SERVICII DE CONSULTANŢĂ PENTRU ELABORAREA …old2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte_desfasurare/raportul_final_privind_planul... · -i-Servicii de consultanţă pentru elaborarea

SERVICII DE CONSULTANŢĂ PENTRU ELABORAREAPLANULUI DE REGIONALIZARE

Raport Final

Acest document este prezentat Ministerului Sănătăţii al RepubliciiMoldova

Iunie 2013

-i-

Servicii de consultanţă pentru elaborarea Planului de Regionalizare

Acest Raport este produsul final livrabil pe durata serviciilorde consultanţă oferite de Sanigest Internacional pentrurealizarea Planului de Regionalizare în cadrul unui angajamentasumat faţă de Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova.

Sanigest Internacional 2013Acest document este o publicaţie oficială realizată de Sanigest Internacional şi drepturile deautor şi proprietate asupra materialelor şi documentelor elaborate de Firmă şi aprobate deMinisterul Sănătăţii vor fi prezentate Ministerului Sănătăţii...

Observaţii şi întrebări cu privire la acest raport:Suntem disponibili să răspundem oricăror note cu privire la acest Raport, în particular şi laProiect, în general. Acestea pot fi expediate la adresa Liderului de echipă (James A. Cercone,[email protected]).

-ii-


Gratitudini

Această lucrare este produsul activităţii în comun a unei echipe de colaboratori naţionali şiinternaţionali de la toate nivelurile sistemului de sănătate. Raportul a fost elaborat de oechipă de la Sanigest, condusă de James A. Cercone, graţie contribuţiilor oferite de ClaudioMeirovich, Orvill Adams, Gunter von Leoprechting, Fabian Hernandez, Silvia Molina, MartinDarcy, Michal Pothuis şi Rodrigo Rodriguez-Fernandez. Sanigest Internacional îşi exprimăcele mai sincere mulţumiri tuturor persoanelor ce au contribuit la prezentul raport.

Consultanţii îi aduc mulţumiri domnului Andrei Usatîi pentru angajamentul său, doamneiRodica Scutelnic pentru colaborare şi indicaţiile esenţiale în cadrul proiectului, doamneiSvetlana Cotelea şi domnului Oleg Hîncu pentru ideile iniţiale şi comentariile sale, ce aucontribuit la modelarea structurii şi conţinutului prezentului document. Autorii ar dori, deasemenea, să mulţumească participanţilor de la Centrul PAS, în particular domnilor AndreiMoşneaga şi Ghenadie Ţurcanu, pentru contribuţiile sale, la fel ca şi tuturor directorilor despital, prezentaţi în continuare, care au furnizat date esenţiale la etapa analitică a acesteilucrări: directorului Spitalului Raional Briceni – doamnei Claudia Veltman, directoruluiSpitalului Raional Donduşeni – domnului Veaceslav Casian, directorului Spitalului RaionalDrochia – domnului Tudor Cojocaru, directorului Spitalului Raional Edineţ – domnuluiAnatolie Guţu, directorului Spitalului Raional Ocniţa – domnului Feodor Iurcu şi directoruluiSpitalului Raional Râşcani – domnului Gheorghe Roşu.

-iii-


Acronime şi abrevieri

AOAM Asigurarea obligatorie de asistenţă medicalăAMP Asistenţă medicală primarăARS Autoritate regională a sănătăţiiBCV Boli cardiovasculareBNT Boli netransmisibileCIM Clasificarea Internaţională a MaladiilorCNAM Compania Naţională de Asigurări în MedicinăCSI Comunitatea Statelor IndependenteDALY Ani de viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitateDRG Grupuri înrudite de diagnosticENS Evaluarea necesităţilor de sănătateFAS Fond de asigurări de sănătateFTE Normă întreagă de angajareFUS Fosta Uniune SovieticăGRM Guvernul Republicii MoldovaMS Ministerul SănătăţiiOMS Organizaţia Mondială a SănătăţiiORL OtorinolaringologiePSSM Planul pentru servicii de sănătate din MoldovaRMI Rata mortalităţii infantileRMM Rata mortalităţii materneSIG Sistem informatic geograficSWOT Avantaje şi dezavantaje, oportunităţi şi riscuriUCP Unitatea de Coordonare a ProiectuluiUE Uniunea Europeană

-iv-


Cuprins

GRATITUDINI.................................................................................................................... II

ACRONIME ŞI ABREVIERI ................................................................................................. III

SUMAR EXECUTIV............................................................................................................ IX

1. INTRODUCERE....................................................................................................... 1

2. SERVICIILE DE CONSULTANŢĂ PENTRU ELABORAREA PLANULUI DE REGIONALIZARE............................................................................................................................. 4

3. RESURSELE UMANE ÎN SĂNĂTATE.......................................................................... 73.1. Introducere ................................................................................................................... 73.2. Oferta şi cererea de resurse umane sanitare ............................................................. 103.3. Planificarea serviciilor specializate ............................................................................. 123.4. Strategiile pentru regiunile rurale cu acoperire insuficientă...................................... 133.5. Situaţia în regiunea de nord a Moldovei .................................................................... 173.6. Recalificarea................................................................................................................ 213.7. Distribuţia pe vârste a personalului medical existent ................................................ 223.8. Transferarea şi angajarea ........................................................................................... 263.9. Intervenţiile pe termen scurt...................................................................................... 263.10. Intervenţiile pe termen lung....................................................................................... 273.11. Remanierele de cadre sanitare................................................................................... 273.12. Planul de formare pentru 4 raioane (Briceni, Ocniţa, Edineţ şi Donduşeni) .............. 283.13. Facilitarea transferului de cadre la noul spital interraional de la Edineţ ................... 30

4. FARMACIA .......................................................................................................... 324.1. Accesul fizic ................................................................................................................. 324.2. Accesul financiar ......................................................................................................... 344.3. Prezentare generală.................................................................................................... 374.4. Intervenţiile internaţionale......................................................................................... 434.5. Soluţiile sugerate ........................................................................................................ 474.6. Principalii factori ai succesului .................................................................................... 50

5. SERVICIILE ASISTENŢĂ MEDICALĂ URGENTĂ ........................................................ 535.1. Finanţare şi planificarea bugetului ............................................................................. 535.2. Legislaţie ..................................................................................................................... 545.3. Disponibilitatea şi repartizarea serviciului ambulanţă ............................................... 545.4. Timpul de răspuns....................................................................................................... 555.5. Fluxul procesual .......................................................................................................... 565.6. Tehnologii.................................................................................................................... 57

-v-


5.7. Solicitări în funcţie de profil ........................................................................................ 585.8. Cooperarea cu alţi parteneri....................................................................................... 595.9. Situaţia din regiunea de nord ..................................................................................... 595.10. Timpul de răspuns al ambulanţei................................................................................ 605.11. Personalul ................................................................................................................... 605.12. Recomandări ............................................................................................................... 61

6. ÎNGRIJIRI PALIATIVE ŞI ALTE SERVICII DE ASISTENŢĂ ÎN MALADII CRONICE........... 646.1. Schimbarea tiparului maladiilor.................................................................................. 656.2. Nevoile complexe din asistenţa cronică ..................................................................... 656.3. Algoritmii de asistenţă Integrată ................................................................................ 666.4. Îngrijirile pe termen lung ............................................................................................ 676.5. Îngrijiri la sfârşitul vieţii............................................................................................... 676.6. Asistenţa terminală..................................................................................................... 686.7. Îngrijirea de suport...................................................................................................... 686.8. Stadiul maladiei........................................................................................................... 69

7. ASPECTELE DE GUVERNARE ................................................................................. 70

8. FORTIFICAREA SERVICIILOR ................................................................................. 728.1. Îmbunătăţirea transportării pentru sporirea accesului .............................................. 73

9. TRANZIŢIA NOMENCLATURII ............................................................................... 76

10. MANAGEMENTUL SCHIMBĂRII ............................................................................ 78

11. DISCURSUL ŞI STRATEGIA PRIVIND PARTENERIATELE PUBLIC-PRIVAT................... 8211.1. Descrierea proiectului................................................................................................. 8211.2. Actualul domeniul de aplicare .................................................................................... 8311.3. Raţionamentele în favoarea PPP ................................................................................ 8311.4. Riscurile strategice şi specifice proiectului ................................................................. 8411.5. Suportul politic............................................................................................................ 8511.6. Durabilitatea finanţării................................................................................................ 8511.7. Riscul fiscal .................................................................................................................. 8611.8. Lipsa capacităţilor de implementare în sectorul public.............................................. 8711.9. Cadrul juridic ............................................................................................................... 8711.10. Capacitatea pieţei autohtone ..................................................................................... 8811.11. Economia şi finanţele.................................................................................................. 8811.12. Riscurile de proiect ..................................................................................................... 8911.13. Evaluarea riscului ........................................................................................................ 9111.14. Accesibilitatea financiară ............................................................................................ 9311.15 Presupoziţiile legate de cerere / veniturile proiectului .............................................. 95

-vi-


11.16 Strategie de achiziţie................................................................................................... 9711.17 Opţiunile de achiziţie .................................................................................................. 9811.17.1 Circuitul financiar actualizat (CFA).................................................................... 10211.17.2 Rezultate ........................................................................................................... 10211.17.3 Analiza sensibilităţii........................................................................................... 10711.18 Testarea de piaţă pentru ajustare ............................................................................ 10711.19 Planul de achiziţie ..................................................................................................... 10811.20 Aranjamentele de livrare a produsului final ............................................................. 110

12. ÎMBUNĂTĂŢIREA SERVICIILOR DE LABORATOR .................................................. 112

13. RENOVARE SAU RECONSTRUCŢIE?..................................................................... 11513.1. Abordare treptată ..................................................................................................... 11613.2. Domeniul planidicat de aplicare al serviciilor ........................................................... 117

14. SALVAREA VIEŢILOR .......................................................................................... 11914.1. Beneficii rapide ......................................................................................................... 121

15. RECOMANDĂRI ................................................................................................. 124

16. BIBLIOGRAFIE.................................................................................................... 127

ANEXĂ.......................................................................................................................... 1301. Personalul pentru serviciul urgenţe medicale din regiunea de nord ....................... 1302. Caracteristicile serviciilor AMU din regiunea nord ................................................... 13016.1. Modelul propus de configuraţie financiară .............................................................. 1323. Caracteristicile serviciilor AMU din regiunea de nord, II .......................................... 1334. Mortalitatea până la apariţia autosanitarei şi în prezenţa ambulanţei.................... 1345. Detalii de echipamentul necesar in zonă funcțională pentru noul spital ..................130

-vii-


Lista tabelelor

Tabelul 1: Abordările tradiţionale de estimare a necesităţilor de resurse umane sanitare(RUS)...........................................................................................................................................8Tabelul 2 Intervenţiile bazate pe dovezi pentru sporirea retenţiei cadrelor medicale în zonelerurale sau îndepărtate în funcţie de categoria de intervenţii .................................................15Tabelul 3 Scorul intervenţiilor de remediere a disparităţilor de personal medical din zonelerurale sau îndepărtate .............................................................................................................16Tabelul 4 Valorile de referinţă pentru medici, raportate la 100 000, potrivit diferitor surse .18Tabelul 5 DGA Partners, rata specialiştilor la 100 000 în SUA .................................................19Tabelul 6 Redistribuirea preconizată a medicilor în regiunea de nord ...................................21Tabelul 7 Distribuţia pe vârste a profesioniştilor din regiunea de nord..................................23Tabelul 8 Necesarul de specialişti în următorii 3 ani ...............................................................24Tabelul 9 prezintă structura elementelor planului de formare...............................................29Tabelul 10 Numărul total de farmacii şi filiale, Republica Moldova (2003-2010) ...................33Tabelul 11 Numărul total de farmacii în funcţie de mediu şi tip, Republica Moldova (2010) 33Tabelul 12 Ponderea cheltuielilor farmaceutice totale în cheltuielile totale de sănătate şiponderea cheltuielilor farmaceutice publice în cheltuielile farmaceutice totale (%), RepublicaMoldova (2003-2010) ..............................................................................................................35Tabelul 13 Valorile internaţionale cumulative ale adaosului farmaciei în sectorul public şiprivat (2008).............................................................................................................................36Tabelul 14 Adaosurile comerciale ale farmaciilor, sectoarele public şi privat, RepublicaMoldova ...................................................................................................................................36Tabelul 15 Emergency care budget in Moldova ......................................................................53Tabelul 16 Echipe AMU la 10 mii populaţie la data 01.04.2013..............................................54Tabelul 17 Serviciile de ambulanţă regionale şi centrele de dispecerat .................................55Tabelul 18 Dotarea cu echipament a autosanitarelor .............................................................57Tabelul 19 Emergency servicer request by specialty profile ...................................................58Tabelul 20 Răspunsul la urgenţe în regiunea de nord .............................................................59Tabelul 21 Timpul de răspuns al ambulanţei ...........................................................................60Tabelul 22 Personalul ambulanţelor........................................................................................60Tabelul 23 Numărul de apeluri telefonice (solicitări) ..............................................................61Tabelul 24 Îngrijiri paliative în Germania, 2011.......................................................................65Tabelul 25 Îngrijirile paliative în Franţa, 2007 .........................................................................65Tabelul 26 Avantajele şi dezavantajele diverselor structuri de guvernare .............................71Tabelul 27 Aspectele îngrijirii ce disting asistenţa medicală convenţională de AMP centratăpe pacient ................................................................................................................................72Tabelul 28 Nomenclatorul spitalelor raionale în 4 raioane din regiunea de nord ..................76Tabelul 29 Distribuţia între responsabili a riscurilor în proiectele PPP ...................................91Tabelul 30 Parametrii de spaţiu în spitalul zonal....................................................................94Tabelul 31 Investiţii totale estimate pentru Edineţ .................................................................94Tabelul 32 Costul mediu ce revine unui caz (lei) ....................................................................95Tabelul 33 Condiţiile finanţării creanţelor pe termen lung (lei) ............................................101

-viii-


Tabelul 34 Circuitul financiar de capital propriu dni proiect în funcţie de opţiune (milioanelei) ..........................................................................................................................................104Tabelul 35 Veniturile şi costurile medii ale proiectului în funcţie de opţiune (milioane lei) 106Tabelul 36 Termenele indicative (din momentul deciziei până la folosirea PPP) .................110Tabelul 37 Guvernarea procesului – Gateway Review ..........................................................111Tabelul 38 Evaluarea laboratorului pe baza standardelor Europene, 2010 ..........................112Tabelul 39 Reducerea testărilor inutile .................................................................................113Tabelul 40 Beneficii rapide pentru regiunea de nord............................................................122

Lista figurilor

Figura 1 Noul nivel al serviciilor .................................................................................................3Figura 2 Oferta şi cererea ........................................................................................................10Figura 3 Distribuţia pe vârste în regiunea de nord ..................................................................24Figura 4 Numărul de farmacişti la 10 000 populaţie ...............................................................32Figura 5 Lanţul de aprovizionare pentru medicamentele şi consumabilele din sectorul public:principalele probleme din Republica Moldova........................................................................38Figura 6 Fluxul fizic al medicamentelor şi consumabilelor în sectorul public, RepublicaMoldova ...................................................................................................................................40Figura 7 Fluxul informaţiei şi fizic al medicamentelor prin distribuţie poştală în mediul ruralpentru sectorul public, Republica Moldova.............................................................................49Figura 8 Algoritmul fluxului procesual pentru AMU................................................................56Figura 9 Separarea serviciilor de asistenţă în patologia acută de cea cronică în Moldova .....64Figura 10 Pacienţii sunt examinaţi la nivelul de asistenţă de care au nevoie .........................66Figura 11 Componentele managementului schimbării ...........................................................78Figura 12 Procesul schimbării şi straturile sale........................................................................79Figura 13 Plăţile de disponibilitate în funcţie de opţiune (milioane lei) ...............................103Figura 14 Procesul dialogului competitiv pentru achiziţiile de spitale ..................................109Figura 15 Procedura opţiunii de achiziţie ..............................................................................110Figura 16 Relaţia condiţii – cost .............................................................................................115Figura 17 Abordarea în doi timpi ...........................................................................................116Figura 18 Spectrul de servicii asigurate în cadrul noii instituţii .............................................117Figura 19 Îmbunătăţirea standardelor de asistenţă va contribui la salvarea vieţilor omeneştiîn Moldova .............................................................................................................................119Figura 20 Ani de viaţă pierduţi pe motiv de AVC...................................................................120Figura 21. Îngrijirile în AVC în regiunea de nord....................................................................121

-ix-


ExecutiveSumar executiv

Acesta este cel de-al patrulea raport de consultanţă pentru elaborarea planului deregionalizare din Republica Moldova. În acest ultim raport al seriei formate din patru lucrări,Sanigest abordează toate celelalte aspecte rămase ale “reformei sistemului” în contextulstrategiei de regionalizare pentru regiunea de nord. Acestea sunt prezentate în următoarelecapitole:

Resursele umane din sistemul sănătăţii Serviciile farmacologice Serviciile de urgenţă Îngrijirile paliative şi alte servicii pentru maladiile cronice Aspectele de guvernare Fortificarea serviciilor Managementul schimbării PPP

Resursele umane din sistemul sănătăţii – prestarea asistenţei medicale eficiente şi decalitate înaltă în cadrul modelului reorganizat va depinde, în mare parte, de existenţapersonalului medical relevant de toate tipurile. Asigurarea accesului populaţiei la personalulmedical potrivit depinde de mai mulţi factori. Există câteva abordări de planificare a forţeide muncă în sistemul sănătăţii. Aceste abordări reflectă valori diferite şi implică un graddiferit de investiţii în colectarea şi analiza datelor. Sanigest descrie pas-cu-pas abordareafolosită în contextul planului de regionalizare din Moldova. Strategia ţine cont, deasemenea, de constrângerile economice şi cererea reală de servicii.

Serviciile farmacologice – capitolul se axează pe facilitarea accesului echitabil la servicii deasistenţă medicală, în particular – la medicamente. Asigurarea unui acces echitabil implicăatât disponibilitatea fizică a medicamentelor la o distanţă acceptabilă sau într-un termenrezonabil, cât şi capacitatea financiară de a le achiziţiona. Capitolul prezintă un set deintervenţii internaţionale, realizate în diverse ţări, ceea ce deschide o multitudine de opţiuniposibile pentru Republica Moldova. Capitolul se încheie cu un set de recomandări bazate pecele mai bune practici internaţionale cu privire la aşa aspecte, ca medicamentele eliberatefără prescripţie medicală, consumul, distribuirea, infrastructura şi accesul general.

Serviciile de urgenţă – acest capitol elucidează situaţia actuală în aspect de finanţare şibugetare în sectorul asistenţei medicale urgente din Moldova. Acesta abordează, deasemenea, aspectele de legislaţie, personal şi accesul la serviciile de ambulanţă. Capitolulelucidează timpul de răspuns al ambulanţelor din regiunea de nord şi fluxurile generale aleproceselor dintre centrele pentru apeluri de urgenţă şi echipele de intervenţie propriu-zise.De asemenea, raportul denotă gradul de solicitare a serviciilor în funcţie de specialitate,elucidând rata curentă de utilizare pentru fiecare serviciu în parte. Capitolul se încheie cu unset de recomandări cu privire la ameliorarea situaţiei curente din regiunea de nord, inclusivmodalităţile de îmbunătăţire a algoritmilor integraţi esenţiali pentru pacienţi.

Îngrijirile paliative şi alte servicii pentru maladiile cronice – rapoartele anterioare, pe careSanigest le-a elaborat pentru Ministerul Sănătăţii din Moldova, au evidenţiat importanţa

-x-


separării asistenţei în afecţiunile acute de cea în patologia cronică în regiunea de nord, cudescrierea serviciilor la fiecare nivel. Acest capitol se axează pe îngrijirile paliative, oferindtotodată şi o descriere a altor forme de asistenţă oferite în maladiile cronice, ce vor fi pusela dispoziţie în cadrul centrelor pentru maladii cronice (CMC) din regiunea de nord.

Aspectele de guvernare – capitolul dedicat guvernării pledează pentru instituirea unuimecanism de guvernare robust, ce va contribui la realizarea strategiei de regionalizare. Ostructură de guvernare robustă va asigura tuturor părţilor implicate în tranziţie o direcţieclară spre un sistem mai bun de asistenţă medicală în regiunea de nord. Sanigest sugereazăo structură mixtă de guvernare. Folosind acorduri naţional-regionale, diferite ca nivel deformalitate şi formă de organizare juridică, pot fi obţinute condiţii de coordonare mairegionalizată a cadrului. Contractele formalizate detaliază proiectele ce vor fi finanţate încomun de nivelurile central şi regional, implicând un proces minuţios de consultare.

Fortificarea serviciilor – reacţia sectorului sănătăţii şi a societăţii la aşa provocări, caschimbările înregistrate în povara maladiilor şi reforma nivelurilor de asistenţă, a fost lentă şiinadecvată. Acest fapt dovedeşte lipsa capacităţii de mobilizare a resurselor şi a instituţiilornecesare pentru generarea schimbărilor, la fel ca şi nereuşirea contracarării sau modificăriisubstanţiale a forţelor ce se opun schimbării, în particular: un accent disproporţionat peasistenţa spitalicească specializată; fragmentarea sistemelor de sănătate; proliferareaasistenţei comerciale nereglementate. Acest capitol elucidează modalitatea de fortificare aserviciilor esenţiale din cadrul reţelei de nord, în particular – a asistenţei medicale primare şi atransportului.

Unul din principalele elemente ce favorizează “reforma sistemului” în contextul strategiei deregionalizare va consta în instituirea stimulentelor, ce ar încuraja spitalele să colaborezereciproc în vederea elaborării noilor abordări şi soluţii ca răspuns la reforma sistemuluiinterspitalicesc. Tot mai mult, autorităţile raionale din regiunea de nord vor avea nevoie desuport în elaborarea soluţiilor, ceea ce ar putea implica o reconfigurare considerabilă şicrearea reţelelor de servicii, ce depăşesc hotarele individuale ale instituţiilor aparte. Înprezent, ultima ar putea fi considerată de unele instituţii drept “dezavantaj”. Un alt subiectimportant al principiilor propuse de organizare este împuternicirea personalului medical săactiveze dincolo de hotarele instituţionale, dacă se doreşte într-adevăr asigurarea uneiasistenţe esenţiale, axate pe pacient.

Managementul schimbării – în regiunea de nord se atestă o necesitate documentată deschimbare sistemică, ce ar determina prestarea unei asistenţe medicale sigure şi de calitateînaltă. Conştientizarea reacţiilor la schimbare va ajuta managerul din sistemul sănătăţii,responsabil de procesul schimbării, să răspundă adecvat la îngrijorările exprimate.Înţelegerea raţionamentelor ce determină aceste reacţii ar putea ajuta managerul să aplicereforma de o manieră, ce anticipează, recunoaşte şi abordează aceste îngrijorări. Sanigestprezintă principalele aspecte ale managementului schimbării, ce vor fi planificate încontextul dezvoltării infrastructurii şi vor fi realziate pentru asigurarea unei tranziţii line şieficiente.

PPP – în acest capitol, Sanigest prezintă un model ilustrativ cum un Parteneriat Public-Privat(PPP) real ar putea funcţiona în cazul spitalului interraional sugerat de la Edineţ. La

-xi-


următoarea etapă va fi necesar de efectuat o modelare completă mai extinsă, sub formă destudiu de fezabilitate, pentru verificarea presupoziţiilor prezentate în cadrul modelului.Reieşind din dezvoltarea rapidă a modelelor de îngrijiri, este de aşteptat ca instituţia ce estemodernă şi potrivită scopului propus la momentul lansării, în doar câţiva ani să devinădepăşită şi nepotrivită şi la sigur – înainte ca edificiile să-şi răscumpere valoarea fizică.Pentru a nu admite existenţa unor servicii irelevante în cadrul instituţiei, este crucial cadezvoltarea sugerată să ţină cont de perspectivele de viitor. Acest fapt poate fi realizat prinintroducerea unei flexibilităţi mai mari în proiectul instituţiei şi, la fel de important, în toatecontractele şi acordurile de servicii pe termen lung. Modelul PPP nu doar asigură finanţareaproiectului şi gestionarea riscurilor aferente prestării serviciilor, dar şi conformarea cuambele acestor cerinţe.

În linii generale, sugerăm ca politicile naţionale şi locale să sprijine expres modelul inovatorde regionalizare locală pentru reconfigurarea serviciilor şi să recunoască beneficiilecontestabilităţii şi alegerea anumitor servicii de rutină. Subliniem importanţa reţelelor bine-integrate de asistenţă specializată, urgentă şi cronică în asigurarea accesului garantat laîngrijirile de calitate înaltă. Reţelele urmează să dezvolte capacităţi organizaţionale şifinanciare mai mari, iar conceptele expuse mai sus oferă instrumentul organizaţional princare să fie realizat acest deziderat. Totuşi, de rând cu schimbările menţionate anterior,pentru reţelele clinice trebuie să existe şi mecanisme mai clare de guvernare şiresponsabilizare. Acest fapt va permite definitivarea ulterioară a modelelor de finanţare şi adirecţiei strategice, ce vor sprijini progresiv funcţionarea mai eficientă a reţelelor clinicegestionate în principalele categorii de servicii.

-1-


1. Introducere

În cadrul Programului său de Activitate pentru anii 2011-2014, Guvernul Republicii Moldovaa stabilit reconfigurarea reţelei de prestatori medicali ca prioritate: “Restructurarea reţeleide spitale publice în baza principiilor eficienţei economice şi oferirii serviciilor de sănătatesigure şi calitative, în conformitate cu Planul naţional general al spitalelor”.

Planul corespunde celor mai bune practici de organizare a asistenţei medicale spitaliceşti şidefineşte cadrul general pentru implementarea reformei spitaliceşti. Printre principaleleobiective ale planului se regăsesc: (i) Accesul adecvat (geografic, financiar) la servicii; (ii)Prestarea serviciilor de calitate înaltă; (iii) Colaborarea şi coordonarea eficientă între toatenivelurile de asistenţă medicală spitalicească, la fel ca şi alte servicii medicale (asistenţamedicală primară şi asistenţă medicală de urgenţă); (iv) Sporirea utilizării eficiente aresurselor (financiare, instituţionale, umane); şi (v) Satisfacţia pacienţilor şi implicareacomunităţii.

Pentru promovarea implementării planului, actualele Hotărâri de Guvern îşi propun dreptscop evidenţierea principalelor elemente, ce vor fi aplicate la etapa iniţială a fortificăriireţelei spitaliceşti, pentru raioanele Briceni, Donduşeni, Edineţ, Ocniţa şi municipiul Bălţi dinregiunea de nord. Această regiune a fost selectată pentru implementare reieşind dinmărimea populaţiei şi particularităţile de reprezentare, ceea ce face din aceasta o locaţieexcelentă pentru implementare la etapa iniţială.

Fortificarea reţelei spitaliceşti îşi propune drept scop abordarea provocărilor, cu care seconfruntă populaţia şi redresarea sistemului sanitar moştenit, centrat pe spitale, care a fostcreat între anii 1960 şi 1980. Sanigest a elaborat strategia de regionalizare pe baza uneiabordări de servicii bazate pe populaţie, care se potriveşte cel mai bine situaţiei curente dinregiunea de nord a Moldovei. Abordarea de planificare a serviciilor pe baza număruluipopulaţiei, adoptată de Sanigest, îşi propune să înţeleagă şi să planifice nevoile desănătate ale populaţiei-ţintă ca un tot întreg şi să implementeze şi să evaluezeintervenţiile menite să îmbunătăţească sănătatea sau bunăstarea acelei populaţii. Încadrul abordării, pe care Sanigest a adoptat-o faţă de prestarea serviciilor, pacienţiiindividuali beneficiază de asistenţă medicală ajustată la contextul local în aspect de cultură,starea de sănătate şi nevoile de sănătate ale întregii populaţii de la nord, din care face parteacel pacient. În procesul de planificare a asistenţei pentru întreaga populaţie, spredeosebire de îngrijirile oferite pacientului individual ce face parte din acea populaţie,serviciile de sănătate sunt responsabile pentru măsurarea rezultatelor de sănătate la toţimembrii populaţiei-ţintă, inclusiv şi la cei ce, din anumite cauze, nu au acces la serviciiledisponibile în regiunea de nord. Acest fapt şi este, în mare parte, ceea ce diferenţiazămodelele de planificare bazate pe populaţie, folosite de Sanigest, de planurile şi/sau modelede servicii tradiţionale, centrate pe pacienţii individuali.

Adoptarea la etapa de planificare a unei abordări axate pe întreaga populaţie va generasinergii între servicii pentru implementarea sistemelor şi proceselor de asistenţă, ce se vorsolda cu rezultate mai bune de sănătate pentru întreaga populaţie de pacienţi, la fel ca şipentru fiecare membru individual al acestei populaţii. Reieşind din acest proces, evaluarea

-2-


de referinţă, pe care am efectuat-o la etapa iniţială, a pus accent pe necesitatea clară deseparare în regiune a serviciilor oferite în afecţiunile acute de cele pentru maladiile croniceşi pe suportul oferit în determinarea profilului de servicii pentru fiecare nivel de asistenţă,fapt ilustrat în Figura 1.

Aceste două niveluri de asistenţă medicală vor conlucra în vederea asigurării unui fluxoptimizat de servicii pacienţilor ce necesită servicii integrate, iar o integrare veritabilă aserviciilor va reieşi din practica clinică şi inovaţii. Reconceptualizarea şi reconfigurareaserviciului pentru regiunea de nord vor fi ferm încorporate într-o cultură, ce puneîntotdeauna pe prim-plan siguranţa pacientului şi calitatea serviciilor.

Strategia generală de regionalizare reflectă condiţiile locale (inclusiv, nevoile, resursele şicapacităţile). În procesul de planificare, ce prevede reconfigurarea serviciilor (în contextulgeneral, în care toate reformele serviciului vor asigura cel mai înalt nivel de calitate aasistenţei), au fost incluşi factorii de decizie locali. Ministerul Sănătăţii va împuterniciprestatorii şi membrii consiliilor locale, oferindu-le flexibilitate în activitate şi nu va încercasă impună abordarea de regionalizare, dar va împuternici decidenţii locali să-şi asumerăspunderea pentru noul model de asistenţă.

-3-


Figura 1 Noul nivel al serviciilor

Asistenţă specializată delungă durată Servicii paliative Viaţă asistată

Secţia cardiovascularăSecţia neuro-geriatrică

NeurofiziologieNeurologie

Neuropatologie şi patologieoculară

Neuropsihologie

Secţia convalescenţăSecţia îngrijiri paliative

Secţia oncologieServiciul de combatere

a durerii (conduitasindromului algic)

Secţia rezidenţialăSecţia îngrijiri de zi

Briceni, Donduşeni şi Ocniţa

Servicii Tehnologie InfrastructurăChirurgie

Urgenţe medicaleTerapie intensivă

Boli interneSecţia AVC

Naşteri şi travaliuPediatrieLaborator

Maternitate etc.

CateterizareLaborator

EndoscopieImagistică

Chirurgie ambulatorieDiagnostic funcţional

etc.

Numărul de paturi - 120Suprafaţa ce revine unui

pat – 150 m2

Edineţ

- Asistenţa specializată înafecţiuni acute

- Secţia AVC şi cardiologieinvazivă

- Centru asistenţă de urgenţă(24 ore /7 zile săpt.)

●Asistenţă de lungă duratăîn maladii cronice

- Servicii de reabilitare

- Îngrijiri paliative

- Viaţă asistată

-3-







Neuropsihologie










Maternitate etc.




etc.


pat – 150 m2

Edineţ







- Viaţă asistată

-3-







Neuropsihologie










Maternitate etc.




etc.


pat – 150 m2

Edineţ







- Viaţă asistată

-4-


2. Serviciile de consultanţă pentru elaborarea Planului de regionalizare

Sanigest a conlucrat cu Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova în vederea elaborării unuiinstrument strategic şi a unui Plan-cadru detaliat de regionalizare a asistenţei spitaliceştispecializate şi înalt-specializate. Pe baza acestui plan, va fi posibil de implementat Foaia deparcurs pentru politicile din Republica Moldova şi de stabilit un sistem administrativ comunpentru spitalele monoprofil, descentralizarea asistenţei medicale primare şi implementareasistemului de management al calităţii în toate instituţiile medicale.

Capitolul următor oferă o descriere detaliată, unde şi cum de găsit toate serviciile scontate,sarcinile şi produsele livrate în cadrul numeroaselor rapoarte produse în cadrul serviciilor deconsultanţă prestate de Sanigest.

Produsele Sanigest: raportul iniţial, raportul de iniţiere, raportul intermediar, raportul final

Descrierea numărului necesar de paturi de profil diferit, estimat veridic, inclusiv

paturile pentru îngrijirile pe termen lung şi reabilitare - raportul de iniţiere

Fluxul de pacienţi în sistemul de referire medicală – raportul intermediar

Mecanismul de cooperare cu asistenţa de urgenţă şi asistenţa medicală primară, plus

planul de dezvoltare pentru fiecare spital – raportul final

Examinarea şi analiza planului-cadru de regionalizare pentru optimizarea numărului

de categorii de sănătate şi elaborarea detaliată a structurii sale organizaţionale –

raportul de iniţiere, raportul intermediar, raportul final

Mecanismul de referire medicală a pacientului – raportul intermediar

Recomandările cu privire la optimizarea funcţionării consiliilor administrative ale

spitalelor – raportul final

Regulamentul-cadru pentru instituţiile spitaliceşti – raportul intermediar, raportul

final

Implementarea sistemului de management al calităţii şi performanţă în toate

instituţiile medico-sanitare – raportul intermediar, raportul final

Implementarea programelor de screening al populaţiei la nivel de asistenţă medicală

primară pentru controlul maladiilor netransmisibile – raportul intermediar

Amplasarea geografică şi infrastructura de comunicare – raportul de iniţiere

Infrastructura spitalicească existentă – raportul de iniţiere, raportul intermediar

Capacitatea şi calitatea asistenţei medicale oferite de instituţiile medico-sanitare în

-5-


anumite regiuni – raportul de iniţiere, raportul intermediar, raportul final

Confortul / satisfacţia pacienţilor şi a personalului medical de serviciile de sănătate –

raportul de iniţiere, raportul intermediar

Relaţiile, inclusiv cele contractuale şi de colaborare, cu alte instituţii medico-sanitare

(spitale, centre ale medicilor de familie, centre de sănătate, etc.) – raportul

intermediar

Dispozitive medicale inadecvate şi nevoile reale potrivit standardelor Europene –

raportul intermediar

Capacitatea farmaciilor spitaliceşti de acoperire a nevoile reale şi de a se conforma

cerinţelor – raportul final

Asigurarea completării cu cadre medicale de diferite profiluri şi acoperirea nevoilor

reale – raportul de iniţiere, raportul final

Actele normative şi standardele actualizate, de care se conduc instituţiile şi serviciile

relevante – raportul intermediar

Relaţiile contractuale cu Casa Naţională de Asigurări în Medicină, pe baza cărora sunt

prestate serviciile de sănătate – raportul intermediar

Punerea la dispoziţia Clientului a 3 scenarii detaliate şi bine argumentate, cu calculul

costului aproximativ de implementare şi regionalizare a serviciilor spitaliceşti –


Folosirea cost-eficientă a instituţiilor existente, cu elaborarea în continuare a

soluţiilor şi alternativelor posibile pentru viitoarea infrastructură spitalicească,

inclusiv a spaţiului verde – raportul intermediar

Opţiunile alternative pentru utilizarea edificiilor spitaliceşti vizate – raportul

intermediar

Cost-eficacitatea şi viitoarele costuri (de capital şi de întreţinere) pentru alternativele

de dezvoltare sugerate – raportul intermediar

Estimarea beneficiilor economice, a ratei de rambursare şi a duratei investiţiilor –

raportul intermediar, raportul final

Urmare a selectării şi aprobării de către Client a unui din cele 3 scenarii prezentate,

-6-


coordonarea elaborării şi finalizarea unui Plan de acţiuni detaliat pentru

regionalizarea serviciului spitalicesc – raportul intermediar, raportul final

Prestarea serviciilor de staţionar, staţionar de zi şi a serviciilor ambulatorii – raportul

intermediar

Planuri detaliate pentru modernizarea capacităţii spitalelor din Briceni, Donduşeni,

Ocniţa şi Edineţ – raportul de iniţiere, raportul intermediar, raportul final

Descrierea planificării şi exploatării serviciilor de transport specializat pentru

pacienţii din raza acestei regiuni – raportul final

Plan exhaustiv de formare profesională a personalului, cu estimarea nevoilor de

instruire; domeniile de formare; numărul personalului medical de la diferite niveluri

ce va fi instruit, elaborarea planului de formare profesională, estimarea costurilor –

raportul final

Determinarea oportunităţilor (cel puţin 3) de parteneriat public-privat (PPP). Pentru

fiecare oportunitate, potrivit Legii cu privire la PPP nr.179 din anul 2008, va fi

conceput un studiu de fezabilitate cu identificarea obiectului şi a obiectivelor PPP,

oferind justificarea economico-tehnică pentru proiectele PPP; condiţiile generale

pentru PPP – raportul intermediar, raportul final

Estimarea costurilor de infrastructură şi dotare cu echipamentul medical necesar

pentru modernizarea spitalelor de la Hânceşti, Cimişlia, Leova şi Basarabeasca –


-7-


3. Resursele umane în sistemul sănătăţii

3.1. Introducere

În sistemul de asistenţă medicală din regiunea de nord a Moldovei se atestă schimbări majore,determinate de propunerile de regionalizare prezentate anterior de Sanigest şi aprobate deMinisterul Sănătăţii. Printre activităţile desfăşurate până în prezent se regăsesc evaluareanecesităţilor, determinarea priorităţii serviciilor şi planurile de reorganizare a sistemului publicde prestare a asistenţei medicale în cadrul spitalului interraional de la Edineţ, care va deservitoate cele patru raioane. Spitalele raionale rămase în celelalte trei raioane vor fi transformateîn centre pentru maladii cronice (CMC). Această reorganizare de anvergură va implica anumiteprovocări‚ care sunt abordate de prezentul raport în continuare.

Prestarea asistenţei medicale eficace şi de calitate înaltă în cadrul modelului reorganizat vadepinde, în mare măsură, de existenţa tuturor tipurilor de personal medical relevant. Oserie de factori exercită impact asupra asigurării accesului populaţiei la personalul medicalnecesar pentru soluţionarea problemelor de sănătate. Există câteva abordări de planificarea forţei de muncă în sistemul sănătăţii. Aceste abordări implică valori diferite şi necesităniveluri diferite de investiţii în colectarea şi analiza datelor. Tabelul 1 prezintă o comparaţieîntre abordările tradiţionale acceptate pentru planificarea resurselor umane sanitare. Înţările cu resurse limitate, trebuie să se ţină cont de constrângerile economice şi să fieelaborate planuri bazate pe cererea reală de servicii. Aceasta implică, cel puţin, deţinereaunor date despre nevoile relative ale populaţiei şi mecanisme de stabilire a priorităţilorprivind nevoile şi ordinea de acoperire a acestora în limitele bugetului disponibil.

-8-


Tabelul 1: Abordările tradiţionale de estimare a necesităţilor de resurse umane sanitare (RUS)

Metoda deestimare a

nevoilor RUSDescrierea Presupoziţii Avantaje Limitări

În funcţie denevoi

Estimează viitoarelenevoi pe bazadeficitului de

sănătate estimat alpopulaţiei.

Estimează“necesităţile de

servicii” specifice înfuncţie de vârstă /şi

sexe/ pe bazanormelor stabilitepentru servicii şi

dinamiciimorbidităţii.

Transformă nevoileestimate de servicii în

necesitate depersonal, aplicând

normele deproductivitate şiraţionamentul

profesional.

Toate nevoile deasistenţă medicală

pot şi vor fiacoperite.

Pot fi determinateşi implementate

metode cost-eficiente deabordare anevoilor.

Resursele suntutilizate în

conformitate cunevoile.

Dispune de potenţialde acoperire a

nevoilor de sănătateale populaţiei,

folosind ocombinaţie de RU.

Nu depinde deactuala utilizare a

serviciilor desănătate.

Este logică, seconformează eticii

profesionale, uşor depriceput.

Este utilă pentruunele programe, aşa

ca asistenţaprenatală şipediatrică.

Este utilă pentrupledoarie.

Ignoră aspectul deeficienţă în

alocarea resurselorîntre alte sectoare.

Necesită datecuprinzătoare.

Dacă reformaatinge tehnologia,

necesităactualizareanormelor.

Probabilitateaestimării unor

obiectivenerealizabile de

servicii şi personal.

În funcţie deutilizare (sau

cerere)

Estimează viitoarelenecesităţi în funcţiede nivelul actual deutilizare a serviciilor

în legătură cuviitoarele prognoze

ale profilurilordemografice.

Nivelul actual,componenţa şi

repartizareaserviciilor desănătate sunt

corespunzătoare.Cerinţele specificede vârstă şi sex nusuferă schimbări în

viitor.Mărimea şi profilul

demografic alpopulaţiei se

schimbă într-unmod previzibil în

funcţie dedinamica

observată a ratelorspecifice demortalitate,fertilitate şimigraţiune,

specifice vârstei şisexelor.

Obiective economicfezabile datorită

schimbărilor minimesau lipsei

schimbărilor înpopulaţie / ratele

specifice de utilizare(presupuse).

Necesită datecuprinzătoare.

Ignorăconsecinţele

“erorilor”determinate de

presupoziţiile ce nus-au adeverit.

Oferă o estimare“status quo”,deoarece se

presupune că înviitor anumitesegmente ale

populaţiei vor avearate de utilizare

similare celor alepopulaţiei din anul

de referinţă.

-9-


Metoda deestimare a

nevoilor RUSDescrierea Presupoziţii Avantaje Limitări

Proporţialucrători

medicali -populaţie

Specifică raportuldorit lucrători

medicali-populaţie.

Deseori se bazeazăpe proporţia

actuala din cea maibună regiune sau

dintr-o ţară dereferinţă similară,

însă cu unpresupus sector de

sănătate maidezvoltat.

Rapidă, uşor deaplicat şi deperceput.

Nu oferă informaţiidespre utilizarea

personalului.

Nu permiteexplorarea

interacţiunilorîntre număr,componenţă,repartizare,

productivitate şirezultate.

Repartizareaeronată din anulde referinţă va

continua probabilşi în anul vizat.

În funcţie deobiectivele

trasate pentruservicii

Stabileşte obiectivepentru producerea şiprestarea anumitorservicii de sănătate

orientate perezultate.

Transformă acesteobiective în norme de

RUS cu ajutorulnormelor de

completare cupersonal şi

standardelor deproductivitate.

Se presupune căstandardele pentru

fiecare serviciuacoperit sunt

practicabile şi căpot fi realizate înlimitele de timp

impuse deestimare.

Relativ simplă şi uşorde conceput.

Poate evaluainteracţiunile între

variabile.

Presupoziţiipotenţial

nerealiste.

Sursa: Sanigest Internacional

Abordarea folosită în planificarea dotării cu cadre medicale în regiunea de nord a Moldoveifoloseşte o combinaţie de abordări bazate pe nevoi şi pe utilizare din întreaga regiune.Pentru întreaga regiune a fost elaborat un raport medici la populaţie pe baza evaluăriiprofesionale a nevoilor, aplicând scenarii realiste pe domenii. Abordările specifice suntdescrise în compartimentul consacrat mobilizării din raportul intermediar (aprilie 2013).Sanigest a elaborat, de asemenea, tipare pentru cerere (utilizare) folosind ratele de utilizareexistente în cele 4 raioane și a estimărilor internaționale bazate pe populație pe cerereaestimată. Pe baza acestor estimări, ratele previzionate de chirurgie ambulatorie, duratamedie a ratelor de ședere și de ocupare, consultanții au dezvoltat un profil de utilizareașteptat și numarul de paturi necesare. Apoi, au fost folosite standarde pe specialităţipentru estimarea numărului de specialişti necesari pentru întreaga populaţie, ulterioratribuiţi spitalului şi CMC în funcţie de nivelul de asistenţă prestată.

-10-


3.2. Oferta şi cererea de resurse umane în sectorul sănătăţii

Numărul de medici, asistenţi medicali, stomatologi şi alte categorii de prestatori de asistenţămedicală, disponibili pentru prestarea serviciilor populaţiei, variază de la ţară la ţară.Numărul acestora depinde de modalitatea de organizare a serviciilor, costul serviciilor şieficacitatea sistemelor de planificare. Planificarea RUS este subdivizată în două componentedistincte, însă corelate reciproc – oferta şi cererea – potrivit următoarei diagrame:

Figura 2 Oferta şi cererea


OFERTAStudii medicale (medici şiasistenţi medicali)Metode şi procedee deinstruireAcreditareAsigurarea calităţiiPlanuri investiţionale

CEREREARecrutareCondiţiile de muncă şimetodele de remunerareDezvoltarea carierei şistrategiile de retenţieAranjamentele administrativeşi managerialeMigraţiunea

Pieţele muncii

-10-








Pieţele muncii

-10-








Pieţele muncii

-11-


Cei mai mulţi sunt familiarizaţi cu conceptele legate de ofertă, deoarece acestea sunt legatede studii şi formarea profesională, care formează lucrători medicali pentru sistemul sănătăţii.În esenţă, oferta vizează trei domenii: resursele intrate în sistem, pierderile suferite de sistemşi folosirea lucrătorilor medicali în cadrul sistemului. Astfel, la factorii de ofertă se referă:

Fondul curent de lucrători medicali, profilurile de vârstă şi sex ale acestora şi gradul deimplicare al acestora în prestarea serviciilor de sănătate (angajaţi cu normă deplină sauprin cumul, angajat în câmpul muncii sau şomer, ocupaţi insuficient, sexe);

Tipul de activitate pentru care aceştia sunt licenţiaţi sau acreditaţi comparativ cuactivitatea pe care aceştia de fapt o desfăşoară;

Disponibilitatea locurilor de studii şi instruire; Disponibilitatea candidaţilor potriviţi; Disponibilitatea cadrelor didactice şi a formatorilor; Cei intraţi în sistem, absolvenţii din diversele domenii medicale sau conexe; Pierderile suferite de sistem (atriţia datorată deceselor, schimbării tipului de activitate,

retragerii din activitate, migraţiunii);

Oferta reală pentru anumite categorii de lucrători medicali poate fi crescută, dacă existăoportunităţi de sporire a productivităţii, ceea ce ar permite prestarea mai multor servicii perlucrător medical. Acest fapt poate fi realizat prin organizarea activităţii, folosireastimulentelor şi corelarea competenţelor sau deprinderilor cu sarcinile şi atribuţiile deserviciu, ce urmează a fi îndeplinite.

Aspectele de cerere ale planificării RUS sunt mai complexe decât cele aferente ofertei1,deoarece necesită date privind utilizarea curentă şi scontată a serviciilor. Cererea estesensibilă la preţ; de aceea, metodele de finanţare a sănătăţii vor exercita un impact majorasupra cererii reale. În sistemele publice, unde serviciile de sănătate sunt finanţate deautorităţi, iar pacienţii nu se confruntă cu normarea preţului, cererea va depinde de nevoilepercepute, nivelul de educaţie al populaţiei şi educaţia publică, care vor asigurafamiliarizarea populaţiilor-ţintă cu importanţa intervenţiilor prioritare. Un exemplu elocventîn acest sens este sănătatea mintală: serviciile de sănătate mintală au fost stabilite caprioritate pentru regiunea de nord a Moldovei, însă deseori comportamentul de adresare lamedic nu este optim din cauza stigmatizării percepute sau a restricţiilor culturale celimitează cererea de asistenţă în sănătatea mintală.

De aceea, evaluarea corectă a resurselor umane necesare pentru prestarea serviciilor desănătate corespunzătoare implică o tranziţie de la datele cu privire la ceea ce există şi ceeste posibil din punct de vedere al organizării şi gestionării forţei de muncă – ceea ce înmulte ţări este mai uşor de zis decât de făcut. Pentru a putea estima oferta şi cererea,trebuie de înţeles tiparele de înrolare şi atriţie, factorii favorizanţi, barierele şi utilizarea

1 Markham B, & Birch S, 1997, 2 Înapoi în viitor: cadrul pentru estimarea cerinţelor de resurse umane înasistenţa medicală”, CJONA, vol. Ian.–feb.

-12-


probabilă a serviciilor. Aceasta va depinde de existenţa unei baze de date relativ complete alucrătorilor medicali şi a unui sistem informaţional robust privind gestionarea serviciilor desănătate. Acolo unde ultimul este inexistent, planurile se pot baza pe opiniile profesionaleprivind tiparele optime de asistenţă. Pentru regiunea de nord Sanigest a adoptat anumeaceastă abordare.

3.3. Planificarea serviciilor specializate

Există diferite abordări de planificare a serviciilor specializate, care integrează elemente alemodelelor expuse mai sus. Un exemplu de model de ofertă este modelul “SWAG”, care afost folosit de Serviciul Naţional de Sănătate din Regatul Unit. Acest model este centrat pespecialişti absolut formaţi şi foloseşte următoarele variabile, pentru care dispune de date:

Numărul actual de specialişti Proporţia actuală şi estimată pentru viitor a personalului angajat cu normă deplină

(FTE) Termenul preconizat de calificare specializată pentru rezidenţii în curs de formare Tergiversările anticipate în acele termene Repartizarea timpului de instruire al viitorilor recruţi Recrutarea internaţională directă Proporţia medicilor străini care rămân în sistem Proporţia pierderilor (atriţia) Proporţia retragerii din activitate Numărul celor convertiţi din rândul neconsultanţilor Oportunităţile suplimentare de formare planificate2

În abordarea din Regatul Unit sunt folosite fie datele reale, fie estimări, dacă datele nu suntcolectate de rutină. Ca bază pentru estimări sunt folosite sondajele de anvergură mică.

Comisia Consultativă pentru Forţa de Muncă Medicală din Australia (AMWAC)3 foloseşte oabordare similară. Forţa de muncă este contabilizată şi descrisă din punct de vedere alparticularităţilor demografice. Implicarea în activitate este, de regulă, descrisă ca număr deore lucrate în medie pe săptămână. Această informaţie este catalogată reciproc în funcţie desexe şi vârste. Numărul de angajaţi poate fi modificat în funcţie de orele lucrate pentru acalcula forţa de muncă “efectivă” angajată cu normă deplină (FTE). Modelarea personaluluispecializat se axează pe trei componente:

1. Profilul detaliat al forţei de muncă existente, al noilor intraţi şi al celor ce s-au retrasdin activitate

2. Dinamica ofertei, bazată pe analiza predictivă;

2 rcpsc.medical.org/publicpolicy/imwc/uk_physician_workforce_planning_JudyCurson.pdf3 Comisia Consultativă pentru Forţa de Muncă Medicală din Australia; Planificarea Forţei de Muncă MedicaleSpecializate din Australia – Raportul AMWAC 2003-1, mai 2003

-13-


3. Dinamica cererii, la fel, pe baza analizei predictive

Rezultatele analizei determină un set de acţiuni strategice, printre care se regăsesc:

Ajustarea admiterii la studii şi a formării profesionale; Sporirea ratelor de participare; Reducerea pierderilor de angajaţi; Încurajarea re-înrolării (în caz de deficit) sau retragerii timpurii (în caz de excedent) a

angajaţilor; Ajustarea la migraţiunea netă; Încurajarea ajustării productivităţii angajaţilor; Îmbunătăţirea distribuţiei angajaţilor; Re-proiectarea sarcinilor angajaţilor în funcţie de setul divers de competenţe şi

profesii; Influenţarea comportamentului consumatorilor.

3.4. Strategiile pentru localităţile rurale cu acoperire insuficientă

Distribuţia lucrătorilor medicaliLa aplicarea unui standard acceptabil de FTE pe bază de populaţie, deseori se atestă undezechilibru considerabil între localităţile urbane şi rurale. Situaţia în cauză este deosebit destringentă în cazul specialiştilor. Multe ţări încearcă, cu un grad diferit de succes, să asigureservicii specializate în localităţile rurale sau în regiunile îndepărtate, iar situaţia din Moldovanu este departe de cea raportată în alte ţări. Aceasta este o provocare comună pentru ţărilecu niveluri diferite de dezvoltare economică. Organizaţia Mondială a Sănătăţii a efectuat oevaluare a strategiilor relevante. Evaluarea a constatat următoarele intervenţii:

Şcoli medicale cu localizare rurală; Program de studiu rural relevant şi baze clinice rurale; Intervenţii educaţionale multilaterale; Educaţia medicală continuă; Servicii obligatorii; Scheme contractuale; Stimulente financiare; Suport profesional – inclusiv, servicii în teritoriu (outreach) şi tele-sănătatea.

Tabelul 2 prezintă în continuare o analiză a intervenţiilor bazate pe dovezi pentru sporirearetenţiei cadrelor în localităţile rurale sau regiunile îndepărtate. Datele din literatură denotăo probabilitate mică ca iniţiativele solitare să reuşească. Este necesar de apelat la mai multeiniţiative potrivite unei anumite situaţii. În Canada, secţiunea specialiştilor din cadrulSocietăţii Medicilor Rurali din Canada a publicat recent o declaraţie de politici, carecorespunde dovezilor globale stipulate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii. În continuare

-14-


sunt prezentate cele şapte recomandări aplicabile în contextul regiunii de nord:

1. Integrarea tuturor specialiştilor rurali / regionali în catedrele respective aleinstituţiilor de studii medicale. Responsabilitatea sugerată este atribuită instituţiilorde studii medicale. În Moldova, responsabilitatea trebuie să fie, similar, atribuităinstituţiilor de studii medicale.

2. Punerea la dispoziţia medicilor-practicieni rurali a tuturor oportunităţiloreducaţionale disponibile în cadrul catedrelor respective ale instituţiilor de studiimedicale. Responsabilitatea sugerată este atribuită instituţiilor de studii medicale.

3. Stagieri clinice – responsabilitatea trebuie să aparţină autorităţilor de reglementareşi instituţiilor de studii medicale. În Moldova cele mai efective organizaţii suntprobabil organizaţiile de sănătate ale autorităţilor locale şi naţionale.

4. Clearing house (autoritate de aprobare) pentru oportunităţi – în Moldova aceastăresponsabilitate ar putea fi partajată de Ministerul Sănătăţii, autorităţile regionale desănătate şi asociaţiile medicale.

5. Medici supleanţi – aceştia sunt medici, ce doresc să activeze în calitate de medicilocţiitori pe termen scurt. Responsabilitatea pentru elaborarea unei liste a acestormedici va fi atribuită Ministerului Sănătăţii. Ministerul ar putea elabora un Programde Suplinire, ce ar prevedea şi stimulentele necesare.

6. Stimulente financiare şi de alt fel, care să ajute la recrutarea şi recalificarea medicilorspecialişti din localităţile rurale (de exemplu, accesul la oportunităţi de instruire,granturi, prime de retenţie, îndemnizaţii fiscale). Aceasta ar fi responsabilitateaautorităţilor centrale şi locale şi a agenţiilor subordonate acestora.

7. Recunoaşterea contribuţiei specialiştilor rurali. Această responsabilitate ar putea fipartajată de autorităţile de diverse niveluri şi instituţiile de studii medicale.4

În concordanţă cu evaluarea efectuată de OMS, Societatea Specialiştilor Rurali din Canadaconsideră că intervenţiile solitare nu sunt suficiente pentru atragerea, recrutarea şi retenţiamedicilor în localităţile rurale sau regiunile îndepărtate.

4 Secţiunea Specialiştilor din cadrul Societăţii Medicilor Rurali din Canada, Revista Canadiană a Medicinii Rurale(2012;17(1))

-15-


Tabelul 2 Intervenţiile bazate pe dovezi pentru sporirea retenţiei cadrelor medicale în localităţile rurale sauregiunile îndepărtate în funcţie de categoria de intervenţii

Categoria intervenţiei Exemple

Educaţie

Studenţi veniţi din localităţile rurale Instituţii de studii medicale în afara oraşelor mari

Rotaţii clinice în localităţile rurale în timpul studiilor Program de studii ce reflectă problemele de sănătate rurale

Dezvoltare profesională continuă pentru lucrătoriimedicali rurali

Reglementare

Consolidarea domeniului de activitate Diferite tipuri de lucrători medicali

Lucrători obligatorii Educaţie subvenţionată pentru revenirea în serviciu

Stimulente financiare Stimulente financiare adecvate

Condiţii de viaţă mai bune Mediu de lucru sigur, ce oferă suport

Sprijin profesional şi personal

Lucru în teritoriu (outreach) Programe de dezvoltare profesională

Reţele profesionale Măsuri de recunoaştere publică

Sursa: Carmen Dolea, OMS

www.samss.org

În analiza intervenţiilor pentru practicile medicale din localităţile rurale şi/sau regiunileîndepărtate, Wilson et al (2009)5 categoriseşte intervenţiile în 5 domenii şi, ce-i maiimportant, le atribuie un scor determinat de dovezile privind impactul exercitat de acestea.Printre categoriile vizate se regăsesc selecţia, educaţia, impunerea, stimulentele şi sprijinul.

5 N. Wilson, I.D. Couper, E. De Vries, S. Reid, T.Fish, B.J.Marais., “O analiză critică a intervenţiilor pentruremedierea distribuţiei neuniforme a profesioniştilor medicali în zonele rurale sau îndepărtate”, RevistaElectronică Internă pentru Studii, Educaţie, Practici şi Politici în Zone Rurale sau Îndepărtate (2009).http://www.vrh.org.au

-16-


Tabelul 3 Scorul intervenţiilor de remediere a disparităţilor de personal medical din localităţile rurale sauregiunile îndepărtate

Provenienţageografică

Studenţii de provenienţărurală au o probabilitate mai

mare să-şi desfăşoareactivitatea într-o zonă rurală

SexulBărbaţii au o probabilitate mai

mare decât femeile săpractice medicină în localităţi

rurale

Intenţia decarieră

Studenţii care au formulat ointenţie de carieră la înrolareaîn studii au o probabilitate mai

mare s-o urmeze

Burse post-vocaţionale

Specialiştii în medicina ruralăşi medicii de familie au oprobabilitate mai mare săpractice medicină într-o

localitate rurală

Studenţilor prespecializaţi dininstituţiile de studii medicalece oferă burse pentru medicigeneralişti au o probabilitatemai mare să devină medici

rurali

Expunere ruralăRotaţia clinică în instituţii

rurale influenţează medicii-studenţi să examineze

oportunitatea practicii rurale

Recrutareinternaţională

Recrutarea medicilor străini,cu limitarea activităţii lor înlocalităţile rurale, reducedisparitatea rural-urban

Burse şiîndemnizaţii

Asigurarea burselor custipularea obligatorie a

practicii rurale încurajeazăpracticile rurale

Compensareafinanciară

Asigurarea stimulentelorfinanciare directe încurajează

practicile rurale


Sanigest Internacional 2013

Puterea Dovezilor

Robustă Moderată Precară

ModeratăModeratăModeratăModerată

Robustă

RobustăRobustă

RobustăIntervenţia Rezumatul dovezilor Scorul

-16-








rurale



mare s-o urmeze



localitate rurală


rurali











practicile rurale



Puterea Dovezilor



Robustă

RobustăRobustă

RobustăIntervenţia Rezumatul dovezilor Scorul

-16-








rurale



mare s-o urmeze



localitate rurală


rurali











practicile rurale



Puterea Dovezilor



Robustă

RobustăRobustă

Robustă

-17-


În Republica Moldova există o strategie de recrutare şi retenţie în mediul rural a noilorabsolvenţi medicali şi farmaceutici. Strategia este multilaterală, oferind o combinaţie dereglementări şi stimulente financiare. Hotărârea nr.1345 din 30.11.2007 prevede următoarele:

Tinerii specialişti absolvenţi ai studiilor posuniversitare de rezidenţiat şi învăţământmediu medical care activează primii trei ani după absolvire, conform repartizăriiMinisterului Sănătăţii

Compensaţia pentru închirierea locuinţei/locunţă gratuită va fi oferită deautorităţile administraţiei publice locale

Indemnizaţie în valoare de 30 000 lei este oferită medicilor şi farmaciştilor Indemnizaţie în valoare de 24 000 lei este oferită personalului medical şi

farmaceutic mediu, care se achită câte 7.5 mii lei, respectiv 6 mii lei, după expirareaprimei luni şi, ulterior, la finele fiecărui an de activitate

Suplimentar, compensarea lunară a costului a 30 kW de energie electrică şicompensarea anuală a costului unui metru cub de lemne şi a unei tone de cărbuni,inclusiv în cazul încălzirii cu gaze.

Această strategie rurală poate fi considerată ca fiind una robustă, dat fiind caracterulmultilateral al acesteia, şi este destinată autorităţilor administraţiei publice naţionale şilocale. Pentru acoperirea nevoilor regiunii de nord, această strategie va fi combinată custrategiile educaţionale şi cu alte strategii discutate anterior.

3.5. Situaţia în regiunea de nord a Moldovei

Sanigest a elaborat un plan detaliat pentru medicii şi stomatologii din regiunea de nord,reieşind din standardele bazate pe numărul populaţiei, pentru fiecare specialitate în parte.La elaborarea standardelor, s-a ţinut cont de câţiva factori:

Ca prim pas, s-a obţinut o imagine clară a ratelor de utilizare, a tiparelor şi adinamicii maladiilor din regiunea de nord. Aceasta a fost posibil graţie examinăriiratelor grupurilor înrudite de diagnostic (DRG) pentru fiecare specialitate dinregiune.

A fost definit nivelul / capacitatea serviciilor ce urmează a fi disponibile la fiecarenivel, conlucrând cu autorităţile centrale şi potrivit interviurilor individuale realizatecu directorii spitalelor raionale şi focus-grupurilor / atelierelor de lucru cu specialiştiidin regiune.

În calculul standardelor s-a ţinut cont şi de povara maladiilor. Au fost consultatemultiple surse de date pentru stabilirea valorii de referinţă pentru numărul demedici, reieşind din standardele internaţionale, fapt elucidat în tabelele 4 şi 5, însăîn multe cazuri, când lipseau standardele internaţionale pentru aşa specialităţi, camedicul-ftiziatru, MRTB şi XRTB etc., s-a recurs la folosirea ratelor stipulate înrapoartele precedente şi la consultarea specialiştilor pentru estimarea cererii realede specialişti.

Au fost folosite estimările populaţionale, bazate pe ratele migraţiunii, natalităţii şi

-18-


mortalităţii din regiune, spre deosebire de valorile actuale ale populaţiei.

Tabelul 4 Valorile de referinţă pentru medici, raportate la 100 000, potrivitdiferitor surse

Valorile de referinţă la 100 000 populaţie

DGAPartners

Specialitate Weiner(Kaiser)1

Weiner(ofertaSUA)1

Solucient20032

LongshoreSimmons

bază19953

Min Max Altestudii

Ofertanaţion

Specialităţi AMPMedicina de familie 12,7 30,2 22,5 10,2 15,1 17,6 33,3 22,6Pediatria generală 15,3 19,0 13,9 13,1 12,0 14,0Medicina geriatrică 2,6Medicina internă 27,6 43,5 19,0 24,7 20,9 24,4

Subspecialităţi terapeuticeAlergie / imunologie 1,0 1,2 1,7 1,3 1,1 1,6 2,3 1,1Cardiologie 2,9 6,6 4,2 2,6 4,0 6,5 7,1Dermatologie 2,4 3,1 3,1 2,3 2,2 2,7 3,8Endocrinologie 1,2 1,2 0,8 0,7 0,9 1,7Gastroenterologie 2,1 3,4 3,5 1,6 2,0 3,5 3,8Hematologie / oncologie 2,0 1,1 1,1 1,9 1,7 1,2Boli infecţioase 0,9 1,2 0,7 0,7 0,8 1,9Nefrologie 1,3 1,7 0,7 0,7 0,7 0,9 4,0 2,4Neurologie 1,7 3,6 1,8 1,3 2,2 3,8 4,1Fizioterapie şi medicinaocupaţională

1,1 1,5 0,7 0,7 2,8

Psihiatrie 5,7 13,5 5,7 4,1 4,0 4,7 20,3 12,6Pulmonologie 0,9 2,5 1,3 1,1 1,1 1,6 3,6Reumatologie 0,9 1,1 1,3 0,5 0,5 0,9 1,0 1,5

Specialităţi chirurgicale6

Chirurgia cardiotoracică 0,8 1,7Chirurgia colorectală 0,5Chirurgia generală şivasculară

5,8 10,6 6,0 5,7 16,7

Neurochirurgia 0,8 1,5 0,6 0,6 1,3 1,6Obstetrică / ginecologie 10,1 13,1 10,2 10,3 11,5Oftalmologie 3,6 6,2 4,7 5,4 8,3Ortopedie 4,1 6,9 6,1 4,8 4,6 6,6 6,0 8,1Otolaringologie 2,5 3,0 2,8 2,8 2,8 3,1 3,2 2,6Chirurgia plastică 1,0 2,1 2,2 0,4 0,4 0,7 2,3Urologie 2,5 3,4 2,9 2,5 2,5 3,0 2,4

Specialităţi spitaliceştiAnesteziologie 6,4 11,6 5,5 9,2 12,6Medicina urgenţelor 7 2 6,9 12,3 5,4 10,4 6,9Medic spitalicesc 0,7 2,7Terapie intensivă 1,2 0,7Morfopatologie 2,3 4,1 2,4 3,7

-19-


Valorile de referinţă la 100 000 populaţie

Radiologie 5,3 9,5 6,4 1,1 2,6Specialităţi pediatrice

Boli interneGastroenterologiapediatrică

0,26

Cardiologia pediatrică 0,20 0,50Hematologia /oncologia pediatrică

0,55

Neurologia pediatrică 0,59Chirurgie 0,32

Neurochirurgiapediatrică

0,06

Otolaringologiapediatrică

0,17


Tabelul 5 DGA Partners, rata specialiştilor la 100 000 în SUA

Specialitate DGAbază

DGAMin.

DGAMax.

Specialităţile AMPMedicina de familie 17,6 15,8 19,4Pediatria generală 13,9 12,5 15,3Geriatrie 2,6 2,3 2,9Medicina internă 21,1 19,0 23,2

Subspecialităţile terapeuticeAlergologie / imunologie 1,3 1,2 1,4Cardiologie 4,1 3,7 4,5Dermatologie 2,6 2,3 2 9Endocrinologie 1,2 1,1 1,3Gastroenterologie 2,8 2,5 3,1Hematologie / oncologie 1,7 1,5 1,9Boli infecţioase 1,0 0 9 1,1Nefrologie 1,0 0,9 1,1Neurologie 2,3 2,1 2,5Fizioterapie şi medicina ocupaţională 1,1 1,0 1,2Psihiatrie 5,7 5,1 6,3Pulmonologie 1,3 1,2 1,4Reumatologie 0,9 0,8 1,0

Specialităţi chirurgicale 1

Chirurgia cardiotoracică 1,3 1,2 1,4Chirurgia colorectală 0,5 0,4 0,5Chirurgia generală şi vasculară 5,9 5,3 6,5Neurochirurgie 0,8 0,7 0,9Obstetrică / ginecologie 10,3 9,3 11,3Oftalmologie 4,5 4,1 5,0Ortopedie 5,8 5,2 6,4Otolaringologie 2,8 2,5 3,1Chirurgie plastică 1,2 1,1 1,3

-20-


Specialitate DGAbază

DGAMin.

DGAMax.

Urologie 2,6 2,3 2,9Specialităţi spitaliceşti

Anesteziologie 6,8 6,1 7,5Medicina urgenţelor 7,1 6,4 7,8Medic spitalicesc 2,7 2,4 3,0Terapie intensivă 1,0 0,9 1,1Morfopatologie 2,5 2,3 2,8Radiologie 5,3 4,8 5,8

Specialităţi pediatriceTerapie

Gastroenterologia pediatrică 0 2 0,2 0,2Cardiologia pediatrică 0,4 0,4 0,4Hematologia / oncologia pediatrică 0,6 0,5 0,7Neurologia pediatrică 0,6 0,5 0,7

Chirurgie 0,3 0,3 0,3Neurochirurgia pediatrică 0,1 0,1 0,1Otolaringologia pediatrică

1 Chirurgia traumatismelor se regăseşte în valorile chirurgiei generale,neurochirurgiei şi chirurgiei ortopedice.


Planul este ambiţios şi axat pe necesităţile pentru următorii 5 ani, determinate pe bazaevaluării necesităţilor. Remanierele de cadre medicale vor avea un caracter considerabil,reieşind din planurile stipulate în actualele documente de planificare. Tabelul 6 elucideazăgradul de ajustare ce va fi necesar.

Planul de redistribuire va implica o redistribuire considerabilă a personalului, mulţi dinmedicii care în prezent activează în cadrul spitalelor raionale fiind transferaţi la spitalulregional de la Edineţ. Reieşind din standardele propuse, circa 35 la sută din forţa de muncăsanitară existentă (192 din 473) a fost determinată ca excedent. Pentru a face faţănecesităţilor de specialişti, va fi necesar de angajat suplimentar peste 158 de profesioniştifie din afara regiunii, fie din grupul relativ mic de absolvenţi medicali noi.

În continuare sunt prezentate specialităţile cu un surplus de 5 sau mai mulţi colaboratori:

- Radiologie (7)- Neurologie (5)- Medicina ocupaţională (6)- Gastroenterologie (8)- Terapeutica şi farmacologia clinică (18)- Managementul sanitar (20)- Epidemiologie (35)- Medicina de familie (75)

Necesită o evaluare minuţioasă abilitatea şi dorinţa de recalificare a persoanelor din acestegrupuri.

-21-


Aplicând standardelor bazate pe numărul de populaţie, discutate anterior, pentru un numărconsiderabil de specialităţi rezultatele au identificat necesitatea recrutării (angajării) noilormedici. În continuare sunt prezentate specialităţile ce necesită suplimentar 5 sau mai mulţimedici:

- Cardiologie (14)- Geriatrie (7)- Pediatrie (21)- Oftalmologie (6)- Îngrijiri pe termen lung (5)- Psihiatria generală (10)- Psihoterapie (9)- Psihogeriatrie (7)- Neurofiziologia clinică (7)- Reabilitare (8)- Obstetrică şi ginecologie (6)- Chirurgia generală (9)- Traumatologie şi chirurgie ortopedică (6)

Acest deficit de cadre va fi exacerbat de numărul celor ce se vor retrage din activitate pemotiv de vârstă în următorii câţiva ani.

Tabelul 6 Redistribuirea preconizată a medicilor în regiunea de nord

Numărulactual

Transferaţila Edineţ

Transferaţila CMC

Surplusulde medici

Vor rămânepe loc

Necesarul denoi angajaţi

472 140 0 192 140 158,5

Sursa: Calculate folosind tabelul mobilizare, Sanigest, din fişierul Moldova Stands 2 21 2013.xlxs

3.6. Recalificarea

Într-un şir de ţări din fostul spaţiu sovietic, există suficientă experienţă de recalificare aspecialiştilor de profil îngust în medici de familie (Georgia, Kârgâzstan). Totuşi, există maipuţină experienţă de recalificare a medicilor de familie în specialişti. Aceste programe, la felca şi programele de recalificare şi re-admitere pentru medicii din SUA şi Canada, permiteînsuşirea unor lecţii din experienţa altora. În continuare sunt prezentate acţiunile, ce arputea fi întreprinse pentru realizarea efectivă a programelor de recalificare:

1. Urmează a fi identificaţi şi pregătiţi formatori şi mentori, deoarece recalificareamedicilor deja formaţi diferă de pregătirea noilor rezidenţi tineri;

2. Cursurile de recalificare urmează a fi elaborate şi aprobate în totalitate deautorităţile relevante;

-22-


3. Formatorii trebuie să fie membri ai catedrelor universitare medicale şi să dispună deacces la suportul oferit în cadrul instituţiilor de studii medicale (bibliotecă, centru desimulare, etc);

4. Trebuie să existe o bază clinică pentru instruire, corelată cu universitatea demedicină;

5. Programul de recalificare trebuie să dispună de o componentă pentru educaţiacontinuă (reciclare);

6. Programele de recalificare trebuie să fie corespunzător finanţate.

Trebuie să existe prevederi ce ar asigura un venit suficient pentru medicii implicaţi înrecalificare pentru a garanta dorinţa de recalificare a acestora. Recalificarea ar putea fiatractivă pentru unii medici, care ar vedea în aceasta o oportunitate de a face ceva diferit şia contribui la îmbunătăţirea sistemului de asistenţă medicală în care activează.

Unele grupuri de specialişti, pentru care există un excedent, vor fi mai dificil de recalificat.Va fi efectuată o evaluare riguroasă a educaţiei de bază şi a practicilor acestor grupuri, la felca şi fezabilitatea recalificării acestora în specialităţile ce sunt deficitare. Vor fi selectatepriorităţile, cu elaborarea programelor de recalificare pentru suplinirea acestui deficit.Cardiologia, pediatria şi geriatria sunt toate potenţiale domenii prioritare, deoarece acesteaar aborda principalele probleme de sănătate din regiune.

3.7. Distribuţia pe vârste a personalului medical existent

Distribuţia pe vârste a actualei forţe de muncă sanitare este prezentată în Tabelul 5 şi Figura3. În prezent, 17,6 la sută din profesioniştii medicali sunt trecuţi de vârsta de 65 ani, iar alte16,9 la sută sunt din categoria de vârstă 60-64 ani. Se presupune că apogeul productivităţiiprofesionale a medicilor este între 40 şi 59 de ani. Aproximativ 56 la sută din profesioniştiimedicali din regiunea de nord se regăsesc în aceste limite de vârstă. Mai puţin de 10 la sutădin aceştia sunt din categoria de vârstă 25-39 ani, anticipându-se în viitor o creştere aproductivităţii profesionale a acestora.

Datele regiunii de nord relevă provocări majore în contextul în care regiunea va trebui sădispună de un număr suficient de cadre sanitare pentru a deservi populaţia în viitorii 5-10ani. În Tabelul 7, numărul medicilor cu vârsta trecută de 60 ani este automat calificat ca“excedent”. Planurile elaborate de Sanigest presupun angajarea a 183 medici noi pentru aface faţă nevoilor de specialişti din regiune, care vor presta serviciile preconizate în cadrulnoului spital şi CMC. Medicii din următoarele două grupuri de vârstă (55-59 şi 50-54 ani) vorajunge treptat la limitele de vârstă, în care productivitatea acestora scade.

În continuare sunt prezentate implicaţiile pentru planificare ale acestor distribuţii pe vârste:

1. Va fi necesar de adoptat o decizie cu privire la retenţia selectivă a medicilor ce audepăşit vârsta de pensionare. În regiune este răspândită practica activităţii medicilor,ce au depăşit vârsta de pensionare şi dinamica dată va fi luată în considerare atunci,când se va decide dacă de continuat sau nu angajarea sau transferul acestor medici.

-23-


2. Trebuie să fie examinate potenţialul de recalificare, costul economic şi profesional şibeneficiile recalificării medicilor din grupurile de vârstă mai avansată.

3. Dorinţa medicilor de a fi transferaţi sau recalificaţi poate diminua odată cu depăşireaanumitor limite de vârstă. Nu este posibil de prezis din timp numărul celor ce nu vordori să fie transferaţi sau recalificaţi, iar activităţile de planificare trebuie să includăun studiu al acestei posibilităţi.

Există mulţi medici trecuţi de vârsta pensionării ce activează în continuare. Autorităţilesanitare recunosc că acest fapt reprezintă o importantă problemă ca şi număr absolut, la felca şi potenţialul impact negativ pe care acest fapt l-ar putea exercita asupra calităţiiasistenţei şi siguranţei pacienţilor. Deşi este de aşteptat că practica în cauză va continua înurmătorii 3-5 ani (din cauza necesităţii), sunt crucial necesare prevederi pentru abordareaacelor specialităţi, ce vor fi cu “risc sporit” din cauza numărului medicilor trecuţi de vârstapensionării şi a numărului celor ce vor atinge această vârstă în următorii 2-3 ani, fapt elucidatîn Tabelul 8. Este posibil, de asemenea, ca unii medici, care în prezent activează fiind dejatrecuţi de vârsta pensionării, să aleagă să se retragă din activitate dacă nu vor fi de acord cumodul în care reconfigurarea îi va afecta. Autorităţile spitaliceşti se vor asigura că programelede educaţie medicală continuă vor fi disponibile tuturor medicilor, iar medicii trecuţi devârsta pensionării şi care continuă să activeze trebuie încurajaţi să participe la acestea.

Tabelul 7 Distribuţia pe vârste a profesioniştilor din regiunea de nord

Vârsta Numărul absolut ProporţiaEdineţ Briceni Ocniţa Donduşeni Total

25-29 1 3 0 1 5 1,1%30-34 2 2 2 1 7 1,5%35-39 18 7 3 4 32 6,8%40-44 20 7 10 7 44 9,3%45-49 30 10 7 10 57 12,1%50-54 30 21 21 13 85 18,0%55-59 20 18 22 19 79 16,7%60-64 27 21 15 17 80 16,9%65-69 14 10 10 18 52 11,0%70+ 13 8 5 5 31 6,6%Total 175 107 95 95 472 100,0%


-24-


Figura 3 Distribuţia pe vârste în regiunea de nord


Tabelul 8 Necesarul de specialişti în următorii 3 ani

Specialitatea

Deficitul /excedentul

actualpotrivit

standardelor

Pericolulnerespectăriistandardelorpe motiv devârstă, peste

2 aniSpecialităţi terapeutice 4,25Accidente şi urgenţe medicale -5Anestezie (inclusiv, terapie intensivă) -1,5 √Cardiologie -14Psihiatria adulţilor şi pediatrică -2,5Dermatologie 3,25 √Endocrinologie şi diabet zaharat -0,75Gastroenterologie 8,5Geriatrie -1,75Boli infecţioase 2 √Oncologia terapeutică 3,25Neumo 4Neurologie 4,75Medicina nucleară -2,5 √Medicina ocupaţională 6Nefrologie -0,5 √Reumatologie 1 √

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+

Number

Distribuţia pe vârste - Medicii din regiunea de nord

Donduseni

Ocnita

Briceni

Edinet

-25-


Specialitatea


actualpotrivit

standardelor


2 aniPediatrice 0Pediatrie -6,5Neonatologie 0,25Chirurgie pediatrică 1 √Obstetrică şi ginecologie -6Specialităţi chirurgicale -75,75Chirurgie generală -8,5Traumatologie şi chirurgie ortopedică -6Chirurgie cardiotoracică -1 √Neurochirurgie -1 √Oftalmologie -5,75Chirurgia oromaxilofacială -2ORL 3Chirurgia plastică -3,25 √Urologie -2,25Îngrijiri pe termen lung -14TB 2,75Narcologie 1,5 √Alte -6,25Afecţiuni psihice şi dizabilităţi 0Psihiatria generală -10Psihiatria medico-legală -1,25Psihoterapie -2 √Psihiatria vârstei senile -2Dizabilităţi de învăţare NAMorfopatologie şi radiologie -10 √Patologia chimică -3,75 √Genetica clinică -1Neurofiziologia clinică -0,5Terapeutica şi farmacologia clinică 18Radiologia clinică 7 √Hematologie 1Histopatologie -1 √Imunologie -0,5Microbiologia şi virusologia medicală -1 √Managementul sanitar 20,75

-26-


Specialitatea


actualpotrivit

standardelor


2 aniMedicina internă -1,5 √Epidemiologie 34,75Medicina de familie 75Fizioterapie 0,25Stomatologie -1,5Reabilitare -1,25 √


3.8. Transferarea şi angajarea

Transferarea profesioniştilor existenţi la Edineţ va necesita un plan, care va lua înconsiderare corelarea competenţelor medicilor cu secţiile de servicii planificate şiconsiderentele profesionale, cum ar fi oportunităţile de suport de la egal la egal şi studiilemedicale continue. Parte a planului trebuie să fie condiţiile de trai şi oportunităţile pentrufamilii, sub formă de şcoli, activităţi de agrement şi culturale. Implicarea personaluluimedical ce urmează a fi transferat în elaborarea planurilor de transfer va fi o partecomponentă a procesului de asigurare a unei reorganizări cooperatiste. Se va ţine cont destimulentele financiare şi nefinanciare.

Angajarea şi retenţia specialiştilor medicali în regiunea de nord a Moldovei va necesitapolitici şi un set de intervenţii. Sunt preconizate intervenţii pe termen scurt (ce durează maipuţin de un an), mediu (1-3 ani) şi lung (mai mult de 3 ani). Ţinând cont de numărul relativmare de noi angajaţi necesari (183, sau 39 la sută din forţa de muncă prezentă), vor finecesare strategii pentru angajarea medicilor din alte regiuni şi atragerea în viitor apotenţialilor absolvenţi medicali. Angajarea personalului din alte regiuni ar putea fi mai bineabordată în contextul unui plan naţional de reorganizare a asistenţei medicale. Dacă vorpermite oportunităţile, planificarea recrutărilor urmează a fi efectuată împreună cu DirecţiaNaţională de Sănătate.

3.9. Intervenţiile pe termen scurt

După cum s-a discutat anterior, în cooperare cu autorităţile administraţiei publice locale,Ministerul Sănătăţii dispune de o schemă complexă pentru asigurarea activităţii noilorabsolvenţi medicali în localităţile rurale. Această schemă poate fi aplicată pentru atragereaunui număr mai mare de personal medical nou în regiunea de nord. În plus, pe termen scurt,poate fi instituită o schemă similară pentru atragerea medicilor din mediul urban, dacăprincipalii actori guvernamentali vor ajunge la un acord comun. O atare schemă, încombinaţie cu oportunităţile de instruire, ar putea fi atractivă pentru medicii generaliştitineri din mediul urban.

-27-


3.10. Intervenţiile pe termen lung

Atragerea potenţialilor studenţi medicali în regiune va necesita un program chibzuit, în carese vor regăsi următoarele:

Pe termen lung – familiarizarea potenţialilor studenţi medicali cu beneficiile asociateactivităţii în mediul rural. Acest fapt va solicita implicarea medicilor-practicieni dinmediul rural, a instituţiilor de studii medicale, a unui reprezentant al autorităţiloradministraţiei publice regionale şi a persoanelor de afaceri locale, pentru a vorbidespre rolul important, pe care-l poate avea specialistul şi cum poate contribuicomunitatea.

Rotaţia clinică în mediul rural poate fi considerată ca intervenţie pe termen mediu.Aceasta va necesita adoptarea unor politici din partea Ministerului Sănătăţii, în timpce Ministerul Educaţiei va permite instituţiilor de studii medicale să asigure condiţiilede predare în mediu rural şi să evalueze studenţii în funcţie de experienţa acestora înmediul rural. Rotaţiile clinice vor necesita formarea cadrelor didactice şi asupraveghetorilor clinici în materie de supraveghere şi evaluare clinică în mediulrural. În elaborarea programului de rotaţie clinică în mediul rural trebuie să fieimplicaţi, de asemenea, managerii instituţiilor medico-sanitare şi autorităţile sanitarelocale.

Se recomandă crearea unui grup special, condus de un funcţionar de rang înalt din cadrulMinisterului Sănătăţii, în sarcina căruia să fie pusă determinarea fezabilităţii acestui set deintervenţii şi a costului economic al acestora.

3.11. Remanierile de cadre sanitare

Implementarea reconfigurării reţelei în cadrul Strategiei Regionale necesită ajustareaactivităţii personalului medical. Potenţiala ajustare ar putea contribui la sporireaproductivităţii lucrătorilor medicali din regiunea de nord. Acolo unde există un excedent decadre medicale, pot fi elaborate strategii pentru înlăturarea acestuia. Printre atare strategiise regăsesc:

Pensionarea precoce cu compensare. În următorii 5 ani circa 80 de medici cu vârstaîntre 60 şi 64 ani vor atinge vârsta de pensionare. Suplimentar, mai există 83 demedici, vârsta cărora depăşeşte 65 ani.

Acolo, unde o anumită specialitate este în surplus, iar medicii au mai mult de 5 anipână la pensionare, poate fi examinată oportunitatea unei strategii de recalificare, cepoate fi propusă candidaţilor de perspectivă. Acesta este un proces complex,deoarece va necesita elaborarea unui program adecvat de studii, metode de evaluareşi locaţii pentru instruiri teoretice şi clinico-practice. În regiunea de nord urmează a fiefectuate multe evaluări minuţioase ale potenţialului de recalificare, cu elaborareastrategiilor de atragere a persoanelor calificate în programe de recalificare.

-28-


Ajustarea activităţii trebuie să se conducă de Codul Muncii al Republicii Moldova nr.154-XVdin 28.03.2003. Capitolele II, III, IV şi V abordează contractul individului. Legea nu abordeazămodificarea contractului şi disponibilizarea colectivă, din motive economice sau de altănatură. Remanierile de cadre sanitare ca rezultat al modificărilor contractuale se vorconduce, totodată, de Legea serviciului public nr.443 – XIII din 04.05.1995, modificatăulterior în 2002.

Remanierile de cadre sanitare trebuie să fie planificate şi gestionate cu atenţie, cu implicareatuturor actorilor relevanţi. Necesitatea unei restructurări social responsabile este activîncurajată de Centrul European pentru Dezvoltarea Formării Vocaţionale. Centrul sugereazănecesitatea unor strategii de direcţionare a carierei, care să ajute excedentului de cadre să seafirme în alte activităţi şi să asigure echitatea în aplicarea disponibilizărilor forţate. Printre alteiniţiative se regăsesc consilieri formaţi şi un clearing house cu informaţii despre oportunităţide angajare în câmpul muncii pentru potenţialii solicitanţi de locuri de muncă.

Se recomandă crearea unui grup specializat cu statut juridic pentru determinareafezabilităţii diverselor strategii de remaniere a forţei de muncă.

3.12. Planul de formare pentru 4 raioane (Briceni, Ocniţa, Edineţ şi Donduşeni)

Planurile de formare pentru cadrele medicale trebuie să se conducă de principiile convenitecu părţile implicate. Principiile de bază ale strategiei de regionalizare pot fi folosite ca bazăpentru:

Asigurarea pacienţilor cu asistenţă, ce este adaptată nevoilor, este de calitateadecvată şi corespunde domeniului de aplicare;

Asigurarea unei siguranţe mai mari a pacientului; Realizarea unor rezultate de sănătate mai bune; Sporirea eficienţei prin reducerea dublărilor şi maximizării folosirii resurselor umane,

financiare, infrastructurii şi altor resurse din asistenţa medicală în prestareaserviciilor medicale.

Elaborarea şi implementarea planului de formare trebuie să fie condusă de un Consiliu /Comitet Consultativ pentru Formare, în competenţa căruia vor intra recomandarea planuluide formare şi elaborarea criteriilor de selectare a stagiarilor. Consiliul/Comitetul trebuie săconvină asupra indicatorilor de calitate şi măsurilor de rezultat ale programului de formare.Sistemul de formare pentru realizarea strategiei de regionalizare ar putea îndeplini 5 funcţii:

1. Creşterea competenţelor existente ale personalului;2. Dezvoltarea noilor competenţe;3. Îmbunătăţirea planificării noilor metode de servicii;4. Dezvoltarea profesională continuă (competenţe, învăţarea pe toată durata vieţii);5. Ajutor la implementarea reformei în structura şi organizarea prestării serviciilor.

Planul de formare va avea trei accente: managerial, competenţe favorabile şi abilităţi

-29-


tehnice specifice. Elaborarea procesului de formare va demara, în primul rând, cu o evaluareexhaustivă a nevoilor de formare şi, în al doilea rând, cu elaborarea unui plan strategic deformare pentru realizarea obiectivelor strategiei de regionalizare.

Tabelul 9 prezintă structura elementelor planului de formare

Grupul-ţintă

Nevoilede

formare

Tipulde

formareObiectivelede învăţare

Denumireacursului

Descriereacursului

Modalitateaformării Durata Prestatorul Costul

Implementarea strategiei de reconfigurare va necesita un spectru vast de abilităţi şicompetenţe manageriale, de suport şi cadre medicale. Aspectele manageriale ale formăriivor include:

Managementul personalului medical; Gestionarea finanţelor; Gestionarea materialelor; Coordonarea şi gestionarea referirilor (trimiterilor) medicale; Contractarea;

În plus, magnitudinea reformelor va necesita îndrumare din partea unui grup de bază, caredispune de competenţe în managementul schimbării şi este capabil să asiste managerii înstabilirea relaţiilor şi introducerea noilor abordări faţă de lucru.

Factorii favorizanţi ai formării vor include:

Managementul schimbării; Gestionarea proiectului; Deprinderi de comunicare

După o evaluare rapidă a necesităţilor va fi necesar de elaborat planuri detaliate de formare.Se prevede, totuşi, ca aspectele manageriale şi competenţele favorizante să fie abordate încadrul unor module de durată scurtă, care vor folosi metode de formare în grupuri mici,studii de caz şi formare bazată pe experienţa de la locul muncii. Durata cursurilor nu vadepăşi 4 săptămâni, fiind oferite în două etape a câte două săptămâni fiecare. Pentrudezvoltarea continuă va fi elaborat şi folosit un proces de sprijin continuu oferit deformatori. Vor fi identificaţi participanţii ce demonstrează abilităţi sporite, care vor fiformaţi ca formatori.

Recalificarea personalului medical este cu mult mai complicată şi va necesita o analizădetaliată a programului de studiu respectiv pentru determinarea formării iniţiale a grupuluipasibil de recalificare şi a domeniilor teoretice şi clinice, în care aceştia vor necesita noicunoştinţe, deprinderi şi competenţe tehnice. Ca primă etapă va servi elaborareaprogramului de studiu (curriculei) şi formarea tutorilor şi a supraveghetorilor clinici înspecialităţile identificate ca fiind prioritare.

-30-


Acest proces necesită un vector de politici, acordul şi angajamentul instituţiilor de studiimedicale şi al bazelor clinice de pregătire (angajamentul directorilor spitaliceşti), la fel ca şifinanţare adecvată. Poate fi elaborat şi pus în funcţie un program accelerat de recalificare cuo durată de şase luni, sub egida şi cu sprijinul asigurat de Ministerul Sănătăţii, asociaţiilemedicale şi autorităţile locale. În termen de şase săptămâni, consultanţii ce colaboreazăactiv cu Consiliul / Comisia Consultativă pentru Formare ar putea elabora un plan exhaustivde formare profesională. Abordarea bazată pe focus-grupuri ar putea fi folosită cainstrument pentru determinarea nevoilor de formare. Se consideră că această abordare ar fimai efectivă decât intervievarea vis-à-vis de nevoile de formare.

3.13. Facilitarea transferului de cadre la noul spital interraional de la Edineţ

Eficacitatea noului spital interraional de la Edineţ va depinde de strategiile ce vor încurajatransferul prestatorilor de asistenţă medicală. Strategiile de recrutare (angajare) vor fiînsoţite de strategii de retenţie a cadrelor. Un set crucial de strategii de retenţie, grupate încadrul studiilor, se referă la “condiţiile de muncă şi viaţă”6. În componenţa acestui grup destrategii se regăsesc: infrastructura, mediul de viaţă şi muncă sigur şi ce oferă suport,condiţiile de viaţă, disponibilitatea transportului, implicarea socială în comunitate,comunicarea, accesul la Internet, etc. Fiecare din aceşti factori contribuie la adoptarea decătre lucrătorul medical a deciziei de a se localiza sau rămâne într-un mediu rural sauîndepărtat. Unele studii au constatat că atunci, când lucrătorii medicali locuiesc învecinătatea sau în incinta instituţiei în care activează, aceştia consideră că îşi pot deservi maibine clienţii, nefiind nevoiţi să facă naveta de la domiciliu până la serviciu şi înapoi. Deaceea, o locuinţă amplasată şi mobilată potrivit în adiacenţa locului de muncă poateconstitui un stimulent puternic de suport. Acest fapt a fost acceptat de autorităţile dinMoldova atunci când este vorba despre angajarea noilor absolvenţi pentru activitate înmediul rural. Se sugerează ca asigurarea cu locuinţă să fie considerată ca strategie ceîncurajează lucrătorii medicali din alte raioane de la nord să activeze la Edineţ.

Transportul, disponibilitatea şi accesibilitatea financiară a acestuia, prezintă deseori unobstacol pentru lucrătorii medicali, care, de altfel, ar fi dispuşi să activeze în cadrul altorinstituţii medico-sanitare, amplasate la o distanţă rezonabilă. Unii lucrători medicali ar puteafi dispuşi să se deplaseze două-trei ore pe zi, dacă mijloacele de transport sunt confortabile,accesibile financiar şi sigure. Este de notat că în anumite perioade ale anului vremea nupermite deplasarea. Totuşi, se sugerează examinarea fezabilităţii şi viabilităţii asigurăriitransportării la spitalul interraional a lucrătorilor medicali ce locuiesc în celelalte treiraioane de la nord, cu elaborarea unei strategii aplicabile.

De asemenea, lucrătorii medicali nu sunt dispuşi să activeze departe de familiile sale,deoarece aceştia nu dispun de canale “facile” de comunicare cu familiile sale. În scopulabordării acestui aspect, este important ca spitalul interraional să dispună de capacităţi decomunicare, ce le-ar permite lucrătorilor medicali să întreţină legătura cu familiile sale.Aceasta poate fi realizat prin asigurarea accesului la Internet pentru personalul medical şi

6 Organizaţia Mondială a Sănătăţii, ‘Sporirea accesului la personalul medical în localităţile rurale sau regiunileîndepărtate prin îmbunătăţirea retenţiei – Recomandări globale în materie de politici, OMS, 2010

-31-


familiile acestora. Accesul la mijloacele de comunicare trebuie considerat ca partecomponentă a pachetului de stimulente.

Literatura denotă, de asemenea, că lucrătorii medicali deseori se simt izolaţi atunci cândsunt nevoiţi să activeze în afara propriilor sale comunităţi. Implicarea noului personalmedical în activităţile locale este un stimulent robust de retenţie. Printre acestea seregăsesc activităţile sportive, culturale sau educaţionale. Este important ca nou-angajatulpersonal (medici, asistenţi medicali, alt personal tehnic) să beneficieze de instruire deorientare în noile activităţi profesionale şi mediul social. Se sugerează elaborarea şiimplementarea unui program de orientare pentru lucrătorii medicali nou-angajaţi laspitalul interraional, care să recunoască importanţa orientării sociale.

-32-


4. Farmacia

Capitolul se axează pe facilitarea accesului echitabil la serviciile de asistenţă medicală, înparticular la remediile medicamentoase. Pentru verificarea acestuia, este necesar deexaminat disponibilitatea fizică a medicamentelor la o distanţă sau într-un termen rezonabil,la fel ca şi capacitatea financiară de a le achiziţiona.

4.1. Accesul fizic

Pornind de la primul obstacol potenţial pentru accesul echitabil şi comparând densitateafarmaciştilor în Republica Moldova cu cea din alte ţări Europene, Figura 4 elucidează poziţiarepublicii exact în limitele mediei Europene, potrivit ultimelor date disponibile de la OMS.

Figura 4 Numărul de farmacişti la 10 000 populaţie

Sursa: Statistica medicală, OMS (2012)

Totuşi, acoperirea geografică a farmaciilor pe plan naţional nu este omogenă, fiind clarconcentrate la Chişinău şi la nord, unde este mai mare densitatea populaţiei. În mediul ruralexistă farmacii asociate unor – însă nu tuturor – centrelor de asistenţă medicală primară.Dar şi acolo unde există o farmacie, aceasta este deservită fie de medicul de familie, fie deasistentul medical şi dispune de un sortiment redus de medicamente. De fapt, aceasta esteo derogare de la lege, care stipulează farmacistul ca persoană responsabilă pentrumedicamentele de orice tip. Potrivit analizei efectuate din birou – fapt confirmat şi de datelefragmentate acumulate pe durata acestui studiu – la nivel raional antibioticele şi remediileinjectabile deseori sunt comercializate fără prescripţie medicală. Mai mult ca atât, în

0

2

4

6

8

10

12

-32-


4. Farmacia


4.1. Accesul fizic





BelgiumFranceFinlandIrelandItalyAustriaSpainNorwayMaltaSwedenLuxembourgPortugalRepublic of MoldovaEuropean Union

-32-


4. Farmacia


4.1. Accesul fizic





BelgiumFranceFinlandIrelandItalyAustriaSpainNorwayMaltaSwedenLuxembourgPortugalRepublic of MoldovaEuropean Union

-33-


sectorul public la nivel primar aparent medicamentele ce trebuie să fie eliberate numai pebază de prescripţie medicală sunt în realitate eliberate de farmacişti şi asistenţi medicalideopotrivă.

Un bun indicator indirect al proximităţii geografice a farmaciilor este proporţia populaţieidin zona de acoperire ce este la o distanţă mai mare de 5km de la AMP (notă: totuşi, uneledin acestea măcar nici nu dispun de o farmacie) şi care constituie 25,5 la sută în zoneleurbane şi 35,2 la sută în mediul rural. Mai mult ca atât, o evaluare a calităţii drumurilor ceunesc instituţiile AMP cu localităţile din zona de acoperire a relatat o proporţie foarte mică(9 la sută) de drumuri decente (acoperite cu asfalt sau prundiş) şi lipsa într-un şir de sate arutelor regulate ale transportului public până la instituţiile medico-sanitare locale. Toateacestea, reprezintă indubitabil un obstacol pentru acces, necesitând determinarea unormijloace de transport, astfel contribuind la factorii de timp şi de cost ai procesului desolicitare a asistenţei şi/sau medicamentelor de orice tip (chiar şi a celor eliberate fărăprescripţie medicală) în mediul rural, în particular – în zona de sud.

De aceea, nu este surprinzător faptul că studiile efectuate în cadrul gospodăriilor auconstatat o frecvenţă mai mare de utilizare a medicamentelor în mediul urban (38,2 la sută)comparativ cu mediul rural (30,9 la sută). Merită a fi menţionat şi faptul că circa jumătatedin populaţie (45,2 la sută) foloseşte medicamente fără prescripţie medicală.

Acest tipar este exacerbat, de asemenea, de neîncrederea populaţiei în veridicitateadiagnozei şi de presupusul subiectivism în prescrierile medicale eliberate de medici, faptcondiţionat de interesele companiilor farmaceutice. Regretabil, în Republica Moldova nuexistă careva dovezi recent publicate cu privire la corelaţia între practicile de prescrieremedicală şi rezultatele clinice la pacienţi.

Totuşi, recent s-a înregistrat o ameliorare a situaţiei determinate de accesul geografic.Potrivit datelor Ministerului Sănătăţii, în anul 2007 existau 179 sate cu instituţii AMP fărăservicii farmaceutice pe loc, în timp ce în prezent numărul acestora s-a micşorat cu circa 60la sută şi constituia 107 sate fără farmacii în anul 2012. Vezi Tabelul 10.

Tabelul 10 Numărul total de farmacii şi filiale, Republica Moldova (2003-2010)2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010Farmacii 692 718 715 595 601 592 569 564Filiale 1374 1422 1527 1345 1300 1353 1442 1408Total 2066 2140 2242 1940 1901 1945 2011 1972


Reieşind din acestea, dincolo de concentraţiile urbane, doar fiecare a treia farmacie nu esteasociată unui spital sau unei instituţii AMP (Tabelul 11) şi nu există date privind prezenţafarmaciilor în cadrul instituţiilor AMP fără medic [3].

Tabelul 11 Numărul total de farmacii în funcţie de mediu şi tip, Republica Moldova (2010)

-34-


Comunitate Spital AMP TotalZone urbane mari 401 26 9 436Raion 513 40 958 1511Total 914 66 967 1947


În cifre absolute, s-au înregistrat progrese la capitolul sporirii numărului de sate cu cel puţinun tip de farmacie. Totuşi, situaţia pare să fie complicată de problemele de disponibilitatereală a medicamentelor (esenţiale) în multe din farmaciile ţării: potrivit ultimelor date OMS,disponibilitatea medicamentelor esenţiale era suboptimă atât în farmaciile din sectorulpublic (51 la sută), cât şi în cele din sectorul privat (58 la sută). Opt poziţii de medicamenteesenţiale (din 50 studiate) erau disponibile în farmaciile publice sau private în proporţie de30 sau mai puţin la sută şi doar 10 remedii (toate fiind generice) erau disponibile înproporţie mai mare de 80 la sută.

Acest fapt nu a fost confirmat şi de dovezile fragmentate, colectate pe durata prezentuluistudiu, însă dispunerea de un stoc suficient de medicamente pentru satisfacerea cererii esteun pas inevitabil în acoperirea nevoilor pacienţilor. Un studiu mai exhaustiv ar urma sădemonstreze dacă nivelul de completare a stocului este, în general, insuficient, cu folosireaunei analize a cauzelor fundamentale şi determinarea soluţiilor necesare pentru ameliorareasituaţiei.

4.2. Accesul financiar

Accesul la asistenţa de urgenţă şi AMP este universal, indiferent dacă pacientul este asiguratmedical sau nu, la fel ca şi serviciile aferente principalelor probleme de sănătate publică,cum ar fi infecţia HIV şi SIDA, tuberculoza şi imunizările. Pachetul de beneficii din cadrulasigurării medicale acoperă asistenţa spitalicească şi cea specializată de ambulatoriu, plusun spectru foarte limitat de produse farmaceutice. În cazul persoanelor fără asiguraremedicală, aceste servicii sunt achitate în totalitate sub formă de plăţi din buzunar. La plăţiledin buzunar se referă plăţile neoficiale şi plăţile per serviciu prestat. Sistemul formal nuprevede servicii contra plată sau co-plăţi pentru serviciile acoperite de asigurările deasistenţă medicală, deşi există o scară glisantă de co-plăţi pentru orice produs farmaceuticcompensat. Plăţile neoficiale sunt un fenomen răspândit la toate nivelurile sistemului, însăpredomină în serviciile de staţionar spitalicesc.

O proporţie considerabilă a populaţiei nu este acoperită de CNAM, în rândul consumatorilorvehiculând o percepţie foarte rezervată cu privire la cost-eficacitatea serviciilor de AMP şiasistenţă specializată în condiţii de ambulatoriu incluse în asigurările de asistenţă medicală.Acest expozeu este în particular valabil pentru persoanele angajate pe cont propriu, cuvenituri mici. Datele studiului efectuat în rândul gospodăriilor casnice, potrivit BNS,dezvăluie existenţa asigurărilor medicale în 79,7 la sută din populaţie în 2008 comparativ cu74,0 la sută în 2010[3].

-35-


Cea mai mare pondere a cheltuielilor este determinată de plăţile directe pentru testelediagnostice şi cel mai mult – pentru produsele farmaceutice – din cauza pachetului foartelimitat de medicamente compensate. În funcţie de preţul produsului, CNAM va rambursa50%, 70%, 90% sau 100% din costul acestuia. Lista medicamentelor compensate esterevizuită periodic, fiind aprobată de Ministerul Sănătăţii şi CNAM, iar pentru acestea CNAMcheltuieşte 150 milioane lei, sau 4,3 la sută din bugetul executat. Suplimentar, instituţiile MSmai alocă pentru medicamente 373,2 milioane lei, ceea ce în cazul dat reprezintă 10,9 lasută din totalul cheltuielilor executate. Indiferent de aceasta, finanţarea publică acoperădoar 28 la sută din cheltuielile totale; între timp, cheltuielile farmaceutice totale caproporţie a cheltuielilor totale în sănătate s-au dublat de la 17,8 la sută în 2003 până la 34,2la sută în 2010[3]. Vezi Tabelul 12.

Tabelul 12 Ponderea cheltuielilor farmaceutice totale în cheltuielile totale de sănătate şi pondereacheltuielilor farmaceutice publice în cheltuielile farmaceutice totale (%), Republica Moldova (2003-2010)2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010% din cheltuieliletotale în sănătate 17,8% 23,2% 45,6% 39,3% Indisp. 35,7% 32,7% 34,2%% din cheltuielilefarmaceutice totale 19,4% 36,7% 20,1% 20,5% Indisp. 24,8% 27,9% Indisp.


Un studiu recent cu privire la disponibilitatea şi accesibilitatea financiară a medicamentelora constatat că în Republica Moldova costul medicamentelor este cu mult mai marecomparativ cu preţurile internaţionale, pentru majoritatea remediilor genericecomercializate în reţelele publică şi privată pacienţii fiind nevoiţi să achite cu 30–40 la sutămai mult[6].

În anul 2011, graţie sprijinului oferit de OMS, experţii locali au efectuat un studiu cu privirela disponibilitatea, accesibilitatea financiară, preţul şi componentele preţului pentrumedicamente. Preţul final pentru toate produsele farmaceutice din Republica Moldova esteobţinut prin adăugarea la preţul fix al producătorului a unui adaos comercial cu ridicata(până la 15 la sută) şi a unui adaos comercial cu amănuntul (până la 25 la sută), plus TVA (8la sută).

Studiul a relevat că pacienţii plăteau aproape dublu pentru branduri decât ar fi plătit pentrugenerice, dar şi că majoritatea genericelor comercializate costau cu aproximativ 35 la sutămai mult decât genericele cu cele mai mici preţuri. Majoritatea terapiilor standard nu suntaccesibile financiar persoanelor cu salarii mici, în particular tratamentul psihozelor,schizofreniei, maladiei Parkinson şi al colitei ulceroase. Totuşi, în 2011, adaosurilecomerciale en-gros au fost sub 15 la sută pentru ambele sectoare, în timp ce adaosurilecomerciale ale farmaciilor s-au ridicat peste 20–25 la sută, cu excepţia celor din sectorulpublic din mediul rural, unde acesta a constituit 14–15 la sută. Tabelul 13 prezentat încontinuare compară adaosurile cumulative pentru medicamente cu cele din alte ţări cuvenituri mici sau medii. Ca şi concluzie, cel mai mare factor contribuitor la preţul final este

-36-


preţul de vânzare al producătorului. Preţul pentru 75 la sută din toate medicamentele, pecare le-a achiziţionat sectorul public din Republica Moldova, era de 3,5 ori mai mare decâtpreţul de referinţă internaţional.

Tabelul 13 Valorile internaţionale cumulative ale adaosului farmaciei în sectorul public şi privat (2008)Ţara Adaosul în sectorul public Adaosul în sectorul privatChina 24-35% 11-33%El Salvador Indisponibil 165-6894%Etiopia 79-83% 76-148%India Indisponibil 29-694%Malaiezia 19-46% 65-149%Mali 77-84% 87-118%Mongolia 32% 68-98%Maroc Indisponibil 53-93%Pakistan Indisponibil 28-35%Republica Moldova 40-52% 44-52%Uganda 30-66% 100-358%Republica Unită Tanzania 17% 56%Sursa: Sanigest Internacional

În cele din urmă, Tabelul 14 prezentat în continuare elucidează diversele adaosuricumulative din sectoarele public şi privat în mediul rural comparativ cu cel urban:

Tabelul 14 Adaosurile comerciale ale farmaciilor, sectoarele public şi privat, Republica Moldova

Tipul de produs:brandul autorului

comparativ cuprodusul generic

Produs importatcomparativ cu

cel produs pe loc

Adaosulcomercial în

sectorul public

Adaosulcomercial în

sectorul privat

Urban Brand Importat 47-49% 48-52%Generic Importat 49-52% 47-50%Generic Local 49% 51%Rural Brand Importat 41% 52%Generic Importat 41% 44-52%

-37-


Generic Local 40% 51%Sursa: Sanigest Internacional

În pofida adaosului comercial cumulativ în general mai mic, s-a constatat că preţurile mediiîn farmaciile private sunt cu 10 la sută mai mici decât cele din farmaciile publice.

Ministerul Sănătăţii şi-a asumat angajamentul să soluţioneze problema dată printr-oabordare complexă, inclusiv iniţiative de reformare a actualelor mecanisme de achiziţiipublice centralizate.

Potrivit studiilor efectuate în gospodăriile casnice în anii 2008 şi 2010, 25,4 la sută dinintervievaţi în 2008 şi 19,2 la sută din aceştia în 2010 nu s-au adresat la asistenţa medicalăprimară sau la cea specializată de ambulatoriu atunci când au avut nevoie.

4.3. Prezentare generală

În lanţul de aprovizionare se regăsesc toate etapele, începând cu planificarea şi achiziţiile şiterminând cu livrarea produsului final. În scopul acestui studiu, discuţia se va axapreponderent pe un anumit segment al lanţului de aprovizionare – distribuţia – şi pesoluţiile de depăşire a obstacolelor geografice pentru asigurarea accesului la medicamenteîn localităţile rurale. În dezbaterile ce urmează, distribuţia nu se referă doar la transportareabunurilor, dar cuprinde comanda, transportarea şi logistica distribuirii bunurilor de laproducător până la punctele finale de comercializare.

Sistemul de distribuţie poate fi deţinut în întregime de sectorul public, sau să folosească întotalitate un sistem privat, cu mecanisme de plată pentru achitarea costurilor operaţionalegenerate în sectorul public. Majoritatea statelor OCDE au pledat în favoarea unui sistemabsolut privatizat, în care rolul sectorului public se reduce doar la reglementări şi contractareaserviciilor folosite. Altfel stau lucrurile în majoritatea ţărilor cu venituri mici şi medii, deoareceacestea, de regulă, se bazează pe un depozit central deţinut şi gestionat de sectorul public,plus o combinaţie de distribuitori publici ce-şi folosesc propriile vehicule şi vehiculelefurnizorilor privaţi. În unele cazuri, pentru acoperirea cererii de medicamente sunt instituiteparteneriate public-privat sau agenţii parastatale (de exemplu, Tanzania, Uganda, Zambia), fiedistribuţia este pur şi simplu subcontractată unei agenţii internaţionale, după cum e cazul înMalawi, unde s-a decis subcontractarea întregului lanţ de aprovizionare, inclusiv achiziţiile,depozitarea şi distribuţia[2]. Totuşi, nu există un consens vis-à-vis de care sistem e mai potrivitpentru fiecare set de condiţii. Sistemul implementat în Republica Moldova este cel maiapropiat de sistemul absolut privat, care este cunoscut sub denumirea de sistem de distribuţiedirectă, redat în Figura 6 şi explicat detaliat în continuare.

Figura 5 descrie diversele etape implicate într-un lanţ de aprovizionare complet, astfelreferindu-se nu doar la fluxul fizic al bunurilor, dar şi la fluxul informaţional (de exemplu,estimările) şi sursele financiare (de exemplu, formarea preţului). După o evaluare rapidă alanţului de aprovizionare cu produse farmaceutice pentru sistemul public din RepublicaMoldova, graficul prezintă în roşu acele domenii, ce nu par să funcţioneze în conformitate

-38-


cu obiectivul trasat (i) a MS – asigurarea accesului geografic şi financiar adecvat la servicii.Majoritatea acelor domenii problematice sunt abordate pe parcursul studiului, însă merită afi evidenţiată, în particular, estimarea (prognozele), care este esenţială pentru dezvoltareaunui lanţ de aprovizionare eficient din punct de vedere al resurselor. În cazul RepubliciiMoldova, estimările se bazează pe valorile istorice de consum al medicamentelor şi nu penevoile reale (adică, la moment) de medicamente. Diferenţa poate fi considerabilă, ţinândcont de faptul că accesul la medicamente se confruntă cu obstacole majore, care vor deviavalorile de consum în favoarea medicamentelor ce sunt fizic disponibile şi economic maiavantajoase de achiziţionat (probabil, sub influenţa schemelor de co-plăţi) în detrimentulcelor ce sunt într-adevăr necesare. Apariţia tehnologiilor mobile şi electronice au deschisuşa sistemelor ce colectează informaţii în timp util de la distanţă, ceea ce în prezent lepermite managerilor din lanţul de aprovizionare accesul la toate prescripţiile medicaleimediat ce acestea sunt eliberate şi să întreprindă toate acţiunile necesare ce vor asiguradisponibilitatea medicamentelor atunci şi acolo unde acestea sunt necesare, şi la un preţeconomic avantajos graţie optimizării eficienţei lanţului de aprovizionare. În discuţia cuAgenţia Medicamentului, directorul acesteia a menţionat că în prezent unul din distribuitoripilotează un sistem electronic de prescripţie medicală şi monitorizare a acestora, ceea cepare să prezinte o oportunitate excelentă pentru testare şi, ulterior, orientarea lanţului deaprovizionare în această direcţie.

Figura 5 Lanţul de aprovizionare pentru medicamentele şi consumabilele din sectorul public: principaleleprobleme din Republica Moldova

-39-



Problemele existente în segmentul de distribuţie sunt o cauză majoră a epuizărilor de stoc,însă acestea pot fi cauzate şi de lacunele din orice alt segment al lanţului de aprovizionare,inclusiv deficitul de aprovizionare din cauza producătorilor, angrosiştilor sau distribuitorilor;procese precare de estimare şi comandă; limitările juridice, politice sau financiare. După cums-a menţionat în Introducere, de rând cu obstacolul fizic pentru acces în cazul RepubliciiMoldova, pentru o proporţie considerabilă a populaţiei accesul financiar pare să constituie unobstacol redutabil, în particular pentru locuitorii mediului rural. După cum s-a menţionatanterior, situaţia creată este în mare parte determinată de costurile înalte de achiziţie şischema precară de co-plăţi chiar şi pentru deţinătorii de poliţe medicale. Este necesar deexaminat măsurile de remediere a acestora, însă acestea nu ţin de sarcinile prezentului studiu.

Spre deosebire de majoritatea ţărilor dezvoltate, piaţa farmaceutică din Republica Moldovanu face distincţie între medicamentele eliberate fără prescripţie medicală şi cele cuprescripţie, necesitând intervenţia unui farmacist pentru achiziţia ambelor categorii de

Programare

•Lista medicamentelor esenţiale•Ghidurile clinice•Estimarea (prognozele)Metodologia

•Reactivă (consumul istoric) comparativ cu•Proactivă (cererea reală, în timp util)Bugetare

•Corelarea (fonduri disponibile, priorităţile naţionale desănătate)•Stabilirea priorităţilor

Achiziţii

•Oferte (competiţie deschisă comparativ cu contractele delungă durată)•Preţ, timpul livrării, controlul calităţii

Depozitare

•Optimizarea reţelei de depozite•Încăperi aflate în proprietate, în locaţiune sau externalizateDistribuţie

•Accesul fizic (distanţă, prezenţă) comparativ cu•Accesul financiarFolosirea

raţională aremediilor

•Punerea în practică a ghidurilor clinice•Conştientizarea pacienţilor despre sănătate şi acces

-39-





•Lista medicamentelor esenţiale•Ghidurile clinice•Estimarea (prognozele)•Reactivă (consumul istoric) comparativ cu•Proactivă (cererea reală, în timp util)

•Corelarea (fonduri disponibile, priorităţile naţionale desănătate)•Stabilirea priorităţilor

•Oferte (competiţie deschisă comparativ cu contractele delungă durată)•Preţ, timpul livrării, controlul calităţii

•Optimizarea reţelei de depozite•Încăperi aflate în proprietate, în locaţiune sau externalizate•Accesul fizic (distanţă, prezenţă) comparativ cu•Accesul financiar

•Punerea în practică a ghidurilor clinice•Conştientizarea pacienţilor despre sănătate şi acces

-39-





-40-


medicamente. De aceea, dezbaterile prezentate în continuare sunt valide pentru ambelecategorii.

Următoarea ilustraţie descrie fluxul fizic al medicamentelor şi consumabilelor medicalepentru sistemul public de sănătate din Republica Moldova.

Figura 6 Fluxul fizic al medicamentelor şi consumabilelor în sectorul public, Republica Moldova


În partea stângă a figurii este elucidat parcursul cel-l urmează produsele farmaceuticeachiziţionate prin licitare publică, lansată sub supravegherea Agenţiei Medicamentului a MS,în concordanţă cu regulamentul cu privire la achiziţia medicamentelor şi a altor produsemedicale pentru necesităţile serviciilor medicale. Companiile selectate semnează contracte,care, printre alte condiţii privind calitatea şi livrarea medicamentelor, penalităţile pentrutergiversări, etc., includ o clauză, specificând posibilitatea modificării cantităţilor cu +/- 30%fără schimbarea preţului. Nu există un depozit central, iar întreaga distribuţie este asiguratădirect de ofertanţii câştigători pe baza cererii înaintate de diversele instituţii medico-sanitare publice. În conformitate cu conversaţiile purtate pe durata vizitelor organizatepentru pregătirea prezentului raport, chiar dacă se creează impresia că ar exista o comandăstabilită şi programată, de fapt, MS facilitează comanda “în funcţie de necesităţi”, fără a luaîn calcul consolidarea comenzilor pentru a micşora costurile de distribuţie ale ofertanţilorcâştigători. Prin derogare de la cele sus-menţionate, dimensiunile mici ale ţării şi prezenţaunui sector farmaceutic privat mare par să compenseze acest fapt. De fapt, nici unul din cei

Medicamentele suntoferite cu titlu gratuit, fiind

achiziţionate de laofertanţii câştigători

Medicamentele sunt achiziţionate dinpropriul buzunar (sunt aplicate unele

co-plăţi), fiind achiziţionate prinacorduri contractuale private

ImportatorA

ImportatorB

ImportatorN

Setulmedicului

Spitale CMF intern Farmaciagestionată

CMFextrabuget

-41-


doi distribuitori intervievaţi – indiscutabil, actori majori pe piaţa Moldovei – nu au relatataceastă problemă.

Medicamentele importate, ce ajung de la companii bine-stabilite (ICH, GMP), sunt supuseunui proces de control rapid al calităţii, aprobarea comercializării cărora pe piaţa autohtonădurează doar câteva zile. Totuşi, remediile achiziţionate de la producători necunoscuţi şi/saunecertificaţi sunt supuse unui control complet al calităţii şi durează cel mult 40 zile pentruprodusele ce necesită aprobare pentru a fi comercializate în ţară. Surprinzător, AgenţiaMedicamentului percepe o taxă pentru aceste analize de laborator, introducând odistorsiune pe piaţă, care încurajează importatorii insuficient finanţaţi să deţină stocuri mici,ceea ce ar putea condiţiona un deficit de medicamente şi/sau lipsa acestora în stoc. Aceastanu numai că generează o fragmentare a pieţei importatorilor verificaţi în Moldova, ceea cedetermină o putere de cumpărare mai mică şi care se traduce în preţuri mai mari pentrumedicamente, dar şi afectează financiar Agenţia Medicamentului. Afectarea AgenţieiMedicamentului are implicaţii majore, inclusiv aspectul multilateral al pieţei farmaceutice,cum ar fi reglementarea formării preţului pentru medicamente în sectorul public şi privat,implicarea în elaborarea ghidurilor standard de tratament şi supravegherea serviciilorfarmaceutice din sectorul public şi privat.

Toate medicamentele şi produsele medicale procurate şi distribuite pe această cale suntoferite cu titlu gratuit, inclusiv “setul” medicilor rurali, în care se regăsesc produsele de bazăşi care este distribuit CMF din mijloace extrabugetare, fapt explicat mai sus.

Spitalul vizitat (spitalul raional Edineţ) – o instituţie terţiară de dimensiuni medii, cu circa400 paturi şi rata ocupării patului de circa 75 la sută – nu avea probleme de aprovizionare.Principala farmacie dispunea de spaţiu adecvat (deşi edificiile erau foarte vechi), iarprodusele erau bine organizate pe rafturi şi etichetate expres. Nu erau folosite fişe de stoc,însă utilizarea unui sistem TI potrivit de gestionare a farmaciei şi volumul relativ mic aupermis o exploatare fără probleme. Activitatea era desfăşurată în cadrul unui sistem pur tip“pull”, cu comenzi periodice (lunare) şi depozitarea unui stoc echivalent egal cu aproximativ45 zile de cerere medie pentru majoritatea medicamentelor şi consumabilelor, însă cuvariaţii raţionale ce ţin cont de potenţialul de salvare a vieţilor omeneşti, preţul saufragilitatea medicamentelor. În fiecare secţie erau păstrate stocuri mici de cele mai frecventfolosite medicamente, ca volum echivalente cu 3 zile de cerere totală. Dimensiunile mici aleţării permit livrarea timp de o zi în caz de urgenţe şi cel puţin în cazul instituţiei vizitate, laacest mecanism se recurge extrem de rar. Informaţiile colectate de sistemul TI suntpartajate cu capitala doar o dată pe an. Aceasta este departe de situaţia ideală, în particulardin perspectiva oportunităţilor de conectivitate disponibile, însă până acum a funcţionat“destul de bine” pentru nevoile acestuia.

Revenind la Figura 5, în extrema dreaptă, săgeata “portocalie” reprezintă situaţia atestată înmediul urban, în care un distribuitor (sau brandul farmaceutic privat al său) ia spaţiu înlocaţiune în incinta unei instituţii medico-sanitare publice şi gestionează serviciile acesteia.În scenariul dat, toate produsele sunt achitate din buzunar, existând unele co-plăţi pentruacele medicamente enumerate în lista de co-plăţi a CNAM, la care se face referire în

-42-


compartimentul precedent. Pentru scopurile vizate, acesta este cazul unei farmacii privateamplasate în cadrul unei instituţii medico-sanitare, de aceea nu va fi examinată de prezentulstudiu.

În cele din urmă, în centrul Figurii 6, toate obiectele “purpurii” reprezintă instituţiile cedeservesc populaţia rurală. Săgeata “verde” reprezintă achiziţionarea directă de ladistribuitorii privaţi, iar fiecare raion îşi stabileşte contactele sale de afaceri şi încheiecontracte cu aceştia. Aceste prevederi nu sunt ideale, fapt condiţionat de lipsa specialiştilorîn materie de achiziţii, puterea mică de cumpărare şi potenţialele oportunităţi de corupţie.Respectiv, ultimul studiu OMS disponibil a constatat într-adevăr că preţurile din sectorulprivat sunt mai accesibile financiar decât cele din sectorul public, cu o bună rezervă. Acesteconstatări confirmă datele fragmentate colectate la etapa de pregătire a prezentuluistudiu[6].

Secţia de aprovizionare cu medicamente şi dispozitive medicale a CMF a fost fondată în2007 cu intenţia de extindere a disponibilităţii medicamentelor în localităţile rurale cuacoperire insuficientă. Sistemul prevede desemnarea unui lucrător medical “responsabil”(de regulă, un asistent medical, însă ocazional poate fi şi medicul de familie) de gestionareaunui stoc mic de medicamente, păstrate în cadrul instituţiei medicale. Această persoanăulterior va reţine în calitate de recompensă 5 la sută din toate vânzările. Noul regulamentdin noiembrie 2012 preconizează ca farmacistul să deţină un spectru corespunzător deproduse din diferite categorii de preţ. Totuşi, dacă acest regulament va reuşi sau nu sămicşoreze plăţile din buzunar ale pacienţilor va depinde de existenţa medicamentelor. Toatecelelalte fiind egale şi reieşind din adaosul comercial farmaceutic plafonat la maxim 25 lasută în Republica Moldova, aceste prevederi urmează să asigure accesul pacienţilor lamedicamente mai puţin costisitoare decât cele achiziţionate prin canale private, deoareceadaosul total este considerabil mai mic. Totuşi, după cum s-a menţionat mai sus, în realitatesituaţia este alta, fapt datorat preţurilor de achiziţie cu mult mai mari, pe care lecontractează punctul farmaceutic extrabugetar al CMF. Mai mult ca atât, există stimulenteeronate inerente în sistem, ce fac persoanele responsabile de acele stocuri mici să stimulezesupraconsumul de medicamente, în particular – al celor mai costisitoare produse. Dacăacest sistem va fi substituit cu unul alternativ, care se va baza în continuare pe gestionareaacestor stocuri locale (rurale) de medicamente de către lucrătorii medicali, stimulenteletrebuie să fie concepute astfel, încât să nu încurajeze comportamente, ce se vor solda cu unimpact negativ asupra sănătăţii publice, aşa cum se întâmplă în prezent.

Clinica de asistenţă ambulatorie vizitată – Centrul Medicilor de Familie (CMF) Edineţ – poatefi şi ea considerată ca fiind de dimensiuni medii în lista celor ce reprezintă cele maiimportante instituţii medico-sanitare din raion. În cadrul acestuia activează 60 medici defamilie (la care se mai adaugă şi o serie de specialişti) şi tratează între 700 şi 1.000 pacienţiîn zi. Farmacia internă a CMF, care pune la dispoziţie medicamente gratuite pacienţilor cuurgenţe medicale sau stări similare, activează identic cu cea din spitalul sus-menţionat şi lafel nu s-a confruntat cu probleme de aprovizionare.

Mai există o farmacie ce depinde direct de clinică, deşi este la autogestiune. Punctul

-43-


farmaceutic extrabugetar al CMF comercializează servicii publicului, dar şi mai important,aprovizionează restul instituţiilor medicale din raion, care în cazul de faţă cuprinde 35 sate.În funcţie de echipamentul din dotarea acestora, personalul angajat şi aria de acoperire,aceste centre de sănătate rurale sunt clasificate, în ordinea descreşterii dimensiunilor, dupăcum urmează:

CS – Centru de Sănătate

OMF – Oficiul Medicului de Familie

OS – Oficiu de Sănătate (asociat unui CS / OMF)

În principiu, acestea vor deţine doar o cantitate mică de medicamente esenţiale, aflate îngestiunea lucrătorului medical responsabil, dacă lipsesc farmaciile private în regiune. Deregulă, managerul acestor unităţi mici de eliberare a medicamentelor se va deplasa o datăsau de două ori pe săptămână la punctul extrabugetar al CMF pentru a primi produsele decare are nevoie pentru completarea stocului şi pentru a îndeplini solicitările parvenite de lapacienţi, telefonând cu o zi înainte să se asigure de executarea comenzii sale. Aceasta estedeosebit de important deoarece, cel puţin în cazul dat, stocul deţinut de punctulextrabugetar al CMF era extrem de limitat – probabil echivalentul valorii medii a cereriipentru o săptămână. Funcţionarea acestui sistem este susţinută de politicile de livrare timpde o zi ale distribuitorului şi pot fi condiţionate de perioada lungă a ciclului de obţinere anumerarului al operaţiunilor sale de afaceri. Sistemul este dependent de managerulstocurilor mici, care activează pe bază de credit şi care nu “goleşte” soldul până nu vor fiefectuate vânzările, atunci când revine pentru completarea stocului. Acesta ar putea fi, deasemenea, momentul când acesta îşi va primi comisionul în valoare de 5 la sută.

Iarăşi, întreg sistemul se conformează logicii de pull. Singura excepţie este insulina, care este“centralizată” la nivel de CMF raional, unde oricum pacientul este nevoit să se adresezepentru a primi prescripţia medicală pentru aceasta. Mai există şi alte excepţii, aşa caremediile psihotrope, reglementarea cărora este strictă şi care nu pot fi obţinute prinmecanismul descris mai sus, la fel ca şi HIV/TB, care sunt distribuite separat.

4.4. Intervenţiile internaţionale

Secţiunea ce urmează descrie anumite intervenţii selecte aplicate cu succes pentruîmbunătăţirea accesului la serviciile de asistenţă medicală în alte situaţii cu resurse limitate.Fiecare intervenţie va fi descrisă succint, inclusiv locaţia şi condiţiile (problemele) iniţiale,raţionamentul şi metodologia de abordare a problemei existente, la fel ca şi rezultatele şilecţiile însuşite după implementarea intervenţiei.

Cazul A: Fuel Africa / PHD Pharmaceutical Distribution (Africa de Sud)

PHD (anterior cunoscută ca Fuel Africa) este un serviciu de distribuţie, independent deproducători, cu sediul în Africa de Sud[10]. Sunt bine-cunoscute problemele de distribuţie dinAfrica, unde distanţele sunt mari, iar infrastructura este precară. Problema era agravată şide faptul că spitalele private dispuneau de stocuri mici şi pentru acoperirea nevoilor sale

-44-


contau pe livrarea produselor în aceiaşi zi sau următoarea zi. PHD a profitat de oportunitateşi a început să delege responsabilitatea pentru distribuţie importatorilor farmaceutici maimici din Africa de Sud, pornind de la premisele eficientizării şi economicităţii operaţiunilor carezultat al consolidării puţinelor servicii prestate. Serviciile s-au dovedit a fi de succes,reieşind din înţelegerea de către aceştia a necesităţii existenţei în industria farmaceutică aunui distribuitor demn de încredere şi cu produse de o calitate controlată, ceea ce ar puteareduce costurile de operare ale importatorului. În prezent, PHD sprijină un număr impunătorde clienţi multinaţionali, donatori şi organizaţii din sectorul public din Africa Subsahariană.Este compania numărul unui din Africa în lanţul de aprovizionare din sectorul sănătăţii şi adevenit entitatea cu cea mai vastă infrastructură specializată în depozitarea şi distribuţiafarmaceutică de pe continentul African.

Cazul PHD elucidează cum schimbările operate la sistemul de logistică şi gestionare ainventarului pot reduce costurile farmaceutice pentru consumatori cu 15–30 la sută. Lecţiileînsuşite din acest caz ar putea fi direct aplicate în cazul ambelor soluţii – Rx2 şi Rx3.

Cazul B: Ameliorarea sănătăţii materne prin Managementul Contractual (Pakistan)

Sectorul sănătăţii din Sindh, Pakistan, se confrunta cu mai multe probleme, inclusiv povaraînaltă a maladiilor transmisibile şi netransmisibile deopotrivă şi o rată joasă de utilizare ainstituţiilor medicale în mediul rural. În eforturile sale de a îmbunătăţi prestarea serviciiloresenţiale de sănătate în regiunile îndepărtate, Guvernul din Pakistan a contractatconducerea instituţiilor medicale de rang inferior unui grup de manageri guvernamentali încadrul unui model neobişnuit, care implică managerii unui ONG, oferindu-le putere dedecizie[11]. Aceasta s-a dovedit a fi o practică foarte pozitivă: iniţiativa a sporit dramaticutilizarea serviciilor în instituţiile medicale, fapt ce s-a soldat cu transformarea regiunii dinuna cu cea mai mare rată a mortalităţii la copiii cu vârsta mai mică de 5 ani într-un lider alasistenţei postnatale din Pakistan. În al doilea rând – ceea ce este foarte relevant situaţieidin Republica Moldova – sporirea gradului de răspundere în sistem, de rând cu flexibilitatealuării deciziilor de management, inclusiv a celor cu privire la angajări sau transferuri – le-apermis efectiv noilor manageri să îmbunătăţească disponibilitatea medicamentelor şiconsumabilelor şi să sporească performanţa prestatorilor prin intensificarea monitorizării.Lecţiile însuşite din cazul B ar putea fi direct transpuse în ambele soluţii – Rx2 şi Rx3.

Cazul C: Sporirea accesului pentru populaţiile cu acoperire insuficientă prin aplicareaschemelor inovatoare de management (Guatemala)

În 1997 Guvernul din Guatemala se confrunta cu problema extinderii acoperirii cu setulminim de servicii de sănătate pentru 3 milioane de persoane din comunităţile pauperizate şipreponderent indigene din mediul rural. Această provocare ambiţioasă s-a dovedit oexcelentă oportunitate de a experimenta în condiţii controlate cu trei modele diferite deprestare a serviciilor[12]:

i. Modul direct – contractarea ONG pentru prestarea directă a serviciilor;ii. Modul mixt – contractarea ONG exclusiv în calitate de manageri financiari pentru

prestatorii de servicii de sănătate ai MS. În aceste circumstanţe, contractanţii

-45-


dispuneau de autonomie în contractarea personalului suplimentar şi în achiziţii,evitând sistemul public de achiziţii lent şi ineficient. Acesta este similar cazului Bdescris anterior;

iii. Modul tradiţional – MS şi-a păstrat dreptul de gestionare a serviciilor medicale şi amajorat resursele disponibile.

S-a încercat aplicarea acestor 3 soluţii diferite la teritorii statistic similare şi urmare aimplementării studiilor privind gospodăriile casnice şi prestatorii, au fost aplicate interviurisemistructurate pentru a examina gradul de succes al diverselor moduri de management înaspect de sporire a accesului, gradului de satisfacţie al pacientului şi a eficienţei generale.

Reieşind strict din perspectiva sănătăţii publice, rezultatele au elucidat că principaliiindicatori de sănătate ai femeilor şi copiilor din regiunile deservite de modelul mixt (ii) eraucu mult mai buni decât cei raportaţi în cadrul modelului tradiţional. Rezultatele de sănătatela cei deserviţi de modelul direct (i) erau similare celor din modelul tradiţional (iii), deşiaceste comunităţi erau localizate cum mult mai departe de instituţiile medicale, iar durataprogramelor nu a fost atât de lungă. În rândul utilizatorilor s-a înregistrat o tendinţă deraportare a unui grad mai mare de satisfacţie de noile modele. Din punct de vedere allogisticii, studiul în rândul prestatorilor a constatat că modelele bazate pe ONG (i şi ii) sunt,de regulă, mai productive decât modelul tradiţional; totuşi, acestea sunt mai costisitoare, iarrezultatele privind eficienţa economică au fost ambigue.

Pe durata derulării procesului, sistemul iniţial nesofisticat de contractare şi selectare aprestatorilor a evoluat într-un sistem mai transparent, descentralizat şi orientat peperformanţe pentru luarea deciziilor privind contractele noi şi cele existente şi care s-adovedit a fi, în mare parte, unul de succes. Studiul a conchis că contractarea asistenţeimedicale de bază poate servi ca strategie efectivă de reducere a inechităţilor în sănătate înalte contexte şi ţări, unde accesul la serviciile de sănătate este inadecvat, ceea ce seîncadrează perfect în prezentul document. Contractarea a generat îmbunătăţirea serviciilor(şi, ca urmare, rezultate de sănătate mai bune) şi sporirea eficienţei în domeniile cucapacităţi precare, chiar dacă ocazional costul era mai mare. Un alt studiu efectuat înCambogia şi Bangladesh[13] a constatat, de asemenea, rezultate mai bune şi costuri mai miciîn cazul modalităţii de contractare pe bază de cost direct, însă acest fapt s-ar putea să sedatoreze unui sistem de sănătate în general mai bun din Guatemala.

Lecţiile însuşite din cazul C ar putea fi direct transpuse direct în ambele soluţii – Rx2 şi Rx3.

Cazul D: Meta-analiză (pe plan internaţional)

Un studiu publicat în The Lancet[14] – una din cele mai renumite reviste medicale generaledin lume – a examinat exemplele de contractare a entităţilor nestatale pentruîmbunătăţirea serviciului de prestare a asistenţei medicale. În particular, în cazul RepubliciiMoldova ar fi aplicabil un sub-set din şase studii, iar rezultatele au arătat că în toate cazurilecontractanţii erau mai eficienţi decât guvernul, rezultat conchis pe baza evaluărilor multipleale calităţii asistenţei şi acoperirii cu servicii. În studiile analizate s-a atestat o tendinţă spre

-46-


existenţa unor diferenţe majore între performanţa contractanţilor şi cea a guvernelor (deexemplu, valoarea mediană a acoperirii s-a îmbunătăţit cu 5-20 la sută), formulând înconcluzie că contractarea poate duce la creşterea acoperirii, chiar şi în regiunile pauperizatesau îndepărtate. În prezenţa resurselor şi a responsabilităţilor expres stipulate, mulţi dincontractanţi erau dispuşi şi capabili să activeze în teritorii dificile, care anterior erauacoperite insuficient. Rezultatele obţinute se conformează celor puse în discuţie în cazurile Bşi C, astfel pledând în favoarea fezabilităţii ambelor soluţii – Rx2 şi Rx3.

Cazul E: Merck Sharp & Dohme şi activitatea corporativă privind responsabilitatea socială aDHL (internaţional)

Oncocercoza este o afecţiune oculară şi cutanată cauzată de un nematod, iar circa 90 la sutădin maladie este înregistrată în Africa. Incidenţa este considerabilă, iar în unele state din Africade vest maladia a provocat cecitate în comunităţi întregi, inclusiv la circa 50 la sută din bărbaţiitrecuţi de vârsta de 40 ani. Boala a determinat mutarea populaţiei din văile fertile ale râului înregiunile elevate ale ţării, care sunt totodată şi mai puţin fertile; de aceea, pagubeleeconomice anuale estimate au constituit în anii 1970 la 30 milioane dolari SUA[15].

În tentativa de a soluţiona această situaţie deplorabilă, o companie farmaceutică şi una delogistică au decis să-şi combine capacităţile sale de bază pentru asigurarea unei livrări rapideşi flexibile a medicamentului în ceea ce a devenit cel mai mare program de donare medicalăîn derulare din istorie. Executorul componentei farmaceutice a acordului, Merck Sharp &Dohme (MSD), a fost generos şi a pus la dispoziţia a 35 de state din Orientul Mijlociu, Africaşi America Latină tratament (Mectizan) cu titlu gratuit. Pe dimensiunea logistică, DHL[16] s-aangajat să asigure transportarea la cost nominal a remediului terapeutic de la fabrica MSDdin Clermont-Ferrand, Franţa. Livrarea medicamentului în ţările endemice este efectuată pecalea aerului prin serviciile expres DHL. Directorul regional al DHL pentru Orientul Mijlociu adeclarat că compania “îşi asumă angajamentul faţă de acest proiect şi altele de felulacestuia, pentru că acestea pot face diferenţa în viaţa oamenilor.” MSD şi-a extinsprogramul pentru a oferi tratament împotriva filariozei limfatice (elefantiazei) – o altă boalăparazitară – în Yemen şi Africa, unde maladia co-există cu oncocercoza. Cu privire la DHL,compania de livrare de talie mondială asigură spaţiul refrigerat în depozitele sale şi pun ladispoziţie flota sa de nave aeropurtate şi camioanele pentru distribuţia vaccinurilor şi aplaselor antiinsecte în regiunile îndepărtate din Kenya[17].

Lecţia însuşită din cazul D ţine, în principal, de aspectul de logistică al studiului de caz,evidenţiind faptul că companiile ce dispun de componente logistice robuste, cum ar ficompaniile de ambalare sau băuturi, ar putea fi interesate să asigure, la un cost rezonabil,spaţiul pentru intervenţie şi care ar corespunde programelor sale de responsabilitatecorporativă. Aceasta este o posibilitate ce merită a fi explorată vis-à-vis de Rx4.

Cazul F: Realizarea până la “ultima milă” (internaţional)

În cele mai îndepărtate localităţi, reţelele de distribuţie ajung până la “ultima milă” dedrumuri impracticabile şi comune izolate. Deoarece aşa teritorii au tendinţa să înregistrezetotodată şi cei mai răi indicatori de sărăcie şi sănătate, este deosebit de important pentru

-47-


sistemele EHP să depăşească obstacolele de distribuţie pe “ultima milă”. Companiile privateimplicate în afacerile cu bunuri de consum, care şi-au sporit cu succes prezenţa pe acestepieţe prin soluţii locale creative, pot servi un bun exemplu în acest sens. Coca-Cola, deexemplu, a investit în antreprenorii locali pentru dezvoltarea unei reţele de “centre dedistribuţie personală”, care livrează produse Coke cu căruţa sau pe jos până în satele ce erauanterior inaccesibile.

Companiile cu rute de distribuţie similare celor ale EHP ar putea contribui la reducereacosturilor de regie şi de infrastructură logistică ale EHP prin asigurarea spaţiului pentru EHPîn depozitele sale sau flota sa de transport. UNILEVER, Proctor & Gamble şi alţi producătoride produse de îngrijire personală şi produse alimentare sunt candidaţi ideali pentrucolaborarea cu sistemele EHP, deoarece aceştia deja activează cu succes în satele, în careaccesul pentru EHP este dificil.

Câteva companii au elaborat deja astfel de parteneriate. Exxon Mobil distribuie gratuit plasetratate cu insecticide pentru gravide şi mame în multe din staţiile sale de alimentare cucombustibil din Ghana şi Zambia.

La fel ca şi în cazul D, aceasta este o posibilitate ce ar putea fi explorată vis-à-vis de soluţiaRx4.

4.5. Soluţiile sugerate

Toate opţiunile descrise se axează pe sporirea accesibilităţii fizice şi nu abordeazăaccesibilitatea financiară, care la rându-i este un element important şi trebuie să fie studiatăpotrivit constatărilor expuse în prezentul raport, cum ar fi, de exemplu, optimizareapreţurilor de achiziţie şi revizuirea schemei de co-plăţi. Mai mult ca atât, toate soluţiiledescrise în continuare vor fi aplicate pentru componenta ofertei, deoarece tradiţionalanume aceasta este considerată de domeniul logisticii. Totuşi, nu trebuie subestimatăimportanţa intervenţiilor în aspectele de cerere[19]. Dacă pacienţii, pe de o parte, înţelegbeneficiile (inclusiv, aspectele economice) ale unei stări satisfăcătoare a sănătăţii şi urmeazăsfatul medicilor, care, pe de altă parte, prescriu tratamentul corect şi în conformitate cughidurile clinice, acele acţiuni vor exercita un impact enorm asupra pieţei farmaceutice,ceea ce va face ca deservirea chiar şi a localităţilor îndepărtate să fie mai atractivă pentrufarmaciile private, iar cererea va deveni mai predictibilă. În plus, aceste schimbări vor facilitaoptimizarea logisticii acestora, care în cele din urmă se vor traduce în sporirea accesului fizicşi preţuri mai mici. Sunt bine documentate beneficiile considerabile ce rezultă din sporireasensibilizării în materie de sănătate şi acceptare a tehnicilor simple de sănătate şi igienă înţările în curs de dezvoltare.

Medicamentele eliberate fără prescripţie medicală urmează a fi dereglementate, aşa cumeste cazul în Europa, SUA, ţările cu venituri medii, aşa ca Iordania, etc. şi care să fie puse învânzare în magazinele de consum general şi la staţiile de alimentare, ceea ce va facilitaaccesul pentru persoanele din regiunile geografic izolate şi, în particular, pentru cei celocuiesc în regiunile, în care nu există centre AMP. Raţionamentul ce susţine aceste politicieste că remediile eliberate fără prescripţie medicală sunt considerate, în general, ca produse

-48-


sigure, destinate afecţiunilor minore şi ar putea fi folosite chiar şi în afecţiunile, în caremedicul de regulă ar putea să nu prescrie nici un medicament.

Medicamentele eliberate cu prescripţie, după cum urmează:

Rx1. Existenţa farmaciilor CMF cu reţelele sale în sate, însă cu efectuarea achiziţiilorde la ofertanţii câştigători ai licitaţiilor naţionale

Acest mecanism ar trebui să afecteze doar preţul final al medicamentelor, care vor deveni maiaccesibile financiar. Beneficiul va fi determinat de puterea mai mare de cumpărare a AgenţieiMedicamentului, fapt datorat cantităţilor mai mari achiziţionate la nivel naţional, cât şi evităriioportunităţilor de corupţie prin aplicarea unor practici de achiziţie mai stricte pe baza ghiduluide achiziţii pentru bunuri şi servicii de consultanţă, elaborat de Banca Mondială. Distribuţia varămâne în continuare dependentă de lucrătorul medical responsabil pentru menţinereastocului, însă stimulentul acestuia nu va mai fi legat de vânzări, fiind sugerat în schimb unsistem bazat pe mărimea populaţiei din zona de acoperire.

Rx2. Aprovizionarea reţelei CMF de un prestator privat în contextul condiţiilor depreţ, acces etc. negociate la nivel central

Această soluţie prevede negocierea cu distribuitorii privaţi de către CMF raionale, însă subsupravegherea şi în conformitate cu regulile definite de Agenţia Medicamentului. Lamomentul de faţă, adaosul comercial total pentru medicamente în sectorul public este maimic decât cel din sectorul privat (în particular, în mediul rural), însă preţurile rămân încontinuare mai mari în sectorul public. În consecinţă, o monitorizare adecvată a preţurilorde achiziţie, după cum a fost descris anterior, va asigura accesibilitatea financiară amedicamentelor în sectorul public, fiind necesară implementarea unui sistem demonitorizare, ce va garanta respectarea regulilor. Contractul va stabili o taxă de “licenţă”proporţională ariei de acoperire, din care şi va fi achitat onorariul persoanei responsabilepentru menţinerea stocului (vezi detalii în continuare). Fiecare sumă va fi calculată pentrufiecare CMF în parte în funcţie de cantitatea estimată a vânzărilor efectuate, care la rândulsău depinde de povara maladiilor şi reieşind din faptul că cea mai mare parte a vânzărilorvor fi determinate de prescripţiile medicale eliberate de medicii de familie. Pentruprestatorul privat, afacerea va continua să fie profitabilă, profitul fiind plafonat la 40 la sută(15 la sută adaosul cu ridicata (en gros) + 25 la sută adaosul farmaciei) realizabil princanalele tradiţionale de servicii private.

Rx3. Reţeaua CMF gestionată de un prestator privat în cadrul unui PPP: de exemplu,locaţiunea spaţiului în incinta instituţiilor medico-sanitare, condiţionată de existenţaacestora, etc.

Această soluţie se referă la condiţiile prezentate în soluţia precedentă, astfel încâtprestatorul privat va fi responsabil de gestionarea stocurilor din acele instituţii medicale,care în prezent le asigură, la fel ca şi examinarea posibilităţii extinderii acestora în altedomenii ce potenţial prezintă interes. Această dispoziţie va impune prestatorul privat săasigure distribuţia medicamentelor şi a consumabilelor medicale şi să menţină un stocrezonabil în cadrul fiecărei instituţii, potrivit populaţiei din aria de acoperire. Folosind dateledin raionul Edineţ, a fost orientativ calculată media lunară aproximativă pentru compensaţia

-49-


pe cap de locuitor din aria de acoperire în cadrul actualului sistem, egală cu circa 0,094-0,124 dolari SUA. Este sugerat un sistem ce păstrează nivelul stimulentelor economice, însăreieşind din calculele pe cap de locuitor. Compensaţia va fi calculată indiferent de faptuldacă persoana desemnată va fi responsabilă de primirea articolelor şi menţinerea stoculuiminim necesar (soluţia Rx 2) sau dacă se va miza pe un prestator privat, aşa cum prevedeactuala soluţie. Oricare n-ar fi alegerea, în ambele soluţii (Rx 2 sau Rx 3) atribuţia persoaneiresponsabile constă în colectarea comenzilor “speciale” de la pacienţi şi menţinereastocurilor. De aceea, se sugerează existenţa în continuare a compensării economice.

Rx4. Stocurile din instituţiile medicale sunt eliminate, iar medicamentele suntdistribuite direct pacienţilor (de exemplu, prin poştă).

Această soluţie reprezintă cea mai radicală abatere de la situaţia curentă şi se va solda cueliminarea stocurilor mici de medicamente, pe care le păstrează unele instituţii medico-sanitare din localităţile rurale. Din punct de vedere economic, aceasta este unica soluţiecare va restabili o piaţă farmaceutică absolut competitivă, astfel promovând condiţii maiechitabile, ce-i va determina pe prestatorii privaţi să devină mai eficienţi. Sistemul vaprevedea ca prescripţiile medicale (rurale) să fie comunicate prestatorului şi va prevedea, deasemenea, verificarea de rigoare a siguranţei, ce va garanta ajungerea medicamentelor doarla pacientul căruia i-au fost prescrise. În prezent există o mulţime de alternative, multe dincare sunt bazate pe tehnologii mobile şi sunt gratuite[20], printre care se regăsesc: smspentru viaţă, care fac uz de telefonia mobilă, serviciul mesagerie scurtă şi tehnologii decartografiere electronică pentru monitorizarea precisă şi susţinerea analizelor stocurilorraportate săptămânal (Tanzania); m-track, care implică mesagerie textuală pentrumonitorizarea izbucnirilor de maladii şi a livrărilor de medicamente din Uganda; OpriţiEpuizările de Stoc a folosit FrontlineSMS într-un şir de parteneriate în scopul cartografieriidisponibilităţii medicamentelor; sau UNICEF face uz de RapidSMS, care este un instrumentde monitorizare şi colectare a datelor, la fel ca şi un instrument de comunicare, cegenerează date calitative şi cantitative sub formă de SMS sau mesagerie SMS în grup pentrugestionarea inventarului. Se cere efectuarea unui studiu, care va selecta opţiunea ce estecea mai potrivită nevoilor şi constrângerilor din contextul Republicii Moldova. Distribuţiapoate fi organizată prin intermediul serviciului poştal sau a unei companii de ambalareprivate, un accent deosebit fiind pus la etapa negocierilor pe asigurarea respectării de cătrecontractantul selectat a lanţului corespunzător de păstrare şi a cerinţelor de transportarespeciale. Figura 7 ilustrează modul de funcţionare a aceste soluţii: distribuţia finală până lapacienţi va fi delegată serviciului poştal sau unei companii de ambalare private, în funcţie derealitatea pieţei din fiecare raion, întotdeauna asigurând gestionarea sigură amedicamentelor până la livrarea la destinatari.

Figura 7 Fluxul informaţiei şi fizic al medicamentelor prin distribuţie poştală în mediul rural pentru sectorulpublic, Republica Moldova.

-50-



4.6. Principalii factori ai succesului

Esenţial pentru succesul iniţiativelor de îmbunătăţire a lanţului de aprovizionarefarmaceutică în regiunile rurale şi cele cu acoperire insuficientă, în contextul planului deregionalizare, este angajamentul autorităţilor de guvernare şi al funcţionarilor de rang înaltdin Ministerul Sănătăţii şi organizaţiile subordonate acestora de asigurare a uneiimplementări corespunzătoare a activităţilor în raioanele-pilot şi eliberarea resurselornecesare pentru îndeplinirea sarcinii date. Finalizarea pilotului va fi momentul oportunpentru analiza experienţei şi studierea lecţiilor pozitive şi negative. Se recomandăefectuarea unui studiu suplimentar pentru determinarea numărului de puncte farmaceuticecu adevărat necesare în regiunile, ce în prezent au acoperire insuficientă. Vor fi examinateurmătoarele aspecte:

Distribuţia şi demografia populaţiei, în mod ideal – corelate cu povara maladiilor; Nivelul curent de consum pentru farmaciile CMF din aria de acoperire; Datele privind infrastructura (drumuri, transport, tehnologii…) şi alte date relevante.

Odată finalizat, rezultatele acestui studiu vor contribui la deciderea unde este necesar deamplasat punctele farmaceutice, iar lecţiile însuşite din regiunile-pilot selectate ar putea fiaplicate la nivel naţional pentru selectarea celei mai potrivite soluţii din lista celor propuse.

O recomandare comună pentru toate opţiunile prezentate este o campanie de sensibilizaremenită să informeze pacienţii despre beneficiile folosirii corespunzătoare a medicamentelor

Centru desănătate

Admin. serv.poştal

Depozitulserv. poştal

Admin.furnizorului

Depozitulfurnizorului

Poştaş

Pacient

-51-


pentru redresarea situaţiei în care se găsesc pacienţii din regiunile limitate ce nu au acces lafarmacist. În centrele de sănătate ce deservesc aceste populaţii vor fi puse la dispoziţiepostere şi pliante, iar personalul medical va fi instruit în materie de consultare adecvată apacienţilor. Mai mult ca atât, desemnarea unui număr pentru apeluri telefonice gratuitepentru consultaţii farmaceutice şi care va fi disponibil non-stop este un instrument excelentîn vederea obţinerii unor rezultate de sănătate publică mai bune în Moldova.

Un alt moment important este asigurarea aprovizionării pacienţilor cu medicamenteeficiente, oricare n-ar fi soluţia propusă. Va fi pus în aplicare un sistem efectiv demonitorizare şi farmacovigilenţă pentru protecţia populaţiei împotriva medicamentelorcontrafăcute, ineficiente şi/sau nocive, ce nu se conformează reglementărilor în vigoare.

Mai specific, pentru fiecare din soluţiile prezentate:

Cu privire la accesul la produsele farmaceutice eliberate fără prescripţie medicală, soluţiamizează pe existenţa unui număr suficient de puncte de vânzare pentru a exercita un impactpozitiv. Aceasta ar putea să difere pentru fiecare locaţie în parte şi va depinde de contextuleconomic al acestora.

În particular, referitor la soluţiile propuse pentru medicamentele eliberate cu prescripţiemedicală:

Rx1. Achiziţiile CMF de la ofertanţii câştigători ai licitaţiilor naţionalePentru îmbunătăţirea disponibilităţii, un prim obstacol este calculul unor estimărirezonabile, ceea ce va permite: includerea cantităţilor estimate în licitarea naţională, iarofertanţilor câştigători – să-şi planifice cererea corespunzător şi executarea comenzilor pemăsura apariţiei acestora. Aceasta pare să fie absolut realizabil în contextul în care existădate cu privire la vânzări. Persoana responsabilă pentru menţinerea stocului va firemunerată pentru activitatea sa în funcţie de rezultatele de sănătate publică şi nu înfuncţie de sumele percepute din vânzări: a fost descrisă o soluţie alternativă ce s-ar încadraîn termenii propuşi – corelarea sumei achitate cu numărul populaţiei din aria de acoperire.La determinarea sumei remunerării se va ţine cont, de asemenea, de faptul că distribuţia“pe ultima milă” va fi asigurată de aceeaşi persoană ce supraveghează menţinerea stocului.

Rx2. Aprovizionarea reţelei CMF de un prestator privatAceastă soluţie se bazează pe existenţa prestatorilor privaţi ce manifestă interes să devinăfurnizori pentru CMF din fiecare raion, potrivit condiţiilor descrise în contract. Mai mult caatât, aceasta implică necesitatea instituirii unui sistem efectiv de monitorizare a preţurilorde achiziţie pentru a garanta accesibilitatea financiară a medicamentelor în sectorul public,care cel puţin să nu fie mai costisitoare decât cele din sectorul privat. Se vor aplica aceleaşicomentarii cu privire la remunerarea persoanei responsabile pentru gestionarea stocului demedicamente din centrele de sănătate.

Rx3. Reţeaua CMF gestionată de un prestator privat în cadrul unui PPPAceastă opţiune este o extensie a soluţiei precedente, în care contractantul nu este doarfurnizor, dar şi responsabil de gestionarea stocurilor din centrele de sănătate, în care

-52-


acestea sunt amplasate. Această opţiune efectiv va pune la dispoziţia prestatorilor privaţipuncte de vânzări în acele localităţi rurale, ceea ce va reprezenta o oportunitate atractivăpentru prestatorii privaţi. De exemplu, în discuţiile purtate cu directorul companiei Sanfarm-prim, dânsul şi-a exprimat foarte clar interesul de a deveni prestator pentru acele regiuni încondiţiile stipulate de prezenta soluţie.

Rx4. Medicamentele sunt distribuite direct pacienţilorAceastă soluţie necesită existenţa unui sistem efectiv de corelare a informaţiilor despreprescripţia medicală (necesitatea de medicament) şi pacient (beneficiarul medicamentului).În mod ideal, aceasta poate fi implementată prin folosirea prescripţiilor electronice, ce arputea fi uşor expediate distribuitorului contractat. În descrierea soluţiei au fost menţionatesuccint câteva opţiuni alternative, însă pot fi elaborate şi altele, iar reieşind din realitateaactuală în aspect de conectivitate, nu ar fi o problemă de identificat un sistem ce s-arconforma cerinţelor discutate. Imediat ce distribuitorul primeşte informaţia, acesta va folosisistemul său logistic pentru a primi medicamentul dorit de la respectivul ofertant câştigătoral licitaţiei sau de la angrosistul farmaceutic, cu includerea acelui produs în rutele sale dedistribuţie, astfel încât acesta să ajungă la pacient timp de 24-48 ore după ce a fost eliberatăprescripţia medicală. Aceste operaţiuni vor genera o factură digitală, ce va permiteofertanţilor câştigători ai licitaţiei să factureze cu o anumită periodicitate (de exemplu,lunar) poşta şi compania de asigurare pentru creanţele acumulate, inclusiv încasările pe careserviciul poştal le percepe de la pacienţi la livrarea produsului farmaceutic. Astfel,implementarea soluţiei Rx4 necesită:

Crearea unui sistem, datorită căruia datele relevante cu privire la cererea demedicament să fie partajată în timp util cu fiecare distribuitor contractat. Acest procesva fi facilitat de folosirea prescripţiilor electronice.

Obligarea tuturor ofertanţilor câştigător ai licitaţiei şi a angrosiştilor farmaceutici (maimari) să deservească distribuitorul contractat şi să asigure achitarea cu regularitate aplăţilor.

Contractarea unui distribuitor, care să dispună de capacităţi să deservească de o manierădurabilă şi sigură populaţiile ce au în prezent o acoperire insuficientă, la un preţ ce nu vapericlita accesibilitatea financiară a medicamentelor. În mod ideal, acesta ar trebui să seîncadreze în limitele celor 25 la sută stipulate pentru adaosul comercial al farmaciilor.

În cele din urmă, merită a fi menţionat faptul că problemele cu care se confruntă RepublicaMoldova în aspect de sporire a accesului pentru pacienţii cu acoperire insuficientă se vorschimba în timp la fel ca şi tendinţele demografice, printre care se regăsesc micşorareanumărului populaţiei, îmbătrânirea acesteia şi o probabilă micşorare a număruluipersoanelor ce vor trăi în regiunile îndepărtate. Toate soluţiile sugerate au capacitatea de arăspunde la dinamica dată, astfel oferind nu doar soluţii temporare, atât timp cât forţelepermanent schimbătoare ale pieţelor economice nu vor introduce alternative mai accesibiledin punct de vedere financiar.

-53-


5. Serviciile de asistenţă medicală urgentă

Secţiile de asistenţă medicală urgentă (AMU) reprezintă componente vitale ale reţelelorlocale de asistenţă urgentă, prestând servicii de îngrijiri acute şi urgente, în strânsăcoordonare cu serviciile de ambulanţă, autoadresare, activitatea extraprogram a medicilorgeneralişti şi alte servicii de intervenţii urgente.

AMU din Republica Moldova s-a format ca sistem în 4 septembrie 1944 graţie creării primeistaţii de salvare la Chişinău. Staţia de salvare şi-a demarat activitatea cu un car tras de doicai, deservind pacienţii gravi la domiciliu sau în locurile publice. În structura sa curentă AMUinclude: Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă (IMSP CNŞPMU), 4 staţiiAMU zonale (compuse din 43 substaţii, amplasate în municipii şi centrele raionale, şi 88 depuncte AMU, amplasate în localităţi rurale).

5.1. Finanţare şi planificarea bugetului

AMU este acoperită de CNAM şi este oferit gratuit întregii populaţii. CNAM achită o sumăfixă pe cap de locuitor, egală cu 92,41 lei, ceea ce constituie circa 5,6 euro. În continuaresunt prezentate bugetele pentru anii 2011 şi 2012:

2011 – 303.125.819 lei (aproximativ 24.245.215 dolari SUA, sau 18.664.517 euro)

2012 – 318.208.018 lei (aproximativ 25.451.550 dolari SUA, sau 19.593.181 euro)

Tabelul 15 Bugetul AMU în Moldova

Buget pe cap delocuitor, euro

Buget total, euro

Moldova 5,60 19.593.181

Austria 47,62 400.000.000

Bulgaria 5,20 38.350.000

Regatul Unit - -

Estonia 20,14 27.000.000

Finlanda 15,68 85.000.000

Lituania 10,09 33.300.000


După cum se poate observa din tabelul de mai sus, comparând Moldova cu celelalte ţări lanivelul bugetului anului 2008, Moldova este codaşă la capitolul buget pe cap de locuitor.Mai jos sunt prezentate principalele linii de buget pentru care se alocă fondurile respective:

-54-


Salariul personalului Achiziţia medicamentelor şi a produselor parafarmaceutice Asigurarea cu uniformă profesională a angajaţilor Achiziţia echipamentului medical Conversaţiile telefonice Asigurarea cu carburanţi

5.2. Legislaţie

Potrivit Hotărârii de Guvern nr.891 din 17.07.2003 cu privire la crearea asistenţei medicaleurgente în Moldova, în Republica Moldova a fost instituit serviciul AMU. Au fost elaborateactele normative de reglementare a structurii organizatorice, obligaţiilor de serviciu şiresponsabilităţilor fiecărei subdiviziuni în parte, la fel ca şi modalitatea de prestare aserviciilor medicale urgente şi colaborarea cu serviciul de urgenţă din alte sectoare alesistemului de asistenţă medicală, potrivit ordinului Ministerului Sănătăţii nr.85 din30.03.2009 cu privire la organizarea şi exploatarea serviciilor medicale urgente.

5.3. Disponibilitatea şi repartizarea serviciului ambulanţă

CNŞPMU include: un staţionar cu 600 paturi, patru secţii ortopedice şi traumatologiceambulatorii, serviciul urgenţe medicale prespitaliceşti cu 903 paturi, 5 substaţiuni şi 5puncte AMU. CNŞPMU asigură organizarea şi prestarea AMU în toată republica. Acesta esteimplicat în acordarea AMU prespitalicească şi de staţionar.

Tabelul 16 Echipe AMU la 10 mii populaţie la data 01.04.2013


Profilul echipei MunChişinău

SZCentru

SZNord

SZSud

SZGăgăuzia

TOTALSAMU

republicanEchipe profil general, inclusiv 31 46 35,5 11 3 126,5

Pediatrice 5 1 1 1 - 8Echipe specializate, inclusiv 15 1 6 1 - 23

Cardiologie 7 1 3 1 - 12

Reanimare adulţi 1 - 1 - 2

Reanimare copii 2 - 1 - 3

Neurologie 2 - - - - 2

Psihiatrie 2 - 1 - 3

Obstetrică-ginecologie 1 - - - - 1

Echipe de feldşeri 6 28 29,5 9 11 83,5

de facto în perioada de raportare 52 75 71,0 21 14 233

Echipe AMU / 10 mii populaţie 0,66 0,63 0,69 0,72 0,77 0,65

-55-


Serviciul AMU include 233 echipe, ceea ce reprezintă 0,65 la 10 000 populaţie, norma fiind0,8 echipe, inclusiv echipe de profil general – 126,5 şi echipe de feldşeri – 83,5. Serviciul deurgenţă mai cuprinde 23 echipe specializate, din care 15 (65,2 la sută) sunt arondate AMUdin municipiul Chişinău. Echipele de medici constituie 64,2 la sută, iar echipele de feldşeri –35,8 la sută. La momentul anului 2011, serviciul dispunea de 367 autosanitare. Din numărultotal al acestora, uzura era mai mare de 100% pentru 102 vehicule, mai mare de 50 la sută –pentru 60 ambulanţe, 50-30 la sută – pentru 61 vehicule, iar 114 autosanitare erau uzate înproporţie de 30-10 la sută.

Tabelul 17 Serviciile de ambulanţă regionale şi centrele de dispecerat

Nr. depacienţi

transportaţi

Nr. de pacienţitransportaţi la100 000 pop.

Nr. deapeluri

Nr. deapeluri la

100 000 pop.

Edineţ 4.414 5.681 18.520 23.835

Briceni 2.916 4.005 16.357 22.468

Ocniţa 2.958 5.881 9.901 19.684

Donduşeni 3.832 9.392 9.602 23.534


1. Staţia zonală AMU Centru cuprinde 17 substaţiuni în următoarele centre raionale:Anenii-Noi, Basarabeasca, Călăraşi, Criuleni, Cimişlia, Dubăsari, Căuşeni, Ialoveni,Nisporeni, Orhei, Hînceşti, Ungheni, Rezina, Teleneşti, Şoldăneşti, Ştefan-Vodă,Străşeni, de rând cu 37 puncte AMU în localităţile rurale.

2. Staţia zonală AMU Nord cuprinde 12 substaţiuni în municipiul Bălţi şi următoarelecentre raionale: Glodeni, Făleşti, Sîngerei, Rîşcani, Drochia, Soroca, Floreşti, Edineţ,Ocniţa, Briceni, Donduşeni şi 26 puncte AMU în localităţile rurale.

3. Staţia zonală AMU Sud cuprinde 4 substaţiuni în următoarele centre raionale: Cahul,Cantemir, Leova, Taraclia şi 13 puncte AMU în localităţile rurale.

4. Staţia zonală AMU UTA Găgăuzia cuprinde 3 substaţiuni în municipiul Comrat,centrul raional Ceadîr-Lunga, oraşul Vulcăneşti şi 7 puncte AMU în localităţile rurale.

Fiecare staţie AMU dispune de echipe generale şi specializate. Norma actuală este de 0,8echipe / schimburi la 10 000 populaţie, ce este comparabil cu alte ţări, cum ar fi Estonia. Lamoment, în Moldova echipele ce lucrează pe ambulanţe sunt mixte. În unele cazuri, încomponenţa acestora pot fi doar feldşeri, iar în altele – feldşeri şi medici. Echipeleambulanţelor nu includ paramedici. Fiecare entitate AMU are o rază de cuprindere de 25km. În conformitate cu normele curente, o autosanitară deserveşte 10 000 locuitori.

5.4. Timpul de răspuns

Timpul de alarmă (după preluarea solicitării de AMU până la debut) este mai mic de90 secunde.

-56-


Timpul necesar pentru a ajunge la destinaţie în caz de urgenţe chirurgicale majore(de la solicitarea AMU până la sosirea la faţa locului) este 10 minute pentrumunicipii, oraşe, comune şi sate, subdiviziunile staţiei AMU de la locul de trai, saumai puţin de 15 minute pentru alte solicitări din alte teritorii.

Timpul de la staţionarea autosanitarei şi până la primul contact cu medicul AMU dinsecţia de internare / AMU este mai mic de 90 secunde.

Transferarea pacientului la instituţii medicale durează mai puţin de 5 minute.

În linii generale, aceste normative impuse pentru timpul de răspuns sunt foarte apropiate cavaloare cu cele din majoritatea ţărilor UE, iar în unele cazuri – sunt chiar mai operative. Însă,trebuie să se ţină cont de faptul că Moldova nu are bariere geografice majore pentrutransport, aşa ca munţi sau bazine acvatice mari.

5.5. Fluxul procesual

În dispeceratul medical, apelul de solicitare a AMU este preluat şi înregistrat de un dispecer.Acesta confirmă că apelul este oficial înregistrat şi informează pacientul să aştepteambulanţa. Apelul este înregistrat cu un cod numeric unic. În mai puţin de un minut, apeluleste direcţionat celei mai apropiate din punct de vedere geografic staţiunii AMU, care înfuncţie de prioritate şi triaj, este redirecţionat echipei AMU, care se va deplasa la faţalocului.

Medicul coordonator de gardă, împreună cu dispecerul, sunt responsabili de preluarea şidirecţionarea apelului şi trimiterea autosanitarei, plus monitorizarea acesteia. Majoritateaambulanţelor din Chişinău sunt dotate cu transmiţătoare GPS, în planuri fiind dotareatuturor autosanitarelor cu GPS către finele anului.

Figura 8 Algoritmul fluxului procesual pentru AMU

-57-



5.6. Tehnologii

În linii generale, sistemul AMU din Moldova se dezvoltă adecvat şi în direcţia potrivită.Majoritatea autosanitarelor municipale sunt dotate cu transmiţătoare GPS, în planuri fiindpentru următorul an dotarea cu acestea a tuturor vehiculelor.

Ambulanţele cu ECG la bord sunt conforme conceptului telemedicinei. Feldşerul poatetransmite rezultatele ECG la un sediu central, unde acestea sunt interpretate, iar rezultatelede diagnostic şi recomandările sunt recepţionate înapoi de vehicul, când echipa este încă încontact cu pacientul. În dotarea majorităţii autosanitarelor intră:

Tabelul 18 Dotarea cu echipament a autosanitarelor

- dispozitive ECG - imitatoare - tonometre

Apelul 903

Final

Final

Este ourgenţă?

Pacientulnecesită echipă

specializată?

Pacientul necesităspitalizare?

Dispecerul răspunde la apelşi asigură triajul primar

Apelul esteredirecţionat la cea

mai apropiatăstaţiune în serviciu

Apelantul este transferatpentru conversaţie cu un

consilier medical şibeneficiază de

consultanţă medicală

Este trimisăechipa generală

Este trimisă ceamai apropiată

echipăspecializată

Echipa a acordatasistenţă medicalăşi a lăsat pacientul

acasă

Echipa a acordatasistenţă

medicală şi atransportat

pacientul la spital

Da

DaDa

Nu

Nu

Nu

-58-


- defibrilatoare - hidrometru - set de asistenţă în naşteri

- pulsoximetru - surse de oxigen: inhalarea O2

şi respiraţie artificială- atele, inclusiv cervicale, pentru

adulţi, copii, nou-născuţi

- glucometre - atele pneumatice - vacuum manual

- laringoscoape - brancarde lungi şi scurte - seturi medicale AMU

- cardiostimulatoare - şorţ antişoc - echipament avansat p-u suportvital şi în traumatism (ATLS)


5.7. Solicitări în funcţie de profil

Solicitările de profil cardiologic pot fi evaluate graţie proporţiei considerabile, ce constituieîn medie 23,7 la sută comparativ cu 24,2 la sută în 2011. Solicitările de profil neurologicconstituie 12,4 la sută, comparativ cu 10,9 la sută, solicitările de profil traumatologicconstituie 9,0 la sută (8,2 la sută), chirurgical – 4,7 la sută (4,6 la sută), infecţios – 5,6 la sutăcomparativ cu 6,4 la sută, toxice – 0,8 la sută. Solicitările de profil terapeutic constituie 37.4la sută comparativ cu 32,1 la sută în 2011. Proporţia solicitărilor pe bază de profil respiratorconstituie 44,4 la sută din toate solicitările de profil terapeutic. Tabelul 19 ilustreazăprocentajul serviciilor solicitate în funcţie de profil şi instituţie spitalicească.

Tabelul 19 Solicitările de servicii AMU în funcţie de profilul specialităţii

Solicitări în funcţie de profil

Nr. Indicatormun.

ChişinăuSZ AMU

Centru

SZ AMUNord

SZ AMUSud

SZ AMU

Găgăuzia

TotalRM

1 Solicitări, profil terapeutic 102.181 127.823 77.156 30.484 19.181 356.825

% din nr. total solicitări deservite 41,2 38,4 31,6 37,3 40,1 37,4

1.1 Inclusiv, respiratorii / % 48.836 48.615 38.567 12.457 9.798 158.273

47,8 38,0 50,1 40,7 51,1% 44,4

2 Solicitări, profil chirurgical 16.171 13.301 10.142 3.764 1.277 44.655

% din nr. total solicitări deservite 6,5 4,0 4,2 4,6% 2,7% 4,7

3 Solicitări, profil psihiatric 9.127 9.991 4.705 2.324 1.969 28.116

% din nr. total solicitări deservite 3,7 3 1,9 3 4,1 2,9

4 Solicitări, profil obstetrical-ginecologic

15.178 14.477 9.521 3.274 1.593 44.043


5 Solicitări, profil infecţios 36.968 4.846 9.487 1.073 866 53.240

-59-


Solicitări în funcţie de profil


6 Solicitări, profil neurologic 27.941 38.670 36.004 8.777 7.074 118.466


7 Solicitări, profil traumatologic 27.991` 28.371 20.497 6.262 3.101 86.222

% din nr. total solicitări deservite 11,3 8,5 8,4 7,7 7 9,0

8 Solicitări, profil cardiologic 56.494 81.004 57.649 20.820 10.444 226.411

% din nr. total solicitări deservite 22,8 24,3 23,4 25,5 21,8 24

9 Solicitări, profil toxicologic 2.328 1.821 2.235 576 330 7.290


10 Alte urgenţe neelucidate 2.308 12.670 10.143 4.525 2.026 31.672

% din nr. total solicitări deservite 0,9 3,8 4,2 6 4,2 3,3


5.8. Cooperarea cu alţi parteneri

Serviciul AMU cooperează cu Ministerul Afacerilor Interne, Direcţia Situaţii Excepţionale,direcţiile situaţii excepţionale municipale şi raionale, secţiile de poliţie municipale şiregionale, unităţile Ministerului Apărării Naţionale, potrivit acordurilor încheiate cuMinisterul Sănătăţii.

5.9. Situaţia din regiunea de nord

Tabelul prezentat în continuare denotă că numărul de apeluri este cu mult mai mare decâtnumărul pacienţilor transportaţi. Această diferenţă este cauzată de faptul că nu toţipacienţii sunt spitalizaţi. Este decizia echipei ce a preluat apelul să interneze sau nupacientul, sau pacientul poate fi stabilizat şi să continue îngrijirile la domiciliu.

Tabelul 20 Răspunsul la urgenţe în regiunea de nord

Nr. pacienţitransportaţi

Nr. kmparcurşi

km parcurs înmedie / apel

Nr.apeluri

Populaţiaacoperită

Nr.vehicule

MediciAMU

Edineţ 4.414 314.328 17,00 18.520 77.700 9 16

Briceni 2.916 266.017 16,30 16.357 72.800 8 16

Ocniţa 2.958 240.804 24,30 9.901 50.300 4 13

Donduşeni 3.832 207.450 21,60 9.602 40.800 4 10


Bugetul pentru anul 2012 al Staţiei Zonale AMU Nord constituia 88.630.664 lei (în AMU

-60-


Nord intră următoarele raioane: Glodeni, Făleşti, Sîngerei, Rîşcani, Drochia, Soroca, Floreşti,Edineţ, Ocniţa, Briceni, Donduşeni şi mun. Bălţi). Timpul de la recepţionarea apelului şi pânăla spital: centru raional – 6,05 minute, în localităţile rurale – 14,19 minute.

5.10. Timpul de răspuns al ambulanţei

În linii generale, normativele şi standardele din Moldova sunt similare celor din alte ţări, iarîn unele cazuri – chiar şi mai stricte. De exemplu, potrivit legislaţiei Moldovei, normativuleste de o ambulanţă la 10.000 locuitori, în timp ce în alte ţări, cum ar fi Estonia sau Lituania,normativul prevede o ambulanţă la 10-15 mii.

Tabelul 21 Timpul de răspuns al ambulanţei


O situaţie similară se atestă şicu timpul de răspuns de la

recepţionareaapelului până la pacient. Actuala legislaţie a Moldovei stipulează ca autosanitara să ajungă lapacient în mai puţin de 15 minute. Majoritatea ţărilor în comparaţia prezentată au acelaşistandard, însă unele nici nu stipulează măcar careva intervale de timp.

5.11. Personalul

La momentul anului 2012, în serviciul AMU activau 3.216 persoane în total. Din numărultotal al acestora, 542 erau medici, 1.263 erau personal medical mediu, 362 erau personalmedical inferior, iar 1.071 erau şoferi sau alte categorii.

Tabelul 22 Personalul ambulanţelor

Nr. absolutlucrători

Lucrători la100.000 pop.

Moldova 3.216 91,89

Austria 5.000 59,52

Bulgaria 7.113 96,38

Nr. deambulanţe

Timpul de laapel până ladestinaţie

Ambulanţe la10 000 pop.

Moldova 333 < 15 min 0,95

Austria 2.500 < 15 min 2,98

Bulgaria 675 10 - 20 min 0,91

Regatul Unit 2.021 9 - 19 min 0,32

Estonia 90 0,67

Finlanda 800 15> 1,48

Lituania 256 10 - 25 min 0,78

-61-


Regatul Unit 17.028 26,95

Estonia 1.336 99,66

Finlanda 2.000 36,89

Lituania 2.350 71,21


Tabelul 23 Numărul de apeluri telefonice (solicitări)

Nr. apeluritelefonice

Nr. apeluri la100.000 pop.

Moldova 954.000 27.257.14

Austria 867.000 10.321.43

Bulgaria 620.000 8.401.08

Regatul Unit 7.200.000 11.395.83

Estonia 250.000 18.648.37

Finlanda 550.000 10.143.86

Lituania 730.000 22.121.21


Pentru o listă completă, vezi Anexa 1.

5.12. Recomandări

Accesul la asistenţa medicală urgentă este un aspect fundamental de sistem, de care trebuiesă se ţină cont în orice proces decizional ce implică finanţare sau planificare, fie acesta lanivel guvernamental, raional sau instituţional / organizaţional. Accesibilitatea secţiei AMUeste responsabilitatea tuturor actorilor din sistemul sănătăţii, iar asigurarea succesului vanecesita angajamentul de comun acord al tuturor celor implicaţi din regiunea de nord.

Bazându-se pe constatările iniţiale elucidate în prezentul capitol, Sanigest recomandăinstituirea unui post central de coordonare ca parte componentă a unei abordări în doitimpti a restructurării AMU din regiunea de nord. La prima etapă, reţeaua autosanitarelor vafi coordonată de la Bălţi pentru toată regiunea de nord. Aceasta va ajuta la asigurarea uneitranziţii line, reieşind din nivelul curent al cazurilor complexe şi reţeaua maturizată a AMUdin Bălţi. La etapa a doua, Edineţ va fi stabilit ca entitate de coordonare pentru serviciileAMU din regiunea de nord. Din moment ce asistenţa înalt-specializată, cum este cardiologiaintervenţională, unităţile pentru ictus şi tehnologiile de ultima oră, va fi disponibilă în cadrulnou-stabilitului spital interraional de la Edineţ, către etapa a doua instituţia spitalicească vafi gata să activeze în calitate de entitate locală de coordonare. Schimbările sugerate pot fiexaminate în strânsă legătură cu legislaţia în vigoare, implicând parteneriate public-privat(în temeiul art.11 lit. a), b) şi e) din Legea nr.179-XVI din 10 iulie 2008 cu privire la

-62-


parteneriatul public-privat (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2008, nr.165-166, art.605).

Este necesar, de asemenea, de îmbunătăţit algoritmii integraţi critici pentru pacienţii cenecesită îngrijiri medicale acute. Scopul algoritmilor integraţi de îngrijiri constă în creştereacalităţii acestora pe tot segmentul asistenţei prin îmbunătăţirea rezultatelor înregistrate lapacienţi, ajustate la riscuri, promovarea siguranţei pacienţilor, creşterea satisfacţieipacienţilor şi optimizarea folosirii resurselor. Algoritmii integraţi clinici au fost introduşi laînceputul anilor 1990s în Regatul Unit şi SUA, fiind în prezent tot mai mult utilizate în toateţările dezvoltate. Acestea se prezintă ca planuri de asistenţă structurate şi multidisciplinare,elaborate în susţinerea implementării ghidurilor şi protocoalelor clinice.

Algoritmii integraţi critici sunt elaboraţi în sprijinul conduitei clinice, gestionării resurselorclinice şi non-clinice, auditului clinic şi al managementului finanţelor. Acestea oferăîndrumări detaliate pentru fiecare etapă a conduitei pacientului (terapii, intervenţii, etc.) cuanumite afecţiuni pentru o anumită perioadă de timp şi includ detalii cu privire la progreseşi rezultate. Algoritmii integraţi clinici îşi propun drept scop îmbunătăţirea serviciilor, înparticular – a continuităţii şi coordinării asistenţei între diferite discipline şi sectoare. Aceştiapot fi priviţi ca algoritmi tradiţionali, în măsura în care aceştia au aspect de diagramă afluxurilor pentru deciziile ce urmează a fi luate şi îngrijirile ce urmează a fi prestate unuianumit pacient sau grup de pacienţi cu o anumită afecţiune, într-o secvenţă eşalonată.

Până în prezent, au fost stabilite ghiduri practice pentru câteva domenii, aşa ca asistenţaneonatală şi asistenţa în AVC. Algoritmii integraţi clinici diferă de ghidurile practice,protocoale şi algoritmii tradiţionali prin faptul că de aceştia se conduc echipamultidisciplinară, axându-se pe calitatea şi coordonarea asistenţei. Introducerea algoritmilorintegraţi critici pentru AMU în regiunea de nord va contribui la:

Susţinerea introducerii medicinii bazate pe dovezi şi a utilizării ghidurilor clinice; Susţinerea eficacităţii clinice, managementului riscurilor şi auditului clinic; Ameliorarea comunicării multidisciplinare, lucrului în echipă şi a planificării asistenţei; Sprijinirea continuităţii şi coordonării asistenţei între diferite discipline clinice şi

sectoare; Asigurarea unor standarde de asistenţă explicite şi bine-definite; Reducerea variaţiilor în îngrijirile oferite pacienţilor (promovând standardizarea); Îmbunătăţirea rezultatelor clinice; Îmbunătăţirea şi chiar reducerea poverii documentării pacientului; Susţinerea formării profesionale; Optimizarea managementului resurselor; Asigurarea calităţii asistenţei şi a mijloacelor de ameliorare continuă a calităţii; Susţinerea implementării auditului clinic continuu în practica clinică; Susţinerea folosirii ghidurilor în practica clinică; Împuternicirea pacienţilor; Gestionarea riscurilor clinice;

-63-


Ameliorarea comunicării între diversele sectoare ale îngrijirii; Diseminarea standardelor de asistenţă acceptate; Crearea unei baze pentru viitoarele iniţiative; Caracter non-prescriptiv: pentru a nu ignora raţionamentul clinic; Perspectiva diminuării riscurilor; Perspectiva reducerii costurilor prin scurtarea duratei spitalizării.

-64-


6. Îngrijiri paliative şi alte servicii de asistenţă în maladii cronice

Rapoartele precedente elaborate de Sanigest pentru Ministerul Sănătăţii din Moldova auevidenţiat importanţa separării îngrijirilor acute de cele cronice în regiunea de nord, cudescrierea serviciilor de la fiecare nivel în Figura 9. Îngrijirile paliative reprezintă un elementimportant al asistenţei cronice, care îşi propune drept obiectiv îmbunătăţirea calităţii vieţiipacienţilor în ultimii ani de viaţă. Îngrijirile paliative vor constitui un element importantinclus în cadrul celor trei centre pentru maladii cronice de la Briceni, Donduşeni şi Ocniţa.

Acest capitol se axează pe descrierea îngrijirilor paliative preconizate în cadrul CMC şidescrierea relaţiei dinamice de lucru între CMC şi spitalul interraional de la Edineţ. La sfârşit,capitolul descrie diferite modalităţi de organizare a serviciilor de asistenţă cronică întratamentul de lungă durată, ce vor fi disponibile la nivel de CMC.

Ca şi majoritatea populaţiilor de pe glob, societatea din Moldova îmbătrâneşte. Aceasta nunumai că impune necesitatea de îmbunătăţire a sănătăţii prin prevenirea maladiilor şidizabilităţilor, dar şi de creştere a calităţii vieţii rămase, ceea ce le va permite persoanelor sătrăiască decent şi atunci, când vine momentul, să decedeze decent. Asistenţa în maladiicronice este un important aspect de sănătate publică, determinat de îmbătrânireapopulaţiei, numărul în creştere al persoanelor în etate în majoritatea societăţilor şi atenţiainsuficientă acordată nevoilor complexe ale acestora.

Figura 9 Separarea serviciilor de asistenţă în patologia acută de cea cronică în Moldova

Sursa: Sanigest Internacional, 2013

Nivel interraional

- Cazurile de asistenţăacută sunt examinate lanivel interrraional

Maladiile cronice

- Cazurile de asistenţăcronică şi reabilitare suntexaminate la nivel rraional

Separare

-64-








Nivel interraional


Maladiile cronice


Separare

-64-








Nivel interraional


Maladiile cronice


Separare

-65-


Îngrijirile paliative – o varietate a asistenţei cronice – se axează pe ameliorarea simptomelor,dignitate şi calitatea vieţii persoanelor ce se apropie de finele vieţii, la fel ca şi pe asistenţa şisuportul oferit familiilor şi prietenilor acestora. Acest subiect este deseori neglijat, deşi esterelevant pentru toţi. În trecut, îngrijirile paliative erau preponderent oferite pacienţiloroncologici în instituţii tip hospice. În prezent acestea trebuie să fie prestate mai pe larg şiintegrate mai mult între serviciile de asistenţă medicală.

6.1. Schimbarea evoluţiei maladiilor

Îngrijirile paliative erau tradiţional oferite pacienţilor oncologici, însă persoanele cu vârstatrecută de 85 ani au o probabilitate mai mare să decedeze de afecţiuni cardiovascularedecât de cancer. O acoperire mai bună a nevoilor persoanelor în etate din Moldova implicăîmbunătăţirea şi extinderea accesului la îngrijiri paliative pentru a include muribunzii cesuferă de alte maladii decât cancerul, sau cei ce prezintă afecţiuni multiple. Desemnareainfrastructurii în cadrul instituţiilor medicale este unul din primii paşi în îmbunătăţireaîngrijirilor paliative din ţară. Alte ţări, cum ar fi Germania, au stipulat valori naţionale dereferinţă pentru numărul de paturi din instituţiile de asistenţă pe termen lung dedicateîngrijirilor paliative – Tabelul 24.

Tabelul 24 Îngrijiri paliative în Germania, 2011

Paturi în cadrul unităţilor (secţiei)de îngrijiri paliative

Germania 2,43


6.2. Nevoile complexe din asistenţa cronică

Persoanele în etate ajunse la finele vieţii frecvent se confruntă cu multiple boli incapacitante(cum ar fi demenţa, osteoporoza şi artrita), acestea manifestându-se deseori pe perioadelungi de timp. De exemplu, studiile au arătat că un-sfert din persoanele cu vârsta mai marede 85 ani suferă de demenţă. De aceea, aceste persoane s-ar putea să prezinte nevoi deîngrijiri paliative pe orice segment al evoluţiei afecţiunii, nu doar la etapa terminală. Caatare, îngrijirile paliative ar trebui să fie integrate în conduita maladiilor cronice. În cazulafecţiunilor cu etiologie de altă natură decât tumorile maligne, s-ar putea să fie mai dificil dedeterminat acel moment de timp la o etapă tardivă a vieţii, când “pacientul foarte bolnavdevine muribund”. În multe ţări Europene, cum ar fi Franţa (Tabelul 25), casele de îngrijire(casele de nursing sau rezidenţiale, instituţiile pentru persoanele în etate sau pentruasistenţă pe termen lung, unităţile pentru îngrijiri continue) au un rol tot mai mare înacordarea asistenţei persoanelor în etate la finele vieţii acestora. De exemplu, anual înAnglia 17 la sută din toate persoanele cu vârsta mai mare de 65 ani decedează în casele deîngrijire. Numărul de persoane în etate, care decedează în casele de îngrijire, probabil vacreşte, reieşind din tendinţele de îmbătrânire a populaţiei din Moldova.

Tabelul 25 Îngrijirile paliative în Franţa, 2007

-66-


Numărulechipelor mobile

Numărul echipelorpaliative

Paturi în cadrul unităţilor (secţiei) deîngrijiri paliative

0,45 0,12 0,99


Multe din persoanele în etate, care sunt plasate în casele de îngrijire, le consideră peacestea ca un ultim refugiu înainte de deces. La multe din acestea apar nevoi de îngrijiripaliative. Un număr mic de persoane plasate în instituţii rezidenţiale s-ar putea să prezintenevoi de servicii de îngrijiri paliative specializate, în timp ce îngrijirile paliative generale suntpotrivite pentru toţi cei plasaţi în instituţiile rezidenţiale, indiferent de diagnostic. Atuncicând aceste persoane decedează, este probabil aceştia să fi suferit de afecţiuni multiple,deseori de natură cronică şi incpacitante, pe o perioadă lungă de timp. Printre diagnozelecele mai frecvente figurează: ictusul, insuficienţa cardiacă, bolile pulmonare obstructivecronice, maladia Parkinson şi demenţa. Deseori se atestă, de asemenea, tulburări cognitive,ale vederii şi auzului.

Mulţi din cei plasaţi în instituţii rezidenţiale suferă de sindrom algic, conduita căruia deseorinu este adecvată, iar ocazional – nu este tratat deloc. Totuşi, evaluarea durerii poate ficomplicată de tulburările cognitive şi senzoriale. Pierderile suferite de unele persoaneplasate în instituţii rezidenţiale (cum ar fi, pierderea casei şi a independenţei) se pot solda cupierderea simţului său de demnitate. Printre iniţiativele menite să îmbunătăţească îngrijirilepaliative în casele de îngrijire se numără: activitatea asistenţilor medicali clinici specializaţi,folosirea paturilor de hospice în casele de îngrijire, educaţie şi formare, folosirea asistenţilormedicali de legătură şi a iniţiativelor de calitate, cum ar fi elaborarea ghidurilor şistandardelor de acordare a îngrijirilor paliative în casele de îngrijire.

6.3. Algoritmii de asistenţă integrată

Dintr-un şir de motive, CMC vor activa în coordonare cu centrele pentru afecţiuni acute.Pacienţii care se confruntă cu complicaţii severe în afecţiuni cronice vor fi transferaţi la nivelinterraional pentru îngrijiri imediate. În acelaşi timp, pacienţii externaţi din instituţii pentruafecţiuni acute vor trece temporar, în unele cazuri, prin CMC pentru îngrijiri pe termen lung,fapt elucidat în figura prezentată mai jos. Algoritmii complecşi şi clari de asistenţă integratăvor asigura desfăşurarea cu succes a acestei tranziţii.

Figura 10 Pacienţii sunt examinaţi la nivelul de asistenţă de care au nevoie

-67-



Algoritmii de asistenţă sunt structuraţi pe baza planurilor de asistenţă multidisciplinară, caredetaliază paşii esenţiali de asistenţă pentru persoanele cu o anumită problemă clinică şidescriu evoluţia anticipată a acestuia. Aceştia asigură legătura între crearea ghidurilor cliniceşi folosirea acestora, pot contribui la comunicarea cu persoanele ce necesită asistenţă,oferindu-le acces la un sumar clar expus al planului preconizat de asistenţă şi progreselorrealizate în timp şi vor ajuta la stabilirea unei direcţii clare de tratament pentru prestatoriide asistenţă medicală din CMC şi instituţiile pentru afecţiuni acute. Algoritmii integraţi deasistenţă vor promova lucrul în echipă şi îngrijirile centrate pe pacient.

Aceşti algoritmi integraţi pentru îngrijiri paliative şi îngrijiri la sfârşitul vieţii au fost elaboraţiîn câteva ţări, inclusiv pentru staţionarele şi secţiile de oncologie din SUA şi alte instituţii.6.4. Îngrijirile pe termen lung

Asistenţa de lungă durată vizează pacientul ca un tot întreg, orientându-se pe acoperireatuturor nevoilor sale – fizice, emoţionale, sociale şi spirituale. La domiciliu, asistenţa de zi şiîn CMC, aceasta se axează pe îngrijirea la sfârşitul vieţii pacientului şi pe cei dragi acestuia.Personalul şi voluntarii conlucrează în cadrul unor echipe multiprofesionale pentru a oferiasistenţă în funcţie de nevoile individuale şi alegerea personală, propunându-şi dreptobiectiv combaterea durerii, asigurarea demnităţii, liniştii şi păcii.

6.5. Îngrijiri la sfârşitul vieţii

Spitalul interraional

Îngrijiri cronice

Raion

-67-








Îngrijiri cronice

Raion

-67-








Îngrijiri cronice

Raion

-68-


Termenul îngrijiri la sfârşitul vieţii poate fi utilizat ca echivalent al îngrijirilor paliative sau alasistenţei pe termen lung, în care la sfârşitul vieţii subînţelege o perioadă îndelungată detimp – unul sau doi ani – pe durata căreia pacientul / familia şi profesioniştii medicaliconştientizează durata limitată a vieţii, determinată de patologia acestora. Termenul“îngrijiri la sfârşitul vieţii” este folosit pe larg în America de Nord şi a fost preluat deautorităţile de reglementare din ţările Europene, uneori cu înţelegerea că îngrijirile paliativear fi asociate predominant cu patologia oncologică, iar asistenţa la sfârşitul vieţii ar fiaplicabilă tuturor pacienţilor. De exemplu, în Anglia, Strategia de Îngrijiri la Sfârşitul Vieţii aSNS a fost publicată în 2008 pentru ameliorarea stării tuturor pacienţilor muribunzi,indiferent unde aceştia s-ar afla.

Îngrijirea la sfârşitul vieţii poate fi înţeleasă mai specific ca asistenţă complexă pentrupacienţii muribunzi în ultimele ore sau zile de viaţă. Îngrijirea la sfârşitul vieţii în intervalul detimp limitat la ultimele 48-72 ore de viaţă este scopul Algoritmilor Integraţi de Asistenţăpentru Pacienţii Muribunzi din Liverpool. Această abordare a fost promovată pentru atransfera modelul de îngrijiri tip hospice la pacienţii muribunzi din instituţiile nespecializate.Folosită în această conotaţie, asistenţa la sfârşitul vieţii poate fi implementată ca standardde asistenţă şi pentru pacienţii muribunzi ce nu necesită îngrijiri paliative. Reieşind dinambiguitatea termenului şi gradul de suprapunere între îngrijire la sfârşitul vieţii şi celepaliative, în lucrarea dată nu se va face nicio referinţă specifică la îngrijirea la sfârşitul vieţii.

6.6. Asistenţa terminală

Asistenţa terminală este un termen mai vechi ce a fost folosit pentru asistenţa complexăpacienţilor cu stadii avansate ale tumorilor maligne şi cu speranţa de viaţă limitată.Definiţiile mai recente ale îngrijirilor paliative nu se limitează la pacienţii cu un pronosticlimitat de viaţă.

6.7. Îngrijirea de suport

Îngrijirea de suport constă în prevenirea şi conduita efectelor adverse ale neoplasmelormaligne şi ale terapiilor acestora. La acestea se referă simptomele fizice şi psihologice şiefectele adverse pe tot segmentul îngrijirilor în cancer, inclusiv ameliorarea reabilitării şisporirea supravieţuirii. Există o suprapunere considerabilă şi nicio diferenţiere clară întrefolosirea termenilor “îngrijiri paliative” şi “îngrijire de suport”.

Totuşi, majoritatea experţilor au convenit că termenul îngrijirea de suport este mai potrivitpentru pacienţii, cărora li ce continuă administrarea terapiilor antitumorale, cu extindereaacestuia şi asupra supravieţuitorilor, în timp ce scopul principal al îngrijirilor paliative suntpacienţii cu un stadiu mai avansat al maladiei, în care terapiile antitumorale au fost dejasistate. Totuşi, un studiu naţional din Germania a constatat că 9 la sută din pacienţiiinternaţi în secţiile de îngrijiri paliative au beneficiat de chimioterapie.

Cei ce supravieţuiesc cu neoplasme maligne nu vor fi incluşi în grupul-ţintă al îngrijirilorpaliative. Pe de altă parte, îngrijirile paliative nu sunt destinate doar pacienţilor cu patologieoncologică, dar şi altor categorii de pacienţi ce suferă de afecţiuni ce prezintă pericol pentru

-69-


viaţă. Termenul îngrijire de suport nu trebuie să fie folosit ca sinonim pentru îngrijirilepaliative. Îngrijirea de suport este parte componentă a asistenţei oncologice, în timp ceîngrijirile paliative sunt un domeniu în sine, relevant pentru toţi pacienţii cu afecţiuni cupericol pentru viaţă.

6.8. Stadiul maladiei

Nu există un moment predefinit în timp în evoluţia maladiei, ce ar marca tranziţia de laasistenţa curativă la îngrijirile paliative. Îngrijirile paliative sunt potrivite pentru toţipacienţii, începând cu momentul stabilirii diagnozei unei patologii incapacitante sau cupericol pentru viaţă. În contextul dat, termenul “afecţiune incapacitantă sau cu pericolpentru viaţă” se încadrează grupurile de pacienţi de toate vârstele, cu un spectru larg decategorii diagnostice, ce suferă de o afecţiune persistentă sau recurentă, ce afecteazăadvers activitatea de zi cu zi şi care va reduce previzibil speranţa de viaţă.

Majoritatea pacienţilor din Moldova beneficiază de îngrijiri paliative doar la un stadiu foarteavansat al maladiei, însă o parte din aceştia s-ar putea să necesite intervenţii de îngrijiripaliative pentru gestionarea crizei la o etapă mai timpurie în evoluţia afecţiunii. Aceastăperioadă ar putea dura ani, luni, săptămâni sau zile. Tranziţia de la îngrijirea afecţiuniloracute de la Edineţ la CMC va fi mai degrabă un proces treptat şi nu un moment clar-definit întimp odată cu schimbarea tot mai mult a paradigmei de tratament de la prelungirea cu oricepreţ a vieţii la păstrarea calităţii vieţii, cu necesitatea realizării unui echilibru între terapie şipovară.

-70-


7. Aspectele de guvernare

Strategia de regionalizare va condiţiona o reformare considerabilă a regiunii de nord, ce vaimplica nu doar schimbarea serviciilor, dar şi a pacienţilor, medicilor, asistenţilor medicali şia tuturor cadrelor profesionale medicale. Sanigest este conştient de necesitatea schimbăriimentalităţii şi procesul potenţial dificil de acceptare a faptului că tiparele tradiţionaleurmează a fi substituite prin abordări diferite şi inovatoare. Totuşi, Sanigest este la fel deferm convins că doar inovaţiile locale pot asigura soluţii durabile pentru prestarea serviciilorspitaliceşti locale în regiunea de nord. De aceea, este crucial de instituit un mecanism deguvernare robust, ce va ajuta la direcţionarea acestei tranziţii. O structură de guvernarerobustă va asigura tuturor părţilor implicate în tranziţie vectorul clar şi vizibil spre un viitormai bun al serviciilor de asistenţă medicală în regiunea de nord.

În ultimele decenii, autorităţile de sănătate din Moldova şi din multe ţări Europene nu audemonstrat capacităţi de anticipare a unor atare schimbări, pregătirea pentru acestea, sauadaptarea la acestea atunci, când acestea au devenit realitate. Acest fapt prezintă un motivde îngrijorare, dat fiind pasul accelerat al reformei. Globalizarea, urbanizarea şi îmbătrânireapopulaţiei sunt agravate de efectele pe care unele fenomene globale le exercită asuprasănătăţii, cum ar fi schimbările climatice, impactul cărora se aşteaptă să fie maximal înrândul celor mai vulnerabile comunităţi din cele mai pauperizate state. Este mai dificil deprezis cum acestea precis vor afecta sănătatea în următorii ani, însă este de aşteptat oschimbare rapidă în povara maladiilor şi exacerbarea inechităţilor în sănătate, de rând cuafectarea coeziunii sociale şi împotrivirea sectorului sănătăţii. Sunt deseori neglijateintervenţiile de sănătate publică pentru eliminarea majorităţii factorilor de risc ai maladiilor,chiar şi atunci când acestea sunt deosebit de cost-eficiente: acestea au potenţialul dereducere cu 47 la sută a deceselor premature şi sporirea speranţei de viaţă globalesănătoase cu 9,3 ani la 64,66.

De exemplu, se anticipează o majorare a deceselor premature atribuite consumului detutun, cauzate de cardiopatia ischemică, accidentele vasculare cerebrale, boala pulmonarăobstructivă cronică şi alte patologii, de la 5,4 milioane în 2004 până la 8,3 milioane către2030. Autorităţile comunitare şi-au asumat angajamentul în tranziţia de la hegemoniadirectă a consiliilor comunitare alese local spre implicarea în diverse alte mecanisme, aşa capartajarea datelor şi consultaţii, de rând cu crearea comitetelor, consiliilor sau grupurilorconsultative comunitare. Din punct de vedere al autorităţilor, delegarea autorităţii cătreentităţile regionale şi încurajarea implicării cetăţenilor în planificare şi formulareapriorităţilor prin intermediul acestor mijloace diverse şi sunt considerate ca apropiereaasistenţei medicale de comunitate.

Conceptul de “guvernare” se referă la tranziţia de la modul ierarhic de organizare, de regulăasociat cu termenul “guvern”, la forme bazate pe reţele şi acţiuni colective. Folosindacorduri naţional-regionale, diferite ca nivel de formalitate şi formă de organizare juridică,pot fi obţinute condiţii de coordonare mai regionalizată a cadrului. Contractele formalizatedetaliază proiectele ce vor fi finanţate în comun de nivelurile central şi regional, implicândun proces minuţios de consultare.

-71-


Totuşi, o provocare importantă pentru acest sistem rămâne cum de asigurat că puterealimitată a regiunilor comparativ cu nivelul central (de exemplu, în aspect de competenţefinanciare) nu va limita participarea acestora la negocieri. Acordurile voluntare, în caredrepturile şi obligaţiile juridice lipsesc ca atare, ar putea oferi o flexibilitate în cazurile detranziţie a sistemului de la modelele vechi de guvernare la cele noi.

Tabelul 26 Avantajele şi dezavantajele diverselor structuri de guvernare

Avantaje Dezavantaje

Guvernarespitaliceascăseparată

Coordonare mai bună aserviciilor;

Răspundere mai clară;

Receptivitate locală;

Prestarea serviciilor deprofesionişti cu putere dedecizie mai puţin influenţatăde politică;

Serviciile pot fi prestate cufolosirea mai multorcompetenţe profesionaledecât ar putea fi disponibileîn cadrul autorităţilormunicipale;

Creşterea riscului căclientela în devenire vaapăra interesele sectoriale;

Deşi anumite raioane arputea conlucra în vedereacoordonării serviciilorindividuale dincolo dehotarele acestora, acesteanu sunt potrivite pentrurealizarea coordonăriigenerale regionale;

Autorităţi desănătateregionale noi

Putere de decizie optimizată Ar putea de asemeneafacilita acordurile inter-municipale în vedereaîmbunătăţirii coordonăriiserviciilor, aşa caalimentarea cu apă,gestionarea deşeurilor şitranziţia


Guvernarea în sănătate se numără printre principalele instrumente de politici publice deprotecţie instituţionalizată şi redistribuire. În statele moderne, se aşteaptă ca autorităţile săprotejeze sănătatea, să garanteze accesul la asistenţă medicală şi să salvgardeze pacienţii desărăcirea, pe care o poate implica îmbolnăvirea. De aceea, este crucial la nivel regional deinstituit un mecanism robust de guvernare în regiunea de nord, fie sub conducerea MS, fiesub egida unui consiliu regional sau consiliu spitalicesc, sau a unei combinaţii colaborative şirobuste a mai multor opţiuni.

-72-


8. Fortificarea serviciilor

Răspunsul sectorului sănătăţii şi al societăţii la aşa provocări, ca schimbarea structuriimaladiilor şi reconfigurarea nivelurilor de asistenţă, a fost lent şi inadecvat. Acest fapt esteatât dovada inabilităţii de mobilizare a resurselor şi a instituţiilor necesare pentrutransformarea sănătăţii pe principii de valori AMP, cât şi a eşuării eforturilor de contracararesau modificare substanţială a forţelor ce se opun reformei, în particular: un accentdisproporţionat pe asistenţa spitalicească specializată; fragmentarea sistemelor de sănătate;şi proliferarea asistenţei comerciale nereglementate.

Reţelele de asistenţă primară (RAP) reprezintă elementul constituent de bază al viitoruluisistem AMP din Moldova. Majoritatea RAP funcţionează adecvat în aspect de asigurare aasistenţei medicale accesibile, bazate pe lucrul în echipă şi de o calitate corespunzătoare. Seconsideră că acestea sunt inovatoare şi că ar fi jucat un rol major în aducerea regiunii denord în fruntea clasamentului AMP în toată Moldova.

Îmbunătăţirea calităţii trebuie să fie parte integrantă a “stofei din care este constituităpractica AMP”, în conformitate cu obiectivele scopului triplu: îmbunătăţirea sănătăţii,asistenţei şi valorii. Acest fapt implică elaborarea, monitorizarea şi raportarea unorstandarde relevante de măsurare. Între actorii implicaţi din Moldova există un consens cuprivire la necesitatea plasării accentului pe rezultate. “Următoarea generaţie” de clinici şipracticieni AMP, de exemplu, trebuie să asigure: legături şi parteneriate consolidate cu alteservicii comunitare, fişe medicale electronice absolut interoperabile, arondarea formalizatăa pacienţilor, consolidarea prevenirii maladiilor şi promovarea sănătăţii, o varietate maimare a echipei de prestatori medicali, plus prestatori de asistenţă socială, ce asigură întregspectrul de practici.

Reforma sistemului de prestare a serviciilor medicale, sugerată de tendinţele AMP, îşipropune drept obiectiv dezvoltarea asistenţei medicale, în care pacientului în revine un rolcentral, pentru a face serviciile efective, eficiente şi echitabile. Serviciile de sănătate, care seconformează acestora, implică asigurarea unei relaţii active şi directe între indivizi şicomunităţi şi îngrijitorii acestora. Ulterior, aceasta va constitui fundamentului pentruplasarea accentului pe persoană, continuitate, exhaustivitate şi integrare, toate acestea fiindtrăsături distinctive ale AMP. Tabelul 27 prezintă rezumatul diferenţelor dintre AMP şiasistenţa oferită în condiţii convenţionale, cum ar fi staţionarele sau secţiile consultativ-diagnostice spitaliceşti, fie prin intermediul programelor de control al maladiilor cemodelează multe din serviciile medicale.

Tabelul 27 Aspectele îngrijirii ce disting asistenţa medicală convenţională de AMP centrată pe pacient

Asistenţa medicală ambulatorieconvenţională din staţionare şisecţiile consultativ-diagnostice

Programe de control almaladiilor AMP centrată pe pacient

Accent pe maladie şi vindecare Accent pe maladiile prioritare Accent pe nevoile de sănătateRelaţie ce se reduce lamomentul consultaţiei

Relaţie ce se reduce laimplementarea programului

Relaţii personale de durată

Asistenţă curativă episodică Intervenţii de control almaladiei determinate de

Asistenţă exhaustivă, continuă şicentrată pe persoană

-73-


Asistenţa medicală ambulatorieconvenţională din staţionare şisecţiile consultativ-diagnostice

Programe de control almaladiilor AMP centrată pe pacient

programResponsabilitate ce se reducela acordarea sfatului efectiv şisigur pacientului la momentulconsultării

Responsabilitate pentruobiectivele de control almaladiilor specifice în rândulpopulaţiei-ţintă

Responsabilitate pentru sănătateatuturor în comunitate pe toatădurata ciclului de viaţă;responsabilitate pentru abordareadeterminantelor problemelor desănătate

Utilizatorii sunt consumatori aiîngrijirilor pe care le procură

Grupurile de populaţiereprezintă obiectivulintervenţiilor de control almaladiilor

Persoanele sunt parteneri înconduita propriilor probleme desănătate, la fel ca şi a sănătăţiicomunităţii în care trăiesc


8.1. Îmbunătăţirea sistemului de transport pentru sporirea accesului

Sistemul de transport în regiunea de nord a cunoscut îmbunătăţiri considerabile în ultimuldeceniu, atât în cadrul serviciilor medicale, cât şi transportul public, dar persistă unelelacune. Printre cele mai frecvent întâlnite probleme se numără transportul public precar,servicii inaccesibile, probleme cu parcarea, acces limitat la serviciile de transport specializatpentru cei cu nevoi sociale, plus serviciile de transport rural dotate insuficient cu resurse.Persoanele social excluse s-ar putea confrunta cu o serie de factori, care în sine exercită unimpact negativ asupra accesului la serviciile medicale. Printre acestea se numără veniturilemici, incapacitatea de muncă şi vârsta, determinate de asigurarea precară cu transport sauservicii amplasate în locaţii inaccesibile. De exemplu, 14 la sută din adulţi prezintă odizabilitate fizică sau o problemă de sănătate de lungă durată, ce creează probleme pentrudeplasarea lor pe jos sau folosirea transportului public. Această proporţie depăşeşte 70 lasută în rândul persoanelor trecute de vârsta de 85 ani. în continuare sunt prezentateprincipalele motive ce împiedică accesul persoanelor la serviciile de sănătate:

Disponibilitatea şi accesibilitatea fizică a transportului;

Costul transportului;

Amplasarea inaccesibilă a serviciilor de sănătate;

Prestarea ocazională a serviciilor, ceea ce reduce oportunităţile de folosire de cătrepacienţi

Inofensivitatea şi siguranţa

Limitele deplasării – persoanele cu venituri mici călătoresc distanţe mai mici de lacasă

Istoric, în Moldova nu a existat o abordare interguvernamentală între toate ministerelepentru asigurarea accesului pacienţilor la serviciile de sănătate şi la alte tipuri de servicii.Prin urmare, serviciile publice nu au avut suficiente stimulente să conlucreze în vedereasporirii accesibilităţii prin îmbunătăţirea locaţiei, structurii şi prestării serviciilor. Finanţareapublică pentru asigurarea accesului pacienţilor la serviciile de sănătate a fost disparată şi

-74-


deseori lipsită de orice coordonare. Aceasta a inclus mai multe surse de finanţare pentruprestarea serviciilor de transport locale integrate, fonduri pentru serviciul de ambulanţă, lafel ca şi finanţare dedicată serviciilor de transport sociale şi educaţie.

În viitor strategia de regionalizare îşi va asuma angajamente de sporire a accesuluipacienţilor la serviciile spitaliceşti graţie revizuirii şi îmbunătăţirii tuturor serviciilor deambulanţă, recuperare medicală şi transport al pacienţilor / personalului – la fel ca şischemele de asistenţă financiară relevante pentru deplasările din sectorul sănătăţii, aşa ca:

Elaborarea planurilor de transport pentru noua locaţie interraională;

Introducerea planurilor de transport în locaţiile CMC existente;

Elaborarea serviciilor integrate de transport în sectorul public – inclusiv, pentruserviciile de sănătate, educaţie şi sociale şi serviciile de ambulanţă;

Dezvoltarea serviciului de autobuze;

Servicii de tramvai şi feroviare;

Condiţii mai bune pentru parcări şi transfer la transportul public;

Căi de acces pietonal mai bune;

Căi de acces mai bune pentru ciclişti;

Scheme de taxi;

Scheme de parcare;

Îmbunătăţirea opţiunilor de transport comunitar (inclusiv, scheme de autoturisme /şoferi voluntari);

Corelarea orarului şi programării serviciilor de la Edineţ cu opţiunile de transportpublic;

Amenajarea marginii drumurilor, staţii de autobuz acoperite şi depresiunea pavajuluipentru nodurile de transport din locaţiile din Edineţ;

Asigurarea cu informaţii şi promovarea transportului aferent regiunii de nord;

Scheme cu tarife reduse.

Experienţa obţinută din sporirea accesului pacienţilor la serviciile de sănătate la nivel raionala evidenţiat necesitatea:

Efectuării unor studii coordonate la nivel local pentru evaluarea nevoilor legate deacces;

Plasării accentului pe reducerea necesităţii de deplasare la instituţiile de la Bălţi sauChişinău, de rând cu îmbunătăţirea accesului la transport;

Instituirii parteneriatelor efective de transport şi sănătate cu contactele interraionaleidentificate ce vor conlucra cu autorităţile locale şi alţi parteneri;

-75-


Dispunerea de comun acord şi punerea la dispoziţia MS a resurselor necesare pentruserviciile de transport, corelate cu integrarea mai amplă a serviciilor de transportpublic şi specializat din regiune;

Elaborarea indicatorilor şi a obiectivelor locale pentru cuantificarea progreselorrealizate în asigurarea accesului la servicii.

În alte procese pot fi folosite, de asemenea, sisteme electronice de monitorizare şi altetehnologii. În Regatul Unit, spitalul Sf. Vincent a instalat o aplicaţie software pentrumonitorizarea transportării pacienţilor, ceea ce le permite asistenţilor medicali să plasezecomenzile de transportare a pacienţilor electronic. Anterior plasării comenzii, asistenţiimedicali pot vedea câte solicitări sunt introduse deja în sistem, iar aceştia ar putea optapentru externarea pacienţilor de sine-stătător pentru a evita blocajele. Astfel de strategii arputea fi adoptate în cadrul reţelei de asistenţă medicală nou-create în regiunea de nord.

-76-


9. Tranziţia nomenclaturii

Este crucial de schimbat nomenclatura existentă cu una ce reflectă mai bine noile serviciisugerate în cadrul centrelor pentru maladii acute şi cronice. În scopul maximizării utilizăriiinfrastructurii existente, actualul spital de la Edineţ va fi parte componentă a reţelei de CMCnou-create, aşa ca CMC din raioanele Briceni, Donduşeni şi Ocniţa. Practica curentă defuncţionare ca spitale-satelit va fi reorganizată. Evaluarea iniţială a evidenţiat în raportulprecedent faptul că spitalele-satelit trebuie să se conformeze criteriilor de nevoi şi cerere,stabilite de standardele internaţionale la nivel operaţional. Închiderea acestor instituţii se vasolda cu economii clare de resurse financiare şi umane graţie comasării serviciilor desănătate. Aceste instituţii-satelit (organizaţional, parte a spitalelor raionale), cum ar fi filialaspitalului raional Briceni din Lipcani, urmează a fi închise în regiunea de nord.

Tabelele prezentate în continuare reprezintă nomenclatura curentă şi sugerată pentruspitalul interraional de la Edineţ şi spitalele din Briceni, Donduşeni şi Ocniţa. Trebuiesubliniat faptul că propunerile încă urmează a fi susţinute de CNAM în procesul contractării.

Tabelul 28 Nomenclatorul spitalelor raionale în 4 raioane din regiunea de nord

Nomenclatura curentăCodulIMSP

Unitatea administrativ-teritorială Denumirea IMSP Profil pat

1575 Briceni IMSP Spitalulraional Briceni Medicină generală

ChirurgieObstetrică şi ginecologie

PediatrieBoli infecţioase

1579 Donduşeni IMSP Spitalulraional Donduşeni Medicină generală



1586 Ocniţa IMSP Spitalulraional Ocniţa Medicină generală



1572 Edineţ IMSP Spitalulraional Edineţ Medicină generală




-77-


Nomenclatura propusăCodulIMSP

Unitatea administrativ-teritorială Denumirea IMSP Profil pat

1575 Briceni IMSP Spitalulraional Briceni Îngrijiri de lungă durată

Reabilitare

1579 Donduşeni IMSP Spitalulraional Donduşeni Îngrijiri de lungă durată

Reabilitare

1586 Ocniţa IMSP Spitalulraional Ocniţa Îngrijiri de lungă durată

Reabilitare

1572 Edineţ IMSP Spitalulraional Edineţ Medicină generală



NeurologieNeurologia

cerebrovascularăHemodializă

Cardiologie / cardiologieintervenţională

Traumatologie / ortopedieUrologie

OftalmologieRadiologie

EndocrinologieORL

GastroenterologieReumatologie

Îngrijiri de lungă duratăReabilitare


-78-


10.Managementul schimbării

Schimbarea este o componentă fundamentală a îmbunătăţirii continue a calităţii. Oricemetodologie de îmbunătăţire implică introducerea schimbării şi cuantificarea impactuluiexercitat de aceasta. În regiunea de nord s-a atestat o necesitate documentată deschimbare sistemică, ce ar sprijini prestarea asistenţei sigure şi de calitate înaltă.Conştientizarea spectrului de reacţii la schimbare va ajuta managerul din sistemul desănătate, ce este responsabil pentru procesul schimbării, să răspundă în modul cuvenit laîngrijorările exprimate. Înţelegerea raţionamentelor ce determină aceste reacţii ar puteaajuta managerul să aplice reforma de o manieră ce anticipează, recunoaşte şi răspundeacestor îngrijorări. După cum este ilustrat în figura 11, procesul de management alschimbării implică un flux continuu al informaţiei pe toată durata procesului.


S-ar putea ca personalul:

• Să nu fie conştient de motivele ce determină necesitatea reformei;

• Să considere că există alte probleme mai importante ce necesită soluţionare;

• Să nu fie de acord cu schimbarea sugerată sau să considere că există omodalitate mai bună de realizat rezultatele scontate;

• Să nu fie de acord cu modalitatea de implementare a schimbării;

• Să considere schimbarea ca o critică la adresa sa cu privire la ceea ce ei fac;

Figura 11 Componentele managementului schimbării

Viziunea

Răspundere

Dezvoltareacompetenţe

-lor

Implicareaactorilor

Fortificareacomporta-mentelorMetrologie,

politici,procese

Comunicare

Comunicare

Comunicare

-79-


• Să considere că schimbări au mai fost efectuate şi în trecut, însă nimic nu s-aschimbat de fapt;

• Să considere că schimbarea va implica lucru suplimentar pentru dânşii.

Managementul efectiv al tranziţiei de la situaţia curentă (status quo) spre regionalizareaintenţionată a serviciilor de asistenţă medicală pentru regiunea de nord va implicaintegrarea mai multor activităţi, ce urmează a fi realizate în paralel cu managementulschimbării. Nucleul procesului îl reprezintă atenţia specială acordată relaţiilor existente încadrul structurii serviciilor de asistenţă medicală, fapt elucidat în figura 12. Aceste relaţiiinclud nu doar relaţii de tip pacient-medic, dar şi relaţii instituţionale la diferite niveluri.

Figura 12 Procesul schimbării şi straturile sale


În Moldova schimbarea va avea mai mulţi sorţi de izbândă şi mai multe persoane voraccepta schimbarea, dacă acestea vor crede că aceasta va aduce o schimbare spre bine.Testul “ce am eu de câştigat din aceasta?” ajută la identificarea factorilor motivaţionali utiliîn acest sens. Scenariul optim ar fi situaţia, în care toate părţile ar avea de câştigat, în caremanagementul schimbării se va solda cu un rezultat pozitiv pentru toţi. Lista prezentată încontinuare prezintă elementele utile, ce ar putea fi folosite pentru comunicarea acestuimesaj:

Managementulschimbării

Managementrelaţiilor

Dezvoltareaprocesului

Dezvoltareaorganizării

Transformareaserviciilor de sănătatedin regiunea de nord

-80-


• Să dispuneţi de o strategie de comunicare definită;

• Să fiţi consecvenţi cu privire la partajarea informaţiei;

• Să examinaţi oportunitatea folosirii diverselor mijloace de comunicare înmasă pentru a ajunge la populaţie;

• Să implicaţi actorii în procesul planificării;

• Să sprijiniţi personalul prin instruiri şi oportunităţi de practică;

• Să auziţi întrebările, comentariile / sugestiile şi motivele de îngrijorare şi săacţionaţi;

• Să sărbătoriţi ideile, realizările şi succesele;

• Să aveţi un motiv clar pentru implementarea schimbării;

• Să deţineţi o viziune partajată cu privire la ceea ce va realiza schimbarea;

• La elaborarea strategiilor, să examinaţi barierele pentru implementareaschimbării şi abordaţi-le la etapa elaborării strategiei;

• Să reţineţi că rezistenţa este un răspuns natural la schimbarea ce esteintrodusă de altcineva;

• Să identificaţi liderii schimbării şi inovatorii – acestea sunt persoanele ce suntgata de introducerea schimbării;

• Să fiţi conştienţi de rata diferită de acceptare a schimbării.

Unul din elementele principale ce va favoriza “reforma sistemului” va fi instituireastimulentelor, ce permit spitalelor să activeze în mod colaborat pentru elaborarea noilorabordări şi soluţii ca răspuns la reforma sistemului interspitalicesc. Tot mai mult, lideriiraioanelor de nord vor necesita sprijin în elaborarea soluţiilor, ce s-ar putea să implice oreconfigurare considerabilă şi crearea reţelelor de servicii dincolo de hotarele instituţionale,ceea ce în prezent ar putea fi perceput de unele instituţii ca “dezavantaj”.

Facilităţile de bază, aşa ca spaţiul locativ, serviciile de familie, aşa ca asistenţa de zi şisiguranţa – toate sunt condiţii obligatorii pentru schemele de motivare ce prezintă valoare.Aceste condiţii trebuie să fie asigurate. Sursele financiare trebuie să fie oportun disbursatepentru schemele în cauză, efectuând cu regularitate plăţile fiecare trei luni. Lipsa acestoracauzează demotivare, care este dificil de contracarat.

Stimulentele nefinanciare s-au dovedit a fi importante pentru asigurarea unei tranziţiei line.Printre acestea se numără sprijinul profesional, posibilitatea promovării, subvenţii pentrucontinuarea studiilor şi un tratament preferenţial din partea autorităţilor sub formă deîmprumuturi şi studii postuniversitare. S-a constatat, de asemenea, că unele serviciicomunitare, ce sprijină locuirea membrilor familiei împreună cu personalul angajat, ar fi unfactor de stimulare pentru activitatea personalului în mediu rural mai mult decâtstimulentele financiare în sine.

Va fi necesar de asigurat o supraveghere adecvată a guvernării pentru a exclude solicitarea

-81-


neargumentată de către personalul medical a stimulentelor, dacă aceştia nu au rămas înraion. Vizitele frecvente pentru abordarea preocupărilor personalului şi asigurarea activităţiiacestora la nivel de raion sunt menite să excludă abuzul schemei de stimulare.

Personalul arondat la nivel de raion, cu performanţe adecvate, trebuie să fie apreciat şirecompensat corespunzător de către sistem ca formă de consolidare pozitivă a practicilor.Deşi aceste scheme de stimulare au fost introduse cu buna intenţie de a creşte numărul depersonal medical în regiunile îndepărtate, implementarea va fi posibilă doar în condiţiaasigurării unei infrastructuri adecvate. Aceste facilităţi urmează a fi revizuite cu regularitate,cu obţinerea comentariilor şi sugestiilor de la personal, ceea ce va asigura satisfacereanevoilor de bază.

Trebuie să fie elaborate programe de stimulare, ce ar încuraja relocarea medicilor existenţi,concomitent cu atragerea celor noi. La nivel internaţional au fost introduse câteva programede stimulare, inclusiv subvenţii pentru rambursarea cheltuielilor de deplasare pentrusuplinirea posturilor şi subvenţii de suplinire a specialiştilor în Canada. În alte ţări au fostimplementate programe de suplinire pentru medicii rurali, ceea ce le oferă timp suficientpentru odihnă, locuinţă şi creştere profesională. Alte stimulente, aşa ca transportulsubvenţionat şi amplasarea bazei de formare profesională a medicilor în mediul rural, suntabordate în altă parte a prezentului raport.

-82-


11.Discursul şi strategia privind parteneriatele public-privat

11.1. Descrierea proiectului

Se propune autorizarea, elaborarea, achiziţionarea şi livrarea unui nou spital interraional laEdineţ. În capitolul ce urmează, Sanigest prezintă un model ilustrativ al modului în careparteneriatul public-privat (PPP) ar putea funcţiona în cazul spitalului interraional sugerat laEdineţ. La o etapă ulterioară va fi necesar de efectuat o modelare mai amplă sub formă destudiu de fezabilitate pentru a verifica presupoziţiile prezentate în cadrul modelului.

Modelul de funcţionare pentru noul spital cuprinde patru grupuri majore de servicii: clinice,suport clinic, suport non-clinic şi administrativ. În continuare sunt prezentate serviciilepropuse în cadrul fiecărui grup major:

Servicii clinice: Secţiile consultativ-diagnostice (ambulatoriu); Chirurgia de zi; Hemodializa; Accidente şi urgenţe; Staţionar – medicina generală, pediatrie, chirurgie şi traumatologie, maternitate; Secţia de obstetrică şi ginecologie; Săli de operaţie; Secţia AVC; Reabilitare.

Servicii de suport clinic: Imagistică; Laborator; Farmacie; Secţia centrală de aprovizionare cu consumabile sterile Fizioterapie şi reabilitare.

Servicii de suport non-clinic: Bucătărie; Managementul materialelor; Servicii de mediu; spălătoria, lenjerie de pat şi servicii de menaj; Gestionarea deşeurilor; Inginerie şi întreţinere; Transport, Morga.

Servicii administrative: Managementul: resurselor umane, financiare, administraţia asistenţilor medicali,

internări, asigurarea calităţii şi siguranţă;

-83-


Achiziţii; Registrele medicale; Formare şi educaţie; Securitate.

Se anticipează că spitalul va fi dezvoltat în două etape: la etapa I vor fi puse în funcţie 124paturi, urmate de 120 paturi suplimentare la etapa II.

11.2. Actualul domeniul de aplicare

Modelul de funcţionare propus pentru prezentul spital pare să se conformeze corespunzătormodelelor internaţionale moderne de asistenţă, consacrate sau în devenire, în care seatestă o tranziţie de la asistenţa secundară la cea primară, cu plasarea ulterioară a serviciilormedicale non-urgente în cadrul comunităţii. Aceasta este una din bunele practiciinternaţionale consacrate, la care se face referire ca asistenţă la pacient spre deosebire depacientul la asistenţă. Acest model poziţionează pacientul în centrul sistemului de prestare aserviciilor de sănătate, folosind echipele integrate de asistenţă, care-şi propune drept scopfinal asigurarea fiecărui pacient cu un plan individual de îngrijire.

Reieşind din dezvoltarea rapidă a modelelor de îngrijiri, este de aşteptat ca instituţia ce estemodernă şi potrivită scopului propus la momentul lansării, în doar câţiva ani să devinădepăşită şi nepotrivită şi la sigur – înainte ca edificiile să-şi răscumpere valoarea fizică.Pentru a nu admite existenţa unor servicii irelevante în cadrul instituţiei, este crucial cadezvoltarea sugerată să ţină cont de perspectivele de viitor. Acest fapt poate fi realizat prinintroducerea unei flexibilităţi mai mari în proiectul instituţiei şi, la fel de important, în toatecontractele şi acordurile de servicii pe termen lung. Modelul PPP nu doar asigură finanţareaproiectului şi gestionarea riscurilor aferente prestării serviciilor, dar şi conformarea cuambele acestor cerinţe.

11.3. Raţionamentele în favoarea PPP

Deseori PPP este considerat un simplu mijloc de finanţare a proiectului atunci când costurilede capital nu sunt accesibile financiar autorităţilor publice în contextul actualelor limitări debuget. Deşi aceasta este valabil şi în cazul spitalului de la Edineţ, acesta nu trebuie să fieunicul factor decisiv.

PPP nu poate face dintr-un proiect rău unul bun şi la sigur nu sunt bani veniţi pe gratis.Costurile urmează a fi achitate pe o perioadă lungă de timp, cu rata dobânzii ce esteîntotdeauna mai mare decât pentru obligaţiunile guvernamentale. Investitorii se aşteaptăla un profit din investiţiile sale, iar creditorii vor necesita anumite asigurări colaterale că îşivor recupera banii. De aceea, mai trebuie să existe şi alte motive pentru justificareacosturilor suplimentare ale finanţării.

PPP a fost elaborat pentru a aborda o serie de probleme majore, identificate în procesulfolosirii achiziţiilor tradiţionale. Printre acestea se numără, inter alia: transferul minim sau

-84-


lipsa transferului riscurilor de la entitatea autorizată din sectorul public la prestatorul dinsectorul privat; tergiversările şi depăşirile considerabile ale costului, în rezultat cărorabunurile sunt livrate cu ani întârziere, iar costul final depăşeşte de câteva ori bugetuloriginal; probleme de legătură între toate părţile contractate necesare pentru edificareaunor obiective majore de infrastructură şi companii de construcţie ce s-ar conforma custandardele minime, ulterior retrăgându-se, lăsând toate riscurile pe care le comportă pedurata de exploatare pe seama autorităţilor publice.

De asemenea, s-a atestat o tendinţă de evitare sau ignorare de către autorităţile publice aproblemelor cruciale legate de întreţinerea bunurilor fizice, fie din lipsa mijloacelorfinanciare, fie că atare probleme nu erau tratate ca prioritare. În scopul depăşirii acestorprobleme şi prin intermediul unui PPP, a fost adoptată o abordare integrată de partajare ariscurilor pe toată durata existenţei acestora.

Este dificil de mobilizat surse financiare pentru proiecte; totuşi, sunt necesare un nivel înaltde disciplină şi deprinderi de gestionare a proiectelor pentru realizarea unui aşa proiect şiasigurarea calităţii produsului final. De aceea, deşi etapa de pregătire a proiectului s-arputea să dureze mai mult timp, acest fapt este bine argumentat şi de regulă se răscumpărăprin implementarea la timp şi o eficienţă generală sporită pe toată durata de exploatare.

După finisarea construcţiei şi ulterior la etapa de exploatare, una din întrebărilefundamentale, cu care se confruntă împuterniciţii proiectului din sănătate, este dacă aceştiaintenţionează să devină proprietari şi să întreţină clădirile sau mai curând să-şi concentrezetoate eforturile asupra prestării şi gestionării serviciilor moderne de asistenţă medicală.

De exemplu, în cazul echipamentului medical, cum este scanerul, entitatea autorizatătrebuie să decidă ce-şi doreşte – opţiunea de cumpărare, întreţinere, reparaţie şi substituirea utilajului tehnic foarte sofisticat, sau mai curând să plătească unui furnizor să se ocupe detoate aspectele dificile şi doar să achite serviciul scanerului? Atunci când scanerul este ieşitdin funcţiune, îşi doreşte autoritatea delegată să încerce să găsească un specialist pentru a-lsubstitui sau mai curând ca prestatorul contractat să substituie scanerul defect cu unul nou?

Un alt element esenţial, de care se va ţine cont în cadrul proiectului de sănătate, estedeciderea acelor elemente ale serviciilor, ce urmează a fi prestate de angajaţii din sectorulpublic şi cele ce vor fi delegate contractanţilor privaţi. Aceste decizii variază de la ţară la ţarăşi chiar în interiorul ţărilor sau de la proiect la proiect, însă important este ca deciziile să fieadoptate la o etapă relativ precoce a elaborării proiectului, ce va permite elaborarea unuiplan corespunzător de afaceri.

11.4. Riscurile strategice şi specifice proiectului

La etapa examinării opţiunilor pentru dezvoltarea în continuare a acestei propuneri deproiect, împuterniciţii şi autorităţile de achiziţii trebuie să ia în calcul aspectele elucidate maijos înainte de finalizarea planului de implementare a proiectului.

-85-


Secţiunea prezentată în continuare descrie riscurile asociate achiziţiilor în contextul PPP şicare nu sunt legate de anumite proiecte, dar care ar putea prezenta interes de ordin generalpentru guvernele şi autorităţile publice ce iau în calcul forma de achiziţii bazată pe PPP.

11.5. Suportul politic

În linii generale, succesul proiectului depinde de susţinerea proiectului la nivel înalt politic,sau a funcţionarilor de rang înalt din sector public şi clinic. Toate aceste persoane vor ajutaechipei de implementare a proiectului să depăşească obstacolele identificate la diferiteetape ale elaborării, achiziţiilor sau livrării. Susţinătorul politic deseori ajută la comunicareabeneficiilor proiectului şi calmarea tuturor spiritelor sau motivelor de îngrijorare vociferatelocal la nivel de comunitate. Funcţionarul public de rang înalt poate ajuta la depăşireabarierelor birocratice inevitabile, cu care se confruntă astfel de proiecte. Clinicianul va ajutala obţinerea acordului şi suportului pentru proiect al tuturor profesioniştilor şi practicienilor.

Suportul la nivel înalt este esenţial pentru realizarea proiectelor PPP în orice sector. Fărăacesta, proiectul se va chinui şi probabil va eşua. Reprezentanţii sectorului privat, începând cufinanţatorii şi terminând cu prestatorii, solicită dovezi al acestui suport anterior să se impliceîn costuri substanţiale sau să dedice resursele umane necesare pentru elaborarea ofertei.

Acest suport trebuie să existe în cadrul autorităţilor naţionale, Ministerului Sănătăţii şiMinisterului Finanţelor şi în cadrul omologilor locali ai acestora. Trebuie să fie consultaţiactorii implicaţi cu privire la raţionamentele proiectului, cu obţinerea acordului de principiu alacestora. Similar, entităţile private vor solicita dovezi ale unui astfel de angajament din parteaautorităţilor. Aceasta este o chestiune de credibilitate. În cazul proiectelor de sănătate, actoriica entitate vor include clinicieni şi alţi lucrători medicali, la fel ca şi grupurile de cetăţeni sauorganizaţiile societăţii civile interesaţi de sănătatea publică. Percepţia publicului vis-à-vis dePPP este similară în multe ţări cu economii în tranziţie, unde adoptarea acestora este la oetapă incipientă. PPP poate fi eronat interpretat de cei nefamiliarizaţi cu subiectul în cauză caprivatizare, ceea ce ar putea determina o rezistenţă împotriva implementării acestora încomunitate. O campanie de sensibilizare a publicului, care va elucida nevoile şi opţiuniledisponibile, va ajuta la depăşirea subiectului dat şi va asigura un nivel de acceptare de bază dinpartea publicului şi suport politic suficient.

11.6. Durabilitatea finanţării

Disponibilitatea finanţării pe termen mediu şi lung este vitală, adică în bugetele guvernuluicentral şi subnaţional. Aceasta este deosebit de important în cazul unei soluţii tip PPP, ceimplică recunoaşterea şi acceptarea de către Ministerele Sănătăţii şi Finanţelor să achitepartenerului din sectorul privat actualele costuri pe termen lung. Finanţatorii vor solicitadovezi considerabile în acest aspect. În cazul primului proiect din sectorul sănătăţii dinRegatul Unit, guvernul a fost nevoit să modifice legea, ce a permis angajamente financiare încadrul unui contract încheiat pe termen lung înainte să beneficieze de finanţare, pentru aoferi creditorilor dovezi suficiente.

-86-


Creditorii doresc să ştie nu “dacă“, ci “când” şi “cum” îşi vor recupera banii. Aceştia vordefini condiţiile în care sunt gata să ofere împrumutul şi garanţiile suplimentare necesare. Înprimul rând, aceştia trebuie să fie absolut convinşi de faptul că fluxul de venituri va fisuficient pentru acoperirea deservirii datoriei şi rambursării sumei principale aîmprumutului chiar şi în “cazul scenariului pesimist”. Acesta este unul din motivele de bazăde ce creditorii preferă siguranţa plăţilor efectuate pe principii de disponibilitate îndetrimentul modelului mult mai imprevizibil al “plăţilor efectuate de utilizatori”, care estesensibil la fluctuaţiile cererii.

Mai mult ca atât, creditorii vor solicita garanţii cu privire la fluxurile de numerar aleproiectului şi la sigur vor insista asupra includerii în angajamentul contractual al “drepturilorde intervenire” în eventualitatea în care compania privată se va confrunta cu dificultăţi saunu va fi în stare să-şi onoreze propriile obligaţii asumate faţă de autoritatea publică.

În multe cazuri, creditorii vor solicita o garanţie suverană pentru acoperirea datoriilor.Aceasta ar putea avea efect de reducere a costului împrumutului, ceea ce va reduce costulgeneral al proiectului. Totuşi, această alegere va fi făcută de guvern, deoarece aproape cusiguranţă aceasta va fi recunoscută ca parte a datoriilor naţionale. Vezi compartimentul ceurmează cu privire la riscul fiscal.

11.7. Riscul fiscal

Este probabil clar că în contextul proiectelor PPP din sănătate vor exista pasive în derulare,ce reiese din obligaţia de achitare a tarifului unitar atâta timp, cât proiectul este“disponibil”. Atunci când aspectele de risc sunt abordate cu ofertanţii privaţi în contextulPPP, discuţia imediat se axează, deseori exclusiv, pe subiectul riscurilor de proiect: riscurileasociate proiectului propriu-zis şi deseori doar din perspectiva sectorului privat. De obicei,acestea sunt probleme legate de riscul construcţiei, riscul operaţional şi viitoarele riscuri dereglementare. Toate acestea sunt aspecte importante, deoarece au implicaţii profundeasupra evaluării datoriilor şi capitatului propriu al proiectului şi, astfel, asupra costului finalprobabil al proiectului pentru guvern şi pentru utilizatorul de servicii. Fapt important, acesteriscuri de proiect sunt riscuri ce-i priveşte preponderent pe investitori şi creditori. Totuşi,deseori sunt omise riscurile ce în mod firesc le privesc pe guverne şi entităţile subnaţionale.Nu este surprinzător că acestea sunt probabil omise din cauza că sunt rareori abordate deinvestitori ca probleme.

Destul de des, atunci când sunt negociate proiecte PPP, investitorii experimentaţi şisofisticaţi din sectorul privat i-ar putea convinge pe împuterniciţi să reducă riscurile dinproiect pentru compania privată, de exemplu, prin oferirea unei garanţii împotriva datoriilorde prim rang ale proiectului în schimbul obţinerii unui preţ mai favorabil al serviciilor sau altaxelor ce vor fi percepute pentru folosirea activelor. Deşi aceasta rămâne valabil (odată cudiminuarea nivelului de risc perceput în cadrul proiectului va diminua la fel şi costul demobilizare şi deservire a acestor datorii), nu este o reflectare fidelă a realităţii. De fapt,compania privată încearcă să transfere Guvernului riscul, parţial sau în întregime. De aceea,în eventualitatea în care compania din proiect va fi situaţie financiară delicată şi nu-şi va

-87-


respecta obligaţiile contractuale cu privire la împrumutul folosit pentru finanţareaproiectului, creditorii s-ar putea să facă recurs la guvern.

Deşi nu este greşit ca guvernele să examineze opţiunea şi chiar să accepte un aşa transfer alriscurilor, dacă se va demonstra că acesta aduce un plus de valoare, este greşit de ignoratpotenţialele consecinţe ale acestor riscuri şi de pretins că acestea nu implică ca rezultatanumite datorii contingente. Valoarea împrumutului garantat poate chiar apărea înconturile guvernului ca “datorie naţională”. De aceea, e necesar de asigurat dezvăluirea şitransparenţa absolută. Aceasta nu este doar o practică acceptabilă, ci va servi drept ajutorfuncţionarilor responsabili de buget la pregătirea viitoarelor bugete cu o mai marecunoaştere a angajamentelor nediscreţionare, incluse în contractele PPP, pe care s-ar puteasă fie nevoiţi să le aplice. De aceea, riscul real constă din riscul fiscal negestionat.

Mai mult ca atât, există o serie de clauze contractuale ce ar putea determina realizareariscului fiscal. În continuare sunt prezentate principalele tipuri de instrumente ce determinăriscurile fiscale:

Garanţii de Stat pentru datoriile acumulate în contextul proiectului; Sistem de garantare a minimului de profituri; Clauze ce impun Statul să-şi răscumpere activele în eventualitatea terminării, la

“valoarea de piaţă” sau la valoare redusă. Aceste valori pot varia substanţial.Toate contractele PPP dispun de clauze de acord asupra condiţiilor şimodalităţilor de terminare a contractului. Toate clauzele legate de terminare încontractele PPP au potenţial de a se solda cu un risc fiscal, unele – considerabil.

Alte clauze de “răscumpărare” a activelor.

11.8. Lipsa capacităţilor de implementare în sectorul public

Autorităţile publice din majoritatea ţărilor se confruntă cu un deficit de capacităţi, ce le-arpermite să elaboreze, procure şi să livreze proiecte de infrastructură de mare anvergură. Dinmoment ce proiectele PPP se conduc în totalitate de “acordul de proiect” şi de documentelefinanciare conexe (multiple), iar modul în care sunt repartizate riscurile este pus în sarcinanegociatorilor experimentaţi cu calificare înaltă. Iată de ce ţările cu experienţă insuficientăîn domeniu au un risc sporit atunci când se confruntă cu partenerii foarte experimentaţi şimotivaţi din sectorul privat. Rareori aceasta decurge ca o negociere între egali. Recurgereala calificările unei companii profesionale de gestionare a proiectelor, care să acţionezealături de autoritatea delegată, ar putea rezolva problema în cauză, deşi va spori costurilede capital ale proiectului cu 2-3 la sută.

11.9. Cadrul juridic

Reieşind din Legea cu privire la PPP în vigoare, aparent nu ar exista multe impedimentejuridice pentru adoptarea soluţiei PPP. Aparent, aceasta prevede drepturi de intervenire şisoluţionarea independentă a litigiilor. Este crucial că legea nu se limitează la definirea

-88-


tipurilor de PPP ce sunt permise. De aceea, aceasta oferă flexibilitate în elaborarea unormodele mixte de PPP, oricare din opţiunile discutate în compartimentul 5.2 aparent fiindposibilă. Evaluarea calităţii legislaţiei PPP şi a eficacităţii implementării acesteia, realizată deBERD în 2011, i-a atribuit Moldovei un scor credibil egal cu 97/135 (sau 71,9 la sută) pentrucalitatea legislaţiei, însă doar 15/51 (sau 32,7 la sută) pentru eficacitatea implementăriiacesteia. Subiectul în cauză este abordat în alte compartimente ale prezentului document.Totuşi, pentru a fi siguri, e necesar de efectuat o analiză completă a altor instrumentejuridice relevante.

Un aspect ce trebuie luat în calcul sunt termenele destul de prescriptive stabilite pentruofertanţi pentru a răspunde la cererea de propuneri (CDP) (60 zile) şi pentru încheiereaulterioară a contractului (30 zile). Chiar dacă procedura este oneroasă, nu este imposibilădacă va fi aleasă strategia corectă de achiziţii. Situaţia dată poate evolua sub formă dedialog competitiv, aşa cum se practică în UE. Această procedură trebuie să fie efectuată cuatenţie pentru a evita provocările legale şi va fi mai bine realizată dacă se va recurge laserviciile unei firme de consultanţă din exterior (vezi compartimentul 7).

11.10. Capacitatea pieţei autohtone

Un alt risc strategic ar putea fi capacitatea prestatorilor de servicii necesari din Moldova, înparticular în cazul soluţiei PPP. Capacitatea se referă la dimensiunea şi capacitatea tehnică şise referă nu doar la companiile de construcţie şi la prestatorii de servicii de gestionare ainstituţiilor, dar şi la pieţele autohtone ale investitorilor şi creditorilor. Trebuie să fie realizatun studiu al capacităţii de piaţă pentru a determina dacă există sau nu capacităţi suficientepe piaţa locală în prezent. O soluţie ar putea fi un parteneriat între companiile locale şicompaniile străine competente.

11.11. Economia şi finanţele

Pentru un proiect de această natură este posibilă finanţare de la donatori, deoareceindisponibilitatea şi costul înalt al datoriei din Moldova reprezintă un risc strategic majorpentru dezvoltarea infrastructurii din ţară. Dobânzile sunt foarte înalte, de regulă 18 la sută,iar durata este scurtă, tipic – nu mai mult de 7 ani. Aceasta ar putea face dificilăimplementarea unei soluţii PPP în totalitate locală, fără garanţii de împrumut.

Documentul existent de definire a problemei sugerează ca 50 la sută din cheltuielile decapital necesare să provină din surse guvernamentale, rezultând într-un deficit de 50 la sută,sau aproximativ 16 milioane euro. Deşi una din opţiuni ar putea fi atragerea capitaluluisuplimentar necesar de la comunitatea donatorilor internaţionali, cum ar fi USAID, ASDI sauDfID, iar alta ar fi să se încerce atragerea capitalului privat pentru suplimentarea finanţelordin sectorul public. Merită a fi menţionat faptul că investitorii privaţi vor participa într-unproiect PPP doar dacă aceştia vor deţine control asupra companiei proiectului. De aceea, ocontribuţie guvernamentală în proporţie de 50 la sută nu ar rezulta numaidecât înachiziţionarea 50 la sută din controlul asupra companiei proiectului. S-ar putea să fie maiavantajos pentru guvern să contribuie cu 45 la sută şi să investească finanţele rămase înmanagementul de proiect şi măsurile de asigurare, care ar putea îmbunătăţi impactul

-89-


general şi raportul calitate-preţ al proiectului. Guvernul trebuie să-şi exercite influenţaasupra companiei proiectului prin intermediul unui contract în calitate de “client inteligent”şi prin proceduri de gestionare şi monitorizare eficientă a contractelor.

Premisa de bază pentru atragerea capitalului privat în Moldova pentru dezvoltareainfrastructurii s-ar putea dovedi a fi dificilă, ţinând cont de actualul indice înalt de corupţie alMoldovei, care va descuraja investitorii convenţionali. Totuşi, situaţia politică din Moldovapare să se fi stabilizat în ultimul timp, iar această stabilitate este vitală pentru orice eforturide atragere a capitalului privat pe viitor.

Dacă va fi aleasă soluţia de capital privat / finanţare a proiectului reieşind din evaluareaopţiunilor şi analiza de cost-beneficiu, disponibilitatea guvernului de a asigura sau garantafinanţarea, inclusiv mecanismul de plată convenit între autoritatea de achiziţie şi parteneruldin sectorul privat, ar putea reduce costul de finanţare prin îmbunătăţirea profilului de riscşi în cele din urmă va face proiectul acceptabil pentru bănci şi accesibil financiar.

Finanţatorii, aşa ca investitorii, vor oferi condiţii de împrumut pe baza riscurilor perceputeale proiectului. Pentru aceştia, principalele riscuri sunt “neachitarea la timp sau în volumdeplin” sau, şi mai rău, “neachitarea deloc”. De aceea, aceştia vor examina bonitateaautorităţii delegate. Aceasta înseamnă că entităţile subnaţionale, aşa ca primăriilemunicipiilor şi autorităţile de sănătate, s-ar putea să nu dispună de statut de entităţinaţionale, aşa ca ministerele de ramură.

Finanţatorii vor examina critic, de asemenea, companiile centrale ale consorţiului din cadrulproiectului şi vor solicita “garanţii de la compania centrală”, astfel încât în eventualitateaeşecului companiei-filială a proiectului, plata finanţatorilor va fi garantată de companiileprincipale. Aşadar, aceasta este similară cu situaţia Guvernului, când finanţatorii de regulăsolicită reasigurarea din partea Garantului Suveran – echivalentul guvernamental algaranţiei companiei centrale. În esenţă, finanţatorii doresc să transfere riscul de rambursarea împrumutului la entitatea (sectorul public sau privat) cu “cel mai mare buzunar”. Alte părţiinternaţionale s-ar putea să fie, de asemenea, pregătite să exercite un rol similar degarantare a împrumutului.

11.12. Riscurile de proiect

Până la demararea achiziţiilor, urmează a fi stabilit un buget clar-definit al proiectului înplanul de afaceri al proiectului convenit. Sfera de acţiune a proiectului este corelată cubugetul dat. Sfera de acţiune poate şi ea fi stabilită anterior achiziţiilor pentru a exclude opotenţială lărgire a domeniului de acţiune de către politicieni, grupurile de consumatori sauarhitecţi, ceea ce ar putea submina achiziţiile cu succes odată cu extinderea sferei deacţiune, în condiţiile în care bugetul rămâne acelaşi. Acesta este un risc foarte real pentrufinalizarea cu succes a proiectului.

Unul din riscurile principale ale proiectului este riscul legat de cerere. Acesta se contureazăatunci când este calculată şi estimată necesitatea sau cererea de servicii planificate pe viitor.

-90-


Este esenţial ca aceste calcule să fie precise. În caz contrar, instituţia va fi prea mică sau preamare, amplasată greşit sau în genere nepotrivită scopului intenţionat. Identificarea nevoilor şidefinirea cererii de spital este un risc al sectorului public şi depinde de serviciile comandate.Înainte de proiectarea oricărei instituţii trebuie elaborat minuţios planul serviciilor. Procesulelaborării trebuie să fie condus de partea delegată şi nu de arhitect sau de design.

Managementul riscurilor în proiectele PPP implică următoarele principii: Fiecare risc identificat trebuie să fie acceptat de partea ce este în cea mai bună

postură să gestioneze riscul sau să se opună poverii cauzate de materializareariscului;

Pentru acele riscuri pe care niciuna din părţi nu le poate gestiona efectiv, deregulă se recurge la asigurări pentru acoperirea riscului (deseori, în proiectele cuachiziţii convenţionale guvernele apelează la auto-asigurare);

Transferarea riscurilor nerealiste la sectorul privat prezintă un risc în sine; Transferarea riscurilor la sectorul privat, pe care acesta nu-l poate gestiona, va

costa mai scump – aceştia vor percepe o primă pentru gestionarea riscului.

“Riscul trebuie să-l poarte partea cel mai bine pregătită să-l gestioneze sau să gestionezeconsecinţele financiare ale realizării acestuia”.Aceste cuvinte sunt deseori citate în textele consacrate PPP. Deşi rămân veridice, deseoriacestea nu sunt înţelese în măsură deplină sau analizate suficient. De exemplu, deseori sepresupune fără a o conceptualizare suplimentară că toate riscurile activităţii operaţionaletrebuie să fie transferate la sectorul privat. Aceasta implică, de exemplu, că companiileprivate pot achiziţiona energie mai ieftin decât guvernul. De regulă situaţia este diferită şieste posibilă că graţie acestui fel de transfer al riscurilor, guvernul s-ar putea în cele dinurmă să plătească mai mult printr-un aranjament tip PPP. Din aceleaşi considerente, “risculaferent cererii” nu trebuie să fie transferat la sectorul privat, numai dacă nu există unelement substanţial de plăţi / comisioane / taxe directe pentru servicii.

Unele riscuri din proiectele PPP pot fi uşor identificate ca riscuri generice, în timp ce altele s-ar putea să fie specifice naturii proiectului propriu-zis.

Similar, unele riscuri din proiectele PPP pot fi uşor şi logic repartizate, de exemplu, riscul deconstrucţie în mod destul de clar îl poartă compania de construcţie, deoarece aceasta esteactivitatea lor de zi cu zi – guvernele, în general, nu se implică direct în activităţile deconstrucţie. Un alt exemplu relevant ar putea fi riscul pe care-l comportă modificarea uneilegi, ceea ce exercită un impact advers asupra unui proiect anume. Acesta este un domeniuîn care guvernul ar accepta în mod logic riscul, deoarece guvernele formulează legile şi pot,astfel, influenţa materializarea riscului. Investitorii şi companiile de construcţie nuformulează legi şi nu pot gestiona efectiv riscul. De sigur, aceştia îl pot gestiona, adăugând oprimă de risc la preţul proiectului, dar deoarece guvernul este probabil cel ce va plăti acestpreţ, aceasta ar fi o autodistrugere pentru guvern să transfere acel risc.

-91-


11.13. Evaluarea riscului

În cazul tuturor proiectelor PPP, toate riscurile aferente proiectului trebuie să fiedeterminate şi evaluate, ceea ce va permite adoptarea unei decizii cu privire la repartizareaoptimal posibilă a riscurilor. Pornind de la presupoziţia că riscurile sunt repartizatepartenerului care este în cea mai bună poziţie să le gestioneze şi să le influenţeze,partenerul privat va stipula un preţ (de obicei, cunoscut ca “primă de risc”) pentru riscurilecare i-au fost repartizate şi să ţină cont de acestea în oferta sa.

Evaluarea cantitativă a riscului constă, de obicei, din calcularea aşa-numitei valori a riscului.Riscurile identificate sunt ulterior prioritizate în funcţie de probabilitatea apariţiei acestoraşi de nivelul aşteptat de daune asociate (valoarea riscului = probabilitatea apariţiei (în %) xnivelul de daune (în %)). Când riscurile pot fi acoperite de asigurările comerciale, pentrucomparaţie se va folosi prima de asigurare ce urmează a fi achitată.

Tabelul prezentat în continuare oferă o privire de ansamblu asupra celor mai frecventîntâlnite riscuri în cadrul proiectelor PPP şi distribuţia acestora între autoritatea publicăresponsabilă şi contractantul privat. Dacă “x” este bifat în ambele coloane, riscul estepartajat.

Tabelul 29 Distribuţia între responsabili a riscurilor în proiectele PPP

RISCPUBLIC

RISCPRIVAT

Riscurile de planificare şi edificii

Riscul de locaţie Specificaţiile pentru teren, adică moştenirea, structura etc., şi calitateaconstrucţiei / edificiilor existente nu se ridică la nivelul aşteptărilor.

X X

Riscul de design Proiectul instituţiei cauzează probleme de implementare.Proiectul instituţiei cauzează probleme de exploatare.

X

Riscul de planificareRiscul că erorile de planificare sau considerentele noi se soldează cu

schimbarea planificării sau o nouă planificare. Erori sau discrepanţe între planulgeneral iniţial şi lucrările executate.

X

Riscul legat depermise

Permisele necesare nu sunt oferite sau tergiversate şi sunt oferite cu anumitecerinţe suplimentare7. X X

Riscurile deconstrucţie

Nu sunt respectate cerinţele de timp şi calitative pe durata construcţiei (motive:deficienţe tehnice, probleme de interfaţă, planificarea eronată a extinderii etc.) X

Riscul legat demodificarea legii

Schimbări în cerinţele legale (de exemplu, protecţia antiincendiară) la etapa deconstrucţie X X

Riscul că Autoritatea vaschimba sfera deaplicare a proiectului

Planificarea schimbărilor de partea Autorităţii publice responsabile X

Riscul insolvabilităţii Insolvabilitatea planificatorilor sau a companiilor de construcţie X XRiscul de forcemajeure

Evenimente ca revoltele sociale sau condiţiile meteorologice adverse, ce arputea tergiversa considerabil sau periclita proiectul X X

Riscurile operaţionale şi de întreţinere

7 Riscul legat de premise este deseori perceput de ofertanţi ca unul substanţial. Aceştia vor examina ceea cei consideră “uşurinţadesfăşurării afacerilor într-o ţară” şi aceştia vor fi probabil puternic influenţaţi în decizia sa de aşa publicaţii, ca “Raportul cu privire laMediul de Afaceri” al Băncii Mondiale / IFC. Modul în care în general este repartizat riscul legat de permise depinde de partea, ce esteconsiderată de vină. De exemplu, dacă o companie privată nu se grăbeşte să prezinte informaţii tehnice, probabil aceasta este de vină.Dacă tergiversarea este un simplu rezultat al ineficienţei birocratice, compania privată va solicita despăgubiri de la guvern.

-92-


RISCPUBLIC

RISCPRIVAT

Riscurile legate decalcule greşite,domeniul de aplicareşi calitatea întreţinerii

Frecvenţa calculată a ciclurilor de întreţinere nu este suficientă pentru a seconforma standardelor impuse de contract.

Ciclul de viaţă estimate al încăperilor nu se materializează.Calitatea nu corespunde cerinţelor din cererea de oferte.

X

Uzuraechipamentului

Calitatea echipamentului nu se ridică până la standardul necesar şi devineinutilizabil înainte de substituirea planificată a acestuia. X

Costurile întreţineriigenerale

Costurile de întreţinere a clădirilor şi a altor bunuri sunt mai mari decât s-aanticipat. X

Riscul de majorare apreţului Majorarea preţurilor a evoluat diferit decât s-a anticipat. X

Riscul de vandalism Muncă şi costuri suplimentare condiţionate de deteriorarea activelor. X X

Riscurile de implementareCalcule greşite dinpartea parteneruluiprivat

Incertitudini din punct de vedere al costurilor (materiale şi de personal) şienergiei. Calitatea îndeplinirii corespunde cerinţelor cererii de oferte. X

Calculul greşit alcosturilor autorităţiipublice responsabile

Calculul greşit al costurilor materiale şi de personal acoperite de autoritateapublică responsabilă (de exemplu, personalul spitalicesc sau din penitenciare). X

Diverse riscuriRiscul (general) almodificării legilor

Amendamente de ordin general sau specific la dispoziţiile legale.De exemplu, modificarea impozitelor sau a contribuţiilor sociale. X

Modificarediscriminatorie a legii

Cerinţe de ordin general sau specific, ce vizează în particular proiectul (saudirecţionate împotriva PPP) X X

Riscul de finanţare Riscul că rata dobânzii se va schimba diferit decât s-a anticipat. XRiscul legat defolosirea în continuare Riscul folosirii în continuare a locaţiei la finele perioadei contractuale.8 X X

Riscul legat de venit Nivelul real de venituri colectate nu corespunde nivelului anticipat de venituri. X


Un risc de bază pentru orice proiect de construcţie este titlul terenului (un risc considerabilîn fostele ţări ale blocului estic), la fel ca şi aprobarea planului, inclusiv orice licenţe necesarepentru construcţia şi exploatarea instituţiei. Titlul de proprietate asupra terenului şiînregistrarea trebuie să fie transparent demonstrate până la achiziţie, în particular în cazul încare s-ar putea recurge la o soluţie tip PPP. Toate aspectele aferente titlului de proprietatetrebuie să fie soluţionate până la etapa de achiziţie, de altfel finanţatorii s-ar putea să nuofere credit. În cazul nostru, se presupune că terenul va fi pus la dispoziţie de autorităţilelocale. Autorităţile raionale vor trebuie să transfere Ministerului Sănătăţii – fondatorulspitalului – dreptul de proprietate asupra terenului.

În linii generale, obţinerea aprobării planului, care indică masa şi forma clădirilor şi accesul /ieşirile, este suficientă pentru a permite demararea achiziţiilor. A merge pe altă cale înseamnăa pune proiectul la risc. Acest fapt nu va permite nici asigurarea spitalului, nici convingereapotenţialilor creditori, numai dacă toate aceste informaţii nu vor fi clar prezentate.

De rând cu calificările necesare ale autorităţii delegate, un alt factor crucial al succesului

8 Unul sau celălalt – rareori este partajat;

-93-


este calificarea directorului de proiect din partea autorităţii şi calificările echipei sale.Această echipă trebuie să fie capabilă să activeze în egală măsură în sectoarele public şiprivat şi să reducă decalajul dintre acestea. Aceştia vor trebui să intre în esenţa prestăriiserviciilor de sănătate, să fie în stare să pregătească planul de afaceri al proiectului, săînţeleagă principiile de design, să negocieze cu ofertanţii, să fie coerenţi în principiilecomerţului şi, în cele din urmă, să fie fermi, deoarece întreg procesul dat nu este lipsit deprobleme. Directorul de proiect şi echipa autorităţii trebuie să fie sprijiniţi de o echipăprofesională de consilieri financiari, juridici, tehnici, specialişti în design, TIC şi asigurări. Unrisc major pentru proiect, în general, este dacă Autoritatea nu ar aloca suficiente fonduripentru angajarea acestor consilieri profesionişti, situaţie în care aproape sigur proiectul va fisortit eşecului.

Un alt risc major este amânarea numirii în funcţie a Managerului de Contract pentru perioadaimediat premergătoare semnării contractului. Acordul de proiect va conţine foarte multenuanţe, iar ca sectorul public să-şi înţeleagă efectiv beneficiile contractuale pe toată duratacontractului, acesta va avea nevoie de un manager de contract, ce a fost implicat în dezvoltareapropunerii pentru spital şi, în particular, ce a fost implicat în negocierile comerciale.

Unul din riscurile principale în proiectele spitaliceşti este riscul legat de design. În cele dinurmă, autoritatea delegată trebuie întotdeauna să transfere acest risc sectorului privat, încaz contrar toate defectele latente potenţiale vor fi atribuite de compania de construcţieAutorităţii, iar Autoritatea nu va mai avea pârghii asupra companiei de construcţie pentru acere despăgubiri prin litigiu. Transferul riscului legat de design poate fi realizat în contextulachiziţiilor tradiţionale printr-un acord de înlocuire a arhitectului Autorităţii cu unul alcompaniei de construcţie. În cadrul PPP, aceasta are loc automat, nefiind necesarăîncheierea unui acord în acest sens, deoarece prestatorul PPP este cel ce elaborează design-ul detaliat împreună cu grupurile de utilizatori.

În cadrul procesului de design – oricare n-ar fi scenariul – este esenţial crearea aşa-numitor“grupuri de utilizatori”, care şi-ar asuma angajamentul complet să conlucreze cuplanificatorii şi arhitecţii din sectorul sănătăţii pentru elaborarea unei soluţii ce le-ar convenila toţi. Un grup de utilizatori este format, de regulă, din medici-clinicieni, asistenţi medicali,alţi profesionişti medicali, pacienţi, personalul spitalicesc, membri ai autorităţii delegate,furnizorul de echipament medical şi prestatorii serviciilor de gestionare a instituţiei în cauză.Membrii clinicienii şi asistenţii medicali trebuie să fie lideri în propriile lor domenii, ceea ceva asigura sprijinul proiectului şi credibilitate în faţa ofertanţilor. Dimensiunea grupurilor deutilizatori trebuie să fie în limite gestionabile.

11.14. Accesibilitatea financiară

Costul de investiţie pentru spitalul propus de la Edineţ – investiţiile de capital necesarepentru un nou spital interraional sau zonal la Edineţ, estimarea cărora se bazează pe costulconstrucţiei şi al dotării cu echipament a unui spital cu o capacitate de 120 de paturi. Sepreconizează construcţia spitalului să dureze doi ani, asigurând exploatarea acestuia timp de

-94-


25 ani.

Pentru a estima investiţiile totale de capital pentru construcţia şi dotarea cu echipament anoii instituţii spitaliceşti sugerate, s-a reieşit dintr-o capacitate de 120 paturi, fiecărui patrevenindu-i 145 m2 (Institutul de ghiduri pentru instituţii, 2010; AHIA, 2010). La preţul mediude construcţie al unui m2 egal cu 1 800 euro (Turner & Townsend, 2012; 2013), costulconstrucţiei va însuma 31,32 milioane euro pentru spitalul zonal.

Tabelul 30 Parametrii de spaţiu în spitalul zonal

Spitalul Numărul de paturi m2 la un pat Costul total al construcţiei(milioane euro)

1. Spitalul raional Edineţ 2. 120 3. 145 4. 31,32Suplimentar la volumul total convenit al investiţiilor, echipamentul pentru spitalulinterraional Edineţ descris mai sus va mai adăuga circa 23 la sută la costul de capital, ceea ceva determina investiţii totale necesare în sumă de 38,5 milioane euro. Investiţiile deechipament egale cu 7,18 milioane euro sunt divizate în două tranşe. Rezumatul tuturorestimărilor este prezentat în Tabelul 31. Anexa 5 da detalii de echipamentul necesar in zonăfuncțională pentru noul spital. Lista a inclusa prezintă 80 la sută din echipament, toatecategoriile importante, estimat pentru noul spital.

Tabelul 31 Investiţii totale estimate pentru Edineţ

Chelt. Capitale (mil. €) Chelt. Capitale (mil. lei)9

5. Edificiul 6. 31,32 7. 512,608. Echipamentul 9. 7,20 10.117,9011.Capitalul circulant 12.0,04 13.0,6114.Costul total al proiectului 15.38,56 16.631,11


În cele din urmă, opţiunea preferată trebuie să fie şi accesibilă financiar. În cadrul procesuluide creare a unui spital de aşa tip, aproape întotdeauna există o tensiune firească întrebeneficiul economic pe termen lung (raportul preţ-calitate) şi presiunile bugetare pe termenscurt. Aceasta deseori generează neînţelegeri între Ministerul Sănătăţii şi MinisterulFinanţelor. În cele din urmă, totul se reduce la ce-şi poate permite financiar autoritateadelegată, ţinând cont şi de potenţialul de suport bugetar de la autorităţile centrale.

Principala întrebare în cazul proiectului spitalului de la Edineţ este: dispune autoritatea deachiziţie de suma de 31,32 milioane euro pentru a înălţa instituţia şi 7,2 milioane europentru dotarea cu echipament? Dacă nu, atunci aceasta fie va trebui să identifice investiţiide capital pentru decalajul de viabilitate a spitalului din alte surse, fie să eşaloneze costul pe

9 Toate estimările în lei s-au condus de rata de schimb valutar 16,3666 lei pentru un €;

-95-


o perioadă mai lungă de timp, achitând anual sume mai mici, totodată beneficiind deja deprezenţa spitalului – o formă a PPP.

În compartimentul 5 sunt prezentate opţiunile de achiziţie şi finalizare a spitalului încontextul diferitor scenarii de finanţare.

11.15 Presupoziţiile legate de cerere / veniturile proiectului

Finanţarea PPP va trebui să fie asigurată preponderent din fondurile de asigurări înmedicină. Acest expozeu va trebui să fie garantat pe toată durata împrumutului,satisfăcătoare pentru finanţatori ca formă şi conţinut.

Spitalul de 120 paturi este proiectat să acopere o cerere mai mare de 11.000 cazurispitalizate din regiune pe an. Pentru a permite estimarea veniturilor şi cheltuielilor deexploatare rezultante, se presupune 60 la sută din cazuri să fie chirurgicale, 30 la sută –chirurgical în condiţii de ambulatoriu şi 40 la sută din restul procedurilor chirurgicale seaşteaptă să fie complexe. Suplimentar, 30 la sută din cazurilor terapeutice vor fi îngrijiri dezi. Durata medie de internare (DMI) estimată în chirurgie este de 5 zile pentru procedurilecomplexe, 3 zile – pentru intervenţiile chirurgicale banale, 5 zile – pentru bolile interne, 2zile – pentru naşterile fiziologice, 3 zile – pentru cezariene, ceea ce în sumă rezultă în 22.477zile-paturi pentru chirurgie, 12.967 zile-paturi – pentru boli interne şi 3.977 zile-paturi –pentru naşteri. Toţi aceşti parametri au fost programaţi separat ca parte a modelului, ceeace a permis diferite estimări reieşind din opţiunile alternative examinate.

Tabelul ce urmează prezintă costul / venitul mediu per tip de serviciu medical folosit în model,în care plăţile din buzunar şi primele de asigurări se presupune să fie egale. Aceste preţuri s-aubazat pe rambursările curente ale CNAM, cu ajustări minore la viitoarele majori ale preţului şinivelurile de complexitate al cazurilor în noul spital. Preţurile rămân în continuare cu mult maimici decât preţurile de piaţă şi probabil cu mult mai mici decât costul real al serviciilor.Preţurile sunt estimate astfel, încât costurile de exploatare în viitor să nu fie mai mari decâtactualul buget al spitalului de la Edineţ, reieşind din volumul adiţional de pacienţi de laspitalele din Ocniţa, Briceni şi Donduşeni, care vor fi transferaţi la Edineţ.

Tabelul 32 Costul mediu ce revine unui caz (lei)

Serviciul Costul cazului

17.Chirurgie (complexitate mare) 18.4.00019.Chirurgie (complexitate mică) 20.2.00021.Chirurgie ambulatorie 22.2.00023.Spitalizare 24.84025.Staţionar de 1 zi 26.25227.Naştere fiziologică 28.89029.Cezariană 30.1.860


-96-


Se subînţelege că până la 10 la sută din clienţii potenţiali ai serviciului de sănătate ar ficlienţi privaţi “ce achită serviciile”. Aceasta ar putea spori considerabil viabilitatea financiarăa proiectului. Totuşi, pentru ca aceştia să conteze în opinia potenţialilor finanţatori, va finecesar de prezentat dovezi suficiente care să confirme această situaţie. Dovezile ar trebuisă includă existenţa “dovedită” a acestei pieţe a pacienţilor privaţi, tipul de servicii peaceştia le folosesc şi cât aceştia achită în prezent pentru servicii. Estimarea unei creşteri înfolosirea serviciilor şi/sau niveluri în creştere a plăţilor pentru aceste servicii trebuie să fiecredibile şi absolut argumentate, în caz contrar finanţatorii nu vor ţine cont de acestea înprocesul de aprobare a creditului.

La dezvoltarea unei instituţii medico-sanitare de tipul spitalului de la Edineţ, autorităţile şidelegaţii ce au dispus desfăşurarea proiectului s-ar putea să dorească să examinezeoportunitatea extinderii domeniului de aplicare al proiectului dincolo doar de serviciilesănătăţii publice. Aceştia ar putea, de exemplu, să amplaseze serviciile comunitare, sociale şide familie împreună cu serviciile de sănătate. De asemenea, trebuie examinată posibilitateaincluderii serviciilor de sănătate mintală. Aceasta va contribui la colectarea veniturilorsuplimentare generate din alte linii de buget. Există tendinţe de “împachetare” a serviciilorAMP în cadrul spitalelor, la fel - pentru sporirea atractivităţii modelului. Nu numai că aceastaprezintă potenţial de integrare a serviciilor de sănătate publică într-un singur “campus desănătate”, astfel eficientizând serviciul pentru pacienţi şi cetăţeni, dar poate atrage înproiect aceste fonduri alocate în acest scop, astfel obţinând o economie de scară.

Oportunităţile imobiliare comerciale potrivite ar putea genera venituri suplimentare pentruinstituţie. Această formă de venituri de la terţe este o formă de succes de sporire aveniturilor, folosită pe plan internaţional, în care partenerul privat dezvoltă serviciiadiţionale comerciale şi corespunzătoare, cu amănuntul, aşa ca serviciile de asistenţăprivată, săli de gimnastică, staţiuni balneare, etc. Veniturile generate de anexele comercialecompensează costurile de dezvoltare şi/sau reduce plata unitară.

Suplimentar, în multe medii spitaliceşti există spaţii de cazare pentru lucrătorii medicali –clinicienii şi asistenţii medicali ce lucrează extra-program sau activează în schimbul denoapte şi pentru care nu este eficient să plece acasă doar pentru o perioadă scurtă de timpînainte să revenă la locul de muncă. De regulă, acestea sunt apartamente, ce pot fi, deasemenea, închiriate la rate comercial avantajoase.

De aceea, în afară de veniturile din exploatarea spitalului, autorităţile delegate pot lua încalcul posibilitatea veniturilor neoperaţionale, cum ar fi veniturile generate de locaţiuneaspaţiului, contractarea din exterior (externalizarea) a cantinei sau închiriereaapartamentelor desemnate viitorilor colaboratori sau personalului medical. Estimărileiniţiale au luat în calcul locaţiunea a 100 de unităţi de 60 m2 fiecare, la un cost de 5 euro /m2, ceea ce constituie 5,89 milioane lei doar în primul an de exploatare. Aproximativ 1.000m2 de spaţiu de locaţiune, la acelaşi preţ pe m2, generează suplimentar 982 mii lei. Aceste

-97-


variabile urmează a fi verificate pe baza “testului pieţei cu supraofertă (preţ minim)” (vezicompartimentul 6).

11.16 Strategie de achiziţie

Alocarea potrivită a riscului se va solda cu o poftă mare de piaţă pentru proiectul în cauză înrândul ofertanţilor, generând tensiuni competitive. Anume aceste tensiuni competitive depe piaţă determină raportul calitate-preţ.

În linii generale, soluţiile PPP realizează un grad cu mult mai mare de transfer al riscurilordecât achiziţiile tradiţionale şi astfel pot oferi Guvernului sau autorităţii de achiziţie unraport calitate-preţ cu mult mai mare, cu condiţia că procedura de repartizare a riscurilor afost realizată inteligent.

Soluţiile PPP le oferă autorităţii de achiziţie siguranţa preţului. Acordul de proiect semnat laînchiderea financiară reprezintă în sine un contract cu sumă fixă, care nu poate fi majoratăprin alte metode decât prin majorări indexate la rata inflaţiei predeterminate, de regulă,anual. Această certitudine preţ / cost previne supracheltuielile şi oferă autorităţii deachiziţie capacitatea să-şi gestioneze şi să-şi estimeze bugetul public cu încredere şi precizieîn implementarea proiectelor sale majore. Aceasta este practic imposibil în contextulachiziţiilor tradiţionale.

Un aspect important al soluţiei PPP este că aceasta stimulează contractantul să finalizezespitalul la timp. Contractantul nu recepţionează nicio plată până când spitalul nu estefinalizat în volum deplin, fapt atestat şi de autoritatea de achiziţie. Această prevedere estecunoscută ca finalizare practică (FP). Data FP este convenită cu contractantul, autoritateadelegată şi creditorul (de regulă, banca sau titularul obligaţiunilor) la momentul desemnăriicontractului. Dacă contractantul întârzie cu livrarea produsului şi nu respectă termenul FP,atunci acesta oricum este obligat să înceapă rambursarea creditorului începând cu data FPdin propriile surse financiare, ceea ce este extrem de împovărător pentru orice contractant,astfel încât contractantul se vede nevoit să-şi onoreze bine obligaţiile, asigurându-se căspitalul este finisat la timp şi că va începe să beneficieze de plăţi de la autoritatea delegatăpentru a evita perspectiva nevoii să achite plăţile cu propriile surse financiare.

O altă diferenţă importantă între un contract cu achiziţii tradiţionale şi un contract PPP estecă primul se bazează pe faptul că sectorul public este nevoit să gestioneze toate resursele(“cum”), în timp ce PPP se bazează pe specificarea produsului (“ce”). În termeni simpli, acestlucru înseamnă că în cadrul unui PPP, autoritatea de achiziţie trebuie pur şi simplu săspecifice “ce”-şi doreşte şi apoi să transfere toate riscurile cu privire la “cum” se respectăspecificaţia, adică riscurile de finalizare, prestatorului privat, prin intermediul unui contract.Atunci când performanţa prestatorului nu se ridică la nivelul standardelor convenite, saudacă spitalul sau o parte a spitalului nu sunt disponibile, potrivit contractului, sumelerespective vor fi scăzute din plata pe care o recepţionează prestatorul de servicii private. Înacest fel, autoritatea delegată transferă sectorului privat cea mai mare parte a riscurilor de

-98-


proiect şi stimulează o performanţă mai bună şi o conformitate mai mare a serviciilor dinspital decât e posibil prin achiziţii tradiţionale.

11.17 Opţiunile de achiziţie

Mai jos este prezentat întreg spectrul de opţiuni de achiziţie la dispoziţia autorităţii deachiziţie în contextul procedurii de achiziţie a spitalului de la Edineţ. Acestea variază de lametode tradiţionale până la PPP şi unele opţiuni mixte. Metoda de achiziţie este deseorideterminată de nivelul de capital public disponibil. În primele opţiuni capitalul publicreprezintă 100%.

(i) ConstrucţieAcesta este cel mai simplu model tradiţional de achiziţii, adică un contract de construcţie,prin care autoritatea de achiziţie lansează un concurs separat pentru design – proiectuldetaliat al spitalului – până la achiziţionarea construcţiei şi apoi dispune prin garanţietransferul la contactant a design-ului convenit. Prin acesta nu se realizează transferul risculuide design sau transferul riscului de construcţie; prin urmare, toate riscurile de finalizare aproiectului rămân în sectorul public.

În acest tip de achiziţii, contractantul recepţionează plăţi eşalonat, în funcţie de realizareaanumitor “repere” convenite, însă deseori edificiile rămân finalizate în proporţie de 90 lasută deoarece este prea costisitor să finalizeze toate lucrările, compania intrând deja înposesia a 90 la sută din bani. Ulterior, autoritatea de achiziţie este nevoită să lanseze o altăachiziţie pentru un contractant înlocuitor, care va costa cu mult mai mult, deoarece oricecontractant va adăuga o primă pentru riscul pe care-l comportă implicarea într-un proiectparţial finalizat.

Potrivit achiziţiilor tradiţionale, costurile tuturor defectelor latente depistate la edificiideseori sunt nerecuperabile, deoarece contactantul poate da vina pe design pentru oricedefect şi va putea evita necesitatea achitării unor careva compensaţii autorităţii. Acesta estenumit “risc de interfaţă”.

Apoi, autoritatea de achiziţie este nevoită să încheie contracte separate la etapa deexploatare a spitalului: întreţinerea edificiului, energie, TIC şi toate celelalte servicii non-clinice. Acest aranjament de achiziţii multiple / contractanţi multipli impune sectorul publicsă încerce şi deseori să nu reuşească să gestioneze o serie de riscuri de interfaţă, care în finalse vede nevoit să-şi asume vasta majoritate a tuturor riscurilor de proiect fără a deţinecapacitatea să le gestioneze. Aceasta poate fi foarte costisitor.

(ii) Design şi construcţie (D&C)În acest model tradiţional de achiziţii se încheie un contract cu o companie pentru design-ulşi construcţia spitalului. De regulă, aceasta este o soluţie mai bună decât modelul maisimplu “construcţie”, deoarece poate realiza transferul riscului de design pentru proiectuldetaliat, cu condiţia că sectorul public a inclus o aşa specificaţie în documentele de licitare

-99-


spre deosebire de propriul său design detaliat, însă persistă toate celelalte problemeasociate modelului tradiţional “construcţie”, inclusiv construirea şi retragerea, finalizarea cuîntârziere, depăşirea costurilor aprobate şi riscurile de interfaţă. Iarăşi, acesta poate fi foartecostisitor şi reprezintă un raport calitate-preţ inadecvat.

(iii) Design, construcţie, finanţare (DCF)Acesta este un model mixt de achiziţii, care adoptă unele aspecte ale PPP, concomitentasigurând costurile de capital în proporţie de 100%. Acesta permite realizarea transferuluiriscului de design, transferul riscului de construcţie, finalizarea la timp şi certitudineapreţului. Totuşi, acesta lasă pe seama autorităţii gestionarea unor riscuri de interfaţă, deşimai puţine decât în opţiunile (i) sau (ii), care se vede nevoită să încheie şi să gestionezecontracte pentru toate serviciile de la etapa de exploatare, aşa ca întreţinerea edificiilor,energia, TIC şi toate celelalte servicii non-clinice.

Ca şi în cazul PPP, DCF prevede compania de construcţie să ia împrumut pentru finanţareacosturilor de proiect de la creditori. Ulterior, autoritatea, contractantul şi creditorul toţiconvin asupra datei FP pentru finalizarea spitalului. După cum a fost explicat anterior pentrumodelul PPP, dacă contractantul nu va reuşi să respecte data FP convenită, acesta va finevoit să înceapă rambursarea băncii din propriile surse financiare. acest fapt stimuleazăfinalizarea la timp a spitalului. La momentul realizării FP, autoritatea achită contractantuluiîntreaga sumă a contractului. Ulterior, contractantul rambursează creditorul din plin,păstrându-şi profitul. Anume implicarea finanţării de la terţe face soluţia dată cu cheltuielicapitale în proporţie de 100% atât de eficientă cu privire la finalizarea activelor.

Teoretic, costul acestui model este puţin mai mare decât al modelului tradiţional de achiziţii,ţinând cont de costul mai mare al capitalului privat comparativ cu capitalul public (circa 3 lasută). Totuşi, în practică, în proiectele cu achiziţii tradiţionale costurile pot depăşi valorilestabilite cu 40 la sută şi mai mult comparativ cu prima de 3 la sută percepută de DCF, ultimafiind comparativ mai ieftină şi poate asigura un raport preţ-calitate mai bun decât opţiunile(i) sau (ii).

În continuare sunt prezentate opţiunile de achiziţii, ce nu dispun de 100% capital publicpentru autoritatea de achiziţie şi unde se cere implicarea capitalului privat şi achitareapentru spital pe o perioadă mai lungă de timp.

(iv) Design, construcţie, finanţare, întreţinere (DCFI)DCFI este un model în totalitate PPP care prevede încheierea unui singur contract pe termenlung (25-30 ani) între autoritate şi un consorţiu, numit Companie cu Scop Special (CSS),pentru finalizarea şi întreţinerea spitalului. Iarăşi, CSS împrumută surse de la creditor pentrufinanţarea costurilor proiectului, însă de data aceasta – pe o durată cu mult mai mare (ani),deoarece CSS este responsabilă pentru livrarea serviciului şi disponibilitatea activelor laetapa de exploatare. DCFI realizează un transfer maxim al riscurilor şi un raport preţ-calitateoptim, totodată reducând la minim riscurile de interfaţă pentru sectorul public. După cum afost explicat anterior în cadrul DCFI, autoritatea efectuează plăţi periodice (trimestrial,

-100-


semestrial sau anual) (taxe unitare) pentru disponibilitatea şi exploatarea edificiilorspitaliceşti. Dacă standardele convenite de performanţă şi disponibilitate a spitalului nu suntrespectate de CSS, suma achitată va fi micşorată. DCFI prevede aprobarea în avans abugetelor destinate pentru întreţinerea spitalului pe tot ciclul de viaţă, ceea ce va asiguracondiţia adecvată a spitalului pe un termen de 15-20 ani. Nici un alt model de achiziţie nuprotejează edificiile aşa de bine ca soluţia PPP.

Într-un model DCFI, pacienţii, personalul şi societatea se pot bucura de beneficiile spitalului,concomitent plătind pentru acesta, deoarece costul sumar este eşalonat pe toată perioadacontractului de 25-30 ani. Totuşi, autoritatea trebuie să se asigure de la bun început şi pânăla demararea procesului de achiziţie că-şi poate permite financiar să onoreze obligaţiile salede achitare a taxei unitare pe toată această perioadă de timp.

(v) Dezvoltare de către terţă (D3)D3 este un model DCFI potrivit pentru un aşa proiect ca spitalul de la Edineţ. Acestareprezintă în sine o concesiune adoptată de autoritate pe un termen de 25 ani. D3 este unmodel în totalitate PPP, în care nu există plăţi de capital în avans, iar autoritatea achităserviciul spitalicesc pe termen lung.

În cadrul D3, autoritatea specifică cerinţele sale faţă de serviciu prin intermediulprogramului de acomodare. Compania de dezvoltare din sectorul privat va oferi încontinuare servicii DCFI în conformitate cu specificaţia sectorului public. Acesta este unmodel deseori folosit în afacerile cu proprietăţi comerciale. În plus, dezvoltatorului i sepermite să inoveze şi să adauge la instituţia medicală oricare alte elemente comercialecorespunzătoare. Odată cu generarea bazei de clienţi comerciali, sau footfall, ca rezultat alinvestiţiilor sectorului public, acţiunile deţinute de autoritate vor beneficia din afacereacomercială prin plăţi continue efectuate de dezvoltator pentru compensarea costurilorsectorului public. Acesta este un sistem de partajare a profiturilor, cunoscut ca “partajareacâştigului”.

(vi) DCFI cu sumă forfetarăDCFI cu sumă forfetară este un model mixt de achiziţie. În acest caz, în care autoritateapublică dispune de o parte din capital, însă nu de suma totală disponibilă, aceasta poateachita o plată de capital unică pentru CSS la momentul FP. Aceasta va ajuta la reducereaplăţilor taxei unitare pe durata de valabilitate a contractului, totodată realizând un transfermaxim al riscurilor. Aceasta este o opţiune PPP populară şi efectivă. Aceasta s-ar potrivi binecazului spitalului de la Edineţ, unde ar putea efectua o plată în sumă de 16 milioane euro laFP, achitând ulterior taxe unitare mai mici pe durata contractului.

(vii) Design, construcţie, finanţare, întreţinere, exploatare (DCFIE)DCFIE este un model în totalitate PPP. Acesta este folosit atunci, când la contract suntadăugate serviciile clinice. Din moment ce s-a sugerat ca serviciile clinice în cadrul spitaluluide la Edineţ să fie prestate de sectorul public, opţiunea dată poate fi exclusă, însă poate fiaplicată dacă oricând în viitor va fi examinată opţiunea prestării serviciilor clinice de către

-101-


sectorul privat. Această schemă are avantajul integrării tuturor serviciilor într-un contract,obţinând în rezultat economii din contul eficienţei. Dezavantajul este că atare prevederi auproprietatea de a nu fi populare în rândul practicienilor şi a populaţiei generale, ceea ce arface opţiunea cu mult mai dificil de implementat.

N.B. În toate modelele PPP pe termen lung, prestarea serviciilor va fi testată pe piaţă şi va fievaluată la fiecare 5-7 ani, ceea ce nu va permite autorităţii să efectueze plăţi prea mari sauprea mici comparativ cu ratele de referinţă de la debutul etapei de exploatare. Acest lucrueste cunoscut ca partajarea câştigurilor / pierderilor şi este o trăsătură caracteristicătransferului de riscuri. Astfel, se poate modifica, de asemenea, caracterul serviciilorcontractate din afară (externalizate).

Finanţarea noului spital poate fi planificată în cadrul diferitor scenarii, caracterizate printr-ocombinaţie de fonduri publice, private şi de la donatori. Sunt examinate 4 opţiuni:

Opţiunea 1: PPP mixt. Potrivit acestui scenariu, un operator privat va construi şi va operaspitalul în cadrul unei concesiuni semnate pe 25 de ani. Din cauza costului mai mare alfinanţării private, acest scenariu va combina o contribuţie de finanţare publică în valoare de10 milioane euro, plăţi de disponibilitate pentru asigurarea unui circuit financiar suficient şifinanţare privată. Rambursarea va fi efectuată de CNAM.

Opţiunea 2: Finanţare PPP de la donatori. În cadrul acestui scenariu, la finanţarea privată seva mai adăuga finanţare din împrumuturi nerambursabile (granturi) din diferite surse.Fondurile estimate din granturi ar acoperi 50 la sută din costurile de capital, iar restulfinanţării va fi asigurat de finanţe private – o combinaţie de capital propriu şi datorii, plăţi dedisponibilitate.

Opţiunea 3: în totalitate publică. În cadrul acestei opţiuni, spitalul va fi în mare partefinanţat din surse publice. Instituţia va fi ridicată aplicând achiziţii tradiţionale, iar toatecosturile şi riscurile vor fi suportate de sectorul public.

Opţiunea 4: în totalitate PPP. În cadrul acestui scenariu, finanţarea privată a tuturorcosturilor de proiect va fi suplinită de plăţile de disponibilitate, fără granturi suplimentare.

Principalele surse de finanţare a construcţiei instituţiei medico-sanitare, descrise mai sus,includ creanţe, capital propriu din surse private şi granturi pentru acoperirea parţială acapitalului propriu, în proporţie egală. Toate opţiunile ce implică finanţarea privată acreanţelor includ un raport datorii – capital propriu de 30/70.

Tabelul prezentat în continuare include condiţiile creanţelor analizate de prezentul model.

Tabelul 33 Condiţiile finanţării creanţelor pe termen lung (lei)

Condiţia Detalii

Rata dobânzii 11%Termen lung 20 aniPerioada de graţie 1 an


-102-


11.17.1 Circuitul financiar actualizat (CFA)

După cum s-a explicat mai sus, a fost elaborată o estimare pe 25 de ani pentru evaluareavalorii actualizate nete (VAN) al proiectului instituţiei medicale, comparând patru scenariidiferite, cu structură diferită a finanţării. Pentru a estima VAN, a fost estimat circuitulfinanciar liber pentru capitalul propriu (CFLCP). Acesta reprezintă sursele disponibileacţionarilor după achitarea creanţelor.

Dat fiind faptul că proiectul este o operaţiune continuă, a fost folosit modelul de creştereconstantă continuă (perpetuity growth), care include o valoare terminală10 în anul 25. Toatefluxurile financiare iau în considerare o rată de actualizare (RA) de 7 la sută şi o rată medielocală a inflaţiei de 4 la sută, cu excepţia preţurilor, care se anticipează să se majoreze cu orată de 5 la sută şi plăţile de disponibilitate, care vor creşte cu acelaşi ritm ca şi PIB (înmedie, 1% pe an).

11.17.2 Rezultate

Tabelul prezentat în continuare prezintă rezumatul circuitului financiar al proiectului,disponibil finanţatorilor prin scăderea din veniturile nete a cheltuielilor de capital şi acreanţelor şi adăugarea cheltuielilor non-cash pentru estimarea VAN a scenariilor descrisemai sus. Pentru ca VAN a proiectului să fie pozitivă pentru investitorii privaţi este inclusă oplată de disponibilitate, ce asigură un profit suficient din investiţii şi un circuit financiarpozitiv. În lipsa plăţilor de disponibilitate, un proiect în totalitate public, fără creanţe, nu vagenera o rată internă de rentabilitate (RIR) considerabilă (0,2 la sută), la fel ca şi VANnegativă (minus 436 milioane lei).

Stabilind o valoare minimă a RIR de 10 la sută, putem compara opţiunile 1, 2 şi 4, care includun investitor privat pentru design, construcţie şi exploatarea spitalului. Pe perioada dereferinţă, reieşind din RIR fixă de 10 la sută, proiectul va genera VAN între 139 şi 252milioane lei. O descriere mai detaliată a veniturilor şi costurilor medii estimate pe operioadă de 10 şi 25 de ani pentru fiecare opţiune este prezentată în Tabelul 35.

Figura prezentată mai jos ilustrează creşterea sumelor plăţilor de disponibilitate în funcţiede finanţarea proiectului. Opţiunea 4, un model în totalitate PPP, în care investiţiileguvernului sunt formate din plăţile de disponibilitate şi rambursările CNAM, necesită celemai mari plăţi de disponibilitate, dat fiind că sectorul privat finanţează toate cheltuielile decapital prin creanţe şi capital propriu private, astfel confruntându-se cu cele mai mari plăţipentru împrumutul pe termen lung. Acesta este un compromis între suma finanţată decomponenta privată şi suma plăţilor de disponibilitate, pe care trebuie s-o achite guvernul.

10 Rata de actualizare de 7 la sută şi o rată anuală compusă conservativă a creşterii de 2 la sută;

-103-


Public0.00

PPP - donator26,19

PPP mixt,42,98

PPP, 61,41

0

10

20

30

40

50

60

70

Doar public PPP-donator PPP mixt Doar PPPPlăţ

ile d

e di

spon

ibili

tate

în p

rim

ul a

n, le

i

Figura 13 Plăţile de disponibilitate în funcţie de opţiune (milioane lei)


milioane

-104-


Tabelul 34 Circuitul financiar de capital propriu din proiect în funcţie de opţiune (milioane lei)

Anul 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … 23 24 25

Opţiunea 1Venitul net 81,8 82,2 (3,5) 0,8 4,7 8,6 11,3 13,9 16,6 19,2 21,8 … 60,2 62,7 65,3Devalorizarea - 32,4 29,9 27,7 25,8 24,0 22,4 20,9 19,6 18,4 17,3 9,0 8,7 8,3WKR (1,6) 0,3 (0,4) (0,2) (0,2) (0,2) (0,1) (0,1) (0,1) (0,1) (0,2) (0,3) (0,3) (0,3)Cheltuieli de capital (352,0) (289,6) - - - - - - - - - - - -Împrumutul net 81,5 43,9 (18,3) (18,3) (18,3) (18,3) (18,3) (18,3) (18,3) (18,3) (18,3) - - -Circuitul financiar liber (190,3) (130,8) 7,7 10,0 11,9 14,0 15,2 16,4 17,7 19,1 20,6 … 68,9 71,0 73,3Valoarea terminală … 1332,8Circuitul financiar alcapitalului propriu (190,3) (130,8) 7,7 10,0 11,9 14,0 15,2 16,4 17,7 19,1 20,6 … 68,9 71,0 1406,1

RIR 10%VAN 193,17RA 7%

Opţiunea 2Venitul net 176,8 133,1 (15,7) (11,6) (7,5) (3,5) (0,8) 1,6 3,9 6,2 8,5 … 41,0 43,3 45,8Devalorizarea - 32,4 29,9 27,7 25,8 24,0 22,4 20,9 19,6 18,4 17,3 9,0 8,7 8,3WKR (1,6) 0,3 (0,4) (0,2) (0,2) (0,2) (0,1) (0,1) (0,1) (0,1) (0,2) (0,3) (0,3) (0,3)Cheltuieli de capital (352,0) (289,6) - - - - - - - - - - - -Împrumutul net 53,0 31,1 (12,3) (12,3) (12,3) (12,3) (12,3) (12,3) (12,3) (12,3) (12,3) - - -Circuitul financiar liber (123,8) (92,7) 1,6 3,6 5,7 7,9 9,1 10,1 11,1 12,2 13,4 … 49,7 51,7 53,8Valoarea terminală … 977,4Circuitul financiar alcapitalului propriu (123,8) (92,7) 1,6 3,6 5,7 7,9 9,1 10,1 11,1 12,2 13,4 … 49,7 51,7 1031,1

RIR 10%VAN 138,87RA 7%

Opţiunea 3

-105-


Anul 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … 23 24 25

Venitul net - (27,1) (31,7) (28,1) (24,6) (21,0) (18,9) (16,9) (14,9) (13,1) (11,2) … 11,7 13,7 15,8Devalorizarea - 32,4 29,9 27,7 25,8 24,0 22,4 20,9 19,6 18,4 17,3 9,0 8,7 8,3WKR (1,6) 0,3 (0,4) (0,2) (0,2) (0,2) (0,1) (0,1) (0,1) (0,1) (0,2) (0,3) (0,3) (0,3)Cheltuieli de capital (352,0) (289,6) - - - - - - - - - - - -Împrumutul net - - - - - - - - - - - - - -Circuitul financiar liber (353,7) (284,0) (2,2) (0,6) 1,0 2,7 3,3 3,9 4,5 5,2 5,9 … 20,4 22,1 23,8Valoarea terminală … 433,1Circuitul financiar alcapitalului propriu (353,7) (284,0) (2,2) (0,6) 1,0 2,7 3,3 3,9 4,5 5,2 5,9 … 20,4 22,1 457,0

RIR 0,2%VAN (436,16)RA 7%

Opţiunea 4Venitul net - 11,8 8,5 12,7 16,9 21,1 24,1 27,1 30,0 33,0 36,0 … 80,5 83,2 86,1Devalorizarea - 32,4 29,9 27,7 25,8 24,0 22,4 20,9 19,6 18,4 17,3 9,0 8,7 8,3WKR (1,6) 0,3 (0,4) (0,2) (0,2) (0,2) (0,1) (0,1) (0,1) (0,1) (0,2) (0,3) (0,3) (0,3)Cheltuieli de capital (352,0) (289,6) - - - - - - - - - - - -Împrumutul net 106,1 62,2 (24,6) (24,6) (24,6) (24,6) (24,6) (24,6) (24,6) (24,6) (24,6) - - -Circuitul financiar liber (247,6) (182,9) 13,5 15,7 17,8 20,2 21,7 23,3 24,9 26,7 28,6 … 89,2 91,6 94,0Valoarea terminală … 1709,7Circuitul financiar alcapitalului propriu (247,6) (182,9) 13,5 15,7 17,8 20,2 21,7 23,3 24,9 26,7 28,6 … 89,2 91,6 1803,7

RIR 10%VAN 252,32RA 7%


-106-


Tabelul 35 Veniturile şi costurile medii ale proiectului în funcţie de opţiune (milioane lei)

Opţiunea 1 - PPP mixt Opţiunea 2 – PPP-donator Opţiunea 3 - doar public Opţiunea 4 – doar PPP

Media 10 ani Media 25 ani Media 10 ani Media 25 ani Media 10 ani Media 25 ani Media 10 ani Media 25 aniVeniturile CNAM 38,24 60,00 38,24 60,00 38,24 60,00 38,24 60,00Veniturile din buzunar 6,25 9,82 6,25 9,82 6,25 9,82 6,25 9,82Veniturile din locaţiune 8,25 11,45 8,25 11,45 8,25 11,45 8,25 11,45Veniturile totale 52,74 81,27 52,74 81,27 52,74 81,27 52,74 81,27Plăţi de disponibilitate totale 45,30 48,92 27,40 29,59 - - 64,28 69,41Cheltuieli operaţionale totale 49,65 71,02 49,65 71,02 49,65 71,02 49,65 71,02Devalorizarea totală 23,84 16,55 23,84 16,55 23,84 16,55 23,84 16,55Costul financiar total(plata dobânzii) 14,12 8,19 9,47 5,49 - - 18,94 10,98Venitul net total 17,54 34,24 11,42 21,60 (20,75) (6,63) 22,13 46,91Marja EBITDA 88% 75% 55% 50% 5% 11% 123% 102%Marja de profit 17% 34% -6% 15% -39% -14% 40% 54%


-107-


11.17.3 Analiza sensibilităţii

Pentru evaluarea sensibilităţii modelului cu privire la suma grantului şi costului, înconsiderare sunt luate două opţiuni, care iau în calcul doar grantul şi un scenariu PPPgeneral optimist. În cazul scenariului optimist, costul infrastructurii se micşorează înjumătate, se atestă doar o majorare cu 28 la sută a costurilor de exploatare, iar venituriledin locaţiune cresc cu 30 la sută. În acest caz, o RIR de 10 la sută va genera o VAN aproiectului de circa 90 milioane lei, necesitând o plată de disponibilitate de 2,1 milioane leiîn primul an.

Dacă grantul este în sumă de 15 milioane euro (245,5 milioane lei), ceea ce reprezintăaproximativ 38 la sută din costul proiectului, VAN a proiectului este 161 milioane lei, cu oRIR de 9,9 la sută. În acest caz, plăţile de disponibilitate ar trebui să depăşească 34 milioanelei. În cazul unui grant de 20 milioane euro (327,3 milioane lei), sau 51 la sută din costulproiectului, VAN se ridică la circa 137 milioane lei, iar plăţile de disponibilitate semicşorează până la 25,6 milioane în primul an.

11.18 Testarea de piaţă pentru ajustare

Odată ce opţiunea de preferinţă a fost identificată şi selectată, inclusiv opţiunea deachiziţie preferată prin intermediul evaluării standard a proiectului şi analizei cost-beneficiu şi până la demararea achiziţiilor, o practică acceptabilă ar fi efectuarea unuiexerciţiu de testare de piaţa pentru ajustare (TPA).

TPA implică elaborarea de către autoritatea de achiziţie a unui document sumar alabordării de achiziţie şi livrare ce sunt sugerate spre adoptare, partajându-l ulterior cuprincipalii actori din fiecare segment al pieţei, aşa ca contractanţii / capital propriu,creditorii, companiile de management al finanţelor, consilierii juridici şi financiari.Documentul stipulează principalele aspecte cu privire la riscuri, fonduri / finanţare şiclauzele contractuale principale. Apoi pune o serie de întrebări pentru respondenţii dinfiecare domeniu, interesându-se dacă abordările sugerate în document, în opiniaintervievaţilor, sunt corecte / optime sau nu. Răspunsurile şi comentariile pieţei suntulterior folosite pentru informarea autorităţii despre caracterul potrivit sau nepotrivit alpropunerii de achiziţie sugerate.

TPA este efectuată, de regulă, de către consilierii autorităţii pentru a promova naturaobiectivă a informaţiei partajate şi pentru a proteja autoritatea de orice viitoare acuzaţii deincorectitudine.

În esenţă, acesta constă dintr-un interviu cu potenţialii ofertanţi sau prestatori de serviciipe baza unui set de întrebări convenite de comun acord cu autoritatea. Întrebările trebuiesă fie identice pentru fiecare tip de prestator posibil de servicii pentru a evitasubiectivismul. Interviurile pot fi administrate prin intermediul apelului telefonic sau faţă înfaţă, în funcţie de practicile acceptate, însă trebuie să tindă să fie cât mai complet posibil.

-108-


Acei prestatori de servicii ce nu sunt intervievaţi s-ar putea să considere că au fost trataţinedrept.

Dacă au fost efectuate în modul corespunzător, TPA oferă autorităţii mai multe beneficii,printre care se regăsesc:

• Răspunsurile şi comentariile de pe piaţă reprezintă o “consultare gratuită”, la care serecurge pentru a îmbunătăţi propunerea autorităţii;

• Asigură alinierea propunerii finale la condiţiile de piaţă disponibile;• Asigură includerea în propunerea finală a celor mai bune practici şi modele de achiziţii

internaţionale actualizate;• Demonstrează pieţei că autoritatea de achiziţie este una ce pleacă urechea la opinia

actorilor şi îşi asumă angajamentul să devină pentru aceştia un bun partener petermen lung;

• Sensibilizează piaţa înainte de achiziţii;• Sporeşte pofta ofertanţilor;• Sporeşte tensiunile competitive pe piaţă;• Urmează să îmbunătăţească raportul preţ-calitate.

11.19 Planul de achiziţie

Există mai multe tipuri diferite de proceduri de achiziţie ce pot fi folosite pentru un proiectde felul spitalului de la Edineţ. Cele ce se conformează regulamentelor UE (şi astfel suntacceptabile pentru majoritatea ofertanţilor credibili) sunt:

• Procedura deschisă: licitaţie într-o singură etapă – nu include o etapă de calificare(cererea de oferte, CDO);

• Procedura restrânsă: licitaţie în doi timpi, care include CDO, are un design şispecificaţii foarte detaliate şi nu permite inovaţii sau modificarea sferei de aplicare. Înprincipiu, aceasta reprezintă un concurs al preţurilor pentru o sferă de aplicare clardefinită a proiectului;

• Procedura negociată: include CDO şi selectarea unui ofertant preferat (OP) la etapa deconturare a propunerii. Aceasta permite renegocierea după alegerea OP, de aceea,este tot mai mult descurajată în UE;

• Dialogul competitiv (DC): include CDO şi selectarea OP la etapa design-ului detaliat.Aceasta permite doar “clarificări” după alegerea PB şi nu permite renegocierea.

Dacă proiectul de la Edineţ va fi selectat pentru modalitatea de implementare tip PPP,devine clară necesitatea unui dialog la etapa post-OP; de aceea, dialogul competitiv s-arputea să fie procedura recomandată. DC este mandatat pentru întreg teritoriul UE şi a fostadoptat şi de unele state ce au aplicat pentru aderarea în calitate de membru la UE. Îneventualitatea în care nu se vor atesta careva impedimente juridice pentru folosireaacestei tehnici de achiziţie, aceasta va fi abordarea recomandată pentru proiectul PPPpentru spitalul, deoarece acesta asigură flexibilitate în proiectare, ceea ce este esenţial.Cerinţele legale impuse ofertanţilor de a prezenta ofertele la doar 60 de zile de la CDO şi

-109-


negocierea contractului în următoarele 30 de zile înseamnă că majoritatea aspectelortrebuie să fie soluţionate în perioada de timp ce începe odată cu CDO. Probabil doar DC vapermite respectarea acestor termene impuse.

Figura prezentată în continuare elucidează procesul tipic dialogului competitiv pentruachiziţiile de spitale.

Figura 14 Procesul dialogului competitiv pentru achiziţiile de spitale

Sursa: Sanigest 2013

În cazurile în care se va recurge la capital privat, adică modelele PPP sau PPP mixt, imediatdupă OP va fi lansat concursul finanţării pentru obţinerea surselor de finanţare a creanţelornecesare pentru proiect. Aceasta are loc astfel, încât condiţiile oferite de creditori sărămână valide până la închiderea financiară / atribuirea contractului.

OJEU Notice

Pre -Qualification

Select Participants

Stage 2AStrategic Approach

Stage 2BPreliminary Design Concept

Stage 2CFirm Design Proposals

Stage 2DPreliminary Total Package Offer

Final Tenders

Evaluate TendersSeek Clarification

Select Preferred BidderNotify Unsuccessful Bidder

Appoint Preferred Bidder

Final Contract Development /Submit Planning Application

Approval to FBC

Financial CloseContract Signature

Stage 1

Stage 4

Stage 3

Stage 2

Pre - Qualification

CompetitiveDialogue

Final Tender &Bid Evaluation

Finalisatiaon

4 Bidders

3 Bidders

Plasarea anunţului / avizului

Pre -calificarea

Selectarea participanţilor

Etapa 2AAbordarea strategică

Etapa 2BConceptul design-ului preliminar

Etapa 2CPropunerile finale de design

Etapa 2DOferta pachetului complet preliminar

Ofertanţii finali

Evaluarea licitaţiilorSolicitarea clarificărilor

Selectarea ofertantului preferatÎnştiinţarea ofertanţilor necâştigători

Desemnarea ofertantului preferat

Elaborarea contractului final /Prezentarea aplicaţiei de planificare

Aprobarea planului de afaceri final

Închiderea financiarăSemnarea contractului

Etapa 1

Etapa 4

Etapa 3

Etapa 2

Calificarea

Dialogcompetitiv

Licitaţia finală şievaluarea ofertei

Finalizarea

4 ofertanţi

3 ofertanţi

-110-


Urmare a TPA, opţiunea de achiziţie finalizată este aprobată de autoritate, la fel ca şi, înmod normal, de Ministerele Sănătăţii şi Finanţelor, potrivit procedurii standard de guvernpentru proiectele majore de afaceri, un exemplu de care este prezentat în diagramă.

Figura 15 Procedura opţiunii de achiziţie

Tabelul 36 Termenele indicative (din momentul deciziei până la folosirea PPP)

Pregătirea iniţială a proiectului de afaceri 2 luniTPA 1 lunăRevizuirea cazului de afaceri 1 lunăDemararea procedurii oficiale de achiziţie cu CDO:CDO până la CDP, inclusiv 2 runde de “dialog” 6-9 luniCererea de propunere (CDP) 2 luni (60 ZILE, în conformitate cu legea)Selectarea OP până la atribuirea contractului 1 lună (30 ZILE, în conformitate cu legea)Presupoziţii:1. Autoritatea delegată cooptează consilieri calificaţi;2. Toate autorităţile relevante adoptă rapid decizii, atunci când parvin atare solicitări;3. Dialogul competitiv este mecanismul de achiziţie ales.

Notă importantă: Termenele expuse mai sus reprezintă cele mai bune practici. Vor finecesare ajustări reieşind din lipsa relativă de experienţă a autorităţilor publice.

11.20 Aranjamentele de livrare a produsului final

Aceste aranjamente constau din trei elemente:• Resursele;• Orarul;• Jaloane.

Pentru asigurarea calităţii procesului şi gestionarea şi monitorizarea riscurilor pentru

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 3a

Etapa 4

Determinarea nevoilor de servicii

Evaluarea opţiunilor

Studiul de caz şi proiectul de referinţă

Sondarea pieţei

Crearea echipei de proiect

-111-


desfăşurarea cu succes a achiziţiilor, este esenţial ca proiectul să fie supus unei recenziitehnice la etapele corespunzătoare. În Regatul Unit, acest proces a fost oficial elaborat şiadoptat pentru toate proiectele spitaliceşti şi poartă denumirea Gateway Review (elucidatîn continuare). Se recomandă adoptarea unei abordări similare pentru proiectul de spitalEdineţ.

Tabelul 37 Guvernarea procesului – Gateway Review

Următorii paşi – propunerea pentru spitalul interraional Edineţ

Decizia strategică cu privire la cea mai optimă opţiune de achiziţie: PPP saunu – autoritatea publică;

Decizia strategică cu privire la care servicii să fie externalizate în contextulimplementării PPP – autoritatea publică;

Elaborarea unui Concept de Afaceri şi a Studiului de Fezabilitate –consultanţii / autoritatea publică;

Testarea pe piaţă pentru ajustare (TPA) a opţiunii de preferinţă (înparticular, verificarea viabilităţii finanţării din sectorul privat) – consultanţii /autoritatea publică;

Cizelarea Conceptului de Afaceri pe baza datelor colectate prin TPA –consultanţii;

Decizia cu privire la viabilitatea opţiunii propuse: accesibilitatea financiară /disponibilitatea finanţării şi a prestatorilor de servicii / viabilitatea tehnică –autoritatea publică;

Achiziţia – autoritatea publică, cu ajutorul consultanţilor

Etapa proiectului de afaceri:

Evaluarea programului

Structura conceptului strategic

Structura conceptului de afaceri

Achiziţia

Planul complet de afaceri

Atribuirea contractului

Poarta 0 – Evaluarea strategică

Poarta 1 – Justificarea afacerii

Poarta 2 – Strategia de achiziţie

Poarta 3 – Decizia de investire

-111-
















Achiziţia







-111-
















Achiziţia







-112-


12. Îmbunătăţirea serviciilor de laborator

Rapoartele precedente au descris detaliat noua strategie preconizată pentru reţeaua delaboratoare din regiunea de nord, inclusiv profilul aşteptat al serviciilor, aspectele definanţare, potenţialele modele PPP şi aspectele legate de personal şi formare.

Noile servicii restructurate de laborator vor fi capabile să asigure obţinerea rezultatelor întimp util şi sporirea validităţii şi veridicităţii procedurilor de laborator. Un flux adecvat aldatelor digitale va facilita un timp mai scurt de obţinere a rezultatelor şi vor aduce un plusde eficienţă şi transparenţă. Acesta va contribui, de asemenea, la asigurarea creării unuiproces adecvat de colectare a datelor pentru îmbunătăţirea în continuare a reţelei delaboratoare şi va pune la dispoziţie date epidemiologice la necesitate. Modernizareaechipamentului şi a proceselor vor determina, de asemenea, îmbunătăţirea siguranţeipersonalului şi reducerea contaminării probelor. Din punct de vedere al infrastructurii,spitalului raional Edineţ i-au fost atribuite multiple contracte de dezvoltare pentruextinderea infrastructurii şi tehnologiei din partea unor organizaţii internaţionale majore.În anul 2010, Uniunea Europeană, în frunte cu guvernul Franţei, a investit în modernizareaserviciilor chirurgicale în cadrul instituţiei. În prezent Edineţ dispune de una din cele maimoderne dotări cu echipament, cum ar fi lămpile chirurgicale de ultima oră comparabile cumulte ţări în curs de dezvoltare. Guvernul Japonez manifestă, de asemenea, o atenţiedeosebită în Edineţ, furnizându-le echipament diagnostic de laborator sofisticată, aşa cacentrifuge şi alt echipament de laborator.

Îmbunătăţirea domeniilor de testare din cadrul laboratoarelor standard va determina, deasemenea, expansiunea atât de necesară a actualului spectru de analize. Aceasta vapermite instituţiilor să includă testele microbiologice esenţiale şi să îmbunătăţeascătestarea rezistenţei. În prezent, reţeaua de laboratoare a devenit suprasolicitată graţievolumului inutil de teste ce revine unei persoane, pe care Sanigest l-a estimat în jur de 14,5teste pentru o persoană. Tabelul prezentat în continuare evidenţiază valorile de referinţăpentru laboratoare, reieşind din standardele Europene.

Tabelul 38 Evaluarea laboratorului pe baza standardelor Europene, 2010

Ţara Populaţia,10 000

PIB,milioane €

PIB /capita,euro

Chelt. tot.sănăt.(CTS) /

capita, €

CTS,% PIB

Piaţa IVD10,

milioane €

Ratacreşterii

pieţei IVD09-10, %

PiaţaIVD /CTS,

%

PiaţaIVD /

capita,€

Sursa: EDMA/OCDEGermania 82.834 2.397.100 29.268 3.399 11,6 2.157,91 -0,1 0,8 26,1Franţa 62.451 1.907.145 30.448 3.587 11,8 1.773,00 4,2 0,8 28,4RegatulUnit* 61.349 1.626.627 26.696 2.611 9,8 773,85 6,2 0,5 12,6

Italia 59.018 1.519.702 25.781 2.443 9,5 1.702,50 1,1 1,2 28,8Spania 46.073 1.503.974 32.746 2.182 6,7 1.093,70 0,5 1,1 23,7Olanda 16.448 571.979 34.839 4.167 12,0 315,80 2,2 0,5 19,2Portugalia 10.665 168.610 15.862 1.626 10,3 258,00 -0,8 1,5 24,2Belgia 10.556 339.162 31.416 3.417 10,9 340,00 1,8 0,9 32,2

-113-


Ţara Populaţia,10 000

PIB,milioane €

PIB /capita,euro

Chelt. tot.sănăt.(CTS) /

capita, €

CTS,% PIB

Piaţa IVD10,

milioane €

Ratacreşterii

pieţei IVD09-10, %

PiaţaIVD /CTS,

%

PiaţaIVD /

capita,€

Suedia 9.385 320.685 34.479 3.490 10,1 177,28 4,0 0,5 18,9Austria 8.388 274.320 32.802 3.624 11,0 249,00 2,0 0,8 29,7Danemarca 5.544 222.634 40.339 4.647 11,5 134,29 2,6 0,5 24,2Irlanda 4.470 159.645 35.803 3.414 9,5 80,00 -3,6 0,5 17,9UE-15 394.330 11.455.865 2.985 10,2 9.345,29 1,5 0,8 23,7

Sursa: Comunicat de presă al Asociaţiei Europene a Producătorilor Diagnostici (EDMA) din 15 noiembrie2011: “Piaţa Europeană a dispozitivelor diagnostice in-vitro (IVD) în 2010”

Comparându-le cu valorile curente ale testelor de laborator efectuate în Moldova, seobservă un număr excepţional de mare de teste ce revin unui locuitor din regiunea denord. Între anii 1993–1994 şi 1997–1998 numărul serviciilor patologice prestate înAustralia s-a majorat cu circa 10 milioane, sau 22 la sută. Dacă testarea de laborator ar fi săfie aliniată la rigorile internaţionale, doar în regiunea de nord ar fi atestate economiiconsiderabile egale cu 100 000 euro pe an. Aceasta denotă o potenţială rambursare ainvestiţiilor în doar 3 ani, fapt elucidat în Tabelul 37.

Tabelul 39 Reducerea testărilor inutile

Simularea potenţialelor economii

Costul unui test 0,09 euro

Populaţia 253.000

Teste 3.668.500

Teste / persoană 14,5

Teste esenţiale / persoană 10

Economii potenţiale 2.530.000

Costul de referinţă 330.165 euro

Costul raţionalizat 227.700 euro

Economii 102.465 euro

Costul estimat al noii structuri de laborator 302.000

Timpul de rambursare, ani 2,95


PricewaterhouseCoopers estimează că numărul minim de teste în zi pentru un laborator

-114-


exhaustiv şi viabil ar fi circa 5.000. Adică, costul de înfiinţare a laboratorului ce ar presta unnumăr mai mic de teste în zi ar fi prea mare pentru a fi acoperit de veniturile pe care le-arputea genera; de aceea, este puţin probabil ca laboratorul să fie viabil financiar. Ca opţiunealternativă, laboratorul care atinge viabilitatea financiară de 5.000 teste în zi s-ar putea săfie capabil să acomodeze un număr suplimentar de teste, ceea ce are implicaţii directe decost, cum ar fi costurile de prelevare a probelor şi pentru reactive, însă nu sunt nevoiţi săcontribuie la costurile fixe, care rămân la acelaşi nivel.

-115-


13. Renovare sau reconstrucţie?

Confruntându-se cu secţii, echipamente şi sisteme de încălzire şi ventilare depăşite detimp, de rând cu proiecte ineficiente ale secţiilor, creşterea volumului de pacienţi şi bugetelimitate, sistemul spitalicesc din toată regiunea de nord are sarcina clară de renovare sauconstrucţie a unei instituţii noi pentru îmbunătăţirea serviciilor de sănătate. Indubitabil,renovarea instituţiilor existente în majoritatea circumstanţelor este mai cost-eficientă casoluţie pe termen scurt spre deosebire de construcţia unui edificiu nou, care este maicostisitoare. Totuşi, construcţia unor instituţii noi oferă o gamă vastă de oportunităţi şi ungrad de pregătire, pe care multe renovări nu le pot asigura. Figura ce urmează ilustreazăcurba degradării condiţiilor infrastructurii în funcţie de cost.

Figura 16 Relaţia condiţii – cost


În aspect financiar, pe termen lung costul renovării depăşeşte cu mult costul construcţieiunei instituţii noi, având în vedere că renovarea va implica schimbări considerabile noi îninfrastructură. Mai mult ca atât, exploatarea eficientă poate fi obţinută prin proiectareaunei instituţii la Edineţ, care să optimizeze procesele clinice, instalarea sistemelormodernizate de încălzire, răcire şi sanitare, ce sunt eficiente din punct de vedere energetic,planificarea creşterii şi extinderii serviciilor, adaptându-se la schimbările tehnologiilor şi

-115-







-115-







-116-


proiectul spaţiilor, implicând perturbări minime sau lipsa acestora în exploatarea de zi cu zia acestora. Cu o instituţie medicală nouă la Edineţ, serviciile medicale şi personalul vorcunoaşte o tranziţie de la o instituţie întunecată, friguroasă, de tip instituţional, cu saloanespitaliceşti, duşuri şi toalete partajate, la un mediu favorabil convalescenţei, cu culori caldeşi iluminare naturală, cu saloane, duşuri şi toalete individuale.

Tehnologia a schimbat radical modul în care sunt folosite clădirile. Pe măsură ce tehnologiacontinuă să evolueze, edificiile spitaliceşti existente din regiunea de nord nu vor fi în staresă acomodeze schimbările, aşa ca tehnica de calcul, echipamentul audio-vizual, Internetul,panourile medicale de perete, la fel ca şi echipamentul diagnostic şi chirurgical nou, iar înunele cazuri pot determina practici nesigure, condiţionând infecţii nosocomiale şi lipsa unuimediu inofensiv pentru personal. De costul nefuncţionării instituţiei sau relocării în altespaţii pe durata construcţiei s-a ţinut cont în calculul cost-valoare al renovării comparativcu construirea spitalului interraional. Dacă la Edineţ există terenuri economic avantajoasepentru construcţia noii instituţii, în timp ce vechia instituţia va continua să funcţioneze,acest cost va fi minimizat.

Îmbătrânirea instituţiilor din regiunea de nord limitează capacitatea spitalelor să-şi atingăobiectivele strategice. Astfel, cu o planificare adecvată şi atragerea de partea sa a actorilorimplicaţi, noul spital interraional se poate asigura că decizia de substituire a vechiului spitalva fi adoptată strategic, din perspectiva de creştere şi durabilitate a spitalului în viitor.Construcţia unei instituţii noi este deseori cu mult mai costisitoare, însă renovarea estedoar o soluţie pe termen scurt.

13.1. Abordare treptată

Planificarea noului spital interraional la Edineţ va fi aplicat ca parte a unui proces în doitimpi – Figura 18. La o primă etapă vor fi deschise 120 de paturi şi un spectru vast deservicii diagnostice, ambulatorii şi specializate de staţionar. La etapa a doua va fi dezvoltatăinfrastructură suplimentară cu o capacitate de 100 paturi, săli de operare, paturi pentruterapie intensivă şi echipament nou (de exemplu, RMN).

Figura 17 Abordarea în doi timpi

-117-



13.2. Domeniul planificat de aplicare al serviciilor

Obstetrica, chirurgia şi subspecialităţile din terapie vor fi prestate exclusiv la nivelinterraional, fapt expus deja în raportul precedent. Se anticipează să fie prestat un spectruvast de servicii spitaliceşti generale:

Figura 18 Spectrul de servicii asigurate în cadrul noii instituţii

Etapa I(120 paturi) Etapa II(250 paturi)

SPITALUL INTERRAIONALEDINEŢABORDARE ÎN DOI TIMPI

250 paturiConstrucţia site-ului iniţial

-117-









-117-









-118-


Sursa: Sanigest 2013

Întreg spectrul de servicii diagnostice (imagistică şi laborator) poate fi prestat de reţeauaregiunii de nord sau să fie externalizat, deoarece există o piaţă destul de bună aprestatorilor privaţi de servicii diagnostice de laborator şi imagistică. Referitor latratamentul bolilor cardiovasculare şi a îngrijirilor în AVC, este de remarcat că noul spitalinterraional de la Edineţ va deveni spital de referinţă pentru servicii de calitate înaltă înregiunea de nord.

CardiologiePulmonologie

NeurologieNeurochirurgie Gastroenterologie

CardiochirurgieÎngrijirineonatale

Boli infecţioase

Recuperare

Stomatologie

Ortopedie Pediatrie

ORL

InterraionalEdineţ DermatologieObstetrică /ginecologie

Diabetul zaharat

CardiologieVascula

răChirurgie gene

rală

-119-


14. Salvarea vieţilor

Republica Moldova se confruntă cu o povară epidemiologică dublă – ratele maladiilortransmisibile şi netransmisibile au fost într-o creştere continuă de la declarareaindependenţei. Principalele cauze de deces în Republica Moldova sunt afecţiunilesistemului circulator, bolile cardiovasculare şi AVC. Regionalizarea serviciilor de sănătate seva baza pe o nouă infrastructură şi noi resurse, ceea ce reprezintă oportunităţi unice nudoar pentru regiunea de nord, dar şi pentru Moldova în general, de reevaluare şi elaborarea unei strategii reorganizate cu privire la îngrijirile cardiovasculare şi AVC.

Ameliorarea ratei mortalităţii BCV până la nivelurile similare standardelor curente din ţărileestice ale UE ar salva potenţial 4.756 vieţi, în timp ce reducerea mortalităţii de BCV până lanivelul ţărilor Europei de vest ar salva potenţial 5.810 vieţi, fapt elucidat în figuraprezentată în continuare.

Figura 19 Îmbunătăţirea standardelor de asistenţă va contribui la salvarea vieţilor omeneşti în Moldova

Sursa: Sanigest Internacional 2012

Reconfigurarea optimă a fluxurilor de pacienţi, infrastructurii echipamentului, standardelorde tratament şi a altor procese existente, în combinaţie cu strategiile preventive axate pefactorii de risc identificaţi, vor servi drept prototip pentru reconfigurarea în viitor aasistenţei cardiovasculare şi AVC pentru restul ţării. Implementând aceste reforme absolutnecesare, ratele mortalităţii eventual vor coborî la niveluri similare celor din ţările Europei

-119-








-119-








-120-


de vest. Pe plan internaţional, îmbunătăţirea recentă a sistemelor de monitorizare şimodelare a AVC au generat estimări mai veridice a poverii şi mortalităţii cauzate de AVC.

Morbiditatea a afectat consumul gospodăriilor şi performanţa educaţională, exercitând unimpact negativ asupra produsului intern brut (PIB). Aşa cum în toată Europa creşte nivelulsurselor alocate maladiilor cronice, aceasta va solicita o proporţie tot mai mare dinbugetele public şi privat. Figura 20 ilustrează o comparaţie a anilor sănătoşi de viaţăpierduţi pe motiv de AVC în ţările Europene. Figura 21 reprezintă numărul de vieţi ce arputea fi salvate dacă s-ar realiza un nivel al mortalităţii comparabil cu cel din ţările Europeide vest şi de est.

Figura 20 Ani de viaţă pierduţi pe motiv de AVC

Sursa : OMS

Ani de viaţă pierduţi pe motiv de AVCDALY pierduţi la 1.000 populaţie, standardizată în funcţiede vârstă, 2002Anii de viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate este suma dintre poteţialii anide viaţă pierduţi din cauza decesului prematur şi anii de viaţă productivipierduţi ca rezultat al dizabilităţii

Datele lipsesc

> 20

< 5

-121-


Figura 21. Îngrijirile în AVC în regiunea de nord


14.1. Beneficii rapide

Beneficiile rapide fac parte din bunele practici. Acestea se axează pe aspectele, pentru carepot fi obţinute o îmbunătăţire peste performanţa de referinţă (practici standarde) fărănecesitatea unor investiţii considerabile sau reforme majore. Beneficiile rapide în sectorulsănătăţii se referă la iniţiativele relativ ieftine şi simple, ce pot fi implementate rapid învederea obţinerii sprijinului comunităţii pentru un plan de remediere. Unele beneficiirapide pot aduce un plus vital de valoare în bunăstarea a mii de persoane şi să lansezeMoldova în direcţia viitoarelor sale obiective trasate. Cu resurse adecvate, unele beneficiirapide pentru regiunea de nord ar include:

-121-






-121-






-122-


Tabelul 40 Beneficii rapide pentru regiunea de nord

Beneficiilerapide sugerate

Beneficii scontateTimpul şi costurile estimate

asociate implementării

Unitate mobilăpentrucateterizare

Serviciul mobil costă jumătate din cât ar costao procedură comparabilă într-un centru urbande cateterizare;

Evită inconvenienţa deplasării pacienţilor înoraşele mari;

Procedura poate fi efectuată în mediu familiar,alături de familie şi prieteni;

Pacientul lipseşte mai puţine zile de la serviciu; Permite prezenţa la procedură a medicului de

familie pentru a lua imediat decizia necesară şia facilita alinarea pacientului;

Cateterizarea mobilă poate fi efectuată cu orată mare a succesului procedural şi puţinecomplicaţii (rata complicaţiilor aferenteprocedurii a constituit 1,2%*);

Majoritatea pacienţilor nu necesită referiremedicală ulterioară la o instituţie medicală denivel terţiar pentru careva serviciisuplimentare;

Timpul – imediat

Costul – investiţiile totalepentru crearea unităţiimobile de cateterizare seridică la 269.000+ euro

RMN mobil Aducerea serviciilor medicale de diagnosticaproape de cât mai mulţi pacienţi, chiar şi înregiunile îndepărtate;

Economii pentru pacienţi pe seamacheltuielilor suplimentare de transport;

Mai puţine zile departe de familie şi serviciu,ceea ce reduce consecinţele emoţionale şifinanciare pentru pacienţi;

Ţine pacienţii aproape de comunitatea sa,spitalele locale şi medicii AMP;

Asigură accesul la tehnologii ultramodernefără costuri de capital;

Control mai bun asupra conduitei cazului lapacienţi şi depistarea precoce a maladiilor;

Timpul – imediat;

Costul – 130.000-650.000euro (0,5 T), 1,2 milioaneeuro (1,5 T)

Unităţiprogramate deinvestigare pebaza modeluluide asistenţă dezi

Durata internării în staţionar potrivit DRG arputea scădea cu până la ±24 la sută;

Costul / pacient poate scădea cu până la ±25 lasută în total;

Sporirea eficienţei în folosirea timpuluimedical;

Diminuarea duratei medii de spitalizare;

Costul – 9.200 euro

Timpul – instalarea 6 luni

Îmbunătăţireacoordonării înreţea

Îmbunătăţirea accesului la sistem; Reducerea îngrijirilor inadecvate; Reducerea fragmentării asistenţei medicale; Prevenirea dublării infrastructurii şi serviciilor; Reducerea costurilor de producere şi

Costul – 12.000 euro

Timpul – implementarea 3

-123-


Beneficiilerapide sugerate

Beneficii scontateTimpul şi costurile estimate

asociate implementării

tranzacţie; Răspuns mai bun la nevoile de sănătate din

comunitate; Scăderea spitalizărilor neargumentate,

diminuarea folosirii excesive a serviciilor şi atestelor diagnostice;

Reducerea duratei de spitalizare; Economie de scară şi îmbunătăţirea

domeniului de aplicare; Creşterea volumului de producere; Sporirea productivităţii sistemului;

luni

Sistem deprogramărionline

Sporirea eficienţei; Programarea poate fi făcută pentru aceeaşi zi; Programare fără să fiţi nevoiţi să aşteptaţi; Evitarea situaţiilor conflictuale cu

recepţionistul; Înştiinţări generate automat pentru a vă

reaminti de programare; Sistem avantajos pentru persoanele cu

deficienţe auditive; Capacităţi sporite de monitorizare≠

Costul - €270 +€77 costullunar al întreţinerii

Timpul – instalarea 3 luni

*R. Bersin, C. Elliott, A. E. , J. Fedor. Registrul cateterizării cardiace mobile: raportul asupra primilor 1.001pacienţi. Cateterizarea şi Diagnosticarea Cardiovasculară. Volumul 31, ediţia 1, paginile 1–7, ianuarie 1994

-124-


15. Recomandări

Acest capitol prezintă recomandările finale descrise pe parcursul acestui raport.

Medicamentele eliberate fără prescripţie medicală trebuie să fie

dereglementate, urmând a fi comercializate în magazine şi staţiile de alimentare

pentru a facilita accesul persoanelor din zonele geografic izolate;

Este necesar de efectuat un studiu suplimentar pentru a determina numărul cu

adevărat necesar de puncte farmaceutice în celelalte regiuni ale teritoriului cu

acoperire insuficientă; lansarea unei campanii de sensibilizare îndreptată spre

educaţia pacienţilor despre beneficiile folosirii adecvate a medicamentelor;

Punerea în aplicare a unui sistem efectiv de monitorizare şi farmacovigilenţă

pentru protecţie populaţiei împotriva medicamentelor contrafăcute, ineficiente

şi/sau nocive;

Crearea unui post central de coordonare pentru serviciile medicale urgente în

regiune şi adoptarea strategiilor ce au fost implementate în reţeaua serviciilor

medicale urgente la Chişinău, aşa ca GPS pe autosanitare, sisteme de informaţii

şi telemedicina pentru implementarea ECG;

Sporirea utilizării tromboliticelor la pacienţii cu atac de cord şi ictus;

Includerea legislaţiei PPP curente în viitoarele servicii medicale urgente;

Introducerea algoritmilor integraţi critici modernizaţi pentru stările urgente

acute;

Elaborarea ghidurilor pentru algoritmii integraţi de asistenţă pentru trecerea

pacienţilor de la serviciile acute la cele cronice şi vice versa;

Elaborarea unui sistem de monitorizare şi raportare a indicatorilor pentru

îmbunătăţirea calităţii în serviciile AMP;

Legături mai bune şi parteneriate în AMP cu celelalte servicii comunitare;

Crearea unor registre electronice ale pacienţilor, absolut interoperabile, pentru

AMP legată de toate nivelurile de asistenţă;

Asigurarea unui apartenenţe formalizate a pacienţilor în cadrul AMP;

-125-


Introducerea unui sistem mai bun de prevenire a maladiilor şi promovare a

sănătăţii în cadrul AMP;

Elaborarea planurilor de transport pentru noua instituţie interraională;

Introducerea planurilor de transport în instituţiile CMC existente;

Dezvoltarea serviciilor integrate de transport public – inclusiv, pentru serviciile

de sănătate, educaţie şi sociale şi serviciile de ambulanţă;

Îmbunătăţirea serviciilor de tramvai şi feroviare;

Îmbunătăţirea condiţiilor pentru parcări şi transfer la transportul public;

Îmbunătăţirea accesului pietonal;

Îmbunătăţirea căilor de acces pentru ciclişti;

Introducerea schemelor de taxi pentru transportarea pacienţilor;

Implementarea schemelor de parcare pentru creşterea veniturilor spitaliceşti;

Îmbunătăţirea opţiunilor de transport comunitar (inclusiv, scheme de

autoturisme / şoferi voluntari)

Corelarea orarului şi programării serviciilor de la Edineţ cu opţiunile de

transport public;

Amenajarea marginii drumurilor, staţii de autobuz acoperite şi depresiunea

pavajului pentru nodurile de transport din locaţiile din Edineţ;

Asigurarea cu informaţii şi promovarea transportului aferent regiunii de nord;

Actualizarea nomenclaturii existente cu una ce reflectă mai bine noile servicii

sugerate în cadrul centrelor pentru maladii acute şi cronice;

Închiderea instituţiilor-satelit existente din cadrul reţelei din regiunea de nord;

Crearea unei strategii definite de comunicare pentru implementarea strategiei

de regionalizare;

Identificarea campionilor schimbării şi a inovatorilor, ce sunt pregătiţi pentru

introducerea schimbării;

Reducerea testelor de laborator pentru regiunea de nord până la 14,5 teste de

laborator pentru o persoană;

-126-


Introducerea laboratorului mobil de cateterizare în regiunea de nord;

Implementarea RMN mobil la Edineţ;

Crearea unităţilor programate de investigaţii folosind modelul asistenţei de zi;

Investirea surselor financiare pentru îmbunătăţirea coordonării reţelei utilizând

cadrele internaţionale;

Examinarea oportunităţii de prestare a cazării ca una din strategiile ce ar

încuraja lucrătorii medicali din alte raioane din regiunea de nord să activeze la

Edineţ;

Asigurarea accesului la canalele de comunicare ca parte a pachetului de

stimulente;

Un program de orientare, care recunoaşte importanţa elaborării şi

implementării unui program de orientare socială pentru lucrătorii medicali nou

recrutaţi în spitalul interraional.

-127-


16. Bibliografie

World Health Statistics 2012 – Part III: Global Health Indicators, WHO

Supply Chains and Global Health: An Imperative for Bringing Operations ManagementScholarship into Action; Yadav, P; Kraiselburd, S; Production and Operations ManagementVol. 0, No. 0, xxxx–xxxx 2012, pp. 1–5 ISSN 1059-1478

Barriers and facilitating factors in access to health services in the Republic of Moldova.Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2012.

Evaluation of the structure and provision of primary care in the Republic of Moldova.Republic of Moldova Health Policy Paper Series No. 5, WHO Regional Office for Europe,2012.

Population’s access to health services: results of a household survey, August–October2010; National Bureau of Statistics (2011).

Availability and affordability of medicines and assessment of quality systems forprescription of medicines in the Republic of Moldova. Final Report. Republic of MoldovaHealth Policy Paper Series No. 6, WHO Regional Office for Europe, 2012.

Evaluation of 2004 Health Financing Reform in the Republic of Moldova; Sergey Shishkin,Gintaras Kacevicius and Mihai Ciocanu; Report to the World Health Organization EuropeanOffice, 2008

Medicine prices, availability, and affordability in 36 developing and middle-incomecountries: a secondary analysis; A Cameron, M Ewen, D Ross-Degnan, D Ball, R Laing; TheLancet, Vol. 373, Issue 9659 (2009)

Republic of Moldova: health system review; Turcanu G, Domente S, Buga M, Richardson E.;Health Systems in Transition 14(7):1–151 (2012) ISSN 1817-6127

Improving Access to Essential Medicines Through Public-Private Partnerships; Kyla Hayford,Lois Privor-Dumm and Orin Levine; International Vaccine Access Centre (IVAC); JohnsHopkins Bloomberg School of Public Health, (2004)

Improving Maternal Health by Scaling Up Contractual Management of Basic Health Unitsin Sindh Province, Pakistan: A Health Systems Approach; Anna Heard, Riaz Memon andImran Chandio; The World Bank; Commissioned Paper for the International Conference onScaling Up, Dhaka, Bangladesh. (Dec 2008);

Health System Innovations in Central America: Lessons and Impact of New Approaches;The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank WorkingPaper 57; Edited by Gerard M. La Forgia (June 2005); DOI: 10.1596/978-0-8213-6278-5;ISBN-13: 978-0-8213-6278-5

Achieving the Twin Objectives of Efficiency and Equity: Contracting Health Services inCambodia. Indu Bhushan, Sheryl Keller, and Brand Schwartz; ERD Policy Brief 6; AsianDevelopment Bank, Manila 2002; ISBN 1655-5260

Buying results? Contracting for Health Service Delivery in Developing Countries;

-128-


Loevinsohn B. and Harding, A. Lancet 366: 676–81 (2005)

The Best Things in Life are (Nearly) Free: Technology, Knowledge and Global Health; UrsulaCasabonne (The World Bank), Charles Kenny (Centre for Global Development); Centre forGlobal Development, Working Paper 252 (May 2011)

Health Information and Health Care: The Role of Technology in Unlocking Data andWellness – A Discussion Paper; Jody Ranck; United Nations Foundation & VodafoneFoundation Technology Partnership, Washington D.C., February 2011.

Consulting Services for the development of the regionalization plan for the Republic ofMoldova; Inception Plan; Sanigest International (2012)

American Academy of Neurology Workforce Task Force Study: Final Report. VectorResearch, Inc., January 15,1999, p. C-5.

American Association of Neurological Surgeons Survey. AANS Winter 2003 Bulletin.

Anderson, G. et. al. (1997). A Comparison of Three Methods for Estimating theRequirements for Medical Specialists: The Case of Otolaryngologists. Health Ser¬vicesResearch, 32:2, p. 147.

Clouse, J. et. al. (1998). Benchmarking U.S. Nuclear Medicine Physician Work¬forceRequirements Based on Managed Care Organization Effects. Journal of Nuclear Medicine,39:7, p. 2.

Colletti, R. et. al. (1997). Paediatric Gastroenterology Workforce Survey and Future Supplyand Demand. Journal of Paediatric Gastroenterology and Nutrition, 26:1, p. 112.

Estimating Workforce and Training Requirements for Nephrologists Through the Year 2010.Abt Associates, September 1996, p. 32.

Estimation of Physician Work Force Requirements in Anaesthesiology. The AmericanSociety of Anesthesiologists, September 16,1994, p. 44.

Family Physicians Workforce Reform: Recommendations of the American Academy ofFamily Physicians. September 1995, p. 3.

Haase, C. et. al. (1995). Do Estimates of Emergency Physician Workforce UnderestimateCurrent Needs. Annals of Emergency Medicine, 28:6, p. 669.

Hogan, P. et. al. (1995). Physical Medicine and Rehabilitation Workforce Study. AmericanAcademy of Physical Medicine and Rehabilitation, p. 29.

Holliman et. al. (1997). Workforce Projections for Emergency Medicine: How ManyEmergency Physicians Does the United States Need? Academy of Emer¬gency Medicine,1997; 4: 725-720, p. 727.

Lee, P. et. al. (1998). Demand-Based Assessment of Workforce Requirements forOrthopaedic Services. The Journal of Bone and Joint. Surgery, 80:3, p. 313.

Lee et. al. (1995). Estimating Eye Care Provider Supply & Workforce Require¬ments. RAND,p. 16.

-129-


Mechanic, R. et. al. (1996). Health Care Market Change and Future Rheuma¬tologyWorkforce Requirements. American College of Rheumatology, p. 18.

Moorehead, J. et. al. (1998). A Study of the Workforce in Emergency Medicine.

Health Policy, 31:5, p. 605.

Preparation of Needs-Based Requirements for Allergy and Clinical Immunology for the Year2010. Abt Associates, November 12,1990, p. 19.

The Paediatric Neurology Survey. The American Academy of Paediatrics. 1998.

Scully, J. et. al. (1994). Psychiatry Workforce and Health Care Reform. Amer¬icanPsychiatric Association, p. 2.

Society of Hospital Medicine (2003). Hospitalist Productivity and Compensa¬tion Survey.

Status of the Medical Oncology Workforce Journal of Clinical Oncology, 14:9, 1996, p. 1.

-130-


Anexă

1. Personalul pentru serviciul urgenţe medicale din regiunea de nord

Personal

DenumireaIMSP AMU

Funcţiiscriptice

2012/2011

Persoanefizice

2012/2011

Medici Personal medic. mediu Personal medic. infer. Alt şi şoferii %compl.

20122011

Script.

2012/2011

Ind (abs)% asigur.201122011

Script.

2012/2011


Script.

2012/2011


Script.

2012/2011


Mun.Chişinău

1228,0

1083,25

726

660

334,25

293,0

267 (171)52,7%14950,9%

421,5

365,0

391 (235)55, 8%22160,1%

158,75

163,25

102 (98)61,7%10161,9%

313,5

546,0

310(222)70,8%39472,2%

59,1%

60,2%

SZ Centru 1570,5

1570,5

976

1003

407,25

386,0

14635,9%14846,2%

611.5

611,5

41067,1%41382,8%

125,5

137,0

9071,7%10980,3%

426,5

434,0

33078,1%33376,7%

71,9%

73,2%

SZ Nord 1305,0

1321,75

1041

1043

269

271,0

16360.6%16561,1%

482

473,0

41285,5%40285,0%

170

186,0

13881,2%14578,0%

38485,4%392,75

328

33184,3%

79.8

78,9%

SZ Sud 412,0

412,0

295

298

99,0

99,0

4242,4%4343,0%

161,0

160,0

12778,8%12578,1%

27,0

28,0

2696,3%2796,4%

125,0

125,0

10281,6%10180,8

71,6%

72,3%

SZGăgăuzia

301,25

324,25

178

190

63,0

63,0

2031,7%2031,7%

113,0

107,0

7969,9%8276,6%

33,0

62,0

1030,3%1829,0%

92,25

92,25

6974,8%7075,9%

59,1%

58,6%

TOTALSAMU

4816,5

4720,75

3216

3191

1172,5

1128

54246,2%53447,3%

1789,0

1712,5

126370,6%123572,1%

514.25

580,25

36270,4%39768,4%

1341,25

1584,0

107179,9%122577,3

66,8

67,6


2. Caracteristicile serviciilor AMU din regiunea nord

Nr.pacienţilor

transportaţi

Nr. pacienţilortransportaţi la

100 000populaţie

Nr.apeluri

Nr.apeluri la100 000

populaţie

Populaţiadeservită

Nr.auto-

sanitare

MediciAMU

Nr. kmparcurşi

km parcurşiîn medie /

apel

Edineţ 4.414 5.681 18.520 23.835 77.700 9 16 314.328 17,00

Briceni 2.916 4.005 16.357 22.468 72.800 8 16 266.017 16,30

Ocniţa 2.958 5.881 9.901 19.684 50.300 4 13 240.804 24,30

-131-


Donduşeni 3.832 9.392 9.602 23.534 40.800 4 10 207.450 21,60

Timpul de la apel până laspital în minute

6,05

14,19 Buget, lei

88.630.664

-132-


16.1. Modelul propus de configuraţie financiarăScenariul 1 –

PPP mixt

Scenariul 2 –

PPP donator

Scenariul 3 –

pur public

Scenariul 4 –

pur PPP

Media10 ani

Media25 ani

Media10 ani

Media25 ani

Media10 ani

Media25 ani

Media10 ani

Media25 ani

Veniturile CNAM 38,24 60,00 38,24 60,00 38,24 60,00 38,24 60,00

Veniturile din buzunar 6,25 9,82 6,25 9,82 6,25 9,82 6,25 9,82

Veniturile dinlocaţiune, media 25 ani

8,25 11,45 8,25 11,45 8,25 11,45 8,25 11,45

Venituri totale 52,74 81,27 52,74 81,27 52,74 81,27 52,74 81,27

Plăţi de disponibilitatetotale

15,55 16,79 10,99 11,86 - - 30,29 32,71

Cheltuieli deexploatare totale

49,65 71,02 49,65 71,02 49,65 71,02 49,65 71,02

Amortizarea totală 23,84 16,55 23,84 16,55 23,84 16,55 23,84 16,55

Costul financiar total(plata dobânzii)

11,71 6,79 9,47 5,49 - - 18,94 10,98

Venitul net total (5,86) 7,06 (4,77) 5,04 (20,75) (6,63) (9,46) 13,48

Marja EBITDA 33% 33% 25% 26% 5% 11% 60% 54%

Marja de profit -31% -3% -36% -7% -39% -14% -18% 10%

-133-


3. Caracteristicile serviciilor AMU din regiunea de nord, IIBugetul pe capde locuitor, €

Bugetul total,€

Nr.ambulanţe

Timpul de laapel până ladestinaţie

Ambulanţe la10.000

Populaţia Lucrători Lucrători la100 000

populaţie

Nr. apeluri Nr. apeluri la100 000

populaţie

Moldova 5,60 19.593.181 367 < 15 min 1,05 3.500.000 3.216 91,89 954,000 27.257,14

Austria 47,62 400.000.000 2.500 < 15 min 2,98 8.400.000 5.000 59,52 867,000 10.321,43

Bulgaria 5,20 38.350.000 675 10 - 20 min 0,91 7.380.000 7.113 96,38 620,000 8.401,08

Regatul Unit - - 2.021 9 - 19 min 0,32 63.181.000 17.028 26,95 7,200,000 11.395,83

Estonia 20,14 27.000.000 90 0,67 1.340.600 1.336 99,66 250,000 18.648,37

Finlanda 15,68 85.000.000 800 15> 1,48 5.422.000 2.000 36,89 550,000 10.143,86

Lituania 10,09 33.300.000 256 10 - 25 min 0,78 3.300.000 2.350 71,21 730,000 22.121,21


-134-


4. Mortalitatea până la apariţia autosanitarei şi în prezenţa ambulanţeiMortalitatea până la sosirea şi în prezenţa echipei ambulanţei

Denumireaindicatorului

Anul mun. Chişinău SZ AMU SZ AMUNord

SZ AMUSud

SZ AMU TotalRM

Centru Găgăuzia

Nr. decedaţilor pânăla apariţia echipeiAMU / inclusiv copii

2011 1163 936 933 235 209 3476

14 39 28 2 3 86

2012 1197 1103 899 244 192 3635

10 56 32 5 4 107

Nr. decedaţilor înprezenţa echipeiAMU

2011 119 59 55 12 11 256

2 3 0 1 0 6

2012 98 68 52 19 15 252

0 4 3 1 2 10


5. Detalii de echipamentul necesar in zonă funcțională pentru noul spital

ECRI COD(UMDNS) ECRI nume de cod Descriere Qty

10134 Unități anestezie Mașină de anestezie , 2 vaporizatoare, de bază(cilindri inclus) 5

10334 Curățare, plosca Masina de spalat rufe / decontaminareaunități, Ploscă / ustensile auxiliare 9

10347 Paturi, electrice Pat, ATI, 4 sectiuni, Trendelenburg, electricoperat 40

10353 Paturi, hidraulice Pat, spital, 3 sectiuni, trendelemburg cu saltea 56

10362 Paturi, fix, leagăn, Pediatrie Pat, spital, copil, cu saltea, 1.30 x 0.80 m 8

10385 Antrenament, biciclete Biciclete, exercițiu 1

10429 Detectoare, fluxul de sange,ultrasunet Doppler vascular bidirecțional 2

10447 Încălzitor, sange / solutie Incalzitor, perfuzie și sânge 3

-135-


10644 Cărucior, medicatie Cărucior pt Medicamente 16

10647 Cărucior, Reanimare Cărucior Accident cu defibrilator 10

10780 Centrifuge, masă Centrifuga blat 2

11218 Unități hemodializă Unități hemodializă 16

11246 Unități diatermie, unde scurte Unitate de terapie unde scurte 10

11467 Electroencefalografe EEG (electroencefalograf) 1

11474 Electromiografe EMG (Electromiograf) 1

11479 Electronistagmografe Electronistagmografie 1

11585 ORL Ureche / nas / gât unități detratament Unitatea de ORL cu scaun, de bază 3

11614 Înregistratoare, grafic, potențialevocat EP (Potentiale evocate) 1

12025 Hote, izolare, laminar Debit de aer Hota chimic 1

Hota, flux laminar, 6 ft 1

12068 Hipo / hipertermie Unități Hipo / hipertermie Unități 2

12112 Incubatoare Incubator, 50 l, până la 70 ° C 2

12113 Incubatoare, sugari Incubator, neonatal 1

12276 Lumini, examinare Lumina Examinarea 6

12281 Lămpile cu fantă Lampă, fanta 3

12282 Lumini, chirurgical Lumina, chirurcicala, dublu, montate pe tavan 15

12415 Stimulatori, electromagnetică Unitatea de magnetoterapie 10

12536 Microscoape Microscop, binoclu, 3 obiective 2

-136-


12647 Sisteme de monitorizare afiziologice, ingrijire acuta Monitor, pacient, de mai multi parametrii 117

Monitor, pacient, de mai multi parametrii ,RMN 1

12853 Oximetre Puls oximetru 15

13056 Pletismograf pletismograf 1

13217 Pompe de perfuzie, seringă Pompa, seringă 17

13267 Cabinetele radiografice X-Ray, Bucky, cu vertical pe perete stativBucky 3

13272 Cabinetele radiografice mobile, X-Ray, Unitatii Mobile, Digital 1

13315 Frigidere Farmacie frigider 5

13316 Frigidere, Morgă Unitate de racire mortuar, 6 cadavre 1

13469 Sisteme de scanare, tomografiecomputerizata CT, 16 multislice 1

13746 Unități de sterilizare, abur Sterilizator cu abur, ușă dublă 2

13953 Mese, autopsie / disecție Mese, autopsie / disecție 1

13961 Mese pentru operație Masa de operație generală 9

13967 Mese, examinare / tratament,ajustabil, ortopedice, tractiune Masă, tracțiune, complet cu accesorii 2

14263 Sisteme de curatare cu ultrasunete Mașină de spălat / uscător Sistemeultrasunete 1

14450 Bai, Jacuzi Mini jacuzi fluture 1

Jacuzi Extremitatea rezervor 2

Cada cu hidromasaj 2

15114 spălator, celule Centrifuga, de spălare de celule 2

15146 Analizoare, laborator, Hematologie,hemoglobina Automat sistemul banca de sange 1

-137-


15157 Microtoame, Criostat Microtom, rotativ, parafină și înghețarea CO2 2

15190 Procesoare de tesuturi Procesoare de tesuturi 2

15284 Injectoare, Medii de contrast,angiografie

Injectoare Medii de contrast pentruangiografie 1

15583 Congelatoare Congelator de stocare 1

15612 Sisteme de purificare a apei Stația de epurare pentru hemodializa 1

15916 Echipament spalatorie Uscator / Tumbler, 33 kg, încălzite electric, cuo singură ușă 1

Calcatorie Rola pt lucrări de nivelare 1

Masina de spalat / extractor, 50 kg, încălzităelectric 1

15938 Procesoare de film cu raze X,automat Imprimanta uscat 2

15952 Unități radiografic / fluoroscopic X-ray, radiologie și fluoroscopie, de bază 1

15976 Sisteme de scanare, ultrasunete, deuz general Ultrasunet Sistemul de uz general 2

15999 Spalare, endoscop flexibil Masina de spalat / dezinfectare, endoscop 2

16018 Unități de reprocesare dializor Unități de reprocesare dializor 1

16260 Sisteme de scanare, Imagistica prinrezonanta magnetica RMN Sistemul 1.5T 1

16484 Sisteme de televiziune, monitor depacient Monitorizarea Statie Centrală, 12 pat 2

Monitorizarea Statie Centrală, 16 pat 1




16495 Pompe de perfuzie Pompa, infuzie, volumetric 93

-138-


16509 Unități de încălzire, Hot Pack Ambalaj model de masă încălzire cu pachetefierbinte standarde 10

16597 Sisteme radiografic / fluoroscopic,angiografica / interventional Sistemul interventional angiografic 1

16786 Tărgi, Mobile, Spital Tărgi, Mobile, Spital 6

16924 Pompe de perfuzie, analgezicecontrolate de pacient PCA Pump 1

17146 Spalare, Endoscop rigid Cabinet, endoscop 1

17429 Ventilatoare, terapie intensiva Ventilator, terapie intensiva, adult / copil 16

17433 Încălzitor, radiant, sugari, mobil Încălzitor, radiant, nou-născuți, mobil 1

17671 Masina de spalat / Degazatoare Masina de spalat / Degazatoare 1

17739 Unități electrochirurgical, coagularecu argon-Enhanced

Unitate de electrochirurgie, cu argon plasmăCoagulator 4

17901 Căruțe, mortuar Cărucior, mortuar, înălțime reglabilă 1

17908 Unități cu ultrasunete / Stimulatoareneuromusculare, terapie fizica

Unitate de terapie combinata (multistimulator& ultrasunete) 10

17969 Injectoare, Contrast Media,tomografie computerizata Injectoare Medii de contrast pentru CT 1

18146 Unitati de sterilizare cu plasmă, Sterilizator cu temperatură scăzută 2

18158 Injectoare, Contrast Media,imagistica prin rezonanta magnetica Injectoare, Contrast Media, RMN 1

18171 Numarator pastile, Manual Numarator pastile, tablete, manualul 1

18231 Unități electrochirurgical,Monopolare / bipolare

Electrochirurgie unitate, mono / bipolar detăiere, de 300 W 5

18329 Electrocardiografe, multicanal Cardiograf (EKG) 6

18339 Cardiotocografe, ante-partum Monitor, Monitor fetal ante-partum, pecărucior 2

18340 Cardiotocografe, intrapartum Monitor, CTG, pe cărucior 4

18388 Paturi, mecanice, nastere Pat, nastere 4

-139-


18432 Sisteme radiografice, digitale,mamografice Digital mamografie FFDM 1

18497 Stimulatoare cardiace, cardiac,extern Pacemaker singură cameră 1

18510 Analizoare, punct-de-ingrijire, sângeintegral, gaz / pH Analizor, gazele sanguine, POC 1

18511 Analizoare, punct-de-ingrijire, sângeintegral, gaz / pH / electrolit Analizor, gaze de sange 1

20796Stații de lucru, digitale

RadiografieStatie de lucru, PACS, plate, DUAL 2

Video Sistemul de Endoscopie (cu sursă delumină și Insuflator) 9

13037 Unități de fototerapie Unitate de fototerapie, mobilă 1

17723 Sisteme fiziologice de monitorizare, deefort, cardiace Sistemul de test de stres 1

17422 Sisteme de scanare, ultrasunete, cardiace Ultrasunete, diagnostic-Cardio 1

Servicii Departament SubzonaSpatiuUniCod

Spațiul denume Unit Descriere Suma

Esemtiale Clinice Spital de zi SPRIJIN PACIENT 01.09.03.03

Stația deasistenta 1

Cardiograf(EKG) 1Cărucior ptMedicamente 1

01.09.03.05

Stația dedecontaminare aEndoscoapelor 1

Masina despalat /dezinfectare,endoscop 1

PT ZONESanatate /Camere de 01.09.02.01

Sala deoperare,Ambulatorie 1

-140-


operare (1)

Anesteziemașină, 2vaporizatoare, de bază(cilindriinclus) 1Electrochirurgie unitate,mono /bipolar detăiere, de 300W 1Masa deoperațiegenerală 1Lumina, dechirurgie,dublu,montate petavan 1Monitor,pacient, maimultiparametrii 1VideoSistemul deEndoscopie(w / sursă delumină șiInsuflator) 1

Recuperare 01.09.04.02Camere derecuperare 4

Monitor,pacient, maimultiparametrii 4

01.09.04.03Camere deIzolare 2

Monitor, 2

-141-


pacient, maimultiparametriiPompa,infuzie,volumetric 2

SPRIJINRecuperare 01.09.05.03

Crash CartAlcove 1

Cart crash cudefibrilator 1

URGENȚĂ

INTRAREAMBULATORIE /așteptare 01.01.01.04

Departamentde lucru, Triaj 1

Puls oximetru 1

SPRIJIN PACIENT 01.01.04.01Stația deasistenta 1

Cardiograf(EKG) 1Cart crash cudefibrilator 1Cărucior ptMedicamente 1Pompa,infuzie,volumetric 1Ventilator,terapieintensiva,adult / copil 1

01.01.04.04Laboratorsatelit 1

Analizor,gazelesanguine, POC 1

ingrijire deurgenta 01.01.03.01

sală deExaminare /tratament 6

Lumina deExaminarea 6

-142-


Monitor,pacient, maimultiparametrii 6Tărgi, Mobile,Spitalul 6

Unitatea deTerapieIntensiva (ATI)- 12 paturi

AREILEPACIENTILOR 01.03.02.01

Cameră deingrijire criticaa pacientului 10

Pat, ATI, 4sectiuni,Trendelenburg, electricoperat 10Monitor,pacient, maimultiparametrii 10Pompa,infuzie,volumetric 10Pompa,seringă 10Ventilator,terapieintensiva,adult / copil 10

01.03.02.03Camera deizolare 2

Pat, ATI, 4sectiuni,Trendelenburg, electricoperat 2Monitor,pacient, maimultiparametrii 2Pompa,infuzie,volumetric 2

-143-


Pompa,seringă 2Ventilator,terapieintensiva,adult / copil 2

SPRIJIN PACIENT 01.03.03.01

Stații de lucrua suroriimedicle,descentralizate 2

Cărucior ptMedicamente 2MonitorizareaGara Centrală,12 pat 2

01.03.03.04

Terapierespiratorie,laboratorsinge gaze 1

Analizor, gazede sange 1

01.03.03.08

Atelierulmurdar/Camera depastrare,murdara 1

Masina despalat rufe /decontaminarea unități,Ploscă /auxiliareustensile 1

01.03.03.09DepozitEchipament 1

Dopplervascularbidirecțional 1Hipo / 1

-144-


hipertermieUnitățiPacemakersingurăcameră 1PCA Pump 1Pompa,infuzie,volumetric 1Ventilator,terapieintensiva,adult / copil 1Incalzitor,perfuzie șisânge 1

01.03.03.12

CPR CartAlcove destocare 1

Cart Crach cudefribilator 1

Travaliu /Nastere /recuperare

Cezariană/CAMERA DENASTERE 01.05.02.05

Stație de Decontrol/Nurse 1

Cărucior ptMedicamente 1

01.05.02.07

CamerăCezariana /nastere 1


01.05.02.08

C-secțiuneade recuperare(Pacu) 2


-145-


Travaliului șinașterii 01.05.02.04

LDR cameră(e) 4

Pat, nastere 4Lumina, deoperatie,dublu,montate petavan 4Monitor, CTG,pe cărucior 4Puls oximetru 4

AREILEPACIENTILOR 01.05.02.01

Camera detestare non-stres /examen 1

Monitor,Monitor fetalante-partum,pe cărucior 1



01.05.03.05 Consultare 1Monitor,Monitor fetalante-partum,pe cărucior 1

01.05.03.11



01.05.03.12

Echipamentportabil destocareAlcove 1

Puls oximetru 1

-146-


Pompa,infuzie,volumetric 1

ambulatoriu

Camere deConsultări siexaminări 01.06.02.05 Cardiologie 1

Cardiograf(EKG) 1Dopplervascularbidirecțional 1

01.06.02.06 ORL 3Unitatea deORL cu scaun,de bază 3

01.06.02.07 Oftalmologie 3Lampă cufanta 3

domeniile desprijin 01.06.03.08

Alcoveechipamente,de urgență 1


01.06.03.09De stocare,echipamente 1

Puls oximetru 1

hemodializaAMBULATOR ZONA PACIENT 01.07.02.02

Stația deasistentemedicale 1


01.07.02.03TratamentulDializa 16

Unitățihemodializă 16

-147-


01.07.02.05

Tratamentul /CameraPregatire 1

Unități dereprocesaredializor 1

SPRIJIN PACIENT 01.07.03.08Crash CartAlcove 1


01.07.03.13Camera detratare a apei 1

Stația deepurarepentruhemodializa 1

AMBULATORTERAPIEFIZICĂ Hidroterapia 01.08.02.07

JacuziExtremitateacontainer 2

JacuziExtremitatearezervor 2

01.08.02.08Cada cuhidromasaj 2

Cada cuhidromasaj 2

01.08.02.09Mini Jacuzifluture 1

Mini Jacizifluture 1

DOMENIITERAPIE /TRATAMENT 01.08.02.01 Sala de fitness 1

Biciclete,exercițiu 1

01.08.02.02Boxe deTratament 10

-148-


Unitate deterapiecombinata(multistimulator &ultrasunete) 10Unitatea demagnetoterapie 10Masă deîncălzirepachete, cupachetefierbinitistandard 10Unitate deterapie cuunde scurte 10

01.08.02.03

Tratamentultracțiuneboxei (e) 2

Masă,tracțiune,complet cuaccesorii 2

CHIRURGIE Pacu 01.02.02.02 Bept pacient 6Monitor,pacient, maimultiparametrii 6


Cart Crach cudefribilator 1Hipo /hipertermieUnități 1Cărucior ptMedicamente 1

01.02.03.09 Atelierul 1

-149-


anestezieMonitor,pacient, maimultiparametrii 1Pompa,infuzie,volumetric 1

PRE / POST OP 01.02.02.04Camerepacient 8

Monitor,pacient, maimultiparametrii 8Pompa,infuzie,volumetric 8

PT ZONESanatate /camere deoperare (4) 01.02.02.01

Sala deoperare,General 4

Anesteziemașină, 2vaporizatoare, de bază(cilindriinclus) 4Unitate deelectrochirurgie, cu argonplasmăCoagulator 4Masa deoperațiegenerală 4Lumina, dechirurgie,dublu,montate petavan 4Monitor,pacient, mai 4

-150-


multiparametriiVideoSistemul deEndoscopie(w / sursă delumină șiInsuflator) 4

SUPORTCLINICESENTIAL

STERILIZAREACENTRALA

DECONTAMINAREA 02.05.01.03

Masina despalat /Disinfector 1

Mașină despălat /uscătorSistemeultrasunete 1Masina despalat /Degazatoare 1

STERILIZARE 02.05.02.02Sterilizatoaremari 2

Sterilizator cuabur, ușădublă 2

02.05.02.03

ETOSterilizator cuplasma sauSterilizator 2

Sterilizator cutemperaturăscăzută 2

ENDOSCOPIA

Areile deingrijireapacientului 02.03.02.03

EndoscopieCameră deprocedură (e) 4

Electrochirurgie unitate,mono /bipolar detăiere, de 300 4

-151-


W

Masa deoperațiegenerală 4Lumina, dechirurgie,dublu,montate petavan 4Monitor,pacient, maimultiparametrii 4VideoSistemul deEndoscopie(w / sursă delumină șiInsuflator) 4


Camera deprocesareDomeniul deaplicare 1

Cabinet,endoscop 1Masina despalat /dezinfectare,endoscop 1

diagnosticafuncțională

Cardiorespirator/ RT / EKG 02.02.02.01

Pulmonar salade testareFuncția 1

plethysmograph 1

02.02.02.02 EKG 2Cardiograf(EKG) 2

DIAGNOSTICNEURO 02.02.02.03

Sala deexamen, EEG 1

-152-


EEG(electroencefalograf) 1

02.02.02.04Sala deexamen, ENG 1

Electronistagmografie 1

02.02.02.05

Sala deexamen, EP siEMG 1

EMG(Electromiograf) 1EP (Potentialeevocate) 1

DIAGNOSTICIMAGISTIC

Cath Lab /PROCEDURISPECIALE 02.01.2B.04 Cath Lab 1

Sistemulinterventionalangiografic 1InjectoareMedii decontrastpentruangiografie 1

02.01.2B.09Camerăechipamente 1


Tomografiecomputerizata 02.01.2C.04

Camera /zona Prepinjecție 1

InjectoareMedii decontrastpentru CT 1

-153-


02.01.2C.05Camerăscanner 1

CT, 16multislice 1

02.01.2C.08

ÎnregistrareVezi /interpretareCameră 1

Imprimantauscat 1Statie delucru, PACS,plate, DUAL 1

DIAGNOSTICRADIOLOGY 02.01.2A.02

Radiografia /Fluoroscopia(R & F)Camere 1

X-ray,radiologie șifluoroscopie,de bază 1

02.01.2A.03Camerăradiografie (e) 3

X-Ray, Bucky,cu stativvertical peperete Bucky 3

MAMOGRAFIE 02.01.2D.02Camerămamografie 1

DigitalmamografieFFDM 1

RMN 02.01.2F.04 RMN 1Injectoare,ContrastMedia, RMN 1Monitor,pacient, mai 1

-154-


multiparametrii,RMNRMN Sistemul1.5T 1

02.01.2F.07

ÎnregistrareVezi /interpretareCameră 1

Imprimantauscat 1Statie delucru, PACS,plate, DUAL 1




02.01.03.03De stocare,echipamente 1

Monitor,pacient, maimultiparametrii 1Puls oximetru 1Pompa,infuzie,volumetric 1

02.01.03.04

AlcoveportabilEchipament 1

X-Ray, UnitatiiMobile,Digital 1

Ultrasunet 02.01.2E.01Cameră cuultrasunete 2

SistemUltrasunet Uz 2

-155-


General

LABORATOR Bancă de sânge 02.04.02.07Masina despalat celule 2

Centrifuga, despălare decelule 2

02.04.02.08Centrifugablat 2

Centrifugablat 2

02.04.02.09 Incubator 2Incubator, 50l, până la 70 °C 2

02.04.02.10

Stație delucrumicroscop 2

Microscop,binoclu, 3obiective 2

02.04.02.11 Automatizare 1Sistemautomatbanca desange 1

Procesareacentrala aprobelor 02.04.02.06

De stocarecongelator 1

Congelator destocare 1

HISTOLOGIE /Citologie /extrapolare 02.04.02.13

Tesut cadă deflotație șiLeicaMicrotom 2

Microtom,rotativ,parafină și 2

-156-


înghețareaCO2Țesut cadă deflotație 2

SUPORTNONCLINICESENTIAL

Servicii demediu SERVICII LINEN 04.02.01.03

Masina despalat / ZonaUscator 1

Uscator /Tumbler, 33kg, electriceîncălzite, cu osingură ușă 1RolaCalcatorie ptlucrări denivelare 1Masina despalat /extractor, 50kg, încălzităelectric 1

MORGA Zona de lucru 04.07.01.01Corpul CoolerHolding, 1

Unitate deraciremortuar, 6cadavre 1Cărucior,mortuar,înălțimereglabilă 1

04.07.01.02Camerăautopsie 1

Lumina, dechirurgie,dublu,montate petavan 1Mese, 1

-157-


autopsie /disecție

FARMACIE AMESTECUL 04.04.02.01

Unitatea DozaPickingStation (e) /Atelierul 1

Numaratorpastile,tablete,manualul 1

04.04.02.02IV aditivcameră (e) 1

Hota, fluxlaminar, 6 ft 1

04.04.02.05 Chimio Clean 1Hota chimio 1

DEPOZITARE 04.04.03.04

Spațiul destocarerefrigerat 5

Farmaciefrigider 5

STATIONAR

UnitateaChirurgicalMedicala - 48paturi

ZONA sprijinulde asistentamedicala 03.02.03.01

Stație /Charting /monitorizareAsistentele " 2

Cart Crach cudefribilator 2Cărucior ptMedicamente 2MonitorizareaGara Centrală,48 pat 2

03.02.03.07

Caere dedepozitare ptechipament 2

Monitor,pacient, maimulti 2

-158-


parametriiPuls oximetru 2Pompa,infuzie,volumetric 2Pompa,seringă 2Ventilator,terapieintensiva,adult / copil 2Incalzitor,perfuzie șisânge 2

03.02.03.13

Cameră deutilitatemurdare 2

Masina despalat rufe /decontaminarea unități,Ploscă /ustensileauxiliare 2

ZONA PACIENT 03.02.02.01

Cameră dublăpacientului w/ de toaletă /duș 20


-159-


03.02.02.02

Iradiereacamerăprivatăpacientului cutoaletă / duș 4


03.02.02.04

camerăIzolareapacientului w/ de toaletă /duș 4


Cresa - 16bassinets ZONA PACIENT 03.06.02.01

Cresa latermen 1

Cărucior ptMedicamente 1Puls oximetru 1

03.06.02.02O cameră deizolare (e) 1

-160-


Încălzire,radiant, nou-născuți, mobil 1Incubator,neonatală 1Monitor,pacient, maimultiparametrii 1Unitate defototerapie,mobilă 1

03.06.02.06

camerăExamen /tratament /Circumcizia 1

Lumina, dechirurgie,dublu,montate petavan 1




ORTHO /NEURO-UNITATEA 32de paturi




-161-


03.03.03.07

camere dedepozitarepentruEchipament 2

Puls oximetru 2Pompa,infuzie,volumetric 2Pompa,seringă 2

03.03.03.13




Pacient privatRoom w /toaletă / duș 30

Pat, spital, 3sectiuni,trendelemburg cu saltea 30Monitor,pacient, maimultiparametrii 30Pompa,infuzie,volumetric 30

03.03.02.03

Izolareacamerăpacientului w/ de toaletă /duș 2

Pat, spital, 3sectiuni, 2

-162-


trendelemburg cu salteaMonitor,pacient, maimultiparametrii 2Pompa,infuzie,volumetric 2

UNITATEA DEPEDIATRIE -16 paturi



Cărucior ptMedicamente 1MonitorizareaGara Centrală,16 pat 1Puls oximetru 1Pompa,infuzie,volumetric 1

03.07.03.14





Pat, spital,copil, cusaltea, 1.30 x0.80 m 6

-163-


03.07.02.03

Izolareacamerăpacientului w/ de toaletă /duș 2

Pat, spital,copil, cusaltea, 1.30 x0.80 m 2

Unitate POSTpartum - 24de paturi




03.05.03.07

Echipamentpentrucamere dedepozitare 1

Monitor,pacient, maimultiparametrii 1Puls oximetru 1Pompa,infuzie,volumetric 1Pompa,seringă 1

03.05.03.13


Masina despalat rufe /decontaminarea unități,Ploscă /auxiliare 1

-164-


ustensile



Pat, spital, 3sectiuni,trendelemburg cu saltea 10

03.05.02.02

camera Privatbariatricapacientului cu/ toaletă /Afișare. 2


Testare Pre-ADMITEREA

AREILEPACIENțILOR 03.01.02.03

Specimen deprocesare /EKG Atelierul 1

Cardiograf(EKG) 1

Unitate dereabilitare-24de paturi




03.04.03.13


Masina despalat rufe /decontaminar 1

-165-


ea unități,Ploscă /auxiliareustensile




03.04.02.03

cameră deIzolareapacientuluicu/ de toaletă/ duș 2


-166-


ECRICODE

(UMDNS)

ECRI nume decod Descriere Descriere / Specificatii

10134 Unități anestezieMasina de Anestezie, 2vaporizatoare, de bază(cilindri inclus)

Mașină de anestezie,

. Pacient: pediatric (> 8 kg) la adulți

. Mod de ventilatie: VCV, PCV, SIMV + VCV + PSV, SIMV + PCV +PSV, manual, de așteptare

. Volumul curent (VT) 40-1500 ml

. Frecvență (f) 4-60 bpm / I: E 3:01 - 01:06 (Pas: 0,5)

. Pauză inspirator (TP) OFF, 5% ~ 50%

. OFF E-PEEP, 4 ~ 20 cmH2O

. Presiunea limită PEEP 5 ~ PEEP 70 cmH2O

. De monitorizare a parametrilor

- Volumul mareelor inspirator (VTI) 0-2000ml/ volumul mareelorexpirator (TEV) 0-2000ml

- Volumul minut (MV) 0-60L

- Frecventa (f) 0-100bpm

- Pvârf -12 la 100 cmH2O / Pmean 0-100 cmH2O / Pplat, 0-100cmH2O

- FiO2 21% -100%

- Respectarea 0-200ml / cmH2O

- Rezistență 0-200cmH2O (L / S)

- Forme de undă P-T, F-T, V-T,

- Stabilirea de alarmă VT, MV, f, FiO2, presiune Airway, de înaltăpresiune cailor respiratorii continua, presiune negativă, apnee,siguranta lipsa de O2, pene de curent, capacitate scăzută deacumulator, acumulator epuizat.

- Alarma mut <100s

-167-


. Conducta de alimentare cu gaz: O2, N2O și aer; Yoke: 1x O2, 1xN2O;

. Vaporizator 2 stații

. Debitmetre mecanice 5 tuburi cu funcție de lumină din spate

. APL supapa 2 ~ 70 cmH2O

. Cilindru de CO2

. By-pass

. Automată, schimbare sodă var în timpul funcționării.

. Sac / comutator de aerisire pentru ventilație manuală și ventilațiemecanică

10334 Curățare, plosca

Masina de spalat rufe /decontaminarea unități,Ploscă / auxiliareustensile

Ploscă de spălare a făcut în întregime din oțel inoxidabil AISI 316,structura puternica camera de spălare dintr-o bucata, cu sistem deauto-curatare eficient pentru dezinfecția termică. Cu ajutormultifuncțional, capabil de a deține toate recipientele frecventutilizate în spitale

Usi automate. Accesorii incluse.

10347 Paturi, electricePat, ATI, 4 sectiuni,Trendelenburg, electricoperat

Pat, ATI, 4 sectiuni, Trendelenburg, electric operat

10353 Paturi, hidraulice Pat, spital, 3 sectiuni,trendelemburg cu saltea Pat, spital, 3 sectiuni, trendelemburg cu saltea

10362 Paturi, fix,Cradle, Pediatrie

Pat, spital, copil, cusaltea, 1.30 x 0.80 m Pat, spital, copil, cu saltea, 1.30 x 0.80 m

10385 Antrenament,biciclete Biciclete, exercițiu

Unitate de exercitiu independent, cu vitezometrul / sincronizaredispozitiv integral, cadru tubular din oțel, cu bare stabilizatoarefata si spate, scaun reglabil inaltime, rezistenta electromagnenicareglabila. Aproximativ Dimensiunea 110H x 95W x 50d cm

-168-


10429Detectoare,fluxul de sange,ultrasunete

Doppler vascularbidirecțional

Doppler vascular bidirectional, la coș cu imprimanta

. 4 MHz și 8 MHz Doppler continuu

. Doppler Bidirecțională pentru Angiologist, Phlebologist, cardiolog,Diabetologist

. Doppler Arterial și venoas

. Analiza spectrală de culoare in timp real

. Ieșire audio:

- Două difuzoare

- Stereo,fluxuri separate inainte si revers. Șase indicii afișate în timp real (Vs, VD, VM, Hr, RI, PI, S / D)

. Afișarea curbei sau spectrului· Sonde/probe: 1 x 4 MHz sonda si 1 x 8 MHz sonda

. 7'' ecran tactil WVGA (color TFT)

· 1 Pedala dubla de picior

· 1 Carucior. 1 imprimanta externa

10447 Încălzit, sange /solutie

Incalzitor, perfuzie șisânge

Ajustarea temperaturii de utilizator 36C sau 39 ° C, nu este necesarset de unică folosință, afișarea temperaturii la display, pestetemperatura de alarmă, pentru a fi utilizate cu tub de dimensiunistandard 4mm și 5 mm, setare canal simplu:. 1 la 15 ml / min,setarea dublu canal: 1 la 20 ml / min

10644 Căruțe,medicatie Căruțe pt medicamente Cărucior, înregistrări medicale, 20 de fișiere

10647 Căruțe,Reanimare Cart crash cu defibrilator Defibrilator pentru a include stimularea non-invazive și două seturi de

pedale externe. Defibrilator multifunctional, placi adulti/copii,monitorizarea ECG, stimulare și cardioversie sincronizată.

10780 Centrifuge, masă Centrifuga blat Centrifuga, bacteriologice, 7 x 6 ml

11218 Unitățihemodializă Unități hemodializă

Unitatea de hemodializă. Prevenirea fluxului de spate, sistemulproporțional de amestecare, dezinfectie chimica și termica; sistemcu un ac, pompa de heparina, tensiune arteriala

11246Unitățidiatermie, undescurte

Unde scurte unitate deterapie

Unitatea de diatermie cu unde scurte

electrozi moi-cauciuc, este folosit în mod continuu sau înimpulsuri.

Posibilitatea de a utiliza într-o penetrare superficială cu electrozide capacitate.

Include: 2 aplicatori de capacitate moi/cauciuc, 6 distanțiere,pânză de acoperire

-168-









. Ieșire audio:

- Două difuzoare





















-168-









. Ieșire audio:

- Două difuzoare





















-169-


benzi elastice

11467 Electroencefalografe EEG (electroencefalograf) EEG (electroencefalograf) sistem neurodiagnostic. 32 canale

11474 Electromiografe EMG (Electromiograf)Electromiograf (EMG), monitorizarea diagnostic și multi-modalitate. Cu 2, 4 sau 8 configurații de canale, inclusiv cosul cutransformator integrat / alimentare & EMG SP

11479 Electronistagmografe Electronistagmografie Electronistagmografie

11585Ureche / nas /gât unități detratament

Unitatea de ORL cu scaun,de bază

Unitate de Endoscopie cu microscop. Sursă de lumină, cu douălămpi cu halogen de 250W. Controlul luminazitatii manual.Complet cu cablu de lumină corespunzătoare. Camera CCD deinalta sensibilitate (min 3 lucși) și o rezoluție de control de înaltăluminozitate automat și Controlul balansului de alb.

Completat cu aparat de fotografiat și obiectiv. Min 14 inch monitorcolor cu ecran de înaltă rezoluție.

Imprimanta video color, cu memorie multipla cadru,timpul deimprimare aprox. 60 sec. Recorder CD / DVD. Hi-Fi sunet stereoVHS.

Plug-and-play.

Imaginea de sistem: unitatea turn mobilă cu spațiu de stocare demin 5 unități diferite și un sertar pentru medicamente și accesorii.4 roti antistatice, cu frâne.

Telescop pentru ureche 25 ° - 30 °.

Telescop laringo-pharyngoscope 70 ° (pentru a fi utilizat cugenerator de stoboscop).

Telescop pentru nas și sinusurilor paranazali de 25 ° -30 °.

Flexibil, fibră optică, nazo-laringo-faringo endoscop, aprox.diametrul exterior 5mm,

biopsie canal diametru aprox. 2.2mm, distal dip control in sus 130,în jos 130, lungime de lucru aprox. 330mm.

-170-


11614Înregistratoare,grafic, potențialevocat

EP (Potentiale evocate)

Testele PE:

- SEP: Potential evocate somato-senzoriale

- VEP: Potential evocate vizual - starea de echilibru prea

- AEP: potential evocate acustic Mijlociu, lungi de latență)

- BAEP: potential evocate- creier acustic

- MEP: potențialelor motoriceevocate

- LEP: Laser potentialelor evocate

- MMN: potentialelor cognitiv evocate

12025Hote, izolare,laminar Debit deaer

Hota, flux laminar, 6 ft 6ft orizontale cu flux laminar banca curata, cu dulap de bază. ISOClasa 5 (clasa 100) mediu.

12025Hote, izolare,laminar Debit deaer

Hota chimio Hota flux vertical (cabinet de securitate biologica). Suflă aer sprelucrător, folosite pentru prepararea chimioterapiei.

12068Hipo /hipertermieUnități

Hipo / hipertermie Unități

Trei seturi de admisie a lichidului / prize pentru conectarea lapături cu circulare de apă, pentru a fi utilizate la copii sau adulti peintreg corp sau membre (pături), afișare digitală a temperaturiiapei, valoarea de referință și temperatura pacientului, indicatoriluminiscenti de răcire / încălzire / la punctul stabilit, alarme, cuindicator de debit

12112 Incubatoare Incubator, 50 l, până la 70° C

Microprocesor echipate incubator, model de banc. 50 l, până la 70° C. Afisaj digital.

12113 Incubatoare,sugari Incubator, neonatală

Incubator pentru sugari, bazat pe sistemul de temperaturacontrolata servo microprocesor;

Șase ferestre, doua geamuri laterale poate fi rotit și sertare dinfață - 2 buc

Pe LED ecran temperatura de aer și temperatura setată, patrufuncții de alarmă;

O a doua funcție de decuplare termică pentru mai multă siguranță,Deviația de temperatură reglabil automat,> 37 ° C setaretemperatura, umiditatea este reglabilă în două clasae

Pat de copil unghiul de înclinare este reglabil și saltea - 1 buc

Suport și rama pentru accesorii - 2 buc

Proba de pielea a pacientului reutilizabile -2 buc

12276 Lumini,examinare Examinarea Light Lumina, montat pe tavan sau mobil. Lampă de 160.000 de lux

-171-


12281 Lămpile cu fantă Lampă, Fanta

Sistem automat, capabil să încorporeze Refractometru,Keratometer, lensmeter, opthalmometer și proiector automatdiagramă.Brat de suspensie contra balansata echilibrat cu blocare de

siguranță pentru laganat.

Interfețe pentru autorefractometer și autolensmeter, prize pentruinstrumentele de examinare.

Scaun electric pentru examinare, cu spatar în totalitate deductibil180, 360 ° rotativ, cu spătar reglabil

Sistem de iluminare:

Lățimea fantei: continuu variabilă, aprox. 0 până la 14mm

Lungimea fantă (Aperture): 0.2, 1, 2, 5, 10, 14 mm (presetat) & 1 la12mm diametri continu variabil, 14mm. Filtru albastru este montatpe o lungime de apreture selectat turela

Rotație fantă: Până la 90 de grade pe fiecare parte a pozițieivertivaleRotație oglindă: 7mm în orice direcție pe placa țintă.

Inclinare de fanta: 0, 5, 10, 15, 20 etape de grade.

Filtre (filtru cut UV este încorporat): fara-roșu, absorbție de sunet,ND (28% transmisie) și filtre albastrueUnitatea include 2 becuri de schimb

Tonometru aplanație (de tip tabel)

* Forța de măsurare a generat: de greutate levier

* Interval de masurare: 0-80mmHg

12282 Lumini,chirurgical

Lumina, chirurgicale,dublu, montate pe tavan lumina chirurgicala cu cap cu LED dublu. 160.000 de lux

12282 Lumini,chirurgical

Lumina, de chirurgicale,dublu, montate pe tavan Lumina în tavan încastrat dublu , cu controler de lumină

12415Stimulatori,electromagnetică

Unitatea demagnetoterapie mașină de terapia termica magnetică cu 2-canale portabila

-172-


12536 Microscoape Microscop, binoclu, 3obiective

Potrivit pentru domeniul cu câmp luminos si întunecat in aplicațiide microscopieoptica corectata la Infint

Tubul ocularului binocular înclinat se poate roti la 360 °, cu mărirede 10x.

distanță interpupilară reglabilă.

Port-obiectivul Rotativ in 5 locuri cu obiectivele de mărire de 4x,10x, 20x, 40x, 100x (ulei), planul de tip acromatic.

Treaptă mecanică fara rama cu reglare de tensiune, de controlbrută și fină (1im sensibilitate).

Suport de specimen mișcare X-Y.

Tipul de sistem iluminare conform metodei Koehler.

include un polariser.

Abbe condencer NA 1,25 cu suport pentru filtru albastru și verde .

12647

Sisteme demonitorizare afiziologice,ingrijire acuta

Monitor, pacient, maimulti parametrii

Touch screen monitor integrat pentru pacient, 4 segmente val,calculator de medicament, suport Oleh anestezie, 2 baterii litiu-ion, software anestezie, server multi-masurator cu / ECG /respectiv, SP02, NIBP, IVP, recorder matrice termic.

12647

Sisteme demonitorizare afiziologice,ingrijire acuta

Monitor, pacient, maimulti parametrii, RMN

Monitor Multi parametric pentru RMN. Touch screen monitorintegrat pentru pacient, 4 segmente val, calculator de droguri,suport Oleh anestezie, 2 baterii litiu-ion, software anestezie, servermulti-masurator cu / ECG / respectiv, SP02, NIBP, IVP, recordermatrice termic.

12853 Oximetre Puls oximetru Oximetru, Display: SpO2 valoare, valoare puls, grafic bar, Puls deundă

13056 Plethysmographs plethysmograph

Plethysmography, cutie de corp. Oferă de compresie adevărata,debitul fără bucle ; măsurători de rezistență la respiratiecomplicata sau moduri de respirație liniștită, chiar și pe testareacelor mai dificile de pacienti.

13217 Pompe deperfuzie, seringă Pompa, seringă

Pompa de seringa,

. Biblioteca de medicamente,

. Pentru seringi universale ale 5-60ml

. Max: 1800ml / h,

. Precizie: 2%,

. KVO bolus /

. Bateria pentru funcționare continuă

. Alarmă: sonore și vizibile

-173-


13267 Cabineteleradiografice

X-Ray, Bucky,vertical peperete stativ Bucky

Unitate de radiografie digital pentru o calitate excelentă a imaginii

Sistem pentru a sprijini conectarea la un sistem de informareRadiologie (RIS) și a DICOM-compatibile unități de diagnostic șiarhive.

Detector plat digital cu dimensiunea câmpului de aprox. 43 x 43cm

Stație de lucru pentru prelucrarea automată, vizualizare șireprocesare a imaginilor.

Digital detector unic multifuncțional suport pentru toate aplicațiilegenerale radiografice.

masa cu o sincura parte cu inălțime reglabilă

Generator 50KW: micro-procesor de înaltă frecvență controlatgenerator de convertor cu raze X, cu calculator doza zonă pentru 1tub de evaluare nominală 50 kW, cu timpi de expunere de la 1 mspână la 4 sec.

Colimare automat: Echipament de limitare fascicul automat ladetector digital cu panel plat

Bucky: coloana suspendata pe tavan pentru montajul tubului deraze X.

Stand Bucky vertical: mișcarea verticală Counter-echilibrat alolarului Bucky cu frână mecanică de urgență. Potter Bucky pentrucasete de la 13 x 18 la 36 x 43 cm, cu insertie caseta de pe ambelepărți. - tavă pt casetă auto CentrataCS șine plafon: pentru elemente longitudinale ale CS monitorsuspendat pe tavan.De înaltă rezoluție 19 " color TFT LCD

Pachetul DICOM pentru integrare ușoară a DigitalDiagnost în mediicompatibile DICOM.

13272Cabineteleradiograficemobile,

X-Ray, Unitatii Mobile,Digital

Stand.:

- distanță de focalizare de la 496 la 2022mm (axa Z)

- Rotația în jurul monobloc: axa brațului ± 180 ° (axa X); axei sale103 ° -50 ° (axa Y)

- Rotație coloana în jurul axei sale (axa SS: ± 90 °)

- Buzunar Suport pentru FPD detector cu ecran plat

. Generator de inalta frecventa de lucru:

- 40kHz Frecventa

-174-


- Max. putere 30kW (val reziduala <2%)

. Detector de achiziție digitală, și stocarea de radiografii.

- X-ray senzor de suprafață: 35,4 x 42,5 cm (14 x 16.7")- Matricede pixeli utila: 2455 x 3056. - Dimensiune pixeli: 139 x 139 m?.monitor integrat. . DICOM compatibil

13315 Frigidere Farmacie frigider frigider / congelator pt Farmacie, 2 usi, frigider 140Litres, 20Litrescongelator, unitate de sine stătătoare

13316 Frigidere, Morgă Unitate de raciremortuar, 6 cadavre

2x3 construcții din oțel emailat.

2 niveluri x 3 pentru a găzdui 6 cadavre.

prevăzută unitate auto sistemelor de refrigerare .

termometru integrat.

Alarme sonore și vizuale pentru creșterea de temperatură.

Tăvi mortuare detașabile.

Să fie prevăzute cu sistem de alarmă de la distanță.

-175-


13469

Sisteme descanare,tomografiecomputerizata

CT, 16 multislice

CT, 16 sistem multislice cu masă

CT mod Scanner: multislice

Felii de rotație: 16 Slice Detectoare semiconductoare

High Performance DAS

Consolea pentru Operatordisc optic de stocare magneticaTip de lumini de poziționare: Laser

Generator X-RAY:

Generator X-RAY Putere (kW): 53,2

kV setări disponibile 80, 100, 120, 140

mA Gama și dimensiunea Pasului: 10 - 440 (5mA trepte)

Dimensiunea spotului focal (e) (mm), citat de IEC 336/93standard0.6 x 0.70.9 x 0,9

X-RAY capacitate de căldură: 6.3 MHU tub

GANTRY: 70 CM Gantry Aperture

Lungimea totală efectivă de matrice detector la isocentre (mm)

Scanați domeniile de vedere (cm): 25 si 50

Lățimi nominale felie de scanări axiale (mm): 0.625, 1,25, 2,5, 3,75,5, 7,5, 10

Interval de înclinare (grade) ± 30

Tabelul:

Gama de mișcare pe orizontală (cm): 170

Vitezele de circulație orizontale (mm / sec): până la 100

Gama de mișcare verticală din portal (cm): 51-99

Gama de mișcare verticală în braț articulat (cm): 88-99

Scanare proiecție radiografie (SPR):

Lungimea maximă a SPR (mm) 1600

SPR domeniul Dimensiuni (mm x mm) 500 x 1600

13746 Unități desterilizare, abur

Sterilizator cu abur, ușădublă

Sterilizator, abur, ușă dublă, 378 LTS, w / generator. Transportul detransfer și mașini de încărcare

-176-


13953 Tabele, autopsie/ disecție

Tabele, autopsie /disecție Mese complete pentru autopsie și disecție

13961 Mese pentruoperație

Masa de operațiegenerală

Mese chirurgicale generale. Operat mobil și manual. 3 sectiuni,mecanice, cu accesorii standard.

13967

Mese, examinare/ tratament,ajustabil,ortopedice,tractiune

Masă, tracțiune, completcu accesorii

Masa căptușita pentru a facilita tracțiune, aprox dimensiune190cmx70cm

Inaltime variabila,

asistată de gaze și secțiuni de cap si picior,

Castore retractabile cu rezistență industriala,

Picior reglabil pentru pardoseli denivelate,

Mașină de tracțiune monta înălțime variabilă pentru un tratamentdiferit

14263Sisteme decuratare cuultrasunete

Mașină de spălat /uscător Sistemeultrasunete

Consola cu ultrasunete, mașină de spălat / uscător de sistem.Inclusiv curatator și set de spălare portului, alimentare cu apăpură. Cu capac si accesorii.

14450 Bai, Whirlpool Jacuzi Extremitateacaontainer Jacuzi vas Extremitatea

14450 Bai, Whirlpool Cada cu hidromasaj Cada cu hidromasaj14450 Bai, Whirlpool Mini jacuzi fluture Mini jacuzi fluture

15114 Spalator, Cell Centrifuga, de spălare decelule Centrifuga, de spălare de celule, 3550/700 rpm, capacitate 12-loc;

15146

Analizoare,laborator,Hematologie,hemoglobina

Siatem Automat banca desange

analizor Hematologic .

. Parametrii: WBC, LYM #, MID #, GRAN #, LYM%, MID%, GRAN%,RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW-CV, RDW-SD, PLT, MPV,PDW, PCT, diferențiere 3-parti din WBC, 19 parametri si 3histograme

. Principii de funcționare: WBC / RBC / PLT: Impedanta electrica /HGB: colorimetrie fotoelectrice

. Mai mult de 100.000 de rezultate probă cu histograme

. capacitate: 60 probe pe oră

-177-


15157 Microtoame,Criostat

Microtom, rotativ,parafină și înghețareaCO2

Secționarea la toate tipurile de tesut. Unitate pe podea, camerarealizate din oțel inoxidabil.

Posibilitatea de tăiere secțiuni de la 1 la 60 microni, cu 1 la 5microni treaptă.

echipat cu microtom rotativ cu reglare micro, alinierea dispozitivanti-rolare.

fereastra Încălzita .

Microprocesor controlat electronic de control al temperaturii șiafișare digitală de la temperatura ambiantă până la -35 ° C.

Perioada de congelare cu o capacitate de aproximativ 10 discuri despecimen.

Cu sistem de congelare rapidă -55 ° C.

sistem Programabil de dezghețare automată și manuală sistem dedecongelare.

sistem Interschimbabil suport pt cuțit de a accepta ambele lamede unică folosință și cuțite din oțel standard.

Include suport pentru lame de unică folosință și 50 de lame deunică folosință.

control al motorului pentru avansul specimentului acționatelectric.

Viteza de cca. 0,2 MM.sec și 0,7 mm / sec.

Se poate lucra cu fereastra deschisă.

Include sistem de eliminare a deșeurilor. Ușor de curățat.

Complet cu accesoriile necesare.

15190 Procesoare detesuturi Procesoare de tesuturi Procesor de tesuturi, model de podea

15284Injectoare, Mediide contrast,angiografie

Injectoare Medii decontrast pentruangiografie

Contrast media Injector pentru a fi utilizate la angiografie. Seringadubla (contrast și ser fiziologic).

15583 Congelatoare De stocare congelator

Congelator ultra (-70C), pentru a avea un minim de 5 "de spumă înloc poliuretan cu un rating de factor R de 38,5. Pentru a aveabobine evaporator de cupru pe toate laturile și de bază pentruîndepărtarea maxim de căldură și temperatură uniformă.

15612 Sisteme depurificare a apei

Stația de epurare pentruhemodializa Stația de epurare pentru hemodializa

15916 Echipamentspalatorie

Masina de spalat /extractor, 50 kg, încălzităelectric

Masina de spalat / extractor, 50 kg, încălzită electric

-178-



Uscator / Tumbler, 33 kg,cu încălzire electrica , cuo singură ușă

Uscator / Tumbler, 33 kg, încălzite electrica, cu o singură ușă


Rola Calcatorie lucrări denivelare încălzit

Mecanism simplu cu lanț, cu motor unic

Rola de încălzire de înaltă calitate din oțel inoxidabil

Zona de contact mare de 300 de grade pentru a maximizaschimbul de căldură

Sistemul patentat de tensionare a centurii automata eliminareglare manuală

Frecvență variabilă de control al vitezei invertor

Creșterea vitezei treptată între role de îmbunătățire a calitățiicălcat cu efect de intindere

Panou de izolare căldură pe partea de alimentare

Simplu control cu butonul ON / OFF și reglarea vitezei

Rola de încălzire și ghid de arborele de antrenare simultan

capcana de abur de tip plutire reduce consumul de abur

15938Procesoare defilm cu raze X,automat

Imprimanta uscat

Imager cu laser uscat pentru imagini centralizate, viteza ultra-înaltă. Între 110 și 160 de filme pe oră. Caracteristici 50-microni deimprimare de înaltă rezoluție și aprobate pentru utilizarea cu câmpplin mamografii digitale, dispozitive (FFDM). Adăpostește toatedimensiunile de film comune, 3 sau mai multe sertare de film și detop-montat 4 sau 6 cosuri Sorter de film.

15952Unitățiradiografic /fluoroscopic

X-ray, radiologie șifluoroscopie, de bază

sistem multifuncțional radiografic / fluoroscopic . Configuratiiflexibile, gama completă de R & F și procedurile interventionale,sistem total digital, și cerințele compacte de instalare.

90/90 masă cu inclinare

100 kW generator de înaltă frecvență, 1000mA Max

Coș de la distanță mobil pentru generator și de control digital,pulsat flouro, 1024x1024 12 biți CCD sistem TV, 18 ", tavan dubluLCD suspendat , 18 " monitor lcd camera de control

Interfața cu PACS sistem: DICOM 3 standard

15976

Sisteme descanare,ultrasunete, deuz general

Sistem Ultrasunete UzGeneral

Ultrasunet Doppler 3D/4D color cu sonde generale si abdominale,obstetrica si ginecologie, +eventual examene ecocardiografie

. unitatea principală

. 19 monitor LCD . 1 buc sonda convexa . 1 buc sondatransvaginala . 1 buc sonda matrice pe etape . Pachetul includesonda 4D volum + software + extins Pachetul cardiac . 4 bucconector sonda. "

-179-


15999 Spalator,endoscop flexibil

Masina de spalat /dezinfectare, endoscop

Unitate de dezinfectare, lichid endoscop, flexibil, capacitate dubla,compresor de aer

16018Unități dereprocesaredializor

Unități de reprocesaredializor dializor automat, Unități de reprocesare

16260

Sisteme descanare,MagneticResonanceImaging

RMN Sistemul 1.5T

Sistem RMN 1,5 t cu 16 canale.

De înaltă densitate, 16-canale, cap-gât-coloanea vertebralaimagine matrice fără modificarea bobinei sau repoziționareapacientului. Intregului corp, rezolutie, scanner raport ridicat demare semnal-zgomot, cu intervale scurte de scanare. Cu o suităcompletă a creierului și a coloanei vertebrale aplicații pentruimagini, insensibile la efectele de sensibilitate, chiar și în zone carealtfel ar fi greu de scanat, cum ar fi oase și interfețe de aer -tesut.

Bobine: cap și corp, abdomen, coloanea vertebrala, piept,genunchi, umăr, imagistica cardiaca

Cerințele de alimentare: 480 sau 380/415

Sistemul de răcire: cu buclă închisă gradientul răcit cu apă

criogen utilizat: mai puțin de 0,03 l / oră heliu lichid

spectroscopie: posibil

sincronizare: ECG / periferice, de suprimare a fascicululuirespiratoric,

Moduri de lucru: felie 2D unic, multi felie, și imagini volum 3D, maimulte lespede, cine

FOV: 1cm până la 48cm continugrosimea secțiunii: 0.7mm 2D la 20mm, 0.1mm 3D 5mm

matrix display: 1028 x 1024

masurare matrice: 128 x 512 pași 32 etape codifica

Intensitatea pixelilor 256 de niveluri de gri

16484

Sisteme deteleviziune,monitor depacient

Monitorizarea statieCentrală, 16 pat

Baza de date Central Station, 16 capacitatea pacientului,capacitatea de dubla afișare, 150 alarme, HL7 export, 48 oră cer,19 ", touch, recorder usb, imprimanta, servicii de site-ul deinstalare, servicii specifice site-ului.

16495 Pompe deperfuzie

Pompa, infuzie,volumetric

IV pompă de perfuzie,

. Pentru seturi universale IV

. Cu detector de cădere (patentat),

. Max: 1200ml / h,

. Precizie: 2% până la 5%,

-180-


. KVO / bolus,

. Bateria pentru funcționare continuă

. Alarmă: sonore și vizibile

16509Unități deîncălzire, HotPack

incalzitor de pachetemodel de masă cupachete fierbinti standard

Set de 4 comprese fierbinti de diferite dimensiuni utilizate pentruscaderea dureri, gat, spate, umeri, și generale.

16597

Sistemeradiografic /fluoroscopic,angiografica /interventional

Sistemul interventionalangiografic

Configurații complete angiografice, gama completă de proceduriintervenționale, sistem digital cu caracteristici complete, șicerințele compacte de instalare.

90/90 înclinare de masă, cu isocentric integrat C-Arm

100 kW generator de înaltă frecvență, 1000mA Max

DSA și aplicații inteventionale, coș de la distanță mobil pentrugenerator și de control digital, fluoro impulsuri, 1024x1024 12 bițiCCD sistem TV, 18 ", dublu LCD suspendat pe tavan în cameră, 18 "monitor lcd camera de control

Interfața cu PACS sistem: DICOM 3 standard

16786 Tărgi, Mobile,Spitalul Tărgi, Mobile, Spitalul Targă procedurala cu gatch genunchi manual, suprafata de sus

radiolucenta, directionare plus, IV pol, mânere împingere, și saltea

16924

Pompe deperfuzie,analgezicecontrolate depacient

PCA Pump

Pompa PCA inclusiv capacul de blocare seringa și coduri desecuritate, display mare, cu iluminare din spate, moduri deperfuzie ușor programate, foloseste 4 "D" baterii de tip standardsau AC Power set

17146 Șaibe, Endoscoprigid Cabinet, endoscop

Dulap Endoscop laminat (6 Scopes). Cutie cu capac specialconceputa pentru dezinfectarea manuală a scoupurilor rigide.Complet laminat si lavabil, o ușă. Aerisit în partea inferioară a ușii.Scoupurile atârna direct, fără a atinge în partea de sus sau de jos.Căptușit pe spate și tava de scurgere.

-181-


17429 Ventilatoare,terapie intensiva

Ventilator, terapieintensiva, adult / copil

Piedestal mobil pentru ventilator sau montate pe roți

Moduri: asistență / de control (a / c), sincronizate ventilațieobligatoriu intermitent (SIMV), sau spontan (spont), bi-nivel

Tipuri de respirație obligatorii: controlul volumului (VC), de controlal presiunii (PC) sau control de volum, plus cu ventilatie de volum,Timpul de circuit a pacientului: pediatrie, adult sau nou-născutului

Tipuri de respirație spontane: presiune acceptat (PS), volumulsuportat (vs), de asistare proporțional (pa), non-vent tip aerisire:suport de presiune invazive sau noninvazive : 0 - 70 cm H2O

timp de crestere %: 1% până la 100%

Sensibilitatea expirator: 1% până la 80%; 1 l / min la 10 l / min cuPAV

Volumul curent (VT): 25 la 2.500 ml, 2-315 ml

Rata respiratorie (f): 1.0 - 100 / min de la 1 la 150 / min

fluxul vârfului de inspirație (Vmax): 3-150 l / min pentru GCI> 24kg; 3 și 60 l / min pentru GCI ≤ 24 kg, 1 la 30 l / min

Model de curgere: rampa patrata sau platou de timp descrescător: 0.0 to 2.0 secunde

Presiunea inspiratorie: între 5 și 90 cm H2O

I: E raport: 0,2 8.0 secunde / ≤ 1:299-4.00:1

Sensibilitate la presiune: 0,1 la 20 cm H2O mai jos peep

17433 Încălzit, radiant,sugari, mobil

Încălzire, radiant, nou-născuți, mobil

Incalzitor infant, servo controlate de microprocesor.

Funcții de alarmă pentru siguranța include: pană de curent,abaterea de temperatură, senzor defect de temperatură, pestetemperatura. Alarmele sunt sonoră și vizuală.

protector transparentO a doua funcție de decuplare termică pentru mai multă siguranță

funcția senzor de temperatura pielii defect protejaza de supraincalzire. Gama de temp min 18-30 ° C

Montat la patru roți cu frână pentru mobilitate maximă

17671 Masina de spalat/ Degazatoare

Masina de spalat /Degazatoare

Masina de spalat / dezinfectare, 8 cicluri reglabile, usi duble deputere, coșuri pentru încărcarea și descărcarea

17739

Unitățielectrochirurgical, coagulare cuargon-inbunatatit

Unitate deelectrochirurgie, cu argonplasmă Coagulator

Unitate de electrochirurgie cu argon plasmă Coagulator, pedale, 4apc aplicatoare, 6 biclame, 3 Coagulatore bipolare in linie . (OR șiGI configurare)

-182-


17901 Căruțe, mortuar Cărucior, mortuar,înălțime reglabilă Cărucior, mortuar, înălțime reglabilă

17908

Unități cuultrasunete /Stimulatoareneuromusculare,terapie fizica

Unitate de terapiecombinata(multistimulator &ultrasunete)

Ultrasunete combinat și unitatea de electroterapie cu douăfrecvențe de 1 și 3 MHz simultan de la un cap de tratament.Electroterapie cu toti curenții de tratament, cum ar fiinterferentiali, dreptunghiular și triunghiular pulsati, continuudirecte, bifazic simetric impulsuri, diadinamici, lontophoresis etc

17969

Injectoare,Contrast Media,tomografiecomputerizata

Injectoare Medii decontrast pentru CT

RMN cu contrast media injector pentru a fi utilizate cu până la3.0T magneți. Seringa dubla (contrast și ser fiziologic).

Tavan sau Mobil

18146Unitati desterilizare cuplasmă,

Sterilizator cutemperatură scăzută

Sterilizator temperatură scăzută, 100 LTS. sterilizator detemperatură scăzută independent. Transportul de transfer șimașini de încărcare

18158

Injectoare,Contrast Media,imagistica prinrezonantamagnetica

Injectoare, ContrastMedia, RMN

Contrast media Injector pentru a fi utilizate la RMI. Seringa dublua(contrast și ser fiziologic).

18171 Numaratorpastile, Manual

Numarator pastile,tablete, manualul Numarator pastile, tablete, manualul

18231

Unitățielectrochirurgical, Monopolare /bipolare

Electrochirurgie unitate,mono / bipolar de tăiere,de 300 W

Putere nominală inițială -. Monopolare max 300 W, 100 Wbipolara, frecvența nominală de 350 kHz

Regimuri de lucru: scindarea mono-polar, mono scindare polar cucoagulare, posibilitatea de a alege gradul de coagulare, coagularemono - moale, forțată și pulverizare, bi-polar coagulare-moale,forțat și secțiunea.

Reglarea automată a regimului de lucru în funcție de: tipul detesut, viteza de scindare și parametrii de electrod utilizat;

Pornire automată cu coagulare bi-polare, cu posibilitatea de aalege ora de începere

controlul de ciclu la electrozi neutrui de pe curent electric șiimpedanța

Posibilitatea de a opera cu pedala și butoane manuale

testare automată a instrumentului și funcționalitatea accesoriilorAlarmă în caz de erori

Posibilitatea de a programa aparatul în funcție de nevoile șicerințele individuale.

Completarea Coagulatorului electric: electrod neutru - multiple,cablu electrod neutru, pedala două etape, mâner electrod cu douabutoane - 2 buc, cablu mâner electrod - 2 bucăți, Electrozi pentruscindarea și coagulare - 8 bucăți, un set cu un stand - 2 bucăți,patente bi-polare, drept

-183-


cablu clește bi -polar, toate accesoriile pentru operațiunea trebuiesă fie furnizate

18329 Electrice,multicanal Cardiograf (EKG)

Portabil electrocardiograf (ECG), cu coș și baterie reîncărcabilă;

Algoritmul de 12-plumb, ecran de înaltă rezoluție

18339 Cardiotocografe,ante-partum

Monitor, Monitor fetalante-partum, pe cărucior

Monitor fetal matern, inclusiv rata cardiaca fetala directă, Toco șipresiunii intrauterine, precum si tensiunea arteriala a mamei, ratade puls, EKG, si SpO2. echipate pentru gemeni.

18340 Cardiotocografe,intrapartum Monitor, CTG, pe cărucior

Intrapartum, monitor fetal măsurare 2 RC afișate numeric.Măsurarea directă ECG, RC maternă, activitatea uterin.

Unitatea ar trebui să aibă trei intrari: MECG, traductor deultrasunete, ECS

Includ: imprimantă termică multi-canal, coș mobil, electrozi șitraductoare asociate (filet Toco, DECG, mECG, cu ultrasunete,cateter uterin).

Presiunii intrauterine cu gama de semnal: 100-130mm Hg.

Interfață telemetrie posibil.

Instalația de testare auto

18388 Paturi, mecanică,nastere Pat, nastere

Pat de nastere include pachetul lombare și scaun de aer, taietura"v", " sau margine dreaptă, Comfortline saltea, bazin pentru lichid,baterie de rezerva, și secțiunea de picior electric , cablu pentru patint "

-184-


18432

Sistemeradiografice,digitale,mamografice

Digital mamografie FFDM

Unitate Mamografica complet cu 5 kW 100 kHz generator de x-ray

. a-Se detector digitale cu ecran plat 18x24cm (cu markeri deplumb),

. pedala compresie plata 18x24cm, colimare automat, ecran deLexan (de protecție a feței pacientului), sistem de expunerecomplet automat

. Upgrade la 24x30 a-Se digital detector panel plat (2816x3584pixeli)

. Starter de mare viteză

. C-braț de rotație motorizat și isocentric " C " Arm cu FFD fixpredispus pentru acceptarea biopsie

18497Stimulatoarecardiace,cardiac, extern

Pacemaker singurăcameră

Pacemaker, unitate temporara cu o singura camera, extern,inclusiv moduri: AI, AOO, VVI, Voo, sensibilitate reglabilă 0.5 - 20mv

18510

Analizoare,punct-de-ingrijire, sângeintegral, gaz / pH

Analizor, gazele sanguine,POC

testare punctul de ingrijire (POCT) prin satelit de laborator

Glucoza din sange, urina umana gonadotropina corionica, urină,creatinkinazei-MB, și teste de troponina.

18511

Analizoare,punct-de-ingrijire, sângeintegral, gaz / pH/ electrolit

Analizor, gaze de sange

Analizor multi-parametru pentru gaze de sange, electroliti, co-oximetrie si metaboliti de transfer testare critice de ingrijire depână la 30 de probe pe ora pentru seringă sau 27 de probe pe orapentru capilare.

20796

Stații de lucru,digitale

Radiografie

Statie de lucru, PACS,plate, DUAL

Statie de lucru, PACS, plat, dublu 3 mega pixeli,, 20 ", monocrom,pentru a fi utilizate în lectură calitate de diagnosticare (2048 x1536 matrice), inclusiv înclinare și stand rotativ și buget pentrusoftware-ul client PACS.

Video Sistemul deEndoscopie (w / sursă delumină și Insuflator)

Sistem video endoscopie pentru Chirurgie cu sursă de lumina șiInsuflator, include:

Unitatea Endoscop Video pentru chirurgie

pompa de spalare a Endoscopului. Bufeu automat a canalelorscopurilor cu detergent, apă și aer.

Imprimanta video color. HDTV: RGB / YPbPr (conector comun cuSDTV) conexiune de intrare.

Sistem video endoscopice. HDTV, imagistica bandă îngustă, douătipuri de consolidarea structurii, mărire electronic, capacitate deieșire digitală, imagine

sursă de lumină Xenon. Lampa 300 W, reglare automată a luminii.Echipat cu filtre special filmate pentru NBI (Imaging bandăîngustă).

Monitor LCD de înaltă definiție. 19 " Monitor LCD

-185-


Procedura de endoscopie coș cu kit pol scop de aplicare. MonitorLCD braț, management integrat prin cablu, suport pentru sticla cugaz, Transformator de izolare

13037 Unități defototerapie

Unitate de fototerapie,mobilă

Unitatea de fototerapie cu stand mobil, tub fluorescent luminăalbastră / albă

17723

Sistemefiziologice demonitorizare, deefort, cardiace

Sistemul de test de stres

Test de stres cardiac cu sistemul de banda de alergat, Sistemul pebază P.C. de test de stres cu monitor. Banda de alergare, cardio-exercițiu, suprafața de mers pe jos de 20x55, capac 200 Lbgreutate., 1-10 mile pe oră, la o altitudine 0-25%, cu perila scurtă

17422

Sisteme descanare,ultrasunete,cardiace

Ultrasunete, diagnostic-Cardio

Ultrasunet, cardiovascular, cardiac, pentru adulți, pediatrie, tee,vascular, carotid, Doppler transcranian (TCD), intraoperator.

Vizite la instituţii - Lista ajustată (activităţi în cadrul Planului de regionalizare a spitalelor dinzona de nord)

1. Octavian

2. Rodica

3. Matei Andrei – MS

4. Osoianu Iurie – CNAM

5. Talmaci Valeriu – medic, SR Briceni

6. Roler Sergiu – medic, SR Ocniţa

Pentru planurile ulterioare de organizare a vizitelor de studiu faceţi referinţă la “Procesverbal nr.250 din 04.06.13 - limitarea instruirilor-CS Gangura solicitarea-Raport 3DecentralizChimioterapie-IDf Grant activitati suplim-reselectarea Audit Codif-Auditacceptat raport.”

Documents

SERVICII DE CONSULTANŢĂ PENTRU ELABORAREA …old2.ms.gov.md/sites/default/files/proiecte_desfasurare/raportul_final_privind_planul... · -i-Servicii de consultanţă pentru elaborarea