Upload
hapsari-nur-primastuti
View
37
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
death case
Citation preview
SEORANG WANITA USIA 65 TAHUN DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER DAN OEDEM PARU
Disusun oleh :Maytia Pratiwisitha
Hapsari Nur Primastuti
Pembimbing :dr. Aminan, Sp. J
DEATH CASE
ANAMNESIS
IDENTITAS PASIENNama : Ny.RUmur : 65 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Bener RT 16 Ngrampal SragenAgama : IslamSuku : JawaStatus Perkawinan : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaNo. Rekam Medis : 244138Tanggal Masuk : 10 Juni 2013 Tanggal meninggal : 13 Juni 2013 Diagnosis Masuk : Penyakit Jantung Koroner dan Oedem
ParuDiagnosis Akhir : Penyakit Jantung Koroner dan Oedem ParuKeluhan Utama : Sesak Nafas
• Sesak Nafas•
KELUHAN UTAMA
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 3 hari SMRS. •Pasien juga mengeluh dada ampeg
dan nyeri.
Pasien sering merasa sesak nafas yg kambuh-kambuhan sejak 2 tahun ini•Pasien sering terbangun karena sesak
nafas•Sesak dirasakan berkurang bila pasien
duduk•Pasien tidur dengan 2 bantal untuk
mengurangi sesak
Sesak bertambah bila pasien banyak minum air•Bengkak pada kedua kaki•Tidak ada keluhan BAB dan BAK
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 10 tahun
yang laluRiwayat sakit gula : (+) sejak 5 tahun
yang laluRiwayat keluhan serupa : (+) kambuh-
kambuhan sejak 2 tahunRiwayat sakit ginjal : disangkal.Riwayat alergi : disangkal.Riwayat stroke : disangkal.Riwayat sakit maag : disangkalRiwayat mondok : disangkal
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat tekanan darah tinggi : disangkal.Riwayat sakit gula : disangkal.Riwayat sakit ginjal : disangkal.Riwayat sakit jantung : disangkal.Riwayat alergi : disangkal
Riwayat KebiasaanRiwayat merokok : disangkalRiwayat olahraga : pasien jarang berolah
raga.
Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan GiziPasien adalah seorang seorang ibu rumah
tangga dan memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak.
Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang. Menurut keluarga pasien masih sering
berinteraksi dengan lingkngan sekitar. Suami pasien seorang perokok dan sering
merokok di rumah. Karena alasan umur keluarga mengatakan
pasien jarang berolahraga
Anamnesis SistemKeluhan utama : sesak nafasSistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+)Sistem kardiovaskular : nyeri dada (+),
ampeg (+) sesak nafas saat beraktifitas (+)Ekstremitas bawah : bengkak (+)
Sistem saraf pusat / Mata / Hidung / Telinga / Mulut / Tenggorokan / Sistem Gastrointestinal / Sistem muskuloskeletal / Sistem Genitourinaria / Sistem Neuropsikiatri / Sistem Integumentum : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik (10 Juni 2013)KU : lemah, compos mentis, gizi kesan lebihTanda vital:
TD: 170/100 mmHgRR: 28x/menitNadi: 104x/menitSuhu: 36,6’CBB: 74 kgTB: 158 cm
JantungInspeksi : iktus kordis tidak tampak.Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm
sebelah lateral LMCS, iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis
dekstra. Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra. Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm sebelah lateral
LMCS. → batas jantung kesan melebar ke caudo lateral.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
PulmoAuskultasi :
Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-) basal paru.
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-) basal paru.
Ekstremitas Inferior dextra et sinistraOedem (+) akral dingin (-)
Pemeriksaan PenunjangLab Patologi Klinik (10 Juni 2013)
Hasil EKG (10 Juni 2013)
Heart rate : 104 x/menitIrama : sinus takikardiAxis : Normoaxis Kesan : LBBB komplet
OMI Inferior Iskemi Anterior
ResumePasien datang dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 2
hari SMRS. Sesak hilang timbul dan kambuh-kambuhan sejak 2 tahun. Sesak berkurang bila duduk. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh makanan,
cuaca, dan debu. Pasien tidur dengan posisi kepala menggunakan 2 bantal atau
lebih untuk mengurangi sesaknya. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak 2 hari yang
lalu. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan jantung melebar
ke kaudolateral, Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan OMI inferior, iskemi
anterior, dan LBBB komplet. pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil
GDS=.263 mg/dl.
DiagnosisDiagnosis etiologi : PJK Diagnosis anatomi : stenosis LMADiagnosis fungsional : Decompensatio Cordis
NYHA IV, Unstable Angina
TerapiNon-medikamentosa
Bed rest tidak total setengah duduk.O2 3 liter per menit.Diet rendah rendah lemak, rendah garam, tinggi
serat, tinggi kalium.Medikamentosa
Infus RL 20 tetes mikro per menit.Injeksi Ceftriaxone 1 gram per 24 jam.Injeksi Ranitidin 25 mg per 12 jam Injeksi Naclex 20 mg per 8 jamLetonal tablet 1 x 100 mgKSR tablet 1 x 600 mgOpineuron tablet 3 x 1 tablet
PrognosisAd Vitam : dubia ad malam.Ad Sanam : dubia ad malam.Ad Fungsionam : dubia ad malam.
Follow up (Selasa, 11 Juni 2013) S : sesak (+) ampeg (+) nyeri dada
(+) O : compos mentis VS, TD: 138/91 mmHg Rr:
20x/menit HR: 79x/menit T : 36,5oC
Cor:
I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat P: Batas jantung kesan melebar
ke arah caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N,
regular, bising (-)
Pulmo:
Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)
Diagnosis:
A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV,
Unstable Angina
Terapi O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg opineuron 3x1 tablet
Follow up (Rabu, 12 Juni 2013)
S : sesak bertambah (+) ampeg (+) nyeri dada (+) batuk (+)
O : compos mentis VS, TD: 179/96mmHg Rr:
24x/menit HR: 102x/menit T : 36,5oC
Cor:
I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat P: Batas jantung kesan melebar
ke arah caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N,
regular, bising (-)
Pulmo:
Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)
Diagnosis:
A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV,
Unstable Angina
Terapi O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg opineuron 3x1 tablet
Follow up (Kamis, 13 Juni 2013) S : lemah, sesak (+) ampeg (+)
nyeri dada (+) batuk (+) gelisah O : compos mentis, lemah VS, TD: 95/72mmHg Rr: 32x/menit
HR: 124x/menit T : 36,8oC
Cor: I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat P: Batas jantung kesan melebar
ke arah caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N,
regular, bising (-)
Pulmo:
Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+)
Diagnosis: A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV,
Unstable Angina
Terapi O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg opineuron 3x1 tablet
Pkl. 08.00Keadaan umum pasien lemah, gelisah, sesak
nafas, batuk.TD : 95/72 mmHg
N : 32x/ menitNafas satu-satu
Epinefrin 0,01-1,00 mg/Kg BB
Dobutamin 5-20 µg/ Kg BB/menit
Motivasi KeluargaPendampingan doa
oleh keluargaGDS = 210
Pkl. 08.10Pasien henti napas
RJPO √ (tidak ada respon)
Inj Sulfas Atropin 2 x0,5 mg
Pkl. 08.20
EKG flat, arteri carotis tak teraba,
pupil midriasis maksimal
Pasien dinyatakan meninggal di depan
keluarga
TERIMA KASIH