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Decentralized Service Delivery for the Poor 49

SERVICIOS DE SALUD PARA LOS POBRES EN UN CONTEXTO DESCENTRALIZADO:

EL CASO MEXICANO

Armando Arredondo, Carlos Hernández, y Carolina Álvarez

Las pasadas y recientes reformas en servicios de salud dirigidos a la población más marginada de México, bajo la estrategia de la descentralización en salud, entre otras, han planteado abordar cambios para llegar a una mayor equidad, mayor acceso, mayor cobertura y más recientemente, lograr mayor protección financiera para que los usuarios no incurran en gastos catastróficos al presentar daños a su salud. Estas estrategias, son parte del Plan Nacional de Desarrollo y del Programa Nacional de Salud, con un eje conductor en materia de justicia social para contribuir desde el sector salud, a la reducción de la pobreza y la desigualdad a través de una mayor protección social en salud. El efecto de estas estrategias es analizado en este documento con resultados de impacto positivo y resultados de impacto negativo. Entre los resultados de impacto positivo podemos mencionar los siguientes:

• En algunos estados la descentralización ha generado ganancias importantes en los índices de corresponsabilidad financiera y de mayor corresponsabilidad en la producción y participación en salud

• A partir de la descentralización se han registrado importantes incrementos en los montos del financiamiento en salud y cambios de mayor efectividad en los mecanismos de coordinación entre los niveles de gobierno en salud en la mayoría de los estados del país, estos cambios también han coincidido con ganancia positiva en algunos indicadores sociales y particularmente con mejora en los niveles de la mortalidad infantil, mortalidad materna y morbilidad por enfermedades crónicas e infecciosas

• En materia de equidad existe una nueva formula de asignación de recursos donde además el nivel estatal ha jugado un rol protagónico en su revisión, ajustes y aplicación para las adecuaciones sobre los recursos asignados y sobre el modelo de atención a la salud que cada estado adopta en función de sus necesidades

• La implementación de programas prioritarios de salud dirigidos a los grupos más vulnerables (Seguro Popular, IMSS‐Oportunidades, Arranque Parejo por la Vida, etc.) han contribuido de manera muy importante para garantizar mayor protección financiera, mayor acceso y mayor cobertura de las familias marginadas

• La estrategia de protección financiera en salud en algunos estados ha evitado gastos catastróficos en salud y por consecuente el mayor empobrecimiento de las familias más vulnerables


• Existen evidencias de mejoría en indicadores del desempeño del sistema de salud que coinciden con la implementación de los cambios señalados; el Seguro Popular es una estrategia de financiamiento con un principio muy sólido de equidad, por primera vez el financiamiento sigue al usuario si se cambia de un estado a otro, esto es de particular relevancia en un país donde la migración interna de la población que no pertenece a la economía formal es tan alta.

Resultados de impacto negativo.

• Alto grado de dificultad en generar una efectividad mas o menos homogénea en todos los estados al implementar reformas y programas de salud dirigidas a grupos vulnerables

• Existe confusión entre los diferentes niveles de gobierno al momento de operacionalizar los cambios tanto en financiamiento como en la producción de servicios de salud, el nivel municipal manifiesta que el nivel estatal se ha convertido en el nivel central, el nivel estatal manifiesta que en varios programas de salud el nivel federal sigue centralizando todo el poder y el nivel federal manifiesta dificultad en los acuerdos, compromisos y corresponsabilidad entre los niveles de gobierno, particularmente en los recientes cambios para incorporar IMSS‐Oportunidades al Seguro Popular.

• La rendición de cuentas en el nivel federal aunque no está ausente se mantiene con un carácter triunfalista, mientras que en los estados y municipios aún está ausente un sistema de rendición de cuentas y de transparencia en la asignación de recursos.

• Aún no está claro el peso relativo de los cambios en el sistema de salud sobre las ganancias en los indicadores de impacto en salud a partir de la descentralización.

• Los principales programas prioritarios de salud dirigidos a grupos vulnerables operan con un manejo centralizado del nivel federal con efectos muy negativos y confusos sobre las ganancias que se habían generado en la descentralización del poder y con efectos también negativos en los mecanismos de coordinación y complementariedad de tales programas.

• Los conflictos entre los partidos políticos en el poder de los gobiernos federal y estatal se refleja en bajos niveles de gobernabilidad y dificultad en la conducción efectiva de los programas prioritarios y de otras estrategias de reforma.

Esto último ha generado escasos avances en la democratización de la salud con altos grados de confusión en las reglas y los roles con que operan los diferentes actores del sistema de salud; Existen evidencias de que a pesar de las ganancias en protección financiera, en algunos estados los usuarios de menor ingreso familiar son los que incurren en mayores gastos catastróficos en salud; Las medidas para avanzar en la equidad en la asignación de recursos para población no asegurada no han sido suficientes, continúan los altos índices de inequidad, particularmente en los estados de mayor marginación.


I. INTRODUCCIÓN

Este documento presenta un análisis del rol que han tenido los servicios públicos de salud dirigidos a población no asegurada en el contexto de las reformas actuales del sistema de salud y particularmente a partir de la descentralización de la salud en México. La primera sección plantea de manera precisa las principales preguntas a responder y objetivos del análisis. La segunda sección incluye una descripción del universo de análisis, así como los criterios de selección y estados seleccionados como población de estudio. Se detallan los principales procedimientos metodológicos que permitieron la revisión de documentos sobre información cualitativa y cuantitativa, la selección de fuentes de información de datos secundarios y el desarrollo de entrevistas a directivos clave del sector salud en los estados. También se mencionan en esta sección los indicadores sociales, de salud y de financiamiento seleccionados para su análisis en los 6 estados bajo estudio.

En la tercera sección se resaltan los principales, iniciando por el análisis del rol del gobierno en el origen, cambios, evolución, principales estrategias de reforma en los años recientes en los servicios públicos de salud, resaltando programas de salud dirigidos a los más marginados. Se incluye un análisis descriptivo de los principales cambios y tendencias que en materia de políticas, programas y estrategias de reforma ha experimentado el sistema de salud desde la década de los 80s hasta la reciente propuesta de reforma del Plan Nacional de Salud 2001‐2006. Énfasis especial se hace a l análisis de la estrategia de descentralización de la salud y a los efectos de esta estrategia en posibles cambios en las relaciones entre los niveles de gobierno federal/estatal/municipal y de autoridades de salud.

La cuarta sección, plantea las características distintivas de dos de los programas prioritarios de salud dirigidos a combatir la desigualdad y a la reducción de la pobreza: el Seguro Popular de Salud y el IMSS‐Oportunidades. Para cada uno de estos programas se hace un análisis descriptivo y resumido de sus antecedentes, objetivos y metas, estructura organizacional, estructura financiera, modelo de atención y oferta de servicios, beneficiarios y principales resultados al 2005. Esta sección se cierra con un análisis comparativo de diferentes indicadores de estos programas de salud.

La quinta sección, incluye el análisis de los resultados de los cambios, tendencias y evidencias de los principales indicadores seleccionados antes y después de la descentralización tomando como año de corte 1995. Indicadores sociales: gasto en salud para población no asegurada, tasa de escolaridad, población económicamente activa, ingreso per cápita, agua potable, drenaje; Indicadores de financiamiento en salud: tendencias del financiamiento en salud (por tipo de fuente federal, estatal, municipal y hogares), tendencias del gasto en salud por objeto de gasto (atención preventiva, atención curativa, administración y gestión ); Indicadores de impacto en salud: mortalidad infantil, mortalidad materna, morbilidad por diabetes, morbilidad por infecciones respiratorias; Indicadores de desempeño del sistema de salud: cobertura, equidad y eficiencia.


La última sección incluye la discusión y conclusiones sobre los efectos de la descentralización en las relaciones intergubernamentales y en las tendencias del gasto e indicadores de salud para población no asegurada; Efectos de la descentralización en la identificación de necesidades de salud, asignación de recursos y en la introducción de nuevas modalidades de proveer servicios a nivel local; Efectos del entorno político y la gobernabilidad en las decisiones y resultados en salud a nivel estatal; Efectos del Seguro Popular y el IMSS‐Oportunidades en la reducción de la pobreza y en la disponibilidad y distribución de los recursos para salud a nivel estatal y como afecta la distribución entre los estados. Finalmente para todos los indicadores analizados a manera de fortalezas y debilidades se plantean los principales efectos de impacto positivo y efectos de impacto negativo.

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS

En los últimos 20 años el sistema de salud en México ha sido objeto de varios proyectos de reforma tanto en la manera de producir y ofertar los servicios de salud como en la manera de financiarlos y distribuirlos en la población. Partiendo de principios de equidad, protección financiera, eficiencia, accesibilidad, efectividad y calidad de la atención, dichas reformas han consolidado la diversificación de opciones de servicios de salud en tres subsistemas: el subsistema de servicios de salud para población asegurada (servicios públicos para población de la economía formal), el subsistema para población no asegurada (servicios públicos para población fuera de la economía formal y con los mayores índices de marginación) y el subsistema para población con poder de compra (sector privado).

El segundo subsistema, es decir el de los servicios públicos de salud dirigidos a los no asegurados, y particularmente los programas prioritarios a los grupos de mayor marginación, son justamente el objeto de análisis de análisis de este documento. En este sentido los objetivos y preguntas centrales a responder son:

Objetivos

“Desarrollar un análisis descriptivo sobre el origen, evolución y principales estrategias de reforma en la oferta y en el financiamiento del sector salud para usuarios no asegurados.”

“Identificar y analizar los efectos de la descentralización sobre los indicadores de salud, los mecanismos de producción, financiamiento y asignación de recursos en salud a partir de las reformas.”

“Identificar y analizar los efectos de programas prioritarios de salud generados en los últimos años, enfocados a la reducción de la pobreza y la desigualdad en salud en las comunidades mas marginadas de México.”


Preguntas

¿De que manera la reforma en los servicios públicos de salud para no asegurados plantean el abordaje de equidad, protección financiera, mayor cobertura y mayor acceso a la salud para la población de mayor marginación en México?

¿Cuáles han sido los efectos en materia de financiamiento y cambios en las relaciones intergubernamentales a partir de la descentralización y la implementación de diferentes programas prioritarios para los grupos de mayor marginación en México?

¿Existen evidencias de efectos de los cambios en el financiamiento sobre las condiciones de salud y sobre el desempeño del sistema de salud para no asegurados, se pueden analizar en los diferentes estados del país?

¿Que efectos en materia de financiamiento, de asignación de recursos y de mecanismos de coordinación, han tenido programas prioritarios de salud como el IMSS‐Oportunidades y el Seguro Popular?

III. METODOLOGÍA

Para responder a los objetivos y preguntas de investigación planteadas se diseño un estudio de investigación evaluativa tomando como objeto de análisis los cambios, niveles, tendencias y efectos de estrategias/programas de servicios de salud, tanto en el sistema público de salud como en las condiciones de salud de los usuarios. Mediante técnicas de revisión documental de documentos oficiales, análisis de publicaciones con diferentes hallazgos empíricos y entrevistas a personal clave en los estados seleccionados, el modelo de análisis fue retrospectivo, cualitativo y cuantitativo.

Antes de entrar a las diferentes secciones de este apartado, es importante resaltar que para mayores detalles conceptuales o metodológicos de cada variable bajo análisis ver glosario de términos y aclaraciones metodológicas en los anexos.

Universo, población de estudio y criterios de selección

El universo de análisis fue la población no asegurada en México. La población de estudio se limitó a usuarios y servicios de salud para población abierta (población sin acceso a servicios de salud dirigidos a la población de la economía formal). Por razones de costos, temporalidad, y calidad de la información, el análisis se delimitó para 6 estados. Para dar representatividad de los resultados, la selección de los estados se realizó estratificando por nivel de ingreso (alto, medio y bajo), índice de marginación (alto, medio y bajo), área geopolítica y temporalidad de la descentralización (Fase I ó Fase II). Los estados se agruparon en 3 grupos: grupo A, 2 estados centro‐sur, PRI, de ingreso bajo y alta marginación (Hidalgo y Oaxaca), grupo B: 2 estados noroeste‐sureste, PRI‐PRD, de ingreso medio y marginación media (Tabasco y Colima), y grupo C: 2 estados norte, PRD‐PAN, con


ingreso medio/alto y marginación baja (Baja California y Jalisco). Para el análisis de las tendencias (de indicadores de financiamiento y de salud) antes y después de la descentralización, 1995 es el año de corte para el período 1990‐2003.

Revisión documental y fuentes de información

Con el objeto de desarrollar un análisis descriptivo sobre los servicios públicos de salud para no asegurados y de identificar las características distintivas para dos programas de salud dirigidos a la población mas marginada de México se llevó a cabo un análisis documental de diferentes publicaciones. Para este proceso, después de una búsqueda sistematizada se seleccionaron 35 fuentes de información básica para el análisis. La principal fuente de información fueron los resultados de dos proyectos de investigación desarrollados en el INSP dentro de la línea de investigación de Equidad, Gobernabilidad y Protección Financiera en Salud: “Políticas de financiamiento en el contexto de la reforma de la salud en México” y “Equidad, Gobernabilidad, Financiamiento y Descentralización en Salud en México”. Como parte del proceso de revisión documental también se llevo a cabo la revisión y selección de documentos publicados que incluyeran datos oficiales sobre los principales indicadores a utilizar para el estudio de las tendencias y cambios en los estados bajo análisis.

Entrevista con personal clave

Para complementar la información cualitativa ya existente, sobre las relaciones intergubernamentales y cambios a partir de programas prioritarios de salud, se realizo una entrevista a personal clave en los estados. Fueron seleccionados directivos de alto nivel en los estados (directores de planeación/evaluación, directores del Seguro Popular y directores de Unidad de descentralización) a los que se aplicó una entrevista semiestructurada con los siguientes puntos: rol del gobierno estatal en el monitoreo de programas prioritarios de salud, nivel de información y de influencia de autoridades de salud en los programas de salud dirigidos a grupos prioritarios, principales instrumentos del gobierno central para influenciar el desempeño del estado en materia de salud, como afectan los programas como Seguro Popular, Arranque Parejo por la Vida, etc. los acuerdos institucionales (sobre todo con cambios en el nivel de autonomía y toma de decisiones a nivel estatal sobre estos programas. Estos resultados se procesaron analizaron con el software ATLAS‐TI.

Tendencias del gasto total en salud y de indicadores sociales por grupos de estados

Se realizó un análisis de tendencias de gasto total en salud en no asegurados para cada uno de los 6 estados en un periodo de 10 años (antes y después de la descentralización, tomando como año de referencia 1995). Se integraron en este mismo análisis las tendencias de 5 indicadores sociales para cada uno de los seis estados: Tasa de escolaridad, ingreso per cápita, tasa de urbanización/drenaje, agua potable y población económicamente activa. Para los indicadores sociales analizados solo existen datos para tendencias en 1990, 1995 y 2000.


Tendencias del financiamiento en salud para población no asegurada

Para cada uno de los 6 estados, se analizaron las 4 principales fuentes de financiamiento de servicios de salud para población no asegurada: aportaciones del gobierno federal, aportaciones del gobierno estatal, aportaciones municipales y aportaciones de los usuarios (1990‐2003). También se analizaron las tendencias del peso relativo por fuente de financiamiento: al interior de cada estado y entre los 6 estados. El análisis de tendencias por objeto de gasto se realizó dividiendo la asignación del gasto en tres categorías: recursos para programas de atención preventiva, recursos para programas de atención curativa y recursos para la gestión y administración en salud.

Desde la perspectiva de diferentes actores sociales, se analizaron resultados de estudios previos sobre las principales alternativas de financiamiento y mecanismos de asignación que se han desarrollado a partir de la estrategia de descentralización y reforma de salud, resaltando la responsabilidad de los gobiernos estatales y gobiernos municipales.

Análisis y tendencias de indicadores de gasto e indicadores de impacto en salud

Para tratar de encontrar alguna correlación entre recursos financieros e impacto en salud, se realizó un análisis de tendencias del gasto en salud para no asegurados y tendencias de 4 indicadores de impacto en salud para el período 1990‐2003 en los tres grupos de estados y utilizando los siguientes indicadores: Mortalidad infantil, mortalidad materna, morbilidad por enfermedades crónicas (diabetes) y morbilidad por enfermedades infecciosas (IRAS).

Análisis y tendencias en el desempeño de los servicios para no asegurados

En esta sección se incluyó un análisis de indicadores de desempeño en los servicios de salud para población no asegurada, para un período de 5‐10 años, dependiendo del indicador (algunos datos sobre estos indicadores no estuvieron disponibles antes de 1998 o presentan problemas de falta de calidad y confiabilidad). Los indicadores de desempeño que se analizados fueron:

Indicadores de Cobertura: cobertura de vacunación, médicos por habitantes y camas censables.

Indicadores de Eficiencia: Tasa de ocupación hospitalaria, índice de rotación y tasa de promedio diario de consultas.

Indicadores de Equidad: Índice de inequidad en la asignación de recursos, gasto catastrófico por estado, índice de responsabilidad financiera gobierno federal /gobierno estatal, gasto per cápita por estado.


Análisis de relación entre variaciones sobre gobernabilidad y desempeño

El análisis de gobernabilidad incluyó los resultados sobre 9 indicadores de gobernabilidad:

• Conocimiento y aceptación de diferentes programas de salud para no asegurados;

• Participación en toma de decisiones de programas de salud a nivel local;

• Capacidad de gestión y reasignación de recursos a nivel estatal;

• Rendición de Cuentas con participación de actores estatales y municipales;

• Participación de todos los actores en la gestión de nuevas fuentes de financiamiento;

• Grado de interacción entre actores sociales: proveedores, usuarios, gobiernos y ONGs;

• Transparencia en el uso de recursos para la gestión de programas de salud ;

• Mecanismos de coordinación entre programas de apoyo a necesidades locales de salud;

• Nivel de acuerdo entre actores de servicios de salud para no asegurados.

Este análisis se realizó en los 6 estados bajo estudio: Jalisco (Partido político en el gobierno estatal PAN), Colima, Oaxaca, Hidalgo y Tabasco (Partido político en el gobierno estatal PRI) y Baja California (Partido político en el gobierno estatal PRD).

IV. RESULTADOS

Los resultados de la revisión documental, de otros hallazgos empíricos y de las propias entrevistas a personal clave en los estados se presentan a continuación en diferentes secciones

Análisis del rol del gobierno en el origen, cambios, evolución y descentralización de los servicios públicos de salud en México.

Origen de los servicios públicos de salud. El actual sistema de servicios públicos de salud en México, desde sus orígenes estuvo basado en el principio de ciudadanía y en la acción gubernamental orientada por el Consejo Superior de Salubridad. Fue indispensable crear un organismo del Ejecutivo Federal con amplia capacidad para destinar recursos y normar acciones contra las epidemias y a favor del saneamiento urbano. Así nació el Departamento de Salubridad, dependiente del poder ejecutivo. Hasta 1929 este fue el principal marco de política que permitió establecer Unidades Cooperativas con estados y municipios.

Durante los años 30s se continuó con las líneas de política de salud trazadas después del periodo revolucionario, aunque también se generó un nuevo modelo de atención médica:


la cogestión de servicios de salud entre gobierno, banca de desarrollo ejidal y los campesinos beneficiados por la colectivización de vastas extensiones de tierra. Bajo esta nueva política de salud, el Departamento de Salubridad procuró introducir la atención preventiva y armonizarla con la atención curativa referida.

Para la década de los 40s ya coexistían las tres líneas fundamentales para la asignación de recursos y producción de servicios públicos de salud, mismos que actualmente siguen vigentes: a) Recursos para problemas de salud muy específicos (programas prioritarios de salud para toda la población), caracterizado por las campañas sanitarias iniciadas en las Unidades Sanitarias Cooperativas; b) La asignación de recursos a servicios no personales y en menor medida asistenciales para la totalidad de residentes no asegurados en los estados y municipios, a través de los Servicios Coordinados de Salud Pública en los Estados; y c) La canalización de recursos públicos y privados para servicios personales de salud, en beneficio de grupos estratégicos para la producción (población asegurada), por medio de contribuciones de trabajadores, aportadores de capital y gobierno.

A partir de tales líneas de asignación de recursos y producción de servicios de salud, la fundación del actual sistema data de 1943, año en que fueron establecidos el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), los dos principales componentes del Sistema de Salud Mexicano. El IMSS se creó para canalizar contribuciones tripartitas (estado, empresas y trabajadores), en apoyo a la industrialización de las principales urbes, bajo la conducción gubernamental y la oferta pública de servicios integrales. La SSA fue creada con la fusión de la Secretaria de Asistencia y el Departamento de Salubridad. Su objetivo era el de asignar recursos a los Servicios Coordinados de Salud Pública. La misión asistencial se amplió para cubrir de manera más integral a la población que quedó al margen de la seguridad social, incluida la mayor parte de los campesinos, desempleados y trabajadores de la economía informal. Otro desarrollo significativo de esta época fue la creación en 1959 del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), que consolidó la diversidad de sistemas de pensiones y prestaciones de los trabajadores del gobierno.

Posteriormente, en los 60s y 70s setenta se agudizó la sobreposición de responsabilidades oficiales entre los servicios de salud de la seguridad social y los servicios de salud para no asegurados, poniendo de manifiesto la dificultad para coordinar y normar a instituciones caracterizadas por su centralismo y su arraigada autonomía. De ahí que en 1983 se iniciaran los primeros esfuerzos para plantear estrategias de reforma como la descentralización del sistema de salud mexicano.

Cambios y evolución de estrategias de reforma de los servicios de salud para no asegurados. Los principales cambios en las políticas de salud de años recientes podemos englobarlas en cinco categorías de análisis: extensión de cobertura, participación estatal y municipal, implementación de un paquete básico de servicios, reorganización del modelo de atención a la salud y creación de un sistema universal de salud.


En relación a la extensión de cobertura, la principal estrategia es la ampliación de la cobertura de la seguridad social. Para ello se propone un mecanismo que garantice mayor calidad a los usuarios a través de la elección, modificando el esquema de afiliación y reduciendo las participaciones de los patrones y de los trabajadores pero incrementando la participación del gobierno. Esto permitirá que la población, principalmente urbana, con capacidad de cotizar que no pertenece a la economía formal, tenga a su alcance un medio para su incorporación, en este sentido se realizaron las modificaciones a la Ley General de Salud y a la Ley del Seguro Social, llevando a la creación del Seguro Popular y del seguro de salud para la familia.

En lo referente a la participación estatal y municipal en la salud, se planteó que la participación organizada de grupos de proveedores y usuarios de servicios de salud, personas, organismos no gubernamentales e instituciones de diversa índole es un elemento fundamental en el mantenimiento de la salud colectiva. En este sentido la estrategia de municipio Saludable se constituyó en el mecanismo rector de las actividades para la participación organizada de la comunidad en la definición de prioridades, elaboración de programas de salud local, y la realización y evaluación de las actividades programadas.

La estrategia para ampliar la cobertura a través de un paquete básico, pretende acceder a los cerca de 10 millones de mexicanos con nulo o limitado acceso a servicios de salud, y como un elemento primordial de equidad y justicia social, la reforma plantea como objetivo fundamental llegar a este grupo de población con servicios esenciales de salud. Esta estrategia se basa en la adopción de lo que se denomina “paquete básico de servicios”, que se define como un conjunto esencial de intervenciones de salud que deben otorgarse a esta población en respuesta a sus necesidades prioritarias. En consistencia con la descentralización, esta estrategia de ampliación de la cobertura establece objetivos y metas en todo el país, con una operación descentralizada a los estados y municipios.

En donde no ha sido posible introducir servicios de aseguramiento a través del pago anticipado, las instituciones de atención a población no asegurada siguen teniendo un rol preponderante, pero deberán actuar sin duplicidades en forma integrada y descentralizada. Los cambios que la reforma plantea que los servicios públicos de salud para la población asegurada y la población no asegurada transformaran de raíz la conformación del Sistema de Salud en México

Las estrategias mencionadas fueron la base de la reforma propuesta desde los 80s, incluyendo el programa nacional de salud para el periodo 1995‐2000. Por otra parte desde el 2001, se ha implementado un nuevo proyecto de reforma que retomó algunas de estas estrategias a la vez que propuso nuevas estrategias, dando un giro al sistema nacional de salud en materia de producción y financiamiento de los servicios de salud proponiendo un sistema universal de salud. El nuevo programa de salud, propuesto en principio para implementarse en el periodo 2001‐2006, pero con un planteamiento estratégico de más largo plazo, plantea en esencia acabar con los problemas de equidad, calidad, acceso y cobertura del sistema nacional de salud. En este sentido enfatiza estrategias de aseguramiento en


materia de protección financiera a los usuarios, particularmente para los usuarios de menor ingreso económico.

Cabe mencionar que el actual Programa Nacional de Salud, está hecho con una visión de 25 años, con objetivos y metas muy concretas en cuanto a los programas prioritarios de salud, tal es el caso del Seguro Popular. Por lo que toca a la construcción de un federalismo cooperativo en salud, el Plan Nacional de Salud parte de la base que se debe lograr una mayor democratización de la salud acompañada de una distribución más equitativa de recursos para la salud; por lo que las desigualdades entre instituciones, grupos de población, niveles de atención y estados exigen la revisión de los criterios y mecanismos de la repartición de recursos financieros.

En lo referente a protección financiera la propuesta del Sistema Universal de Salud, es fortalecer el aseguramiento y desalentar el “pago de bolsillo.” Lo anterior se pretende lograr mediante tres vertientes:

• La creación el Seguro Popular de Salud

• La ampliación de afiliación al IMSS y al IMSS‐Oportunidades

• El reordenamiento de los seguros privados

Se prevé que con estas tres formas todos los mexicanos para el 2025, tendrán acceso y cobertura total a la salud. El Seguro Popular y el IMSS‐Oportunidades, se constituyeron como la base de equidad y disponibilidad a servicios de salud y aseguramiento nacional de la población que está fuera de la economía formal. Evidentemente, su población objetivo son los hogares de menores ingresos.

En materia del nuevo modelo de atención según el proyecto gubernamental, se propone un nuevo modelo integrado de atención a la salud (MIDAS) que para el 2006 pretende que el 98 por ciento de la población esté adscrita a un médico familiar que sea el gestor de la salud de sus afiliados. Este mismo modelo de atención advierte que se trata de que los hospitales se conviertan en organismos autónomos y que el financiamiento se asigne al usuario en lugar de asignarse a los proveedores de los servicios.

Por otra parte, es importante resaltar en esta sección que la estructura actual del Sistema de Salud se encuentra estrechamente vinculada con las formas de producción. Los trabajadores asalariados de la economía formal cuentan con acceso a las instituciones de seguridad social, en tanto que el resto de la población recibe atención en instituciones públicas como la SSA y el Programa IMSS‐Oportunidades, con un financiamiento mixto donde participan aportaciones federales, estatales, y pago directo de los usuarios a través de cuotas de recuperación por estrato social. Por otra parte, el financiamiento de la seguridad social depende principalmente de las contribuciones de los empleados y los patrones, así como de las aportaciones del gobierno federal. En resumen como se puede apreciar en la Tabla 1, la cobertura y montos de financiamiento del actual sistema de salud no corresponden, como se verá mas adelante, con lo que desde sus inicios han propuesto las políticas y estrategias del


sistema de salud mexicano, particularmente en lo que se refiere a los servicios de salud para no asegurados.

Tabla 1. Cobertura de población y gasto asignado por tipo de población que atiende el Sistema de Salud Mexicano (año 2004)

TIPO DE INSTITUCION % DE COBERTURA % DEL GASTO TOTAL Instituciones para población no asegurada 47% 13% nstituciones para población asegurada 43% 42% Instituciones para población con poder de compra 10% 45% Fuente: Arredondo A. y Recaman A. “El financiamiento de la Salud en México: algunas evidencias para las políticas del sector”. Rev de Ciencias Económico‐Administrativas 2004. Vol 9 No. 23: 9‐16.

La descentralización como estrategia de reforma de la salud en México. En el marco de las políticas nacionales y estatales de salud de las últimas dos décadas, la descentralización fue una tesis rectora del Gobierno para combatir el centralismo y reorientar las actividades productivas de bienestar social, inscritas en el Plan Nacional de Desarrollo de ese periodo, con base en la descentralización de los servicios de salud durante los 80s, se emprendió una profunda reforma sanitaria.

La descentralización de los servicios de salud se concibió como un proceso político, jurídico y administrativo de transferencia de facultadas, programas y recursos de la federación a los gobiernos locales, mediante la distribución de competencias, la coordinación de programas de salud en el nivel local y la integración de los servicios a población abierta bajo la responsabilidad de autoridades estatales. El objetivo fue extender la cobertura, mejorar la calidad, equidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud bajo la gestión de las autoridades locales, para fortalecer el federalismo, coadyuvar a la consolidación del Sistema Nacional de Salud y promover la participación de todos los sectores de la sociedad suscribiendo acuerdos e instrumentos de coordinación entre la federación, los estados y los municipios.

La descentralización se instrumentó de manera gradual en dos etapas: la coordinación programática y la de integración orgánica. En la primera se realizó el acercamiento gradual de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud. La integración orgánica consistió en la fusión de las agencias locales de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, de un programa federal destinado a zonas rurales y urbanas marginadas a cargo del IMSS‐Coplamar y de los servicios que prestaban las propias entidades federativas, para conformar los Servicios Estatales de Salud a cargo de los Gobiernos de cada Estado.

Los elementos de modelo de descentralización en salud fueron seis: Competencia, implicó la transferencia a los estados de la dirección, coordinación y ejecución operativa de la atención médica, la salud pública y el control sanitario en materia de salubridad general;


Administrativa, se creó la estructura encargada de la operación de los Servicios Estatales de Salud; Patrimonial, se transfirió en uso gratuito la infraestructura federal a los Servicios Estatales de Salud; Laboral, se protegió a los trabajadores en el régimen laboral y de seguridad social y se delegó el ejercicio de las facultades patronales individuales respetando sus derechos adquiridos; Financiera, se estableció un sistema de cofinanciamiento con aportaciones de gobiernos federales, estatales y municipales; Logística, se adoptó el mecanismo para proporcionar los apoyos técnicos y logísticos requeridos por los servicios descentralizados para su consolidación y mejor desarrollo.

En el nivel central se trabajó en el Gabinete de Salud, cuerpo colegiado integrado para dictar, coordinar y evaluar las políticas y programas de la administración pública federal en materia de salud. El Comité de Descentralización de los Servicios de Salud a Población No Asegurada, para la puesta en práctica de las políticas y estrategias del programa de descentralización. El Consejo Nacional de Salud (CNS), conformado por el secretario de salud a nivel federal y los secretarios de salud en los estados, se integró por Acuerdo Presidencial en marzo de 1986. Es una instancia de coordinación entre la federación y los gobiernos estatales para la programación, presupuestación y evaluación de los programas de servicios públicos de salud, para lo cual sesiona trimestralmente.

Para la primera fase de la descentralización, entre 1985‐88, 14 estados firmaron los Acuerdos para la Integración Orgánica y Descentralización Operativa de los Servicios de Salud. Para la segunda fase el resto de los estados de la federación firmaron los mismos acuerdos y a partir de 1995, en teoría todos los estados habían quedado descentralizados. El proceso de descentralización requirió de estrategias de trabajo y de un programa de actividades y del fortalecimiento de los servicios estatales; cada entidad elaboró su diagnóstico para conocer la situación operativa, determinar las prioridades y acciones necesarias para mejorar su capacidad de gestión.

Como se ha señalado, la coordinación entre los dos sistemas de atención a población no asegurada y los servicios estatales de salud desde sus inicios hasta la fecha ha sido difícil. Ello genera duplicidades importantes, omisiones que podrían eliminarse y una gestión que padece de los problemas que conlleva el centralismo, el gigantismo y la burocratización de una estructura pesada que ya no puede seguir coartando las iniciativas locales. En virtud de lo anterior, y en consistencia con el Programa para un Nuevo Federalismo, se buscó la descentralización de los recursos federales destinados a la atención de la población no asegurada a través de la Secretaría de Salud y del IMSS‐Oportunidades. En este contexto, la descentralización planteó una definición más clara de las metas y responsabilidades, lo que permitió, a través del replanteamiento de los sistemas de evaluación, un seguimiento más preciso de la efectividad de las estrategias del Programa Nacional de Salud 2001‐2006 y particularmente de dos de lo principales proyectos de la reforma actual dirigidos a la población de menores recursos dentro de los no asegurados, el Seguro Popular y el IMSS Oportunidades.


Análisis de las relaciones intergubernamentales en el ámbito de la salud

En México la toma de decisiones en salud, a pesar de los recientes avances democráticos, aún permanece muy centralizada. Históricamente, el poder ejecutivo tuvo una autoridad casi irrestricta sobre el poder legislativo y el judicial y sobre cualquier otro actor político. Hasta hace poco tiempo ambas cámaras del Congreso estaban dominadas por miembros del PRI y los miembros de la oposición reconocían que sus puntos de vista no serían decisivos para determinar la legislación y la acción en salud. Esta situación ha cambiado a partir del año 2000, presentándose un mayor equilibrio entre los diferentes partidos políticos. No obstante estos últimos cambios existe en México una cultura e inercia política donde el dominio del ejecutivo federal se ha extendido también a los niveles inferiores del gobierno, convirtiendo a los gobernadores estatales y por supuesto municipales en dependientes de las iniciativas presidenciales centralistas y colocando al municipio en el fondo de la pirámide federal‐estatal‐local en todo lo concerniente a las relaciones intergubernamentales y sobre todo en cuanto a la toma de decisiones en materia de políticas públicas de salud.

Hay que resaltar que para algunos autores el sistema intergubernamental en todos los sectores, y particularmente en materia de salud, tenía como principal bandera de acción administrar el poder de decisión desde el centro del país sin compartirlo con los estados y municipios, solo administrarlo. En efecto, el sistema político de México es muy centralizado, y aunque se otorga la primicia a los estados y los municipios (el municipio libre, de acuerdo a la Constitución Política), en la práctica el poder lo concentra el centro, particularmente la rama ejecutiva.

El presidente mexicano tiene facultades para actuar como un poder constituyente dotado de autoridad para enmendar la Constitución, actuar como legislador principal, establecerse como la autoridad última en cuestiones electorales, asumir jurisdicción y despedir a miembros del gabinete, gobernadores, presientes municipales y legisladores federales y estatales. Esta combinación de facultades constitucionales y meta‐constitucionales ha hecho del presidente mexicano y a las autoridades del nivel federal uno de los ejes más poderosos de cualquier democracia. El alto grado de centralización federal, sobre todo en las manos del presiente y su gabinete, reduce considerablemente la capacidad de la separación de poderes para actuar como un sistema de pesos y contrapesos con otros actores políticos y particularmente con los niveles de gobierno estatal y municipal. De hecho hay que resaltar que 3 de los principales programas actuales y prioritarios en salud (Sistema de Protección Social en Salud, Arranque Parejo por la Vida, IMSS‐Oportunidades), tienen su origen en la oficina de la presidencia aunque sean operados por el sector salud.

En tal contexto, las relaciones intergubernamentales en materia de salud entre los niveles federal, estatal y municipal, han estado determinadas por la naturaleza muy centralizada del sistema político de México, y además se han vuelto tan estables como el sistema mismo, a pesar de cambios de partido político en el poder a partir del 2000. Dado que la centralización del sistema de salud operó como una de las principales fuerzas


determinantes de dicha estabilidad, difícilmente ha habido cambios en el campo de las relaciones entre los distintos niveles de gobierno.

El análisis de la relación entre el centro y los niveles locales, aunque todavía está relativamente descuidado, se considera ahora un elemento decisivo en el proceso de democratización y en la efectividad de las políticas de salud. En el caso de México, los esfuerzos de descentralización del último decenio han tratado fundamentalmente de cambiar el carácter de las relaciones intergubernamentales. Por otra parte la cuestión de “que partido político gobierna” tiene un interés especial porque la estructura del poder se refleja inevitablemente en las políticas de salud y particularmente en la capacidad de conducción de las principales estrategias y programas de reforma en salud.

Aunque la Constitución Política, plantea que los municipios serán autónomos, no establece específicamente como habrá de ejercerse esta autonomía por lo tanto, la cuestión fundamental del cambiante papel de estados y municipios del sistema federal mexicano se refiere al grado de autonomía que han rescatado del centro del país. Se acepta casi unánimemente, con algunas excepciones, que los estados han permanecido bajo el control de autoridades de salud del nivel federal, mientras que los municipios han estado bajo el control de autoridades de salud del nivel estatal.

Por otra parte, la dependencia política municipal frente al gobierno federal y estatal siempre ha estado relacionada directamente con la dependencia económica. Antiguamente, los municipios no podían recaudar impuestos a la propiedad o al ingreso, de modo que todas las recaudaciones iban a las manos del gobierno estatal y federal. Quedaba poco dinero para los proyectos iniciados localmente, y los gobierno municipales debían recurrir a otras fuentes de ingresos. La dependencia municipal aumentó cuando el gobierno federal asumió la responsabilidad de suministrar a las comunidades servicios públicos básicos como vivienda, educación, salud pública y atención médica. Así pues, el número de viviendas, escuelas, clínicas, hospitales y programas de salud de cada comunidad dependían o siguen dependiendo de la decisión de algún funcionario del nivel federal.

En este contexto, durante los últimos 25 años, el proceso de descentralización ha sido uno de los principales hilos conductores del régimen político mexicano. La reforma municipal de 1983 es decisiva no sólo porque puso las bases sobre los que se han construido los programas de descentralización subsecuentes, sino también porque inició el desarrollo de una “cultura de la descentralización” en México. A principios de los 80s se presenta una iniciativa para reformar el artículo 115 de la Constitución, que se ocupa del gobierno municipal.

El propósito básico de la reforma propuesta era garantizar a los municipios fuentes de recaudaciones fijas e intocables, lo que les permitiría suministrar servicios públicos y, lo que es más importante, fortalecer su independencia política y hasta cierto punto económica. Las áreas más directamente afectadas por la cada vez mayor autonomía municipal frente al gobierno federal eran la administración pública, los servicios públicos (particularmente salud


y educación), el control financiero y la planeación del desarrollo. En lo político, la reforma trataba de dar mayor pluralismo al gobierno municipal. En lo administrativo, se permitía que los gobiernos municipales formularan sus propias reglas de gobierno internas.

Desde principios del decenio de 1980 hasta finales del siguiente, el gobierno mexicano emprendió un extenso programa de descentralización, como instrumento para conservar el poder político y fortalecer su legitimidad en riesgo. El principio de la descentralización para conservar el control político global (y, en efecto, para fortalecerlo) parecía particularmente prominente durante los 90s. En efecto, una descentralización genuina, se ha convertido en algo que no podía posponerse si el gobierno quería que su partido sobreviviera (PRI) y conservara el control del gobierno central.

Esta paradoja aparente—para conservar el poder se debe cederlo, o por lo menos dar esa apariencia—proporciona el marco para entender la distribución intergubernamental del poder en el México contemporáneo. Este fue, y algunas veces sigue siendo, el propósito subyacente de la política de descentralización en México: centralizar descentralizando. Tanto las particularidades del federalismo mexicano como la estructura del poder y la estrategia de descentralización, han tenido efectos significativos en la respuesta social organizada para satisfacer las necesidades de salud de los mexicanos y el proyecto de federalización del sistema de salud y en los efectos de las relaciones entre los diferentes niveles de gobierno en materia de salud.

En la Tablas 2 y 3, se presentan los resultados de entrevistas a profundidad con directivos clave de los sistemas estatales de salud de los estados bajo estudio para identificar algunos efectos o impactos de la descentralización en materia de salud. En la figura 1, el análisis está centrado en los efectos sobre las relaciones entre los diferentes niveles de gobierno. Sobre los efectos que fortalecieron las relaciones intergubernamentales hay que resaltar el rol mas proactivo, propositito y decidor del nivel estatal, pero resaltando el rol del partido político en el poder a nivel estatal y sus coincidencias con el nivel federal. Otro efecto relevante ha sido la posibilidad de mayor adecuación del modelo de atención e incluso de las intervenciones en salud que cada estado puede realizar a partir de los acuerdos de descentralización entre niveles federal y estatal.

El rol de mayor responsabilidad en el monitoreo de los programas estatales de salud ha tenido como resultado mayores índices de efectividad y cumplimiento de metas por el nivel estatal. La participación activa y el alto grado de influencia del gobierno federal en el monitoreo, seguimiento y desempeño del sistema estatal de salud se tomo como una fortaleza en la mayoría de los estados. Finalmente dentro de las fortalezas se resaltó cambios favorables en materia de financiamiento y producción de servicios, sobre todo sustentado con los nuevos mecanismos de financiamiento y los nuevos roles en la asignación de recursos por parte del nivel estatal.

Como principales debilidades se mencionaron los bajos niveles de coordinación entre niveles federal y estatal, cuando los partidos políticos en los diferentes niveles de gobierno


son diferentes y sobre todo cuando son tan diferentes como de derecha y de izquierda. Cuando la diferencia está entre partidos de centro versus derecha, el nivel de desacuerdo es menor. La dificultad de acuerdos también se refleja de manera muy importante entre los niveles de gobierno estatal versus municipal. La principal evidencia es que desde la perspectiva de autoridades municipales, la descentralización sólo llego al nivel estatal y ahora el gobierno estatal se ha convertido en el nivel central que concentra todo el poder de decisiones dejando un margen muy bajo en el poder decisivo del nivel municipal y de las ONGs. Otra debilidad importante es que desde la perspectiva del nivel estatal hay un exceso de controles y seguimiento en algunos programas de salud, sobre todo en los programas prioritarios como el Seguro Popular y Arranque Parejo por la Vida.


Tabla 2. Fortalezas y debilidades en algunos indicadores de efectos de la descentralización en las relaciones intergubernamentales a partir de las reformas

INDICADORES DE EFECTO FORTALEZAS DEBILIDADES Cambios en los mecanismos de coordinación entre nivel federal y estatal para acuerdos institucionales

‐Niveles adecuados de coordinación y mayor margen para la toma de decisiones en gobiernos estatales que asumen sin discusión los programas propuestos desde el nivel central y donde no hay conflicto de partidos políticos ‐Los nuevos acuerdos permiten mayor adecuación por el nivel estatal en el modelo de atención y en la reasignación de recursos financieros.

‐En situaciones de conflicto entre partidos políticos en los niveles de gobierno federal vs. estatal, los acuerdos no avanzan y existen bajos niveles de coordinación y generación de conflicto entre niveles de gobierno llegando a bloquear, detener o condicionar la implementación de estrategias de reforma o programas prioritarios.

Cambios en los mecanismos de coordinación entre nivel estatal y municipal/jurisdiccional

‐Los programas prioritarios de salud presentan mayor efectividad en el desempeño y hay mayor eficiencia en la asignación de recursos de acuerdo a las necesidades de salud a nivel estatal.

‐Los niveles estatal y municipal a veces no manejan con precisión y claridad los modelos de atención y los modelos técnicos de análisis que subyacen en programas prioritarios de salud o incluso en la misma reforma de salud.

Instrumentos de coordinación entre los tres niveles de gobierno

‐Análisis integral de la efectividad y cumplimiento de metas en salud en los documentos técnicos de informes estatales y federales de gobierno. ‐Acuerdos de gestión y seguimiento de Indicadores de evaluación del desempeño, de transparencia y de rendición de cuentas, solo a nivel federal.

‐Ausencia de instrumentos de evaluación del desempeño, de transparencia y de rendición de cuentas a nivel estatal y municipal. ‐No existen acuerdos de gestión entre nivel estatal y municipal.

Grado de influencia del gobierno federal en el monitoreo, seguimiento y desempeño del sistema estatal de salud

‐Rol de participación muy activa y decisiva, sobre todo en programas prioritarios de salud (Seguro Popular, Arranque Parejo por la Vida, etc.) y en la implementación del programa nacional de salud.

‐Rol pasivo en programas prioritarios de salud que no dependen directamente del nivel central de la SSA. Índice de corresponsabilidad muy baja en la mayoría de estados y municipios.

Efectos de nuevos programas federales de salud en los mecanismos de coordinación

‐Cambios en mecanismos de producción y financiamiento en salud. ‐Generación y promoción de nuevas alternativas de financiamiento y nuevos roles de decisión por niveles estatal y municipal de gobierno

‐Diseño, monitoreo, evaluación y control excesivo desde el nivel central, tanto en estrategias de reforma como en programas prioritarios de salud. ‐Efectos confusos al interactuar con los mismos recursos de otros programas de salud.

Fuentes: Resultados propios a partir de entrevistas con directivos clave de los 6 estados bajo análisis. Enero del 2006. Arredondo A. et al, Primer Informe Técnico. Proyecto Equidad, Gobernabilidad y Financiamiento en Salud a partir de la reforma de la salud en México. INSP, 2003‐2006.


En lo referente a los efectos de impacto positivo versus impacto negativo de la descentralización sobre algunas variables sustantivas de los sistemas estatales de salud, el análisis se dirigió a los efectos sobre financiamiento, equidad, gobernabilidad, efectividad de los programas de salud, calidad de la atención y al impacto sobre indicadores epidemiológicos de salud. Las principales evidencias de impacto positivo o negativo se presentan en la Tabla 3. Entre evidencias de impacto positivo resaltan la mayor responsabilidad por parte del nivel estatal en el financiamiento de la salud ; la generación de una formula de asignación de recursos con amplia participación en ajustes y adecuaciones de dicha formula en función de las necesidades y recursos estatales de salud; la participación mas activa de todos los actores del nivel estatal con replanteamientos en los actores, los roles y las interacciones entre los diferentes actores del sistema federal y estatal de salud; El rol activo en el control, monitoreo y garantía de programa estatales de calidad de la atención y finalmente la mayor autonomía en el nivel estatal para las adecuaciones en el modelo de atención, las intervenciones a implementar y la reasignación de recursos para las intervenciones a implementar de manera mas acorde con las necesidades locales de salud.

Los principales efectos de impacto negativo se refieren sobre todo a que en el nivel municipal no ha habido cambios sustanciales ni en el financiamiento, ni en la efectividad de los distintos programas, ni en la manera en que se organizan los recursos para generar los servicios de salud. En efecto, sigue funcionando prácticamente de la misma manera en que se hacían las cosas desde antes de la descentralización. Si bien es cierto se ha avanzado poco en la determinación de necesidades en los niveles estatal y municipal, nada se ha avanzado en la generación de más y nuevos recursos en salud para y por el nivel municipal.


Tabla 3. Evidencias sobre algunos efectos de impacto positivo y negativo de la descentralización en variables sustantivas de los sistemas estatales de salud

VARIABLE EFECTOS DE IMPACTO POSITIVO EFECTOS DE IMPACTO NEGATIVO

FINANCIAMIENTO

‐Mayor corresponsabilidad desde el nivel estatal / municipal en el financiamiento de la salud. ‐Una mayor adecuación en el destino final de los recursos. ‐Se han ampliado y diversificado las fuentes y fondos de financiamiento a nivel federal‐estatal.

‐El nivel municipal no ha tenido cambios en el financiamiento ‐Se siguen transfiriendo recursos de la federación al estado sin tomar en cuenta el universo total de unidades y de recursos humanos. ‐No se garantizó en todos los estados el financiamiento para la homologación de los recursos humanos

EQUIDAD ‐Creación de una fórmula de asignación presupuestal con una amplia participación de ajustes desde el nivel estatal. ‐Normas para la reasignación de recursos en los niveles estatal y municipal bajo criterios clínicos, epidemiológicos y económicos. ‐Incorporación de un enfoque de justicia social en salud dirigido hasta el municipio.

‐ Poco margen de maniobra del nivel estatal, ante una designación federal, para priorizar la atención de zonas marginadas. ‐ Implementación del Sistema de Protección Social en Salud, sin tomar en cuenta la capacidad de infraestructura de las unidades médicas y promover su arranque en zonas urbanas, ampliando las brechas en relación con las zonas rurales. ‐ Detección de nuevas necesidades de salud, sin que se destinen más recursos para su atención.

GOBERNABILIDAD

‐ Participación más activa de los diferentes actores en toma de decisiones sobre programas de salud. ‐ Modificación de la Ley General de Salud con efectos positivos hacia la protección social en salud a grupos vulnerables. ‐ Replanteamiento de reglas, actores y roles tanto en materia de financiamiento como en la producción de servicios de salud.

‐ Estancamiento en la transición hacia nuevos actores, nuevas reglas, nuevos roles y nuevos procesos. ‐Limitación de la capacidad de conducción a nivel municipal ‐Los roles en los diferentes niveles de decisión no tuvieron un sustento financiero

EFECTIVIDAD

‐Mayor poder en toma de decisiones sobre los recursos en función de las necesidades estatales. ‐ Adecuación del modelo de atención y de intervenciones por parte del nivel estatal. ‐Mayor efectividad en la generación y uso de recursos financieros a nivel estatal.

‐Sólo hay efectividad a nivel estatal sin llegar a cambios efectivos a nivel municipal ‐Altos niveles de coeficiente costo‐efectividad sin haber concretado el cometido.

CALIDAD

‐Actores sociales del nivel estatal y municipal con mayor participación en la mejora de la relación médico paciente. ‐Reorganización de la prestación del servicio a través de diagnósticos para detectar áreas de oportunidad en los niveles estatal y municipal.

‐Falta de continuidad de las políticas de Calidad de la Atención Médica. ‐ No se desarrolló un sistema de monitoreo de la calidad de la atención médica a nivel estatal y


VARIABLE EFECTOS DE IMPACTO POSITIVO EFECTOS DE IMPACTO NEGATIVO

‐Mejora en la infraestructura de la atención médica a nivel estatal.

municipal.

INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS DE SALUD

‐Autonomía a los estados de planificación de los servicios acorde a su perfil epidemiológico. ‐Intervención estatal más expedita para la solución de problemas de salud pública y brotes epidémicos sin esperar instrucciones del nivel federal. ‐Mayor cantidad de recursos para programas enfocados a la prevención de daños a la salud.

‐No todos los estados y municipios cuentan con el personal técnico capacitado para realizar adecuaciones del modelo de atención a partir del perfil epidemiológico , de las necesidades de salud y de lo recursos financieros y materiales en el nivel estatal

Fuentes: Resultados propios a partir de entrevistas con directivos clave de los 6 estados bajo análisis. Guadalajara, Enero del 2006. Arredondo A. et al, Primer Informe Técnico. Proyecto Equidad, Gobernabilidad y Financiamiento en Salud a partir de la reforma de la salud en México. INSP, 2003‐2006.

Análisis de las características distintivas de principales Programas de Salud para grupos marginados

En esta sección se presenta un análisis descriptivo y resumido de los principales componentes de dos de los programas prioritarios de salud dirigidos a la población de mayor marginación en México: el Seguro Popular y el IMSS Oportunidades.

El Seguro Popular de Salud

Antecedentes. La creación del Seguro Popular, tuvo como principal propósito brindar atención médica a la población de bajos recursos y que actualmente carece de un sistema de protección social en salud. Parte del principio de falta de protección financiera para más de 48 millones de mexicanos que no tienen una cobertura de servicios de salud. En efecto, a pesar de los avances de la seguridad social, más de la mitad del gasto en salud en México procede directamente del bolsillo de las personas, quienes deben pagar por su atención en el momento mismo de usar los servicios. Esto deja a millones de familias ante la disyuntiva de empobrecerse o padecer alguna enfermedad y dolor por falta de recursos económicos.

Desde esta perspectiva, el gobierno federal y los gobiernos estatales han desarrollado esfuerzos de ampliación de cobertura de los servicios de salud, brindado acceso a la atención médica a la gran mayoría de los mexicanos. A pesar de ello, entre 2 y 3 millones de familias se empobrecen anualmente debido a que emplean más de la tercera parte de su ingreso para solventar sus gastos en salud. Este gasto de bolsillo cuyo desembolso se destina principalmente a la compra de medicamentos y consultas médicas afecta sobre todo a los hogares de bajos ingresos.

Según el registro del censo de población y vivienda 2000 el 57.8 por ciento del total de la población del país no está asegurada por alguna institución de seguridad social, por lo cual en la mayoría de los casos posterga e incluso deja de atenderse por el alto costo que el


tratamiento involucra y el limitado patrimonio del que disponen. Este amplio sector de no asegurados se encuentra en mayor riesgo de empobrecimiento por gastos catastróficos en salud. Con la reforma la Ley General de Salud, la actual administración imprime una innovación al sistema de salud en México ya que busca que se extienda a todos los mexicanos a través de la implementación de un nuevo sistema integrado por tres seguros públicos de salud:

• Para los asalariados del sector privado formal de la economía

• Un seguro para los trabajadores al servicio del estado

• Otro seguro para los auto‐empleados

• Los trabajadores del sector informal y los desempleados sin acceso a la seguridad social

Así, la reforma posibilitó garantizar el derecho constitucional de la protección de la salud por medio del Sistema de Protección Social en Salud, el cual sirvió de instrumento para financiar la atención de la población que carece de una relación laboral o de un empleo y hasta hoy excluida de las instituciones de seguridad social. Con este tercer seguro público, como nuevo componente financiero del (SNS), se alcanza el ideal de la universalidad de la protección social en materia de salud, ya que el Sistema de Protección Social en Salud ofrece la oportunidad de que las familias no aseguradas qué estén interesadas, se incorporen a un esquema de protección social en salud operado de manera estatal, bajo la coordinación de la Federación.

Objetivos y metas. Es en este contexto que en el 2001 se creó El Seguro Popular de Salud, periodo en el cual se llevó a cabo una prueba piloto en cinco estados del país: Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco. En 2002 fueron afiliadas 296 mil familias en 20 entidades federativas. Para el 2003, el Sistema operó en 24 estados, logrando que 614 mil familias se afiliaran. Fue hasta diciembre del 2005 que el Seguro Popular se logró implementar en los 31 estados con una cobertura de 3, 000,000 de familias en todo el país. El Seguro Popular responde al menos a tres grandes objetivos fundamentales: Brindar protección financiera a la población que carece de seguridad social a través de la opción de aseguramiento público en materia de salud; Crear una cultura de prepago en los beneficiarios del Seguro Popular y de corresponsabilidad financiera entre los niveles federal, estatal y usuarios; Disminuir el número de familias que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos de salud.

En todos los estados, el Seguro Popular se caracterizó por ser un seguro público y voluntario, dirigido a las familias sin seguridad social en materia de salud, con el fin de evitar su empobrecimiento por causa de gastos catastróficos en salud. La operación del Seguro Popular incorporó a las familias de bajos ingresos ubicadas en los primeros seis deciles de la distribución del ingreso. Como todo esquema de aseguramiento, el Seguro Popular ofreció una serie de beneficios explícitos a los cuales el asegurado tuvo acceso en caso de


padecer algún evento que lesionará su salud, siempre y cuando dicho evento este comprendido en la cobertura otorgada y sus derechos estuvieran vigentes.

Estructura organizacional. En cuanto a la estructura organizacional, el Seguro Popular depende directamente de dos instancias del nivel federal : El Consejo Nacional de Protección Social en Salud integrado principalmente por 6 miembros del gabinete federal y algunos secretarios estatales de salud; está facultado para opinar sobre el financiamiento del Seguro Popular, proponer medidas sobre el mejor funcionamiento y desempeño y acordar la creación de grupos de trabajo para el análisis de temas que el propio Consejo considere urgentes de tratar y resolver. Este Consejo, es el órgano colegiado consultivo en materia de protección social en salud, es presidido por el Secretario Federal de Salud.

La segunda instancia es La Comisión Nacional de Protección Social en Salud, órgano desconcentrado de la Secretaria de Salud, cuyo Reglamento Interno plantea que es esta instancia quién debe coordinar, supervisar, monitorear y seguir la operación del Seguro Popular, como principal brazo operativo del Sistema de Protección Social en Salud, a través de su estructura central con una dirección general y direcciones de área dependientes del nivel federal, en coordinación con las 30 coordinadores estatales del Seguro Popular, mismos que dependen del nivel estatal.

Los miembros del CNPSS también pueden formar parte de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud y es esta última que como órgano desconcentrado, tiene como tareas fundamentales instrumentar todas las políticas de protección social, entre ellas el Seguro Popular, el plan estratégico para el desarrollo e implementación, evaluación y monitoreo del Seguro Popular. Es también esta comisión quién promueve y desarrolla los acuerdos de coordinación del Seguro Popular entre las autoridades del nivel federal y nivel estatal. Esta comisión tiene unidades de gestión, planeación y evaluación cuya tarea fundamental es el monitoreo y evaluación del desempeño del Seguro Popular.

El Convenio de Coordinación para el Establecimiento del Sistema de Protección Social en Salud es firmado entre el Secretario Nacional de Salud, el Secretario Estatal de Salud y el Gobernador. El actor social que maneja de manera directa el programa es el nivel central. En efecto el nivel central gira la instrucción a los estados y entra en un proceso de negociación para firmar los acuerdos de gestión del Seguro Popular. Son funcionaros e infraestructura del nivel estatal de la SSA que operacionalizan el programa, no hay staff e instalaciones separadas del nivel estatal de la SSA.

Estructura financiera. Para la implementación y operación del Seguro Popular se parte del principio de corresponsabilidad en el financiamiento de la salud y están consideradas tres fuentes de financiamiento:

1) Financiamiento del Gobierno Federal a través de la Secretaría de Salud. Cubre anualmente una cuota social por cada familia beneficiaria del Seguro Popular equivalente al quince por ciento de un salario mínimo general vigente en el Distrito Federal, la cantidad


resultante se actualiza trimestralmente de acuerdo a las variaciones del Índice Nacional de Precios al Consumidor; adicionalmente, entrega una aportación solidaria mediante la distribución del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona, misma que representa al menos una y media veces el monto de la cuota social referida.

2) Financiamiento del Gobierno de los Estados. Los gobiernos estatales que implementan el Seguro Popular, aportan una cuota equivalente a la mitad de la cuota social que destine el gobierno federal.

3) Financiamiento de Usuarios. Los usuarios del Seguro Popular, participan con una cuota familiar que se entrega de manera anticipada, anual y progresiva, la cual se determina por su condición socioeconómica, y puede liquidarse de forma trimestral. La base para definir la cuota familiar es el nivel de ingreso o la carencia de éste; de acuerdo a su evaluación, existen familias exentas de la aportación. Las familias de deciles I y II de la distribución de ingreso, pertenecen al régimen no contributivo. La responsabilidad de colectar la cuota familiar es para el Sistema Estatal de Salud por medio de módulos y personal del área estatal del Sistema de Protección Social en Salud.

Oferta de Servicios de Salud y Modelo de Atención El modelo de salud de este programa se basa en un modelo médico asistencial mediante acciones de atención médica directa con el usuario y acciones de salud pública en cuanto a la prevención y detección oportuna de daños a la salud, así como acciones de mantenimiento del buen estado de salud. En cuanto a la producción de los servicios que ofrece, la operación y estimación de costos de producción fue regulada en un inicio por el Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME) que establecía el servicio para 78 intervenciones diferentes, seleccionadas con base en su importancia epidemiológica, la demanda de atención y la capacidad instalada para proporcionar estos servicios. Para el 2004 fue sustituido por el Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES), que incrementó a 91 intervenciones el servicio que se proporciona; con ello se estima que se cubre el 90 por ciento de la atención médica que se registra anualmente en los estados y a nivel nacional. Las 91 intervenciones se llevan a cabo en las instalaciones físicas de los servicios estatales de salud para población no asegurada. Los recursos humanos de nivel directivo son personal de base de la SSA mientras que todos los recursos humanos de nivel operativo son contratados de manera temporal, por honorarios y a través de un proceso de reclutamiento por un comité de selección y contratación de personal.

Beneficiarios. Los beneficios del Seguro Popular están dirigidos fundamentalmente a toda población que carezca de protección social en salud y se otorga a las familias cuyos integrantes, en lo particular, reúnan los siguientes requisitos:

• Ser residente en el territorio nacional

• No ser asegurado de la seguridad social

• Cubrir las cuotas familiares correspondientes


• Cumplir con las obligaciones que se le marquen

Los derechos y obligaciones de los beneficiarios sobre las 91 intervenciones del Seguro Popular son:

• Recibir sin discriminación los servicios de salud, medicamentos e insumos

• Recibir el servicio integral de salud

• Acceso igualitario a la salud

• Trato digno

• Información suficiente, clara, oportuna y veraz

• Orientación necesaria respecto de su salud

• Hacer uso de la credencial que lo acredite como beneficiario

• Cubrir su cuota familiar oportunamente

• Informar su estatus laboral.

Será dado de baja cuando el principal sostén de la familia se incorpore a alguna institución de seguridad social federal o estatal.

El procedimiento para ubicar a familias por deciles se basa en la aplicación de una encuesta automatizada con diferentes preguntas para establecer el nivel socioeconómico de las familias. El decil de ingreso aparece de manera automatizada una vez que se captura la información clave en un software desarrollado para tal efecto. Se carece de un mecanismo que verifique la efectividad de la ubicación y la veracidad de la información. La población puede mentir falseando la información, o bien el personal que afilia puede ‘ayudar’ a la familia solicitante no registrando indicadores clave y así ubicarlo en los deciles de gratuidad. Por otra parte es importante resaltar que no hay mecanismos que garanticen la permanencia de las familias en el programa.

Adicionalmente, se podrán considerar sujetos de incorporación al régimen no contributivo aquellas familias que:

• Sean beneficiarias de los programas de combate a la pobreza extrema del Gobierno Federal, residentes en localidades rurales (Oportunidades)

• Sean residentes de localidades de muy alta marginación con menos de doscientos cincuenta habitantes

• Las familias que determine la Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Algunos Indicadores de Afiliación y Resultados del Seguro Popular: Para el primer semestre de 2005 es del 99.2 por ciento, con respecto a la meta establecida para el mismo periodo. Casi la totalidad de los estados cumplió con la cobertura de afiliación programada para el 2005, en Sonora se registró el avance menor con el 80.2 por ciento. Las familias que ya


cuentan con seguridad social a través del Seguro Popular representan el 17.4 por ciento del total de familias no aseguradas; casi la mitad se ubica en Tabasco, Tamaulipas, Guanajuato, Puebla, Sinaloa y Jalisco.

Considerando la meta para el año 2010 (11.9 millones de familias), el universo por afiliar es de 9.9 millones de familias. Los estados con una mayor cobertura con relación a su meta son Aguascalientes (117.2 por ciento), Tabasco (117.0 por ciento), Colima (112.3 por ciento).Dos quintas partes de las familias afiliadas al Seguro Popular, están incorporadas al Programa Oportunidades. En Puebla, México, Tabasco, Sinaloa, Veracruz, Jalisco y Guanajuato, se aglutina el 55.8 por ciento de éstas familias.

De la población afiliada al Seguro Popular, el 5.8 por ciento habita en comunidades indígenas (localidades con más del 40 por ciento de la población hablante de lengua Indígena). La cuarta parte del total de familias afiliadas al Seguro Popular habita en los 1,335 municipios de alta y muy alta marginación del país, que tiene identificados la Secretaría de Desarrollo Social en su estrategia de Micro regiones. De las familias beneficiadas el 92.8 por ciento se ubica en los dos primeros deciles de ingreso, en estos rangos las familias no aportan recursos. En el primer grupo, se concentra tres quintas partes del total de familias afiliadas; mientras que en el segundo se agrupa el 29.8 por ciento (ver Tabla 4).

Tabla 4. Familias afiliadas al Seguro Popular por decil de ingreso familiar anual. (Datos al primer semestre del 2005)

DECIL DE INGRESO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

# DE FAMILIAS AFILIADAS

1,243,293 589,171 108,698 19,031 5,551 3,763 2,192 1,434 532 89 2,071,512

% 62.99 29.85 5.51 0.96 0.28 0.19 0.11 0.07 0.03 0.00 100.00

Fuente: SSA. Informe Anual de Resultados del Seguro Popular de Salud. México DF, Octubre del 2005.

Dos quintas partes de las familias incorporadas al Seguro Popular habitan en localidades rurales, la mitad reside en ciudades y un porcentaje menor (cuatro por ciento) no está identificado. Hasta el primer semestre de 2005, cerca de siete millones de personas recibe atención médica a través de la red del Sistema de Protección Social en Salud, cantidad que significa el 11.9 por ciento de la que no tiene seguridad social; si consideramos la meta hasta el 2010 (57.6 millones de personas), estarían pendientes de tener cobertura de servicios de salud en el país 50.7 millones de personas. La cobertura mayor con relación al universo de su población no asegurada se registra en Tabasco, Aguascalientes, Jalisco y Colima.

El programa IMSS‐Oportunidades

Antecedentes. Implementado desde hace 25 años como IMSS‐Coplamar, el programa IMSS‐Oportunidades es un programa del gobierno federal dirigido a comunidades indígenas y


campesinas de las zonas mas marginadas de México. El programa es un instrumento de la política social del gobierno federal para llevar servicios y bienestar social a las zonas marginadas rurales. Es a su vez un programa de seguridad social para campesinos de grandes grupos poblacionales mediante acciones de atención primaria a la salud. Articula sus acciones a la estrategia “Contigo” y al programa de Desarrollo Humano Oportunidades, a fin de alcanzar un auténtico desarrollo humano integral, promoviendo una población beneficiaria de los servicios para el desarrollo de sus capacidades y Oportunidades con equidad y justicia para todos.

Desde su origen fue desconcentrado de la Secretaría de Salud y administrado por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Atiende a 10.2 millones de mexicanos que no cuentan con acceso a los servicios de seguridad social. Del total de usuarios, 3.5 millones son indígenas y 1.2 millones de familias son beneficiarias del programa de Desarrollo Humano Oportunidades.

La operación de este programa se inscribe dentro de los objetivos y lineamientos del Programa Nacional de Salud 2001‐2006. Lo fundamental de este programa es la participación comunitaria para el autocuidado de la salud, logrando vincular así las acciones comunitarias con las acciones médicas.

La conexión de este programa con los servicios tradicionales del IMSS y con la SSA esta dada en dos sentidos: Hasta el mes de enero del 2006 dependió totalmente del IMSS; Solo existió una relación con la SSA a través del Comité Estatal de Salud para la coordinación en actividades de salud pública.

Existe la propuesta, de carácter oficial que a partir de marzo del 2006 cambiaran las reglas de operación y financiamiento del IMSS‐Oportunidades. Aparentemente todos los usuarios de servicios de salud de este programa pasaran al Seguro Popular. Lo plantea el nivel central y el nivel estatal está de acuerdo a reserva de que se aclaren diferentes grados de confusión en el mecanismo de financiamiento de los servicios de salud para familias procedentes de IMSS‐Oportunidades. Cuando una familia de Oportunidades pasa al Seguro Popular solo trae el financiamiento de aportación solidaria federal mas no el financiamiento que recibe el IMSS‐Oportunidades por ser afiliado a este programa. La propuesta actual plantea transferir los recursos económicos de manera parcial. El conflicto está en el financiamiento porque aparentemente todo el dinero que se daba para esas familias quedará en el IMSS y no en la SSA que es quien asumirá la oferta total de servicios de salud a familias que estaban en el IMMS‐Oportunidades.

Objetivos y metas. Para responder a las necesidades de la población beneficiaria y en apego a las estrategias de atención primaria a la salud, se instrumentó un Modelo de atención cuyos servicios son gratuitos. Los objetivos centrales de este programa consisten en proporcionar servicios de salud integrales de primer y segundo nivel de atención, oportunos y de calidad a la población no asegurada, de zonas rurales marginadas, a través de un modelo de atención que sustenta fundamentalmente la participación comunitaria para


realizar actividades tendientes a mejorar las condiciones de salud de los individuos y su entorno familiar y comunitario. Para ello se proponen las siguientes metas:

• Enfrentar las causas de la pérdida de la salud así como sus consecuencias.

• Proporcionar atención médica integral, disponible, adecuada y continua, a un costo factible para el país y que sea aceptada por la comunidad.

• Promover la participación de la comunidad, en el cuidado de la salud, individual, familiar y colectiva.

• Propiciar el aprovechamiento de los recursos de salud disponibles, incluidos los de la medicina tradicional y fomentar el empleo de tecnologías apropiadas de bajo costo y alto impacto social.

• Disponer de mecanismos de información y evaluación permanentes en los distintos niveles de la organización del Programa, que permitan determinar su impacto en la salud de la población.

• La participación consciente, voluntaria y organizada de la comunidad a través de grupos de voluntarios que promueven la salud individual, familiar y colectiva.

Estructura Organizacional. El IMSS a través de su estructura institucional dispone de la normatividad específica para la administración de todos los recursos humanos, financieros y materiales que utiliza el IMSS‐Oportunidades. La estructura organizacional del programa tiene como principales órganos de control un Coordinador general del programa, del cual dependen cuatro coordinadores (todos ellos a nivel nacional): coordinador de atención médica, coordinador de acción comunitaria, coordinador administrativo y coordinador de planeación y evaluación, todos ellos de nivel federal. Existe una interacción permanente entre los 4 coordinadores, el coordinador general y los 7 niveles delegacionales. El nivel mas operativo utiliza diferentes directores regionales para la coordinación, gestión, monitoreo, evaluación y contratación de recursos humanos para el desarrollo del programa. Los recursos humanos y mecanismos de coordinación se distribuyen en dos niveles, el primero corresponde a la Unidad Médica Rural y Unidad Médica Urbana que cuentan con un equipo de salud integrado por un médico en servicio social y dos auxiliares. El reclutamiento de los médicos se realiza bajo el esquema del servicio social. Existe un médico supervisor (personal contratado) de varias unidades que se coordina con los directores regionales.

Las Unidades que no logran cubrirse con médicos en servicio social, se ocupan mediante contrataciones temporales con médicos titulados. El personal auxiliar son dos habitantes de la comunidad sede, con escolaridad primaria o secundaria y con dominio del idioma local cuando se trata de comunidades indígenas. Los auxiliares reciben adiestramiento continuo por el médico responsable de la unidad médica. Los hospitales rurales cuentan con una capacidad instalada de 20‐70 camas y se organizan con la estructura de un cuerpo de gobierno compuesto por un director, un administrador, un jefe de enfermeras y un médico residente. El resto del personal son diferentes profesionales de la salud en servicio social.


Para el monitoreo y control de todas las estrategias del programa, se cuenta con equipos directivos con estrecha interacción y reuniones semestrales o bimestrales entre: nivel central, delegacional, hospitalario y zonal, siempre bajo la dirección de la coordinación general y los cuatro coordinadores adjuntos a nivel nacional. Son los equipos que efectúan las acciones de planeación, capacitación, supervisión, presupuestación, control, seguimiento y contratación de recursos y cumplimiento de todos los compromisos del programa.

Para fines de coordinación real, los voluntarios, personal contratado y comités de salud dependen de instancias asignadas desde el nivel estatal del IMSS en los municipios donde está el programa. A su vez las delegaciones estatales rinden cuentas y son monitoreadas y controladas desde el nivel central a través de la Coordinación Nacional de IMSS‐Oportunidades. Para fines prácticos, a la fecha no hay evidencias de alguna relación formal‐organizacional‐institucional entre este programa y el resto de autoridades estatales de salud.

Respecto a la contratación de recursos humanos para este programa, recientemente se llevó a cabo la revisión contractual entre los representantes del IMSS y el SNTSS, con lo cual se regularizó la situación jurídico‐laboral de los trabajadores del Programa; para ello se incorporaron en el Contrato Colectivo de Trabajo los documentos normativos denominados: “Reglamento para los Trabajadores del Programa IMSS‐Oportunidades” y los “Reglamentos que fijan las Bases para la Creación y Transformación de las Plazas N34 en plazas de Categoría Autónoma de Médico General para el Programa IMSS‐Oportunidades y del Esquema de Solidaridad Social”, con los respectivos derechos a jubilaciones y pensiones.

Estructura Financiera. Todos los recursos financieros de este programa provienen del nivel federal. Los recursos son otorgados en su totalidad por el Gobierno Federal, por lo que su gasto se ejerce conforme a la Ley del Seguro Social y a los lineamientos que cada año establece el Decreto del presupuesto de Egresos de la Federación. El IMSS, a través de una coordinación nacional, es quién tiene la responsabilidad del ejercicio de estos recursos.

Oferta de servicios de salud y modelo de atención: El Programa fundamenta su operación en el Modelo de Atención Integral a la Salud, que se sustenta en la participación comunitaria, a través de más de 260 mil voluntarios que actúan como vínculo entre las unidades médicas y la comunidad, la gratuidad de los servicios para los beneficiarios se otorga a cambio del autocuidado de su salud; para lo cual el Programa cuenta con una red regionalizada de servicios integrada por 3,540 unidades médicas rurales y 69 Hospitales Rurales. El Programa está dirigido a los estados con las comunidades de mayor índice de marginación, con ausencia de infraestructura de servicios de salud de la SSA pero que contaron con un mínimo de infraestructura de clínicas del IMSS‐Coplamar. La cobertura se encuentra en más de 16 mil localidades pertenecientes a 1,264 municipios en 17 Estados de la República.

El Programa IMSS Oportunidades opera un Modelo de Atención, basado en los lineamientos de la Atención Primaria a la Salud. Parte de un Diagnóstico de Salud para


atender las prioridades de las localidades comparadas con la plena participación de la población. El modelo de atención integral a la Salud que opera el Programa IMSS Oportunidades se fundamenta en la participación organizada de la comunidad contando con un ejército de 260,770 voluntarios

Actualmente la organización comunitaria, eje y parte fundamental en la aplicación del Modelo de Atención Integral a la Salud la conforman 17,035 comités de salud, 150,012 promotores sociales voluntarios, que orientan a un promedio de 13 familias, incluida la propia, así como los 13,785 asistentes rurales de salud ya mencionados. Además se mantiene interrelación con 5,708 parteras y 2,016 terapeutas tradicionales. Los voluntarios asumen un rol de promotores de salud principalmente en actividades de promoción y de autocuidado para prevenir daños o complicaciones de daños a la salud en las familias adscritas. Los Comités de Salud, incluyendo promotores y asistentes de salud, diseñan, implementan y monitorean actividades de prevención, promoción y curación que determinan los programas de salud a partir discusiones y consensos comunitarios sobre las necesidades de salud a nivel local.

Las prioridades y estrategias de este programa son: Prioridades: Salud reproductiva y materno infantil, Desarrollo Humano Oportunidades y nutrición, Atención Integral al Adolescente, Atención Integral a la Salud Ginecológica y Comunidades Saludables y Proyectos Productivos. Estrategias: PREVENIMSS Rural, Comunicación Educativa “De la gente para la gente,” Transferencia tecnológica (Saneamiento Ambiental) y Tecnología Informática al medio rural. Partiendo de estas prioridades y estrategias, el Programa IMSS‐Oportunidades promueve un puente firmemente construido, que conjunta las acciones médicas con las acciones de la comunidad, para potenciar las capacidades y generar la igualdad de Oportunidades a través de las siguientes acciones de atención médica.


Gráfico 1. Cinco Principales acciones de atención médica de IMSS‐Oportunidades a partir de la integración de prioridades y estrategias

ACCIONES DE ATENCIÓN MÉDICA

Nutrición Salud Reproductiva

‐ Centro de Educ. Nutr. ‐ Suplemento alimentario ‐ Sesiones educativas ‐ Preparación y consumo de alimentos

‐ Información ‐ Consejería en planificación familiar ‐ Atención prenatal

Atención Integral al Adolescente

Salud Ginecológica Crónico Degenerativas

Información sobre: ‐ Salud sexual y reproductiva ‐ CARA ‐ Comités juveniles ‐ Sesiones educativas ‐ Talleres

‐ Exploración ginecológica ‐ Visualización de Cervix ‐ Detecciones de cáncer cérvico uterino y de mama

‐ Diabetes ‐ Hipertensión ‐ Tuberculosis

Fuente: IMSS. Manual de organización de la Coordinación General del Programa IMSS‐Oportunidades. México DF, Octubre del 2003.

Beneficiarios. Los servicios de este programa son abiertos a la población en general, dentro del ámbito de las unidades médicas rurales o de los hospitales rurales, es decir cualquier persona puede acudir a sus instalaciones y de manera gratuita demandar servicios de atención médica. Por lo tanto no hay requisitos o criterios de selección, aunque si hay criterios de adscripción: cada unidad médica/hospital rural tienen su población objetivo y se adscribe a través de la tarjeta de adscripción a unidades médicas, a toda la población universo de trabajo, demande o no la atención; Para la población que vive en el resto del área de influencia y demanda atención médica, se le incorpora al igual que la población adscrita; Existe un registro diario de población adscrita que solicita atención médica y que forma parte del sistema de información en salud para no asegurados.

Los usuarios tienen derecho a recibir cualquier servicio de la atención médica integral que sustenta el programa (acciones dirigidas al individuo, a la familia y a la comunidad). Se exime totalmente a la población usuaria del cobro de cuotas de recuperación. Los usuarios de este programa deben asumir el compromiso de participar en la realización de acciones que contribuyen a mejorar sus condiciones de salud.

Algunos Indicadores de Resultados de IMSS‐Oportunidades: Se ha continuado la aplicación del Componente Salud del Programa Desarrollo Humano Oportunidades del Gobierno Federal mediante el beneficio a usuarios de servicio de salud de 1’156,509 familias. Para atender a las familias de las localidades lejanas que no tienen servicios de salud (225 microrregiones en 2,541 localidades de México), cuenta con equipos auxiliares de supervisión integrados cada uno por una enfermera general y un promotor de acción comunitaria,


responsables de supervisar a los asistentes rurales de las microrregiones y proporcionarles apoyo, asesoría y dotación de insumos.

Como uno de los objetivos primordiales del Programa Arranque Parejo por la Vida se enfatizó la prevención de daños a la salud del binomio madre – hijo, una de las acciones sustantivas para lograr este objetivo es la vigilancia del embarazo a través del control prenatal, lo que permite identificar, prevenir y en su caso manejar oportunamente todos aquellos factores que aumentan el riesgo para su salud.

Se puso en marcha en todas las comunidades en las que opera el Programa la estrategia PREVENIMSS Rural, a fin de incentivar la creación de una cultura de cuidado corresponsable de la salud. Con ello, a la equidad curativa que ya procura el Programa con los Encuentros Quirúrgicos se suma ahora la equidad preventiva entre el régimen obligatorio e IMSS Oportunidades.

En áreas rurales donde tiene presencia IMSS‐Oportunidades opera la estrategia de Contraloría Social mediante la cual se escucha la opinión de la población rural sobre los servicios que recibe y se reconocen sus insatisfacciones y quejas. El índice de resolución y atención de quejas ha mejorado y para el período que se informa el 91%, de las 7,009 quejas fueron resueltas.

Como parte de la sección de programas prioritarios de salud para población no asegurada a continuación se presenta en la Tabla 5, un análisis comparativo de las características distintivas de los programas revisados en comparación con los servicios de salud para toda la población no asegurada.


Tabla 5. Análisis comparativo de SS públicos, Seguro Popular e IMSS Oportunidades. México 2005

Fuente: Resultados propios a partir reidentificación de características distintivas entre los principales programas de salud dirigidos a la población de mayor marginación en México. Diciembre del 2005.

PROGRAMA

Principios y efectos en reducción de desigualdades

Tipo de servicios

Cobertura

Beneficiarios Fuentes de financiamiento

Participación por nivel de gobierno

Participación Comunitaria

Programa de Servicios Públicos de salud a toda la población

Se basa en el principio de Ciudadanía. Promueve la desigualdad al interior de los no asegurados

Paquete Básico de 71 intervenciones y todos los servicios de primer, segundo y tercer nivel que soliciten y puedan pagar los usuarios. El rango de servicios varía en los estados.

12 000000 de familias

Todos los usuarios que demanden atención a la salud y que preferentemente no cuenten con seguridad social

Federal, Estatal, Municipal y Usuarios (dependiendo del Estado o Municipio).

Federal, Estatal y Municipal

Participación pasiva y dirigida por los proveedores de servicios de salud

Seguro Popular de Salud

Se basa e principios de Ciudadanía y Pobreza. Tiene efecto positivo en protección financiera, el dinero sigue al usuario. Reproduce todos los efectos negativos del modelo clásico de atención a la salud.

Servicios de salud para las 150 intervenciones especificadas en el catalogo de servicios del Seguro Popular. (más en primer y segundo que en tercer nivel )

3 500 000 de familias

Familias sin seguridad social adscritas al programa

Federal Estatal Hogares (dependiendo del decil de ingreso familiar anual)

Federal Estatal

Participación pasiva en el proceso de atención médica pero activa en el financiamiento dependiendo del decil de ingreso

IMSS Oportunidades

Basado en principios de Ciudadanía, Pobreza extrema y Grupo prioritario. Efecto populista y paternalista sobre el sistema de salud y sobre los usuarios

Servicios de primer y segundo nivel que demanden los usuarios en el rango de las 5 acciones de Atención Médica del programa.

1 156 509 familias

Familias sin seguridad social que residen en el área de influencia de las unidades médicas del programa (comunidades mas marginadas)

Federal

Federal

Participación muy activa, constante y permanente en la mejora de condiciones de salud a nivel individual y colectivo


Resultados sobre el análisis de indicadores sociales, de financiamiento en salud, de gobernabilidad y de impacto en salud para los estados bajo estudio

Tendencias del gasto en salud e indicadores sociales

Respecto a las tendencias y cambios en el gasto en salud e indicadores sociales seleccionados, los resultados presentan diferencias dependiendo del tipo de estado que se trate (ver gráficas 1‐5). En efecto, para los dos estados de ingreso bajo se observa para 1995 una tendencia decreciente tanto para gasto en salud como para ingreso per cápita. En el resto de indicadores no hay tendencias decrecientes significativas, más bien se observa una tendencia mínima creciente y constante de 1990 al 2002. En otras palabras podemos decir que en los estados de ingreso bajo analizados aparentemente no existe correlación entre tendencias de indicadores económicos y efectos en indicadores sociales.

Para los estados de ingreso medio, se observa el mismo tipo de tendencia decreciente para 1995 sin aparentes efectos sobre el resto de indicadores sociales. Una diferencia importante en comparación con los estados de ingreso bajo, es la más rápida recuperación de la tendencia creciente tanto del gasto en salud como del ingreso per cápita. Por otra parte en Colima llama la atención la tendencia tan irregular del ingreso per cápita. En los estados de alto ingreso, igualmente se presenta la tendencia decreciente para 1995 para gasto en salud e ingreso per cápita. Una diferencia importante en estos estados, en relación a los de ingreso bajo y medio, es la tendencia decreciente que estos estados vuelven a presentar al final del período de estudio.

Tendencias de los diferentes indicadores de financiamiento en salud

Sobre el comportamiento de los montos de las aportaciones federales al gasto en salud para no asegurados, para todo el período de análisis, Tabasco es el único estado que desde el inicio de la descentralización muestra evidencias con tasas crecientes constantes de responsabilidad financiera desde las aportaciones del nivel estatal al gasto en salud (ver gráfica 6). En efecto este estado desde el principio de la descentralización asumió alrededor del 50 % del gasto en salud. El otro estado que asumió esta responsabilidad es el estado de Jalisco a partir de 1995, año en que se reactiva la segunda fase de la descentralización. En el resto de los estados el gasto total en salud depende en su mayoría del nivel federal (entre el 93 y 95 %). Estos resultados también se han observado en otros países cuando se han implementado cambios en las políticas de financiamiento o en reformas a la producción de servicios de salud.

Para el caso de Baja California, se observó una tendencia creciente con una caída importante para 1995 pero con una rápida recuperación a partir de 1996, llegando a incrementos importantes del gasto en salud para el 2003. Respecto a las aportaciones del nivel federal al gasto en salud para el periodo 1990‐2003 en el estado de Baja California, presentó tendencias irregulares. Durante la primera parte del período (1990‐1995) se observan tendencias decrecientes que a partir de 1996 tienden a recuperarse, tanto en pesos


constantes como en dólares. Decrecientes. Sobre las aportaciones federales llama la atención que al final del período se incrementa la participación financiera del nivel federal contrario a lo que se esperaría a medida que avanza la reforma y la descentralización de la salud en este estado.

Sobre el aporte del nivel estatal al financiamiento de la salud también se observa una tendencia irregular con incrementos y decrementos dependiendo del año bajo estudio. No obstante podría decirse que en la primera parte del periodo se observa una tendencia al incremento misma que tiende a estabilizarse durante la segunda parte del período (ver gráfica 9).

Es evidente y significativa la diferencia de aportación monetaria al compararlo con el nivel federal. Llama la atención que, aunque mínima, si se mantiene una tendencia incremental en este tipo de aportaciones. En lo que se refiere al aporte del nivel municipales hasta 1997 que se inicia con la responsabilidad financiera de la salud desde el nivel municipal. Aunque el aporte en este estado es mínima (del 1.2%), es importante resaltar que mantiene una tendencia al incremento y se espera que en los próximos años se mantenga. Finalmente en cuanto al aporte de los hogares a través de las cuotas de recuperación que se pagan a los centros de atención a la salud para población no asegurada, resalta el hecho de una tendencia al incremento en la primera mitad del período con una tendencia en franco decremento en la segunda mitad del período pasando de 11.8% en el año de mayor aporte a 3.1% en el último año del estudio. Esto es de particular importancia porque significa que la participación de los hogares en el financiamiento de la salud para este estado decreció en aproximadamente un 80%.

Para el caso de Colima, las tendencias del gasto en salud para población no asegurada presenta una tendencia regular e incremental y constante sin ninguna caída significativa en ningún año del periodo. La aportación del nivel federal al financiamiento de la salud en este estado es relativamente alta y presenta tendencias irregulares. En efecto mientras que al principio del periodo el aporte federal representó el 94.7% del gasto total en salud, para 1994 el nivel de participación bajo al 87.9, volviendo a subir al final del período y en el año 2002 este mismo aporte representó el 94.7 del gasto total en salud. El aporte del nivel estatal al gasto en salud se mantiene con cambios importantes. Para 1990 fue del 2.5%, llegando a su máximo en 1994 con un 5.7% para volver a caer a 3.1 en el 2002‐2003. Llama la atención no solo los cambios tan irregulares en las tendencias de este tipo de aporte financiero sino también en el peso relativo tan bajo de este aporte sobre el total del gasto en salud. Algo similar sucede con el aporte del nivel municipal. Este aporte inicia con una cantidad muy baja en 1999 y no solo no se mantiene sino que tiende a disminuir pasando de .5 a .2 como % del gasto total en salud.

Respecto al aporte de los hogares al financiamiento de la salud en Colima, al igual que en el resto de aportaciones se observan tendencias muy irregulares iniciando el periodo con 2.6, llegando a mitad del período con 6.9 y cayendo al final del período para el año 2003 al 2.1% del gasto total en salud. Evidentemente llama la atención no solo la irregular


participación de los hogares en este estado, también llama la atención la caída del 50% de la participación de hogares en el financiamiento en salud al final del período. Lo que más llama la atención en el caso del estado de Colima es la caída de más del 100% de la participación de los hogares en el gasto en salud, justamente después de la reforma y de la descentralización en salud (ver gráfica 8).

En cuanto a los resultados para Jalisco, este es uno de los estados donde se presentan tendencias con incrementos constantes y de peso importante en el gasto total en salud. Sobre los cambios en los montos financieros que aporta el nivel federal se observan tendencias decrecientes en el peso relativo de la aportación del nivel federal; estas tendencias se mantienen constantes desde el primero hasta el último año del período de estudio pasando del 95.5% en 1990 a 59.0% en el 2002. A diferencia de los cambios en el nivel federal, los cambios en la participación financiera del nivel estatal, presentan tendencias crecientes. Para el primer año del estudio, 1990 la participación estatal fue del 1.5%, presentando una tendencia creciente constante y llegando a representar para el año 2002 el 28.7% del gasto total en salud. Algo similar sucede con las tendencias de los montos financieros del nivel municipal. Aunque el aporte financiero del nivel municipal a la salud en Jalisco aparece en 1996 las tendencias se mantienen crecientes y constantes pasando de .5 a 1.6% del gasto total en salud al final del período. En cuanto al aporte de los hogares para el financiamiento en salud, al igual que en las aportaciones de niveles estatal y municipal se observan tendencias crecientes constantes desde al inicio hasta el final del período de estudio.

Respecto a las tendencias comparativas por variable de estudio, sobre las tendencias del aporte federal al financiamiento de la salud, son los estados de Tabasco y Jalisco que presentan tendencias decrecientes con mayor énfasis a partir de 1995, justamente el año de corte del período de estudio. Respecto a los resultados comparativos del aporte estatal, llama fuertemente la atención la diferencia tan marcada a partir de 1996 de incremento de la responsabilidad financiera del gobierno del estado de Jalisco en la salud y la d Tabasco desde principios del período. El caso de Oaxaca, Hidalgo, Colima y Baja California se mantienen mas o menos con las mismas tendencias decrecientes para el final del período de estudio. Los resultados sobre el aporte municipal, evidencian incrementos importantes en Tabasco, Jalisco y Baja California, con descensos en el caso de Colima, Oaxaca e Hidalgo. Llama la atención la tendencia decreciente tan marcada de la aportación de los hogares en los casos de Colima, Tabasco y Baja California, así como la tendencia creciente constante por los hogares en el caso de Jalisco, Oaxaca e Hidalgo.

El análisis comparativo de las tendencias del gasto total en salud para cada estado bajo estudio, muestra evidencias de que en los 6 estados se observan tendencias crecientes constantes y sólo en el caso de Colima, Oaxaca e Hidalgo se dio una caída significativa en el año 1996, misma que se recupera inmediatamente en el año 1997‐98. También es importante resaltar que en todos los estados las tendencias crecientes son mucho más importantes a partir del año 1997. Es Jalisco el estado que recibe mas recursos aunque al hacer el análisis por gasto per cápita al final del período, es el estado de Baja California el que representa un


mayor gasto per cápita (208 USD), seguidos de Colima (147 USD), Tabasco (146 USD), Jalisco (107 USD), Hidalgo (88 USD) y en último lugar Oaxaca (77 USD)

En cuanto a las tendencias de los montos de financiamiento por objeto de gasto en el estado de Baja California, es importante resaltar que los montos de inversión para atención preventiva presentan tendencias crecientes, aunque un tanto irregulares. La atención curativa en este mismo tipo de población representó el rubro con mayor inversión y con tendencias crecientes constantes. En lo referente a montos de inversión para atención curativa se observaron tendencias decrecientes que pasan de 65.0% en 1990 a 68.3% en el 2003. Lo contrario sucede para las tendencias de montos de inversión en gastos de administración, pasando estos de 27.9% en 1990 a 18.0% en el 2003. Dos evidencias llaman la atención: en primer lugar, la inversión en atención curativa es relativamente muy alta; en segundo lugar, los gastos de administración y personal también son muy altos, aunque tienden a decrecer al final del período (ver gráficas 9, 10 y 11).

Respecto a las tendencias para población no asegurada en Colima, los montos invertidos en atención preventiva presentaron tendencias crecientes constantes pasando del 10.3% al 25.6% para el final del período de estudio. Lo anterior significó un incremento del 100% durante todo el período de estudio. En el caso de la atención curativa se observaron tendencias con cambios irregulares pero que al final del período un mínimo descenso (paso de 56.7% al 55.0%). Diferentes fueron los resultados para gastos de administración; en efecto, estos presentaron tendencias con cambios decrecientes constantes que pasaron del 33.0% en 1990 a 23.4% en el 2003. En este estado, existe un alto porcentaje asignado a atención curativa y altos gastos de administración para población no asegurada, que aunque tienden a decrecer son significativamente diferentes del mismo tipo de gastos para población asegurada.

El destino final de los recursos en el estado de Jalisco presenta cambios con tendencias muy irregulares en todos los rubros. En atención curativa se presentan tendencias con altas y bajas inconstantes de tal forma que el primer y último año resultó en el 12% del gasto total en salud, con máximos y mínimos que varían desde 8% al 18% dependiendo del año bajo estudio. En las tendencias del destino final para atención curativa se observan cambios crecientes constantes pasando de 72% en 1990 al 73.1% en el 2003. Llama la atención que a diferencia de los otros dos estados en este, los gastos de administración presentan tendencias con cambios crecientes constantes pasando del 4% al 11% y representando un incremento de poco mas del 100% en gastos de administración.

Tendencias del gasto en salud e indicadores de salud

En esta sección se analizan posibles relaciones entre tendencias del gasto en salud con tendencias en los siguientes indicadores de impacto en salud: Incidencia (casos) de Mortalidad Infantil (menores de 1 año) y Mortalidad Materna (todas las causas). Tasa de morbilidad por Diabetes Mellitus tipo II (DMII) e Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs), por 100,000 habitantes.


La mortalidad es el indicador que, paradójicamente, mejor describe las ganancias y la situación de la salud de la población. En México el descenso de la mortalidad se observa en forma sostenida desde poco antes de 1940; sin embargo esta disminución no se ha dado de manera homogénea en todos los estados del país, como se verá mas adelante, siendo las áreas rurales y en particular los grupos étnicos los menos favorecidos en la mejora de estos indicadores de salud.

Mortalidad Infantil: En los 6 estados, se observan importantes descensos en la tendencia de este indicador comparados con los cambios del gasto en salud realizado en ese periodo. Se observa que entre 1995 y 1996 hubo un descenso del gasto en salud, de 200,000 a 120,000 USD, pero a partir de 1997 el incremento del gasto es notorio, hasta alcanzar más de 250,000 USD en el 2002. Por otra parte, la mortalidad infantil nacional, muestra una tendencia ascendente de 1990 a 1993, de 245 a más de 1000 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, para disminuir a 328 muertes por 100,000 nacidos vivos, y ahí nuevamente incrementarse, hasta estabilizarse en alrededor de 500, en el año 2003. Si bien hay Estados en donde la tendencia ha sido notoriamente más baja que la media nacional, Jalisco (125 en 2003), existen otros Estados con importantes variaciones, como Tabasco, Oaxaca e Hidalgo, en donde se observan los mayores casos de mortalidad materna, de los 6 Estados comparados, arriba de la media nacional. En Tabasco se observa las mayores tasas de mortalidad, arriba de 1,000 en todo el período observado, incluso llegar a 1936 muertes por 100,000 en 1991. A partir del año 2000 parece observarse una tendencia a la estabilización alrededor de 1000 casos por 100,000. En Oaxaca se observa una tendencia ascendente en la tasa de alrededor de 950 casos en 1991 a más de 1400 casos por 100,000 nacidos vivos en 1993, y a partir de allí una tendencia descendiente hasta alrededor de 450 casos en el 2003. En forma similar el estado de Hidalgo muestra un incremento en la tasa por este indicador arriba de 1,000 entre 1991 y 1993, para entonces mostrar una tendencia decreciente hasta menos de 300 en 1999, para luego repuntar hasta 578 en el 2003. Por otra parte en Jalisco se ha observado una tendencia en la tasa de mortalidad infantil, menor a la media nacional. Se observa un incremento importante entre 1993 y 1994 (de 509 a 729 muertes por 100,000), para descender a menos de 200 en 1994, y mantener esa tendencia estable hasta el 2003 (125 por 100,000). Los estados de Colima y Baja California Sur muestran una tendencia estable intermedia, similares a la media nacional, para el período observado. (Ver gráfica 12)

Mortalidad materna: Considerado los seis estados analizados, se observan también cambios de este indicador en relación al gasto en salud. El gasto en salud tuvo un incremento entre 150 mil USD en 1990 a 250 mil USD en 1994, descendiendo a 120 mil USD en 1995, para luego repuntar a más de 260 mil USD en 2003. La tendencia nacional muestra variaciones entre 5 y 10 casos de MM anuales. Sin embargo, al comparar los seis estados, se observan mayores variaciones, en los Estados de Jalisco, Oaxaca y Tabasco, que llegaron a reportar entre 20 y 30 casos de MM anuales. En Tabasco se observó un repunte de 5 a más de 20 casos entre 1990 y 1991 y nuevamente de 12 a más de 20 casos nuevamente entre 1999 y 2000; en Oaxaca de 25 a 33 entre 1993 y 1994; y en Jalisco de menos de 5 casos en 1995 a 30 en 1996. A partir del 2001 se observa que en estos tres Estados los indicadores se acercan o disminuyen con la media nacional. En relación a los otros tres estados, Hidalgo, Colima y


Baja California Sur, en el periodo observado la tendencia se ha mostrado estable, menor a la nacional, en alrededor de tres casos de MM reportados anualmente1 descender Dados los pocos caos reportados a nivel estatal, no se observan mayores cambios en el período. Sin embargo al comparar con el reporte nacional de casos, si se observa una tendencia a la baja de este indicador entre 1994‐96, un repunte en 1997‐98, y nuevamente una tendencia al descenso a partir del año 2000, comparado con un incremento en el gasto en salud a partir de 1996 (ver gráfica 13).

Incidencia DMII (tasa por 100,000 habitantes). También se observan importantes diferencias entre el indicador del gasto en salud y la tasa de morbilidad por esta patología. En los 6 estados se observan comportamientos irregulares entre 1990 y 1995, y mostrando una tendencia más estable de 1996 al 2003, acercándose a la media nacional. El Estado que mayores cambios muestra en este periodo es Baja California Sur, con reportes de más de 600 casos en 1990 a 100 en 1991, incrementar a 500 en 1992, descender a alrededor de 100 casos en 1994 y estabilizarse en alrededor de 100 casos a partir de 1995. En todo el periodo ha permanecido arriba de la media nacional. En Colima también se observan fluctuaciones arriba de la media nacional en el período de 1990 a 1994. Estados como Oaxaca y Tabasco muestran tendencias inferiores a la media nacional, alrededor de 100 casos o menos en todo el periodo observado (ver gráfica 14).

Incidencia IRAs (tasa por 100,000 habitantes). Considerando que se trata de una patología de ocurrencia y reporte frecuentes, se observan comportamientos irregulares para todos los estados. En los Estados de Hidalgo y Colima se observan variaciones importantes arriba de la media nacional en el periodo 1991‐1996 (ver gráfica 15).

En Oaxaca se observa una tendencia ascendente entre 300 y 600 mil USD anuales, incrementándose a partir de 1999 a más de 1 millón 200 mil USD en 1999. Esto se relaciona con cambios en los indicadores de salud. Se observa un importante descenso en la tendencia de mortalidad infantil, de 420 casos en 1997 a 276 en el 2001. El total de casos de MM reportado, se ha mantenido con una tendencia estable. Respecto a la tasa incidencia de DMII e IRAs también se observa un descenso, a partir de 1992. Para el Estado de Hidalgo también se observa un importante descenso en la mortalidad infantil de más de 250 casos en 1992, a 200 en el 2001, relacionado posiblemente, con el incremento en el gasto en salud, a partir de 1993.

En Colima se observan tasas estables para la mortalidad infantil (alrededor de 50) y mortalidad materna. La gráfica muestra una tendencia irregular para incidencia por DMII e IRAs, estabilizándose a partir de 1996 (descenso de 417.7 en 1990 a 115.9 en 2001 para DMII, y descenso de 23672.8 en 1990 a 12784.5 en 2001). La inversión del gasto en salud tuvo un pequeño ascenso entre 1992 y 1994, decreció 3 años, para repuntar nuevamente a partir de 1997 (incremento de 100,000 USD en 1997 a más de 300,000 USD en 2001). En tabasco se observa una tendencia de tasas altas de mortalidad infantil alrededor de 700 muertes anuales). Los demás indicadores de salud, MM, incidencia DMII e IRAs, muestran tendencia


estable. EL gasto en salud tuvo un incremento notorio a partir de 1997 (de 200 mil USD a más de 650 mil USD en 2001).

Para Baja California Sur, se observa un importante descenso en las tasas de incidencia de DMII e IRAs a partir de 1994. (De 650.4 en 1990 a 88.3 en 1994 para DMII, y de 30,800.5 en 1990 a 8029.5 en 1994 para IRAs). Aunque en los últimos años ha habido incremento en los casos reportados, las tendencias se mantienen estables. En el caso de la mortalidad materna e infantil, las tendencias permanecen estables a lo largo del período. La inversión del gasto en salud se incrementó notoriamente desde 1996, de 170 mil USD a 500 mil USD en 2001. Para el Estado de Jalisco se observa un descenso en tres indicadores de salud (mortalidad infantil, incidencia de DMII e IRAs), entre 1992 y 1994, y a partir de 1998 se observa nuevamente una tendencia al incremento. La MM se mantiene estable. La inversión del gasto en salud inicio con 300 mil USD en 1990 teniendo un incremento importante a partir de 1996 (400 mil USD en 1996 a 800 mil USD en 2001.).

Tendencias de indicadores de cobertura en salud

Respecto a la cobertura en el número de médicos por 1000 habitantes, Jalisco y Tabasco son los que cuentan con más médicos por habas., seguidos de Oaxaca e Hidalgo. Estos 4 estados están por arriba de la media nacional mientras que baja California Sur y Colima están inmediatamente por debajo de la media nacional. No deja de llamar la atención que los dos estados de mayor ingreso se encuentran en el extremo inferior y extremo superior respecto a este indicador (ver gráfica 16). En efecto, el estado de Jalisco es el que cuenta con el indicador mas alto mientras que Baja California Sur con el indicador más bajo. En cuanto a las tendencias de camas censables como indicador de cobertura, en términos generales se observan las mismas tendencias que para el caso de médicos por habitantes, llamando la atención de una brusca caída con pronta recuperación para 1999 y manteniéndose constante hasta el 2003. El cambio creciente tan brusco en el caso de Jalisco, se debe al hecho de que a partir de 1997 el hospital civil de Guadalajara, con más de 1300 camas censables pasa a formar parte de la infraestructura de los servicios de la SSA‐estatal (ver gráfica 17). Sobre la cobertura del programa ampliado de vacunación, el punto a resaltar es que todos los estados están por debajo de la media nacional, solo se presentan dos tendencias crecientes, una para 1991 en el estado de Tabasco y otra para 1994 en el estado de Hidalgo (ver gráfica 18).

Tendencias de indicadores de eficiencia en salud

Sobre las tendencias de tasa de ocupación hospitalaria, llama la atención que Hidalgo, Tabasco, Oaxaca y Colima presentan tasas de ocupación por arriba de la media mientras que Jalisco y Baja California Sur, por debajo de la media (ver gráfica 19). Aquí hay que resaltar que estos dos últimos estados son los de mayor ingreso per cápita y donde la mayoría de la población o cuenta con seguridad social o cuenta con poder adquisitivo para atenderse en hospitales privados. Sobre el índice de rotación como indicador de eficiencia (camas censables vs. egresos hospitalarios), las tendencias son similares pero con una tendencia mas


marcada por debajo de la media para Jalisco y Baja California Sur (ver gráfica 20). Asimismo la tendencia más marcada por arriba de la media corresponde al estado de Hidalgo y Oaxaca, al principio del período aunque al final del período solo se mantiene Hidalgo, ya que Oaxaca presenta una tendencia más irregular aunque sigue estando por arriba de la media. Esto significa que a menor índice de rotación mayor eficiencia como resultado de la atención médica y viceversa. Sobre el indicador de promedio diario de consultas a no asegurados, con excepción del estado de Jalisco, el resto de los estados están por arriba de la media, y de manera muy marcada el caso de baja California Sur, que para todo el período se mantiene en primer lugar por arriba de la media (ver gráfica 21).

Tendencias de indicadores de equidad en salud

Respecto a gasto público en salud todos los estados incluidos, excepto Oaxaca e Hidalgo, presentaron un gasto público por arriba de la media nacional. Por otra parte el gasto público en salud como proporción del gasto total en salud, resalta que en los estados de tabasco y Yucatán este gasto está muy por arriba de la media y casi al doble de lo que representa este mismo gasto para estados como Jalisco, donde ciertamente se está muy por debajo de la media nacional. En cuanto al per cápita para población no asegurada llama la atención el estado de Baja California por el alto monto, mientras que los estados de Oaxaca e Hidalgo por su bajo monto per cápita. Respecto al índice de corresponsabilidad financiera, es en los estados de Jalisco y de Tabasco donde se encuentra un índice más favorable de acuerdo a los cambios esperados en estos momentos de la reforma de la salud; particularmente de la descentralización financiera en términos de equidad en la asignación de recursos para la salud (ver gráficas 22‐26).

En lo referente al gasto catastrófico en salud a nivel nacional y diferenciando por tipo de población, es evidente que las tendencias de mayor gasto están en la población no asegurada, tal como se aprecia en la gráfica 27. El otro punto que llama la atención es que contrario a lo que debería ser es la población del quintil de menor ingreso familiar la que realiza un mayor gasto catastrófico en salud. Sobre las tendencias del gasto catastrófico en población no asegurada por estado bajo estudio, Oaxaca resultó con el mayor gasto, mientras que Colima con el gasto menor (ver gráfica 28).

Respecto a los resultados del índice de inequidad en la asignación de recursos por estado (ver notas en anexos), los estados que resultaron con el índice de mayor inequidad fueron Oaxaca e Hidalgo, seguidos en orden decreciente por Colima, Tabasco, Baja California Sur y Jalisco (ver gráfica 29).

El análisis cualitativo sobre cambios en los mecanismos de asignación solo se realizó para 3 estados. La información analizada mostró la referencia por parte de proveedores de servicios del uso de criterios históricos en la asignación financiera en Baja California Sur y Colima. Estos criterios se refieren esencialmente a la asignación tomando como parámetro los ejercicios anteriores. En este caso, Jalisco y Baja California Sur refirieron mayor trabajo gubernamental relacionado con modificar la asignación financiera mediante el empleo de


criterios técnicos (clínicos, epidemiológicos y económicos) en la asignación de los recursos; sobre todo a nivel jurisdiccional ante evidencias de brotes epidemiológicos.

Se refirieron iniciativas locales con el uso de criterios clínicos en la asignación de recursos. Particularmente en Jalisco, orientadas a mejorar la producción de servicios para población específica, particularmente población que vive con cáncer. Este tipo de dinámicas han sido promovidas recientemente desde el nivel federal, promoviéndose la creación de un fondo sectorial orientado a prevenir los efectos de los gastos en salud de padecimientos que el sistema sanitario ha evaluado como costosos con efectos directos en la economía de los pacientes. La implantación de mecanismos económicos se encuentra aun en etapa de estudio en los 3 estados.

Tendencias de indicadores de gobernabilidad en salud

Revisando las fortalezas, Jalisco y Tabasco presentan de alto a medio grado de impacto de cambios en los diferentes indicadores de gobernabilidad; los estados de Hidalgo y Colima de medio a bajo y el estado de Baja California Sur y Oaxaca de bajo a nulo impacto de los cambios. Las principales fortalezas se presentaron en la identificación de estrategias de reforma, pasando por la solicitud de mayores mecanismos de transparencia en el uso y asignación de recursos, mayores espacios de participación de todos los actores sociales en la toma de decisiones en todo el ámbito de la salud, sobre todo en programas con un alto componente de participación comunitaria como el IMSS‐Oportunidades, en Oaxaca e Hidalgo, o Oportunidades componente salud (antes PROGRESA) en Baja California Sur, Jalisco, Tabasco y Colima. .

También se observaron fortalezas relevantes en materia de asignación y reasignación de recursos, mayor interacción de actores, presencia de sistemas de rendición de cuentas y nuevos mecanismos de mediación para apoyo a grupos vulnerables, resaltan do como ejemplo el Seguro Popular. Como fortaleza importante, se refirió la existencia de iniciativas comunitarias para mejorar el bienestar, el reconocimiento de espacios para la participación comunitaria vinculados a programas gubernamentales (IMSS‐Oportunidades, Oportunidades‐salud y Comités Promotores de Salud), el apoyo de trabajo comunitario para mejorar las unidades de salud, coordinación intersectorial y la existencia de mecanismos de mediación para apoyar a grupos vulnerables. En los tres estados se refirió el fortalecimiento del nivel local para la toma de decisiones. Particularmente se resaltó que las nuevas iniciativas como el Seguro Popular de Salud empoderan más a los usuarios debido a que suponen aportaciones directas y beneficios específicos, así como la preocupación por una mayor ciudadanización de de la atención a la salud. (Ver figuras 4 y 5)

A diferencia de las fortalezas, las principales debilidades se observaron en Baja California Sur Ocaza, Hidalgo y Colima con alto‐medio impacto; seguidos de Jalisco y Tabasco con bajo‐nulo impacto dependiendo del indicador. Las mayores debilidades se presentaron en el desconocimiento y rechazo de programas prioritarios de salud por la mayoría de los actores sociales, particularmente de usuarios y proveedores en el nivel


municipal. Resaltó también el conflicto de diferentes niveles de gobierno en la conducción de los programas de salud, la asignación discrecional de recursos, sobre todo el uso político de programas prioritarios de salud como el Seguro Popular, particularmente en Colima; la participación social pasiva y dirigida por los proveedores de salud dejando un escaso o nulo margen de acción en diferentes comunidades, sobre todo en las comunidades mas marginadas; la escasa capacidad de negociar y gestionar recursos desde los niveles estatal y municipal; la falta de precisión y claridad en la aplicación de la formula de asignación de recursos con equidad desde el nivel central hacia el nivel estatal de salud; el desinterés de actores en el abordaje Inter. Sectorial o interinstitucional de los problemas y programas de salud. Finalmente la falta de espacios de participación en la gestión de recursos financieros (ver Tabla 6). Algunas debilidades con implicaciones complejas se refirieron a la posibilidad de politizar los recursos y el gasto en salud, así como a que la participación social esté concebida únicamente dentro de cauces oficiales, a lo que se agregó el centralismo federal. Para los casos de Oaxaca, Hidalgo, Baja California Sur y Colima se refirió un manejo limitado del marco legal y sus alcances, así como la falta de un planteamiento explícito orientado a una mayor gestión de recursos financieros y la falta de mecanismos para monitorear el uso de los recursos entre prestadores de servicios.


Tabla 6. Fortalezas de Gobernabilidad en salud en 6 estados de México. Fortalezas BC SUR COLIMA JALISCO OAXACA HIDALGO TABASCO

Identificación y uso de marcos legales y normativos de estrategias de reforma

‐ + ++ + + ++

Participación en toma de decisiones a nivel local

‐+ + ++ ‐ ‐ ++

Capacidad de gestión y reasignación de recursos a nivel estatal

‐ + +++ + ++ +++

Rendición de Cuentas con participación de actores estatales y municipales

‐ ‐ ++ ‐ ‐ ‐+

Participación de todos los actores en la gestión de nuevas fuentes de $

‐ + ++ ‐+ + ++

Mayor interacción entre actores sociales: proveedores, usuarios, gobiernos y ONGs.

‐ ‐ ++ + + +++

Transparencia en la gestión de programas y recursos públicos

+ + +++ ‐ ‐ ‐+

Mecanismos de mediación para apoyar a grupos vulnerables/prioritarios.

‐ + +++ ++ ++ ++

Nivel de acuerdo y estabilidad política entre actores y sus interacciones

+ + +++ ‐ + +++

Alto= +++ Medio= ++ Bajo = + Nulo = ‐ Fuentes: Arredondo A. et al, Primer Informe Técnico. Proyecto Equidad, Gobernabilidad y Financiamiento en Salud a partir de la reforma de la salud en México. INSP, 2003‐2006. Entrevistas con Directivos, Seminario nacional de Financiamiento, Gobernabilidad y Equidad en Salud, Guadalajara, Enero 2006.


Tabla 7. Debilidades de Gobernabilidad en salud en 6 estados de México Debilidades BC SUR COLIMA JALISCO OAXACA HIDALGO TABASCO

Desconocimiento y rechazo de programas prioritarios de salud

+++ ++ + ++ ++ ‐

Conflicto en diferentes niveles de gobierno

+++ ++ + +++ ++ +

Ausencia de mecanismos para monitorear el uso de los recursos

+++ ++ + +++ + +

Asignación de recursos con discrecionalidad

+++ +++ + +++ ++ ++

Intereses en función de partidos políticos en el poder federal, estatal‐municipal

++ +++ + +++ + ++

Participación social dirigida por el proveedor (participación pasiva y sin poder de decisión)

+++ +++ + + ++ +

Imposibilidad de negociar los recursos y reasignar el gasto en salud

+++ +++ + ++ ++ ‐

Desinterés de actores en el abordaje integral‐interinstitucional de problemas comunes de salud a nivel estatal

+++ +++ + +++ ++ ‐

Falta de espacios de participación y gestión de financiamiento

+++ +- + ++ ++ ‐

Alto= +++ Medio= ++ Bajo = + Nulo = ‐ Fuentes: Arredondo A. et al, Primer Informe Técnico. Proyecto Equidad, Gobernabilidad y Financiamiento en Salud a partir de la reforma de la salud en México. INSP, 2003‐2006. Entrevistas con Directivos, Seminario nacional de Financiamiento, Gobernabilidad y Equidad en Salud, Guadalajara, Enero 2006.

V. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Tratando de responder a los objetivos y preguntas planteadas en la primera sección de este documento, en esta sección se presentan los principales efectos de la descentralización y programas prioritarios de salud para grupos vulnerables sobre 4 niveles de


efectos/impactos: sobre las relaciones intergubernamentales y la participación social; sobre los indicadores de impacto en las condiciones de salud y desempeño del sistema de salud; sobre los cambios en el financiamiento en salud y sobre los efectos (en términos de equidad, cobertura, acceso y protección financiera) en la reducción de la pobreza y la desigualdad en salud en las comunidades mas marginadas de México. En el cierre de esta sección se resaltan de manera integral algunos de los principales efectos de impacto positivo y efectos de impacto negativo.

Efectos de la descentralización y la implementación de programas de salud para grupos vulnerables sobre las relaciones intergubernamentales y la participación social

Desde que se firmaron formalmente los convenios de descentralización en salud con los gobernadores de los estados, uno de los principales puntos de conflicto fue que la transferencia de recursos y responsabilidades del gobierno federal a los estados implicó una redistribución del poder que no se ha podido concretar principalmente por dos factores: la ausencia de los mecanismos viables para la nueva estructura de poder y la necesidad de un replanteamiento efectivo en las relaciones entre los gobiernos, instituciones y usuarios de servicios de salud. En efecto, a pesar de los avances en la democratización, del replanteamiento de las relaciones intergubernamentales con la descentralización en el contexto de un nuevo federalismo, el factor más importante en la estructura del poder en México, continúa siendo el nivel federal del poder ejecutivo: presidente y secretario de salud. En efecto el control del ejecutivo federal sobre las relaciones intergubernamentales persiste y se fundamenta en una gran diversidad de facultades formales e informales del nivel federal sobre el nivel estatal.

El curso de los últimos años muestra que el Gobierno, las Instituciones de Salud y la Sociedad, aún no han establecido de manera clara y estructurada los nuevos mecanismos mediante los cuales establecerán su relación y las nuevas reglas de intercambio político para una óptima conducción de estrategias de reforma como la descentralización. El planteamiento de la política de descentralización en salud, pretendió acabar con el sentido centralista de las estructuras de gobierno, tal como se comentó en las primeras secciones de este documento, sin embargo los hallazgos presentados hacen ver que los niveles estatales y municipales de salud continúan con una relación dependiente del centro y solo es en algunas excepciones, como los estados de Tabasco, Baja California Sur y de Jalisco, donde se ha podido concretar y desarrollar cambios importantes en las relaciones de gobiernos/autoridades.

Las relaciones intergubernamentales para los acuerdos entre los diferentes niveles de gobierno dependen en gran medida de los partidos políticos en el poder. En estados donde gobierna el PAN, partido en el poder federal, las relaciones intergubernamentales continúan bajo la misma estructura de poder del centro a los estados y municipios. En estados donde el partido en el poder es el PRI, partido aliado en muchos ámbitos con el PAN, las relaciones intergubernamentales siguen la misma estructura con algunos matices dependiendo; finalmente en los estados donde gobierna el PRD, las relaciones intergubernamentales si han


sido efectivamente replanteadas, con diferentes niveles de negociación, acuerdos y desacuerdos entre nivel federal y estatal, incluso ha habido situaciones donde los programas de salud como el Seguro Popular han sido cuestionados y replanteados tanto en su estructura organizacional como en su estructura financiera, llegando a estar totalmente cancelados de manera temporal hasta que no se lleguen a acuerdos concretos entre los diferentes niveles de gobierno y autoridades de salud.

Sobre la capacidad de conducción de estrategias de reforma en el planteamiento de nuevas reglas y roles para los actores sociales, los resultados sugieren que los niveles de gobernabilidad entre los diferentes actores del actual sistema de salud, constituyen uno de los mayores espacios a replantear en el proceso de evaluación, monitoreo y ajustes de reforma y democratización de la salud en México. Analizando de manera integral los indicadores de gobernabilidad utilizados, no es posible diferenciar efectos de la descentralización en materia de participación social en salud. Hay un efecto muy marginal y este se limita a la participación pasiva de algunos líderes comunitarios en comités estatales de salud. La evidencia que si se pudo identificar es que el éxito en la conducción de la reforma en salud depende del grado y tipo de participación de los diferentes actores del sistema de salud, particularmente de los partidos políticos en el poder.

La participación en salud y rol de los usuarios depende en gran medida del tipo de programa de salud en el que se demanden servicios o al que haya adscripción, del tipo de responsabilidad financiera y del modelo de atención. Por ejemplo los usuarios que se han adscrito al Seguro Popular, en todos los estados se observa un rol de participación muy pasiva y dirigida por los proveedores, sobre todo a nivel de la salud individual. Los usuarios que se inscriben en IMSS‐Oportunidades, tienen una participación mas activa, dirigida por los mismos usuarios/líderes comunitarios y con un enfoque individual y colectivo sobre las condiciones de salud. La participación activa de la población usuaria, también se vio fuertemente asociado al grado de marginación social del estado y a la capacidad de interacción y negociación de los diferentes actores políticos del gobierno, en función de la coincidencia o diferencia de partidos políticos en los diferentes niveles de gobierno (federal, estatal y municipal).

Las nuevas modalidades o programas de proveer servicios de salud a nivel local (Seguro Popular, IMSS‐Oportunidades, Arranque Parejo por la Vida, etc.) más que responder a decisiones de gobiernos y necesidades locales, responden y son producto de programas verticales y centralizados y no a una estrategia descentralizadora. Más aún estos programas se constituyen, se coordinan y se mantienen en los niveles centrales de la administración federal en turno, ejemplo claro es el IMSS Oportunidades, que cambian desde el nombre hasta mecanismos de operación y gestión dependiendo de la filosofía y lineamientos de la administración federal en turno y del momento político.

Como principal efecto de la gobernabilidad en las decisiones y resultados en salud a nivel estatal, retomamos las evidencias que presentamos sobre la conducción de la reforma. Es decir que en aquellos estados donde existe el mismo partido político en poder de los


niveles de gobierno municipal, estatal y federal, existe un alto acuerdo entre los diferentes actores (niveles de gobierno, proveedores, usuarios y líderes de ONGs) y por consecuente el avance en la conducción de la reforma ha sido mayor.

Efectos de la descentralización sobre los mecanismos de producción, financiamiento y asignación de recursos en salud a partir de las reformas, incluyendo efectos que han tenido programas prioritarios de salud como el IMSS‐Oportunidades y el Seguro Popular

En los servicios públicos para no asegurados, la regla es que tanto la producción de servicios como el financiamiento y asignación de recursos sigue operando desde el nivel central del país. Hay escasas evidencias de un rol de participación activa en la toma de decisiones a nivel local. La capacidad de gestión, rendición de cuentas y la transparencia en la asignación de recursos son procesos aún ausentes en la mayoría de los estados bajo estudio. En lo relativo al Seguro Popular, dada la corresponsabilidad de su estructura financiera, las autoridades estatales de salud tienen un mayor poder de decisión en la gestión, en los mecanismos para apoyo a grupos más vulnerables, y en el nivel de acuerdo entre los principales actores políticos, incluyendo autoridades del gobierno estatal. Para el caso del IMSS‐Oportunidades, sólo hay que reiterar que este es un programa financiado y coordinado totalmente desde el nivel central sin ninguna prerrogativa al nivel estatal o local; excepto que recientemente se está replanteando algún tipo de acuerdo con el nivel estatal del Seguro Popular para la atención de algunos usuarios.

Respecto a las tendencias del gasto en salud y la distribución porcentual de las diferentes fuentes de financiamiento, se observa una situación muy irregular. Los cambios en el marco legal para adecuar más el sistema de salud a las necesidades locales de salud han tenido diferentes niveles de efectividad en cada estado del país. Por ejemplo si contrastamos Tabasco y Jalisco con el resto de los estados, llama la atención la participación tan importante del gobierno estatal en el financiamiento en salud para Tabasco y Jalisco, mientras que en el resto, a pesar de que el nivel estatal debería tener una participación de por lo menos el 30% del gasto estatal en salud, casi el 100% del gasto depende del gobierno federal. Por otra parte hay estados donde existe una participación relativamente importante de los usuarios en el financiamiento de los servicios de salud, sobre todo en Oaxaca e Hidalgo. Esto último es muy contradictorio, porque justamente en los dos estados más pobres y de mayor marginación social existe la participación más importante del gasto en salud, en relación a los otros estados de menor marginación social y de un ingreso per cápita mayor.

Sobre los efectos que en materia de financiamiento y asignación de recursos han tenido programas prioritarios de salud como el IMSS‐Oportunidades y el Seguro Popular, existen evidencias de que a partir de la implementación de tales programas, en algunos estados las tendencias al incremento se presentaron tanto en los aportes federales como en los estatales y en los aportes de los usuarios. Por ejemplo el caso de estados como Colima o Yucatán la mayor parte de los efectos se ve sobre el aporte federal, mientras que en los casos como Jalisco y tabasco hay importantes efectos sobre los aportes estatales. Esto de alguna manera responde también a la cultura de corresponsabilidad financiera que estos dos estados


han implementado desde la descentralización. Sin embargo hay que resaltar que hasta no aclarar los nuevos cambios (a partir de enero del 2006) en el financiamiento y asignación de recursos para el IMSS‐Oportunidades y Seguro Popular, no se conocerán los posibles efectos en los próximos flujos financieros de estos programas.

A partir de la descentralización es posible identificar dos patrones de cambio en el financiamiento: Un patrón A, donde la principal fuente de financiamiento ha sido el nivel federal, pero con cambios muy importantes a partir de la segunda mitad del período (1995). Estos cambios, aunque mínimos, representan una tendencia creciente y constante desde los aportes financieros del nivel estatal y municipal, acompañados de cambios con tendencias irregulares desde las aportaciones de los hogares. Este patrón es el caso de Oaxaca, Hidalgo, Baja California y Colima. Un patrón B, donde los aportes de financiamiento del nivel federal presentan una clara tendencia decreciente combinado con una clara tendencia creciente tanto de los aportes financieros de los niveles estatal, municipal y de los hogares; pero con mayor significancia del nivel estatal. Este patrón es el caso de Jalisco y Tabasco.

En lo referente al destino final de los recursos por rubro de gasto para población no asegurada también se pudo identificar dos patrones de destino final de los recursos. Un patrón A (Colima, Oaxaca, Hidalgo y Baja California), donde las tendencias presentaron cambios crecientes constantes para los gastos en atención preventiva, sin cambios significativos para atención curativa y cambios decrecientes constantes para gastos de administración. Un patrón B (Jalisco, Tabasco), cambios muy irregulares en las tendencias de los tres rubros de gasto.

Efectos de los cambios en el financiamiento a partir de la descentralización sobre las condiciones de salud y sobre el desempeño del sistema de salud para no asegurados

En algunos estados hay efectos de impacto positivo tanto en el financiamiento como en la producción de los servicios y el replanteamiento del rol de los diferentes actores del sistema de salud. A partir de la implementación de la descentralización existe mayor corresponsabilidad financiera de los estados y en algunos casos municipios y hogares en las tendencias del gasto en salud para población no asegurada. Por otra parte, la descentralización en salud ha permitido la participación de proveedores a nivel estatal y municipal en la identificación de necesidades de salud, en la priorización de algunas actividades de salud y en la reasignación de algunos recursos para programas específicos de salud sobre todo ante la presencia de algunos brotes epidémicos.

Respecto a los efectos y cambios del gasto en salud sobre los indicadores de impacto en salud, en los 6 Estados, se observa una relación directa, aunque no proporcional, entre incremento en gasto en salud y descenso en los indicadores de salud (mortalidad materna, incidencia por DM e IRAs). Este efecto, en relación a la mortalidad infantil y materna se observa con mayor claridad en los Estados de Oaxaca, Hidalgo y Jalisco. Para la incidencia de morbilidad por DM e IRAs, se observan descensos en las tendencias, en Oaxaca, Colima, Baja California Sur y Jalisco. En Tabasco aunque se observa un importante incremento en el


gasto en salud, los indicadores de salud, permanecen estables. Aquí para una mayor precisión de los efectos de incremento en el gasto en salud sobre indicadores de impacto en salud es necesario desarrollar un análisis aplicando un modelo multicausal que permita explicar las diferencias encontradas entre los estados bajo estudio.

El incremento del gasto en salud, puede tener un impacto positivo en el nivel de salud de los habitantes, reflejándose globalmente en una tendencia decreciente en los indicadores de morbilidad y mortalidad, como se observó en algunos Estados. Es importante notar, que los cambios en las tendencias de los indicadores de salud, tienen otros factores relacionados: mejoras en los registros, disminución de los retrasos y subregistros en la notificación de los casos. Sin embargo este ejercicio de graficar los indicadores en salud y gasto en salud, nos permite estimar su tendencia y sugerir una posible explicación de que el gasto en salud tiene un impacto positivo en estos indicadores, como se observa en el período 1990‐2003 en los Estados bajo estudio.

No se identificaron mecanismos orientados a combinar recursos para lograr mayores impactos en la atención a la población. La información recopilada mostró que los programas asistenciales operan paralelamente en la estructura de los servicios de salud estatales ocasionando dificultades operativas relacionadas con la racionalidad con que operan las distintas dependencias gubernamentales.

En varios de los estados, al interior de las dependencias se esta generando un conflicto atribuible al mecanismo mediante el cual se realizaban algunas actividades operativas del sistema de salud. La naturaleza de tal conflicto mostró que al contratar recursos humanos para IMSS‐Oportunidades, se generan conflictos con el personal así como traslapes organizacionales que sugieren la necesidad de revisar mecanismos de coordinación de actividades, recursos y estrategias de distintos programas y dependencias gubernamentales (como el Seguro Popular) que realizan tareas similares o que podrían ser complementarias. Situaciones de mayor conflicto se presentan en estados donde los usuarios adscritos al IMSS‐Oportunidades, por instrucciones del nivel central han pasado a ser usuarios adscritos al Seguro Popular sin ninguna discusión ni acuerdos previos en financiamiento y producción de servicios entre autoridades de salud y gobiernos en los niveles federal, estatal y municipal.

Los acuerdos sobre cambios en el financiamiento y producción de servicios de salud para incorporar usuarios de IMSS‐Oportunidades al Seguro Popular, se realizarán a partir de febrero del 2006 entre los niveles federal de la CNSPSS y la Coordinación Nacional del IMSS‐Oportunidades. A la fecha las autoridades estatales de salud no cuentan con información detallada, solo han recibido la instrucción del cambio pero sin ninguna otra precisión. Se plantea a priori que toda la infraestructura del IMSS‐Oportunidades pasará al Seguro Popular y que una parte del financiamiento que tenía IMSS‐Oportunidades también pasara al Seguro Popular pero no la totalidad del financiamiento. Esto último ha sido el elemento de mayor conflicto con la nueva propuesta de integración de estos programas y justo en un año electoral donde las decisiones y las relaciones entre niveles de gobierno son muy ambiguas.


Efectos en materia de equidad, protección financiera, cobertura y acceso a programas/servicios enfocados a la reducción de la pobreza y la desigualdad en salud

Los incrementos en los montos financieros son más altos en unos estados que en otros y esto no guarda relación estrecha ni con el gasto per cápita en salud ni mucho menos con las necesidades de salud de la población. Por ejemplo, Hidalgo y Oaxaca son de los estados con mayor índice de marginación del país, sin embargo son los estados menos favorecidos en cuanto a incremento del gasto en salud y tienen los menores gastos per cápita en salud. Estos mismos estados también presentan los índices de inequidad más altos y los índices de corresponsabilidad financiera menos favorables. La población no asegurada de estos estados, presentan los índices de gasto catastrófico más alto de los seis estados bajo análisis. Contrariamente, Jalisco y Baja California Sur son los estados de mayor ingreso y también los de menor índice de inequidad en la asignación de recursos y de menor gasto catastrófico en su población no asegurada.

Sobre los efectos de los programas de servicios públicos de salud, como el Seguro Popular e IMSS –Oportunidades, en la reducción de la pobreza y la disminución de desigualdades, si bien es cierto aún no hay los alcances esperados, podemos hablar de algunos logros importantes. En el caso del Seguro Popular, en materia de equidad, no es muy evidente la diferencia con el sistema anterior de cuotas de recuperación, donde también los usuarios de los deciles de menor ingreso recibían los servicios gratuitos; pero si es muy evidente el hecho de que la nueva estructura de financiamiento de este programa plantea un avance muy positivo en materia de asignación de recursos con mayor equidad: el financiamiento sigue al usuario, es decir que la cuota estatal y federal se va a donde se mueve el usuario, algo que anteriormente no sucedía.

En términos de equidad y protección financiera en salud, podemos hablar de la generación de efectos determinantes en la disminución del gasto catastrófico por los usuarios del decil 1, particularmente en los usuarios de los estados de Oaxaca e Hidalgo donde se presentan los mayores índices de gasto catastrófico por usuarios no asegurados y los mayores índices de inequidad en la asignación de recursos. El gasto catastrófico en estos estados, como también lo demuestran análisis de la Encuesta Nacional de Salud, representa mas de 2 salarios mínimos para una población que en el mejor de los caso puede tener de 1 a 2 salarios mínimos en su ingreso. Desde una perspectiva de mayor equidad, esta situación evidentemente tiene ya efectos sobre el abatimiento de la desigualdad aunque no necesariamente sobre la reducción de la pobreza. Para esto último habrá que esperar a una evaluación más sobre cambios en los índices de gasto catastrófico para el 2005.

Los hallazgos empíricos que se presentaron para analizar las tendencias de acuerdo a las nuevas estrategias políticas, nos ayudan a evidenciar que la efectividad de la propuesta de cambios en las políticas de financiamiento para la SSA, queda en entredicho al contrastar los hallazgos incluidos en la sección de resultados del documento. Según los lineamientos de política del plan nacional de desarrollo y del mismo programa nacional de salud, se plantea una estrategia de protección financiera al usuario con menor ingreso; sin embargo como se


pudo ilustrar con evidencias empíricas, el usuario de menor ingreso es el que mas paga por el consumo de servicios de salud. Mas aún, respecto a la población no asegurada en todo el país el mayor gasto catastrófico en salud se presenta en dos de los estados mas pobres de México: Oaxaca e Hidalgo.

Sobre la implementación del Seguro Popular y el IMSS‐Oportunidades, hay efectos en la disponibilidad y distribución de los recursos para salud a nivel estatal y en la propia distribución entre los estados. En el caso del Seguro Popular, hay más recursos del nivel federal pero también hay mayor responsabilidad del nivel estatal en el financiamiento. En otros estados se han generado situaciones de mayor apoyo financiero del nivel federal como producto de negociaciones de apoyo político de diputados y senadores del estado en la aprobación de cambios y reformas a la ley general de salud propuestas por el nivel federal.

En relación al IMSS‐Oportunidades, no hay efectos en la distribución y disponibilidad de recursos para el nivel estatal, toda vez que el manejo de recursos para este programa es en su totalidad desde el nivel central. Un efecto reciente que esta en la mesa de discusión y negociaciones entre los niveles federal y estatal es la reciente propuesta en algunos estados de que los adscritos al IMSS Oportunidades pasen ahora a recibir atención por el Sistema de Protección Social en Salud, sin ninguna responsabilidad financiera adicional por parte del nivel federal.

Las variaciones en los indicadores de gobernabilidad y sobre los indicadores de financiamiento que se presentaron en la sección de resultados, aparentemente tienen algunos efectos positivos sobre los indicadores de impacto en el estado de salud, así como en indicadores del desempeño del sistema de salud (eficiencia, cobertura y equidad). No se observan efectos aparentes en los indicadores sociales que se analizaron. Independientemente de la hipótesis anterior, para tener evidencias mas contundentes es necesario desarrollar un análisis de regresión de todos los indicadores analizados

Hay otras diferencias significativas en términos de cobertura, acceso y protección financiera en los programas de salud para la población de mayor marginación en México. Comparando servicios de salud de la misma SSA para los adscritos vs. los no adscritos al Seguro Popular, existen diferencias en materia de protección financiera y de calidad de la atención. Desde la perspectiva de personal clave en salud, se observa un trato más personalizado en el Seguro Popular y mayores recursos en medicamentos y estudios en el primer nivel. En el segundo nivel hay estados donde en el Seguro Popular hay limitaciones en el tratamiento medico y no se protege el pago de medicamentos. También hay diferencias importantes en cuanto al tipo de intervenciones. En los adscritos al Seguro Popular se les ofrecen pocas intervenciones de tercer nivel en el Seguro Popular, mientras que los no adscritos pueden tener más opciones del tercer nivel. El IMSS‐Oportunidades es el programa que ofrece menos intervenciones y todas se limitan al primer nivel de atención y excepcionalmente, al segundo nivel de atención.


Finalmente, integrando los 4 niveles de efectos discutidos en esta sección a continuación se resaltan a manera de cierre las principales conclusiones sobre efectos de impacto positivo (fortalezas) y efectos de impacto negativo (debilidades) de la descentralización e implementación de programas prioritarios de salud sobre la conducción de las reformas dirigidas a los grupos vulnerables en México

Resultados de impacto positivo. En algunos estados la descentralización ha generado ganancias importantes en los índices de corresponsabilidad financiera y de mayor corresponsabilidad en la producción y participación en salud; A partir de la descentralización se han registrado importantes incrementos en los montos del financiamiento en salud y cambios de mayor efectividad en los mecanismos de coordinación entre los niveles de gobierno en salud en la mayoría de los estados del país, estos cambios también han coincidido con ganancia positiva en algunos indicadores sociales y particularmente con mejora en los niveles de la mortalidad infantil, mortalidad materna y morbilidad por enfermedades crónicas e infecciosas; En materia de equidad existe una nueva formula de asignación de recursos donde además el nivel estatal ha jugado un rol protagónico en su revisión, ajustes y aplicación para las adecuaciones sobre los recursos asignados y sobre el modelo de atención a la salud que cada estado adopta en función de sus necesidades; La implementación de programas prioritarios de salud dirigidos a los grupos mas vulnerables (Seguro Popular, IMSS‐Oportunidades, Arranque Parejo por la Vida, etc.) han contribuido de manera muy importante para garantizar mayor protección financiera, mayor acceso y mayor cobertura de las familias marginadas; La estrategia de protección financiera en salud en algunos estados ha evitado gastos catastróficos en salud y por consecuente el mayor empobrecimiento de las familias más vulnerables; Existen evidencias de mejoría en indicadores del desempeño del sistema de salud que coinciden con la implementación de los cambios señalados; el Seguro Popular es una estrategia de financiamiento con un principio muy sólido de equidad, por primera vez el financiamiento sigue al usuario si se cambia de un estado a otro, esto es de particular relevancia en un país donde la migración interna de la población que no pertenece a la economía formal es tan alta.

Resultados de impacto negativo. Alto grado de dificultad en generar una efectividad mas o menos homogénea en todos los estados al implementar reformas y programas de salud dirigidas a grupos vulnerables; Existe confusión entre los diferentes niveles de gobierno al momento de operacionalizar los cambios tanto en financiamiento como en la producción de servicios de salud, el nivel municipal manifiesta que el nivel estatal se ha convertido en el nivel central, el nivel estatal manifiesta que en varios programas de salud el nivel federal sigue centralizando todo el poder y el nivel federal manifiesta dificultad en los acuerdos, compromisos y corresponsabilidad entre los niveles de gobierno, particularmente en los recientes cambios para incorporar IMSS‐Oportunidades al Seguro Popular; La rendición de cuentas en el nivel federal aunque no está ausente se mantiene con un carácter triunfalista, mientras que en los estados y municipios aún está ausente un sistema de rendición de cuentas y de transparencia en la asignación de recursos; Aún no está claro el peso relativo de los cambios en el sistema de salud sobre las ganancias en los indicadores de impacto en salud a partir de la descentralización; Los principales programas prioritarios de salud dirigidos a


grupos vulnerables operan con un manejo centralizado del nivel federal con efectos muy negativos y confusos sobre las ganancias que se habían generado en la descentralización del poder y con efectos también negativos en los mecanismos de coordinación y complementariedad de tales programas; Los conflictos entre los partidos políticos en el poder de los gobiernos federal y estatal se refleja en bajos niveles de gobernabilidad y dificultad en la conducción efectiva de los programas prioritarios y de otras estrategias de reforma. Esto último ha generado escasos avances en la democratización de la salud con altos grados de confusión en las reglas y los roles con que operan los diferentes actores del sistema de salud; Existen evidencias de que a pesar de las ganancias en protección financiera, en algunos estados los usuarios de menor ingreso familiar son los que incurren en mayores gastos catastróficos en salud; Las medidas para avanzar en la equidad en la asignación de recursos para población no asegurada no han sido suficientes, continúan los altos índices de inequidad, particularmente en los estados de mayor marginación.


ANEXO I: GLOSARIO DE TERMINOS Y ACLARACIONES SOBRE PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICAS Y/O FUENTES DE INFORMACIÓN

1) POBLACIÓN NO ASEGURADA: Se refiere a todos los usuarios de servicios de salud que no pertenecen a la economía formal y que demandan servicios de salud en el sector público para no asegurados (SSA, Seguro Popular, IMSS‐Oportunidades) o bien en cualquier centro de atención privada. Los datos sobre esta variable proceden de los anuarios estadísticos de la SSA para el período 1990‐2004.

2) POBLACIÓN ASEGURADA. Se refiere a todos los usuarios de servicios de salud que pertenecen a la economía formal y que demandan servicios de salud en el sector público para asegurados (IMSS e ISSSTE principalmente) Los datos sobre esta variable proceden de los anuarios estadísticos de la SSA para el período 1990‐2004.

3) GASTO PÚBLICO EN SALUD. Incluye el total de recursos financieros vía impuestos procedentes de los niveles de gobierno federal, estatal y municipal. Sus fuentes de información son bases de datos del proyecto Equidad, Financiamiento y Gobernabilidad en Salud 1990‐2004 del INSP, Anuarios Estadísticos Estatales de la SSA 1990‐2003 y Anuarios Estadísticos 1990‐2004 del INEGI. Todos los datos sobre gasto en salud se convirtieron en dólares de EUA con el siguiente tipo de cambio: 1990‐2665.00,1991‐2948.00,1992‐3090.00,1993‐3.11,1994‐3.39,1995‐6.26,1996‐7.58,1997‐7.95,1998‐8.98,1999‐9.44,2000‐9.37, 2001‐10.30, 2002‐11.00, 2003‐11.02.

4) ESCOLARIDAD. Se refiere al porcentaje de la población que sabe leer y escribir y que asistió hasta el primer grado de primaria. La tasa promedio es el resultado de los Informes quinquenales del Censo de Población del INEGI, 1990, 1995 y 2000.

5) POBLACIÓN ECONOMICAMENTE ACTIVA. Incluye a toda la población mayor de 15 años que contó con un empleo al momento de la encuesta de hogares de los censos de población. La fuente de información son los resultados de Informes quinquenales del Censo de Población del INEGI, 1990, 1995 y 2000.

6) AGUA POTABLE. Proporción de casas que tienen agua potable y entubada al domicilio particular de las familias en cada estado. La fuente de información son los resultados de Informes quinquenales del Censo de Población del INEGI, 1990, 1995 y 2000.

7) DRENAJE. Proporción de casas que tienen instalaciones de alcantarillado/drenaje al domicilio particular de las familias en cada estado. La fuente de información son los resultados de Informes quinquenales del Censo de Población del INEGI, 1990, 1995 y 2000.

8) FINANCIAMIENTO FEDERAL. Aportaciones financieras del nivel federal al gasto total en salud para cada estado del estudio. El indicador se presenta en función del peso relativo sobre el gasto total en relación al resto de aportaciones financieras. Las fuentes de información son: bases de datos del proyecto Equidad, Financiamiento y Gobernabilidad en


Salud 1990‐2004 del INSP, Anuarios Estadísticos Estatales de la SSA 1990‐2003 y Anuarios Estadísticos 1990‐2004 del INEGI.

9) FINANCIAMIENTO ESTATAL. Aportaciones financieras del nivel estatal al gasto total en salud para cada estado del estudio. El indicador se presenta en función del peso relativo sobre el gasto total en relación al resto de aportaciones financieras. Las fuentes de información son: bases de datos del proyecto Equidad, Financiamiento y Gobernabilidad en Salud 1990‐2004 del INSP, Anuarios Estadísticos Estatales de la SSA 1990‐2003 y Anuarios Estadísticos 1990‐2004 del INEGI.

10) FINANCIAMIENTO MUNICIPAL. Aportaciones financieras del nivel municipal al gasto total en salud para cada estado del estudio. El indicador se presenta en función del peso relativo sobre el gasto total en relación al resto de aportaciones financieras. Las fuentes de información son: bases de datos del proyecto Equidad, Financiamiento y Gobernabilidad en Salud 1990‐2004 del INSP, Anuarios Estadísticos Estatales de la SSA 1990‐2003 y Registros Estadísticos 1990‐2004 de las Jurisdicciones Sanitarias en los Estados bajo estudio.

11) FINANCIAMIENTO HOGARES. Aportaciones financieras de los usuarios de servicios de salud a través del sistema de cuotas de recuperación. El indicador se presenta en función del peso relativo sobre el gasto total en relación al resto de aportaciones financieras. Las fuentes de información son: bases de datos del proyecto Equidad, Financiamiento y Gobernabilidad en Salud 1990‐2004 del INSP, Anuarios Estadísticos Estatales de la SSA 1990‐2003 y Registros Estadísticos 1990‐2004 de las Jurisdicciones Sanitarias en los Estados bajo estudio.

12) GASTO EN ATENCIÓN PREVENTIVA. Se refiere al monto financiero asignado y gastado en programas de atención promoción y prevención de daños a la salud, principalmente acciones de salud pública para cada estado. Las fuentes de información son: bases de datos del proyecto Equidad, Financiamiento y Gobernabilidad en Salud 1990‐2004 del INSP.

13) GASTO EN ATENCIÓN CURATIVA. Se refiere al monto financiero asignado y gastado en programas y acciones de atención a la salud dirigidas a curar y rehabilitar daños a la salud, en cada estado. Las fuentes de información son: bases de datos del proyecto Equidad, Financiamiento y Gobernabilidad en Salud 1990‐2004 del INSP.

14) GASTO EN ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD. Se refiere al monto financiero asignado y gastado en la administración y gestión de recursos humanos, materiales y financieros sobre todos los programas y acciones de atención a la salud en cada estado. Las fuentes de información son: bases de datos del proyecto Equidad, Financiamiento y Gobernabilidad en Salud 1990‐2004 del INSP.

15) MORTALIDAD INFANTIL. Es el número de muertes por todas las causas, por año y en menores de 1 año. Este indicador se determinó dividiendo el total de muertes reportadas por la población menor de 1 año de ambos sexos en cada estado y a nivel nacional por 100


000 nacidos vivos. Las fuentes de información fueron los informes anuales de la SSA sobre daños a la salud, los anuarios estadísticos de INEGI, reportes de los Censos Nacionales/estatales de población y reportes de tendencias de población por grupo de edad de CONAPO. Todas las fuentes de datos son del período 1990‐2004.

16) MORTALIDAD MATERNA. Se refiere al total de muertes por todas las causas en mujeres en edad reproductiva por estado para el período 1990‐2003. Las fuentes de información fueron los informes anuales de la SSA sobre daños a la salud, los anuarios estadísticos de INEGI, reportes de los Censos Nacionales/estatales de población y reportes de tendencias de población por grupo de edad de CONAPO. Todas las fuentes de datos son del período 1990‐2004.

17) MORBILIDAD POR DIABETES. Es el número de casos diagnosticados, registrados y bajo control de diabetes mellitus tipo II acumulados para cada año durante el período 1990‐2004. Las fuentes de información fueron los informes anuales federales y estatales de la SSA sobre daños a la salud.

18) MORBILIDAD POR INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. Es el número de casos diagnosticados, registrados y tratados de IRAS reportados para cada año durante el período 1990‐2004. Las fuentes de información fueron los informes anuales federales y estatales de la SSA sobre daños a la salud.

19) GOBERNABILIDAD. La variable gobernabilidad se define como la capacidad política de conducción de los programas y estrategias de salud. Se refiere al análisis de los actores, los roles, las reglas y las interacciones entre actores que resultan de la implementación de programas de salud. Su medición se realizó a partir de 8 baterías de preguntas en una guía para entrevistas a profundidad con los diferentes actores del sistema de salud en los estados bajo estudio de la segunda fase (Jalisco, Colima y Baja California Sur): usuarios, proveedores, autoridades de gobierno, líderes comunitarios, líderes de ONGs y líderes del poder legislativo. Los indicadores que se estudiaron en este análisis fueron los siguientes:

a.‐ Capacidad del planeamiento y de formulación de políticas: existencia de agenda ministerial con temas con permanencia, direccionalidad de políticas de los secretarios estatales de salud y existencia de planes estratégicos.

b.‐ Capacidad legislativa sectorial: tiempo para formular dispositivos de reforma nacional, estatal y municipal, tiempo para reglamentar nuevas leyes y tipos de dispositivos que emite el sector.

c.‐ Capacidad operativa de gobierno: producción y productividad, financiamiento sectorial, distribución de los recursos, y capacidad operativa de programas y proyectos en los diferentes niveles de gobierno.


d.‐ Capacidad y habilidad directiva del funcionario líder y los decisores: especialización de los directivos en administración y gobierno en salud, tipo de selección del personal directivo, régimen laboral y salarial de directivos.

e.‐ Estabilidad política y conflictiva sectorial: número de paros, huelgas y de otros conflictos sindicales en el sector.

f.‐ Relación de proveedores con usuarios y la sociedad civil en general: capacidad de concentración sectorial, espacios de interacción proveedores‐usuarios, relaciones con los núcleos activos de la sociedad civil: ONGs y Colegio/Asociaciones Médicas.

g.‐ Participación social en salud: existencia y amplitud del voluntariado en salud, lideres de ONGs, peso y desarrollo de la participación comunitaria y situación de los órganos sectoriales dedicados a la promoción y monitoreo de la participación social.

h.‐Transparencia en la gestión: existencia de mecanismos de rendición de cuentas, formulación abierta/cerrada de dispositivos jurídicos de reformas y porcentaje de resoluciones sectoriales emitidas que son publicadas en el diario oficial del Estado y de acceso a la opinión pública.

i.‐ Participación directa en salud: niveles de participación de los diferentes actores sociales en las decisiones sobre programas y proyectos de salud.

20) RECURSOS HUMANOS MEDICOS. Se refiere a los médicos por 1000 habitantes por estado y a nivel nacional. El dato se obtuvo de los anuarios estadísticos sobre recursos humanos para la SSA a nivel estatal y municipal, 1990‐2004.

21) CAMAS CENSABLES. Representa el total de camas disponibles a nivel estatal y nacional para atención hospitalaria preventiva, correctiva o de rehabilitación de cualquier daño a la salud. La fuente de información son los anuarios estadísticos sobre recursos físicos para la SSA a nivel estatal y municipal, 1990‐2004 y Registros Anuales de la SSA a nivel de los estados, 1990‐2004.

22) APLICACIÓN DE BIOLÓGICOS. Número total de vacunas aplicadas a nivel estatal y nacional siguiendo las metas del programa ampliado de inmunizaciones. El dato se obtuvo de los anuarios estadísticos sobre servicios otorgados por la SSA a nivel estatal y municipal, 1990‐2004.

23) TASA DE OCUPACIÓN HOSPITALARIA. Promedio de camas censables que fueron ocupadas durante cada año del período 1995‐2003. El dato se obtuvo del Reporte Anual de Indicadores de Eficiencia y Evaluación del Desempeño, SSA‐2004.

24) INDICE DE ROTACIÓN HOSPITALARIA. Es la relación que existe entre los ingresos vs. egresos hospitalarios de acuerdo a días de estancia hospitalaria. El dato se obtuvo del Reporte Anual de Indicadores de Eficiencia y Evaluación del Desempeño, SSA‐2004.


25) PROMEDIO DIARIO DE CONSULTAS. Es la sumatoria anual de la media diaria de consultas de primera vez para población no asegurada que se atiende en la SSA nacional y estatal. El dato se obtuvo del Reporte Anual de Indicadores de Eficiencia y Evaluación del Desempeño, SSA‐2004.

26) INDICE DE CORRESPONSABILIDAD FINANCIERA. Relación que existe entre el peso relativo de la aportación financiera federal vs. aportación financiera estatal al total del gasto en salud para los sistemas estatales de salud en población no asegurada. La fuente de información son los anuarios estadísticos sobre recursos financieros para la SSA a nivel federal‐estatal, 1990‐2004 y reportes y Síntesis Ejecutiva sobre Cuentas Estatales en Salud, SSA, 2003.

27) GASTO CATASTRÓFICO EN SALUD. Es el gasto en salud que realizan las familias directamente de su bolsillo en el proceso de búsqueda, obtención y seguimiento de la atención médica para atender daños a la salud. Para que el monto gastado se defina como “gasto catastrófico” deberá rebasar el 30% del ingreso familiar anual. La fuente de información son los informes salud 2003‐2004 de la SSA, y Síntesis Ejecutiva sobre Gasto catastrófico/protección Financiera en Salud 2003.

28) INDICE DE INEQUIDAD EN SALUD. El Índice de Inequidad en la asignación de recursos para la salud en los estados se definió como el grado de ajuste entre recursos para la salud y necesidades de salud de la población a nivel estatal. Se construyó en base a la

determinación de un algoritmo a partir del cálculo de la desviación media relativa:

Donde: ISi es el índice de inequidad en salud de cada estado

μ es la media nacional para cada indicador

Yi la sumatoria de valores de los 11 indicadores de gasto y asignación de recursos en salud a nivel estatal

n es el número de Estados

Utilizando su forma ajustada, el Índice de Inequidad se estimó mediante la siguiente ecuación:

Los 11 indicadores de gasto en salud que se utilizaron a nivel estatal fueron:

1) Coeficiente del público en salud como % del PIB.

ii Yd −= μ

μμ nYIS i

n

i−= ∑

=1


2) Coeficiente del Gasto privado en salud como % del PIB

3) Coeficiente del Gasto total en salud como % del PIB

4) Coeficiente del Gasto público en salud % del gasto total en salud

5) Coeficiente del Gasto privado en salud como % del gasto total en salud

6) Coeficiente del Gasto total en salud como % del gasto total en salud

7) Coeficiente del Gasto público en salud per cápita para población asegurada

8) Coeficiente del Gasto público en salud per cápita para población no asegurada

9) Coeficiente del Gasto público en salud per cápita total

10) Coeficiente del Gasto privado en salud per cápita total

11) Coeficiente del Gasto catastrófico en salud: % de familias

El resultado de este indicador se combinó con el tipo de rezago epidemiológico en el que se encuentra cada estado bajo estudio y a partir de esta combinación se creo una escala de baja, media y alta inequidad con los siguientes rangos y tipo de transición epidemiológica: Baja de 1‐11 (Región de transición avanzada e intermedia); Media de 12‐21 (Región de transición incipiente); Alta de 22‐31 (Región de rezago infantil y rezago extremo).

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SERVICIOS DE SALUD PARA LOS POBRES EN …siteresources.worldbank.org/INTMEXICOINSPANISH/Resources/...50 Decentralized Service Delivery for the Poor • Existen evidencias de mejoría