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Carla Amaral, Pedro Aroso, Simão Serrano Serviço de Medicina Física e de Reabilitação – CHUC 29 de Outubro de 2015 Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro
• ASA: American Stroke Association (2015)
BIBLIOGRAFIA
• ESO: European Stroke Organization (2008 e 2014)
BIBLIOGRAFIA
• NICE: National Institute for Health and Care (2013)
BIBLIOGRAFIA
• SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Nettwork (2010)
BIBLIOGRAFIA
NÍVEL DE EVIDÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DA RECOMENDAÇÃO
• meta análise de 13 RCTs UAVC que receberam doentes com AVC isquémico e hemorrágico: houve redução global de morte, dependência e necessidade de institucionalização
equipa multidisciplinar
medicina (incluindo Fisiatria)
enfermagem
fisioterapia
terapia ocupacional
terapia da fala
serviço social
UNIDADES DE AVC (UAVC)
Recomendações AVC isquémico
• recomenda-se que os doente com suspeita de AIT ou AVC sejam transportados sem demora para o centro médico mais próximo que tenha uma UAVC para providenciar tratamento ultra-precoce ( Nível B)
UNIDADES DE AVC (UAVC)
Recomendações AVC hemorrágico
• as UAVC reduzem quer a morte quer dependência comparativamente a uma enfermaria geral
UNIDADES DE AVC (UAVC)
COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES
Estudo multicêntrico prospectivo 30 meses 311 doentes 85% complicações
COMPLICAÇÕES VERSUS GRAU DE DEPENDÊNCIA
PROPORÇÃO CUMULATIVA DE COMPLICAÇÕES
Recomendações ESO
• monitorização intermitente do estado neurológico • oxigenoterapia se Sat O2< 95% • monitorização do balanço hídrico e eletrólitos (AVC grave/disfagia) • soro fisiológico (0,9%) para aporte de fluidos • hipertensão
– não se recomenda a redução por rotina da HTA – diminuição cautelosa se PA > 220/120 mm Hg
• hipotensão
– expansores do volume se hipovolémia
• monitorização cardíaca • glicémia sanguínea • temperatura
– pesquisa de infecção e administração de paracetamol se t. ax. > 37,5º C
CUIDADOS DE SUPORTE GERAIS
• a posição mais adequada para colocar um doente no pós AVC permanece desconhecida
• 5 posições recomendadas
– sentado na cadeira, decúbito sobre o lado não afectado, decúbito sobre o lado afectado, decúbito dorsal e sentado na cama
POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO
Oximetria: • a posição de sentado apresentou melhores valores de saturação de O2
comparativamente a outras posições
• os doentes (especialmente com AVC grave) podem ficar hipóxicos enquanto se encontram em posição de decúbito dorsal para obtenção da imagem
Perfusão cerebral: • a posição de deitado comparativamente a inclinação de 15 a 30º
aumenta o débito na artéria cerebral média
• o aconselhamento tradicional do posicionamento do doente com cabeceira elevada a 30-45º advém de estudos em doentes com TCE , onde a redução da pressão intracraniana decorre provavelmente da redução da pressão de perfusão cerebral
POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO
Recomendações SIGN:
• o doente deve ser colocado na posição de sentado se o seu estado o permitir
• posições indutoras de hipóxia (decúbito lateral esquerdo independentemente do lado afectado ou recostado na cadeira) devem ser evitadas
POSICIONAMENTO TERAPÊUTICO
Epidemiologia
o AVC é a causa mais frequente de epilepsia no idoso
a incidência de convulsões após AVC isquémico é variável < 10%
maior incidência na transformação hemorrágica ou AVC hemorrágico 16%
instalação:
• simultânea com o evento
• precoce: 1 a 2 semanas
• tardia: > 2 semanas
Factores de risco:
• idade avançada
• envolvimento cortical no AVC hemorrágico
• hemorragia parietal ou temporal
• estado confusional
CONVULSÕES
quando surgem na fase inicial regularmente são não recorrentes
- associadas a alterações metabólicas agudas
(isquémia ou hemorragia)
quando surgem numa fase tardia maior recorrência
Tratamento
grande variabilidade, poucos dados acerca da eficácia real dos anticonvulsivantes
Prevenção
estudos sugerem que a profilaxia com anti-epiléticos (nomeadamente Fenitoína) se associa a um risco aumentado de morte e incapacidade
não existem dados suficientes que sugiram que os anti-epilépticos previnam epilepsia secundária à lesão
CONVULSÕES
Recomendações ASA :
1. convulsões recorrentes devem ser tratadas à semelhança de outras
situações neurológicas agudas e os antiepilépticos devem ser seleccionados de acordo com as características particulares do doente (Classe I; nível de evidência B)
2. profilaxia anti-epiléptica não está recomendada (Classe III; nível de evidência B)
CONVULSÕES – AVC ISQUÉMICO
Recomendações ASA e ESO: 1. convulsões devem ser tratadas com anti-epilépticos (Classe I; nível de
evidência A)
2. doentes com alterações do estado de consciência que apresentem
actividade epileptiforme no EEG devem ser tratados com anti-epilépticos (Classe I; nível de evidência C)
3. monitorização contínua com EEG está indicada nos doentes com
alteração do estado de consciência desproporcional à lesão cerebral (Classe IIa; nível de evidência C)
4. profilaxia anti-epiléptica não está recomendada (Classe III; nível de
evidência B)
CONVULSÕES – AVC HEMORRÁGICO
Epidemiologia
incidência entre 10 a 20%
padrão de pneumonia nosocomial de desenvolvimento precoce ou pneumonite de aspiração
risco de mortalidade de 3%
PNEUMONIA
Westendorp et al. Post-stroke infection: A systematic review and meta-analysis. BMC Neurology 2011, 11:110
Factores de risco:
um estado imunodeprimido mediado pelas lesões cerebrais contribui para a infecção pós-AVC
parésia dos músculos ventilatórios
antecedentes de DPOC
PNEUMONIA
Prass K, Meisel C, Höflich et al: Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1-like immunostimulation. J Exp Med 2003;198:725-736 Chamorro A, Amaro S, Vargas M, Obach V, Cervera A, Torres F, Planas AM: Interleukin 10, monocytes and increased risk of early infection in ischaemic stroke. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2006;77:1279-1281
Pneumonia de aspiração - factores de risco:
alteração do estado de consciência
traqueostomia
emese
refluxo
alimentação por SNG
disfagia
trânsito faríngeo prolongado
PNEUMONIA
Weimar C, Roth MP, Zillessen G et al .Complications following acute ischemic stroke. Eur Neurol 2002;48:133-140.
Orientações
mudança frequente de posicionamentos
mobilização precoce
cinesiterapia respiratória
Recomendações ASA
1. doentes com suspeita de pneumonia devem ser tratados com antibióticos adequados (Classe I, nível de evidência A)
2. o uso de rotina de antibioterapia profilática não mostrou benefício (Classe III, nível de evidência B)
PNEUMONIA
.
Epidemiologia
• disfagia está presente em 33-66% dos doentes com AVC
• principal causa de morbilidade relacionada com complicações respiratórias, desnutrição e desidratação
• > risco de infecções, úlceras de pressão e pior prognóstico
DISFAGIA NEUROGÉNEA
Aspiração
• penetração de uma substância no vestíbulo laríngeo abaixo das cordas vocais
• não é detetada na avaliação da deglutição em enfermaria em cerca de 40 a 60% dos casos aspiração silenciosa
• diminuição dos mecanismos de defesa
– elevação e anteriorização da laringe
– retroversão da epiglote
– encerramento glótico
– tosse e transporte mucociliar
DISFAGIA NEUROGÉNEA
Avaliação
nível consciência, postura , controlo cefálico
mobilidade e coordenação dos lábios /língua
tosse voluntária, qualidade da voz e controlo da saliva
boa ascenção laríngea
beber 1 colher de chá de água beber 1 copo pequeno de água
palpar hióide e laringe durante deglutição
análise de tosse, engasgamento, voz, escape de líquido
teste de dessaturação de O2
auscultação cervical
escalas funcionais: EAT-1O, FOIS, MASA, GUSS
videofluoroscopia
DISFAGIA NEUROGÉNEA
Orientações:
NPO (Nil Per Os) indicado em doentes com alto risco de aspiração:
diminuição do estado de vigilância
redução da capacidade de resposta a estímulos
ausência de tosse protectora
dificuldade na eliminação de secreções
redução significativa dos movimentos da laringe e da faringe
NPO é desvantajoso no tratamento da disfagia porque engolir em si é o melhor tratamento
DISFAGIA NEUROGÉNEA
Orientações:
NPO (Nil Per Os)
alimentação exclusiva por SNG ou PEG
posicionamento a > 40º
velocidade lenta
alimentação e hidratação oral
dieta modificada
– consistência mole, puré, triturada
– consistência líquida, néctar, mel, pudim
técnicas posturais – rotação da cabeça para lado afectado, inclinação para lado saudável, flexão cervical…
técnicas indirectas – exercícios de controlo motor/resistência
DISFAGIA NEUROGÉNEA
Recomendações ASA e ESO
1. triagem precoce com avaliação da deglutição antes da alimentação, hidratação ou toma de medicação oral (Classe I; nível de evidência B)
2. doentes incapazes de se alimentarem devem manter NPO (Nil Per Os) e início precoce de alimentação por SNG ou PEG, enquanto se efectuam
tentativas de reaquisição de deglutição (Classe I; nível de evidência B)
3. Na opção entre SNG e PEG, é preferível optar por SNG até às 2 a 3 semanas (Classe IIa; nível de evidência B)
higiene oral em todos os doentes
avaliação dos factores de risco de desnutrição
DISFAGIA NEUROGÉNEA
HSFO (Heart and Stroke Foundation of Ontario), 2002 SIGN 119
Epidemiologia
incidência de desnutrição
• 7-15% na admissão
• 22-35% às 2 semanas
prevalência de desnutrição pode atingir os 50% nos doentes que necessitam de reabilitação prolongada
impedir ou limitar a ingestão oral pode agravar o estado catabólico
a desnutrição prevê um mau prognóstico funcional e aumento da mortalidade
NUTRIÇÃO
Dennis MS, Lewis SC, Warlow C: Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:755- 763 Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW: Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:310-316
Suplementos
o uso de suplementos por rotina em todos os doentes com AVC não melhorou o prognóstico nem reduziu as complicações
não existem ensaios, com poder adequado, de suplementos para doentes com AVC em elevado risco de desnutrição
Recomendação ESO
• administração de suplementos dietéticos orais a doentes com AVC, sem disfagia, que estejam desnutridos (Classe II, nível de evidência B)
NUTRIÇÃO
Dennis MS, Lewis SC, Warlow C: Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:755- 763 Food trial collaboration: Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke 2003;34:1450-1456.
Nutrição entérica: SNG/PEG
num ensaio relacionado que examinou a alimentação por NG e por PEG dentro de 30 dias, a alimentação por PEG não foi melhor que a por NG e foi de facto potencialmente nociva
dois ensaios que compararam a alimentação por PEG e por NG encontraram uma tendência no sentido de melhor nutrição com alimentação por PEG que não atingiu significado estatístico
Recomendação ESO
• início precoce de alimentação (dentro de 48h) por SNG em doentes com AVC e disfagia (Classe II, nível de evidência B)
NUTRIÇÃO
Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK: A randomise prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tubefeeding after acute dysphagic stroke. BMJ 1996;312:13-16. Hamidon BB, Abdullah SA, Zawawi MF, Sukumar N, Aminuddin A, Raymond AA: A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. Med J Malaysia 2006;61:59-66.
Epidemiologia
incidência de 15 a 60%
risco bacteriémia ou sépsis
a maioria das infecções urinárias nosocomiais está associada ao uso de algálias de longa duração
a algaliação intermitente não mostrou reduzir o risco de infecção
Tratamento
após o diagnóstico de infecção urinária devem ser escolhidos antibióticos apropriados
Recomendações ASA
1. O uso de rotina de antibioterapia profilática não mostrou benefício (classe III, nível de evidência B)
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Thomas L, Cross S, Barrett J, French B, Leathley M, Sutton C, Watkins C: Treatment of urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD004462
Epidemiologia
50 a 70% dos doentes apresentam
incontinência urinária no 1º mês pós AVC
15% apos 6 meses
29% : retenção urinária
Etiopatogenia
pode ser causada pela própria lesão SNC, ITU, incapacidade para transferências , alterações do estado de consciência , afasia, alterações cognitivas
Tratamento
bexiga neurogénea : tratamento primário é a micção por horário – eficaz se urgência não surgir antes de cada 2-3h
INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA
se urgência urinária antes de 2-3 h – determinar se é por:
esvaziamento incompleto ou diminuição da capacidade de armazenamento avaliação de volume residual pós-miccional
– se esvaziamento incompleto (VR > 200 mL) uso de α-bloqueante (ex. tansulosina, alfuzosina) - relaxamento do esfincter interno
– se micção completa uso de anticolinérgico (ex. oxibutinina) permite armazenamento de volumes maiores antes de surgir urgência monitorizar sinais e sintomas de retenção urinária
BEXIGA NEUROGÉNEA
alguns doentes necessitarão de α-bloqueante + anticolinérgico
se manutenção de VR elevado no homem hipertrofia benigna da próstata ? eventual referenciação a urologia
poderá ser necessário cateterização intermitente ou contínua
realização de estudo urodinâmico
Recomendações ASA
• A colocação por rotina de catéter vesical não é recomendada pelo risco associado de ITU (classe III, nível de evidência C)
BEXIGA NEUROGÉNEA
Medidas: mobilização precoce evacuação na posição de sentado doente acamado: decúbito lat. com flexão da anca 100-110º aproveitar reflexo gastrocólico evitar distensão colo-rectal (distensão rectal trânsito intestinal) dietéticas/hidratação
Tratamento farmacológico Laxantes
emolientes : parafina líquida, docusato de sódio expansores do volume fecal: psyllium, metilcelulose, fibras estimuladores do peristaltismo: sene, bisacodilo contacto: supositórios glicerina, bisacodilo osmóticos: lactulose, lactilol, sais minerais
Enemas: glicerol, laurilsulfoacetato
INTESTINO NEUROGÉNEO
Factores de risco:
– imobilidade
– alteração da sensibilidade
– estado de consciência
– espasticidade
– má perfusão
– incontinência esfincteriana
– estado nutricional
– anemia
Avaliação do risco (escalas de Braden e Norton)
ÚLCERAS DE PRESSÃO
Reddy M, Gill SS, Rochon PA: Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2006;296:974-984
Orientações
avaliação diária do revestimento cutâneo
optimização do estado nutricional/hidratação
mobilização precoce
alternância de decúbitos/reposicionamento frequente
tratamento da incontinência esfincteriana/manutenção da pele seca na região sagrada
uso de superfícies de suporte, cotoveleiras, calcanheiras
colchões de ar ou de fluidos em doentes com risco elevado
ÚLCERAS DE PRESSÃO
Reddy M, Gill SS, Rochon PA: Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2006;296:974-984
músculo não usado em toda a amplitude movimento:
↓ nº sarcómeros junto à inserção tendinosa
atrofia muscular
encurtamento da unidade músculo-tendinosa
aderências
Prevenção:
posicionamento
PNF, mobilização e estiramento
ortóteses
RETRACÇÕES MÚSCULO-TENDINOSAS
Fisiopatologia
tipo de hipertonia
hiperactividade do reflexo do estiramento dependente da velocidade
surge por lesão do 1º neurónio da via piramidal que deixa de exercer a sua ação inibitória sobre os reflexos medulares
início dias a semanas após lesão
ESPASTICIDADE
• predomínio da atividade:
flexora do MS
– depressão da omoplata
– rotação interna e adução do ombro
– pronação do antebraço
– flexão do cotovelo, punho e dedos
extensora do MI – extensão, adução e rotação interna da coxa
– extensão do joelho
– flexão plantar do tornozelo
– inversão do pé
ESPASTICIDADE
Tratamento
prevenção e tratamento de estímulos nóxicos
posicionamentos de inibição de espasticidade
alternância de decúbitos
estiramentos suaves e progressivos
técnicas de PNF
mobilização activa/assistida lenta e suave
massagem manual de relaxamento
ortóteses
antiespásticos orais e/ou toxina botulínica
cirurgia
ESPASTICIDADE
reduz a probabilidade de complicações como pneumonia de aspiração, TVP, TEP, úlcera de pressão, obstipação , retracções, complicações ortopédicas, paralisia por pressão
monitorização apertada na transferência deitado-ortostatismo
Quando iniciar?
estudo AVERT, reabilitação nas primeiras 24 horas, sugere que a terapia física imediata é bem tolerada sem se verificar um aumento de efeitos secundários
inicio quando doente clínicamente estável
importância da prevenção de quedas
MOBILIZAÇÃO PRECOCE
A organização e a qualidade de cuidados pode ser mais importante que o número de horas de fisioterapia
Recomendações :
• os doentes devem ser mobilizados assim que possível
• é recomendada a mobilização precoce dos doentes menos gravemente afectados e a instituição de medidas para a prevenção das complicações subagudas do AVC (Classe I, nível de evidência C)
MOBILIZAÇÃO PRECOCE
reaprendizagem da execução das ações diárias de forma eficiente
oportunidade de treino prático na enfermaria
mais precoce possível, com o apoio de um profissional
ensino a familiares
AUTONOMIA NAS AVD
Task-oriented training, repetitivo, intensivo
AUTONOMIA NAS AVD: VESTUÁRIO 1/2 SUP
AUTONOMIA NAS AVD: VESTUÁRIO 1/2 INF
AUTONOMIA NAS AVD: TRANSFERÊNCIAS
incidência de 2,5% e 1,2% respectivamente
TEP: 10% mortes após AVC
TVP: atraso de recuperação
factores de risco: idade, gravidade do AVC, imobilização
diagnóstico: eco-doppler, venografia com contraste
prevenção ensaio PREVAIL: > eficácia de
enoxaparina 40 mg sc versus HNF 5000 UI 2id na prevenção
recorrência varfarina
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR
meias de contenção elástica / pressões intermitentes:
estudo CLOTS 1 2518 doentes com AVC ( 232 hemorrágico) comparou uso de meias de contenção elástica versus nenhuma, concluiu que não reduziam a TVP, TEP ou morte.
estudo CLOTS 2 comparou tamanho meias de contenção (raiz da coxa versus abaixo do joelho ) e concluiu que a TVP era mais frequente no grupo com meias abaixo do joelho
estudo CLOTS 3: 2876 doentes com AVC (376 hemorrágico) conclui que o uso de compressão pneumática intermitente a partir do 1º dia reduziu a ocorrência de TVP proximal
meias de contenção elástica: discutível, risco de lesão cutânea
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Recomendações ASA no AVC isquémico:
1. a administração subcutânea de anticoagulantes é recomendada para doentes imobilizados (Classe I, nível de evidência A)
2. a utilização de aspirina é razoável em doentes que não possam receber anticoagulação (Classe IIa, nível de evidência A)
3. o uso de aparelhos de compressão externa intermitente é razoável em doentes que não possam receber anticoagulação (Classe IIa, nível de evidência B)
4. a mobilização precoce dos doentes menos severamente afectados é recomendável para prevenção das complicações (Classe I, nível de evidência C)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR
AVC hemorrágico:
risco elevado de fenómenos tromboembólicos, > sexo feminino, raça negra
estudo randomizado 151 doentes, o uso de compressão pneumática intermitente associado a meias de contenção elástica reduziu os episódios de TVP versus uso isolado de meias de contenção elástica
estudo CLOTS 3 com 2876 doentes (376 AVC hemorrágico) concluiu que o uso de compressão pneumática intermitente a partir do 1º dia reduziu a ocorrência de TVP proximal, particularmente nos doentes com AVC hemorrágico
meta análise 1000 doentes (AVCH) com uso de enoxaparina ou heparina encontrou redução na TEP mas não na TVP
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Recomendações ASA e ESO no AVC hemorrágico
1. doentes com AVC hemorrágico devem ter compressão pneumática intermitente a partir do dia de admissão (Classe I, nível de evidência A)
2. as meias de contenção elástica não são benéficas para reduzir a TVP ou melhoria dos resultados (Classe III, nível de evidência A)
3. após documentação da cessação hemorrágica, deve ser considerada a administração de heparina de BPM ou HNF para a prevenção de TVP em doentes com défice de mobilidade a partir do 1º ou 4º dia (Classe IIB, nível de evidência C)
4. anticoagulação sistémica ou colocação de filtro na veia cava inferior está provavelmente indicada em doentes com TVP ou TEP sintomática (Classe Iia, nível de evidência C)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Epidemiologia
complicação médica comum (9% a 84% dos doentes)
recuperação funcional do MS afetado é máxima nas primeiras 12
semanas pós evento vascular
a dor interfere no programa de reabilitação e na capacidade do
doente em atingir o máximo da sua função neuromotora
também frequente no ombro contralateral
OMBRO DOLOROSO
Pompa A, Clemenzi A, Troisi E, et al. Enhanced-MRI and ultrasound evaluation of painful
shoulder in patients after stroke: a pilot study. Eur Neurol 2011;66:175–81.
Etiopatogenia
etiologia exacta não conhecida
provável origem multifactorial
diagnósticos clínicos (estudos epidemiológicos):
1. dor talâmica central
2. espasticidade/flacidez muscular
3. síndrome dor regional complexa
4. lesão musculoesquelética:
• rotura da coifa dos rotadores
• tendinopatia do supraespinhoso
• bursite subacromial-subdeltoideia
• tendinopatia da LPB com derrame sinovial
• capsulite adesiva
• dor referida
OMBRO DOLOROSO
outras causas: plexopatia braquial neuropatia axilar/supraescapular dor miofascial retrações músculo-tendinosas
Fisiopatologia
Fase aguda flácida - doentes em fase aguda (média 21 dias) e com função motora pobre do MS com prevalência superior de tendinopatia do supra-espinhoso (SE)
{ necessidade de controlar mobilização/exercícios envolvendo o SE}
Fase crónica espástica - alterações ecográficas da longa porção do bíceps braquial e do tendão do subscapular
{ evitar exercícios de sobreuso/sobreestiramento dos m. bíceps braquial e subscapular - envolvidos nos padrões espásticos em flexão do cotovelo e em rotação interna do ombro}
OMBRO DOLOROSO
Avaliação
Ecografia (permite objetivação qualitativa e quantitativa da subluxação inferior da glenoumeral)
Park (2007) e Ozçakar L. et al (2013) – subluxação glenoumeral – melhor correlação da apresentação clínica com os achados ecográficos (fig 1.) vs. achados radiológicos.
OMBRO DOLOROSO
Tratamento
– melhor forma de tratamento da omalgia é a PREVENÇÃO, devendo começar imediatamente após o AVC
posicionamento
mobilização articular
estimulação elétrica
suporte de ombro
infiltração intrarticular ou corticoides orais
toxina botulínica
outros fármacos
OMBRO DOLOROSO
Ada L. Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke. Aust J Physiotherap. 2002
Imediatamente após AVC
DECÚBITO DORSAL
Ombro em abdução (40 a 80ª) e rotação externa, semi-flexão do cotovelo, dedos em extensão e polegar em abdução
DECÚBITO LATERAL
OMBRO DOLOROSO - POSICIONAMENTO
M.S. sobre o leito com ombro em flexão ( 90º). Extensão do restante membro
CADEIRA DE RODAS
M.S. colocado sobre um suporte com ombro em ligeira flexão, flexão do cotovelo, antebraço pronado com punho e dedos em extensão e polegar em abdução.
TRANSFERÊNCIAS
TRANSFERÊNCIAS
OMBRO DOLOROSO - POSICIONAMENTO
Evitar tracções dos M.S. durante as transferências: estabilizar o doente segurando-o pela cintura e travando os joelhos.
estimulação elétrica - supraespinhoso e do deltoide posterior – reduz subluxação e dor – 4-6 sem, 5-7 dias/sem – corrente rectangular – freq. de estimulação 30 -50Hz, produção
contração muscular – pausa - 1:1 até 15:1
iniciada o mais precocemente possível nestes doentes
Ada L. Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke. Aust J Physiotherap. 2002
OMBRO DOLOROSO - ELECTROESTIMULAÇÃO
Supportive Devices for Preventing and Treating Subluxation of the Shoulder After Stroke Stroke, 2005; 36
Musculoskeletal Problems in Stroke Survivors. Top Stroke Rehabil 2010 Evidence-Based review of Stroke Rehabilitation. Painful Hemiplegic Shoulder 2007 Evidência limitada (nível 2): suportes de ombro previnem subluxação associada a omalgia do hemiplégico
OMBRO DOLOROSO - ORTÓTESES
melhor método para suportar o MS na fase flácida
– durante as transferências e posicão ortostática
Sling – risco de capsulite adesiva/encurtamento de músculos envolvidos nos padrões de espasticidade do ombro
OMBRO DOLOROSO - ORTÓTESES
Eficácia controversa
– revisão sistemática
• 2 RCT efeito positivo na dor
• 3 RCT não mostraram benefício
evidência conflituante da utilização de corticoterapia intra-articular no ombro doloroso do hemiplégico (nível 4)
tentativa terapêutica na suspeita de inflamação glenoumeral
aplicação intra-articular de corticoide com taxa de sucesso decepcionante nos casos em que o diagnóstico é apenas clínico (sem recurso à ecografia) em especial na fase espástica
Teasell R. Evidence-Based review of Stroke Rehabilitation - Painful Hemiplegic Shoulder. 2007 Price C. Shoulder pain after stroke. Age and Ageing 2002; 31-S3: 36–38
OMBRO DOLOROSO – INFILTRAÇÃO
Abordagem da Fisiatria na fase aguda do AVC
o posicionamento do doente numa fase aguda deverá incluir a
sedestação assim que o estado clínico o permita
a pneumonia é uma complicação comum cabendo à cinesioterapia
respiratória um papel preventivo e coadjuvante do tratamento
farmacológico
a disfagia é uma entidade nosológica grave e prevalente sendo que a
sua avaliação e tratamento precoces poderão diminuir a morbilidade
e mortalidade pós AVC
TAKE HOME MESSAGES
Abordagem da Fisiatria na fase aguda do AVC
a bexiga e intestino neurogénicos na fase aguda deverão ser
adequadamente despistados e submetidos a tratamento
farmacológico e não farmacológico, sempre que se justifique
a introdução precoce de anticoagulantes (HBPM) a partir do 1º ou 4º
dia pós-AVC poderá diminuir o risco de TVP e TEP
considerar o uso de compressão pneumática intermitente, em
especial, no doente com AVC hemorrágico
TAKE HOME MESSAGES
Abordagem da Fisiatria na fase aguda do AVC
a mobilização precoce deverá ser iniciada para a evicção de retrações
musculo-tendinosas, ulceras de pressão e para controlo de sinais
precoces de espasticidade
a pesquisa de ombro doloroso no hemiplégico deve ser realizada na
fase aguda, sendo a mobilização e o posicionamento corretos
(mediante formação a auxiliares e familiares) na fase aguda
associados a menor grau de lesão estrutural do ombro e por isso a
menor grau de dor
TAKE HOME MESSAGES
Abordagem da Fisiatria na fase aguda do AVC
importância da avaliação ecográfica no diagnóstico e tratamento
ecoguiado intraarticular/periarticular
a estimulação elétrica do deltoide numa fase aguda está associado ao
tratamento da dor do ombro do hemiplégico
considerar o uso de ortótese para o MS na evicção da tração/lesão
estrutural miotendinosa, em especial em doentes com MS flácido
TAKE HOME MESSAGES