SEPA 01-2010-cub.qxd 13/1/10 09:05 Página 1 Periodoncia y … · 2010-04-26 · l cincuenta aniversario de nuestra Sociedad tuvo su punto culminante en la Reunión de Las Pal-mas,

Periodoncia y Osteointegración

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Colocación de un implanteen “posición óptima” en unacresta ósea reabsorbida, conregeneración ósea guiadasimultánea

Parámetros estéticos, quirúrgicos y restauradores delalargamiento coronario

Volumen 20Número 1Año 2010

Revista Oficial de

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EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Cambio de plataforma (“platform switch”) en implantología. Una revisión bibliográficaFrancisco Javier Fernández Delgado, Antonio Roa, Luís Téllez, Juan José Gijón, Maximino González, Gerardo Moreu

Colocación de un implante en “posición óptima” en una cresta ósea reabsorbida con regeneración ósea guiada simultánea usando membrana reabsorbible y hueso autógenoDavid González, Dino Calzavara, Gustavo Cabello

Melanosis gingival y el láser Er:YAG como alternativa válida de tratamientoIgnacio Arregui, Pedro Buitrago

Parámetros estéticos, quirúrgicos y restauradores del alargamiento coronarioJesús Oteo, Jorge Serrano, Alvaro Oteo, Carlos Oteo

Influencia del grosor del tejido blando en los cambios en el hueso crestal alrededor de los implantes: un estudio clínico controlado y prospectivo (1 año)Tomas Linkevicius, Peteris Apse, Simonas Grybauskas, Algirdas Puisys

Aumento vertical de la cresta, previo a la colocación de implantes, mediante Regeneración Ósea Guiada (ROG) en tres escenarios clínicosIstvan A. Urban, Sascha A. Jovanovic, Jaime L. Lozada

Tratamiento de las recesiones gingivales mediante injertos de tejido conectivo: una revisión sistemáticaAlicia Santos, José J. Echeverría

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN

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E D I T O R I A L

EL PRINCIPIO DE UN NUEVO SUEÑO

El cincuenta aniversario de nuestra Sociedad tuvo su punto culminante en la Reunión de Las Pal-mas, donde todo transcurrió de manera impecable, incluida la presencia del buen tiempo, que noquiso deslucir la excelente organización de la Reunión, resultado del esfuerzo mancomunado dela Junta de la SEPA, el Comité Organizador local y la correspondiente cohorte de eficacísimas Se-

cretarias. Qué mejor final para tan significativo aniversario. No sé si, como alguien dijo, la nostalgia yano es lo que era… pero, todos recordaremos esos días como un acontecimiento memorable de nues-tra vida profesional. En todo caso, siempre nos quedará, además, el espléndido libro conmemorativodel cincuenta aniversario de la SEPA que, francamente, vale y representa toda la ilusión que la Junta hapuesto en él. Y por cierto, ¿alguien puede imaginarlo en formato e-book? ¿Cómo será el siguiente libroconmemorativo, el de los cien años de la SEPA? No creo que ninguno de nosotros se lo pueda siquieraimaginar, pero todos desearíamos una repetición tan feliz como la que este año nos ha tocado en suer-te o mejor dicho –si somos autocomplacientes–, nos hemos merecido.

Precisamente porque queremos un futuro brillante para nuestra profesión, y por lo tanto para laSEPA, es por lo que, sin olvidar el pasado, debemos preparar el futuro, lo que significa un verdaderoejercicio de imaginación. Aunque en realidad, si no olvidamos el pasado y además somos críticos, al-guien puede pensar, por ejemplo, que la Periodoncia lleva tiempo sin avanzar significativamente, dandopasitos adelante y otros atrás. Ofrecemos a nuestros pacientes, confesémoslo, tratamientos que nosgustaría que estuvieran largamente superados. Si leemos informes de hace cinco, diez o más años so-bre el futuro del tratamiento periodontal, nos daremos cuenta de que muchas terapias prometedorassiguen siendo terapias prometedoras o simplemente han dejado de existir, a pesar del tiempo, dinero yesfuerzos dedicados a la investigación. Cuando, en la reciente entrevista en el último número de P&O,se le pregunta al profesor Van der Velden qué se puede esperar de la Periodoncia para un futuro pró-ximo, la respuesta es esquiva: se refiere no al futuro, sino al pasado y éste puede parecer decepcionan-te. Además, y paradójicamente, ha sido un médico quien ha provocado un verdadero terremoto en laOdontología -incluida la Periodoncia- observando cómo responde el hueso cuando es invadido por unfragmento de titanio, cambiando así, para siempre, nuestra profesión. Sinceramente, ¿qué sería de laPeriodoncia -y de los periodoncistas- sin la Implantología? Esta es una pregunta que la inmensa mayo-ría de nosotros nos hacemos, aun sabiendo hace tiempo la respuesta. Una respuesta que incluye con-notaciones de variado signo, pero que implica una propuesta ineludible: si queremos que la Periodon-cia sobreviva vibrante, debemos, desde ahora mismo, reinventarla, con realismo e imaginación, demanera valiente y decidida. Probablemente sea la única manera de que los que recojan nuestra antor-cha vuelvan a celebrar un glorioso segundo cincuentenario.

JOSÉ J. ECHEVERRÍADirector de Periodoncia y Osteointegración

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REV

ISIÓ

NR E V I S I Ó N

Cambio de plataforma(“platform switch”) en implantología. Una revisiónbibliográfica

Francisco Javier Fernández Delgado, Antonio Roa, Luís Téllez, Juan José Gijón, Maximino González, Gerardo Moreu

INTRODUCCIÓN

Al igual que en los dientes, las obser-vaciones histológicas y radiográficas su-gieren que existe una dimensión bioló-gica de los tejidos duros y blandos querodean los implantes dentales, que seextiende hacia apical desde la interfa-se entre implante y pilar.

El concepto clásico de anchura bio-lógica para los dientes indica que lasuma de la profundidad del surco másla adherencia epitelial y el tejido co-nectivo suman un total de 3 mm comovalor medio (Gargiulo y cols. 1961).

Este concepto de anchura biológi-ca fue extrapolado a la implantologíapor Berglundh y Lindhe en 1996, que

describieron también esta dimensiónde unos 3 mm de tejido blando desdela interfase implante-pilar protésico enun intento por conseguir la adherenciamucosa-implante. En aquellos casos enlos que la cresta ósea se encuentra máscerca de esta interfase se produce unareabsorción ósea, con recolocación ver-tical de la misma, que se produce cuan-do éste se descubre y se le expone al en-torno oral, y después de fijarle loscomponentes restauradores del diáme-tro correspondiente (Berglundh y Lin-dhe 1996).

Clásicamente los implantes de doscomponentes (implante más pilar pro-tésico) se han restaurado con adita-mentos protésicos de su mismo diáme-

Francisco Javier Fdez. Delgado Doctor en Odontología

Antonio Roa Doctor en Odontología

Luís TéllezDoctor en Odontología

Juan José GijónProfesor Asociado en Periodoncia

Maximino GonzálezProfesor Titular en Periodoncia

Gerardo MoreuProfesor Titular en PeriodonciaMaster de Periodoncia e ImplantesDepartamento de Estomatología, Periodoncia Universidad de Granada

Correspondencia a:Antonio Roae-mail: [email protected]

Palabras clave: implantes dentales, cambio de plataforma, “platform switch”, reabsorción ósea, remodelación ósea

Resumen: El concepto de cambio de plataforma (“platform switch”) se introdujo en implantología recientemente y consiste en el uso de un pilar de inferior diámetro al dela plataforma del implante para minimizar la reabsorción ósea crestal, con las consiguientes ventajas estéticas en el frente anterior.El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión de la bibliografía sobre el concepto de cambio de plataforma en implantología oral, intentando dilucidar los posiblesbeneficios de dicha técnica así como sus fundamentos fisiológicos. Material y métodos: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos medline y en revistas odontológicas no indexadas relacionadas con la periodoncia, laimplantología y la restauración protésica, utilizando como palabras clave “platform switch”, “platform switching” y “dental implants” de la última década.Igualmente se han revisado manuales de implantología y comunicaciones a congresos de este período.Resultados y conclusiones: El uso de pilares protésicos de diámetro reducido en relación al diámetro del implante limita la reabsorción ósea crestal que habitualmente seobserva tras la restauración de los implantes de dos componentes usados tradicionalmente. Los resultados obtenidos por los distintos autores aplicando este concepto,denominado “platform switch” o intercambio de plataforma, han puesto de manifiesto un cambio vertical menor del esperado en la altura de la cresta ósea que rodea estosimplantes, respecto al que se observa de forma típica alrededor de implantes restaurados de forma convencional con componentes protésicos de diámetros ajustados.

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tro, fijándose la zona de unión de am-bos en el borde externo de la platafor-ma del implante. Diversos estudios handemostrado que la pérdida ósea margi-nal que se produce en este tipo de im-plantes, producida en mayor medidadurante el primer año tras la colocaciónde la prótesis, se debe principalmentea la formación de un infiltrado infla-matorio crónico asociado a la conta-minación bacteriana en la interfase im-plante-hueso (Todescan y cols. 2002;Hermann y cols. 2001; Hermann ycols. 2000; Hermann y cols. 1997).

Casualmente, en 1991, Implant In-novations introdujo los implantes dediámetro ancho con las correspondien-tes plataformas de mayor diámetro. Sinembargo, al introducirlos no se desarro-llaron componentes protésicos del diá-metro correspondiente, y sobre muchosde los primeros implantes de 5 y 6 mmde anchura se colocaron pilares de ci-catrización del diámetro «estándar»(4,1 mm) y se restauraron con compo-nentes protésicos también de diámetro«estándar» (4,1 mm). El seguimientoradiográfico a largo plazo de estos im-plantes dentales, de diámetro anchorestaurados con "plataforma modifica-da", ha puesto de manifiesto un cam-bio vertical menor del esperado en laaltura de la cresta ósea que rodea estosimplantes respecto al que se observa deforma típica alrededor de los implantesrestaurados de forma convencional,con componentes protésicos de diáme-tros ajustados (Lazzara y Porter 2006).

El concepto de cambio de platafor-ma o “platform switch”, descrito porprimera vez por Baumgarten y Gardneren 2005 (Baumgarten y cols. 2005;Gardner 2005), se basa en la posibili-dad de alejar el espacio de unión entreel pilar protésico y el implante lejos delhombro del mismo para intentar mini-mizar la pérdida ósea y consiste en uti-lizar un pilar de menor diámetro que laplataforma del implante (Fig. 1).

Así, el mantenimiento del huesocrestal permitirá el soporte de los teji-dos blandos, lo cual es clave para con-seguir una estética óptima y el mante-nimiento de las papilas, incluso si secolocan dos implantes próximos en elsector anterior (Gründer y cols. 2005;Tarnow y cols. 2000).

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es rea-lizar una revisión de la bibliografía so-bre el concepto de cambio de platafor-ma en implantología oral, intentandodilucidar los posibles beneficios de di-cha técnica (¿qué efecto genera?), asícomo sus fundamentos fisiológicos(¿por qué se produce?).

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda biblio-gráfica de revistas indexadas en labase de datos Medline/Pubmed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)y en revistas odontológicas no indexadassegún catálogos de la Universidad deGranada, Universidad de Sevilla, Latin-dex y la Biblioteca Nacional de Cienciasde la Salud (a través de la plataformaScielo) relacionadas con la periodoncia,la implantología y la restauración proté-sica, utilizando como palabras clave“platform switch”, “platform switching”,“dental implant” y sus respectivas com-binaciones, de la última década.

Igualmente se han revisado manua-les de implantología y comunicacionesa congresos de este período.

RESULTADOS

Se han obtenido y analizado un totalde 25 trabajos relacionados con eltema.

De ellos 11 son estudios clínicos, 4son de experimentación animal, 4 derevisión, 4 estudian modelos experi-mentales de implantes mediante soft-ware informático, y 2 recogen estudioshistológicos en humanos tras la explan-tación de implantes.

En cuanto a la temática, la agrupa-remos en los siguientes apartados quedesarrollaremos en la discusión:

1. Rehabilitación estándar versuscambio de plataforma: seseleccionaron 6 trabajos, de loscuales 5 eran estudios clínicos y 1 de valoración histológica enanimales de experimentación.

2. Cambio de plataforma enimplantes inmediatos y/o cargainmediata: se revisaron 5 estudios

clínicos, uno de casos control conseguimiento a 2 años y los restantesestudios longitudinales deseguimiento de implantes entre 6 y16 meses.

3. Cambio de plataforma y estéticaperiodontal: se seleccionaron 4artículos, todos ellos de revisión.

4. Estudios con modelosexperimentales de elementosfinitos: se evaluaron 4 trabajos conmodelos experimentales mediante“software” informático para valorarel comportamiento de implantesvirtuales en diferentes condiciones,2 de ellos bidimensionales y otros 2tridimensionales.

5. Distancia interimplantaria ycambio de plataforma: seseleccionaron 3 trabajos, 1 de ellosclínico de casos control y otros 2en experimentación animal conperros y seguimiento entre 3 y 8meses.

6. Fisiología del efecto del cambiode plataforma: se recogieron 7trabajos, 1 de ellos clínicomulticéntrico, 2 que utilizanmodelos experimentales generadosmediante “software” informático y4 estudios histomorfométricos, 2 deellos en experimentación animal yotros 2 tras explantación deimplantes en humanos.

DISCUSIÓN

REHABILITACIÓN ESTÁNDAR VERSUSCAMBIO DE PLATAFORMA

En un estudio realizado en 2006, Fickly cols. analizaron el nivel óseo periim-plantario alrededor de implantes concambio de plataforma. Trataron a 10pacientes con este tipo de implantes to-mando radiografías digitales estandari-zadas para evaluar el nivel óseo margi-nal inmediatamente después de colocarlos implantes y al año. Midieron las su-perficies mesial y distal de cada implan-te usando un análisis de imagen digitaly de sustracción radiográfica. La mayorpérdida ósea en implantes con cambiode plataforma al año fue de 0,2 ± 0,4mm mientras que en implantes sincambio de plataforma fue de 1,2 ± 0,3mm. Concluyen que el concepto de

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F. J . F d e z . D e l g a d o y c o l s . C a m b i o d e p l a t a f o r m a ( “ p l a t f o r m s w i t c h ” ) e n i m p l a n t o l o g í a . U n a r e v i s i ó n b i b l i o g r á f i c a

P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

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cambio de plataforma parece limitar lareabsorción ósea crestal y es capaz depreservar el nivel de hueso periimplan-tario. El alejamiento de 0,45 mm delborde del pilar con respecto al del im-plante (5 mm diámetro implante/ 4,1mm diámetro pilar protésico) pareceser suficiente para prevenir la pérdidaósea (Fickl y cols. 2006).

Hürzeler, Fickl y Zurh, en 2007, pu-blicaron los datos preliminares de unestudio prospectivo sobre el nivel dehueso periimplantario alrededor de im-plantes que incorporan el concepto decambio de plataforma. Instalaron 14implantes de diámetro ancho restaura-dos con pilar más estrecho (cambio deplataforma) y 8 implantes de diámetroestándar restaurados con pilares están-dar, en un total de 15 pacientes. Igual-mente realizaron radiografías digitalesal inicio y al año, y obtuvieron unos re-sultados y conclusiones similares al es-tudio anterior (Hürzeler y cols. 2007).

En un estudio histomorfométricorealizado por Becker y cols. (2007) en9 perros Beagle de experimentación,colocaron 54 implantes de 5 mm dediámetro por 11 mm de longitud res-taurados con pilares de cicatrización dediámetro 5 mm (control) y 4 mm(test), y de 4 mm de altura, siendo eva-luadas las muestras a los 7, 14 y 28 díaspost-cicatrización. Los resultados obte-nidos no muestran diferencias signifi-cativas entre ambos grupos en las me-didas de las distancias entre el hombrodel implante y el nivel más coronal delhueso en contacto con el implante, nientre el hombro del implante y el nivelde la cresta ósea alveolar. Sin embargo,la distancia entre el hombro del im-plante y la extensión apical del epite-lio de unión largo sí fue significativa-mente más baja en implantes conpilares de cicatrización de menor diá-metro.

En otro trabajo, Cappiello y cols.(2008) diseñaron un estudio clínico yradiológico con el fin de analizar la pér-dida ósea que se produce en los implan-tes en los cuales se utiliza el conceptode cambio de plataforma y comparán-dola con la que se produce en implan-tes en los que se usan pilares del mismodiámetro que éstos. Para ello colocaron131 implantes no sumergidos en 45 pa-

cientes de los cuales, en 75 implantesse colocaron pilares de cicatrización dediámetro 1 mm más estrecho que eldiámetro del implante (diseñado conel cambio de plataforma incorporado alimplante), mientras que en el resto(56) se utilizaron pilares del mismo diá-metro. Realizaron un análisis previo ala cirugía, otro al final de ésta (colocan-do un pilar de cicatrización de 4 mm dealtura), y posteriormente a la octava se-mana (colocación de la prótesis provi-sional), 8 semanas después (colocaciónde la prótesis definitiva) y 12 meses trasla carga. Obtuvieron una pérdida óseavertical de 0,6 a 1,2 mm (media 0,95 +0,32) en los implantes con cambio deplataforma y entre 1,3 a 2,1 mm (me-dia 1,67 + 0,37 mm) en los controles,confirmándose una menor reabsor-ción ósea cuando se utiliza el pilarsiguiendo el concepto de cambio deplataforma.

En 2008 Machín publicó la valora-ción del comportamiento de implantesque incorporan el diseño de intercam-bio de plataforma, tras la colocación de103 implantes tipo “Prevail®” conse-cutivos, con un seguimiento de dosaños. En cuanto a la valoración radio-gráfica se utilizó para la misma un sis-tema convencional de radiología in-traoral con un sistema paralelizador queobviara las posibles distorsiones de lasimágenes. Se establecieron controlesradiográficos en el momento inmedia-tamente posterior a la cirugía, siendoel nivel óseo en sentido mesio-distal elpunto de referencia para las posterioresmediciones. Asimismo se realizaronnuevos controles en el momento de laconexión del pilar de cicatrización ytras la colocación de la prótesis. En elmomento de la colocación del pilar 35de los implantes (33,98% del total) nohabían experimentado cambios signi-ficativos en la zona periimplantariamesio-distal; 48 implantes (46,60%)mostraban pérdidas que oscilaban en-tre los 0 y 2,5 mm con un promediofinal de 0,9 mm; y los 20 implantesrestantes (19,41%) experimentaronun incremento medio de 0,2 mm. Enlos controles radiográficos posterioresa la colocación de la prótesis, en lazona periimplantaria de 45 implantes(43,68%) no mostraron cambios signi-

ficativos, mientras que se observó unapérdida ósea promedio de 1,26 mm enlos 58 restantes (56,31%), con una me-dia final de 0,70 mm, que resulta ser un46% inferior a la esperada en implan-tes de diseño convencional (estimadaentre los 1,5 mm y los 2 mm). Tras 24meses de seguimiento, todos los im-plantes continúan bajo carga sin que sehaya registrado ninguna incidenciadestacada en relación a la funcionali-dad o a la estética de todos los casos es-tudiados (Machin 2008).

El grupo de trabajo de Prosper(Prosper y cols. 2009) realiza un amplioestudio multicéntrico en el que colo-can 360 implantes en 60 pacientes,comparando la técnica de implante nosumergido, implante sumergido e im-plante sumergido con un pilar reduci-do, utilizando dos tipos de implantes(implante tipo cilíndrico, de 3,8 mm dediámetro por 13 mm de longitud, e im-plante con plataforma expandida, deiguales dimensiones pero con platafor-ma de 4,5 mm). Se analiza radiológica-mente el cambio del nivel óseo crestala los 12 y a los 24 meses. Los datos ob-tenidos por estos autores muestran quetodos los implantes sumergidos y el92% de los no sumergidos con platafor-ma expandida no sufrieron ningunapérdida ósea. Los implantes cilíndricoscon pilar estándar muestran una mayorpérdida ósea que los implantes con pla-taforma expandida (P < 0,001) y los

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Fig. 1 Comparación sistematradicional (A) y cambio deplataforma (B). En la zona Baparece menor reabsorción óseaque en la A.

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implantes cilíndricos con un pilar re-ducido (P < 0,001). Además, se obser-va que los implantes sumergidos conplataforma expandida mostraban unaligera menor pérdida del hueso crestalque en el caso de los implantes cilíndri-cos sumergidos con un pilar reducido(P = 0,6). También se sugiere que larespuesta del hueso es más homogéneaante los implantes con plataforma ex-pandida comparándolos con los im-plantes cilíndricos convencionales.

CAMBIO DE PLATAFORMA ENIMPLANTES INMEDIATOS Y/O CARGAINMEDIATA

Canullo y Rasperini (2007) desarrolla-ron un estudio con 10 implantes inme-diatos con una corona provisional in-mediata sin función aplicando losprincipio de cambio de plataforma, si-guiéndolos durante un período mediode 22 meses, mostrando una media dereabsorción ósea de 0,78 + 0,36 mm,datos más bajos que la media de 1,72mm evidenciados en otros artículos conpilares estándar (Hermann y cols.2001; Hartman y Cochran 2004).

Calvo Guirado y cols. (2007) eva-luaron la restauración provisional in-mediata de un nuevo diseño de implan-te en zonas estéticas y la preservacióndel hueso crestal. Colocaron 10 im-plantes que incorporan el diseño de in-tercambio de plataforma en alvéolospost-extracción en 3 hombres y 7 mu-jeres de edades comprendidas entre 29y 45 años y posterior colocación inme-diata de una corona provisional. La al-tura ósea alrededor de los implantes fueevaluada con radiografía digital el díadespués de la cirugía, a los 15 días y alos 1, 2, 3 y 6 meses posteriores.

Después de 6 meses, la pérdida dehueso en los incisivos centrales fue de0,05 mm en mesial y 0,07 mm en dis-tal; en los incisivos laterales esta pérdi-da fue de 0,07 mm en mesial y de 0,06mm en distal.

Concluyen que un diseño de im-plantes que incorpora el concepto decambio de plataforma es una formasimple y efectiva de controlar la pérdi-da de hueso circunferencial alrededorde los implantes dentales, ayudando aconseguir un resultado estético prede-cible (Calvo Guirado y cols. 2007).

Calvo Guirado y cols. (2008) vol-vieron a realizar otro estudio sobre 105implantes con plataforma expandida(de 4 y 5 mm de diámetro, y 8,5, 10,11,5 y 13 mm de longitud), y carga in-mediata, seguidos a los 3, 12 y 16 me-ses, evaluando la reabsorción ósea me-diante radiología digital y un análisisde frecuencia de resonancia en cadauno de ello. Obtienen una reabsorciónósea crestal media en mesial y distal de0,6 mm a los 16 meses, con una tasa desupervivencia de 99,1%. No se obtie-nen diferencias estadísticamente sig-nificativas entre los distintos diáme-tros y longitudes de los implantes. Losvalores medios en el análisis de fre-cuencia de resonancia entre el día dela cirugía y los 16 meses fueron de76,13 + 5 en los implantes de 4 mm dediámetro y de 76 + 7,7 en los implan-tes de 5 mm de diámetro, con unos va-lores a los 16 meses de 66,6 + 2,5 enlos implantes situados en el maxilar su-perior y de 68,23 + 3,6 en los implan-tes mandibulares.

En un trabajo reciente, Canullo y suequipo evalúan a corto plazo la respues-ta ósea tras la colocación de 22 implan-tes (de 5,5 mm de diámetro) inmedia-tos post-extracción y con restauracióninmediata (pero sin carga funcional).En 11 implantes fueron colocados pila-res de 3,8 mm de diámetro y en el res-to de 5,5 mm de diámetro. A los dosmeses se colocaron las coronas defini-tivas. Se realizó el análisis radiológico,de profundidad de sondaje, sangrado alsondaje e índice de placa en el momen-to de la colocación del implante, en lacolocación de la corona definitiva (dosmeses) y cada 6 meses, durante un pe-riodo medio de observación de 25 me-ses (rango de 24 a 27 meses). Obtienenuna reabsorción ósea media de 0,3 mm(desviación estándar 0,16 mm) en elcaso de los pilares de diámetro menor,mientras que en el caso de los pilaresde igual diámetro que el implante la re-absorción ósea media es de 1,19 mm(desviación estándar 0,35 mm), indi-cando que el cambio de plataforma conrestauración inmediata proporcionaríauna estabilidad a nivel óseo crestal, locual no ocurre en el caso de pilares condiámetro igual al del implante (Canu-llo y cols. 2009).

Calvo Guirado y cols. (2009) reali-zan otro trabajo, esta vez con 61 im-plantes post-extracción restaurados in-mediatamente (a las 24 horas) loscuales llevan incorporados el sistemade cambio de plataforma en el mismoimplante. Obtienen una pérdida óseaen mesial y distal de 0,08 y 0,09 mmrespectivamente. Midiendo la estabili-dad primaria de los implantes median-te análisis de frecuencia de resonancia,obtienen una media entre los datos ini-ciales y a los 12 meses de 71,1 + 6,2,con una pérdida de un implante a loscuatro meses.

En el caso de los trabajos realizadoscon implantes inmediatos se ha de te-ner en cuenta que la preservación delos tejidos duros y blandos puede estarinfluenciada por el uso o no de mate-rial de relleno del espacio entre el im-plante y el alveolo, así como el tipo dematerial utilizado.

CAMBIO DE PLATAFORMA Y ESTÉTICAPERIODONTAL

Saadoun y su grupo publicaron una re-visión sobre la prevención y tratamien-to de las recesiones del tejido blandoperiimplantario (Saadoun 2002; Saa-doun y cols. 2004 a y b). Dichos auto-res llegan a las siguientes conclusionesen lo referente al uso de pilares y pos-terior restauración:

■ Se recomienda el uso de pilaresestrechos no excesivamentesobrecontorneados que dejenespacio para la formación de unanillo de tejido conectivo lo másgrueso y estable posible, queasegure la estabilidad a largo plazode la anchura biológica.

■ La forma de conseguir una estéticaóptima es instalar el pilardefinitivo en el momento decolocación del implante siempreque sea posible, y tratar de noretirar y volver a colocar los pilaresmuchas veces.

■ Usar conexiones implante-pilarque minimicen el microespacio.

■ Para inducir la formación depapilas, se recomienda dos semanasdespués de la cirugía retirar lascoronas provisionales y rebasarlascon acrílico sólo en interproximal,

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bajando el punto de contacto másapicalmente y sin aumentar elgrosor vestibulo-lingual.

■ Utilizar el diseño de “platformswitch” que garantiza un contornode tejidos duro y blando predecibley estable.

Hermann y cols. (2007) también ana-lizaron en su artículo los factores queinfluencian la preservación del huesomarginal periimplantario y obtuvieronconclusiones semejantes a Saadoun.Los resultados estéticos no son debidosa un sólo parámetro, sino que hay ungran número de importantes factores,sobre todo en zonas estéticas. Reitera-ron la importancia del conocimientode la anchura biológica junto con la in-tegración del concepto de intercambiode plataforma en el mantenimiento yestabilidad del hueso periimplantarioalrededor del cuello de los implantes.En concreto sugieren tener en cuentalos siguientes puntos:

■ Usar pilares prefabricados quesirvan tanto para la restauraciónprovisional como para la definitiva,evitando el cambio frecuente depilares que destruyen la insercióndel tejido conectivo en laformación de la anchura biológica,con el riesgo consiguiente dereabsorción ósea.

■ Utilización de superficies conmicro-rugosidad o nano-rugosidaden conjunción con el concepto decambio de plataforma paraconseguir oseointegración en lalongitud entera del implante y conmicro-roscas en el cuello delmismo para la óptima distribuciónde las fuerzas masticatorias.

ESTUDIOS CON MODELOS DEELEMENTOS FINITOS

Otros tipos de estudios utilizados paraevaluar el comportamiento de los im-plantes son aquellos en los que se dise-ña un modelo de elementos finitos me-diante software informático, en el quese crea un implante, con la forma y eltamaño deseado, se reproducen las con-diciones óseas deseadas, y se analiza elcomportamiento del implante simula-do y situado en dicho modelo óseo ante

la aplicación de fuerzas en los distintosplanos del espacio. Estas simulacionesse pueden realizar en modelos bidimen-sionales (2-D) o en modelos tridimen-sionales (3-D).

Así, Maeda y cols. (2007) reprodu-cen en un modelo de elementos finitosen 3-D un implante cilíndrico de he-xágono externo de 4 mm de diámetropor 15 mm de longitud a los cuales lescoloca unos pilares simulados de 4 mmy de 3,25 mm de diámetro, para evaluarlas ventajas y desventajas biomecáni-cas que presenta la restauración con elconcepto de cambio de plataforma,concluyendo que el nivel de estrés enel área ósea cervical es menor al utili-zar el pilar de 3,25 mm al desplazar laconcentración del estrés lejos de la in-terfase oseo-implantaria. Sin embar-go, la utilización de pilares más estre-chos que el diámetro de la plataformapuede tener la desventaja de aumen-tar dicho estrés en la zona del tornillodel pilar.

Este mejor comportamiento, dismi-nuyendo la cantidad de estrés al que essometido el hueso cortical y medular,también se refleja en otro estudio se-mejante sobre modelos de elementos fi-nitos en 3-D llevado a cabo por Baggi(Baggi y cols. 2008) en el que se evalúala importancia del diámetro, longitudy forma del implante y su influencia enla pérdida ósea.

Similares resultados obtuvieronSchrotenboer cols. (2008; 2009) ensendos modelos de elementos finitos en2-D de un implante de 5 mm de plata-forma y 13 mm de longitud situado enuna zona que simulaba las característi-cas de la región premolar mandibular yaplicando fuerzas de 100 N en angula-ciones de 90º y 15º. Investigando la re-lación del diámetro de los pilares conel estrés del hueso supracrestal, utilizanpilares de 5 mm, 4,5 mm y 4 mm obte-niendo una reducción significativa delestrés al que es sometido el hueso cres-tal tanto en implantes con cuello mi-crorroscado como en implantes concuello pulido tras la carga.

DISTANCIA INTERIMPLANTARIAY CAMBIO DE PLATAFORMA

Una de las características que condicio-nan la cantidad de reabsorción ósea que

se produce tras la colocación de implan-tes es la distancia existente entre dosimplantes contiguos. Así es conocidoque, en implantes con pilares del mis-mo diámetro que éstos, si su distanciainterimplantaria es menor o igual a 3 mm, la reabsorción del pico óseo in-terproximal es mayor (1,04 mm de me-dia) que en los casos en los que los im-plantes están distanciado más de 3 mm(0,45 mm de media) (Tarnow y cols.2000).

Para evaluar si el comportamientode los implantes con cambio de plata-forma seguía la pauta que muestran es-tos datos obtenidos en implantes están-dar, Novaes y cols. (2006) realizaron unestudio histomorfométrico en animalesde experimentación donde se evalúanlos efectos de la distancia interimplan-taria en la formación de papila y la re-absorción crestal usando implantes conconexión cono morse e intercambio deplataforma. Para ello colocan implan-tes separados entre sí 1,2 y 3 mm, de doscomponentes y con protocolos sumer-gidos y no sumergidos. La pérdida óseamáxima a los 8 meses fue de 0,20 mmconcluyendo que no existían diferen-cias estadísticamente significativas enla reabsorción ósea con distancias de 1,2y 3 mm entre implantes con conexióncono morse y aquellos en los que se in-corporó el concepto de cambio de pla-taforma (Novaes y cols. 2006).

Rodríguez-Ciurana y cols. (2009)llevan a cabo un estudio para evaluarel patrón de reabsorción ósea depen-diendo de la distancia interimplantariade los implantes con cambio de plata-forma en cualquier región de la boca.En él, analizan radiológicamente la re-absorción ósea de 41 pares de implan-tes situados a una distancia menor a 3 mm (media 2,23 mm con una desvia-ción estándar de 0,55 mm) en 37 pa-cientes, obteniendo una reabsorciónósea vertical media de 0,62 mm y unareabsorción ósea horizontal media de0,60 mm, datos de reabsorción meno-res que los datos mostrados en el estu-dio de Tarnow (Tarnow y cols. 2000)con pilares estándar, permitiendo unamejor conservación del pico óseo (ypor lo tanto un mejor soporte de la pa-pila interproximal) en espacios edén-tulos estrechos.

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En otro trabajo de 2009, de Olivei-ra y su grupo valoran mediante análisisde fluorescencia en animales de ex-perimentación (perros) el efecto delcambio de plataforma sobre la remode-lación ósea en un estudio de 56 implan-tes, tanto en técnica sumergida comono-sumergida, situados 1,5 mm subcres-talmente en 7 perros y evaluados a lostres meses con diferentes distancias en-tre implantes, concluyendo que aque-llos colocados a distancia de 1 mm pre-sentaban una mayor remodelación óseaque los colocados a 2-3 mm (de Olivei-ra y cols. 2009).

FISIOLOGÍA DEL EFECTO DEL CAMBIODE PLATAFORMA

Diversos estudios han intentado descu-brir cuál es la causa por la cual se pro-duce esta menor pérdida ósea a nivelcrestal. Así, se ha indicado que el res-ponsable de la pérdida ósea que ocurrea nivel cervical tras la colocación de unimplante sería la contaminación delmicroespacio existente en la unión en-tre el implante y el pilar protésico (To-descan y cols. 2002; Hermann y cols.2001; Hermann y cols. 2000; Hermanny cols. 1997). La aplicación del concep-to de cambio de plataforma, ya sea me-diante el uso de implantes que incor-poran en sí este concepto, o mediantela utilización de pilares de diámetromenor, haría que este microespacio sealejara de la interfase hueso-implante.

Degidi y su grupo publican en 2008un artículo en el que realizan un estu-dio histológico e histomorfométrico deun implante con un diseño de inter-cambio de plataforma retirado a un pa-ciente cuatro semanas después de suinserción. Colocaron 3 implantes conconexión cono morse y diseño de cam-bio de plataforma en el sector posteriorderecho mandibular realizando cargainmediata en un paciente parcialmen-te edéndulo de 29 años. Al mes, y porrazones psicológicas, se retiró el im-plante más distal con una trefina. Abaja magnificación no se observa reab-sorción ósea coronal ni bolsa infraósea.A nivel coronal se observa la presenciade una banda de tejido conectivo den-so con pocas células inflamatorias.

Se observa hueso de nueva formaciónen contacto estrecho con el implanteen un porcentaje de 65,3 +/- 4,8%.Concluyen que utilizando el conceptode cambio de plataforma junto con laausencia de micromovimientos y mi-croespacio protegen el tejido óseo yblando, y que la carga inmediata eneste caso no interfiere en absoluto elproceso de osteointegración y la forma-ción de hueso (Degidi y cols. 2008).

Otro estudio semejante al de Degi-di, igualmente realizado sobre un im-plante extraído, en este caso por moti-vos prostéticos, a los dos meses tras sucolocación es el presentado por Luon-go y cols. (2008) los cuales realizan unestudio histológico e histomorfométri-co para explicar el proceso biológicoque ocurre alrededor del implante concambio de plataforma. Luongo observaun infiltrado inflamatorio localizado so-bre la superficie de la plataforma delimplante, 0,35 mm coronal a la uniónimplante-pilar protésico, aportandocomo razón que explicaría la menor re-absorción ósea en esto casos el hechode que el implante con cambio de pla-taforma situaría el infiltrado inflama-torio hacia el interior de la zona deunión implante-pilar protésico, redu-ciendo su efecto perjudicial sobre elhueso alveolar.

El menor estrés generado en el hue-so crestal al utilizar los pilares de diá-metro estrecho también influiría en lamenor reabsorción ósea observada enel uso del cambio de plataforma(Schrotenboer y cols. 2008; Baggi ycols. 2008).

En el estudio ya mencionado delgrupo de Prosper (Prosper y cols. 2009)se evidenció también un ligero mejorcomportamiento de los implantes queincorporan en su diseño el concepto decambio de plataforma en comparacióncon implantes cilíndricos restauradoscon pilares estrechos, deduciendo queel efecto del cambio de plataforma es-taría más relacionado con la forma delimplante.

No obstante, hay estudios como losde Becker en los cuales se ponen enduda los efectos del cambio de platafor-ma, pues en un análisis histomorfomé-

trico de 72 implantes colocados en ani-males de experimentación (perros) yevaluados durante 6 meses, se obtienenunas distancias (entre implante-nivelmás coronal del hueso en contacto conel implante-nivel de la cresta ósea al-veolar) similares en implantes concambio de plataforma e implantes conpilar estándar, así como unos patronesde cicatrización de tejidos duros y blan-dos similares entre ambos implantes(Becker y cols. 2009); e incluso se su-giere que el efecto en la disminución dela reabsorción ósea crestal pudiera serlimitado, ya que, si bien se observa unamenor distancia medida entre el hom-bro del implante y la extensión apicaldel epitelio de unión largo en los im-plantes con cambio de plataforma encomparación con los estándar en un es-tudio de experimentación animal de 28días, también se indica una pérdida óseacrestal en la zona vestibular en dichosimplantes con cambio de plataforma si-milar a la ocurrida en los implantes conpilares estándar (Becker y cols. 2007).

CONCLUSIONES

La estabilidad de la cresta ósea alrede-dor del cuello del implante representauna de las claves del éxito de la implan-tología oral, sobre todo en el sector an-terior. El uso de componentes protési-cos de diámetro reducido en relación aldiámetro del implante limita la reab-sorción ósea crestal que habitualmen-te se observa tras la restauración de losimplantes de dos componentes usadostradicionalmente. Con los límites deesta revisión bibliográfica se puede con-cluir que los resultados obtenidos porlos distintos autores aplicando este con-cepto, denominado “platform switch”o intercambio de plataforma, han pues-to de manifiesto un cambio verticalmenor del esperado en la altura de lacresta ósea que rodea estos implantes,respecto al que se observa de forma tí-pica alrededor de implantes restauradosde forma convencional con componen-tes protésicos de diámetros ajustados.

No obstante, son necesarios estu-dios clínicos que realicen un segui-miento de estos implantes para evaluarla estabilidad ósea a más largo plazo.

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Colocación de unimplante en “posiciónóptima” en una crestaósea reabsorbida conregeneración óseaguiada simultáneausando membranareabsorbible y huesoautógeno

David González, Dino Calzavara, Gustavo Cabello

INTRODUCCIÓN

La colocación de implantes en los ma-xilares y su posterior integración es unhecho ampliamente documentado enla literatura científica (Adell y cols.1981, Buser y cols. 1997). En el trata-miento del sector anterior se asume laosteointegración y el objetivo en estos

casos no es sólo funcional, sino tam-bién estético, independientemente dela cantidad ósea presente y el estado delos tejidos blandos.

Para conseguir un aspecto estéticoen el sector anterior no es suficiente untratamiento prostodóntico excelente(color, forma de la corona, etc.) hacefalta que el implante esté colocado en

David GonzálezDoctor en Odontología por la Universidad Complutense de MadridMaster en Periodoncia por la Universidad Complutense de MadridEspecialista en Osteointegración por la Universidad Complutense de MadridPráctica exclusiva en Periodoncia e Implantes en Clínica ortoPerio, Murcia

Dino Calzavara Master en Periodoncia por la Universidad Complutense de MadridPráctica exclusiva en Periodoncia eImplantes

Gustavo CabelloLicenciado en Odontología por la Universidad de GranadaMaster en Periodoncia por la Universidad Complutense de MadridEspecialista en Osteointegración por la Universidad Complutense de MadridPráctica exclusiva en Periodoncia e Implantes en clínica Nexus, Málaga

Correspondencia a:Dr. David González Clínica ortoPerio Centro comercial Centrofama, 1ª plantaAvda. Tte. Gral. Gutiérrez Mellado, 9 30008 Murcia e-mail: [email protected]

Palabras clave: regeneración ósea guiada, dehiscencia periimplantaria

Resumen: La regeneración ósea guiada es el procedimiento quirúrgico más predecible para el tratamiento de los defectos óseos periimplantarios. El objetivo es mostrar uncaso en que se trata una dehiscencia total vestibular producida al colocar un implante unitario en una cresta severamente reabsorbida. El paciente es un hombre de 47 años,tratado periodontalmente al cual se le coloca un implante unitario en zona de 21, debido a la gran dehiscencia producida se hace regeneración ósea guiada con membranareabsorbible y hueso autógeno de la tuberosidad maxilar. A los 6 meses se observa regeneración completa del defecto óseo y se rehabilita con corona de metal cerámica.Los resultados demuestran que la reentrada quirúrgica a los 6 meses reveló regeneración ósea total de la dehiscencia periimplantaria tratada y un volumen óseo de lacortical vestibular superior a 2 mm.

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“posición óptima” (Grunder y cols.2005) respecto a la prótesis que se va aconfeccionar (colocación del implan-te guiada por la prótesis) de manera quela corona implantosoportada tenga unaspecto gingival armonioso respecto alos dientes vecinos y su perfil de emer-gencia sea el mismo de los dientes ad-yacentes.

En el sector anterior se considera“posición óptima” a la situación en sen-tido ápico-coronal del hombro del im-plante a 2-3 mm apical al margen gin-gival de los dientes adyacentes y ensentido vestíbulo-palatino a 1 mm ha-cia palatino de una línea imaginariaque une la superficie vestibular de losdientes adyacentes.

Para que los márgenes gingivales semantengan estables en el tiempo es re-quisito sine qua non que el implantetenga una tabla ósea vestibular � 2 mmde grosor en todo el implante (Grun-der y cols. 2005, Spray y cols. 2000),sobre todo en la zona crítica que en estecaso es el hombro del implante. Unacortical vestibular gruesa asegurará laestabilidad de los tejidos blandos alre-dedor del implante y por tanto el man-tenimiento de un buen perfil de emer-gencia.

El principal obstáculo para la con-secución de este objetivo es la ausen-

cia de suficiente hueso alveolar. Unacresta reabsorbida nos dificultará la co-locación del implante en posición óp-tima y aun cuando lo podamos colocarcorrectamente, se producirá un defec-to óseo de dehiscencia o fenestración,generalmente sobre la superficie vesti-bular.

La regeneración ósea guiada es elmétodo de osteopromoción con mássoporte científico en la literatura (Dah-lin y cols. 1989, Becker y cols. 1990).En casos en que el implante se puedecolocar con estabilidad primaria y seproduzca un defecto óseo es posible ha-cer regeneración ósea guiada simultá-nea a la colocación del implante (Bu-ser 1994, Hammerle y Karring 1998).

La regeneración ósea simultánea dedefectos óseos periimplantarios (dehis-cencia o fenestración) utilizando mem-brana reabsorbible de colágeno y huesoautógeno es un tratamiento altamentepredecible, incluso en casos en que eldefecto abarca una gran parte de la su-perficie del implante (Simion y cols.1996, Kohal y cols. 1999).

OBJETIVO

Mostrar paso a paso el tratamiento im-plantológico en una cresta ósea muy re-absorbida en la zona más crítica del sec-

tor anterior superior (incisivo centralunitario) manteniendo los principiosnecesarios para la “posición óptima” delimplante y la “colocación del implanteguiada por la prótesis” usando regene-ración ósea guiada simultánea conmembrana reabsorbible y hueso autóge-no proveniente la tuberosidad maxilar.

PACIENTE Y MÉTODOS

El paciente, varón de 47 años, fumadorde 15 cigarrillos diarios, referido por sudentista para tratamiento de enferme-dad periodontal. El paciente había per-dido el 2.1 debido a enfermedad perio-dontal destructiva grave, lo que lehabía producido un déficit óseo severoen la cresta alveolar (Figs. 1 y 2). Trastratamiento y control de la enfermedadperiodontal, se introduce al pacienteen fase de mantenimiento periodontaly tras comprobar estabilidad de los ni-veles de inserción periodontal, se pro-cede al tratamiento implantológicounitario de este sector.

Se exige al paciente el cumplimien-to estricto del protocolo antitabaco(Bain 1996) para la colocación del im-plante (abandono del hábito de taba-quismo 1 semana antes y 8 semanasdespués de la colocación del implante).

Para el correcto diagnóstico de la si-tuación ósea se manda al paciente unatomografía axial computerizada (TAC)del maxilar superior. El estudio tomo-gráfico reveló una cresta alveolar re-absorbida (Fig. 3), con escasa disponi-bilidad ósea de manera que era posiblecolocar el implante, pero que al colo-carlo en posición óptima se produciríauna dehiscencia ósea completa de la su-perficie vestibular del implante, espe-cialmente crítica a nivel más coronal(zona del hombro del implante).

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Se levantó un colgajo a espesor totalcon incisión supracrestal y dos incisio-nes liberadoras a nivel de la línea án-gulo de los dientes adyacentes. A pesarde la escasa disponibilidad ósea (Fig. 4)se hizo especial hincapié en realizar lapreparación del neoalveolo aseguran-do la “posición óptima” del implante;una vez hecha la preparación se proce-dió a colocar un implante Astra Tech®(Möndal, Suecia) de 4 mm x 13 mm.

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G o n z á l e z y c o l s . C o l o c a c i ó n d e u n i m p l a n t e e n “ p o s i c i ó n ó p t i m a ” e n u n a c r e s t a ó s e a r e a b s o r b i d a


Fig. 1 Aspecto incisal de la cresta edéntula. Obsérvesela reabsorción severa en zona del 2.1.

Fig. 2 Aspecto vestibular de la cresta edéntula.Obsérvese la reabsorción severa en zona del 2.1.

Fig. 3 Aspecto tomográfico en zona de 2.1.

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Se tuvo especial cuidado en realizarcolocación del implante guiada por laprótesis, asegurando una posición quepermitiera atornillar una corona a ni-vel del cíngulo, una situación en senti-do ápico-coronal del hombro del im-plante 3 mm apical al margen gingivalde los dientes adyacentes (Fig. 5) y ensentido vestíbulo-palatino a 1 mm ha-cia palatino de una línea imaginariaque une la superficie vestibular de losdientes adyacentes (Fig. 6).

La colocación del implante mante-niendo estrictamente estos principiosprodujo una dehiscencia severa en la su-perficie vestibular del implante. Para eltratamiento de esta deshicencia, se ob-tuvo un injerto de hueso autógeno de lazona de la tuberosidad maxilar (Fig. 7);dicho injerto se colocó sobre la superfi-cie vestibular del implante (Fig. 8) ypara asegurar su correcta integraciónevitando la encapsulación del injertopor tejido blando, se cubrió dicho injer-to con una membrana reabsorbible decolágeno BioGide (Geistlich, Suiza)(Fig. 9). Debido a las dimensiones tangrandes del defecto, para asegurar la es-tabilidad mecánica del injerto y la mem-brana, se fijó esta última al hueso adya-cente con chinchetas de titanio y trasliberación del periostio, se reposicionóel colgajo y se realizó sutura con cierreprimario libre de tensión (Fig. 10).

RESULTADOS

REENTRADA

La cicatrización se realizó sin ningunacomplicación y 6 meses más tarde (Fig.11) se realizó reentrada quirúrgica, pararetirar las chinchetas de titanio. Se le-vantó un colgajo sin incluir las papilasadyacentes y se observó regeneraciónósea completa en la superficie vestibu-lar del implante (Fig. 12), comproban-do un grosor de tabla vestibular a niveldel hombro del implante > 2 mm (Fig.13), lo que nos asegurará en el tiempoel mantenimiento de los niveles gingi-vales marginales de la corona implan-tosoportada.

Tras colocar un pilar de cicatriza-ción transepitelial, con el objetivo decambiar el biotipo gingival de fino agrueso se realizó un rolling-technique

(Scharff y Tarnow 1992) (Fig. 14) y sesuturó el colgajo con puntos simples(Fig. 15).

Tras comprobar vitalidad y esta-bilidad periodontal de todos los

dientes anteriores superiores y esta-bilidad de los tejidos duros y blandosalrededor del implante, se colocóuna corona cerámica implantosopor-tada a nivel del 2.1i y carillas de ce-

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Fig. 4 Aspecto intraquirúrgico de lacresta alveolar. Obsérvese la mayorreabsorción ósea a nivel más coronal(sitio donde debe de ir el hombro delimplante).

Fig. 5 Detalle vestibular de lacolocación del implante en “posiciónóptima” para realizar una corona conadecuado perfil de emergencia.

Fig. 6 Detalle incisal de lacolocación del implante en “posiciónóptima”. Debe quedar a 1 mm haciapalatino de una línea que una la caravestibular de los dientes adyacentes.

Fig. 7 Obtención de un injerto dehueso autógeno proveniente de latuberosidad maxilar.

Fig. 8 Colocación alrededor delimplante de un injerto de huesoautógeno proveniente de latuberosidad maxilar.

Fig. 9 Cobertura del injerto conuna membrana de colágeno y fijaciónde la misma al hueso adyacente conchinchetas de titanio.

Fig. 10 Cierre primario del colgajo,sutura libre de tensión.

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Hombro delimplante a 3 mmdel margen gingivalde los dientesadyacentes.

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rámica en los dientes adyacentes(Fig. 16).

En la revisión última a tres años, seobserva buena salud de los tejidos pe-riimplantarios y periodontales (Fig. 17).

DISCUSIÓN

En el tratamiento implantológico delsector anterior no basta con la funcio-nalidad para lograr el éxito, además de

ese obvio requisito, hace falta obtenerrestauraciones estéticas y que esa esté-tica se consiga mediante pautas que nospermitan asegurar su estabilidad a lar-go plazo.

La colocación del implante en “po-sición óptima”, nos permite conseguirun perfil de emergencia y un contornogingival del implante en armonía conlos dientes adyacentes, asegurando unaspecto de naturalidad de las coronasimplantosoportadas.

El mayor obstáculo para cumplirestos objetivos es la escasa cantidad dehueso en la cresta alveolar. Siempreque sea posible la colocación del im-plante con estabilidad primaria, la for-ma más predecible de tratar el defec-to óseo resultante es la regeneraciónósea guiada (Hammerle y Karring1998).

La regeneración ósea guiada de de-fectos óseos simultánea a la colocaciónde implantes puede ser llevada a cabocon seguridad usando membranas reab-sorbibles de colágeno (Simion y cols.1996).

En casos de dehiscencias óseas de-masiado grandes se recomienda el usode hueso autógeno como material derelleno (Kohal y cols. 1999).

CONCLUSIONES

■ Para obtener un resultado estéticoen las restauracionesimplantosoportadas en el sectoranterior superior hace falta colocarel implante en “posición optima”,de manera que la posición delimplante sea “guiada por laprótesis”, este requisito se debealcanzar independientemente de ladisponibilidad ósea.

■ En el sector anterior se considera“posición óptima” a la situación ensentido ápico-coronal del hombrodel implante a 3 mm apical almargen gingival de la futura coronay en sentido vestíbulo-palatino a 1 mm hacia palatino de una líneaimaginaria que une la superficievestibular de los dientesadyacentes.

■ Para que los márgenes gingivales semantengan estables es requisitosine qua non que el implante tengauna tabla ósea vestibular � 2 mm

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Fig. 11 Aspecto de la crestaalveolar 6 meses más tarde, en elmomento de la reentrada. Obsérveseel evidente aumento de volumen de lacresta edéntula.

Fig. 12 Aspecto vestibular delhueso regenerado durante lareentrada quirúrgica. Obsérvese laregeneración completa del defecto.

Fig. 13 Aspecto incisal del huesoregenerado durante la reentradaquirúrgica. Obsérvese el grosor de 2mm de la tabla ósea vestibular.

Fig. 14 Realización de una técnicade enrollamiento (rolling technique) deltejido blando por vestibular del pilar decicatrización para modificar el biotipogingival de fino a grueso.

Fig. 15 Colocación de un pilar decicatrización y sutura del colgajo.

Fig. 16 Rehabilitación definitiva.Corona unitaria implantosoportadasobre pilar de Zirconio en 2.1i ycarillas de porcelana en 1.3, 1.2, 11,2.2 y 2.3.

Fig. 17 Aspecto de la restauración3 años después.

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de grosor, sobre todo a nivel delhombro del implante, que en estecaso es la zona crítica. Una corticalvestibular gruesa asegurará laestabilidad de los tejidos blandosalrededor del implante y por tanto

el mantenimiento de un buenperfil de emergencia.

■ El principal obstáculo paraconseguir este objetivo es la escasacantidad de hueso; en casos en quees posible colocar el implante con

estabilidad primaria, el defecto óseoresultante puede ser solucionadocon regeneración ósea guiadasimultánea usando membranareabsorbible y hueso autógenocomo material de relleno.

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ISIÓ

NR E V I S I Ó N

Melanosis gingival y el láser Er:YAG comoalternativa válida detratamiento

Ignacio Arregui, Pedro Buitrago

INTRODUCCIÓN

La estética se ha convertido en un as-pecto muy importante de la odontolo-gía y los clínicos, además de resolver losproblemas biológicos y funcionales, seven cada vez más empujados a conse-guir una estética gingival aceptable.

El color de la encía juega un papelmuy importante en la estética general.La hiperpigmentación gingival no seconsidera una patología pero algunospacientes pueden quejarse de que suencía oscura no es estética, especial-mente si es visible durante el habla y lasonrisa (Dummett y cols. 1980). Sinembargo, los principios y técnicas paramanejar los problemas asociados a lapigmentación gingival melánica no es-tán bien establecidos.

LA MELANOSIS GINGIVAL

El color de la encía se describe usual-mente como rosa coral. Está determina-

do por varios factores: vasos sanguíneos,grosor del epitelio, grado de queratini-zación y pigmentos dentro del epitelio(Dummett 1980; Martini y Timmons1995). La mayoría de las pigmentacio-nes son producidas por 5 pigmentosprimarios: melanina, melanoide, oxihe-moglobina, carboxihemoglobina y ca-roteno. Existen otros pigmentos comola bilirrubina y el hierro que pueden co-laborar en su coloración. Sin embargo,la causa más común de aumento de pig-mentación en la encía es la hiperproduc-ción de melanina por los melanocitos.

La melanina es un pigmento ma-rrón no derivado de hemoglobina y esel más común de los pigmentos endó-genos. Es producida por los melanoci-tos, células de origen ectodérmico, lo-calizados sobre todo en las capas basalesy supra basales del epitelio. En la epi-dermis humana cada melanocito formauna asociación con unos 30-40 quera-tinocitos cercanos mediante sus den-

Ignacio ArreguiLicenciado en Medicina y CirugíaEspecialista en EstomatologíaMaster en PeriodonciaPráctica Privada Clínica Arregui, León

Pedro Buitrago Licenciado en Medicina y CirugíaEspecialista en EstomatologíaMaster en PeriodonciaProf. Colaborador de Periodoncia. Fac. de Odontología. Univ. de ValenciaPráctica Privada Clínica Buitrago, Valencia

Correspondencia a:Ignacio ArreguiClínica Arreguic/ Ordoño II, nº 18, 1º izquierda24001 Leóne-mail: [email protected]

Palabras clave: melanosis gingival, láser Er: YAG, estética gingival

Resumen: La estética gingival se va destacando como uno de los factores determinantes a la hora de juzgar el éxito en procedimientos odontológicos. La melanosis gingivales una hiperpigmentación de la mucosa oral asociada a factores étnicos y determinada por circunstancias tales como el consumo de tabaco. Es una condición no patológicapero que es juzgada como poco estética por algunos pacientes cuando afecta a la encía que queda expuesta al comer o sonreír. Históricamente, se han propuesto diversastécnicas quirúrgicas pero muchas han caído en desuso por postoperatorios poco agradables y posibilidades de recidiva. El Er: YAG láser presenta un mecanismo de acción queconsigue poca degeneración tisular con penetración mínima y una rápida cicatrización, características que lo hacen ideal para procedimientos delicados en estética gingival.Se presenta un método sencillo, preciso y poco cruento para la eliminación de la hiperpigmentación melánica gingival. Tiene las ventajas añadidas de poder realizar retoquescon facilidad y, asociándolo al uso de métodos de magnificación como el microscopio con la ayuda de spray de agua, deja un campo suficientemente limpio como para controlarperfectamente la eliminación de la capa pigmentada, lo que podría reducir la aparición de recurrencias.Entre sus desventajas encontramos el alto coste del instrumental y la necesidad de una educación específica para un empleo seguro.

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dritas a los que les transfiere la melani-na que producen (Fig.1).

El número de melanocitos en la en-cía se corresponde con los de la piel.Sin embargo, su actividad en la muco-sa es más reducida, por lo que normal-mente su coloración es más pálida. Elconsumo de tabaco provoca la activa-ción de los melanocitos. La nicotina,las aminas policíclicas y los benzopire-nos penetran en la mucosa uniéndosea la melanina. Hedin ya utilizó el tér-mino “melanosis del fumador” para des-cribir esta pigmentación benigna de laencía, al encontrarla en una cuarta par-te de los individuos que fumaban (He-din 1977). Además, parece ser que estámás relacionada con el consumo de ci-garrillos que con otro tipo de tabaco yen relación directa con la dosis (Arakiy cols. 1983; García-Pola y cols. 2002;Nwhator y cols. 2007). Aparece másdurante el primer año y suele reducirseal cesar el consumo del mismo (Axélly Hedin 1982; Hedin y cols. 1993). Enrecientes estudios (Marakoglu 2007) seseñala que un consumo de 5 a 9 ciga-rrillos al día es suficiente para producirmelanosis. Incluso, en un estudio rea-lizado en hijos de fumadores se vió quela frecuencia de aparición de melano-sis era 5 veces mayor frente a los hijosde no fumadores, por lo que se conside-ró la melanosis dentro de los efectos ne-gativos del fumador pasivo (Hanioka ycols. 2005).

La hiperpigmentación en la encíase puede dar de forma difusa o en par-ches y existen diversas situaciones que

pueden favorecer su aparición, comopatologías sistémicas (hemocromato-sis, síndrome de Albright y síndromede Peutz-Jeghers), trauma (mordis-queo) o medicación antipaludismo(sulfato de quinina) (Dummett 1962)(Figs. 2 y 3).

También se ha observado diferen-cias entre poblaciones. Esta circunstan-cia lo ha llevado a considerarla comoun trazo genético en algunos grupos ét-nicos y es denominada más apropiada-mente como hiperpigmentación gingi-val racial o fisiológica (Fry y Almeyda1968; Tamizi y Taheri 1996). Además,los individuos de tez clara tienden a te-ner una encía no pigmentada mientrasque en los de tez oscura la frecuencia deaparición de encía pigmentada es alta(Amir y cols. 1991; Dummett 1980).

Dentro de la boca, las zonas de en-cía más pigmentadas suelen ser el áreaanterior mandibular, aunque en pobla-ciones de raza negra se encuentra pig-mentación en áreas poco habitualescomo la mucosa palatina y la lengua.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

Históricamente, se han propuesto di-versos procedimientos quirúrgicos para

la eliminación del exceso de pigmentogingival: gingivectomía (Tamizi y Ta-heri 1996), gingivectomía con injertolibre de encía (Dello Russo 1981), elec-trobisturí (Gnanasekhar y Al-Duwairi1998), crioterapia (Tal y cols. 1987;Yeh 1998), quimioterapia con alcohol95% y fenol 90% (Hasegawa y Okagi1973), abrasión con fresa de diamante(Bishop 1994) (Fig. 4). Muchas han caí-do en desuso o resultan incómodas derealizar puesto que implican una segun-da área cruenta (injerto libre de encía)o producen con frecuencia unos posto-peratorios no muy agradables, lo quehace que estos procedimientos se pro-pongan en pocas ocasiones. Además,existe la posibilidad de una recurrenciade esta pigmentación lo que añadiría lasensación de fracaso, aunque hay pocosestudios que sigan a largo plazo estoscasos. Un trabajo (Dummett y Bolden1963) observó la recurrencia parcial en6 de 8 pacientes a corto plazo, tras lagingivectomía mientras otro estudiodescribe recurrencia parcial tras 7-8años (Perlmutter y Tal 1986).

Hoy en día se acepta la utilizaciónde los láseres para una gran variedad deprocedimientos en tejidos blandos. En-tre sus ventajas están la facilidad de

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I g n a c i o A r r e g u i y c o l . M e l a n o s i s g i n g i v a l y e l l á s e r E r : Y A G c o m o a l t e r n a t i v a v á l i d a d e t r a t a m i e n t o


Fig. 1 Los melanocitos se sitúanen las capas basales de la mucosaqueratinizada oral y transmiten la melanina por contacto a otrascélulas mediante dendritas.

Fig. 2 Hiperpigmentación en parches.

Fig. 3 Hiperpigmentación difusa.

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Fig. 4 En los procedimientos de despigmentación se eliminan láminas sucesivasde epitelio hasta llegar a las capas basales donde se encuentran los melanocitos.

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ablacionar tejidos con buena hemosta-sia, menor necesidad de anestesia y me-nor contracción de tejidos con menorpresencia de cicatrices residuales. Enestudios animales se ha descrito que eluso de láser genera menor sensacióndolorosa (Zeredo y cols. 2005). El me-nor dolor postoperatorio es una obser-vación clínica frecuente en todos losprocedimientos con láser pero no hasido demostrado científicamente niestá avalado mediante estudios.

Se ha propuesto el uso de diversostipos de láseres para la eliminación delexceso de pigmento. Algunos, como losde Diodo (Yousuf y cols. 2000) yNd:YAG (Atsawasuwan y cols. 2000)permiten la eliminación del exceso decoloración por su absorción en tejidospigmentados. Sin embargo, estos tiposde láseres, al penetrar profundamenteen los tejidos, tienen el riesgo de pro-ducir un daño térmico a distancia, cir-cunstancia especialmente peligrosa enla cercanía del periostio y las estructu-ras dentales como ocurre en la zonavestibular del 2º y 5º sextante. Otros,de acción superficial, parecen tenermenos riesgos en su aplicación: CO2(Esen y cols. 2004; Nakamura y cols.1999; Sharon y cols. 2000) y Er: YAG(Azzeh 2007; Ishii y cols. 2002; Ishika-wa y cols. 2009; Kawashima y cols.2003; Tal y cols. 2003). A esta seguri-dad de uso, hay que añadir que en lospacientes tratados con láser no se apre-cian recurrencias en seguimientos has-

ta dos años (Atsawasuwan y cols. 2000;Nakamura y cols. 1999; Tal y cols.2003), pero debemos señalar que se tra-ta de un número reducido de pacientesy estudios.

JUSTIFICACIÓN Y MODO DE USODEL LÁSER ER: YAG PARA ESTEPROCEDIMIENTO

El Er:YAG láser presenta una longitudde onda de 2,940 nm, que correspondecon el pico máximo del espectro de ab-sorción del agua. Gracias a esta carac-terística, consigue poca degeneracióntisular pues la interacción se produceen una capa de tejido superficial muyfina (entre 5 y 20 micras). Su penetra-ción mínima limita el daño térmico,permitiendo eliminar tejidos duros yblandos en ausencia de carbonizaciónlo que lleva a una rápida cicatrización.Estas características lo hacen ideal paraprocedimientos delicados en estéticagingival (Fig. 5).

Las implicaciones clínicas de estemecanisno de acción son que aplicadosobre la encía, por su alto contenido enagua de la encía (aproximadamente un90%), hace que no sea estrictamentenecesario el uso de spray de agua. Sinembargo, cuando pretendemos elimi-nar tejidos duros (cálculo, hueso, es-malte, dentina) es necesario el uso despray de agua para aumentar su eficaciay evitar el aumento de temperatura ti-sular a niveles lesivos.

PROCEDIMIENTO CLÍNICO

Una de las primeras diferencias quedetectamos en el procedimiento clíni-co frente a otras técnicas es la menor

necesidad de anestesia pues suele sersuficiente el empleo de anestesia tó-pica (Ej: EMLA®, Lidocaína + Prilo-caína).

Como ajustes técnicos de láser sedebe utilizar el modo de no contacto,200mj/15Hz, desenfocado (Figs. 6 y 7).

En el caso de pigmentación en par-ches, sólo se precisa actuar sobre esaszonas. El objetivo es ir eliminando ca-pas sucesivas de epitelio gingival has-ta llegar a la profundidad donde se lo-calizan los depósitos de pigmento.Una de las ventajas de este láser es quepermite trabajar a un umbral de ener-gía por debajo del necesario para da-ñar los tejidos dentales, por lo quenada ocurriría si reciben los disparos.Aun así, es recomendable estar siem-pre en movimiento, desplazándoselentamente y no permaneciendo está-tico en un punto. Es curioso ver como,según profundizamos, el color se tor-na más oscuro, y la capa de pigmentose hace más patente, de manera que esfácil apreciar cuando hemos de parar.Es un procedimiento en el que apenasse produce sangrado, salvo que profun-dicemos a capas muy cercanas a pe-riostio o traspasemos la línea muco-gingival. El tiempo estimado detratamiento es de 20 minutos por ar-cada, incluyendo la fase de anestesia.Las recomendaciones postoperatoriasson las habituales en las intervencio-nes intraorales: no fumar, evitar irri-tantes y comidas calientes, especiadasy/o ácidas. Se recomienda la utiliza-ción de gel de clorhexidina sobre elárea intervenida durante la primera se-mana y analgésicos a demanda, aun-que por lo general son poco necesa-rios. (Figs. 8-14)

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Fig. 5 La diferente longitud deonda de los láseres determina la profundidad de penetración desu energía en los tejidos y, porconsiguiente, su potencial daño a distancia.

Fig. 6 Imagen de la luz piloto en modo enfocado.

Fig. 7 Imagen de la luz piloto en modo desenfocado.

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DISCUSIÓN

La melanosis gingival afecta negativa-mente a la estética bucal. Entre las cau-sas de aparición está el consumo de ci-garrillos.

La eliminación del exceso de pig-mento melánico en la encía con láser Er:YAG es un método sencillo, preciso ypoco cruento, lo que puede aumentar laaceptación por parte de los pacientes.Además permite realizar retoques confacilidad si fueran necesarios.

Aunque la recurrencia de la mela-nosis no está bien establecida, el uso demétodos de magnificación como el mi-croscopio, junto con la ayuda de spray

de agua, deja un campo suficientemen-te limpio como para controlar perfec-tamente la eliminación de la capa pig-mentada, lo que podría reducir laaparición de recurrencias.

Entre las desventajas encontramosel alto coste del aparato y la necesidadde una educación específica en las ca-racterísticas de los diferentes láseres ysus aplicaciones y daños potenciales.

CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DELÁSERES

El operador debe controlar todos losposibles riesgos envueltos en el uso delláser Er: YAG. Aunque es un láser muyseguro en su uso clínico, deberá con-

trolar diferentes parámetros: energía,densidad de energía, tiempo de irra-diación. Éstos deben ser conocidos yestudiados. Su uso inadecuado puedeproducir daños, retraso en la curación,dolor debido a carbonización, coagu-lación de la encía, periostio subyacen-te y del hueso.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean expresar un agrade-cimiento especial a Dña. Ana GómezMeda y a D. Iván Casas Carbajo por suinestimable ayuda en la elaboración yprocesamiento de las imágenes expues-tas en este trabajos.

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Fig. 8 Imagen de unahiperpigmentación gingival.

Fig. 9 Imagen inmediata tras elprocedimiento de despigmentación.

Fig. 10 Aspecto del área tratada a los4 días.

Fig. 11 Aspecto del área tratada a los7 días.

Fig. 12 Se puede apreciar el cambiode aspecto entre un área tratada a lasdos semanas y otra sin tratar todavía.

Fig. 13 Aspecto inicial.

Fig. 14 Aspecto tras ladespigmentación.

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Parámetros estéticos,quirúrgicos yrestauradores delalargamiento coronario

Jesús Oteo, Jorge Serrano, Alvaro Oteo, Carlos Oteo

INTRODUCCIÓN

El objetivo de la odontología estética yrestauradora moderna es lograr unasonrisa atractiva con la que los pacien-tes se encuentren satisfechos y seguros.Para lograr este fin es necesario realizaruna adecuada evaluación del paciente,realizar un correcto diagnóstico y seguirun plan de tratamiento.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

CRITERIOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOSDE LA SONRISA

En una sonrisa intervienen una serie deelementos que forman un conjunto ytodos ellos unidos hacen que pueda re-sultar estéticamente aceptable o no(Nikgoo y cols. 2009).

Hay una serie de criterios en el aná-lisis de la sonrisa que son objetivos yotros criterios que son más subjetivos(Tabla 1).

ESTÉTICA BLANCA, NEGRA Y ROSADE LA SONRISA

Dentro de una sonrisa también pode-mos considerar una estética blanca(dientes), una estética negra (espaciososcuros dentro de la sonrisa) y una es-tética rosa (encías).

Estética blancaLa estética blanca la proporcionan laposición, el tamaño y el color de losdientes.

Estética negraLa estética negra la delimitan los bor-des incisales y los ángulos mesiales ydistales de los dientes visibles en la son-risa marcados por la angulación de susejes (Fig. 1) (Wolfart y cols. 2004), asícomo por los espacios negros al final delas correderas bucales (Fig. 2) (Roden-Johnson y cols. 2005).

Estética rosaLa estética rosa está determinada por

Jesús OteoProfesor Asociado DepartamentoOdontología Conservadora U.C.M.Profesor Colaborador Título PropioOdontología Estética

Jorge Serrano Máster en PeriodonciaProfesor Colaborador Título PropioPeriodoncia

Alvaro OteoMáster en Odontología EstéticaProfesor Colaborador Título PropioOdontología Estética

Carlos OteoProfesor Titular Departamento Odontología Conservadora U.C.M.Director Título Propio Odontología Estética

Correspondencia a:Jesús Oteo CalatayudDepartamento Estomatología IIFacultad de Odontología. U.C.MPlaza de Ramón y Cajal s/n28040 Madride-mail: [email protected]

Palabras clave: alargamiento coronario, estética gingival, sonrisa, gingivectomía, cirugía gingival

Resumen: A la hora de analizar la sonrisa de los pacientes hay que considerar diferentes elementos como son los dientes, los tejidos blandos y espacios negros. La integraciónde todos estos elementos en un conjunto armónico hace que la sonrisa sea estéticamente aceptable o no.Podemos encontrar diferentes situaciones clínicas en las que puede estar indicado realizar tratamientos quirúrgicos para mejorar la estética de la sonrisa. A través de esteartículo se analizan las pautas estéticas, quirúrgicas y restauradoras de un plan de tratamiento y de esta manera, conseguir de una manera predecible un resultado estéticofavorable.

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la arquitectura de los tejidos gingi-vales alrededor de los dientes de laregión maxilar superior de la boca(Otto 1997). Una adecuada estéticarosa implica el restablecimiento dela salud gingival y periodontal, para

lo cual es necesario realizar un ade-cuado tratamiento periodontal sifuese necesario, con el fin de con-seguir un estado periodontal saluda-ble, estable y mantenible por el pa-ciente.

La estética rosa estaría encuadradapor la posición de los márgenes gingi-vales de los dientes y por la posición dellabio superior y la simetría de los com-ponentes.

Posición de los márgenes gingivalesLa situación estética más favorable a lahora de valorar la estética rosa a niveldel grupo anterior será aquella en la quela altura de los incisivos centrales a ni-vel gingival coincida con la de los ca-ninos. Los incisivos laterales debenquedar ligeramente por debajo de estosa 0,5-1 mm (Fig. 3). Otras situacionesse consideran estéticamente correctascuando los tres dientes están en la mis-ma línea a nivel cervical (Fig. 4a) o in-cluso el canino ligeramente superior alos incisivos (Fig. 4b) (Rufenacht CR1990).

Posición del labio superiorLos labios determinan la amplitud dela sonrisa y la cantidad de cada uno delos componentes que se muestra. (Ro-den-Johnson y cols. 2005).

Se considera la altura gingivalcomo el espacio que existe entre lalínea marcada por el labio superioren sonrisa (altura labial) y la líneaque une el zenit de los dientes delgrupo anterior (Fig. 5) (Fradeani2006).

Este espacio puede ser inexistentecuando la línea del zenit coincide conla altura labial o queda tapada por ellabio.

La posición del labio en sonrisa de-termina la altura labial y la cantidad deencía que se muestra. La altura labialpuede ser baja, media y alta.

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J e s ú s O t e o y c o l s . P a r á m e t r o s e s t é t i c o s , q u i r ú r g i c o s y r e s t a u r a d o r e s d e l a l a r g a m i e n t o c o r o n a r i o


Tabla 1 Criterios estéticos de la sonrisa (adaptado de P. Magne y U. Belser (2004)

Criterios objetivos Criterios subjetivos

Salud gingival Variaciones en la forma del diente

Posición del labio superior Alineación y posición del dientey cantidad de encía expuesta

Troneras gingivales o llenado gingival Longitudes relativas de las coronas

Ejes dentales Espacios negativos

Cenit del contorno gingival

Equilibrio entre los márgenes gingivales

Nivel de contacto interdental

Dimensiones relativas del diente

Rasgos básicos de la forma de los dientes

Caracterización del diente

Textura superficial

Color

Configuración del borde incisal

Línea del labio inferior

Simetría de la sonrisa

Fig. 1 Estética negra a nivel incisal.

Fig. 2 Fondo de correderas bucales.

1

2

Fig. 3 Arquitectura gingival correcta.

Figs. 4a y 4b Arquitecturas gingivales aceptables.

Fig. 5 a.- Línea de sonrisa. b.- Altura labial. c.- Línea de zenit.

3

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■ Altura labial baja: los dientes del grupo anterior quedan tapados parcialmente por el labiosuperior en su tercio cervical omedio cuando el paciente sonríe.La altura labial baja no causaproblemas en cuanto a la estética rosa ya que la encía no se observa y los tratamientosestéticos a este nivel no estaríanindicados.

■ Altura labial media: la posición del labio en sonrisa coincide con el zenit de los incisivossuperiores o ligeramente pordebajo. La altura labial media no suele causar problemas estéticos y únicamente en casos en los que existan discrepancias de altura a nivel gingival de losdientes puede estar indicado un tratamiento correctivo(Cunliffe y Grey 2008).

■ Altura labial alta: la posición dellabio está por encima de losincisivos superiores a más de 3-4mm del zenit pudiendoconsiderarse en estos casos sonrisagingival. Los pacientes con alturalabial alta pueden enseñar más omenos cantidad de encía peroestéticamente puede ser aceptablecuando existen unas proporcionesy tamaños de dientes adecuados(Moskowitz y Nayyar 1995). En las situaciones en las que existauna discrepancia en la altura entrelos dientes se pueden realizardistintos tratamientos correctivos,entre los que se encontraría lacirugía de alargamiento coronario(Nasr 1999).

Existen ciertas situaciones en las que laencía puede quedar expuesta de mane-ra exagerada a nivel de uno o variosdientes creando desarmonías en la son-risa de los pacientes. Los casos de altu-ra labial alta exagerada o también lla-mada sonrisa gingival son los casos enlos que estarían indicados los trata-mientos quirúrgicos. Dependiendo dela etiología de la sonrisa gingival habráque realizar el tratamiento adecuado.Así en los casos en los que la sonrisagingival sea producto de un sobrecre-cimiento maxilar estaría indicado rea-

lizar cirugía ortonágtica, mientras quelos casos debidos a una erupción pasi-va alterada se solucionarían mediantetécnicas de alargamiento coronario.(Villani y cols. 1998).

Simetría de los componentesSe pueden encontrar una serie de situa-ciones sobre las que decidir la necesi-dad o no de tratamiento (Cunliffe yGrey 2008). Con el propósito de mejo-rar la comprensión de las diferentes si-tuaciones clínicas que podrían darse, sehan realizado diversas variaciones conel programa Adobe Photoshop® sobreun caso original (Figs. 6a, 6b, 7a, 7b, 8ay 8b).

Alteraciones simétricasAlgunas veces no son consideradascomo verdaderas alteraciones y estéti-

camente pueden ser correctas (Figs. 6ay 6b).

Los tratamientos correctores esta-rían indicados en aquellos casos de al-tura labial alta o sonrisa gingival y conalteraciones de la arquitectura gingi-val (Figs.7a y 7b) (Yeh y Andreana2004).

Alteraciones asimétricasSolamente está afectada una hemiar-cada. La alteración puede estar produ-cida por uno o varios dientes (Figs. 8ay 8b). En estos casos de falta de sime-tría suele ser necesaria la realización detratamientos correctores.

Podría producirse por una erupciónpasiva alterada (Coslet y cols. 1977;Rossi y cols. 2008) o por desgastes debordes incisales que hacen que el dien-te continúe erupcionando.

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Fig. 6a Caninos más altos que incisivos.

Fig. 6b Incisivos laterales más altos que los centrales.

Fig. 7a Altura gingival excesiva y dientes cortos (solo incisivos).

Fig. 7b Altura gingival excesiva y dientes cortos (incisivos y caninos).

Fig. 8a Incisivo central derecho más largo que el izquierdo.

Fig. 8b Incisivo lateral derecho más corto que el izquierdo.

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DIAGNÓSTICO Y PLAN DETRATAMIENTO

Es importante la planificación de cadacaso antes de un tratamiento estético ypara ello lo primero que hay que haceres un análisis de la sonrisa estático confotografía digital y dinámico con vídeo,capturando imágenes en máxima son-risa para determinar la altura labial y lacantidad de encía visible. De esta for-ma determinamos la visibilidad gingi-val y la línea de los zenit y establece-mos la indicación o no de tratamiento.

En algunas ocasiones requerirán unenfoque multidisciplinario entre elprostodoncista, el periodoncista y el or-todoncista. En cualquiera de los casoses fundamental partir de un estado pe-riodontal controlado y salud gingival.Dependiendo de la situación del pa-ciente (periodonto remanente, presen-cia o ausencia de papilas, etc.) se deci-dirá solucionar los problemas estéticosrelativos al margen gingival mediante

cirugía plástica periodontal, cirugía or-tognática, tratamiento ortodóncico otratamiento conservador, teniendo encuenta las limitaciones de cada técni-ca (Monaco y cols. 2004).

Una vez diagnosticado el caso y es-tablecida la cirugía plástica periodon-tal como parte del tratamiento a seguir,habrá que tener en cuenta una serie deaspectos a la hora de realizar el aborda-je quirúrgico:

1) Determinación de la situación de lacorona anatómicaLocalización de la unión amelo-cementaria (LAC). En casos deerupción pasiva alterada se produceuna corona clínica corta y sonrisagingival. Se ha realizado unaclasificación de la erupción pasivade acuerdo a la situación de la crestaósea respecto del LAC y de la líneamucogingival (Tabla 2). En estoscasos hay que establecer la posicióndel LAC respecto de la cresta ósea

para determinar el tipo de cirugíaque habrá que realizar (Fig. 9).

2) Anchura biológicaLa anchura biológica consiste en elespacio que ocupan o necesitan lostejidos blandos sobre la cresta ósea.Esta anchura tiene un promedio de2,73 mm, de los cuales 1,07 mmcorresponde a la inserción del tejidoconectivo, 0,97 mm al epitelio deunión y 0,69 mm al surco gingival(Vacek y cols. 1994; Gargiulo y cols.1995). La invasión de este espaciopor estructuras protéticas conduciráa inflamación, perdida de insercióny recesión (Kois 1993; Koke y cols.2003; Valderhaug y Birkeland1976). Las terminaciones de lasestructuras protéticas deberíanrespetar estas estructuras.

3) Conseguir márgenes gingivalesarmónicosSi se requiere realizarprocedimientos quirúrgicos deelongación en varios dientes, elmargen gingival más apical es elque dictaría la posición de los otros(Cunliffe y Grey 2008; Yeh yAndreana 2004).

4) Localización final del margen dela restauración y localización delmargen gingivalEl cirujano debe predecir cuál seráel resultado final deseado. Por lotanto, es deseable que exista unaadecuada comunicación entre elmismo, el prostodoncista y elpaciente. Esta comunicación puededarse de forma escrita, con líneas alápiz sobre modelos de estudio, conimágenes virtuales, fotográficas ocon prótesis “overlay” provisionalesde resina acrílica. Serán necesariasunas pautas dadas por el odontólogorestaurador sobre la posición deseadade los nuevos márgenes gingivalesasí como sobre la localización de lospuntos de contacto (Bral 1989;Hoexter 1999).

5) Maduración de los tejidosHay que tener en cuenta que unavez realizada la cirugía dealargamiento es fácil que se produzca

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Tabla 2 Clasificación erupción pasiva (Coslet y cols. 1977)

Clasificación de Coslet Posición de la cresta ósea Posición línea mucogingival

IA Cresta ósea 1,5 mm Apical a la cresta óseaapical al LAC Considerable anchura gingival

IB Cresta ósea al mismo Apical a la cresta óseanivel que el LAC Considerable anchura gingival

IIA Cresta ósea 1,5 mm Casi coincidente con el LACapical al LAC Anchura gingival disminuida

IIB Cresta ósea al mismo Casi coincidente con el LACnivel que el LAC Anchura gingival disminuida

Fig. 9 Árbol de decisión sobre el tipo de cirugía a realizar según la posición delLAC respecto de la cresta ósea y la posición de la línea mucogingival.

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un surco gingival superficial en elperiodo inicial postquirúrgico. Si enesta situación se colocara la prótesisdefinitiva es fácil que el margen dela preparación invadiera la anchurabiológica. Además, se ha descrito que losmárgenes gingivales pueden sufrirvariaciones en su posición en losmeses siguientes, llegándose anecesitar un periodo de hasta 6meses para la estabilización de losmismos, sobre todo en pacientescon raíces prominentes yperiodonto fino (Afshar-Mohajer yStahl 1977; Lindhe y Nyman 1980;Pennel y cols. 1967). Por lo tantoes deseable esperar un tiempoprudencial (2-3 meses) de formaque dé tiempo para que madurenlos tejidos y permanezcan estables.Durante este tiempo esconveniente dejar al paciente sinrestauraciones o con restauracionesprovisionales (Bral 1989). Se ha propuesto la ejecución endos fases de los procedimientosplásticos en los que haya querealizar ostectomía. En una primerafase se realizaría el procedimientode ostectomía y en una segundafase el procedimiento degingivectomía. De esta forma elautor considera que disminuyen losriesgos de cambios en el margengingival durante el período decicatrización (Sonick 1997).

6) Longitud, forma y posiciónradicularAntes de la realización dealargamientos coronarios esconveniente la realización deradiografía para conocer lamorfología radicular. En los casosen los que existan raíces cortas delos dientes que fueran a sertratados, si se realizaran losprocedimientos de ostectomía, sereduciría la proporción corono-radicular, con lo que se empeoraríael pronóstico del diente. En otroscasos, en los que se apreciedivergencia de las raíces de losdientes a tratar al realizar losprocedimientos de alargamientocoronario, se aumentará el tamaño

de las troneras y por tanto laposibilidad de aparición detriángulos negros (Clark 2008;Wolfart y cols. 2004).

7) Inserción conectiva existenteSe procede a medir, una vezanestesiado el paciente, la longituddel tejido conectivo de inserción.A tal fin se introduce la sondaperiodontal en el surco gingivalpresionando hasta que contactecon la cresta ósea. En algunassituaciones los dientes presentanuna inserción conectiva larga porlo que no será necesario en talescasos realizar ostectomía, siendosuficiente realizar procedimientosde gingivectomía (Kao y cols.2008).

8) Cantidad de encía adheridaEn situaciones en las que la encíaadherida sea mínima es necesariorealizar técnicas de colgajo dereposición apical para no perder laencía queratinizada existente porlos procedimientos degingivectomía (Listgarten y cols.1982; Palmer y Floyd 1995).

CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años que acude a la con-sulta para mejorar la estética de los cua-tro incisivos superiores. Presenta ante-cedentes de anorexia a la edad de 22años hasta los 25. En el grupo anteriorsuperior se observan desgastes a nivelincisal y en la cara palatina de los cua-tro dientes producidos por una erosiónprovocada por ácidos a causa de vómi-tos repetidos.

Los parámetros estéticos de la son-risa de la paciente son de altura labialalta, con alteración asimétrica de la ar-quitectura gingival situándose el zénitde los incisivos centrales a distinta al-tura. Los incisivos laterales se encuen-tran situados 1,5 mm por debajo de lalínea que une los márgenes gingivalesdel incisivo central y caninos (Fig. 10).

La sonrisa de la paciente muestrauna ligera asimetría labial, elevando li-geramente más el lado izquierdo que elderecho. En máxima sonrisa, la pacien-te muestra los dientes desde el primermolar superior derecho hasta el primermolar superior izquierdo. Puede obser-varse gran cantidad de encía debido ala altura gingival existente. La línea desonrisa es convexa ya que los bordes in-cisales de los incisivos centrales y late-rales están desgastados (Fig. 11).

A la exploración periodontal no seaprecia inflamación de la encía, ni bol-sas periodontales a nivel del grupo an-terior superior.

El plan de tratamiento incluyó lassiguientes fases:

■ Se propuso a la paciente realizaruna cirugía de alargamientocoronario de todos los dientesvisibles en máxima sonrisa, pero la paciente sólo aceptó realizar lacirugía de los dientes del grupoanterior. En primer lugar sedeterminaron las proporcionesfinales que debían tener todos losdientes del grupo anterior. Paraello se confeccionó un modelo deescayola sobre el que se realizó unencerado de estudio. Se valoróhasta qué altura debían quedar losmárgenes gingivales y la anchura

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Fig. 10 Línea de zenit con asimetría gingival entre 11 y 21.

Fig. 11 Altura gingival alta con línea de sonrisa convexa.

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de los cuatro incisivos. Sobre estemodelo con el encerado se realizóuna férula que sirvió de guía para la fase quirúrgica.

■ La fase quirúrgica se comenzócolocando la férula sobre la arcadade la paciente y se marcó con unrotulador sobre la encía la cantidadde la misma que debería sereliminada para restaurar unaarquitectura gingival estéticamentecorrecta (Fig. 12). Una vez evaluadala cantidad de encía queratinizadadel paciente y la necesidad derealizar ostectomía,

se decidió realizar una gingivectomíaa bisel interno con una hoja debisturí del nº 15. Posteriormente selevantó un colgajo a espesor totalsin sobrepasar la línea mucogingivalpara tener acceso al nivel óseo. Con una sonda periodontalmilimetrada (CP 15) se midiódónde debería quedar la crestaósea marginal de forma quehubiera al menos 3 mm desde elnuevo margen gingival (Fig. 13).Se procedió a realizar ostectomíahasta dejar dicha longitud de 3 mm(Fig. 14).

A continuación se posicionó elcolgajo y se realizó una sutura delmismo mediante puntoscolchoneros verticales conSupramid® de 4/0 (Fig. 15). A los 7 días se retiraron las suturas y a los 30 se hizo un control (Fig. 16).

■ Pasado un mes del tratamientoquirúrgico se comenzó la faserestauradora de provisionales. Se tallaron los cuatro incisivossuperiores, se tomaron impresionescon hidrocoloides y se vaciaron enescayola.Se realizaron provisionalesinmediatos en clínica y semandaron los modelos allaboratorio para la confección de provisionales de resina. Estos nuevos provisionalespresentaban márgenes bienpulidos que no interfirieron con la cicatrización de los tejidosblandos.Los provisionales se mantuvierondurante 6 meses en boca. Se dejóeste tiempo, antes de confeccionarlas coronas definitivas, para quelos tejidos bandos tuvieransuficiente tiempo para madurar,que se adaptaran a la nuevaprótesis y que se creara un nuevosurco gingival (Fig. 17). De estaforma se evitó que las nuevascoronas definitivas pudieraninvadir el espacio que deberíanocupar los tejidos blandos(anchura biológica).

■ Pasado este tiempo se procedióa la confección de las coronasdefinitivas. En primer lugar serealizaron cofias individuales deAlúmina Procera® (Nobel-Biocare). Las estructurasterminadas fueron probadas enboca comprobando los ajustessobre los muñones de los dientes y fueron enviadas de nuevo allaboratorio para su terminación. Se recubrieron con cerámica derecubrimiento Creation AV®

(Willi Geller) y en clínica secomprobaron los ajustes estéticostanto a nivel gingival comodentario (Fig. 18). Se valoraron los parámetros estéticos dentro

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Fig. 12 Férula posicionadora de la arquitectura gingival que se pretende obtener.

Fig. 13 Altura de la cresta ósea marginal.

Fig. 14 Anchura biológica de 3 mm.

Fig. 15 Sutura del colgajo.

Fig. 16 Control a 1 mes de la cirugía.

Fig. 17 Fase de maduración de tejidos blandos con provisionales.

Fig. 18 Caso finalizado con nueva arquitectura gingival.

Fig. 19 Registro de sonrisa una vez finalizado el caso.

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de la sonrisa y una vez obtenido el visto bueno tanto por parte delpaciente como por el profesional se procedió a su cementadodefinitivo con un cemento deresina (Fig. 19).

AGRADECIMIENTOS

Los trabajos de prótesis parciales pro-visionales han sido realizados en ellaboratorio Pamaden-Lab S.L. (Pe-dro Heredia, 8. 28028 Madrid) porlos técnicos Pablo García Cavo-

Montijano y Manual David ÁlvaroGarcía.

Los trabajos de prótesis fija cerámi-ca han sido realizados por el técnico delaboratorio Pedro L. Muñoz Lozoyo(Laboratorio Oral Design. Madrid).

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ISIÓ

NR E V I S I Ó N

Influencia del grosor deltejido blando en loscambios en el huesocrestal alrededor de losimplantes: un estudioclínico controlado yprospectivo (1 año)

Tomas Linkevicius, Peteris Apse, Simonas Grybauskas, Algirdas Puisys

INTRODUCCIÓN

Hace más de dos décadas, Albrektssony cols.1 sugirieron el concepto de la pér-dida temprana de hueso crestal tras lareconstrucción protésica de un implan-te. Desde entonces, se han identificadomúltiples posibles causas de este fenó-meno. La sobrecarga,2 el “microgap” enla interfase implante-pilar,3 los cuelloslisos de los implantes4,5 y otros factoresse han analizado exhaustivamente. Sin

embargo, la estabilidad del hueso cres-tal sigue siendo un tema controvertido.Además, la influencia que el grosor dela mucosa y la formación de la anchurabiológica ejercen en la pérdida de huesocrestal alrededor de los implantes ha co-menzado a estudiarse recientemente y,en comparación con otros factores,6,7 harecibido poca atención.

Se ha propuesto que para la forma-ción de tejido conectivo epitelial esta-ble son necesarios al menos 3 mm de

Tomas LinkeviciusProfesor AsistenteInstituo de Odontología, Facultad de Medicina, Universidad de Vilnius, Lituania

Peteris Apse Profesor Departamento de Prostodoncia, Universidad de Riga Stravina, Letonia

Simonas GrybauskasConsulta Privada Centro de Implantología de Vilnius,Lituania

Algirdas PuisysConsulta Privada Centro de Implantología de Vilnius,Lituania

Correspondencia a:Dr Tomas LinkeviciusInstituto de Odontología, Facultad de Medicina, Universidad de Vilnius,Zalgirio str. 115, LT-08217, Vilnius,LituaniaFax: + 370-8-5-2728569e-mail: [email protected]

Palabras clave: anchura biológica, pérdida de hueso crestal, implantes dentales, “microgap”, grosor de la mucosa

Resumen: El objeto de este ensayo clínico es la evaluación de la influencia del grosor del tejido gingival en la pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes dentales,tras un año de seguimiento. Materiales y métodos: se colocaron 46 implantes (23 test y 23 control) en 19 pacientes. Los implantes test se colocaron aproximadamente2 mm en posición supracrestal y los implantes control se colocaron al nivel del hueso. Tras la cicatrización se realizaron prótesis ceramo-metálicas cementadas. En funcióndel grosor del tejido, se dividieron los implantes test en dos grupos: A (finos) y B (gruesos). Se tomaron radiografías intraorales y se midieron los cambios en el huesocrestal en el momento de la colocación del implante y un año después. Resultados: la pérdida media de hueso en torno a los implantes del grupo A (mucosa fina) fue de1,61 ± 0,24 mm (SE; rango, 0,9 a 3,3 mm) en mesial y 1,28 ± 0,167 mm (rango, 0,8 a 2,1 mm) en distal. La pérdida media de hueso en el grupo B (mucosa gruesa)de los implantes test fue de 0,26 ± 0,08 mm (rango, 0,2 a 0,9 mm) en el área mesial y de 0,09 ± 0,05 mm (rango, 0,2 a 0,6 mm) en el área distal. La pérdida mediade hueso en torno a los implantes control fue de 1,8 ± 0,164 mm (rango, 0,6 a 4,0 mm) y de 1,87 ± 0,166 mm (rango, 0,0 a 4,1 mm) en mesial y distal, respectivamente.El análisis de la varianza reveló diferencias significativas en cuanto a la pérdida de hueso entre los grupos A (fino) y B (grueso) tanto en mesial como en distal. Conclusión:el grosor inicial del tejido gingival de la cresta puede considerarse una influencia significativa en la estabilidad del hueso marginal alrededor de los implantes. Si el grosor deltejido es igual o inferior a 2,0 mm puede perderse hasta 1,45 mm de hueso crestal, a pesar de la posición supracrestal de la interfase implante-pilar.

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mucosa periimplantaria.8 Esta exten-sión del tejido blando alrededor de losimplantes se denomina anchura bioló-gica, y actúa como mecanismo protec-tor del hueso subyacente.9 Algunos au-tores han sugerido que si no se disponede una dimensión mínima de tejidogingival puede producirse una pérdidade hueso para permitir el desarrollo dela anchura biológica correcta.10 Estoconcuerda con estudios previos sobredientes que demostraron que tras elalargamiento de la corona dental, el es-tablecimiento de la anchura biológicaconlleva pérdida del hueso crestal.11

La transición de la mucosa alveolara los tejidos blandos periimplantares esun proceso difícil y complejo. Berglundhy cols.12 han descrito la morfogénesis dela mucosa periimplantaria, sugiriendo

que las características de los tejidos gin-givales pueden tener importancia en di-cho proceso. Sin embargo, existen po-cos datos sobre la relación entre el grosorde la mucosa y la pérdida de hueso mar-ginal alrededor del implante. En un ex-perimento con animales, Berglundh yLindhe13 afirmaron que, en presencia detejidos blandos finos, durante la forma-ción del sellado periimplantario se pue-de provocar la pérdida del hueso crestal.Las conclusiones de otro estudio histo-lógico muestran que los implantes rode-ados por mucosa fina presentaban defec-tos angulares en el hueso, mientras queen los lugares de implantación con unpatrón óseo regular, predomina un bio-tipo grueso.14 Sin embargo, los resulta-dos obtenidos en estudios bien diseña-dos en animales son escasos, lo cual

dificulta la extrapolación de los mencio-nados resultados a la práctica clínica.15

Además, no abundan las investigacio-nes clínicas sobre la influencia del gro-sor del tejido en la estabilidad del hue-so alrededor de los implantes. Enconsecuencia, todavía no se sabe a cien-cia cierta si el grosor del tejido gingivalinfluye en la etiología de la pérdida tem-prana de hueso crestal.

El objeto del presente estudio clíni-co es comprobar la influencia del gro-sor inicial del tejido gingival en la pér-dida de hueso marginal alrededor de losimplantes. Los autores formularon unahipótesis nula, presuponiendo que elgrosor del tejido gingival, en el momen-to de la colocación del implante, noproduciría ningún cambio sobre el hue-so crestal alrededor de los implantes.

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L i n k e v i c i u s y c o l s . I n f l u e n c i a d e l g r o s o r d e l t e j i d o b l a n d o e n l o s c a m b i o s e n e l h u e s o c r e s t a l


Fig. 1 Posición de los implantes test (izquierda) y control (derecha).

Fig. 2 Medición del grosor de la mucosa en el momento de la colocación del implante mediante una sonda periodontalmilimetrada. El colgajo lingual aún no se ha levantado para asegurar una medición más precisa.

Fig. 3 Tejidos cicatrizados alrededor de los implantes test (izquierda) y control (derecha). Nótense las diferencias en laemergencia del pilar de cicatrización entre ambos implantes, así como la exposición del cuello liso del implante test.

1 2 3

Fig. 4a Radiografía implantes test en tejido grueso en lafase inicial del estudio.

Fig. 4b Radiografía implantes test en mucosa gruesa en elseguimiento realizado al año.

Fig. 4c Radiografía implantes test en mucosa fina en la faseinicial del estudio.

Fig. 4d Radiografía implantes test en mucosa fina en elmomento del seguimiento, 1 año después. Nótese el nivel de hueso crestal (izquierda) alrededor de losimplantes test en el biotipo de mucosa grueso y (derecha)alrededor de los mucosa finas.

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MATERIALES Y MÉTODOS

PACIENTES

Los sujetos fueron escogidos de entrelos pacientes parcialmente edéntulosque acudieron al Centro de Implanto-logía de Vilnius (Vilnius, Lituania)para someterse a tratamientos con im-plantes. Los criterios de inclusión fue-ron los siguientes:

1. Presencia de hueso cicatrizado (almenos 4 meses tras las extraccióndel diente).

2. Ausencia de procedimientos deaumento de hueso previos odurante la colocación delimplante.

3. Espacio edéntulo suficientementegrande como para colocar al menosdos implantes en cualquier regiónde la boca, con un mínimo de 3 mmde distancia entre implantes.

4. Ausencia de contraindicacionesmédicas para la realización de lacirugía.

5. Consentimiento informado porescrito para la participación en elestudio y permiso para utilizar losdatos obtenidos con fines deinvestigación.

Un total de 22 pacientes participaronen el estudio. Tres sujetos fueron ex-cluidos porque las imágenes radiográfi-cas de sus implantes no eran lo suficien-temente paralelas como para calcularcorrectamente los cambios en el huesocrestal. La muestra final incluía a 19 pa-cientes (11 hombres y 8 mujeres) conuna media de edad de 45,6 años (ran-go, de 23 a 71 años) al comienzo del ex-perimento.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Se inició un estudio clínico prospecti-vo controlado. Se colocaron dos im-plantes a cada paciente (uno test y otrocontrol) adyacentes entre sí. El implan-te test se colocó 2 mm supracrestal y elimplante control se colocó en la cresta( Fig. 1). Se usó la fecha de nacimien-to de los pacientes para determinar cuálde los implantes se colocaría de formasupracrestal: si el año de nacimiento deun paciente terminaba en un número

par (por ejemplo 1970), el primer im-plante era designado como test y colo-cado 2 mm por encima del hueso cres-tal. Si el año de nacimiento era impar(1971), el primer implante se colocabaen la cresta y hacía las veces de implan-te control.

COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES

La colocación de los implantes se pla-nificó tras llevar a cabo los exámenesclínicos y radiográficos. Se midió lacantidad de hueso para comprobar quese podría colocar un implante de almenos 9 mm de longitud sin necesi-dad de aumentar el hueso. Un ciruja-no experimentado colocó los implan-tes con exágono interno (Prodigy;BioHorizons) en una sola fase (técni-ca no sumergida). Los pacientes reci-bieron una dosis profiláctica de anti-bióticos (2 gr amoxicilina, Ospamox;Biochemie) 1 hora antes de la inter-vención. Tras la administración deuna solución de articaína al 4% (Ubis-tein; 3M ESPE) como anestesia local,se practicó una incisión en el centrode la cresta edéntula. El colgajo se ele-vó en dos fases:

■ Se despegó el colgajo bucal y elgrosor de la mucosa del colgajopalatino-lingual, todavía adherido,se midió con una sondaperiodontal (Hu-Friedy) a nivel dela cresta ósea, en el centro delfuturo lecho receptor del implante( Fig. 2).

■ Se levantó el colgajo palatino-lingual para exponer el sitio deimplantación.

El área de la osteotomía se midió parapermitir un espacio mínimo de 3 mmentre los implantes. Los implantes con-trol se colocaron en la cresta y los im-plantes test se colocaron 2 mm por en-cima del nivel del hueso. La posicióndel implante se verificó con una sonda.Tras la inserción del implante se colo-caron pilares de cicatrización y se ce-rraron los colgajos con suturas inte-rrumpidas de 5/0 (Polysorb; USS-DG).Inmediatamente después de suturar, setomaron radiografías empleando pelí-culas periapicales RVG WindowsTrophy 5.0 (Trophy Radiologie) de alta

resolución. Se pidió a los pacientes quese enjuagaran dos veces al día duranteuna semana con una solución al 0,12%de digluconato de clorhexidina (Frese-nius Kabi Norge). Para el control deldolor se prescribió a los pacientes 400mg de ibuprofeno (Ibumax; VitabalansOy), para tomar en caso necesario. Serecomendó a los pacientes el minimi-zar el trauma en el sitio quirúrgico; nose recomendó ninguna dieta especial.Las suturas se eliminaron entre 7 y 10días después de la intervención. Se re-comendó a los pacientes la limpieza delos pilares de cicatrización con un ce-pillo de dientes extrafino.

PROCEDIMIENTOS RESTAURATIVOS

Los procedimientos protésicos se ini-ciaron tras dos meses de cicatrizaciónen la mandíbula y cuatro meses en elmaxilar (Fig 3). Se tomaron radiogra-fías intraorales antes de efectuar la pri-mera desconexión de los pilares de ci-catrización, en el momento de ajustarla estructura metálica y tras la inserciónde la prótesis. Las impresiones se reali-zaron empleando la técnica de cubetaabierta. En caso de ser necesaria laconstrucción de una dentadura parcialfija, las impresiones se unían con resi-na de autofraguado (Pattern Resin;GC). Para obtener una impresión enun solo tiempo, se usó un material decorrección junto a una masilla de poli-vinilsiloxano (Flexitime; Heraeus Kul-zer), con la cubeta individual cubiertacon adhesivo. Se construyeron restau-raciones fijas de porcelana fundida so-bre metal, cementadas con un cemen-to de ionómero de vidrio modificadocon resina (Fuji Plus; GC) sobre pila-

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Fig. 5 Imagen radiográficaexcluida. Nótese la falta deparalelismo de los ejes de losimplantes.

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res estándar modificados. La línea depreparación de los pilares nunca se si-tuó más de 0,5 mm por debajo del mar-gen de la mucosa. Previamente a la ce-mentación de la prótesis, los pilares seajustaron a los implantes mediante unallave de torque ajustada a 30 N/cm_.No se efectuó el sondaje del tejidoblando para prevenir su disrupción.Todo el tratamiento protésico fue lle-vado a cabo por el mismo prostodon-cista.

Tras la cementación se tomaron ra-diografías para comprobar el asenta-miento de los pilares, así como la posi-ble presencia de residuos de cemento.Una vez finalizado el tratamiento pro-tésico, se instruyó a los pacientes en lalimpieza de las restauraciones implan-to-soportadas.

EXÁMENES DE SEGUIMIENTO

Se examinó a los pacientes a los 6 y 12meses posteriores al tratamiento proté-sico. En cada visita se evaluó la movi-lidad de las restauraciones, la higieneoral, las condiciones del tejido blandoperiimplantario y la satisfacción del pa-ciente. Se tomaron radiografías intrao-rales para evaluar posibles cambios enel hueso ( Fig. 4).

MEDICIÓN Y EVALUACIÓNRADIOGRÁFICA

Las radiografías intraorales se tomaronen alta resolución, empleando la técni-ca paralela con un porta-películas Rinn.Los ajustes generales que se siguieronpara las radiografías fueron los siguien-tes: voltaje, 70 kV; intensidad 4 mA;tiempo de exposición, programa normal7. Se emplearon unos ajustes conven-cionales en todas las radiografías y eltiempo de exposición se especificó ma-nualmente dependiendo de la localiza-ción del implante, variando entre 0,110y 0,189 segundos. Este ajuste asegurabaque tanto la interfase implante-pilarcomo las espiras del implante resultaranclaramente visibles. Antes de la medi-ción se evaluó el paralelismo de todaslas radiografías intraorales. Las imáge-nes radiográficas de tres de los casos fue-ron excluidas al no ser consideradas losuficientemente paralelas como parapermitir un cálculo preciso de los cam-bios en el hueso (Fig. 5). Los implantes

test (colocados 2 mm supracrestalmen-te) fueron divididos en dos grupos, enfunción del grosor de la mucosa en elmomento de su inserción. Los pacien-tes con un grosor gingival igual o me-nor a 2,0 mm fueron asignados al grupoA (mucosa fina; 9 pacientes) y los pa-cientes cuyo grosor gingival era superiora 2,5 mm fueron asignados al grupo B(mucosa gruesa; 14 localizaciones). Laasignación de los dos grupos se realizósiguiendo la metodología de un experi-mento animal que había arrojado resul-tados similares (12).

La medición y la evaluación radio-lógicas fueron efectuadas por uno de losexaminadores, que empleó el programainformático de medición RVG Win-dows Trophy 5.0 (Trophy Radiologie)con una magnificación de 6X. Se selec-cionaron dos imágenes para calcular loscambios en el hueso crestal: (1) poste-rior a la colocación del implante y (2)un año después de la restauración. An-tes de calcular los cambios en el huesocrestal se calibraron las imágenes RVGcon el programa de calibración inclui-do en el software Trophy RVG. El diá-metro de los implantes se usó como re-ferencia para la calibración. Para loscálculos, se escogió la interfase implan-te-pilar como punto de partida, al serun punto fácilmente identificable. Enla primera medición se calculó la dis-tancia entre la unión implante-pilar yel hueso crestal en las zonas distal y me-sial inmediatamente después de la co-locación de los implantes. La segundamedición evaluó la misma distanciatras 12 meses de seguimiento. La dife-rencia entre los valores obtenidos enambas mediciones representa la pérdi-da de hueso. Las mediciones se volvie-ron a realizar un mes después.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos se analizaron empleando elprograma de estadística SPSS versión15.0 para Windows. Cada implante fuetratado como una unidad estadística.Inicialmente, se calculó para cada va-riable si la distribución de los paráme-tros era normal y podrían aplicarse testsestadísticos paramétricos. Como la dis-tribución de las variables parecía nor-mal, se calcularon las frecuencias. Secalculó el coeficiente de correlación de

Pearson para explorar la dirección y lafuerza de la relación entre las zonas me-sial y distal de cada implante. Seguida-mente se realizó un análisis bidireccio-nal de la varianza (ANOVA) paraevaluar las diferencias medias dentrode cada grupo. Para comparar las varia-bles continuas se calcularon las mediasy los errores típicos de las medias. Acontinuación, se efectuó una prueba tpareada con el objeto de evaluar las di-ferencias medias entre los grupos test ycontrol. Las diferencias medias se con-sideraron estadísticamente significati-vas cuando P = 0,05, con un intervalode confianza de 95%. Para visualizar lasdiferencias, se determinaron intervalosde confianza de 95%. El acuerdo intra-examinador se determinó medianteuna segunda medición realizada tras unintervalo de un mes. La diferencia me-dia entre mediciones fue de 0,1 ± 0,16mm. Todas las mediciones se reprodu-jeron con una diferencia de ± 0,5 mm.

RESULTADOS

Se colocaron un total de 46 implantes(23 test y 23 control). Cada par de im-plantes (uno test y uno control) se con-sideró un único caso. El grupo mandi-bular estaba formado por 20 sujetos (40implantes; 87% de la muestra) y trespacientes recibieron implantes en elmaxilar (6 implantes;13%). Los im-plantes se distribuyeron en diferentescuadrantes del siguiente modo: cua-drante I, un paciente (4,3%); cuadran-te II, dos pacientes (8,7%); cuadranteIII, 11 pacientes (47,8%); y cuadranteIV, 9 pacientes (39,2%).

Los 46 implantes se integraron sa-tisfactoriamente. Se construyeron 6 co-ronas unitarias (23,1%), 12 prótesis par-ciales fijas de dos unidades (46,2%) y 8prótesis parciales fijas de tres unidades(30,7%). La tasa de éxito de los implan-tes tras un año de funcionamiento, enlos grupos test y control, fue del 100%.No se observaron complicaciones pro-tésicas en las visitas de seguimiento.

La pérdida media de hueso (± errorestándar) alrededor de los implantestest del grupo A (mucosa fina) fue de1,61 ± 0,24 mm (rango, 0,9 a 3,3 mm)en mesial y de 1,28 ± 0,167 mm (ran-go, 0,8 a 2,1 mm) en distal. De este

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modo, la pérdida media de hueso porcada implante del grupo A fue de 1,45± 0,55 mm. La pérdida media de hue-so alrededor de los implantes test delgrupo B (mucosa gruesa) fue de 0,26 ±0,08 mm (rango, 0,2 a 0,9 mm) en lacara mesial y de 0,09 ± 0,05 mm (ran-go, 0,2 a 0,6 mm) en la cara distal. Se-gún estos datos, la media total de pér-dida de hueso para los implantes deeste grupo fue de 0,17 ± 0,19 mm. Lapérdida media de hueso alrededor delos implantes control fue de 1,80 ±0,164 mm (rango, 0,6 a 4,0) en mesialy de 1,87 ± 0,166 mm (rango, 0,0 a4,1 mm) en distal. La media total depérdida de hueso fue pues de 1,83± 0,70 mm por implante.

El grosor medio de la mucosa alrede-dor de los implantes del grupo A fue de1,95 ± 0,3 mm; en cuanto al grupo B, elgrosor medio fue de 3,32 ± 0,76 mm.

El test de correlación de Pearsonmostró una relación positiva significa-tiva entre las pérdidas de hueso de laszonas mesial y distal de los implantescontrol (r = 0,596; P = ,003) y de losimplantes test (r =0,853; P= ,000). Elanálisis bidireccional ANOVA revelóuna diferencia media significativa entérminos de la pérdida de hueso entrelos grupos A y B test tanto en mesial(F[1,21] = 38,7; P = ,001) como en dis-tal (F[1,21] = 34,0; P = ,001). Estas di-ferencias se ilustran en las Figs. 6 y 7.La prueba t pareada no reveló diferen-cias significativas entre el grupo A (te-jidos finos) test y el grupo control ni enmesial (t[8] = ,752; P = ,474) ni en dis-tal (t[8] = ,859; P = ,415). Por el con-trario, se registró una diferencia signi-ficativa en la pérdida media de huesocrestal entre el grupo test B (tejidosgruesos) y el grupo control, tanto enmesial (t[13] = 8,624; P = ,000) comoen distal (t [13] = 5,880; P = ,000).

DISCUSIÓN

Se rechazó la hipótesis nula propuesta,al demostrarse que el grosor del tejidoafectaba a la estabilidad del hueso cres-tal alrededor de los implantes. El pre-sente estudio se centró en la influenciaque el grosor gingival, en el momentode la intervención, pudiera tener en loscambios en el hueso crestal alrededor

de implantes no sumergidos, tras unaño de seguimiento. El principal hallaz-go fue que el colocar un implante 2 mmsupracrestalmente no evita la pérdidade hueso periimplanterio si en el mo-mento de su instalación el tejido blan-do era fino. Todos los implantes delgrupo control A, que inicialmente pre-sentaban tejidos finos, sufrieron unapérdida adicional de hueso, tanto enmesial como en distal. Por el contrario,los implantes del grupo test B (tejidogrueso) mostraron una pérdida de hue-so significativamente inferior en com-paración con el grupo test A (tejidofino) o con el grupo control. Además,no se registró una diferencia estadísti-camente significativa entre los implan-tes test y los implantes control, en pre-sencia de tejidos finos. Era previsibleque se produjera la pérdida de hueso al-rededor de los implantes control, yaque la presencia del “micrograp” y delcuello pulido del implante a nivel de lacresta pueden ocasionar pérdidas delhueso marginal.

La decisión de dividir los implantestest en dos grupos tomando como pun-to de referencia los 2,0 mm de grosordel tejido gingival se basó en los resul-tados de un estudio animal que habíaconstituido el primer intento de anali-zar la influencia que el grosor de muco-sa ejerce en la estabilidad del hueso.12

En dicho experimento, el grosor mediode mucosa en el grupo test era de 2,0mm; por ello éste fue el valor que seempleó para establecer la distinción en-tre la mucosa fina y la gruesa.

El análisis de la literatura científicasobre la pérdida de hueso marginal ayu-dó a los autores a determinar el diseñode su estudio (las diferentes posicionesapico-coronales de los implantes). Seidentificaron los dos factores principa-les que provocan la pérdida tempranade hueso crestal, a saber: el “microgap”y los cuellos pulidos de los implantes.Si el “microgap” se localiza a nivel delhueso o en subcrestal, se produce unainfiltración de células inflamatorias enel tejido conectivo en la unión implan-te-pilar. Las células inflamatorias pro-vocan la formación de osteoclastos, loque resulta en pérdidas de hueso alve-olar.16 Otro factor asociado al “micro-gap” es la inestabilidad de la interfaseimplante-pilar. Se ha sugerido que losmicro movimientos de los pilares estánrelacionados con la pérdida de huesoalrededor de los implantes.17 En im-plantes sin carga, el cuello pulido pue-de estimular la pérdida de hueso cres-tal. Por ello, el cuello debe colocarsepor encima del nivel del hueso. Dadoque recientes estudios histológicos18,19

y clínicos20-22 han cuestionado la fun-ción de la oclusión de la etiología de lapérdida temprana de hueso crestal, enel presente estudio no se tomó en cuen-ta la oclusión. Este estudio se centró enla medición del grosor de la mucosa anivel de la cresta, en el momento in-mediatamente anterior a la insercióndel implante. Este diseño de estudiopermitió a los autores comprobar la in-fluencia del grosor del tejido gingival,aislando, en la medida de lo posible, el

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Fino GruesoGrupo test7

Fig. 6 Pérdida media de hueso alrededor de los implantes test en mesial, enambos grupos (ANOVA, F [1,21] = 38,7; P = ,001).

Fig. 7 Pérdida media de hueso alrededor de los implantes test en distal, enambos grupos (ANOVA, F [1,21] = 34,0; P = ,001).

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resto de factores que pudieran interve-nir en la perdida de hueso periimplan-tario.

Las mediciones radiográficas reve-laron variaciones en la pérdida de hue-so entre los zonas mesial y distal alre-dedor de los implantes test y control.Estas diferencias pueden explicarse porel hecho de que no siempre se contabacon una cresta alveolar plana en el le-cho de implantación, de modo que al-gunos de los implantes se colocaron enla cresta alveolar ascendente. Comoconsecuencia, se observaron diferentesposiciones de la unión implante-pilaral nivel del hueso en sentido mesio-dis-tal; sin embargo, la correlación entrelas zonas distal y mesial se reveló signi-ficativa.

Los resultados de este estudio clí-nico concuerdan con los de un estudioanimal que mostró la capacidad de lostejidos finos para provocar la pérdidade hueso crestal durante el proceso deformación de la anchura biológica.12

En dicho experimento, durante la se-gunda fase de instalación de los pilaresen los implantes test, la mucosa pe-riimplantaria se rebajó hasta alcanzaraproximadamente 2 mm de grosor,mientras que los pilares de cicatriza-ción de los implantes control se inser-taron sin alterar el grosor del tejido. Elexamen histológico demostró que enel caso de los implantes test se produ-jo una reabsorción notable del huesotras la cicatrización del tejido blando,mientras que el tamaño total de la an-chura biológica no mostraba diferen-cias estadísticamente significativas en-tre los implantes test y control. Estehallazgo se explicó en base al hecho deque no existía una dimensión mínimade anchura biológica y que la reabsor-ción del hueso permitió que se forma-ra la adhesión de tejido blando. Sinembargo, en dicho experimento ani-mal no se registraron los valores exac-tos de la pérdida de hueso, lo que difi-culta las comparaciones con elpresente estudio. Es de destacar queAbrahamsson y cols.14 expresaron sussospechas de que las localizaciones deimplantación con tejidos blandos eranpropensas, tras la cicatrización, al des-arrollo de defectos angulares alrededorde los implantes.

Los hallazgos del presente estudiocontradicen la asunción de que el colo-car la unión implante-pilar por encimadel nivel del hueso puede evitar la mi-gración apical del hueso.6,17,23 El estudiomuestra que el hueso crestal mantuvo laestabilidad únicamente en los sitios quecontaban con tejidos gruesos. Es posibleque estos hallazgos contradictorios se de-riven de la ausencia del registro inicialdel grosor de la mucosa, en el momentode la implantación, que se ha dado enotros estudios sobre la influencia del“microgap”.16,17,23-29 Si se hubiera consi-derado la mucosa como un factor deter-minante, la interpretación de dichos es-tudios hubiera podido ser diferente.

Existen pocos estudios clínicos desimilares características. Kan y cols.30

evaluaron las diferencias entre los bio-tipos fino y grueso de la mucosa periim-plantaria mediante el sondaje de im-plantes restaurados, posicionados en elsector anterior. Sin embargo, no regis-traron los valores de la anchura prima-ria de la mucosa antes de la inserción.Tampoco hay referencias a la pérdidade hueso ni a la posición de la interfa-se implante-pilar respecto a la crestaósea. Cardarapoli y cols.7 midieron elgrosor gingival previo a la colocaciónde los implantes y calcularon la pérdi-da de hueso tras un año de seguimien-to. Sin embargo, el diseño de su estu-dio no descarta la influencia quepudiera tener el “microgap”, ya que to-dos los implantes se insertaron al niveldel hueso. Por ello, sus resultados nopueden compararse con los obtenidosen el presente estudio.

Berglundh y cols.12 analizaron el pro-ceso de formación de la anchura bioló-gica alrededor de los implantes, en unestudio con perros. Los autores observa-ron que la morfogénesis de la mucosa pe-riimplantaria implicaba cierta pérdidade hueso marginal. Empleando la técni-ca no sumergida, colocaron implantesde dos piezas (ITI Dental ImplantSystem, Straumann) con cuello pulidode 2,8 mm. La parte pulida del implan-te y la plataforma protésica del pilar sedejaron por encima de la cresta ósea. Losperros que se emplearon en su estudiopueden presentar un mucosa fina, comose desprende de múltiples estudios ante-riores.13,18 A la luz de los resultados del

presente experimento se puede aventu-rar que la reducción del nivel del huesomarginal se produjo como consecuenciade la presencia de una mucosa fina.

El presente estudio adolece de cier-tas limitaciones. El pequeño tamaño dela muestra, especialmente en el grupotest con tejidos blandos (9 pacientes),puede haber afectado negativamente alos resultados. Sin embargo, la selec-ción de pacientes y la colocación de losimplantes se realizaron de modo alea-torio, por ello, el número de pacientesen cada grupo test no pudo ser incre-mentado o reducido por los investiga-dores. Además, la exclusión de algunospacientes por no ajustarse a los crite-rios establecidos para las radiografíascontribuyó a que el tamaño de la mues-tra se redujera aún más. Por otra parte,diversos estudios clínicos publicadospreviamente, y ampliamente citados,han empleado muestras de un tamañosimilar30,31 o incluso menor,6 de modoque el tamaño de la muestra del presen-te estudio parece aceptable.

Las radiografías se obtuvieron me-diante la técnica paralela de cono lar-go, con porta-películas. No se constru-yeron dispositivos individuales paracada implante. En estudios prospecti-vos previos31-33 se había empleado unatécnica similar, con lo que dicha técni-ca puede considerarse adecuada parallevar a cabo la medición de la pérdidade hueso. Además, Cameron y cols.34

han demostrado que la posición delfilm no desempeña una influencia sig-nificativa en la precisión de la medi-ción, siempre y cuando la cabeza delcono se mantenga a menos de 20 gra-dos de la perpendicular al eje del im-plante. Por tanto, se realizó un análisisconcienzudo de las imágenes, para ase-gurar la clara visibilidad de la interfaseimplante-pilar y de los ejes, siendo trespacientes excluidos del estudio.

El grosor de la mucosa se midió di-rectamente con una sonda periodontal.En comparación con la medición radio-gráfica o por ultrasonidos, este métodopuede considerarse novedoso, pero re-sulta adecuado para la evaluación delgrosor de los tejidos. Lawson y Jones35

han demostrado que la visibilidad di-recta, que se alcanzó en el presente es-tudio, es crucial para lograr una medi-

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ción precisa. Además, el uso de sondasse considera un procedimiento fiablepara la evaluación de los tejidos blan-dos periodontales y periimplantares.

CONCLUSIÓN

A pesar de las mencionadas limitacio-nes, las implicaciones teóricas y prác-ticas del presente estudio son significa-tivas. Los resultados obtenidos indicanque los tejidos inicialmente finos pue-

den causar pérdida de hueso crestal trasla colocación del implante, en un pe-ríodo de un año. Si el grosor inicial deltejido es inferior a 2,5 mm, durante elprimer año de función puede producir-se la pérdida de hasta 1,45 mm de hue-so. En casos de mucosas gruesas (2,5mm o superior), puede evitarse la per-dida del hueso marginal si se coloca launión implante-pilar aproximadamen-te 2 mm sobre el nivel del hueso, aun-que puede producirse una pérdida de

hueso insignificante (en torno a 0,2mm). Por todo esto, los autores reco-miendan evitar la colocación supra-crestal de los implantes si el sitio de im-plantación presenta un biotipo mucosofino. Además, la medición del grosorgingival debería realizarse de forma ru-tinaria en cualquier evaluación de lapérdida de hueso marginal. Por último,es necesario considerar el grosor de lamucosa fina con anterioridad a la colo-cación de los implantes.

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ISIÓ

NR E V I S I Ó N

Aumento vertical de la cresta, previo a la colocación deimplantes, medianteRegeneración ÓseaGuiada (ROG), en tresescenarios clínicos

Istvan A. Urban, Sascha A. Jovanovic, Jaime L. Lozada

INTRODUCCIÓN

El aumento vertical y horizontal me-diante la regeneración ósea guiada(ROG) se ha convertido en una de lasprincipales opciones para lograr un óp-timo soporte óseo para los implantesdentales osteointegrados. La aplicaciónde la ROG para el aumento horizontalestá bien documentada, con implantes

que presentan altas tasas de éxito y ba-jas tasas de complicaciones.1-4 La apli-cación y la técnica quirúrgica de laROG para la regeneración supracrestalfue introducida y descrita en 1998,5 ylos primeros estudios histológicos enanimales y humanos demostraron eléxito de dicha técnica en casos de au-mento óseo vertical.6,7 Se han descrito

Istvan A. UrbanProfesor AsistenteEscuela de ImplantologíaUniversidad de Loma Linda, California Consulta privada (Periodoncia e Implantología), Budapest

Sascha A. Jovanovic Profesor, Continuing Dental EducationUniversidad de California Los Ángeles, California

Jaime L. LozadaProfesor Departamento de Odontología RestauradoraDirector de la Escuela de Implantología Universidad de Loma Linda, California

Correspondencia a:Dr Istvan Urban Sodras utca 9, Budapest, Hungría 1026 Fax: +36-12004447 e-mail: [email protected]

Los resultados preliminares del presenteestudio fueron expuestos en 2004durante la reunión anual de la AsociaciónEuropea de Osteointegración en París,Francia.

Palabras clave: injerto de hueso autógeno, membranas de barrera, regeneración ósea guiada, aumento del seno, aumento vertical de la cresta

Resumen: Los objetivos del presente estudio son: (1) evaluar los resultados de la Regeneración Ósea Guiada vertical (ROG) empleando injertos de hueso autógeno particulado,(2) determinar clínica y radiográficamente las tasas de éxito y de supervivencia de 82 implantes colocados en dichos lechos quirúrgicos entre los 12 y los 72 meses posterioresa la carga protésica, y (3) comparar los defectos que se trataron simultáneamente mediante el aumento del seno y la ROG vertical con otras áreas del maxilar tratadasúnicamente con ROG vertical. Materiales y métodos: se insertaron 82 implantes en 35 pacientes que presentaban un total de 36 defectos óseos verticales. Los pacientesfueron divididos en tres grupos: pacientes con un solo diente ausente (grupo A), pacientes con múltiples dientes ausentes (grupo B), y pacientes con defectos verticales enla zona posterior del maxilar (grupo C). Todos los sujetos del grupo C fueron tratados simultáneamente con procedimientos de aumento de seno y vertical. Todos los pacientesfueron tratados con aumento vertical de cresta empleando membranas de politetrafluoroetileno (e-PTFE) y autoinjertos particulados. Tras la remoción de la membrana dee-PTFE, todos los lechos quirúrgicos recibieron una membrana de colágeno. Resultados: al retirar las membranas, el aumento vertical medio fue de 5,5 mm (± 2,29 mm).El remodelado crestal medio fue de 1,01 mm (± 0,57 mm) a los 12 meses y permaneció estable durante el período de seguimiento de 6 años. No se produjeron diferenciasestadísticamente significativas entre los tres grupos en términos de remodelado óseo marginal medio. Uno de los defectos presentó una complicación relacionada con el injerto(2,78%, 95% CI 0,00%, 8,15%). La tasa de supervivencia general de los implantes fue del 100%, con una tasa acumulada de éxito del 94,7%. Conclusiones: (1) elaumento vertical mediante membranas de e-PTFE y autoinjertos particulados constituye un tratamiento seguro y predecible; (2) las tasas de éxito y supervivencia de losimplantes colocados en el hueso sometido al aumento vertical, mediante la técnica ROG, parecen similares a las de los implantes colocados en hueso propio del paciente encondiciones de carga; (3) las tasas de éxito y de fracaso de los implantes colocados en hueso regenerado mediante la aplicación simultánea de las técnicas de aumento delseno y aumento vertical son más favorables que las tasas equivalentes de los casos que sólo requirieron el aumento vertical.

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complicaciones en casos de aumentovertical, relacionadas con la exposiciónde la membrana y/o la subsiguiente in-fección, con tasas que oscilan entre el12,5% y el 17%.5,7,8 Los resultados a lar-go plazo de la ROG vertical, en el pe-ríodo comprendido entre 1 y 5 añosdespués de la carga protésica, se exami-naron en un estudio retrospectivo mul-ticéntrico en el que se evaluaron 123implantes;9 sólo se logró obtener másde 4 mm de regeneración ósea verticalmediante el uso de partículas de huesoautógeno. Según los autores, la tasa ge-neral de éxito fue de un 97,5%, lo queles llevó a la conclusión de que el hue-so aumentado verticalmente mediantetécnicas de ROG responde a la coloca-ción de implantes de un modo muy si-milar al hueso del propio paciente. Enotro estudio, la técnica ROG de au-mento vertical se utilizó en conjuncióncon un procedimiento de elevación delseno, para acometer la reconstruccióndel maxilar posterior.10 Sin embargo, lastasas de supervivencia y de éxito de losimplantes fueron de un 92,1% y de un76,3% respectivamente, lo que contra-decía los resultados de la ROG horizon-tal y vertical registrados previamente.4,9

Existen pocos estudios sobre la ROGvertical y éstos presentan resultadoscontradictorios y tasas de complicaciónrelativamente altas.

Los objetivos del presente estudioson: (1) evaluar los resultados de laROG vertical con injertos de hueso au-tógeno particulado; (2) determinar eléxito clínico y radiográfico y las tasasde éxito de los implantes colocados enlechos quirúrgicos tras la carga protési-ca; y (3) comparar las tasas de éxito ysupervivencia de los implantes coloca-dos en defectos tratados simultánea-mente mediante procedimientos deaumento del seno y ROG vertical, res-pecto a otras zonas tratadas únicamen-te con ROG vertical.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio retrospectivo secentra en pacientes tratados consecu-tivamente con aumento vertical me-diante ROG y con autoinjertos parti-culados, entre junio de 1999 y octubrede 2004. Todos los pacientes fueron tra-tados en el Centro de Implantología dela Universidad de Loma Linda, enLoma Linda, California, EE.UU, o bien

en una clínica privada en Budapest,Hungría. Todos los procedimientos qui-rúrgicos fueron llevados a cabo por elmismo especialista (I.U.), con más de15 años de experiencia en cirugía oraly terapia implantológica y los trata-mientos protésicos fueron realizadospor residentes del programa de LomaLinda University Implant Dentistry opor odontólogos de práctica privada.

Se seleccionaron pacientes que re-querían la regeneración ósea verticalpara: (1) alcanzar el volumen óseo ne-cesario para la colocación de implan-tes dentales; y (2) mejorar la estética yla relación corona/implante. Se pidió alos pacientes que mantuvieran unabuena higiene oral antes de someterseal tratamiento. Se excluyó a los pacien-tes fumadores, a los consumidores de al-cohol en cantidades excesivas y a losque presentaban condiciones sistémi-cas descontroladas o enfermedad perio-dontal descontrolada.

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS

Todos los pacientes fueron sometidosal aumento vertical de la cresta me-diante membranas no reabsorbibles depolitetrafluoretileno (e-PTFE) expan-dido reforzado con titanio (GORE-TEX Regenerative Membrane, Tita-nium-Reinforced; W.L. Gore &Associates, Flagstaff, Arizona) y au-toinjertos particulados. Los defectos semidieron durante la colocación de losinjertos con una sonda periodontal ca-librada. Los defectos óseos verticales semidieron desde la porción más apicaldel defecto óseo hasta la línea del hue-so interproximal entre los dientes ve-cinos, o bien hasta la cresta ósea origi-nal de la zona edéntula.

La técnica quirúrgica empleada se hadescrito previamente.5 Resumiendo, enla zona edéntula se levantó un colgajode espesor total y la cresta ósea residualse preparó cuidadosamente para recibirun injerto de hueso autógeno y unamembrana de e-PTFE. Los autoinjertosse tomaron en la mandíbula y se parti-cularon en un molinillo de hueso (R.Quétin Bone-Mill, Roswitha QuétinDental Products, Leimen, Alemania) yse aplicaron al defecto. El injerto se in-movilizó y se cubrió con una membranaestabilizada mediante chinchetas de ti-

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I s t v a n A . U r b a n y c o l s . A u m e n t o v e r t i c a l d e l a c r e s t a m e d i a n t e R e g e n e r a c i ó n Ó s e a G u i a d a ( R O G )


Figs. 1a-d Medición de un defecto representativo, antes y después del tratamiento.

Fig. 1a Defecto vertical de 7 mm que afecta a tres dientes.

Fig. 1b Vista bucal del injerto de hueso autógeno y de la membrana, una vezcolocados.

Figs. 1c y d Cresta ósea regenerada en el momento de remoción de lamembrana, tras nueve meses de cicatrización.

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tanio. Cuando los implantes se coloca-ron simultáneamente, se insertaron detal modo que sobresalieran de la base deldefecto hasta alcanzar la altura deseaday posteriormente se cubrían con el in-jerto y las membranas.

En los casos en que la zona maxilarposterior presentaba tanto una atrofiavertical como una neumatización seve-ra del seno maxilar, se empleó un pro-cedimiento que combinaba la ROGvertical con injertos de seno. Los injer-tos de seno se realizaron mediante latécnica de abordaje lateral y el mate-rial injertado consistió en hueso autó-geno particulado y hueso esponjoso mi-neral anorgánico de origen bovino(Bio-Oss, Osteohealth, Shirley, NuevaYork). La clasificación y base teóricapara la realización de este procedimien-to sobre los defectos alveolares del ma-xilar posterior, que combina la técnicaROG con los injertos óseos del seno,han sido descritas con anterioridad.10,11

Las zonas donantes de hueso se selec-cionaron en base a la cantidad de hue-so requerida, a la cantidad de hueso dis-ponible y a las limitaciones anatómicas.Durante el procedimiento se tomaronfotografías clínicas (Fig. 1).

El lecho quirúrgico se dejó cicatri-zar por un período comprendido entre6 y 9 meses. A continuación se retira-

ron las membranas y se colocaron losimplantes o se descubrieron. En el mo-mento de la remoción de las membra-nas se evaluó la regeneración del hue-so. Así mismo, al instalar los implantesse colocó una membrana reabsorbiblede colágeno (Bio-Gide, Osteohealth,Shirley, Nueva York) sobre el huesocrestal de nueva formación, para pre-venir la reabsorción temprana del in-jerto. El objetivo fue colocar la plata-forma del implante a nivel del huesocrestal, dejarla sumergida para que ci-catrizase durante 6 meses y descubrirlapara restaurar los implantes.

Todos los pacientes recibieron unaprótesis provisional durante la fase decicatrización de los injertos óseos y delos implantes, por motivos funcionalesy estéticos y para evitar la presión en ellecho quirúrgico. Las restauraciones de-finitivas se colocaron en un lapso depocas semanas después de que los im-plantes fueran descubiertos. Los pa-cientes recibieron restauraciones fijasimplantosoportadas y asistieron a unprograma de mantenimiento que in-cluía un examen clínico cada 6 mesesy exámenes radiográficos de carácteranual.

Se evaluaron las condiciones de lamucosa periimplantaria en cuanto aenrojecimiento, hiperplasia, supura-

ción, inflamación y presencia de pla-ca. La profundidad de sondaje se mi-dió de acuerdo a métodos preestable-cidos.4,12,13 Se tomaron radiografíasperiapicales en el momento de la co-nexión del pilar y se repitieron a inter-valos de 12 meses, empleando la téc-nica paralela de cono largo. Los nivelesde hueso crestal se midieron (con unmargen de error de 0,01 mm) median-te el programa informático NIH Ima-ge (National Institutes of Health, Be-thesda, Maryland, EE.UU.), tomandocomo línea de base de referencia launión implante-pilar.14 Se registraroncomplicaciones en la cicatrización delinjerto óseo relacionadas con la expo-sición de la membrana y/o la subsi-guiente infección.

CRITERIOS PARA EVALUAR EL ÉXITODE LOS IMPLANTES

El éxito se evaluó en base a los criteriosestablecidos. Durante el período de se-guimiento, los criterios clínicos paradefinir el éxito se basaron en la ausen-cia de: dolor, sensación de cuerpo ex-traño, disestesia, movilidad y radiolu-cidez periimplantaria. Tras el primeraño de función, no podía realizarse unaremodelación anual del hueso crestalsuperior a los 0,2 mm,15 y para ser con-siderada aceptable, la remodelación to-

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Tabla 1 Distribución y enfoque quirúrgico en los tres grupos del tratamiento

Enfoque quirúrgico (nº y %)

Grupo del Nº de pacientes Nº de defectos Nº de implantes Simultáneo Por fasestratamiento

A 12 12 12 4 (30,8) 9 (69,2)

B 16 16 42 2 (12,5) 14 (87,5)

C 7 8 28 0 (0,0) 8 (100,0)

Total 35 36 82 6 31

Tabla 2 Resultados del aumento vertical

Grupo de tratamiento Media (mm) σ (mm) Rango (mm)

A 4,7 1,67 3,0 - 9,0

B 5,1 2,13 2,0 - 8,0

C 7,4 2,56 4,0 - 12,0

Total 5,5 2,29 2,0 -12,0

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tal del hueso crestal al final del quintoaño de seguimiento debía ser <= 2,0mm.16

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos registrados se utilizaron paracalcular los valores medios y las desvia-ciones estándar (√). Las tasas de éxitoacumulado se evaluaron mediante elanálisis de la tabla de supervivencia.17

Las diferencias significativas en loscambios del nivel del hueso marginalentre los tres grupos se evaluaron me-diante la t de Student, empleando unvalor P crítico de 0,0167 para efectuarlas distintas comparaciones.

RESULTADOS

Este estudio retrospectivo trata de ana-lizar la práctica clínica en que se utili-za el aumento óseo vertical para facili-tar la colocación de implantes: secolocaron 82 implantes en 35 pacien-tes que presentaban 36 defectos tridi-mensionales de la cresta, con una va-

riación entre 2 y 12 mm. Un total de33 pacientes (94,3%) eran parcialmen-te edéntulos, y 2 de ellos (5,7%) eranedéntulos totales. Por otra parte, 14 pa-cientes (40%) eran varones y 21 (60%)eran mujeres. La edad media era de44,9 años (rango, de 19 a 72 años). Enla mayoría de los casos se optó por unenfoque en dos fases, para permitir quelos injertos cicatrizaran sin contratiem-pos antes de la colocación de los im-plantes.

La Tabla 1 muestra los enfoques deltratamiento y los grupos en que se divi-dió a los pacientes. Los pacientes trata-dos mediante un enfoque simultáneopresentaban defectos verticales menosseveros, con un tamaño máximo del de-fecto de 4 mm. Excepto en un caso, seemplearon injertos óseos intraorales yéstos se tomaron del área retromolar en21 casos (60%), y del mentón en 13 ca-sos (37,14%).18 En uno de los pacientes(2,8%) el hueso se tomó de la cadera.

En el momento de la intervención,los implantes utilizados en el estudio es-

taban disponibles en el mercado a tra-vés del mismo fabricante. Los 35 pa-cientes recibieron 13 implantes Steri-Oss grabados al ácido (Nobel Biocare,Yorba Linda, California), 66 implantesBranemark TiUnite de superficie ano-dizada (Nobel Biocare), y 3 implantesReplace TiUnite de superficie anodiza-da (Nobel Biocare). Todos los pacien-tes presentaban defectos óseos vertica-les y fueron divididos en tres grupos: elgrupo A (12 pacientes) presentaba unúnico diente ausente; el grupo B (16pacientes) presentaba múltiples dien-tes ausentes y los pacientes del grupo C(7 pacientes / 8 defectos) presentabandefectos óseos verticales en la zona pos-terior del maxilar y se les trató simultá-neamente con elevación del seno y au-mento vertical.

La regeneración ósea se evaluó clí-nicamente en el momento de la remo-ción de la membrana. En general, laformación de hueso fue excelente entodas las zonas tratadas, con un aumen-to vertical medio de 5,5 mm (√ 2,29)

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Fig. 2a Área mandibular posterioratrófica en un caso representativo delgrupo B.

Fig. 2b Injerto particulado de hueso delmentón colocado en la cresta. Antes deaplicar el injerto, se perforó el huesocortical y la membrana se aseguró en ellado lingual.

Fig. 2c La membrana se coloca sobreel injerto y se asegura con chinchetas detitanio.

Fig. 2d Tres implantes colocados en lazona posterior de la mandibular sobrehueso neoformado. Nótese la óptimaintegración del injerto.

Fig. 2e Radiografía periapical en laconexión del pilar.

Fig. 2f Radiografía periapical tras unseguimiento de tres años, con losimplantes en función.

Fig. 2g Mucosa periimplantaria sana.

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(Tabla 2). Ninguno de los pacientes,excepto uno, mostró una regeneraciónósea inferior al espacio creado por lamembrana (Fig. 2 y 3).

Se observó, en uno de los pacientesdel grupo, una complicación asociadaa la cicatrización del injerto (2,78%,95% CI: 0,00%, 8,15%), el cual desarro-lló una fístula sobre la zona de la mem-brana, dos semanas después de realizar-se el injerto óseo. Se reabrió el lechoquirúrgico y se retiró cuidadosamentela membrana para no interferir con elinjerto. El injerto no presentaba signosinfecciosos visibles. Tras una leve irri-gación con solución salina, se colocóuna membrana de colágeno reabsorbi-ble (Bio-Gide) sobre el injerto, se ce-rró el colgajo y se dejó cicatrizar duran-te 7 meses; en ese momento, lainserción de los implantes fue satisfac-toria. En el momento de colocación delos implantes, 5 mm de la deficienciavertical original aún estaba presente y

el aumento vertical había sido mínimo(2 mm).

Independientemente de cual fuerala zona empleada para la toma de hue-so, no se apreciaron diferencias en losresultados (en términos de calidad ycantidad de hueso) en el momento dela colocación de los implantes ni duran-te el período de seguimiento, en que losimplantes fueron evaluados clínica y ra-diográficamente. Durante el período enque se desarrolló el estudio no se apre-ció reabsorción temprana o tardía de lacresta ósea de nueva formación. El usode membranas de colágeno en el mo-mento de la colocación de los implan-tes fue estrictamente empírico y no fueposible evaluar si su uso contribuyó amantener las dimensiones del hueso.

Todos los implantes se colocaron si-guiendo posiciones predeterminadas yprotésicas óptimas. En el momento dela conexión del pilar, todos los implan-tes estaban osteointegrados.

Tras realizarse el último examen deeste estudio retrospectivo, todos los pa-cientes habían recibido prótesis cómo-das; todos los implantes seguían en fun-ción y ningún paciente habíaexperimentado sensación de cuerpo ex-traño, dolor o disestesia. Los exámenesintraorales demostraron que la mucosaperiimplantaria estaba sana, sin supura-ción, inflamación o enrojecimiento enninguna de las zonas donde se coloca-ron implantes. La profundidad mediadel sondaje fue de 3,03 mm (� = 0,61).

Dos pacientes abandonaron el es-tudio tras ser tratados con éxito. Unode los pacientes del grupo A se perdiópara el seguimiento tras la conexión delpilar, se negó al examen radiográfico yen consecuencia no pudo ser examina-do en la evaluación realizada un añodespués de la intervención. El otro pa-ciente pertenecía al grupo B y se per-dió para el seguimiento después de laevaluación anual.

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Figs. 3a-g Caso representativo querequería regeneración ósea en el maxilarposterior (grupo de tratamiento C).

Fig. 3a Defecto vertical en la zonaposterior del maxilar.

Fig. 3b Radiografía panorámica quemuestra los defectos tras el tratamientocon elevación del seno y ROG vertical.

Figs. 3c y d Tras 9 meses decicatrización sin contratiempos, sealcanza el aumento óseo verticalcompleto.

Fig. 3e Radiografía de los implantes enla conexión del pilar.

Fig. 3f Radiografía de los implantestras 4 años de carga.

Fig. 3g Prótesis fija completa definitivasoportada por implantes.

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En los 81 implantes evaluados clí-nica y radiográficamente tras la cone-xión del pilar, el período de carga fun-cional evaluado en el presente estudioosciló entre 1 y 6 años (media: 40,3 me-ses) y el seguimiento radiográfico me-dio fue de 34,2 meses. Tras el examenrealizado a los 12 meses, el remodeladoóseo medio de los 81 implantes era de1,01 mm ( √ = 0,57) y, en muchos ca-sos, el primer contacto hueso-implan-te se localizaba cerca de la primera es-pira del implante. La Tabla 3 muestrael remodelado medio del hueso margi-nal. No se encontraron diferencias es-tadísticamente significativas entre lostres grupos en cuanto al remodeladomedio del hueso marginal. El hueso

crestal permaneció estable durante elperíodo de seguimiento.

Los 81 implantes examinados so-brevivieron (Tablas 4 y 5). Sólo tresimplantes del grupo B presentaron unincremento del remodelado óseo (lige-ramente superior a 2 mm), y por ellono se consideraron clínicamente exi-tosos.

DISCUSIÓN

El aumento óseo mediante la técnicaROG está bien documentado y se ca-racteriza por su alta predictibilidad y laalta tasa de supervivencia de los im-plantes.4,9,20 Sin embargo, pocos estu-dios han descrito los resultados a largo

plazo del aumento vertical de la crestamediante ROG.9,10 Según estos estu-dios, una regeneración ósea vertical su-perior a 4 mm sólo puede obtenersemediante el uso de hueso autógeno par-ticulado. Esto concuerda con el presen-te estudio, en el que se obtuvo un au-mento vertical de hasta 12 mm.Ninguna de las zonas presentó una re-generación ósea menor al espacio cre-ado por la membrana; sin embargo, laúnica zona que requirió la remocióntemprana de la membrana mostró unaumento vertical mínimo (2 mm). Estoindica que puede ser necesario el uso deuna barrera dimensional estable, comola membrana de e-PTFE reforzada contitanio, para obtener aumento vertical.

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Tabla 3 Pérdida media de hueso marginal alrededor de los implantes, en diferentes períodos (en mm)

Pérdida de hueso

Grupo A Grupo B Grupo C Total

Período Media ( √) n* Media ( √) n* Media ( √) n* Media ( √) n*

Conexión del pilar 0,47 (0,61) 11 0,39 (0,47) 42 0,36 (0,58) 28 0,39 (0,53) 81

1 año 0,69 (0,55) 11 1,03 (0,53) 42 1,12 (0,58) 28 1,01 (0,57) 81

2 años 0,03 (0,17) 10 0,02 (0,32) 32 - 0,15 (0,29) 25 - 0,05 (0,28) 67

3 años 0,11 (0,22) 6 0,02 (0,2) 24 0,11 (0,1) 19 0,06 (0,18) 49

4 años - 0,08 (0,07) 3 - 0,02 (0,14) 15 0,0 (0,14) 17 - 0,02 (0,13) 35

5 años - 0,28 1 0,03 (0,1) 6 0,03 (0,12) 9 0,01 (0,13) 16

6 años 0,05 (0,0) 3 0,0 (0,12) 4 0,02 (0,1) 7

*Número de pacientes que asistieron a las visitas de seguimiento del presente estudio retrospectivo.

Tabla 4 Tabla de análisis de la evolución de los implantes: tasas de éxito acumuladas generales

Implantes

Período Nº considerados Nº de fracasos Nº de censurados Tasa de éxito acumulada* Error estándar

Entre colocación 82 0 0 100,00% 0,00%y carga

Entre carga y 1 año 82 0 1 100,00% 0,00%

1 a 2 años 81 1 13 98,70% 1,30%

2 a 3 años 67 1 17 97,00% 2,10%

3 a 4 años 49 1 13 94,70% 3,10%

4 a 5 años 35 0 19 94,70% 3,70%

5 a 6 años 16 0 9 94,70% 5,50%

6 a 7 años 7 0 7 94,70% 8,20%

*Basado en los implantes evaluados en el respectivo período de seguimiento.

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Tabla 5 Tabla de análisis de la evolución de los implantes

Implantes

Período Nº de implantes Nº de fracasos Nº de censurados Tasa de éxito acumulado* Error estándar

Entre la colocación y la carga

Grupo A12 0 0 100,00% 0,00%

Grupo B42 0 0 100,00% 0,00%

Grupo C28 0 0 100,00% 0,00%

Entre la carga y 1 año

Grupo A12 0 1 100,00% 0,00%

Grupo B42 0 0 100,00% 0,00%

Grupo C28 0 0 100,00% 0,00%

1 año a 2 años

Grupo A11 0 1 100,00% 0,00%

Grupo B42 1 9 97,30% 2,50%

Grupo C28 0 0 100,00% 0,00%

2 a 3 años

Grupo A10 0 4 100,00% 0,00%

Grupo B32 1 7 93,90% 4,10%

Grupo C25 0 6 100,00% 0,00%

3 a 4 años

Grupo A6 0 3 100,00% 0,00%

Grupo B24 1 8 89,20% 6,00%

Grupo C19 0 2 100,00% 0,00%

4 a 5 años

Grupo A3 0 2 100,00% 0,00%

Grupo B15 0 9 89,20% 7,60%

Grupo C17 0 8 100,00% 0,00%

5 a 6 años

Grupo A1 0 1 100,00% 0,00%

Grupo B6 0 3 89,20% 12,00%

Grupo C9 0 5 100,00% 0,00%

6 a 7 años

Grupo A0 0 0 N/A N/A

Grupo B3 0 3 89,20% 16,90%

Grupo C4 0 4 100,00% 0,00%

*Basado en los implantes evaluados en el respectivo período de seguimiento.N/A = no aplicable

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Tras la conexión del pilar, el segui-miento clínico demostró que la muco-sa periimplantaria estaba sana. La pro-fundidad media del sondaje fue de 3,03mm. Estos datos concuerdan con losobtenidos en estudios previos a largoplazo, en que los implantes se coloca-ron en hueso nativo13, 21 y hueso rege-nerado.4,9

El remodelado del hueso crestal semidió desde la unión implante-pilar.Durante el primer año se observó uncambio medio de 1,01 mm, que perma-neció estable durante el período de se-guimiento. Un estudio previo, sobre 32zonas aumentadas con partículas dehueso autógeno y una membrana dee-PTFE reforzada con titanio, registróun valor de remodelación ósea de 1,32mm.9 En el presente estudio se obser-vó, en el primer año, una leve diferen-cia entre los tres grupos examinados.Sin embargo, las diferencias no fueronestadísticamente significativas, y de he-cho, eran previsibles dada la variedaddel tamaño y la localización de los de-fectos.

Las tasas generales de éxito regis-tradas en el presente estudio concuer-dan con los resultados a largo plazo pu-blicados en otros estudios sobreimplantes colocados en hueso regene-rado en vertical y horizontal,4,9 y enhueso propio del paciente.21,25 La tasageneral acumulada de supervivencia delos implantes obtenida en el presenteestudio (100%) y la tasa de éxito acu-mulado (94,7%) se pueden comparanfavorablemente con las obtenidas enlos estudios anteriormente citados,tanto en los casos de implantes colo-cados en hueso regenerado como en loscolocados en hueso propio del pacien-te. Sin embargo, se observó una dife-rencia ostensible entre los resultadosde los estudios previos sobre ROG ver-tical y el presente estudio. En un estu-

dio que combinaba la elevación delseno con el aumento vertical de lacresta en la zona maxilar posterior, lastasas de supervivencia y éxito de losimplantes fueron del 92% y del 76%respectivamente,10 mientras que en elpresente estudio (grupo C) sobre unapoblación similar, se alcanzó el 100%de éxito. Sin embargo, en el estudioprevio se emplearon implantes de su-perficie lisa mientras que en el presen-te estudio se utilizaron implantes de su-perficie rugosa. Este hecho puedehaber contribuido a los resultados ob-tenidos, especialmente en la zona pos-terior del maxilar, donde la calidad delhueso es normalmente baja. Además,en el estudio previo, 7 pacientes (50%)fueron tratados con un abordaje simul-táneo, mientras que en este estudio, elmismo tipo de pacientes fueron trata-dos con una técnica en dos fases, loque permitió que el hueso regeneradomadurase durante más tiempo antes dela carga.

En el presente estudio la tasa decomplicación ascendió al 2,78%. Estedato es significativamente inferior a losregistrados en estudios clínicos previossobre el aumento vertical con ROG(que varían entre el 12,5% y el 17%).Dichos estudios previos describieronexposiciones tempranas de las membra-nas y/o infecciones subsiguientes.5,7,8,10

La técnica empleada en este estudio so-bre aumento vertical es esencialmentela misma que ha sido descrita anterior-mente.5 Sin embargo, el presente estu-dio retrospectivo representa el períodoen que el aumento vertical de la crestase consideraba una práctica clínica ru-tinaria y no representa la curva inicialde aprendizaje. Los resultados de esteestudio indican que (1) pueden obte-nerse tasas de complicación reducidasmediante la regeneración ósea vertical,(2) los implantes pueden colocarse con

éxito en el hueso regenerado en verti-cal y (3) los implantes pueden sobrevi-vir a largo plazo con altas tasas de éxi-to clínico.

Se han identificado algunas simili-tudes y diferencias entre el presente es-tudio y los estudios previos citados. Es-tos estudios deben ser sometidos a unestudio meta-analítico para incorporarsus datos al contexto actual de la inves-tigación sobre el aumento vertical.Además, dado que la mayor parte de losestudios sobre aumento vertical son denaturaleza retrospectiva, las futuras in-vestigaciones deberían centrarse en es-tudios prospectivos a largo plazo.

CONCLUSIONES

Dentro de las limitaciones del presen-te estudio retrospectivo, los resultadossugieren las siguientes conclusiones:(1) el aumento vertical mediante mem-branas de e-PTFE y autoinjertos parti-culados ofrece resultados seguros y pre-decibles, con mínimas complicaciones;(2) el éxito clínico y la supervivenciade los implantes colocados en el huesoaumentado verticalmente medianteROG parecen similares al éxito y la su-pervivencia de los implantes colocadosen hueso propio del paciente bajo con-diciones de carga, independientemen-te del lugar de la toma de hueso, de lazona quirúrgica o del tamaño del defec-to; y (3) las tasas de éxito y superviven-cia de los implantes colocados en zonastratadas mediante la combinación dela elevación del seno y el aumento ver-tical son superiores a aquellas que pre-sentan los implantes colocados en zo-nas que requieren del aumento verticalde la cresta que involucra a uno o múl-tiples dientes. Los resultados del pre-sente estudio retrospectivo deben co-tejarse con otros estudios de un diseñomás riguroso.

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Tratamiento de lasrecesiones gingivalesmediante injertos detejido conectivo: unarevisión sistemática

Alicia Santos, José J. Echeverría

INTRODUCCIÓN

La recesión gingival se define como laexposición parcial de la superficie radi-cular debido al desplazamiento del mar-gen gingival a una posición apical a lalínea amelocementaria (Guinard y Caf-fesse 1977). Los factores etiológicos quecontribuyen a su aparición y desarrolloson numerosos: cepillado vigoroso, te-jido queratinizado fino, prominencia dela raíz, malposición dentaria, fenestra-ción ósea, frenillo de inserción próxi-mo al margen gingival y enfermedadperiodontal (Löe, Anerud y Boysen1992). El incremento del interés por laestética y la necesidad de solucionar losproblemas que genera la exposición ra-dicular, como la hiperestesia dentina-ria y la caries radicular (Hugoson, Sjö-din y Norderyd 2008), han hecho queen las últimas décadas se hayan pro-puesto numerosas técnicas quirúrgicas

para el recubrimiento de raíces expues-tas, especialmente a nivel de incisivosy bicúspides. Injertos epiteliales libres(Miller 1985), colgajos de reposicióncoronal y lateral (Grupe y Warren1956), colgajos semilunares (Tarnow1986), regeneración tisular guiada(Tinti 1993) e injertos de tejido con-juntivo (Langer y Langer 1985) hansido diseñados con este objeto.

El injerto de tejido conjuntivo (ITC)para cubrir exposiciones radiculares fuedescrito por primera vez en 1985 (Lan-ger y Langer 1985). Básicamente, la téc-nica consistía, en la zona receptora, enun colgajo de espesor parcial con dos in-cisiones verticales que cubría un injertode tejido conjuntivo tomado de la zonapalatina. El éxito de la técnica residía enla doble vascularización del injerto a basedel colgajo y del lecho receptor, entreotras ventajas sobre el tradicional injer-to gingival libre. Ese mismo año, Raetz-

Alicia SantosOdontóloga, Máster Oficial deOdontologíaFacultad de Odontología, Universidad de Barcelona

José J. Echeverría Catedrático de PeriodonciaFacultad de Odontología, Universidad de Barcelona

Correspondencia a:José J. EcheverríaFacultat d’OdontologiaFeixa Llarga, s/nL’Hospitalet de Llobregat08028 BarcelonaE-mail: [email protected]

Palabras clave: colgajo de reposición coronal (CRC), injerto de tejido conjuntivo (ITC), recesión gingival, recubrimiento radicular.

Resumen: EL artículo que realiza una revisión exhaustiva de 29 ensayos clínicos controlados en los que se utilizaron injertos libres de tejido conjuntivo que tenían comoobjetivo el recubrimiento radicular. El objetivo de esta revisión es la valoración recubrimiento radicular de las recesiones gingivales obtenido cuando se usa injerto de tejido conjuntivo solo o combinado condiferentes biomateriales.

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ke (1985) describió la técnica del injer-to en sobre, que consistía en la introduc-ción del injerto libre de tejido conecti-vo dentro de un bolsillo en la zonareceptora, disecado a espesor parcial y sinincisiones liberadoras. Se aplicaba ácidocítrico sobre la raíz, sin sutura, fijando elcolgajo con cianocrilato. Esta técnicaofrecía ventajas, como la buena estéticay cicatrización y mínimo trauma en lazona quirúrgica. Posteriormente, Nelson(1987) presenta la técnica de injerto detejido conectivo subpediculado que con-siste, básicamente, en asociar el injertoa un colgajo bipediculado disecado a es-pesor total. En 1994, se publican ensa-yos clínicos de la técnica de injerto detejido conjuntivo tunelizado para tratarrecesiones contiguas (Allen 1994). Pos-teriormente, en 1999 se combina el pro-cedimiento de tunelización con colgajospediculados dobles (Blanes y Allen1999).

Desde que se describe por primeravez el ITC para el recubrimiento radi-cular, se han realizado numerosos ensa-yos clínicos aleatorizados que justificansu uso en estos casos. Pero el ITC tam-bién se ha utilizado en combinacióncon otras técnicas y biomateriales: col-gajos de reposición coronal (Cortelliniy cols. 2009), proteínas de la matriz delesmalte (Berlucchi y cols. 2002), plas-ma rico en plaquetas (Keceli y cols.2008) y membranas de colágeno reab-sorbible (Rosetti y cols. 2000).

El objetivo de esta revisión es valo-rar el recubrimiento radicular de las re-cesiones gingivales obtenido cuando seusa injerto de tejido conjuntivo solo ocombinado con diferentes biomateriales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este trabajo se ha realizado de acuerdocon la guía QUOROM (Moher y cols.1999) para ensayos clínicos. Se inclu-yeron ensayos clínicos controlados uti-lizando injertos libres de tejido conjun-tivo que tenían como objetivo elrecubrimiento radicular.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

■ Búsqueda electrónicaPara la identificación de losestudios incluidos o considerados

en esta revisión se desarrolló lasiguiente estrategia de búsqueda: - Pubmed: “GingivalRecession/surgery” OR “GingivalRecession/therapy” RCT, 10 years.- Cochrane Oral Health Group:“Gingival Recession/surgery” OR“Gingival Recession/theraphy”RCT , 10 years.No se consideraron restricciones deidioma.

■ Búsqueda manualSe realizó una búsqueda manual enlas siguientes revistas: Journal ofClinical Periodontology, Journal ofPeriodontology, Journal ofPeriodontal Research y TheInternational Journal ofPeriodontics and RestorativeDentistry, desde agosto de 1999 aagosto 2009.

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓNDE ESTUDIOS

Todas las referencias de estudios iden-tificados como potencialmente elegi-bles fueron evaluadas para, posterior-mente, determinar si cumplían lossiguientes criterios de inclusión para larevisión:

■ Tipo de estudioEnsayo clínico controlado.

■ Tipo de participantesPacientes con Clase I o II deMiller. Se incluyen estos pacientesporque es donde mejor se hademostrado la efectividad del usode ITC.

■ Tipo de intervencionesInjertos libres de tejido conjuntivo,solo o combinado, comparados conotras técnicas de cirugíamucogingival.

■ Evaluación de resultadosRecubrimiento radicular completoy porcentaje de reducción de larecesión gingival.

VALIDEZ

La evaluación de la calidad de los estu-dios individuales que se incluyen en lasrevisiones sistemáticas es necesaria paralimitar los sesgos. En esta revisión sehan adaptado los criterios de validez re-comendados en el Cochrane Handbo-ok Systematic Review of Interventions

4.3.6 (section 6.3) (Higgins & Green,2006).

■ Ocultación de la asignaciónPropuestas para asegurarmecanismos de ocultaciónadecuados:- Asignación centralizada (por

ejemplo, asignación de lospacientes por una oficinacentral sin conocimiento de lascaracterísticas de los sujetos) oaleatorización controlada por unservicio de farmacia.

- Utilización de un sistemainformatizado local combinadocon asignaciones que se guardanen archivos electrónicosilegibles y cerrados, a los cualespuede accederse únicamentedespués de que se hanintroducido las características deun participante reclutado.

- Sobres secuencialmentenumerados, sellados, opacos.

Los métodos de ocultación de lasasignaciones claramenteinadecuados contienen:alternancia, el empleo de númerosde historia clínica, la fecha denacimiento o del día de la semanay cualquier procedimiento que seacompletamente accesible antes dela asignación, como una listaabierta de números aleatorios.Cuando los estudios no informendel método de ocultación, su rigores dudoso.

■ CegamientoSe evaluó el cegamiento de losexaminadores con respecto a losprocedimientos del tratamientousado en el ensayo como: sí, no oincierto.

■ PérdidasSe evaluó si se informó sobre elnúmero de pacientes al inicio y alfinal del periodo de observaciónclínica y si se explicaron las razonesde los abandonos.

OBTENCIÓN LOS DATOS

■ Selección de los estudiosSe seleccionaron los estudios segúnel título y, posteriormente, según el

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A l i c i a S a n t o s y c o l . T r a t a m i e n t o d e l a s r e c e s i o n e s g i n g i v a l e s m e d i a n t e i n j e r t o s d e t e j i d o c o n e c t i v o


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resumen. Cuando los estudioscumplían los criterios de inclusióno el resumen era insuficiente seextrajo el artículo íntegro.

■ Extracción de los datosSe extrajeron y registraron datosreferentes a:- Autor y año de publicación.- Diseño y duración del estudio.- Características de los

participantes: tamaño de lamuestra, sexo, edad,tabaquismo.

- Tipo de recesión.- Características de las

intervenciones.- Calidad metodológica:

ocultación de la asignación,cegamiento, pérdidas.

- Resultados: recubrimientoradicular completo y porcentajede recubrimiento radicular.

RESULTADOS

RESULTADO DE LA BÚSQUEDA

El resultado de la búsqueda está repre-sentado en la Tabla 1.

A través de Pubmed se obtuvieron162 artículos, mientras que de la revi-sión Cochrane se extrajeron 91 artícu-los (incluyendo los también presentesen la búsqueda en Pubmed).

Adicionalmente, la búsqueda ma-nual identificó 15 artículos.

Tras evaluar el título y el resumen,se seleccionaron 38 artículos. Una vezleídos los artículos completos fueronexcluidos 5, estando la muestra finalformada por 33 estudios para ser inclui-dos en la revisión sistemática (Tabla 1).

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS

■ Estudios incluidos (Tabla 2)- ITC+CRC (colgajo de

reposición coronal) vs CRC +membrana de colágenoreabsorbible

- ITC+ CRC vs CRC + PDME(proteínas derivadas de la matrizdel esmalte)

- ITC+CRC vs CRC + IMDC(injerto de matriz dérmicacelular)

- ITC+ CRC vs CRC + RGT(regeneración tisular guiada)

- ITC+CRC vsITC+CRC+PDME

- ITC+CRC vs ITC+CRC+PRP- ITC cubierto vs ITC

descubierto- ITC con técnica de Nelson vs

ITC con técnica de Langer- ITC con orientación al diente

vs ITC con orientación alcolgajo

La duración de los estudios fue de:- 3 meses: (Harris y cols. 2005;

Lafzi y cols. 2007; Han y cols.2008)

- 8 meses: (Cheung y Griffin2004)

- 12 meses: (Keceli y cols. 2008;Zuchelli y cols. 2002; Çetiner Dy cols. 2003; McGuire y Nunn2003; Tal y cols. 2002;Paoloantonio 2002;Paoloantonio y cols. 2002;Henderson y cols. 2001 yNemcovsky y cols. 2004).

- 18 meses: (Rosseti y cols. 2000)- 24 meses (Moses y cols. 2006) La duración de los restantesartículos (14) fue de 6 meses.

De los 34 estudios seleccionados, 3 eranestudios paralelos multicéntricos: (Cor-tellini y cols. 2009; Nemcovsky y cols.2004; Moses y cols. 2006), 8 fueron es-tudios paralelos: (Han y cols. 2009; Ke-celi y cols. 2008; Tözüm y cols. 2005;Berlucci y cols. 2002; Paoloantonio ycols. 2002; Paoloantonio 2002; Hen-derson y cols. 2001; Caffesse y cols.2000; Harris y cols. 2005), mientrasque el resto (23) fueron estudios de di-seño de boca dividida.

■ Estudios excluidosDos eran ensayos clínicoscontrolados: (Cordioli y cols. 2001;Hirish y cols. 2007).No se pudo acceder al artículocompleto en tres casos: (Bertoldi ycols. 2007; de Souza y cols. 2008;Kassab y cols. 2006).La muestra final estuvo, enconsecuencia, formada por 29estudios

CALIDAD METODOLÓGICADE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

■ El ocultamiento de la asignación,al tratarse de técnicas quirúrgicasdiferentes, fue inadecuado en todoslos estudios.

■ El cegamiento del examinador fuedescrito en 18 estudios.

■ De los 34 artículos, 7 describieronpérdidas.

DISCUSIÓN

Se entiende como cirugía mucogingi-val (CMG) o cirugía plástica periodon-tal a la serie de técnicas llevadas a cabocon objeto de tratar los defectos muco-gingivales generados como consecuen-cia de enfermedades, deformacionestraumáticas o de desarrollo de la encía.La cirugía mucogingival incluye multi-tud de procedimientos llevados a cabodesde hace más de un siglo, utilizadosen la mayoría de los casos para ganar ocrear encía y tratar recesiones gingiva-les.

Las publicaciones sobre la CMG sehan basado habitualmente en la pre-sentación de nuevas técnicas o modifi-caciones de técnicas tradicionales, ge-neralmente expresadas en forma decasos clínicos o series de casos, es decir,

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Tabla 1

Búsqueda Pubmed Búsqueda Cochrane

Selección después de lectura de Título y Resumen

Selección después de lectura del texto completo

Búsqueda Cochrane

162 artículos 91 artículos 15 artículos

34 artículos

29 artículos

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Tabla 2 (continuación)

Autor (Año) Diseño de estudio Duración Cálculo de la muestra Participantes Tipo de recesión

Aichelmann-Reidy RCT. Diseño boca 6 meses No 22 Miller clase I o II.y cols. (2001) dividida. 2 grupos Edad:47.2 Profundidad ≥de tratamiento. No fumadores. �2mm.

Berlucchi y cols. RCT. Diseño de 6 meses No 14 Clase Miller I y (2002) estudio paralelo. Edad: 30,6. II. Profundidad

2 grupos No fumadores. � 2 mm.

Bittencuourt y cols. RCT. Diseño de 6 meses Sí. 17 Clase Miller I.(2006) boca dividida. 17 sujetos Edad: 33,5. Profundidad �4 mm

No fumadores.

Caffesse y cols. RCT. Diseño de estudio 6 meses No 36. Clase Miller I o II.(2000) paralelo. 2 grupos Edad:41,5

Çetiner y cols. RCT. 3 grupos 12 meses No 22. Clase Miller I o II.(2003) de tratamiento Edad: 22-58 años. Profundidad � 3mm

No fumadores.

Cheung y Griffin RCT. Diseño 8 meses No 18. Clase Miller I o II.(2004) de boca dividida Edad: 36.1±12.2. Profundidad � 2mm

No fumadores

Cortellini y cols. RCT. Estudio paralelo 6 meses Sí. 83. Clase Miller I o II.(2009) multicéntrico. 2 grupos 14 sujetos Edad:37.8±8.4. Profundidad � 2mm

de tratamiento 21 fumadores

Han y cols. RCT. Diseño de estudio 3 meses No 20. Clase Miller I o II (2008) paralelo.2 grupos Edad: 35.3±14.7. Profundidad � 2mm

tratamientos No fumadores

Harris y cols. RCT. Diseño de estudio 3 meses Sí. 62. Miller clase I o II.(2005) paralelo. 3 grupos 62 sujetos 8 fumadores

de tratamiento.

Henderson y cols. RCT. Diseño de estudio 12 meses Sí. 10. Miller clase I o II.(2001) paralelo. 2 grupos 10 sujetos Edad: 42,2 ±16,7. Profundidad � 3mm

de tratamiento. No fumadores

Joly y cols. RCT. Diseño de boca dividida. 6 meses No 10. Clase Miller I o II(2007) grupo de tratamiento Edad: 27-51. Profundidad � 3mm

No fumadores

Keceli y cols. RCT. Diseño de estudio 12 meses Sí. 40. Clase Miller I o II(2008) paralelo. 2 grupos 20 sujetos Edad: 38.

de tratamiento. No fumadores

Lafzi y cols. RCT. Diseño de boca dividida. 3 meses No 8. Clase Miller I o II.(2007) 2 grupos de tratamiento Edad:35.

No fumadores

McGuire y RCT. Diseño boca dividida. 12 meses Sí. 20. Clase Miller II.Nunn (2003) 2 grupos de tratamiento 20 sujetos Edad: 44,9 Profundidad � 4mm

5 fumadores Ancho � 3mm

McGuire Scheyer RCT. Boca dividida. 6 meses Sí. 30. Clase Miller I o II.y Schubach 2 grupos tratamiento. 20 sujetos Edad:43±10.7 Altura y (2009) No fumadores en ancho � 3mm

6 últimos meses

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Test Control Cegamiento Pérdidas Media recubrimiento radicular Recubrimiento radicular

IMDC ITC Sí No Control:74.1%±38.3 NO INDICADOTest:65.9%±46.7

CRC+ITC+IMDC CRC+IMDC No claro No Control: 93.97±11.78 Control:76.9%Test: 93.59%±16.01 Test:84.6%

CSDC (colgajo CRC+ITC Sí No Control: Control:76.47%semilunar 96,19%±7,69 Test: 52.94%desplazado Test: 90.95%±11,46

coronal mente

ITC+ ácido cítrico ITC No claro No NO DICE NO INDICADO

Grupo RTG ITC No claro No Control:89.0% NO INDICADOTest:69.5%

PRP CTG Sí 1 Control:95% Control: 65.5%Test:80% Test: 60%

CRC+CTG CRC Sí 2 Control:62%±44. Control:37%Test: 76%±36 Test: 60%

ITC expuesto ITC no expuesto Sí No Control: 88%±19 Control: 64%Test: 93% Test: 79%

G1: CRC+ITC. No No Grupo1:80.2% Grupo1:48.8%G2:ITC con Grupo2:95.5% Grupo2:76.9%

doble pedículo. Grupo3:90.5% Grupo3:63.2%G3:

Tunealización+colgajo lateral+

ITC

IMDC+CTG IMDC contra Sí No Control:95%±9. Datos para >90%contra el diente el diente Test: 95%±11

+CTG

CRC+IMDC CRC+ITC No No Control:79.5% NO INDICADOTest:50.0%

ITC+PRP ITC Sí Ninguna a 6 meses Control: 91.7% Control: 42.1%4 al año Test: 88.1% Test: 35.3%

A los 6 meses

CRC+ITC con CRC+ITC con Sí No Control:81.77%±20.33 Control:50%orientación orientación Test:72.39%±24.50 Test: 37.5%al colgajo al diente

CRC+PDME CRC+ITC Sí 3 Control: 93.8% Control: 79%Test: 95.1% Test: 89.5%

_-TCP + CRC+ITC SÍ No Test: 90.8% NO INDICADOrhPDGF-BB Control: 98,6%

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Tabla 2 (continuación)

Autor (Año) Diseño de estudio Duración Cálculo de la muestra Participantes Tipo de recesión

Moses y cols. RCT. Diseño de estudio 24 meses No 65. Miller clase I o II.(2006) paralelo multicéntrico. Edad:36.8

2 grupos de tratamiento.

Nemcovsky y cols. RCT. Diseño de estudio 12 meses No 70. Miller clase I o II.(2004) paralelo multicéntrico. Edad:

2 grupos de tratamiento. 38.1±11.24

Novaes y cols. RCT. Diseño de 6 meses No 9. Miller Clase I o II.(2001) estudio paralelo. Edad: 42±9,42.

No fumadores

Paoloantonio RCT. Diseño de estudio 12 meses No 45. Miller Clase I o II.(2002) paralelo. 3 grupos Edad: 33,6%±4,3. Profundidad < 4mm

No fumadores

Paoloantonio RCT. Diseño de estudio 12 meses No 30. Miller Clase I o II.y cols. (2002) paralelo. 2 grupos. Edad:34,5±5,2 Profundidad � 3mm

Romagna-Genon RCT. Diseño boca dividida. 6 meses. No 21. Miller Clase I o II.(2002) 2 grupos de tratamiento. Edad: 37±9

No fumadores.

Rosseti y cols. RCT. Diseño de boca dividida. 18 meses No 12. Miller clase I o II.(2000) 2 grupos Edad:39 Profundidad � 3mm

No fumadores

Da Silva y cols. RCT. Diseño de boca 6 meses Sí. 11. Clase Miller I o II.(2004) dividida. 11 sujetos Edad:29.2. Profundidad � 3mm

No fumadores

Tal y cols. (2002) RCT. Diseño boca 12 meses No 7. Clase Miller I o II.dividida. Edad: 47,3 Profundidad de

recesión � 4mm.

Tatakis y Trombelli RCT. Diseño boca 6 meses No 12. Miller clase I o II.(2000) dividida. 2 grupos Edad: 38

Tözüm y cols. RCT. Estudio paralelo. 6 meses No 14. Clase Miller I o II.(2005) 2 grupos Edad: 33.79 .

No fumadores

Wang y cols. RCT. Diseño boca dividida. 6 meses Sí. 16 . Miller Clase I o II.(2001) 2 grupos de tratamiento 16 sujetos Edad: 30.54. Profundidad � 3mm

No fumadores en 30 días

Wilson, McGuire RCT. Diseño de 6 meses No 13. Clase Miller I o II.y Nunn (2005) boca divida. Edad: 47.7. Profundidad � 3mm

No fumadores

Zuchelli y cols. RCT. Diseño de 12 meses No 15. Clase Miller I o II.(2002) boca divida. Edad:18-55

de escaso valor científico. Sin embar-go, la evaluación clínica de estos pro-cedimientos ha ido perfeccionándose alo largo de los años, gracias a protoco-los más estrictos aplicados a la evalua-ción de nuevas técnicas y materiales,

tal como muestran las publicaciones delas últimas décadas.

Como se ha indicado anteriormen-te, las indicaciones fundamentales dela CMG se refieren, por una parte, ala creación o aumento de la banda de

encía (mucosa queratinizada) y, porotra parte, al tratamiento de las rece-siones gingivales. La creación de nue-va encía se llevaba a cabo mediante eluso de injertos libres tomados de la fi-bromucosa palatina, que se colocaba

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Test Control Cegamiento Pérdidas Media recubrimiento radicular Recubrimiento radicular

CRC+PDME ITC No No Control:84.3%±13.32 NO INDICADOTest:76.9%±16.77

ITC+PDME CRC+ITC No No Control: 87%±12.22 NO INDICADOTest: 71.7%±16.14

A 6 meses

CRC+IMDC CAF+CTG No claro No Control: 64,9%. NO INDICADOTest: 66,5%

IMDC ITC Sí No BT:90.0%% BT:60%PRP:81.01% PRP:40%IMDC:87.12% IMDC:53.3%

CRC+IMDC CRC+ITC Sí No Control:88,80 % ±11,65. Control:46.6%Test: 83,33%±11,40. Test:26.6%

RTG ITC No claro 1 Control: 74,59% . NO INDICATest: 84,84%.

RTG+ RTG+ Sí No Control: 95,65%±8,39. NO INDICADOmembrana membrana Test: 84,2%±17,9.de colágeno de colágeno reabsorbible reabsorbible

CRC+ITC CRC No claro No Control: 68.8% NO INDICADOTest: 75,3%

CRC+IMDC CRC+ITC No claro No Control: 88.7% NO INDICADOTest: 89.1%

RTG+membrana ITC Sí 1 Control:96% Control:83%reabsorbible Test:81% Test:58%

Técnica de túnel Técnica Sí No Control:75.53± 6.57 NO INDICADOmodificada de Langer Test:96.43±3.57

RTG ITC Sí No Control: 84% ± 25 Control: 43.8%Test: 73% ±26 Test: 43.8%

HF-DDS CRC+ITC Sí 2 Control: 64,4%±31.9 NO INDICADOTest: 56.7%±27.8

Grosor de Grosor de ITC Sí No Test: 97,3%±7,01%, Test:86.7%ITC < 1mm > 1mm y Control: 94,7±11,21% Control:80%y colocación colocación a apical al CEJ nivel de CEJ

sobre la zona receptora, mientras queel cubrimiento radicular se realizabautilizando colgajos de desplazamientoa partir de la encía de los dientes ve-cinos al defecto. Ninguna técnica con-seguía cubrir ambos objetivos en un

solo procedimiento quirúrgico. El in-jerto libre de tejido blando epiteliza-do (ILTE) comienza a referenciarse aprincipio de la década de los 60 del si-glo pasado, pero hasta 1968 (Sullivan1968) no empiezan a aparecen artícu-

los que demostraban con claridad suutilidad. De esta manera, el ILTE seconvirtió en un proceso que era pre-decible (para ganar encía) y relativa-mente sencillo. Sin embargo, no pre-sentaba buenos resultados cuando se

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intentaban cubrir superficies radicula-res denudadas -excepto si la exposi-ción radicular no era superior a 2mm_- de manera que en estos casos seacudía al uso de colgajos de traslación,exigentes en cuanto a protocolo qui-rúrgico, pero poco previsible en cuan-to a resultados.

Langer y Langer, en 1985 propo-nen el uso de un injerto de paladar,desepitelizado, es decir, un injerto detejido conectivo (ITC) que, en unmismo tiempo quirúrgico es capaz decubrir una o varias recesiones y a la vezincrementar la banda de tejido quera-tinizado.

Los resultados conseguidos con elinjerto de conectivo son predecibles yclínicamente relevantes, incluyendouna estética final superior a la obteni-da mediante el injerto libre tradicio-nal. Es interesante considerar que laintroducción de la nueva técnica fueseguida, al cabo de un tiempo de unalarga serie de publicaciones científi-cas, muchas de ellas estudios clínicoscontrolados (RCT en la literatura an-glosajona) que han proporcionado alinjerto de conectivo el suficiente so-porte científico como para poder serpropuesto a los pacientes, tal como seha señalado en esta revisión.

El ITC, tal como fue originalmen-te descrito por Langer y Langer, con-siste en un colgajo de espesor parcialque, primero, se levanta para esconderun injerto libre de tejido conectivo pa-latino, y luego se repone en posiciónligeramente coronal. La técnica posi-bilita el tratamiento de múltiples re-cesiones contiguas. A partir del dise-ño original, se han propuestodiferentes variantes que dependenfundamentalmente del diseño del co-rrespondiente colgajo. También es po-sible posicionar el injerto introducién-dolo en un sobre o túnel a través deuna o dos incisiones, sin necesidad delevantar un colgajo. El ITC se puedetambién asociar a un colgajo bipedi-culado que lo recubra y así asegurar lairrigación del injerto sobre todo en lazona donde coincide con la superficieradicular. También es posible cubrir elITC mediante un colgajo submarginalde espesor parcial desplazado lateral-mente.

Con objeto de optimizar los resul-tados obtenidos con las técnicas ante-riores -ya en sí mismas clínicamentemuy relevantes- se ha combinado eluso del ITC con diferentes productosbiológicos o biomateriales como elPRP, para conseguir una mejor cura-ción y regeneración de los tejidos oEMD, con propósitos igualmente re-generativos.

Los diferentes protocolos quirúrgi-cos requieren su comparación de ma-nera que permitan al clínico elegir suopción terapéutica basada en criteriosobjetivos. En este sentido, los estudiossobre el comportamiento del ITC sonnumerosos y muchos de ellos con lasuficiente validez metodológica comopara permitir una revisión sistemáti-ca, tal como se propone en este traba-jo. Recientemente se han publicadodos revisiones sistemáticas en cuantoal tratamiento de recesiones con téc-nicas mucogingivales (Roccuzo y cols.2002) y con colgajo de reposición co-ronal (Cairo y cols. 2008) respectiva-mente. En la primera, se evidencióuna considerable superioridad del ITCcon respecto a la regeneración tisularguiada y en la segunda se concluyó quelos mejores resultados se obtuvieron alasociar el colgajo de reposición coro-nal con el ITC o con EMD. En el casode la presente revisión sistemática, elobjetivo pretendía justificar el uso delITC en recesiones gingivales, sólo oen combinación con diversos bioma-teriales y utilizando diversas técnicasquirúrgicas, determinando como endpoint el porcentaje de recubrimientoradicular obtenido tras el tratamien-to.

Esta revisión confirma que el usodel ITC en el tratamiento de las rece-siones gingivales es efectivo, predeci-ble y, como se ha explicado anterior-mente, versátil, pues permitecombinarlo con diferentes protocolosquirúrgicos y biomateriales. En los es-tudios incluidos en esta revisión,cuando el ITC se asocia a un CRC, seobtienen mejores resultados que utili-zando únicamente un CRC. Las posi-bles razones se deberían a la doble irri-gación del injerto, obtenida del lechoreceptor y del colgajo y al hecho deque el injerto evita el colapso del col-

gajo (Pini Prato 2005). Cuando se compara el ITC con

otras técnicas de cirugía mucogingi-val, los resultados obtenidos con lautilización de ITC son superiores entodos los casos, exceptuando un estu-dio en donde se reportan mejores re-sultados cuando se usa IMDC conCRC (Novaes 2001).

Respecto a las diferentes posibili-dades quirúrgicas de posicionamientodel ITC, los estudios incluidos en estarevisión concluyen señalando que seobtienen mejores resultados cuandoel ITC no queda expuesto (93 %)(Han y cols. 2008), cuando la cara pe-rióstica del injerto queda orientadahacia el diente (81,77 % ± 20,33)(Lafzi y cols. 2007), y cuando el gro-sor del injerto es menor de 1mm y seposiciona apicalmente a la CAL (97,3% ± 7,01) (Zuhelli y cols. 2002). Encuanto al diseño del colgajo, si secompara la técnica de Langer (repo-sicionamiento coronal) y la técnicade túnel modificada, ésta última ob-tiene mejores resultados (96,43 % ±3,57) (Tözum y cols. 2005).

Keceli y cols. combinaron el ITCcon PRP obteniendo resultados infe-riores al compararlo con ITC y CAC(Keceli y cols. 2008). Por otro lado,Berlucci y cols. asociaron el ITC conPDME y consiguieron datos similarescuando los compararon con IT (Ber-lucci y cols 2002). Esta técnica presen-ta la ventaja de que no requiere áreadonante para tomar el injerto.

Atendiendo a la calidad de los es-tudios seleccionados, el cálculo de lamuestra no se realizó en todos ellos yes por eso que algunos podrían no te-ner la potencia necesaria para demos-trar diferencias entre las técnicas es-tudiadas.

Por otra parte, hay cierta hetero-genicidad entre los pacientes inclui-dos en los estudios porque, a pesar deque todos incluyeron recesiones cla-se I o II de Miller, la extensión de larecesión era muy variable. Lo mismoocurrió con el tabaco, pues depen-diendo del estudio, constituyó un cri-terio de exclusión. Respecto a la du-ración de los ensayos, en los que sehicieron seguimiento a más de 12meses se observó una relativa dismi-

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nución del recubrimiento radicularobtenido tras la cirugía, en aquellosestudios de duración superior a losdoce meses, lo cual sugiere que eltiempo deteriora los resultados obser-vados a corto plazo, por razones nodeterminadas. En cuanto a la valora-ción metodológica de los estudios,muchos de ellos muestran un eleva-

do riesgo de sesgo, de acuerdo con loscriterios del Cochrane HandbookSystematic Review of Interventions4.3.6 (section 6.3) (Higgins & Gre-en, 2006). Aunque en ocasiones pue-de resultar muy difícil eliminar todoslos factores que pueden afectar a lavalidez de un determinado estudio,sería conveniente reducirlos al má-

ximo, a través de la estricta aplica-ción, siempre que sea posible, de losprotocolos adecuados.

En conclusión, la valoración glo-bal de los ensayos clínicos sobre el usode injertos libres de tejido conectivoen el tratamiento de recesiones gingi-vales, indican que se trata de una téc-nica efectiva y predecible.

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Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, Francetti L,Rasperini G, Rotundo R, Nieri M, Franceschi

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Novaes AB Jr, Grisi DC, Molina GO, Souza SL,Taba M Jr, Grisi MF. (2001) Comparative 6-month clinical study of a subepithelialconnective tissue graft and acellular dermal

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Tal H, Moses O, Zohar R, Meir H, Nemcovsky C.(2002) Root coverage of advanced gingivalrecession: a comparative study between acellulardermal matrix allograft and subepithelialconnective tissue grafts. Journal of Periodontology73, 1405-1411.

Tatakis DN, Trombelli L. (2000) Gingivalrecession treatment: guided tissue regenerationwith bioabsorbable membrane versusconnective tissue graft. Journal of Periodontology71, 299-307.

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NORMAS DE PUBLICACIÓNPeriodoncia y Osteointegración es la revista oficial de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA).

El objetivo de la revista Periodoncia y Osteointegración es actuar como plataforma para el intercambio de informaciónclínica y científica relativa a la periodoncia, la osteointegración y otras materias odontológicas relacionadas con ellas, es-tando dirigida, principalmente, hacia el profesional clínico.

Los artículos remitidos a esta revista deberán ser originales, no publicados ni enviados a otra publicación, siendo losautores los únicos responsables de las afirmaciones sostenidas en ellos.

Los autores seguirán de forma estricta las directrices expuestas a continuación. Los artículos que no las sigan serán de-vueltos para corrección, antes de valorar su publicación.

Tipos de artículos1. Artículos originales, que aporten nuevos datos clínicos o de investigación básica relacionada con la especialidad. Traba-

jos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.2. Artículos de revisión, que supongan la actualización de un tema concreto, desde un punto de vista crítico científico y ob-

jetivo. En esta categoría también se aceptarán guías terapéuticas, resúmenes anuales de la literatura, resúmenes de consen-sos y actualizaciones médicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegración. Ha-bitualmente las revisiones serán encargadas por el director o algún director asociado, a personas especializadas en elcampo de interés. Las revisiones no deberán exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliográficas y 6 tablas o figuras. Serecomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la ade-cuación y originalidad del tema propuesta.

3. Análisis de artículos científicos. Los artículos a criticar serán elegidos por el director o por los directores asociados y seránasignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboración.

4. Casos clínicos. Podrán ser seleccionados para su publicación casos clínicos poco frecuentes o casos que aporten nuevosconceptos terapéuticos. Deben contener documentación clínica e iconográfica completa preoperatoria, postoperatoriay del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso –menos de seis páginasy las citas bibliográficas se limitarán a las estrictamente necesarias–. Resultarán especialmente interesantes secuenciasfotográficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o técnicas quirúrgicas. El director o director asocia-do orientará al autor sobre la selección y calidad del material fotográfico.

5. Editoriales por invitación, que ofrezcan comentarios o críticas educadas sobre artículos de la revista u otros temas de in-terés para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema específico y estar firmadas. Las citas bibliográficas, si exis-ten, aparecerán en el texto entre paréntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artículo publicado en estarevista, el autor del mismo dispondrá de la oportunidad de respuesta.

6. Artículos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontológi-co de la editorial Quintessence, cuando el interés de los mismos así lo justifique.

7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarán a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personala temas científicos actuales. Los coloquios se establecerán en relación con un tema específico, potencialmente contro-vertido, con el objetivo de recoger la opinión contrastada de varios expertos en el tema a tratar.

AutoresÚnicamente serán autores aquellos individuos que por su contribución significativa al desarrollo del artículo, y en calidad detales, puedan tomar pública responsabilidad de su contenido. Su número no será, de acuerdo a los criterios de la AMA,superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and ManuscriptPreparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribución significativa cumplir las trescondiciones que se especifican a continuación: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseño del trabajo, o el análi-sis y la interpretación de los datos; 2) contribuir a la redacción o revisión fundamental del artículo; 3) colaborar en la su-pervisión final de la versión que será publicada. La simple participación en la adquisición de fondos o en la recopilaciónde datos no justifica la autoría del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisión general del grupo responsable dela investigación. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayancontribuido en menor medida les será agradecida su colaboración en el apartado de agradecimientos y sus nombres seránmencionados en página independiente. La dirección de correo electrónico de todos los autores deberá aparecer en la car-

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ta de remisión que acompañe el artículo. En esta carta se debe hacer constar la aceptación de las normas de publicación dePeriodoncia y Osteointegración. Esta deberá ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la dirección de correoelectrónico [email protected] incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablasde este en un documento de Word. Las figuras deberán ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indica-ciones que se detallan a continuación.

Presentación y estructura de los trabajosLos manuscritos deberán ser enviados mecanografiados a doble espacio, con un tamaño de letra de 12 puntos, con márge-nes mínimos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho. La revista sigue el sis-tema de publicaciones de Harvard. El estilo y estructura recomendada viene detallado en: Comité Internacional de Edi-tores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Medicina Clinica(Bar) (1991)97,181-186. Los artículos originales deberán seguir la siguiente estructura:

La Primera página debe contener: 1) el título del artículo y un subtítulo no superior a 40 letras y espacios; 2) el nombrey el primer apellido del autor o autores, con el (los) grado(s) académico(s) más alto(s) y la afiliación a una institución; 3)el nombre del departamento(s) e institución(es) responsables; 4) la negación de responsabilidad, si procede; 5) el nom-bre, la dirección y el correo electrónico del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito ; y 6) la(s) fuente(s)de apoyo en forma de subvenciones, equipo o fármacos.

Resumen: una página independiente debe contener los apellidos de los autores seguidos de sus iniciales, el título del artícu-lo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegración, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a250 palabras (consultar: Novedades Editoriales (Editorial) (1994) Periodoncia 4, 145-146), y el listado de palabras clave enespañol. Introducción: debe incluir los fundamentos y el propósito del estudio, utilizando las citas bibliográficas estrictamen-te necesarias. No realizar una revisión bibliográfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica.

Material y métodos (Pacientes y métodos en estudios en seres humanos): será presentado con la precisión que sea con-veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigación. Métodos previamente publicados comoíndices o técnicas deben describirse sólo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizadomodificaciones en los mismos. Los métodos estadísticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presen-tados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y rea-lizar un análisis crítico. En la medida de lo posible, las variables elegidas deberán ser cuantitativas, las pruebas de signifi-cación deberán presentar el grado de significación y, si está indicado, la intensidad de la relación observada y las estimacionesde porcentajes irán acompañadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarán los criterios de selección deindividuos, aleatorización, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaños muestrales. Enlos ensayos clínicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios deberán ser registrados y comu-nicados. Se especificarán los programas informáticos empleados y se definirán los términos estadísticos, abreviaturas y sím-bolos utilizados.

Ensayos clínicos con seres humanos y animales: en los artículos sobre ensayos clínicos con seres humanos y anima-les de experimentación, deberá confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comité de Ensayos Clínicos y Expe-rimentación Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaración de Helsinki de 1975, revisa-da en 1983.

Resultados: aparecerán en una secuencia lógica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismosdatos. Se procurará resaltar las observaciones importantes.

Discusión: resumirá los hallazgos, relacionando las propias observaciones con otros estudios de interés y señalando lasaportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraerán las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamenteafirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo.

Agradecimientos: únicamente se agradecerá, con un estilo sencillo, su colaboración a personas que hayan hecho contri-buciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito.

Bibliografía: las citas bibliográficas, 40 como máximo, (excepto en el caso de revisiones bibilográficas, en las que se ad-mitirán hasta 100), se identificarán con el nombre/nombres del autor/autores seguido por el año de publicación, p.e. (Gar-cía y Fernández 1975). Si la referencia contiene tres o más autores, la cita se estructurará como, por ejemplo, (García ycols. 1975). En el caso de que la lista de referencias contenga dos o más citas del mismo autor con el mismo año, se inclui-rán las letras a, b, etc. a continuación del año de referencia [p.e. (García y cols. 1975a)]. Asimismo, si se citan dos o más es-tudios de manera conjunta dentro del mismo paréntesis, las citas deben separarse mediante un punto y coma [p.e. (Gar-cía y cols. 1975; Fernandez y cols. 1975)]. Los manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la listabibliográfica, colocando (en prensa) detrás del nombre abreviado de la revista. Artículos no aceptados aún pueden ser ci-tados en el texto pero no en la bibliografía. Es recomendable evitar el uso de resúmenes como referencias, y está totalmen-te prohibido utilizar «observaciones no publicadas» y «comunicaciones personales». Se mencionarán todos los autores si

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son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o más. El listado bibliográfico debe ser corregido por el au-tor, comparándolo con la copia en su poder. Los artículos seleccionados traducidos, mantendrán el formato de cita original.

Ejemplos:1. Artículo en una revista:

Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.(1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patientselection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3,283-287.

Cuando el autor es una sociedad o corporación:FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:

Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federación Dental Internacional y la OrganizaciónMundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatología 2, 23-40.

2. Libros o monografías:Autor personal:Doménech JM, Riba MD.(1987)Una síntesis de los métodos estadísticos bivariantes. Barcelona: Herder.Capítulo de un libro:Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal

Disease. Chicago: Quintessence Books, págs. 21-32.3. Publicación de una entidad o corporación:

Instituto Nacional de Estadística.(1986) Censo de la población de 1981. Resultados por Comunidades Autónomas.Madrid: INE, Artes Gráficas.

4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:López Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluación de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad

Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.

Tablas: Se incluirán tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas según su orden de aparición en eltexto con números arábigos. Se emplearán para clarificar puntos importantes, no aceptándose la doble documentaciónbajo la forma de tablas y figuras. Su localización aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entreparéntesis. Los títulos o pies que las acompañen deberán explicar perfectamente el contenido de las mismas.

Figuras: Se incluirán en archivos individuales independientes del texto principal. Serán consideradas figuras todo tipo de foto-grafías, gráficas o dibujos y su número estará reducido al mínimo necesario. Se les asignará un número arábigo, según elorden de aparición en el texto, siendo identificadas por el término abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guaris-mo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deberá ser nombrado con el término fig. y su correspondien-te número. Las figuras se enviarán en formato digital y deberán contener una resolución mínima de 300 dpi. Estas debenser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mínima compresión (máxima calidad). No se admitirán imágenes inclui-das en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.

Alternativamente, se admitirán figuras en forma de diapositivas. Estas deberán remitirse a la dirección: Secretaría deRedacción «Periodoncia y Osteointegración», Antonio López Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto lacarta de remisión como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarán por correo electrónico, mientrasque las diapositivas se mandarán por correo convencional. Los autores deberán informar del envío de las diapositivasen su carta de remisión. Si el artículo remitido es aceptado para su publicación, las diapositivas no serán devueltas a losautores.

Para que las fotografías de personas puedan ser publicadas, deberá obtenerse una renuncia, a menos que las caras apa-rezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificación de la persona.

Abreviaturas y unidades de medida: sólo deberán ser empleadas abreviaturas estándar universalmente aceptadas; con-sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un términofrecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre paréntesis, debe acompañarle la primera vezque aparezca el mismo. Los dientes se numerarán de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) InternationalDental Journal 21, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodología, es decir citando el número correspondienteal diente de la posición que ocupan, y añadiendo una «i» minúscula (ej.: un implante en la posición del 1.3 será el 1.3i;Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Ma-xillofacial Implants 10,5, 527-528). No serán usados números romanos en el texto. Los nombres comerciales no serán uti-lizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irán acompañados del símbolo ®.

Se utilizará el sistema métrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La tempe-ratura se medirá en grados centígrados, y la presión sanguínea en milímetros de mercurio. Para los valores hematológicosy bioquímicos se utilizará el sistema métrico de acuerdo al International System of Units.

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Comunicaciones cortas: serán aceptadas para publicación rápida. Su extensión estará limitada a una página impresa dela revista. No será necesaria la estructura descrita, deberán llevar un resumen y las citas bibliográficas estarán reducidas almínimo.

Procedimientos de revisión y publicaciónEn la revista Periodoncia y Osteointegración los artículos serán remitidos de forma anónima a un mínimo de dos miembrosdel Comité Editorial. En algunos casos, el director de la revista invitará a revisores externos para que participen en el pro-ceso de revisión como expertos en el tema a revisar. Los autores recibirán los comentarios, asimismo anónimos, de los re-visores cuando la comisión de valoración formada por el director, los directores asociados y el comité editorial considerenque esto pueda ser de ayuda, debiendo realizar, en caso necesario, las correcciones oportunas. La revisión se hará en un pe-ríodo menor de 60 días, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial. El primer firmante del artículo recibirá laspruebas para su corrección, la cual debe hacer en un plazo no superior a 48 horas. Únicamente se pueden realizar mínimascorrecciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra.

El tiempo medio de publicación será de seis meses desde la fecha de aceptación.Todos los artículos aceptados para publicación serán propiedad de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointe-

gración, SEPA. La utilización directa del material publicado (texto, fotos, figuras) cuyo copyright no se posee deberá ha-cerse bajo el consentimiento del autor y del director.

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SEPA 01-2010-cub.qxd 13/1/10 09:05 Página 1 Periodoncia y … · 2010-04-26 · l cincuenta aniversario de nuestra Sociedad tuvo su punto culminante en la Reunión de Las Pal-mas,