Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx

7/25/2019 Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx

1/27

KONSEP

KEJADIANPATIENT SAFETY

&GRADINGMATRIKS


2/27

MATRIKS PENGERTIAN

KPC(KEJADIAN POTENSIAL

CIDERA )Suatu situasi / kondisi yang

sangat berpotensimenimbulkan cidera tetapi

belum terjadi insiden.


3/27

KNC (KEJADIAN NEARMISSED /

KEJADIAN YG NYARISCEDERA)Suatu kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan(commision) atau tidakmenngambil tindakanommision an da at

PENGERTIAN


4/27

KTC (KEJADIAN TIDAK

CIDERA)Suatu insiden yang sudahterpapar ke pasien tetapitidak menimbulkan cidera

PENGERTIAN


5/27

KTD (KEJADIAN TIDAKDIHARAPKAN / ADVERSE

EVENT)Suatu kejadian yang tidakdiharapkan yang mengakibatkan

cedera akibat melaksanakansuatu tindakan atau tidakmelakukan suatu tindakan danbukan karena penyakit dasarnya

PENGERTIAN


6/27

KEJADIAN SENTINELSuatu KTD yangmengakibatkan kematianatau cedera serius.

PENGERTIAN


7/27

KATEGORI SENTINEL :a. Kematian yang tidak

diharapkanb.Kehilangan fungsi tubuh yang

utamac. enculikan anakd.!nak diserahkan pada orang

tua yang salahe. emerkosaan yang terjadi di "Sf. "eaksi hemolitik pada transfusig. #perasi pada sisi yang salah


8/27

RISK GRADINGMATRIKS


9/27

ANALISA

MATRIKS GRADINGRISIKOenilaian %atriks "isiko

adalah suatu metodeanalisis kualitatif untukmenentukan derajat risikosuatu insiden berdasarkanDampak dan

Pr !a!"#"$a% nya.


10/27

DAMPAK(CONSE 'ENCE)

enilaian Dampak / !kibat

suatu insiden & seberapaberat akibat yang dialamipasien mulai dari tidak ada

ANALISA

MATRIKS GRADINGRISIKO


11/27

ANALISA MATRIKSGRADING RISIKO

DAMPAK KLINIS /CONSEQUENCES / SEVERITY


12/27

LEVEL

DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

I %"* "+,a$

T"-ak a-a ,.-.ra

M" r C.-.ra r" *a .Dapat diatasi dengan pertolonganpertama.

0 M -.ra$. C.-.ra %.-a *1$erkurangnya fungsi motorik /sensorik / psikologis atauintelektual secara re'ersibel tidakberhubungan dengan penyakit yangmendasarinya. Setiap kasus yang memperpanjangpera atan

2 Ma3 r C.-.ra #4a% / !.ra$

Kehilangan fungsi utama permanentmotorik sensorik sikolo is


13/27

LEVEL

DESKRIPSI

DESKRIPSI

I %"* "+,a $

T"-ak a-a,.-.ra

M" r C.-.ra r" *a .Dapat diatasidengan

ertolon an


14/27

LEVE

L

DESKRI

PSI

CONTOH DESKRIPSI

0M -.ra

$.

C.-.ra %.-a *1$erkurangnya fungsi

motorik atau sensorikatau psikologisatau intelektual

secara re'ersibel tdk berhubungan dgnpenyakit yang

mendasarinya.


15/27

LEVEL

DESKRIPSI

CONTOHDESKRIPSI

2 Ma3 r C.-.ra #4a% /!.ra$ Kehilangan fungsiutama permanent(motorik, sensorik,

psikologis,intelektual) atauirre'ersibel, tidak

berhubungan


16/27

LEVEL

DESKRIPSI

CONTOHDESKRIPSI

5Ca$6a%$rp",

K.ma$"a yg tdkberhubungan dgnperjalananpenyakit ygmendasarinya


17/27


PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD


18/27

PRO7A7ILITAS/FREK'ENSI/ LIKELIHOOD

enilaian tingkat

probabilitas / frekuensi risiko &seberapa sering insiden

tersebut


19/27

LEVEL

FREK'ENSI

KEJADIANAKT'AL

* +arang Terjadi -tahun

Tidak biasa Terjadi dlm -

thn

0 Kadang1

kadang

Terjadi tiap *

thn2 Kemungkinan

Terjadi beberapakali dlm setahun

Terjadi dlm


20/27

LIHATTA7EL

MATRIKS


21/27

RISK GRADING MATRIX



22/27

Fr.k4. %"/L"k.#"6 -

P $. ,"a# C ,.84. ,.%I %"* "+,

a $ M" rM -.ra

$.0

Ma3 r2

Ca$a%$rp",5

S.r" *(T"ap m**

/!# )5

M -.ra$. M -.ra$. H"*6 E9$r.m. E9$r.m.

k.m4 *k" a(7.!rp 9 /$6 )

2M -.ra$. M -.ra$. H"*6 E9$r.m. E9$r.m.

Ka-a *ka-a *

( $6 /9)0

L ; M -.ra$. H"*6 E9$r.m. E9$r.m.

T"-ak !"a%a( 5 $6 /9) L ; L ; M -.ra$e H"*6 E9$r.m.

3ara *(


23/27

INVESTIGASI

7ERDASARKAN SKALAPRIORITAS1.Grading Biru :Investigasi sederhana oleh atasanlangsung, maksimal 1 minggu

2. Grading Hijau :

Investigasi Sederhana olehatasan langsung, maksimal 2minggu


24/27

INVESTIGASI

7ERDASARKAN SKALAPRIORITAS3. Grading Kuning :Investigasi Komprehensive,waktu maksimal 3 minggudengan semua unit terkait

dengan mengundang KomiteKeselamatan


25/27

INVESTIGASI

7ERDASARKAN SKALAPRIORITAS4. Grading Merah :

Investigasi Komprehensive / Analisa Akar asalah / !"A oleh#eam Komite Keselamatan,

waktu maksimal 4$ hari dengansemmua unit terkait %anglangsung dilaporkan ke direktur.


26/27

TINDAKAN

Can be

manage by

pro e!"re

C#$n$ a# Manager /

Lea! C#$n$ $an

%&o"#! a%%e%% '&e

on%e("en e%

aga$n'% o%' o)

'rea'$ng '&e r$%*

De'a$#e! re+$e, -

"rgen' 'rea'men'

%&o"#! be "n!er'a*en

by %en$or managemen'

Imme!$a'e re+$e, -

a '$on re("$re! a'

Boar! #e+e#.

D$re 'or m"%' be

$n)orme!


27/27

T3"4%! K!S45

Documents

Sesi 8 _ Konsep Cedera & Grading Matriks.pptx