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SEMIOLOGIE ET PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES
1. Spécificité de l'interrogatoire en hématologie
1.1. Interrogatoire ciblé
• ATCDS
• Mode de vie
1.2 .Recueil des signes fonctionnels
2. Examen physique
• Inspection -Examen des téguments
• Palpation - Examen des aires ganglionnaires
- Examen de la rate
- Examen du foie
3 .Examens complémentaires
• Interprétation de l’hémogramme
• Myélogramme
• Biopsie ostéomédullaire
• Hémostase
4- Syndromes Hématologiques
4.1 Syndrome insuffisance médullaire
• Syndromes anémiques
• Syndromes hémorragiques
• Syndromes infectieux
4.2 Syndrome tumoral hématopoïétique
5 Les principales pathologies Hématologiques
5.1 Les polyglobulies - La maladie de Vaquez
5.2 Les leucémies
5.3 Les lymphomes
5.4 Le myélome multiple des os
5.5 Hémostase-Hémophilie-Transfusion sanguine
SEMIOLOGIE
1 INTERROGATOIRE
1.1Interrogatoire ciblé
• ATCDS familiaux: Hémopathies malignes, thalassémies, drépanocytose
• Personnels: Transfusion sanguine? A quelle date?
Chirurgie gastrique ou malabsorption (anémies par carences
vitaminique)
Hémopathie maligne
• Prise de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine), anticoagulants qui
peuvent occasionner des saignements digestifs et donc des anémies par
carence martiale. Traitement myélotoxique (chimiothérapie ou
radiothérapie)
• Mode de vie: origine ethnique des patients, les thalassémies sont plus
fréquentes chez les patients du pourtour méditerranéen (exclusivement des
patients africains
1.2Recueil des signes fonctionnels
Les signes sont souvent généraux: fièvre, sueurs nocturnes, AEG avec amaigrissement, asthénie,
anorexie. Un prurit, signe aspécifique, peut évoquer un lymphome ou une polyglobulie.
Une dyspnée peut orienter vers une anémie
Une adénomégalie (augmentation de volume d'un ganglion) détectée par le patient peut
orienter vers une leucémie ou un lymphome. Une pesanteur abdominale de même peut orienter vers une
splénomégalie ou une hépatomégalie.
Des infections récidivantes (zona) peuvent être le 1er signe d'un déficit immunitaire comme le
VIH.
2 EXAMEN PHYSIQUE
2.1Inspection examen des téguments, muqueuses, phanères
L’examen de la peau donne des renseignements précieux dans les hémopathies :
• Visage rouge, erythrosique (polyglobulie)
• Teint métallique gris (hémochromatose)
• Pâleur (anémie)
• Ictère (hémolyse)
• Purpura (signes hémorragiques)
• Erythrodermie, macules, papules, nodules, placards (hématodermies et
hémopathies)
• Complications cutanées toxiques ou infectieuses
L’état des conjonctives est important à considérer (anémie, polyglobulie, ictère)
Il faut inspecter soigneusement toute la cavité buccale (lèvres, langue, gencives, muqueuse jugale palais,
amygdales) à la recherche de signes évoquant une hémopathie précise :
• Perlèche commissurale (anémie hypochrome ferriprive)
• Glossite de Hunter (anémie de Biermer)
• Gingivite hypertrophique ( LAM)
Ou des signes en rapport avec les complications d’une hémopathie :
• Ulcération buccale d’une neutropénie
• Stomatite par surinfection
• Manifestations hémorragiques
2.2 Examen des aires ganglionnaires
Les ganglions lymphatiques normaux ne sont pas palpables, une adénopathie est un ganglion
palpable, toute adénopathie n'est pas pathologique. Chez un patient bien portant de petites adénopathies
infra centimétriques peuvent être retrouvées. Une adénopathie de plus d'un cm est considérée comme
pathologique exceptée pour le pli inguinal ou une ADP physiologique peut mesurer jusqu'à 2cm.Les causes
d'adénopathies sont nombreuses: infectieuses (tuberculose ou germes banaux), tumorales métastatiques
ou hématologiques (leucémie, lymphomes)
Toutes les aires ganglionnaires doivent être palpées
• Ganglions lymphatiques de la tête et du cou : on examine d'abord les groupes horizontaux
entourant la partie inférieure de la face et du cou. Le patient est assis et l'examinateur doit se
placer derrière lui. Les côtés droit et gauche sont examinés en même temps en utilisant les
doigts des 2 mains. La palpation débute par les gg sous-mentonniers, sous-maxillaires, les gg
pré et rétro auriculaires et les gg occipitaux. On palpe ensuite les groupes verticaux des gg du
cou, les gg jugulocarotidiens et sus-claviculaires (gg de Troisier à gauche).voir localisation sur
le PowerPoint.
• Axillaires
• EPI trochléenes
• Rétro cruraux
• Inguinaux
• Poplités
Lorsqu’un ganglion hypertrophié a été découvert, ses caractéristiques doivent être étudiées et notées sur
un schéma : la taille, le volume, le siège exact, la sensibilité, la consistance (dur, ferme, élastique, mou), les
limites, la mobilité (fixé ou adhérents aux plans profonds, à la peau, aux ganglions voisins), le caractère
inflammatoire ou non (rougeur, chaleur, douleur).
Examiner le territoire de drainage à la recherche d'une cause locale infectieuse ou tumorale (exemples :
recherche un panaris ou un cancer du sein pour une ADP axillaire selon le contexte).
De manière schématique, on peut dire que:
Une adénopathie dure et fixée est plutôt maligne
Une adénopathie sensible et mobile est plutôt infectieuse
Les ganglions profonds ne peuvent être explorés cliniquement d’où l’importance de la radiographie
thoracique et scanner thoracique pour rechercher des ganglions médiastinaux et abdominaux pour
visualiser les ganglions lombo aortiques et abdominaux pelviens.
2.3 Examen de la rate
La recherche d’une splénomégalie est un temps capital de l’examen par la palpation de l’hypochondre
gauche, deux techniques :
• Malade en DD, examinateur à droite palpant avec la main droite posée à plat
• Malade en DLD, jambe fléchies, bras gauche levé, examinateur à gauche
palpant avec les deux mains, doigts en crochet.
Dans tous les cas, la palpation doit être passive : il faut laisser le patient respirer profondément et le pôle
inférieur de la rate repoussé par le diaphragme vient en fin d’inspiration buter contre la main de
l’examinateur.
La nature splénique d’une masse de l’hypochondre gauche peut être cliniquement soupçonnée devant
plusieurs critères :
• Abaissement à l’inspiration
• Impossibilité de palper le pôle supérieur de la masse et de passer la main
entre la masse et le rebord costal
• Absence de tympanisme colique antérieur
• Palpation du bord antérieur crénelé
La splénomégalie est le plus souvent indolore. Les étiologies sont le plus souvent en rapport avec ses
fonctions .La rate a été un organe hématopoïétique lors de la vie intra-utérine, elle possède une fonction
de régulation du flux sanguin, de stockage (30% de la masse plaquettaire) et de filtre élimination des GR
vieillis ou anormaux) et une fonction immunitaire par la fabrication des anticorps. Les différentes
étiologies d'une SPM sont: les pathologies infectieuses et inflammatoires, les hémolyses chroniques et
maladies de surcharge, les lésions ou obstacles pré, intra ou post hépatiques (Fonction de filtres
macrophagiques et vasculaires) les syndromes myélo et lymphoprolifératifs, les leucémies aigues (fonction
hématopoïétique) et les traumatismes, kystes, hémangiomes et métastases
2.4Examen du foie
La recherche d’une HPM peut aider à orienter le diagnostic.
3 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
3.1Interprétation de l'hémogramme
La phase liquide du sang, le plasma est composée d’eau (90%) et de substances solubles : protéines
(albumine, globulines), glucides, lipides et sels minéraux.
Sorti du système vasculaire ou sous effet de certains stimuli le plasma coagule : l’une de ses protéines, le
fibrinogène, soluble, se transforme en une molécule insoluble, la fibrine. Ce qui reste liquide après
coagulation du plasma est le sérum.
Le sang est une suspension d’éléments figurés dans le plasma qui ont : les globules rouges (GR) les
globules blancs (GB) et les plaquettes. Ces cellules sont quantitativement et qualitativement appréciées
lors de l’étude de la numération formule sanguine (NFS) ou hémogramme.
3.1.1LES GLOBULES ROUGES OU HEMATIES)
Ce sont des cellules anucléées, provenant d’une même cellule souche hématopoïétique totipotente,
médullaire, après intervention directe ou indirecte de facteurs de croissance hématopoïétiques agissant
sur la différenciation et la maturation de lignées cellulaires médullaires avec passage dans le sang
d’éléments ayant fini leur maturation.
L’hématie a pour rôle de transporter l’oxygène, sa production est régulée par la production d’une
hormone : l’Erythropoïétine (EPO), par les cellules du rein selon la concentration d’oxygène disponible
dans ce tissu.
Elle a une durée de vie de 120 jours, ce qui implique une production permanente pour compenser
l’hémolyse physiologique, et une aptitude à se déformer pour traverser les capillaires les plus étroits de la
circulation.
Les GR sont mesurés sur 3 valeurs: leur nombre, le taux d'hémoglobine et le volume globulaire moyen.
• Le nombre de GR est de 4à6 10^6/mm^3
• L’hématie contient une protéine majeure : l’hémoglobine, sur laquelle vient
se fixer un atome de fer, assurant ainsi le transport de l’oxygène. Le taux
normal de l’Hb est de 15 +- 2g/100 ml chez l’homme et 14+- 2 g/100 ml chez
la femme. C’est la diminution du taux d’Hb en dessous de ses chiffres
inférieurs qui définit l’anémie.
• La valeur globale du VGM (volume globulaire moyen) = Htx10/Gr est de
90.On parle de microcytose si il est inférieur à 80, et macrocytose si il est
supérieur à 100.
Les autres valeurs de la NFS sont calculées:
• L'hématocrite en % est le volume total occupé par les hématies du sang par
rapport au volume sanguin du sang .Valeurs normales entre 40 et 55%
• CCMH Concentration corpusculaire en g/dl est la concentration
corpusculaire moyenne en hémoglobine. Quand elle est basse, on parle
d'hypochromie.
• TCMH Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine
Les réticulocytes sont de jeunes hématies sortis de la moelle depuis moins de 48h.
L’augmentation de leur nombre correspond à une hyperactivité médullaire (régénérative dans les anémies
périphériques) et la diminution correspond à une insuffisance de production médullaire (arégénérative
dans les anémies centrales).
Il existe des anomalies de forme des GR (drépanocytose, sphérocytose, inclusions (parasites : paludisme).
3.1.2 LES GLOBULES BLANCS
Le chiffre normal est de 4000 à 10000/mm3. En dessous, se définit la leucopénie, au-dessus,
l’hyperleucocytose.
La formule leucocytaire permet d’étudier en % les différentes catégories de GB les uns par rapport aux
autres, mais le pourcentage doit toujours être rapporté au nombre total de leucocytes afin de déterminer
le nombre absolu de chaque catégorie.
• Les Granulocytes (ou polynucléaires)
Ils forment 50 à 75% des GB soit 2000 à 7000/mm3. Un chiffre inférieur à 1500/mm 3 définit la
granulopénie, un chiffre supérieur à 7000/mm3 définit la polynucléose.
Il existe trois catégories : les neutrophiles (luttent contre les infections bactériennes)), les éosinophiles
(élevés dans les allergies et les parasitoses), les basophiles.
• Les Lymphocytes
Produits dans les ganglions, la rate, le foie, les amygdales, la moelle, le thymus, les plaques de Peyer
de l’intestin, ils jouent un rôle important dans la défense immunitaire de l’organisme. Ils représentent
20% à 40% des leucocytes. 1500 à 4000/mm^3
On distingue les T, responsables de l’immunité « cellulaire » (destruction directe des cellules rejetées
par l’organisme, rejet de greffe, allergie) et les B, responsable de l’immunité « humorale » (production
d’anticorps activés par Ag dont ils sont spécifiques, comprenant les lymphocytes B mémoires et les
plasmocytes qui sécrètent les Ig spécifiques).Taux élevés dans les infections virales
• Les monocytes
Ils jouent un rôle dans l’immunité et sont doués de pouvoir macrophagique ils forment 4 à 8%des
GB100à1000/mm^3.
3.1.3 LES PLAQUETTES :
Les plaquettes jouent un rôle primordial dans la coagulation sanguine. Les chiffres normaux sont de
150000 à 350000/mm3.Inférieur à 100000/mm3, on parle de thrombopénie, supérieur à 400000/mm3,
on parle de thrombocytose.
Inférieur à 50000/mm3 : risque d’hémorragie type purpura et saignements muqueux.
Inférieur à 10000/mm3 : risque d’hémorragie viscérale (cérébro méningée)
La NFS doit être prescrite en urgence en cas de suspicion de :
• Anémie aigue : asthénie majeure avec pâleur, polypnée, tachycardie,
céphalées, soif intense
• Granulopénie majeure : fièvre, syndrome infectieux
• Thrombopénie profonde : sd hémorragique avec purpura
Ces symptômes associés à des signes de choc, impose une prise en charge en urgence en milieu spécialisé.
3.2 Le myélogramme :
Etude de la cytologie de la moelle recueillie par ponction sternale à l'aide d'un trocart, appréciant la
dureté de l’os, la richesse en éléments médullaires et établissant une numération des éléments nucléés,
c’est-à-dire les précurseurs des diverses lignées sanguines en respectant une augmentation progressive du
nombre de cellules de la cellule initiale à la cellule mature.
• Lignée érythroblastique : proérythroblaste, érythroblaste basophile,
polychromatophile puis acidophile
• Lignée granuleuse : myéloblastes, promyélocytes, myélocytes,
métamyélocytes, polynucléaires
• Lymphocytes
• Plasmocytes, monocytes
• Mégacaryocytes (plaquettes)
3.3La biopsie médullaire
Elle se pratique dans l’épine iliaque antéro supérieure ou postéro supérieure .Prélèvement d'un fragment
ostéo-médullaire (carotte)
Elle renseigne sur : la richesse de la moelle, l’aspect du tissu conjonctif, l’existence éventuelle de cellules
extra hématopoïétiques.
3.4 Etude de l’hémostase
L'hémostase primaire aboutit à la formation du premier thrombus plaquettaire, il comprend:
• le temps vasculaire, vasoconstriction quasi immédiate qui a pour effet de réduire voire
d’arrêter le flux sanguin .Il est exploré par le temps de saignement effectué au
vaccinostyle (méthode de Duke), dont la valeur normale est de 2 à 4 mn.
• Le temps plaquettaire ( adhésion plaquettaire et aggrégation plaquettaire créant le
thrombus initial blanc).Il est exploré par le chiffre des plaquettes et leur étude
qualitative sur frottis, le temps de saignement, l’étude de la rétraction du caillot)
La coagulation aboutit au caillot définitif succède à l'hémostase primaire :met en jeu, elle aussi des
cellules et des facteurs plasmatiques :
• Le temps plasmatique conduit à l’apparition de fibrine et à la formation du thrombus
rouge.Il est exploré par différentes techniques étudiant les différents facteurs de
coagulation (temps de Quick(en % taux de prothrombine TP), temps de Céphaline kaolin,
dosage du fibrinogène, temps de thrombine)…
4 LES SYNDROMES HEMATOLOGIQUES
4.1Les syndromes d'insuffisance médullaire
Caractérisée par un déficit en GR et en Hémoglobine, c'est le syndrome anémique
par un déficit en Plaquettes, c'est la thrombopénie avec risque hémorragique, par un déficit en
PNN, c'est une neutropénie avec risque infectieux.
4.1.1 Le syndrome anémique
L’anémie est définie biologiquement par la diminution de l'hémoglobine circulante soit un taux
inférieur à 13g/dl chez l'homme,à12g/dl chez la femme
Les signes fonctionnels sont:
• signes généraux: asthénie et fatigabilité
• signes cardiovasculaires : dyspnée d’effort, non sifflante, palpitations et
lipothymies, douleur dues à l'ischémie dans les territoires où les artères sont
sténosées
• signes neurosensoriels: acouphènes, scotomes vertiges et céphalées.
Les signes physiques sont:
• La pâleur cutanéomuqueuse est le signe majeur de l'anémie .La pâleur
conjonctivale s'accompagne d'une pâleur du lit de l'ongle et de la face
palmaire des dernières phalanges.
• Une tachycardie sinusale d’adaptation, soit au repos pour les anémies
aigues, soit à l’effort pour les anémies chroniques.
• Souffle systolique ejectionnel non organique (lié à l'augmentation du débit
cardiaque), variable avec la position du patient, il disparait après correction
de l’anémie.
Une anémie d’installation rapide (hémorragie brutale) est mal tolérée à l’inverse d’une anémie
d’installation progressive (insuffisance rénale chronique ou micro saignements), car les phénomènes
d’adaptation n’ont pas le temps de se mettre en place.
On classe les anémies selon 3paramètres:Le VGM, la CCMH et le taux des réticulocytes.
4.1.1.1Anémies normocytaires (VGM normal)
• Régénératives (taux de réticulocytes élevé sup à 100000/mm^3) : il s’agit d’une
perte exagérée des GR : hémorragie ou hémolyse
Hémorragie : extériorisée (méléna, hématémèse) ou non (hémorragie interne des hémothorax, du petit
bassin, des fractures du fémur). La production médullaire des GR est accrue d’où le terme de régénérative.
Il importe surtout d’apprécier le retentissement de ‘hémorragie par l’examen clinique (TA basse, soif,
tachycardie.)
Hémolyse : La durée de vie normale d’un GR est de 120 jours, cette durée peut se raccourcir, entraînant
donc une anémie par hémolyse. Cette dernière peut se réaliser soit dans le système réticulo endothélial
(en particulier splénique), soit plus rarement dans la lumière des vaisseaux (hémolyse intra vasculaire).
L’examen clinique peut retrouver trois anomalies : l’anémie, la splénomégalie, un ictère.
• Non régénératives (taux de réticulocytes bas)
Les anémies normocytaires non régénératives sont généralement le fait d’une insuffisance médullaire de
production, leur connaissance précise passe par la ponction sternale (myélogramme) retrouvée dans les
leucémies, les myélomes ou métastases)
4.1.1.2-Anémies macrocytaires (VGM sup à 100)
Les états carentiels (vitamine B12-ac folique) provoquent ces anémies macrocytaires et provoquent des
troubles de la maturation et de la division des lignées ;
La carence en folates (éthylisme) est l’une des causes les plus fréquentes d’anémie macrocytaire ;
L’anémie de Biermer, représente l’exemple le plus typique d’anémie macrocytaire mégaloblastiques
(mégaloblatose au myélogramme) de l’adulte. Il s’agit généralement d’une personne âgée, porteuse d’une
atrophie du fundus gastrique, avec ou sans polypose. Le défaut d’excrétion du facteur intrinsèque par la
muqueuse du fundus entraine un défaut d’absorption de la vitamine B12.
4.1.1.3-Anémie microcytaire hypochrome (VGM inf à 80, CCMH inf à 32%)
L’hypochromie traduit une diminution de la synthèse de l’hémoglobine, selon les valeurs du fer sérique et
surtout de la ferritine, normales ou basses, on distingue les AmH normosidériques et les AmH
hyposidérémiques.
• L’AmH normosidérémique : anomalie de synthèse de l’hémoglobine
congénitale (thalassémie) ou acquise (intoxication par le plomb).
• L’AmH hyposidérémique (fer et ferritinémie bas)) : trouble de la synthèse de
l’Hb secondaire à une carence en fer. Cette carence est la conséquence soit
d’un défaut d’apport ou d’absorption. Elle traduit souvent une perte de sang
par saignements répétitifs chroniques, échappant à l’attention du sujet
(saignement occulte). La carence ferrique se traduit cliniquement par la
pâleur et le syndrome anémique, une langue lisse et dépapillée, des
perlèches labiales, des ongles cassants, une alopécie
• L'AmH inflammatoire (fer sérique bas et férritinémie normale) des états
inflammatoires (infectieux ou néoplasiques) :
Il s’agit d’une mauvaise réutilisation du fer hémoglobinique aboutissant au contraste d’une surcharge
ferreuse du système réticulo endothélial avec une diminution du fer disponible pour l’hématopoïèse.
4.1.2 Le syndrome hémorragique
La thrombopénie définie par un chiffre de plaquettes inférieur à 100000/mm3, due à une diminution de la
production médullaire des plaquettes en raison d’un nombre diminué des mégacaryocytes (précurseurs
des plaquettes).Les étiologies sont l’aplasie médullaire, la prolifération maligne d’une autre lignée
cellulaire dans les leucémies, ou envahissement par métastases osseuses.
Il existe des causes de thrombopénies périphériques d’origine virale (rougeole, rubéole, varicelle, MNI,
CMV, VIH) ou d’origine immunologique auto immun ou médicamenteux (réaction à l’héparine).
La thrombopénie entraine un syndrome hémorragique.
Les syndromes hémorragiques peuvent être la conséquence d'une anomalie qualitative ou quantitative
des plaquettes (thrombopathie) En cas de déficit plaquettaire les manifestations hémorragiques
surviennent quand les plaquettes sont inférieures à 50000.
Cliniquement il se traduit par des hémorragies cutanéomuqueuses: épistaxis, gingivorragies, hématome,
purpura plaquettaire)
Le purpura plaquettaire peut se présenter sous la forme de pétéchies, de vibices (trainées au niveau des
plis de flexion) ou d’ecchymoses (placards plus ou moins étendus)
Plus rarement manifestations hémorragiques viscérales pouvant mettre en danger le patient (rectorragies,
méléna, hématémèse, hématurie, hémorragies rétinienne ou cérébro-méningée
4.1.3 Le syndrome infectieux
Le syndrome infectieux est la conséquence d’un déficit en PNN .La neutropénie est définie par une
diminution des PNN inférieure à 1500/mm3 .Le risque infectieux est important quand PNN inf. à
500/mm3.On parle d’agranulocytose lorsqu’il y a une diminution isolée et profonde des PNN (inf. à
200).Les étiologies sont souvent d’origine toxique ou troubles de la maturation des progéniteurs ou
envahissement médullaire par métastases. Le risque infectieux est alors majeur pouvant entrainer la mort
du patient .C’est une urgence diagnostique.
Il existe des neutropénies périphériques par hypersplénisme, destruction immunologique auto immune ou
médicamenteuse.
Le syndrome infectieux peut être dû aussi à un déficit de lymphocytes circulants
4.2 Le syndrome tumoral hématopoiétique
Ce syndrome comprend les adénopathies, la splénomégalie et l’hépatomégalie.
Plus rarement ,d’autres atteintes peuvent être observées :infiltration cutanée, gingivale, testiculaire
ou méningée.
5 LES PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES
5.1Les polyglobulies et la maladie de Vaquez
Le diagnostic de polyglobulie peut être suspecté, mais non affirmé, lorsque le taux d’hématies est
supérieur à 6 millions/mm 3, ou le taux d’Hb supérieur à 16g/L (16g/L pour les femmes et 18g/L chez les
hommes) ou l’hématocrite supérieure à 50%.
Une polyglobulie vraie se définit par la détermination du volume globulaire total (supérieur à 36ml/kg)
Les signes cliniques sont liés à l’hypervolémie et l’hyperviscosité sanguine :
• Signes neuro sensoriels : céphalées, vertiges, acouphènes.
• Signes cardiovasculaires : angor, claudication intermittente des membres
inférieurs, érythrose des téguments, thromboses veineuses ou artérielles.
• Signes gastrointestinaux douleurs digestives possibles (ulcère
gastroduodénal plus fréquent dans la maladie de Vaquez).
• Le prurit favorisé par la chaleur ou l’eau chaude est un symptôme fréquent
évocateur d'une polyglobulie primitive.
• Rares signes hémorragiques:épistaxis,échymoses,hémorragie grave viscérale
• La splénomégalie est en faveur du caractère primitif de la polyglobulie
Polyglobulie primitive : maladie de Vaquez
La maladie de Vaquez est un syndrome myéloprolifératif compatible avec une survie prolongée. Elle
entraine une polyglobulie dont le risque à court terme est la thrombose et peut évoluer en leucémie aigüe
ou en myélofibrose.
Survenant généralement après 50 ans, est plus fréquente chez l'homme .Les circonstances de découverte
sont
• Une NFS systématique
• Une érythrose cutanéomuqueuse surtout au niveau des mains et du visage
• Céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies, thromboses (hyperviscosité)
• prurit à l'eau et SPM (sd myéloprolifératif)
• erythromélalgie au niveau des orteils (embols d'agrégats plaquettaires)provoquant des brulures
ou strictions.
La biologie montre une augmentation de l'hémoglobine sup à 185g/l chez l'homme et sup à165g/l
chez la femme. Une hyperleucocytose modérée (PNN) et une hyperplaquettose .C'est la
détermination isotopique du volume globulaire sup à 125% qui confirme la polyglobulie .La mutation
JACK2 est un bon marqueur de la maladie de Vaquez car présente dans 95% des cas.
Les complications sont les thromboses veineuses et artérielles et à long terme la transformation en
10à20 ans en leucémie aigüe et myélofibrose.
Les traitements sont des saignées, de l'aspirine en prévention de thromboses et des traitements
myélosuppresseurs efficaces mais leucémogènes
Polyglobulies secondaires
Ce sont les plus fréquentes, elles sont appropriées (représentent une réaction physiologique à l’hypoxie
tissulaire) ou non appropriées.
Appropriées : polyglobulie d’altitude, insuffisants respiratoires chroniques, cardiopathies congénitales
cyanogènes (shunt droit-gauche), intoxications oxycarbonées chroniques.
Inappropriées : sténoses de l’artère rénale, kystes rénaux et hydronéphrose, tumeurs rénales, tumeurs
hépatiques, cérébelleuses
5.2Les leucémies
Les leucémies sont des hémopathies malignes définies par un trouble à la fois quantitatif et qualitatif de la
leucopoïèse. Il existe en fait constamment des troubles associés au niveau des autres lignées médullaires.
On distingue :
• Les leucémies aigües avec évolution rapide et décès en l’absence de
traitement
• Les leucémies chroniques avec évolution lente et compatible avec une survie
prolongée
Mais quelle que soit la forme réalisée, les signes cliniques rencontrés sont de deux ordres :
-les uns sont directement leucémiques, tumoraux et sont liés à l’infiltration par des cellules leucémiques
de l’organisme et en particulier des organes hématopoïétiques (rate, foie, ganglions)
- les autres sont la conséquence de l’insuffisance de production des éléments sanguins normaux :
syndrome anémique, conséquence de la granulopénie (fièvre avec ou sans foyer infectieux, ulcération
buccale, stomatite), syndrome hémorragique.
5.2.1Les leucémies aigues :
Les leucémies aigues sont caractérisées par l'expansion monoclonale dans la moelle osseuse de
précurseurs des cellules sanguines bloqués à un stade précoce de leur différenciation, les blastes.
Les signes cliniques liés à l'insuffisance médullaire: anémie mal tolérée, signes infectieux(ORL) et sd
hémorragique.
Les signes tumoraux : ADP, SPM, HPM mais aussi des localisations particulières méningées (céphalées),
localisations cutanées (leucémides), osseuses (douleurs), gingivites hypertrophiques).
Le diagnostic est envisagé devant l’association de plusieurs des signes décrits et repose sur l’étude du sang
et de la moelle.
Le sang :
L’anémie est presque constante, plus ou moins intense, habituellement normo chrome normocytaire, non
régénérative ; la thrombopénie est fréquente ; les GB sont en nombre variable : on peut rencontrer un
chiffre de GB normal, une leucopénie, une hyperleucocytose parfois considérable.
La Formule est habituellement anormale avec granulopénie associée et présence de formes jeunes
nucléolées peu différenciées et bloquées dans leur maturation (leucoblastes).
La moelle : ponction de moelle, élément clé du diagnostic
L’étude de la moelle confirme le diagnostic en montrant un envahissement du tissu médullaire par une
nappe de leucoblastes, cellules jeunes dystrophiques nucléolées, les lignées normales ont presque
complètement disparu.
Le type cellulaire :
L’étude du sang et de la moelle aidée au besoin de certaines techniques de cytochimie (PAS, estérases,
MPO) permet le diagnostic de la variété cellulaire en cause.
Les traitements comprennent chimiothérapie, radiothérapie et greffes de cellules souches et depuis peu
des thérapies ciblées.
5.2.1.1La leucémie aigüe lymphoblastique (LAL) :
Elle est le plus souvent observée dans l’enfance ou elle est la forme de leucémie aigüe la plus fréquente,
elle se rencontre aussi chez l’adulte et surtout le vieillard.
Cliniquement, il existe des localisations viscérales :
• Hypertrophie des organes hématopoïétiques
• Localisations ostéo articulaires
• Localisations testiculaires
• Localisations neuroméningées
L’évolution reste très grave mais grâce à la chimiothérapie une rémission est presque toujours observée et
dans certains cas des rémissions de très longue durée.
5.2.1.2La leucémie aigüe myéloblastique (LAM) :
C’est la forme la plus fréquente chez l’adulte, il en existe sept types (myéloblastique, promyélocytaire.....).
Cliniquement, les manifestations tumorales sont plus rares.
Les myéloblastes prennent toute la place dans la moelle, ne se différenciant pas en polynucléaires et
étouffant les autres lignées, donc anémie et thrombopénie associées, d’où infections et hémorragies.
On distingue une hépatomégalie, une splénomégalie, et des adénopathies. Les lésions osseuses sont
fréquentes, à type de douleurs osseuses diffuses métaphysaires.
L’évolution est variable sous traitement selon le type de leucémie
5.2.2Les leucémies chroniques
5.2.2.1 La leucémie myéloïde chronique :
Syndrome myéloprolifératif prédominant sur la lignée granuleuse sans blocage de la maturation lié à un
processus monoclonal d'une cellule souche primitive, rare, la moyenne d'âge est de 50 à 60 ans. Elle est
révélée par une atteinte de l’état général, des troubles digestifs, une pesanteur de l’hypochondre gauche,
parfois par des complications (thrombose), voire par une NFS systématique.
L’examen clinique est dominé par une splénomégalie très volumineuse.
La formule sanguine suffit à évoquer le diagnostic en montrant une hyperleucocytose considérable
(souvent supérieure à 10000) : les polynucléaires diminués en valeur relative sont augmentés en chiffre
absolu. Les basophiles sont souvent augmentés et il existe une petite anémie(Les plaquettes sont
normales.)
Le myélogramme est peu évocateur, montrant une moelle riche en granuleux sans envahissement
blastique excessif.
La biopsie de moelle montre l’existence d’un syndrome myéloprolifératif avec disparition des vacuoles
graisseuses.
L’évolution est presque toujours mortelle à très long terme, après une ou plusieurs rémissions induites par
le traitement, la LMC se transforme en leucémie aigüe (acutisation).Cependant des guérisons sont
possibles grace aux greffes de moelle osseuses.
5.2.2.2La leucémie lymphoïde chronique (LLC) :
Syndrome lymphoprolifératif avec prolifération lymphoïde monoclonale responsable de l'infiltration
médullaire, sanguine et parfois ganglionnaire par des lymphocytes B matures. Elle s’observe chez les sujets
âgés. La LLC est révélée soit par la découverte d’adénopathies, soit par la mise en évidence d’une
hyperlymphocytose à la NFS.
L’examen clinique est dominé par la recherche d’une hypertrophie des organes hématopoïétiques. Les
adénopathies superficielles sont fréquentes, elles touchent souvent toutes les aires ganglionnaires, elles
sont bilatérales et symétriques. Les ganglions sont fermes, élastiques, indolores, non compressifs. Ils sont
de tailles variables. La splénomégalie est fréquente.
Concernant les examens complémentaires : la numération révèle l’hyperlymphocytose absolue (plus de
10000 GB avec 80 à 90% de lymphocytes. Ces lymphocytes sont d’aspect normal. L’anémie et la
thrombopénie sont possibles.Pour confirmer le diagnostic on réalise un phénotype des lymphocytes
sanguins pour rechercher le typage immunologique des lymphocytes et affirmer la nature B.
L'évolution est le plus souvent plus longue que que dans la LMC.Il n'y a jamais de
rémission complète ni de transformation aigüe. En revanche, il y a des complications infectieuses
(pyogènes, BK, virales, fungiques), hémorragiques (purpura thrombopénique) en raison d'une insuffisance
médullaire.
5.3Les lymphomes malins
Les proliférations lymphomateuses recouvrent l’ensemble de la pathologie tumorale clonale
développée aux dépens des cellules du tissu lymphoïde ganglionnaire, mais parfois extra
ganglionnaire.
Les lymphomes de Hodgkin et les lymphomes malins non Hodgkiniens(LNH) peuvent survenir à tout
âge .Leur fréquence est en augmentation fréquente et a doublé les 20 dernières années (incidence de
8 pour 100000 habitants).
5.3.1Clinique
Un lymphome peut avoir n’importe quelle localisation et donc se manifester par des symptômes
variés. Certains tableaux sont plus fréquents.
Les tableaux principaux :
• Adénopathies périphériques unique ou non, suspectes si
• Taille sup à 2cm
• Ferme, non inflammatoire,
• non adhérente
• Indolore
• Pas de porte d’entrée infectieuse
• Ancienneté sup à 1 mois
• SPM
• Fièvre au long cours (sup à 38° pendant plus de 3 semaines)
• Prurit inexpliqué
5.3.2 Conduite à tenir en présence d’ADP
• Ponction ganglionnaire peut orienter le diagnostic
• Biopsie-exérèse ganglionnaire affirme le diagnostic et précise le
type histologique.
• Etude du ganglion prélevé avec examen anatomopathologique
5.3.3. Bilan d’extension
• Scanner thoracoabdominopelvien
• Hémogramme: les cellules tumorales ne sont pas retrouvées dans
le sang.
• Biopsie ostéomédullaire
• Bilan hépatique et bilan rénal
• Ponction lombaire
Au terme de ce bilan, le lymphome sera classé en stades selon le nombre de territoire
ganglionnaire atteint et leur localisation pour les stades 1à 3 .Le stade 4 comprenant l’atteinte
viscérale ou médullaire.
5.3.4. traitement
Les décisions thérapeutiques essentiellement chimiothérapiques sont prises en concertation
pluridisciplinaire par des spécialistes car les stratégies évoluent rapidement et les patients sont très
souvent inclus dans des essais thérapeutiques. L’utilisation de traitements permet la guérison dans
plus de 50% des LNH agressifs.
5.4Le myélome multiple des os
Le myélome multiple(MM) ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne caractérisée par le
développement d’un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle osseuse. Il existe 4000
nouveaux cas par an en France , l’âge moyen au diagnostic est d’environ 65 ans. Le MM peut être
précédé d’un état prémyélomateux nommé gammapathie monoclonale. Les causes du MM sont
inconnues.
5.4.1 Le diagnostic positif :
Le MM associe
• Une infiltration plasmocytaire médullaire
• Présence d’une immunoglobuline monoclonale dans le
sérum ou les urines
• Une atteinte osseuse (resorption osseuse ostéoclastique)
Principaux signes cliniques :
• De découverte fortuite lors d'un bilan de santé ,patient
asymptomatique dans 20% des cas.
• AEG et douleurs osseuses(horaire inflammatoire) , le plus
souvent au niveau du squelette axial
(rachis,côtes,bassin)nécessitant des antalgiques majeurs avec
retentissement sur les capacités fonctionnelles.Fractures
pathologiques spontannées fréquentes,tuméfactions
appelées plasmocytomes sont possibles.
• les complications peuvent être inaugurales: insuffisance
rénale,hypercalcémie,complications osseuses et
infectieuses,plus rarement compression médullaire.
Principaux signes biologiques
• VS très augmentée(sup à 100 mm)
• anémie normochrome normocytaire,
arégénérative(infiltration médullaire)
• Anomalies des protéines sériques et urinaires: protidémie
élevée avec pic monoclonal(Ig monoclonal) au niveau de
l'électrophorèse des protéines. Mise en évidence d'une
proteinurie de Bence Jones.(cf power point)
• Myélogramme met en évidence l'infiltration plasmocytaire
complétée par la biopsie ostéomédullaire pour l'analyse
cytogénétique des plasmocytes.
Signes radiologiques:
• Radiologie standard (crâne,rachis,os longs)
• IRM si pas de lésions en radio standard pour le diag des
complications ostéoneurologiques,compression médullaires
ou radiculaires
Les signes radiologiques essentiels sont l'ostéoporose, les lésions ostéolytiques(géodes ou
lacunes) et les fractures(power point).
5.4.2.Principales complications
• Fractures ,compressions médullaires et radiculaires
• Insuffisance rénale (tubulopathie liée à la toxicité des chaines
légères Ig)
• Les infections favorisées par le déficit des classes normales
d'Ig et la chimiothérapie.
• L'Amylose avec manifestations neurologiques (neuropathies
périphériques), rénales, cardiaques et synoviales (syndrome
du canal carpien)
5.4.3. Traitement
Seuls les patients symptomatiques sont traités .Associé à la chimiothérapie, le patient reçoit un
traitement symptomatique (traitement de l'anémie par EPO ou transfusion, antibiothérapie pour les
infections, chirurgie ou radiothérapie ou corticoïdes pour les épidurites ou compression médullaire,
biphophonates pour les hypercalcémies).
Le MM évolue habituellement en plusieurs phases de rémission et de rechutes; les guérisons restent
exceptionnelles, mais la médiane de survie (40 à 70 mois) s'allonge avec l’utilisation de nouveaux
protocoles thérapeutiques.
5.5Hémostase.Hémophilie et transfusion sanguine
(Voir power point)