Servicio de Infectologia & Medicina Tropical Jefe de Servicio Coordinador UCHV Dr. Carlos E Remondegui Unidad de Hepatitis Dra. Susana Ceballos Hepatitis

Servicio de Infectologia Servicio de Infectologia & Medicina Tropical& Medicina Tropical

Jefe de ServicioJefe de ServicioCoordinador UCHVCoordinador UCHV

Dr. Carlos E RemondeguiDr. Carlos E Remondegui

Unidad de HepatitisUnidad de HepatitisDra. Susana CeballosDra. Susana Ceballos

Hepatitis virales A, B y CHepatitis virales A, B y C

www.mbs.jujuy.gov.ar/infectologiawww.mbs.jujuy.gov.ar/[email protected]@arnet.com.ar

Tel directo: 4221307 o 4221305/6Tel directo: 4221307 o 4221305/6

Caso Clínico 1Caso Clínico 1JCM, paciente masculino, 41 años, HIV desde 1995, JCM, paciente masculino, 41 años, HIV desde 1995, HTS, es asistido en Sala 7 desde 1998HTS, es asistido en Sala 7 desde 1998No refiere UDE ni trasfusiones, pareja fallecida por No refiere UDE ni trasfusiones, pareja fallecida por HIV, fumador de 1 paq/día hasta hace 10 años, dice HIV, fumador de 1 paq/día hasta hace 10 años, dice que a los 28 años tuvo HVB…?, etilista de fin de que a los 28 años tuvo HVB…?, etilista de fin de semana., no toma medicamentos. semana., no toma medicamentos. EF: era normal, no hepatomegalia ni esplenomegalia, EF: era normal, no hepatomegalia ni esplenomegalia, no estigmas hepáticos. Peso de 75 Kg. 1.78, BMI no estigmas hepáticos. Peso de 75 Kg. 1.78, BMI 23.7, no presentaba enfermedad oportunista activa.23.7, no presentaba enfermedad oportunista activa.En Agosto 1998 CD4 243 15% y CV 25.000, En Agosto 1998 CD4 243 15% y CV 25.000, Inicia TAR; AZT-ddi-SQV y lo continua durante el 98 Inicia TAR; AZT-ddi-SQV y lo continua durante el 98 y 99. y 99. Laboratorio; Hto 42%, Laboratorio; Hto 42%, Plq 110.000Plq 110.000, ERS 54, GOT , ERS 54, GOT N, N, GPT X2GPT X2, FAL N, APP 78%, BT N, , FAL N, APP 78%, BT N, Serologia; HBs -, HBc ?, HVC +Serologia; HBs -, HBc ?, HVC +ECO hepática OK. ECO hepática OK.

En Agosto de 1999 presentaba una buena respuesta En Agosto de 1999 presentaba una buena respuesta clínica, inmunológica y ctrl. viral del HIV, un buen clínica, inmunológica y ctrl. viral del HIV, un buen estado gral, asintomático, con mejora de CD4 a 347 estado gral, asintomático, con mejora de CD4 a 347 y CV 72 cop. y aumenta 10 Kg.y CV 72 cop. y aumenta 10 Kg.Durante el 2000 deja de controlarse y abandona el Durante el 2000 deja de controlarse y abandona el TARTARSe interna en Agosto FECHA? 2002, por cuadro de Se interna en Agosto FECHA? 2002, por cuadro de perdida de peso, astenia, ictericia, dolor abdominal, perdida de peso, astenia, ictericia, dolor abdominal, no tenia signos encefalopatía ni flapping, muguet no tenia signos encefalopatía ni flapping, muguet oral. Refería no haber ingerido otros medicamentos, oral. Refería no haber ingerido otros medicamentos, SISI un mes antes a su ingreso ingesta de etil un mes antes a su ingreso ingesta de etil abundante durante 3-4 días y luego vómitos, astenia, abundante durante 3-4 días y luego vómitos, astenia, coluria. coluria. Presentaba un lab: BT 17.90 mg%, APP 22%, GOT x Presentaba un lab: BT 17.90 mg%, APP 22%, GOT x 2, GPT x 4, FAL N, Amilasa N.2, GPT x 4, FAL N, Amilasa N.Serologia: HBs Ag +, HBc +, y HCV + PCR Cualit +Serologia: HBs Ag +, HBc +, y HCV + PCR Cualit +CD4 98 CV NHCD4 98 CV NH

Falla hepática agudaFalla hepática aguda

Hepatitis alcohólica y HCV crónicaHepatitis alcohólica y HCV crónica

HVB aguda HVB aguda

Reactivación HVBReactivación HVB

Seroconversion de HVBSeroconversion de HVB

Descompensación de HCV crónica por etil y/o Descompensación de HCV crónica por etil y/o HVB aguda?HVB aguda?

HVA?HVA?

No creo por el tiempo, Lactoacidosis y hepatitis No creo por el tiempo, Lactoacidosis y hepatitis por TAR ?por TAR ?

Se recibe HBc Ig M + HVB, sin informe de RP , Se recibe HBc Ig M + HVB, sin informe de RP , método de MIA valor 1.900, umbral 1.200método de MIA valor 1.900, umbral 1.200

Ig M HVA negativaIg M HVA negativa

El RP sigue siendo 2 o tiene que ser mayor de El RP sigue siendo 2 o tiene que ser mayor de 4?4?

Es entonces una HVB aguda?Es entonces una HVB aguda?

Es una reactivación?Es una reactivación?

Indicarle 3TC en el esquema TAR a esa fecha, Indicarle 3TC en el esquema TAR a esa fecha, era conveniente?era conveniente?

Se elige 3TC/ABV/ EFV, menor toxicidad, Se elige 3TC/ABV/ EFV, menor toxicidad, desarrolla rash al día siguiente, se interpreta desarrolla rash al día siguiente, se interpreta por ese momento solo farmacodermia, se por ese momento solo farmacodermia, se medica con DFH, mejora el cuadro clínico y medica con DFH, mejora el cuadro clínico y de lab APP 88%, disminuye se BT a 6 mg% de lab APP 88%, disminuye se BT a 6 mg% y se va de alta el 26 de Agosto del 2002. y se va de alta el 26 de Agosto del 2002.

ECO; pared vesicular 10 mm , VB 4mm, y ECO; pared vesicular 10 mm , VB 4mm, y ahora esplenomegalia. ahora esplenomegalia.

FEDA: Normal ?, NO VE. 22/8/02 FEDA: Normal ?, NO VE. 22/8/02

Que diagnósticos caben con esta Que diagnósticos caben con esta evolución y estos marcadores y evolución y estos marcadores y tratamiento recibido?tratamiento recibido?

Con Plaquetopenia y APP bajo y HCV, Con Plaquetopenia y APP bajo y HCV, en la FEDA no debería ya haber VE?en la FEDA no debería ya haber VE?

HVB aguda sigue siendo un posibilidad HVB aguda sigue siendo un posibilidad primordial?primordial?

Reactivación de HVB?Reactivación de HVB?

Hepatitis alcohólica?Hepatitis alcohólica?

Se re-interna en Octubre del 2002, Se re-interna en Octubre del 2002, ingresa a UTI con encefalopatía ingresa a UTI con encefalopatía subaguda Grado III, SAE, ictericia, subaguda Grado III, SAE, ictericia, APP 20%. APP 20%. Puncion abdominal 300 cel, 20% Puncion abdominal 300 cel, 20% Neutro, Pr 1.8 grs., asepticaNeutro, Pr 1.8 grs., asepticaSe medica con CEFTX, y luego Fluco. Se medica con CEFTX, y luego Fluco. Sostén de falla hepática , Vit K, Sostén de falla hepática , Vit K, Lactulon, Ranitidina y diuréticos, se Lactulon, Ranitidina y diuréticos, se suspende TARsuspende TAR

Cual es el diagnostico que se seguiría Cual es el diagnostico que se seguiría manteniendo en primer y segundo manteniendo en primer y segundo orden?orden?

Respuesta paradojal (IRIS), hepatitis y Respuesta paradojal (IRIS), hepatitis y FH ?FH ?

También hepatitis toxica ?También hepatitis toxica ?

Flares post-suspensión LMVFlares post-suspensión LMV

Reacción adversa severa al ABC?Reacción adversa severa al ABC?

El Paciente evoluciona muy mal con El Paciente evoluciona muy mal con HDA, Coma , hiponatremia severa. , HDA, Coma , hiponatremia severa. , IRA, 4% de APP, se transfunde GRS y IRA, 4% de APP, se transfunde GRS y PF, fallece el día 13 de Octubre de PF, fallece el día 13 de Octubre de 2002. Los hemocultivos y los líquidos 2002. Los hemocultivos y los líquidos peritoneales fueron negativos. peritoneales fueron negativos.








Caso Clínico 2Caso Clínico 2Abril 2005, EF, mujer de 52 años, trasfundida en 4 Abril 2005, EF, mujer de 52 años, trasfundida en 4 ocasiones, HIV negativa, antecedentes de artrosis ocasiones, HIV negativa, antecedentes de artrosis cervical, no refiere antec de hepatopatias previas.cervical, no refiere antec de hepatopatias previas.Exposición fármacos:Exposición fármacos:

IM antiespamosdicos múltiples en 2004IM antiespamosdicos múltiples en 2004 Trisiquen (estrógeno-progestageno) durante 2004 hasta Trisiquen (estrógeno-progestageno) durante 2004 hasta

Enero 2005.Enero 2005. Antidepresivos hasta hace 2 años,Antidepresivos hasta hace 2 años, Decadrom desde hace 10 años, 4 veces por año y AINEDecadrom desde hace 10 años, 4 veces por año y AINE Corteroid 15 días en Agosto y Noviembre 04.Corteroid 15 días en Agosto y Noviembre 04.

En Diciembre 2004, dispepsia mas acentuada, acidísmo, En Diciembre 2004, dispepsia mas acentuada, acidísmo, nauseas, decide hacer dieta permanentenauseas, decide hacer dieta permanenteContinua con igual cuadro y en Marzo 05 consulta a Continua con igual cuadro y en Marzo 05 consulta a gastroenterólogo y la medican con Debridat no mejora y gastroenterólogo y la medican con Debridat no mejora y se interna con igual cuadro, coluria, astenia y se interna con igual cuadro, coluria, astenia y sudoración, luego prurito.sudoración, luego prurito.EF: ictericia importante, hígado chico y dolor en HD, EF: ictericia importante, hígado chico y dolor en HD, resto del abdomen ok, no signos de insuficiencia resto del abdomen ok, no signos de insuficiencia hepática ni estigmas.hepática ni estigmas.

Lab. 31de MarzoLab. 31de Marzo

GPT x 60, GOT x 35, FAL BL, BT 4.2, GPT x 60, GOT x 35, FAL BL, BT 4.2,

GGT x 6, GGT x 6,

Hepatitis toxica?Hepatitis toxica?

HAI ?HAI ?

HV?HV?

Serologia: Serologia:

5 de Abril Ig M HVB + R P 2.9, HB Ag + , 5 de Abril Ig M HVB + R P 2.9, HB Ag + , Hbe Ag + RP 4, Ig M HVA neg y HCV Hbe Ag + RP 4, Ig M HVA neg y HCV neg, neg,

ECO; hígado ok, vesícula litiasis, pólipo y ECO; hígado ok, vesícula litiasis, pólipo y barro biliar, colédoco, páncreas y riñón barro biliar, colédoco, páncreas y riñón ok. ok.

Elevación de E muy altasElevación de E muy altas

HVB aguda?HVB aguda?

HVB prolongada?HVB prolongada?

HVB crónica reactivada?HVB crónica reactivada?

Proceso de seroconversion?Proceso de seroconversion?

Evoluciona levemente mejor mas dinamia, mas Evoluciona levemente mejor mas dinamia, mas apetito y menos coluria, no prurito.apetito y menos coluria, no prurito.Lab; Hto 46, Plq 318., Ur y Cr ok. GOT x 100 Lab; Hto 46, Plq 318., Ur y Cr ok. GOT x 100 (2.700), GPT x 97, FAL x 2, GGT x 4, APP 85%(2.700), GPT x 97, FAL x 2, GGT x 4, APP 85%Continua con astenia leve, acidismo, cefaleaContinua con astenia leve, acidismo, cefaleaDisminuye la hepatomegalia y Murphy +++!Disminuye la hepatomegalia y Murphy +++!Enzimas hepáticas en descenso franco, APP Enzimas hepáticas en descenso franco, APP 85%, FAL BL y GG x 3, BT 2.85%, FAL BL y GG x 3, BT 2.Continua muy labil y angustiada.Continua muy labil y angustiada.4-5 Todavia HBs +, e – y anti e +4-5 Todavia HBs +, e – y anti e +

Seronversion inducida por esteroides previos ?Seronversion inducida por esteroides previos ?

Recien en Junio 05 HBs – ( 6 meses ?)Recien en Junio 05 HBs – ( 6 meses ?)

Clearence de los 2 Ags relacionados a Clearence de los 2 Ags relacionados a esteroidesesteroides

Cuando esto ocurre hay mas riesgo de HFCuando esto ocurre hay mas riesgo de HF

Era un a HVB aguda con seroconversio Era un a HVB aguda con seroconversio tardia?tardia?

HVB cronica con seroconversion ?HVB cronica con seroconversion ?








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