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SEMINARIO NEUROLOGÍA5º CURSO – GRUPOPROF. ANTONIO DEL OLMODE FEBRERO DE 2010
Abordaje del paciente con deterioro cognitivo
Abordaje del paciente con deterioro cognitivo
1. ¿Se trata de una demencia?
2. ¿Es reversible?
3. ¿Es una demencia tipo
Alzheimer?
Concepto de demencia
La demencia es un síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado por:
un deterioro global de las facultades intelectuales o mentales,
con preservación del nivel de conciencia varios meses de evolución. ocasiona incapacitación funcional del
individuo respecto de su medio social o laboral.
¿Es realmente una demencia?
Objetivación del deterioro mental
La objetivación del deterioro mental
Se puede realizar a partir de tres tipos de fuentes:
a) la información de familiares o cuidadores,
b) el rendimiento cognitivo del sujeto en pruebas específicas, y
c) el desajuste funcional del sujeto en su vida cotidiana familiar o laboral.
Información de familiares o cuidadores
Recogida cuidadosa de la historia clínica:
Test del informador (TIN) Inventario neuropsiquiátrico (NPI)
Rendimiento cognitivo
Test breves de “cribado”: Minimental test de Folstein (MMSE) Test de Pfeiffer Test del reloj
Escalas globales de demencia GDS: escala de deterioro global. CDR: graduación clínica de la demencia
Baterías integradas: ADAS cognitivo CAMCOG Test Barcelona
VALORACIÓN DE AVD
Actividades básicasEstán encaminadas a su autocuidado y
movilidad, le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros.
Actividades instrumentalesPermiten a la persona adaptarse a su
entorno y mantener su independencia en la comunidad.
Vestirse Capacidad para desplazarse sin ayuda
Comer Uso del teléfono
Arreglarse Uso de aptos. domésticos familiares
Uso del aseo Ocio y actividades culturales
Bañarse Uso del reloj
Diagnóstico diferencial
Deterioro cognitivo leve
Depresión
Estudio neurológico
Examen neurológico.AnalíticaEstudio radiológico y de neuroimagenEvaluación neuropsicológica:
Deterioro cognoscitivo Grado de evolución
Principales demencias tratables
Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo.Déficits vitamínicos: B12 y ácido fólicoIntoxicación medicamentosa crónicaEnfermedades relacionadas con el abuso de
alcohol etílicoTraumatismosHidrocefalia normotensivaTumoraciones intracranealesInfecciones del SNC
Caso 1 (anamnesis)
Mujer de 62 años. Sin AP de interés.Problemas de memoria de 3 años de
evolución, especialmente la memoria reciente y episódica.
Alteración funcional en AVD instrumentales, más tarde las básicas.
Síndrome depresivo.Alteraciones del lenguaje
Caso 1 (exploración clínica)
Fluidez verbal disminuida.Resto exploración neurológica SHP.Exploración física general, SHP.MMSE (14/30):
Desorientación témporo-espacial Fallos memoria reciente. Fallos cálculo Fallos disfásicos (nominativos y de comprensión) Alteración de funciones ejecutivas
Caso 1 (exploraciones complementarias)
Analítica generalECGRx de tóraxEEGTC cerebralRM cerebralSPECT cerebral
Caso 1 (juicio diagnóstico)
La paciente presenta un cuadro de:Deterioro de memoria de inicio insidioso y
perfil progresivo, asociado a disfunción en otras áreas cognitivas
(lenguaje, praxias constructivas, del vestir, agnosia visual, cálculo, pensamiento asociativo),
que está incidiendo en sus actividades socio-familiares previas.
Con este perfil clínico y una vez descartadas mediante los exámenes de laboratorio y de neuroimagen oportunos otras causas de demencia, fue diagnosticada de ??????
Caso 2 (anamnesis)
Varón de 78 años Deterioro de memoria de 4 meses de
evolución: fallos en la memoria reciente. Desorientación espacialEpisodios confusionales nocturnos
Caso 2 (antecedentes personales)
Posible temblor postural en EESSSeis meses antes del inicio de estos síntomas,
tratamiento con biperideno (anticolinérgico)Desde hacía un año, tratamiento intermitente
con sulpiride y nimodipino.
Caso 2 (exploración clínica)
MMSE: 22/30 (fallos en cálculo y memoria diferida). Exploración neurológica normal, salvo temblor fino de
actitud y acción, de leve intensidad. No había signos de parkinsonismo El examen físico general no reveló datos de interés.
Caso 2 (exploraciones complementarias)
Analítica general
Exploración ORL y audiometría
TC cerebral
Caso 2 (juicio diagnóstico)
Sintomatología inespecífica de mareos y acúfenos en probable relación con su patología ORL de origen degenerativo (otosclerosis).
Tratamiento sintomático instaurado a base de sulpiride (efectos antidopaminérgicos) había empeorado un temblor preexistente postural.
Se instauró tratamiento anticolinérgico por un supuesto parkinsonismo.
Se le consideró responsable, en gran medida, del deterioro cognitivo y de los episodios confusionales referidos, y fue retirado; también el sulpiride.
En la siguiente visita (3 meses más tarde), el paciente y sus familiares comentaban una llamativa mejoría en su rendimiento cognitivo, sin apreciar interferencia alguna con el desarrollo de su vida cotidiana. No había vuelto a presentar cuadros confusionales. Persistía un temblor de acción de poca intensidad, que no le limitaba actividad alguna.
¿DIAGNÓSTICO?
Caso 3 (anamnesis)
Paciente varón de 72 años.Pérdida de memoria de 3 años de evolución
(memoria reciente).En algunas ocasiones tarda en encontrar la
palabra correcta para denominar objetos.Ansiedad. Realiza todas sus actividades habituales sin
ningún tipo de limitación.
Caso 3 (antecedentes personales)
HTA, en tratamiento con enalapril, con buen control.
Intervenido de hernia umbilical. Ha trabajado como empleado de banca.
Caso 3 (exploración clínica)
MMSE: 26/30. CAMCOG: 73/107 (fallos en memoria y lenguaje
expresivo). Exploración neurológica normal, El examen físico general no reveló datos de interés.
Caso 3 (exploraciones complementarias)
Analítica general
Rx tórax
TC cerebral
Caso 3 (juicio diagnóstico)
Este paciente presenta un cuadro de:deterioro de memoria (reciente y de
aprendizaje) con ligera afectación de otras áreas
(pensamiento abstracto, fluencia verbal),
sin carácter progresivo y sin repercusión en sus actividades
diarias. ¿DIAGNÓSTICO?
Caso 4 (anamnesis y AP)
Mujer de 56 añosDepresión reactivaEnlentecimiento de sus funciones psíquicasUnos meses de evoluciónAP sin interés
Caso 4 (Valoración general y exploraciones complementarias)
Exploración neurológica y generalExamen cognitivoEscala de YesavageAnalítica generalTC cerebral
Caso 4 (juicio diagnóstico)
Ante el contexto clínico, la normalidad en las exploraciones complementarias y la clara presencia de una depresión reactiva, se emitió el diagnóstico de
¿?
Caso 5 (anamnesis y AP)
Mujer de 64 años de edadCuadro de un año de evolución:
Deambulación lenta e inestable, Lentitud en tareas y mala conclusión de las
mismas. Apatía en reuniones familiares. Síndrome depresivo, con mala respuesta al
tratamiento.AP: Hipertensión arterial sistémica.
Caso 5 (exploración clínica)
Bradipsiquia y déficit atencional.MMSE: 20/30 (memoria reciente,
orientación temporal, cálculo). Lenguaje normal. Exploración neurológica:
marcha dificultosa, a pequeños pasos, e insegura Ausencia de parkinsonismo o alteración
cerebelosaExploración física, sin datos relevantes
Caso 5 (exploraciones complementarias)
Analítica generalRx de tóraxTC cerebralRM cerebral
Caso 5 (actitud diagnóstico)
Ante la sospecha clínica y neurorradiológica, se realizó punción lumbar y evacuación de 30 cc de LCR.
En los días siguientes se objetivó una llamativa mejoría de la marcha de la paciente, por lo cual se confirmó la sospecha diagnóstica y se planteó actitud terapéutica.
Hidrocefalia crónica del adulto
La tríada no es patognomónica, y también puede observarse en la demencia vascular.
1. Trastornos de la marcha: por lo general, precede a otros síntomas. El paciente marcha con pasos cortos (braquibasia), arrastrados, con aumento de la base de sustentación e inestabilidad al girar. Frecuentemente, sienten que están "pegados al suelo" (denominada "marcha magnética") y puede resultarles dificultoso iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia de los miembros.
2. Demencia: principalmente se expresa por alteración de la memoria y bradifrenia (lentitud de pensamiento) y bradicinesia.
3. Incontinencia urinaria: por lo general, no es consciente (es importante destacar que un paciente que padece demencia de cualquier etiología puede ser incontinente).