1

Sémiologie L3« Néonatalogie nourrisson »

FièvreÉruptionPurpura

Pierre Tourneux Département de Pédiatrie, CHU Amiens Sept. 2012

Fièvre chez l’enfant

Fièvre chez l’enfant

Définition ?

Température ≥ 38°C

Définition =

Température rectaleou tympanique ≥38°C

Comment reconnait-on déjà les

thermomètres pour la bouche et

ceux pour le rectum ?

Site normale Fièvre

Rectaletympanique

36,6 à 37,9°C

≥ 38°C

Axillaire 34,7 à 37,4°C

≥ 37,5°C

Orale 35,6 à 37,5°C

≥ 37,6°C

Fièvre chez l’enfant

Limites de la température tympanique ?

Taille du conduit auditif externe

Cérumen

Ne surestime pas la température ++

Anamnèse

Caractéristiques de la fièvre :Circonstances d’apparition Durée (aiguë récente / >5 j)

Âge +++

Modifications du comportement=« n’est pas comme d’habitude » (cri, réactivité, …)

Autres personnes malades ?

Signes d’accompagnement : neurologiques,

hémodynamiques, respiratoires, digestifs, cutanés…

Anamnèse

Animaux à la maison et/ou morsures récentes (tiques, insectes, chiens, chats) ?

Vaccinations ?

Chirurgie récente (complications post-opératoires) ?

Voyage récent (zone d’endémie parasitaire) ?

Traitements administrés (efficacité )?

Examen clinique complet => Signes de haut

risque d’infection potentiellement sévère (IPS)- Purpura

- Anomalie hémodynamique

-Anomalie de la coloration

- Signes de détresse respiratoire

Signes neurologiques : - Troubles de la vigilance, du tonus, du comportement- Anomalies du cri, de la réactivité- Irritabilité et/ou inconsolabilité

- Difficultés d’alimentation

- Signes de déshydratation

- Signes d’infection des parties molles ou du squelette

T°C > 38°C

Hospitalisation

Examens complémentaires :- NFS + plaquettes- CRP (si fièvre > 12h), fibrine - ECBU- Hémoculture ±Thorax ± PL ± Coproculture

1er examen clinique : - ≥ 1 signe d’IPS ?- Âge < 1mois ?- Famille incertaine ?

NON

OUI

Mise en observation

+

Anormaux

Normaux

Surveillance à domicile

2e examen 24h après- Dégradation clinique ?- Culture biologique + ?

+

Traitement spécifiqueOUI

NON

Fièvre < 3 mois

Fièvre chez l’enfant: au total +++

1) Prise de la température ?

2) Âge ?

3) Signes de gravité = Signes de haut risque d’IPS ?

4) Anamnèse et examen clinique à visée étiologique ?

Maladies éruptives de l’enfant

Maladies éruptives de l’enfant

Macule, PapuleVésicule, Bulle, Pustule Nouure Erosion et ulcération Erythème Eruption morbilliforme, roséoliformeEruption scarlatiniforme Purpura

CF Sémiologie dermatologique

Spécificités pédiatriques ?

Orientations « simples »

Purpura fébrile = urgence !!!

Mais…

Conduite à tenir codifiée

Etiologies réduites

Orientations « simples »

Urticaire

Apyréxie (svt)

Etiologie Alimentaire ?

Médicamenteux ?

…

Orientations « simples »

Vésicules

Varicelle ?

Herpes ?

Causes des érythèmes diffus

Maladies systémiquesKawasakiMaladie de Still, Lupus, Dermatomyosite

Erythème

Toxidermies médicamenteuses

InfectieuxInfectieux

ErythèmeInfectieux

Morbilliformes – Rubéoliformes : Rougeole, Rubéole, Roséole, Mégalérythème épidermique Mononucléose infectieuse Cytomégalovirus, Virus Echo, Virus Coxsackie, Adénovirus, Arbovirus

Scarlatiniformes : Scarlatine Scarlatine staphylococcique Choc toxique staphylococcique, streptococcique Varicelle, Rubéole, Mononucléose Méningococcie, Typhoïde Virus Echo, Virus Coxsackie

Autres : Fièvre boutonneuse méditerranéenne, …

Causes des érythèmes diffus

Chez l’adulte: Voyage récent ? Médicaments ?

Chez l’enfant: Age ? Vaccinations ? Contage ? Fièvre ? Aliments ? Signes associés ?

Age ? 7-13 mois = pic de fce roséole (HHV6-7) 2-12 ans = pic de fce varicelle (VZV) Adolescent = Mononucléose infectieuse

Vaccinations ? R.O.R. Varicelle

Contage ? Varicelle = crèche EBV = Adolescent

Anamnèse

Fièvre ? 38°C = beaucoup de virus…

Chronologie, tolérance de la fièvre ?Réponse aux antipyrétiques ? 40°C avec AEG: Herpès, choc toxique staphylococcique, streptociccique… 40°C pendant 3 jours sans AEG, éruption 12h après chute de la fièvre: roséole

Signes généraux

Adénopathies ? Mononucléose infectieuse (EBV) +++ Rubéole Rares ou petites: roséole, varicelle

ORL ?Signe de Köplick (points blanchâtres/

bleutés, en relief sur la muqueuse jugale érythémateuse): rougeole

Gingivo-stomatite: herpétique Enanthème : varicelle

Signes cliniques

Arthralgies ? Parvovirus B19 Rubéole

Splénomégalie ? Mononucléose infectieuse (=EBV)

Signes cliniques

10 mois

ROR à 9 mois

Plus depuis ce matin, 39,5°C la veille, cédant sous paracetamol

Joue, mange bien

Fratrie

RAS

Age ?

Vaccinations ?

Fièvre ?

AEG ?

Contage ?

Examen ?

Au total +++

Purpura fébrile = Urgence !!!

Vésicules = déjà une idée (VZV, HSV)

Exanthème = anamnèse Antécédents chirurgicaux, Traitement

à domicile, date des dernières règles…

Au total +++

Purpura fébrile = Urgence !!!

Vésicules = déjà une idée (VZV, HSV)

Exanthème = je réfléchis …

Age +++ ? Vaccinations +++, Contage +++ ? Fièvre +++ ? Diversification ? Signes associés (adénopathies,

hépatomégalie…) ?

Purpura chez l’enfant

Diagnostic positif => clinique Tâches hémorragiques pourpres Non effaçables à la vitro-pression

Disparaît en quelques jours sans séquelles, en passant par les stades de la biligénie locale

Purpura chez l’enfantPhysiopathologie: Extravasation d’hématies hors des vaisseaux

Purpura chez l’enfant

Purpura chez l’enfant

Pétéchies : petites tâches hémorragiques de 1 à 4 mm de diamètre Ecchymoses : nappes hémorragiques aux contours mal limités Vibices : stries linéaires aux plis de flexion Nodulaire : caractérisé par une infiltration palpable Nécrotique : pétéchie ou ecchymose surélevées par une zone de nécrose

Purpura chez l’enfant

Purpura chez l’enfant

Vasculaire

Prédominance déclive

↑ par orthostatisme

Atteinte muqueuse = 0

Nodulaires / Nécrotique

Thrombopénique Thrombopathique

Diffus

Chocs minimes ecchymosesAtteinte muqueuse ++

Ecchymotique / Pétéchial

Purpura fébrile = urgence !!!

1/3 de décès par collapsus

Urgence vitale, allo SAMU, Réa

Au domicile : 1 élément purpurique > 3 mm = Antibiothérapie

Lutte contre le choc : remplissage vasculaire

Prise en charge réanimatoire

1) Urgence ou pas : Température ++ ? Oui = Purpura fulminans jusqu’à preuve

du contraire

2) Caractériser les lésions Déshabiller complètement ++ Cercler les lésions Extensif ?

3) Enquête étiologique: anamnèse, signes généraux, examen clinique…

Purpura en pratique

Antécédents

Infections à répétition, eczéma PTI ?

Saison

Automne – Hiver purpura rhumatoïde

Facteur déclenchant

Vaccination, infection virale, médicaments PTI, purpura rhumatoïde ?

Anamnèse

Âge 2 – 5 ans = PTI 4 – 7 ans = purpura rhumatoïde

Signes d’anémie Pâleur cutanéo-muqueuse ?

Asthénie ? Atteinte des autres lignées :

hémopathie maligne ?

Altération de l’état général

Signes généraux

Digestif

Douleurs abdominales ?

Méléna ?

Hépato-splénomégalie ?

Arthralgies, éruptions cutanées maladie auto-immune (purpura

rhumatoïde)

Signes cliniques

Adénopathies ? hémopathie maligne

ORL ?Épistaxis, gingivorragies, bulles sanglantes buccales plaquettaire ?

Signes cliniques

Au total +++

Chronologie de la prise en charge d’un purpura +++1) Température ? Oui = Urgence !!!

2) Caractériser les lésions (déshabiller)

3) Examen complet

Sémiologie dermatologique + autres appareils (digestif, rhumato…)