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A IMPORTÂNCIA DA EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA
NUTRICIONAL NA REABILITAÇÃO DO
PACIENTE ONCOLÓGICO
Terapia Nutricional em Oncologia
Cuidados Médicos e Nutricionais
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
NUTRIÇÃO E CÂNCER
Modificado de BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008
CAQUEXIA E INANIÇÃO
Jejum TraumatismoDisseminação
Tumoral
Anorexia SIM SIM SIM
Peso ↓ ↓ ↓
Taxa Metabólica ↓ ↑ ↑
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
ÔMEGA 3
Célula Tumoral Maligna
Aumenta Fator Indutor de Proteólise
Diminui Massa Muscular do Paciente
Aumentando Caquexia Tumoral
Ômega 3
GOGOS e col, CÂNCER, 1998
Inibindo a ação do PIF, atenuando a caquexia
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008
SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE ASSOCIADAS À MUCOSITE
FÁRMACO GRAVIDADE E DURAÇÃO
Metotrexate Pode ser bastante grave com infusões prolongadas ou por comprometimento da função renal Gravidade é aumentada pela irradiação Pode ser prevenida com a administração de fator de resgate citrovorum adequado (ácido folínico, leucovorin)
5 - fluorouracil (fluorouracil USP)
Gravidade aumenta com doses maiores, freqüência dos ciclos e infusões arteriais
Actinomicina D (dactinomicina USP)
Muito comum, pode impedir a alimentação oral Gravidade aumenta com irradiação
Adriamicina (doxorrubicina) Pode ser grave e ulcerativa Aumentada na presença de doença hepática Gravidade aumenta com irradiação
Bleomicina Pode ser grave e ulcerativa
Vinblastina Freqüentemente ulcerativa
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
GLUTAMINA E MUCOSITE
Mucosite é uma inflamação e ulceração da mucosa bucal, que ocorre como efeito colateral do
tratamento quimioterápico realizado para controle do câncer.
VOLPATO, LER, Mucosite Bucal Radio e Quimioiduzida, 2007
GALVÃO, V, Mucosite Severa em Paciente com Leucemia: Uma Abordagem Terapêutica. 2006
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
É o método científico mais utilizado e mais eficaz.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL
ANAMNESEPeso corporal Peso atual:-------------- kg Peso usual:-------------kg Mudou nos últimos 6 meses? Sim (1) Não (2) Continua perdendo peso atualmente? Sim (1) Não (2) Percentagem de perda de peso: Maior que 10% (2) Menor que 10% (1)DietaHouve mudança na dieta? Sim (1) Não (0)A mudança foi para:Dieta hipocalórica? Sim (1) Não (0)Dieta pastosa hipocalórica? Sim (1) Não (0)Dieta líquida por 15 dias ou soro EV por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0)Jejum por mais de 5 dias? Sim (1) Não (0)As mudanças duram mais de 6 meses? Sim (2) Não (0)
Sintomas gastrointestinais persistentes ( mais de 2 semanas)Disfagia e/ou odinofagia? Sim (1) Não (0)Náuseas? Sim (1) Não (0)Vômitos? Sim (1) Não (0)Diarréias? Sim (1) Não (0)Anorexia, dor ou distenção abdominal? Sim (1) Não (0)
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL
Avaliação da capacidade física (nas últimas 2 semanas)Capacidade física diminuída? Sim (1) Não (0)Acamado? Sim (1) Não (0)
Diagnóstico da intensidade do estresse metabólicoPatologia com baixo estresse metabólico? Sim ( 1) Não ( 0)Patologia com estresse metabólico moderado? Sim (1) Não (0)Patologia com elevado estresse metabólico? Sim (1) Não (0)
EXAME FÍSICO Achados do exame físico (2 pontos = alteração grave) (1 ponto = alteração leve a moderada) (0 pontos = sem alteração) Perda de gordura subcutânea (0) (1) (2) Perda de massa muscular (0) (1) (2) Edema na região sacra (0) (1) (2) Edema peri-maleolar (0) (1) (2) Ascite (0) (1) (2)
SOMATÓRIO DOS PONTOS ( ) Pontos
CONCLUSÃO (Assinalar de acordo com o somatório dos pontos) ( ) Sem evidências de desnutrição (menos de 17 pontos) ( ) Evidências de desnutrição leve/moderada (17 a 22 pontos) ( ) Evidências de desnutrição grave (mais de 22 pontos)
WAITZBERG DL: Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 1995, Atheneu.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
GLUTAMINA E ÔMEGA 3
Esses dois componentes são específicos e indicados na
terapia do doente oncológico.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
GLUTAMINA
“Pacientes com mucosite ou estomatite devem ingerir alimentos, moles e fáceis de mastigar e
engolir. Alimentos irritantes incluem excesso de sal ou especiarias, ácidos e com textura rugosa. Por vezes, é necessário homogeneizar os alimentos
utilizando um copo liquidificador. O efeito benéfico da glutamina oral na redução da duração e
gravidade da mucosite foi demonstrado recentemente num estudo-piloto. Um efeito
semelhante foi encontrado na estomatite resultante da quimioterapia citotóxica.”
HUANG EY, Et al, Oral Glutamine To Alleviate Radiation-induced Oral Mucositis: A Pilot Randomized Trial, 2000
ANDRESON PM, Et al, Oral Glutemine Reduces the Duration and Severity of Stomatitis After Cytotoxic Cancer Chenotherapy, 1998
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
OBJETIVOS DA TERAPIA
NUTRIÇÃO PERIOPERATÓRIA
NUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA – 7 À 10 DIAS Enteral Parenteral
PÓS-OPERATÓRIA
Enteral – Via Jejunostomia
– Via Sonda Nasoenteral
Parenteral
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
NUTRIÇÃO E QUIMIOTERAPIA
“ A quimioterapia é mais tóxica nos pacientes que perderam peso. Limitando a dosagem total das
substâncias citotóxicas e conseqüentemente a resposta ao
tratamento.”ANDREYEV e col., 1998
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
SUBSTÂNCIAS QUIMIOTERÁPICAS COMUMENTE ASSOCIADAS A NÁUSEAS E VÔMITOS GRAVES
FÁRMACO GRAVIDADE E DURAÇÃO
Mostarda nitrogenada (hidrocloreto de mustina, e hidrocloreto de mecloretamina USP)
Ocorre em praticamente todos os pacientes Pode ser grave, mas geralmente cede em 24 horas
Cloretil Nitrosourea Variável, mas praticamente todos os pacienets
Estreptozotocina (estreptozocina)
Ocorre em praticamente todos os pacientes Tolerância aumenta com cada dose sucessiva dada em esquemas de 5 dias
Cis-platinum (cisplatina) Pode ser muito grave Tolerância aumenta com hidratação endovenosa e infusão contínua de 5 dias Náuseas podem persistir por vários dias
Imidazole Carboxamida (DTIC; dacarbazina)
Ocorre em praticamente todos os pacientes Tolerância aumenta com cada dose sucessiva dada em esquemas de 5 dias
BOZZETI. F, MEYENFELDT. MF. BASES DA NUTRIÇÃO CLÍNICA, 2008
Terapia Nutricional em Oncologia
Cuidados de Enfermagem
Principais alterações em pacientes oncológicos
• Mucosite• Anorexia e Inapetência• Náuseas e vômitos• Obstipação intestinal• Diarréia• Desidratação• Xerostomia (boca seca)• Disfagia• Alto risco para infecções• Caquexia oncológica
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Vias de Acesso: Nutrição Enteral
OralPor sonda – Naso/orogástrica– Naso/oroenteral: duodeno ou jejuno
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Ostomias–Gastrostomia– Jejunostomia com cateter ou
com sonda
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Vias de Acesso: Nutrição Parenteral
Acesso Venoso Central- Subclávia (cateter mono ou duplo-lúmen)
- Cateter Totalmente Implantado (Port a cath)- Cateter Semi-implantado (Hickmann)- PICC
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Cuidados de Enfermagem em Nutrição Enteral
• Percepção direcionada das alterações nos pacientes: queixas, sinais e sintomas;
• Inspecionar diariamente condições de sondas e acessos venosos: fixação, permeabilidade, data de validade, sinais flogísticos, tração, etc;
• Realizar curativos em sondas e catéteres conforme recomendação da CCIH;
• Instalar NPT conforme prescrição de nutrição (enfermeiro)
• Instalar NE conforme prescrição de nutrição (enfermeiro ou técnicos de enfermagem)
• Promover o bem-estar dos pacientes
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Terapia Nutricional em Oncologia
Papel do Farmacêutico
O Farmacêutico na EMTN• Selecionar, adquirir,
padronizar, armazenar e distribuir, criteriosamente, as dietas;
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
• Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos produtos já esteja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante;
1. Certificado de Qualidade2. Certificado de Regularidade3. Certificado da Vigilância Sanitária
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN• Manipular a nutrição parenteral.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN• Aplicar os conhecimentos
para o ótimo manejo da farmacoterapia, impedindo assim as possíveis interações fármaco-nutrientes;
• Ex.: Fenitoína sódica e fenobarbital sódico precipitam em pH ácido; Sais de cálcio, precipitam em meio alcalino;
Penicilina é estável por 24h a pH 6,5; porém se degrada em poucos minutos em pH 3,5.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
O Farmacêutico na EMTN
• Participar das reuniões, discussões de casos clínicos e atividades didáticas e científicas da equipe multidisciplinar;
• Auxiliar a EMTN em atividades assistenciais, de ensino e pesquisa;
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Referências bibliográficas
• Brasil.SVS/MS – Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria n0272 de abril de 1998. Aprova o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral. D.O.U – Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 23 de abril de 1998.
• Passos, Nilva Maria R. Rocha S. Nutrição Parenteral: Aspectos Farmacotécnicos e exigências da Portaria 272/98 – MS [on line], 2007. Disponível em:http://www.hcrp.fmrp.usp.br/gxpfiles/arqs/pdf/terapia%20nutricional.pdf.
• Allwood, Michael C.; Sizer, Tim; Hardy, Gil; Driscoll, David F. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 138 – 139, 1996.
• Lee, Heng-Sim. Roles and Functions of the Hospital Pharmacist on the Nutrition Support Team, In: The International Journal of Applied and Basic Nutrition Sciences. v.12, n.2, pág. 140, 1996.
• Cavallini, Miriam Elias. Farmácia Hospitalar Um enfoque em sistemas de saúde. 1. ed. São Paulo: Manole, 2002.
• Sobreira, M.J. O papel do farmacêutico na terapia nutricional, Boletim da SBNPE, n.25, 2008
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Estagiária Victória, Nutricionista Regiani e estagiária Beatris
Técnica em Nutrição e Dietética: Iren Devai
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional
Dr. Gustavo G. de C. Soares – Coordenador e chefe do serviçoMédico Nutólogo / Especialista pela SBNPE, CRM 6742
Dr. Carlos Hespanha Marinho Junior Cirurgião torácico / TNT, CRM 17641
Dra. Regiani PitolNutricionista Clínica, CRN3 9147
Farmacêutica: Dra. Thayse Arinne Fiedler – CRF 19170
Enfermeira: Eloíse Justen de Freitas – COREN 90179 Sandra Mara Spitz – COREN 46367
Carmen Silvia Schruber Milano – COREN 120972 Ednaldo de Oliveira – COREN 120984
Estagiárias: Beatris Blaskovski – Faculdades Integradas “Espírita” Victória Marzagão – Pontifícia Universidade Católica do Paraná
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MUITO OBRIGADO!