DE ENERO - 2011
• Por la cual se reforma el SGSSS y se dictan otras disposiciones. Prestación del servicio publico en salud que en el marco de la estrategia APS (ATENCION PRIMARIA EN SALUD) Permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad, para el mejoramiento de la salud y crear un ambiente sano y saludable, servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo.
Unificación del POS-S=POS-C.
Garantía de la portabilidad( prestación de los servicios en cualquier parte del pais, en un marco de sostenibilidad financiera).
Fomento y creación de redes integradas de servicios de salud, teniendo en cuenta población y territorio, ofertas de servicio, modelos de APS, recurso humano idóneo y suficiente, adecuada estructuración de los servicios de baja complejidad(fortalecida), mecanismos efectivos de referencia y contrareferencia, sistemas de información, financiamiento, cumplimiento de estándares, esquemas de participación social, gestión administrativa financiera y logística, red de transporte y comunicaciones. Acuerdo 029 de 28 de Diciembre de 2011: Reglamento el nuevo POS 2012 para el Régimen Contributivo y Subsidiado
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA, TELEMEDICINA E INTEROPERABILIDAD DEL
SECTOR SALUD (LEY 1438 DE 2011)Las tecnologías de información y comunicaciones tienen un gran potencial para transformar los Sistemas de Salud en modelos más enfocados en la prevención y sobre todo centrados en el paciente con el potencial de mejorar la calidad, los costos y la accesibilidad de los servicios de Salud.
Tener información médica disponible de los pacientes en forma electrónica en las unidades de atención es indiscutiblemente un medio para mejorar la calidad en la atención, reducir errores médicos y hacer más eficientes los procesos médicos y administrativos.
Para lograr lo anterior, numerosas iniciativas alrededor del mundo están en camino de construir redes de información en salud con alcances locales, regionales y nacionales.
La ley 1438 de 2011, establece unos tiempos cortos para que los hospitales del pais, dispongan de la Historia Clinica Electronica.
IPS - Instituciones Prestadoras de Salud: suministran los servicios de salud, contratados por las EPS y EPS-S para atender a los usuarios. Los usuarios según el nivel del SISBEN deben cancelar un porcentaje por la prestación de los servicios sin exceder los montos establecidos por la ley anualmente, sin embargo estos cambian al ser afiliados a EPS-S.ASEGURAMIENTO LEY 1122 DE 2007
Están exentos de copagos y cuotas moderadoras.
Pagan el 10% del valor del valor de los servicios
Pagan el 30% del valor de los servicios
La atención de urgencias, las actividades de promoción y prevención y la atención de las enfermedades de alto costo están exentas de copagos y cuotas moderadoras.
REGIMEN SUBSIDIADO
¿Quiénes deben afiliarse a este Régimen?
Se afilia la población pobre y vulnerable identificada en niveles 1, 2 y 3 de la
encuesta SISBEN que no esté afiliado al Régimen Contributivo y
Población especial: indígenas, indigentes, menores en protección por el Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF-, desmovilizados, desplazados.
Es importante recordar que los niveles 1 y 2 de SISBEN reciben subsidios totales y el
nivel 3 subsidios parciales
¿Dónde se solicita la aplicación de la encuesta SISBEN?
La aplica la oficina de planeación del ente territorial.
La solicitud de encuesta o de actualización de nivel SISBEN se puede presentar en la oficina de
planeación Para adelantar este trámite debe
llevar documento de identidad del jefe del núcleo familiar y sus integrantes y un recibo de cualquier
servicio publico.
¿Quienes son beneficiarios del subsidio en salud?
Todas aquellas personas que han sido identificadas a través de la aplicación de
la encuesta SISBEN y en ella han obtenido menos de 33 puntos. Y las personas
certificadas como población especial.
¿Cómo saben los beneficiarios que obtuvieron el subsidio en salud?
Basta con acercarse al hospital de primer nivel
de atención para que al digitar el número de la cédula aparezca en pantalla cuál es su
situación en relación con la Seguridad Social en Salud.
¿Cuáles son los subsidios a que se tiene derecho?
Existen dos formas de recibir subsidios en salud por parte del Estado Subsidios totales y Subsidios parciales.
Una vez identificado en nivel 1,2 y 3 de SISBEN, durante el período de libre elección convocado por la Secretaría Municipal de Salud,
podrá elegir libremente su EPS-S.Al hacer esta elección deberá permanecer mínimo 1 año para
trasladarse a otra, si las condiciones de atención o la red de servicios ofrecida no satisface sus
expectativas.
¿Cómo pueden los beneficiarios del subsidio gozar de los servicios de salud?
¿Como se realiza la afiliación a la EPS-S?
Presentar la encuesta del SISBEN (Aprobar como beneficiario del subsidio de salud) en los puntos designados para tal fin
Elegir una EPS-S Una vez hecha la elección, la Secretaría ratifica a cada EPS-S los nombres de los beneficiarios que la eligieron y ellos deben esperar o ir a reclamar su carné de salud en la EPS-S elegida, durante el mes siguiente a la elección
POBLACIÓN ESPECIAL NO AFILIADA AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
Indígenas, indigentes, menores en protección, desmovilizados y/o reincorporados, inimputables, población encubierta (quienes han prestado algún
tipo de colaboración con las autoridades), población desplazada .
De esta población hacen parte estos grupos sociales que por sus diversas condiciones culturales, jurídicas
y económicas, ingresan al SGSSS como población especial
¿Quienes son desplazados?
En Colombia, la Ley 387 de 1997 define como desplazada a toda persona que se
ha visto migrar dentro del territorio nacional, abandonando su localidad de
residencia o sus actividades económicas habituales, porque su vida, su integridad física su seguridad o libertad personales
han sido vulneradas o se encuentran directamente amenazadas.
¿Cómo se atiende a la población en condiciones desplazamiento forzado
por la violencia? Si no está afiliado ni al Régimen Contributivo ni al
Subsidiado, puede acceder a los servicios de salud como participantes vinculados así:
El jefe de familia y su núcleo familiar pueden acceder a los servicios de salud integrales en las
ESE e IPS privadas contratadas por la Secretaría de Salud, con una declaración de los hechos que motivaron el desplazamiento, presentada ante el
Ministerio Público (Personería, Procuraduría, Defensoría del Pueblo).
CIRCULAR 006 DESPLAZADOS.
Población Participante Vinculado:
Personas que carecen de recursos para el pago de los servicios de
salud, éstos son: los indígenas, los indigentes y las personas privadas de
la libertad entre otros.
¿Cómo se atiende a la población especial no afiliada al Régimen
Subsidiado?
La población especial pasa a ser población especial vinculada. Si al momento de
demandar el servicio de salud no aparece en las bases de datos del
Régimen Subsidiado podrá ser atendida provisionalmente con el formato CARTA DE
SALUD, expedida por la entidad que le corresponda, de acuerdo con su condición.
¿Cuáles son los servicios de salud a los que tienen derecho los participantes vinculados?
Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad en sus diferentes niveles de complejidad.
Suministro de medicamentos. Atención inicial en el servicio
de urgencias, en cualquier lugar del país.
Atención por enfermedades de alto costo
MINISTERIO DESALUD Y
PROTECCIÓNSOCIAL
ACUERDO032
17 de mayode 2012
UNIFICACION DE LOS PLANESOBLIGATORIOS (POS)
COMISIÓN DEREGULACIÓN EN
SALUD (CRES)
DE LOS REGÍMENES SUBSIDIADO YCONTRIBUTIVO
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
IGUALACION DEL POS
AFILIADO INSCRITO O PARTICIPANDO EN UNPROGRAMA DE ATENCIÓN ESPECIAL POR UNA
PATOLOGIA ESPECÍFICA
A PARTIR DEL 1 DEJULIO 2012:
• Las atenciones debenser realizadas y
suministradas por lasE.P.S.
• Con cargo a la U.P.C.
• No debe haberinterrupción de
la atención
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
AFILIADO HOSPITALIZADO PORUN EVENTO NO INCLUIDO EN EL
POS-S:
- ATENCIONES PRESTADAS ANTESDEL 1 DE JULIO, A CARGO DE LA
ENTIDAD TERRITORIAL
- ATENCIONES PRESTADAS APARTIR DEL 1 DE JULIO, A CARGODE LA ENTIDAD PROMOTORA DESALUD (EPS)
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
AFILIADO CON ACTIVIDADES,INTERVENCIONES,
PROCEDIMIENTOS, INSUMOS, OMEDICAMENTOS NO INCLUÍDOSEN EL POS-S, ORDENADOS POREL MEDICO TRATANTE ANTES
DEL 1 DE JULIO
- A CARGO DE LA ENTIDADTERRITORIAL
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
CONTINUIDAD DELOS SERVICIOS
IPSSUMINISTRARINFORMACION
NECESARIA• HISTORIA
CLÍNICA• REMISIÓN
EPS
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
RESPONSABILIDADESDE LAS EPS
MECANISMOS DEINFORMACIÓN AL
USUARIO
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
RESPONSABILIDADESDE LAS EPS
AJUSTE DE LA REDDE PRESTADORES
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
RESPONSABILIDADESDE LAS EPS
ASEGURARSUFICIENCIA DE LA
RED
Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia
CONTEXTO
La salud en Colombia ha vivido un proceso acelerado con logros evidentes y problemas crecientes.
Se logro cobertura universal con unificación de planes de beneficios y grandes ganancias en equidad.
El aseguramiento sí ha estado asociado a un mayor acceso…
El acceso mejoró, en especial para los más pobres. Algunos indicadores de salud pública se han
estancado, otros parecen haber empeorado.
Las encuestas de opinión revelan problemas serios en la calidad y oportunidad de los servicios.
Las condiciones crónicas, de baja frecuencia y alto costo, como el cáncer, son un gran reto para el sistema.
Organización Panamericana de la Salud sobre la fragmentación de los servicios: “La cobertura del SGSSS es alta, pero el acceso real a servicios es muy limitado para algunas poblaciones vulnerables y en algunos departamentos, particularmente en el litoral del pacifico. Cada entidad promotora de salud diseña su propia red de prestadores, según condiciones del mercado, provocando que usuarios deban desplazarse largas distancias para obtener atención”.
La crisis financiera es evidente: Muchas EPS están en dificultades financieras. En el régimen subsidiado, ninguna cumple estrictamente con los requisitos de
habilitación. En el contributivo, las EPS con mayores afiliados enfrentan problemas serios.
CONTEXTO
PROPUESTA
Los objetivos de la reforma deben centrarse en la gente (no en los agentes).
Reducir las barreras de acceso. Garantizar una mayor calidad y continuidad en
los servicios. Recuperar la legitimidad del sistema. Evitar la corrupción y prevenir la desviación de
recursos. Mantener los logros alcanzados en protección
financiera, cobertura y equidad.