HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

SERVICIO: Medicina InternaH.Cl. N : 43679512845

CAMA N : 66

ECTOSCOPIA: Paciente mujer de aproximadamente de 40 aos, en postura decubito lateral , de mal estado general, regular estado de nutricion, regular estado de nutricin, con mascaraa y canula de oxigeno , con una fascie caquexica, de tipo constitucional leptosomico

ANAMNESIS:

1. Datos de Filiacin:

Apellido y Nombre: Maria Pea Espinoza

Edad: 32 aos

DNI: 38951472

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Estado Civil:Casada

Grado de Instruccin: Secundaria Completa

Idioma: Espaol

Religin:Ctolica

Ocupacin: Ama de Casa

Lugar de Nacimiento:Lima

Fecha de Nacimiento: 13/10/1981

Lugar de Procedencia: Puente piedra

Domicilio: Mz A Lt 18 Villa los reyes - Ventanilla

Telfono: 543 - 1460

Persona Responsable: Flor Espinoza

Fecha de Ingreso al Hospital:24/02/2014

Modo de Ingreso: Emergencia

Fecha de Ingreso al Servicio:09/03/2014

2. Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: + 3 dias Episodio actual: ---

Forma de Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Sntomas y signos principales: Dificultad Respiratoria.

Relato cronolgico:

Paciente refiere que inicio el cuadro en el epigastrio, con llenura, precoz y perdida de peso, por la que decide ir al hospital de la solidaridad donde le diagnosticarongastritis por Helicobacter pylori, se le tratamiento con omeprazol y bismutol, en esa ocasin se le reazlizo una biopsia con un resultado comparable con un carcinoma poco diferenciado con algunos celular de anillo en sello, con este resultado , ingresa al servicio de emergencia iniciando con una dificultad respiratoria, se le realiza una TC toracica encontrandose derrame pleural bilateral, se le realiza una toracocentesis evacuatoria encontrandose en el PAP carcinoma poco diferenciado con algunas celulas en anillo en sello por lo que ingresa al servicio de medicina.

3. Funciones Biolgicas:

Apetito: disminuida. Refiere que cosume dieta blanda

Sed:Conservado

Diuresis:onservada

Catarsis:Conservada

Sueo:Aumentado

Variacin de Peso:Perdi aprox. 2 kilos

4. Antecedentes

Antecedentes Personales:

a.1. Antecedentes Generales:

Vivienda: Material Noble

Luz: Agua: Si

Desage: Si

Con 5 habitaciones para 4 Personas

Crianza de animales: Ninguno

Alimentacin: Aduceuada

a.2.Antecedentes Fisiolgicos:

Prenatal: Normal

Natal:No Recuerda

Postnatal:Adecuada , sin complicaciones

Inmunizaciones: Completas

a.3.Antecedentes Ginecolgicos:

Menarquia: 12aos

Rgimen cataminal (RC) : 3 dias (30 Dias)

Fecha de ultima regla (FUR): no recuerda

Papanicolaou (PAP): Octubre 2009

Fecha de ultimo parto (FUP): 28/12/2006

Inicio de relaciones sexuales (IRS): 16 aos

a.4. Antecedentes patolgicos:

Hepatitis ( x )Tuberculosis ( x )

Hipertensin Arterial ( x )Infeccin Urinaria ( x )

Infeccin de transmisin sexual ( x )Diabetes Mellitus ( x )

Otros: Cancer de Estomago (Febrero 2013)Gastritis por Helicobacter Pylori, en tratamiento (Marzo 2012)

Hospitalizaciones previas: Ninguna

Cirugas previas: Ninguna

Contacto con TBC: Hace 3 dias

a.5 Hbitos nocivos:

Alcohol ( x ) Tabaco ( x ) Caf ( x ) Drogas ( x )

II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )

-OJOS: Correctores ( ) diplopa ( ) escotomas ( ) dolor ( )

-OIDOS: tinnitus ( ) dolor ( ) secreciones ( ) hipoacusia ( )

-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones ( ) dificultad para respirar ( )

-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )

defect. dentales ( )

-CUELLO: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )

-MAMAS: tumoraciones ( ) dolor ( ) secreciones ( )

-RESPIRATORIO: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoracin ( ) disnea ( )

dolor ( )

-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )

laudicacin intermitente ( )

-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( ) acolia ( ) clico biliar ( ) naseas ( )

vmitos ( ) dispepsia a grasas ( ) hematemesis ( ) melena ( )

hematoquezia( ) estreimiento ( ) pirosis ( ) diarrea ( ) hipo ( ) distensin

abdominal ( )

-GENITO URINARIO: disuria ( ) polaquiuria ( ) tenesmo vesical ( )

incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( )

dolor lumbar( ) clico renal ( ) descarga uretral ( ) ulcera ( ) flujo vaginal ( )

prurito vulvar ( )

SIS. NERVIOSO: mareos ( ) alteraciones de la conciencia ( ) convulsiones( )

alteracin de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vrtigo ( ) ataxias ( )

APARATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )

debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefaccin ( ) dolor muscular ( )

III. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales

Temperatura: 37.4

Presin Arterial: 120/80

Frecuencia Cardiaca: 50

Frecuencia del pulso: 54

Frecuencia Respiratoria: 24

Talla: 160 Peso:50 Indice Masa Corporal: 19.5

EXAMEN GENERAL:

Aspecto ( Inspeccin) General:

Paciente mujer de 32 aos , LOTEP regular MEG, REN , REH, Con canula y mascara de oxigeno, tubo de toractoma, en el hemitorax izquierdo.

Piel y Anexos (Faneras):

Piel meztisa, fra, elastica, no se observa lesiones, se videncia manchas rojas en el tobillo.

Tejido Celular Subcutneo:

Presencia de edema de miembros inferiores

Sistema Linftico:

No se observa ninguna nodulacion o elevancion.

Sistema Osteomioarticular (SOMA):

No hay presencia de alteraciones.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Crneo: Normocefalo de numeros cabello (cada)

Cara: Simetrica sin alteraciones

Ojos: Pupila CIRLA no plidez no ictericia

Nariz: Normal

Odos:Sin ninguna alteracion

Boca:Mucosa oral poco conservada

Labios: Deshidratados

Lengua: Geografica

Dientes: Completos

Mucosa Oral: Normal

Paladar: Sin ninguna alteracion.

Faringes y Amgdalas: Sin ninguna alteracion.

CUELLO:

Simetrico, movil, no doloroso a la palpacin, no adenopata

MAMAS:

Atrofiadas, no masas.

TORAX Y PULMONES:

Torax Simetrico, matidez en las bases de hemitorax izquierdo, Murmullo Vesicular en base del hemitorax izquierdo, crepitos en las bases izquierda , tubo de drenaje en Sei con LMA.

CARDIOVASCULAR:

RCR en bP, no soplos en IY (-), pulso periferico (+)

ABDOMEN

RHA (+), Bld no doloroso a la palpacin.GENITOURINARIO:

Puntos dolorosos : PPL ( - ) PRU sup ( - ) Vejiga :

EXAMEN NEUROLOGICO:

Nivel de conciencia: LOTEP regular.

Funciones Cerebrales Ssuperiores: Sin alteraciones

Funciones Motoras: Fuerza Muscular conservada.

Funciones Sensitivas: Sin alteraciones

ROT: Conservado

Examenes Auxiliares Preliminares:

Pt 50/g/dl alb . 2.40 g/dl , Ca 8.30 mg/dlPCR 2.78 mg/dl . AGA: ph 7.46 , pCO2 87.2, pO2 64TAC torx, TAC abdominal, PAP liquido pleural

IMPRESIN DIAGNOSTICA : NM estomago con metastasis de pulmn.IRA tipo 1 , Efusin Pleural.