Upload
vuongquynh
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sepsa
septos, septikos = gnilobase = brezypse = moč
Nespecifičen klinični odziv>2 znaka:
SepsaSIRSSIRSOkužbaHuda sepsa
Smrt
� TT >38oC ali <36oC� >90 utripov/min� dihanje >20/min� Levkociti >12,000/mm3 ali <4,000/mm3 ali
>10% nezrelih nevtrofilcev
SepsSepsaaSIRSOkužbaHudasepsa
Smrt
SIRS z domnevno ali potrjeno okužbo
SepsaSIRSOkužbaHudaHudasepsasepsa
Smrt
Sepsa z znaki okvarjenega delovanja vsaj enega organa
� Ledvica� Pljuča� Jetra� Kostni mozeg� Osrednje živčevje� Nepojasnjena metabolna acidoza� Srce
Septični šokHuda sepsa s hipotenzijo, ki ne odgovori na zdravljenje s tekočino
Kateri so poleg okužbe najpogostejši vzroki SIRS?
SIRS
poškodba
pankreatitis
opekline
okužba sepsa
Ppljučnaembolija
srčni infarkt
Incidenca sepse v Sloveniji in drugje v svetu?
Časovni trend naraščanja ali upadanja?
Huda sepsa vse pogostejši zdravstveni problem
Sepse, sprejemi
050
100150200250300350400
1957
1959
1961
1963
1965
1967
1969
1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
štev
ilo b
olni
kov
Sepsa Sprejemi v ITA / leto
Najpogostejše diagnoze v ITA skozi čas
0
30
60
90
120
150
1957
1959
1961
1963
1965
1967
1969
1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
Tetanus Sepsa Pljučnice Okužbe OŽS
Huda sepsa vse pogostejši zdravstveni problem
40.000
148.300203.500
1.100.000
751.000
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
900.000
1.000.000
1.100.000
Incidenca hude sepseb
oln
iki/l
etn
o
AIDS rak kolona rak dojke MI huda sepsa
Incidenca hude sepse
Starost
<1 1-4
5-9
10-1
415
-19
20-2
425
-29
30-3
435
-39
40-4
445
-49
50-5
455
-59
60-6
465
-69
70-7
475
-79
80-8
4≥85
Inci
den
ca(n
a10
00 p
op
)
0
5
10
15
20
25
30
bolnikincidenca
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
Št.
pri
mer
ov
800
1000
1200
1400
1600
1800
2001 2025 2050
leto
300
400
500
600
Sep
sa -
bo
lnik
i (×× ××10
3 )
Št
pre
biv
alce
v(m
ilijo
n)
Incidenca hude sepse
Huda sepsaŠt. prebivalcev
Epidemiologija sepse
� Eden glavnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti v svetu– vodeči vzrok smrti v nekoronarni EIT (ZDA)
� Več kot 750,000 primerov hude sepse v ZDA letno (3 na 1000 prebivalcev)– otroci: 0.2 na 1000 prebivalcev– starejši (≥85 let): 26.2 na 1000 prebivalcev
Incidenca hude sepse
� ANZICS študijska skupina- bolniki s hudo sepso v 23 EIT- 5878 sprejemov / 11.7% s hudo sepso- povprečna starost 61 let- 32.4% umrljivost
� 77 primerov na 100.000 prebivalcev letno
S. Intensive Care Med 2004; 30
Incidenca hude sepse
� EPISEPSIS študijska skupina- 206 EIT v Franciji- 3738 sprejemov / 14.6% s hudo sepso ali septičnim šokom- povprečna starost 65 let- 54.1% bolnikov z eno ali večkroničnih bolezni- 35% umrljivost
� 95 primerov na 100.000 prebivalcev letno
Incidenca hude sepse
� SLOSEPSIS študijska skupina- 28 EIT v Sloveniji (95,6% EIT postelj)- vključen 701 bolnik / 13% s hudo sepso- povprečna starost 67 let- 80% bolnikov z eno ali večkroničnih bolezni
- 45,1% umrljivost- 109 primerov na 100.000 prebivalcev letno
Sepsa in umrljivost
14.370
42.290
192.811
215.000
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
Um
rli/l
etn
o
AIDS rak dojke MI huda sepsa
Smrtnost
Septičnišok
53-63%
20-53%Huda sepsa300,000
7-17%Sepsa
400,000
Incidenca
Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52
Smrtnost naraSmrtnost narašščča s a s tetežžinoinoboleznibolezni
Povzročitelji sepse
• samo pri 60% bolnikov s hudo sepso/septičnim šokom dokažemo povzročitelja
• potek bolezni je podoben ne glede na povzročitelja
Gram neg.
Gram poz.
Glive
Mešana b. flora
Druga mešana flora
Nepotrjena
20%
19%10%
45%
3% 3%
5%7%
13%
19%20%
36%
0
10
20
30
40
50
Pljuča Primarnasepsa
Trebuh sečila Koža drugo
Mesto primarne okužbe pri sepsi
Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59(suppl 1):S13-S19.
Bo
lnik
i s s
epso
(%
)
Dejavniki tveganja za razvoj sepse
Gram-negativna sepsa
Bolniki z:
Sladkorna bolezenLimfoproliferativne bolezniCirozaOpeklineInvazivni posegiNevtropenija ob imunosupresivnem zdravljenjuIUD
Gram-pozitivna sepsa
Bolniki z:
CVKUm. materialiOpekline
i.v. uživalci prepovedanih drogKOPBBolezni srca
Bakterije in sepsaG-negativne G-positivne
Celična stenaIzvencelični produkti
Endotoksin indrugi toksini
SEPSA
VNETJE
e.g. Staphylococcus aureusStreptococcus pneumoniae
Enterococcus faecalis
e.g. Neisseria meningitidisEscherichia coli
Odziv gostitelja Odziv gostitelja
Gram – negativna sepsa: patogeneza
• Številni patogenetski dejavniki• endotoksin – lipopolisaharid (LPS) –ključni patogenetski element
• LPS je sestavljen:– lipid A– del skorje– O-antigen
Gram-positivna sepsa: Patogeneza
• Celična stena– lipoteihoična kislina– peptidoglikan
• Izvencelični elementi– A–B tokins (davica)- α-toksin / Staphylococcus aureus– proteaze, hialuronidaze, ipd– superantigeni (TSST, SPEA etc)
Patogeneza sepse
Porušena homeostaza
Okvara organov
Smrt
Povzročitelj Okužba Odziv gostitelja
Drugi Drugi dejavnikidejavniki
Koagulacija/Koagulacija/
fibrinolizafibrinoliza
VnetjeVnetjeOkvara Okvara endotelijaendotelija
Patogeneza sepse
Okvara tkiv
koagulacija/tromboza
Okvara organov
Smrt
Okvara mitohondrijev
Aktivacijakoagulacije
Inhibicijafibrinolize
Okvara endotelijaEkspresija tkivnega faktorja
Zmanjšan pretok v mikrocirkul.
Vnetje
Aktivacija levkocitov
Proti-vnetnimediatorjie.g. IL-10, IL-1ra receptor antagonisti
Pro-vnetnimediatorjie.g. Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8, NO
Bakterija Okužba Odziv gostitelja
Homeostaza
FibrinolizaVnetjeKoagulacija
HomeostaHomeostazaza
Porušena homeostaza pri sepsi
Fibrinoliza
Okvara eOkvara endotndotelijaelija
Vnetje
Koagulacija
PoruPoruššena homeostazaena homeostaza
Vloga vnetja pri sepsi
Porušena homeostaza
Okvara organov
Smrt
Odziv gostiteljaPovzročitelj Okužba
Drugi Drugi dejavnikidejavniki
VnetjeVnetjeOkvara Okvara endotelijaendotelija
KKoagulatoagulatcijacija//fibrinolfibrinolizaiza
Vnetni odziv na bakterijske toksine
MonocMonocitiiti//mamakkrorofagifagi
TT--limfolimfo
Okvara Okvara endotelijaendotelija
Aktivacijatrombocitov-agregacija
Aktivacija nevtrofilcev,agregacija,degranulacija;Sproščanje prostih radikalov in proteaz
Proti-vnetnimediatorjiIL-4, IL-10, IL-11, IL-13,IL-1r
Pro-vnetnicitokiniTumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8
IL-2,Interferon-γγγγ,GM-CSF
Bakterija Okužba
Vnetje: adhezija levkocitov na endotelni površini
TNFIL-1
Monociti
Mesto vnetja
Kemotaksija (e.g. selektini)vleče levkocite na mesto vnetja
Makrofagi
Okvara endotelija
Nevtrofilci
Endotelij
Adhezija
Mikrovaskularnatromboza
Tkivni faktor
IL-6, IL-8
TNFCitokini: IL-6, IL-8, IL-10Prosti radikaliPAFProteazeProstaglandiniLeukotrienesBradikinin
VnetjeKoagulacijaZavrta fibrinoliza
Obrat
Selektini Direktensignal
Chemokini
Aktivacijaintegrinov
ICAM-1
Receptorji
TNF, IL-1
Adhezija levkocitov
Slab odgovor� Progres sepse
� Prekomerna kompenzacija/CARS
� Imunosupresija� Občutljivost za nove
okužbe
Ohranjeno ravnotežje Pretiran odgovor� Sepsa, huda sepsa,
šok
Izboljšanje SmrtSmrt
CARS: compensatory anti-inflammatory response syndrome
Vnetni odziv
proti-vnetni / pro-vnetni mediatorji in citokini
Vloga endotelija pri sepsi 3.8
Porušena homeostaza
Okvara organov
Smrt
Odziv gostiteljaBakterija Okužba
VnetjeVnetjeOkvara Okvara endotelijaendotelija
KKoagulaoagulacijacija//fibrinolfibrinolizaiza
Drugi Drugi dejavnikidejavniki
• Interakcija z levkociti
• Sproščanje citokinov in vnetnih medijatorjev,
medijatorjev vazodilatacije in vazokonstrikcije
• Funkcionalni vpliv na koagulacijski sistem
Vloga endotelija
Okvara tkiv Nastajanje fibrinskih trombov
Vloga koagulacije in fibrinolize pri sepsi
Porušena homeostaza
Okvara organov
Smrt
Odziv gostiteljaBakterija Okužba
Drugi Drugi dejavnikdejavnik
VnetjeVnetjeOkvara Okvara endotelijaendotelija
Koagulacija/Koagulacija/
fibrinolizafibrinoliza
Osrednja vloga trombina pri patogenezi sepse
MicrovaskularnatrombozaProkoagulcijsko
stanje
Aktivacijalevkocitov
Fibrinski strdki akt. trombocitov
Zmanjšana fibrinoliza
Tvorba Tvorba trombinatrombina
Koagulacija
Tkivni faktor
Okvara endotelija
Drugi dejavniki
Porušena homeostaza
Okvara organov
Smrt
Bakterija Okužba Odziv gostitelja
Drugi Drugi dejavnikidejavniki
VnetjeVnetjeOkvara Okvara endotelijaendotelija
Koagulacija/Koagulacija/
fibrinolizafibrinoliza
Dušikov oksid v patogenezi sepseSEPSA
Zmanjšana adhezija L
Vaskularnahiporeaktivnost
in dilatacija
Drugi fiziološki učinki
� Inhibicija proliferacije c. gladkih mišic
� Stimulacija angiogeneze� Migracija endotelijskih c.
Celični signal� Znižana
ekspresijaP-selektinov
Citotoksičniučinek
Inhibicijatrombocitovadherence/ agregacije
Septični šok
Inhibicijamitohondrijev
NO
ecNOS
Stimulus (e.g. acetylcholine/ stres)
Tkivo
NO
Vasodilatation/regulation of blood flow
Dušikov oksid v patogenezi sepse
SEPTIČNI ŠOK
VasodilatacijaHipotenzija
iNOS
Stimulus(e.g. LPS, IL-1, TNF, PAF)
SepsaPretiranaekspresija iNOS
ecNOS: endothelial constitutive nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthaseLPS: lipopolysaccharide, IL: interleukin, PAF: platelet activating factor, TNF: tumour necrosis factor
Moteno pridobivanje energije
ADP ATP?
Pomankanjeenergije
Okvara celic
Celična smrt(apoptoza innekroza) ?
Točke motnje
Glukoza
Glikoliza?
PiruvatLaktat?
TCATCAe- ?
Electron-transport?
??
TCA: tricarboxylic acid, ADP: adenosine diphosphate, ATP: adenosine triphosphate
Diagnoza
Anamneza PregledPreiskave
SIRS/sepsa
Začetek zdravljenja
Anamneza
• Simptomi:– ‘občutek mrazenja/vročine “
– Mrzlica– Povišana TT– Slabost/bruhanje– Oslabelost– Izpuščaj
– Fotofobija– Driska– Glavobol– Bolečine v trebuhu– Lokalni znaki okužbe
Pregled
Fr. dihanja (>20/min) DispneaFizikalni izvidCianoza
HipotenzijaFr. srca (>90/min)
Spremembe mentalnega stanja
Izpuščaj (e.g. purpura fulminans)
Peristaltika/napetostIkterus
OliguriaBolečine ledvenoGnoj v urinu
TT <36ºC or >38ºC
Pljuča
Srce
Osrednje živčevje
Kostni mozeg
Prebavila
Ledvica
Splošni znaki
• Razlike med posamezniki• Zgodnja diagnoza težka• Periferna vazodilatacija, okončine so hladne
• DD ob nepojasnjeni hipotenziji
Pregled
Prikaz primera
Prikaz primera
Prikaz primera
Prikaz primera
Prikaz primera
Prikaz primera
Preiskave
• Krvna slika• CRP, PCT• Testi koagulacijee.g. PT, APTT, D-dimerin fibrinogen
• Plinska analiza arterijske krvi
• Elektroliti v serumu• Krvni sladkor• Jetrni testi• Analiza urina• Elektrokardiogram
4.5
PT: prothrombin time, APTT: activated partial thromboplastin time
Opredelitev okužbeGlede na indikacije• Mikrobiološkepreiskave– Bris rane– Skarifikat kože– HK– Sanford– Sputum, AT, BAL, ZK
– Koprokultura– Kultura ascitesa– LP
Min. 2 x HK1 odvzeta percutano1 iz vsakega lumna katetra ≥≥≥≥ 48 hrs
Druge preiskave
• UZ srca• RTG pc• UZ trebuha, mehkih tkiv
• CT• MRI
4.7
Umrljivost zaradi sepse APACHE II
APACHE II score
Bolnišnična umrljivost (%)
100
80
60
40
20
0
%
APACHE II score
0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45+
Zdravljenje sepse
Cilji v prvih 6. urah:
• Centralni venski pritisk: 8–12 mm Hg• Srednji arterijski pritisk ≥≥≥≥ 65 mm Hg• Diureze ≥ ≥ ≥ ≥ 0.5 mL kg-1/hr-1
• ScVO2 ali SvO2 ≥≥≥≥ 70%
Zdravljenje sepse
• Obremenitev s tekočino v 30 min.• 500–1000 ml kristaloidne razt.• 300–500 ml koloidne razt.
• Ponavljaj glede na odgovor in toleranco bolnika
Zdravljenje sepse
• norepinephrine preko CVP
• Med dovajanjem tekočine ali po,če nismo dosegli željenega učinka
Zdravljenje sepse
Cilji v prvih 6. urah:
• ScVO” ali SvO2< 70% ob CVP 8–12 mm Hg
• Transfuzija eritrocitov- Hct 30%
• Dobutamine do max 20 µµµµg/kg/min
Zdravljenje sepse
• Urejanje krvnega sladkorja – 4,1 do 6,1 mmol/l
• Zdravljenje s steroidi – hidrokortizon 200 do 300 mg/24 h (septični šok)
• Aktiviran protein C – APACHE II > 25
Zdravljenje sepse
• Z antibiotikom pričnemo zdravljenje znotraj ene ure po opredelitvi bolezni.
• Eno ali več zdravil, glede na pričakovane povzročitelje
• Upoštevamo epidemiološke podatke bolnišnice ali okolja iz katerega prihaja bolnik.
Zdravljenje sepse
Po 48-72 h ocenimo učinek zdravljenja!
• Mikrobiološki, klinični podatki
• Ožji spekter protimikrobnegazdravila
• Druga diagnoza
Zdravljenje sepse
• Ocena izvora okužbe – absces, celulitis, nekrotizantni fasciitis, okužen CVK, ipd.
• Odstrani vir!
Zdravljenje sepse
Vpliv izbire antibiotika na izhod sepse
28.4%
61.9%
0
20
40
60
80
ustrezno neustrezno
Izkustveno antibiotično zdravljenje
Um
rlji
vost
(%
)
Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155.
P<0.001
Alternativna terapija
Terapija izbireNajpogostejši povzročitelj
Mesto okužbe
vankomicin ±gentamicin ali ciprofloksacin
cefotaksim ali ceftriakson ±gentamicin
Stafilokoki, pnevmokoki, E. coli
Doma pridobljena sepsa
imipenem ali meropenem ali cefepimali piperacilin/tazobaktam± gentamicin ali ciprofloksacin
Stafilokoki, enterobakterije, pseudomonas
Bolnišnična sepsa
+ vankomicinSum na MRSA, MRSE
vankomicin ±gentamicin ali ciprofloksacin
Preobčutljivost na betalaktamskeantibiotike
Septični artritis
kloksacilin + aminoglikozid
cefotaksim +kloksacilin
S. aureus
streptokokiG neg bacilimešana okužba
novorojenec
cefotaksim +kloksacilin
cefuroksimH. influenzae
S. aureus
streptokoki
< 6 let
cefazolinklindamicin
kloksacilinStaphylococcus
aureus
streptokoki
otroci > 6let
cefazolin +aminoglikozid
kloksacilin +aminoglikozid
Staphylococcus
aureus
streptokokipo G negativni bacili
odrasli
vankomicin +ceftazidim ali imipenem
vankomicin +aminoglikozid
Staphylococcus
aureus
koagulaza neg. stafilokokipo G negativni bacili
po operaciji ali artroskopiji
ciprofloksacin +rifampicin
vankomicin +rifampicin
S. aureus, KNSob umetnem sklepu
Katetrska sepsa
linezolidvankomicinS. epidermidis
S. aureus
ohranjena imunost
vankomicin + piperacilin/tazobaktam ali imipenem
vankomicin + ceftazidim
S. epidermidis
S. aureus
P. aeruginosa
enterobakterijeglive, aspergilus
oslabljena imunost
Izvor sepse –mehka tkiva
cefazolin.klindamicin
kloksacilinS. pyogenes
S. aureus
celulitis
imipenempenicilin + klindamicin +aminoglikozid
S. pyogenes
anaerobiG neg bacilienterokokistafilokoki
nekrotizirajočifasciitis
Žarišče v trebušni votlini
moksifloksacin ali levofloksacin
cefotaksim ali ceftriakson
Enterobakterije, streptokoki
- primarni peritonitis
piperacilin/tazobactam
amoksicilin/klav. k. Enterobakterije, anaerobi, G-poz bakterije
- sekundarni peritonitis - zgornja
prebavila
amoksicilin/klav. k. ali ciprofloksacin + metronidazol(klindamicin) ±ampicilinali ertapenem
gentamicin + (klindamicin) metronidazol ±ampicilincefepim + metronidazol(klindamicin) ±ampicilinpiperacilin/tazobactam ali imipenem alimeropenem± vankomicin
Enterobakterije, anaerobi+ Enterokoki, P.
aeruginosa
- sekundarni peritonitis - spodnja
prebavila
- dejavniki tveganja- življenskaogroženost, EIT, MRSA
ciprofloksacin alicefepim alipiperacilin/tazobactam
ampicilin + gentamicin
G –neg bakterije, enterokoki, stafilokoki, P.
aeruginosa
Žarišče v sečilih
• 45 letni bolnik, zdrav brez kroničnih bolezni• zbolel z bol. v mišicah, glavobolom, mrzlico in povišano TT preko 39 st. C
• Kako ukrepati?• obisk osebnega zdravnika in pregled krvi• TT 38,5 st C, fr srca 105/min, fr, dihanja 24/min, RR 120/70, pordelo žrelo, sicer status bp
• CRP 6 mg/l, L 3,5 brez DKS• Dg. in kako ukrepati?• viroza, simptomatsko zdravljenje• ob kontroli čez dva dni boljše, podobno zbolel še sin
Prikaz primera
• 25 letni bolnik po splenektomiji (2001) zaradi idiopatske trombocitopenije
• 2001 cepljen – Pneumovax, Mencevax in Hiberix• sedaj je zbolel 10. 1. 2006 v popoldanskem času z mrzlico in povišano TT do 40,5 st C
• Kako ukrepati?• obisk osebnega zdravnika• Dg. in kako ukrepati?• viroza, Voltaren
Prikaz primera
• preko noči nemiren / cianoza obraza in okončin / petehije po okončinah / TT 35,5 St C
• Kako ukrepati?• RR nemerljiv• Dg. in kako ukrepati?• osebna zdravnica ga s spremstvom napoti na Infekcijsko kliniko v Ljubljano / / adrenalin, tekočina, ceftriakson 2 g
• Sprejem v EIT / cianoza obraza in okončin s posameznim petehijalnim izpuščajem / TT 32,1 st C / RR 120/92 / pulz 90/min / 70% sat. O2
• Dg. in kako ukrepati?
Prikaz primera
Prikaz primera
- PAAK pH 6,89 pCO2 5,26 pO2 6,64 HCO3 7,2 sat 59%
- laktat 15,7 mmol/l
- CRP 66, L 2,0 x109/l, trombo 30, neseg L 20%, metamielociti 1%, p-pč<0,1, tč>100, antitrombin III 0,05
- sečnina 9,4 kreatinin 308
Prikaz primera
• Intubacija / IPPV /CVK / sedacija in miorelaksacija / cefotaksim, garamicin, kristaloidi in koloidi, bikarbonat, norepinefrin, dobutamin, hidrocortison, pantoprazol
• Umrl 11. 1 2006 ob 12.35
Prikaz primera
Hemokultura pozitivna
Osamili smo Streptococcus pneumoniae
Prikaz primera