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SEMEIOTICA TROPICALE
Matteo Morandi, Giordani Stefano
SALUTE GLOBALEDeterminanti sociali, diritti umani
(accesso all’acqua potabile, accesso alle cure….)riscaldamento globale, diversità culturale, patologie croniche....
Medicina tropicale esalute internazionale
Medicina delle MigrazioniDisagiati e poveri
Rifugiati
Medicina dei Viaggi
TuristiVisite a parenti ed amici (VFRs)
PAESI INDUSTRIALIZZATI
Framework delle discipline
Control of Neglected Tropical Diseases Hotez et al., NEJM 2007
Approccio sindromico
• SINTOMO PRINCIPALE+
• SINTOMI SATELLITI+
• FATTORI DI RISCHIO(provenienza, contesto, ecc…)
+• PREVALENZA ATTESA
il paradigma della tubercolosi
L’importanza dei fattori di rischio e del contesto migratorio:
Il rischio di TB e la migrazione
Rischio TB nel Paese d’Origine
Rischio TB durante
la migrazione
Rischio TB In Italia
Effetto migrante sano
Giovani sani
Ricongiungimenti famigliari
Adozioni internazionali
Condizioni di disagio
Malnutrizione, scarse condizioni igieniche, sovraffollamento, comorbidità, violenze, stress post-traumatico.
Rifugiati politici, richiedenti asilo
Condizioni di estrema precarietà
Condizioni di stress positivo
Speranza in una vita migliore
Responsabilità del nucleo di appartenenza Condizioni di disagio
Speranze disilluse
Malnutrizione, scarse condizioni abitative ed igieniche,sfruttamento, comorbidità, violenze, stress post-traumatico, tossicosipendenza, alcolismo....
ACCESSIBILITA’, COMPETENZA E FRUIBILITA’
DEI SERVIZI SANITARI
Integrazione
Variabilità interna ed individuale
Effetto migrante sano
Può essere molto inferiore
Può aumentare a causa delle
difficili condizioni della
migrazione
Può aumentare ulteriormente a causa dei fattori
di disagio in Italia
O
diminuire con l’integrazione e se
i servizi sanitari sono accessibili,
competenti e fruibili da parte
della popolazione immigrata
Incidenza Paese d’origine
Il rischio di TB e la migrazione
Rischio TB nel Paese d’Origine
Rischio TB durante
la migrazione
Rischio TB In Italia
Ripartizione geografica delle principali malattie tropicali
Malattie Afr. N Afr. CS MO As Am. C Am. S OcMalaria + - + + - + + + + -
Amebiasi + + + + + + +
Leishmaniosi + + + + + + -
Tripanosomiasi africana
- + - - - - -
Tripanosomiasi americana
- - - - + + -
Schistosomiasi intestinale
- + + + + + -
Schistosomiasi urinaria
+ - + + - - - -
Loiasi - + - - - - -
Filariosi di Bancrofti
- + + - + + - + - +
Oncocercosi - + - - - + -
Filariosi di Medina
- + + - - - -
Vermi intestinali
+ + + + + + +
Echinococcosi + + + + + + +
Colera - + + - + - + -
Tracoma + + + - + + + +
Dengue + - + + - + + + +
Febbre gialla - + - - + + -
Sintomi all’arrivo o al rientro
A. FebbreB. DiarreaC. Rash o lesioni cutaneeD. Splenomegalia E. IpereosinofiliaF. Anemia
A) Febbre
• E’ fondamentale l’anamnesi per comprendere il contesto:
• eventuale chemioprofilassi, vaccini, stile di vite, alimentazione, tempo dal rientro, paese visitato o di provenienza
Caratteristiche della febbre :
– febbre continua (es. ascesso amebico)– per accessi bruschi (es. febbre uro o bilio-settica,
trypanosomiasi, malaria)– febbre periodica (es. malaria)– febbricola serotina (es. tubercolosi)– ondulante (es. brucellosi)– ricorrente (es. borreliosi)– a due poussée (es. dengue)– dissociata con FC (es. febbre tifoide, febbre gialla)– disarticolata (es. leishmaniosi)– attenzione alle febbri atipiche per automedicazione
… ed un accurato esame obiettivo
• ricerca di sintomi d’accompagnamento
– diarrea, – tosse e sintomi respiratori,– eruzioni cutanee e ittero, – disturbi neurologici, – adenopatia, – splenomegalia, – ipereosinofilia e/o anemia
IncubazioneMalattie Incubazione
< 5gg 5-15gg 15 gg-2 mesi 2-24 mesi > 2 anniShigellosi +
Salmonellosi + + +
Trichinellosi +
Malaria + + + +
Dengue, febbre gialla
+
Febbre di Lassa +Febbre da Ebola +
Borreliosi +
Leptospirosi +
Rickettsiosi +
Elmintiasi +Leishmaniosi + +
Morbo di Chagas + +
Amebiasi epatica + + +
Epatite virale + +
Provenienza geograficaMalattie Aree tropicali
Afr N Afr CS Am CS As OcFebbre gialla + +
Dengue + + + +
Febbri emorragiche
+
Malaria + - + + + + -
Amebiasi + + + + +
Leishmaniosi + + + +
Tripanosomiasi + +
Filariosi + + + +
Idatidosi + + +
Schistosomiasi + + + +
Sintomi associati alla febbre 1Segni e sintomi
d’accompagnamentoEziologia Diagnostica
FEBBRE ISOLATA Malaria Striscio sangue
FEBBRE + SUPPURAZIONE Amebiasi RX, ECO, immunologia
FEBBRE + DIARREA
Shigellosi CoprocolturaSalmonellosi Coprocoltura + sierologiaEpatite virale Transaminasi + sierologia
Trichinellosi Sierologia + biopsia muscolare
Malaria (prima invasione) Striscio sangue
FEBBRE + SPLENOMEGALIA
Malaria Striscio sangueBorreliosi Striscio sangue
Bartonellosi Striscio sangueLeishmaniosi >IgG, >VES, pancitopenia,
mielogramma
Salmonellosi EmocolturaAscesso amebico Sierologia, ECO
TubercolosiMantoux, Rx polmonare,
agoaspirato della milza
IstoplasmosiSierologia, agoaspirato della
milzaMononucleosi Formula leucocitaria, sierologia
Tifoide Sierologia, emocolturaSetticemia Emocoltura
Sintomi associati alla febbre 2Segni e sintomi
d’accompagnamentoEziologia Diagnostica
FEBBRE + ADENOPATIE
Tripanosomiasi africana
LCR + agoaspiratolinfonodale
Tripanosomiasi americana
Goccia spessa, xenodiagnostica
Filariosi linfatica Goccia spessaPeste Agoaspirato linfonodale
Toxoplasmosi SierologiaSifilide Sierologia
FEBBRE + ERUZIONE CUTANEA
Meningococcemia LCR +emocolturaTifo Emocoltura
Sifilide secondaria SierologiaDengue Contesto epidemiologico
Rickettsiosi SierologiaLebbra Striscio secreto nasale
Tripanosomiasi africana
LCR + agoaspiratolinfonodale
FEBBRE + ITTERO Febbre gialla Contesto clinicoEpatite virale Transaminasi + sierologia
Sintomi associati alla febbre 3Segni e sintomi
d’accompagnamentoEziologia Diagnostica
FEBBRE + SINTOMI NEUROLOGICI
Meningite da eosinofili LCR
Tripanosomiasi LCR
Meningite cerebrospinale
LCR
Malaria cerebrale Goccia spessa
FEBBRE + IPEREOSINOFILIA
Schistosomiasi Sierologia
Distomatosi Sierologia
Larva migrans Sierologia
Trichinellosi Biopsia muscolare
Idatidosi Rx, sierologia, ECO, TC
Filariosi Goccia spessa
FEBBRE + SINDROME POLMONARE
Febbre Q Sierologia
Legionellosi Sierologia
B) Diarrea senza febbreSintomi Eziologia Diagnostica
DIARREA ACUTA SENZA FEBBRE
“Del viaggiatore” ContestoDissenteria amebica Esame delle feci, rettoscopia
Colera CoprocolturaTossinfezione
alimentareCoprocoltura
Botulismo Ricerca delle tossine
DIARREA CRONICA SENZA FEBBRE
Amebiasi Esame delle feciCoccidiosi Esame delle feciGiardiasi Esame delle feci
Balantidiosi Esame delle feciAscaridiasi Esame delle feci
Strongiloidiasi Esame delle feciAnchilostomiasi Esame delle feci
Teniasi Esame delle feciTricocefalosi Esame delle feciDistomatosi Esame delle feci
Schistosomiasi Esame delle feciCandidosi Micologia delle feci
Sprue tropicale Bilancio elettrolitico
La diarrea “del Viaggiatore”• Colpisce il 40% dei viaggiatori (il 20% devono modificare il
loro programma, il 18% sono poco disturbati, il 2% rimangono allettati per almeno un giorno).
• Compare nella prima settimana, senza sintomi anticipatori.
• I sintomi vanno dalla semplice diarrea a una sindrome coleriforme, con dolori addominali e crampi muscolari.
• E’ considerato importante il ruolo dell’Escherichia coli enterotossigena.
• Il trattamento è per lo più sintomatico.
Eziologia diarree croniche autoctoneSintomi Eziologia Diagnostica
DUODENITEAnisakiasi Endoscopia
Giardiasi Endoscopia
COLITE Trichinellosi Endoscopia
DOLORI ADDOMINALI
Ascaridiosi Esame delle feci
Ossiurosi Esame delle feci
Tricocefalosi Esame delle feci
Teniasi Esame delle feci
Giardiasi Esame delle feci
Distomatosi Esame delle feci
SOGGETTI HIV+
Criptosporidiosi Striscio delle feci, biopsia duodenale
Microsporidiosi Striscio delle feci, biopsia duodenale
MUGHETTO BUCCALE Candidosi Micologia delle feci
C) Rash e lesioni cutaneeRash
maculopapularediffuso
Morbillo*, rosolia*, dengue*, chikungunya*, sifilide secondaria*,scabbia, pidocchi del corpo
Rashmaculopapulare
rado
Gonococcemia*, macule rosa (febbre tifoide)*, morsi di insetti,lichen planus
Ipopigmentazione Post-infiammatoria, tinea versicolor, pityriasis alba, vitiligo, yaws, pinta, lebbra*, leishmaniosi dermica post-kala azar*
Noduli Oncocercosi, lebbra*, eritema nodosum ( tubercolosi , ecc…), leishmaniosi cutanea, micosi, sarcoma di Kaposi, gotta
Placche/crosteMicosi, leishmaniosi cutanea , lebbra, impetigine, sifilide primaria, pinta, sarcoma di Kaposi, tache noire ( rickettsia ), chancre ( tripanosoma )
Orticaria Farmaci, strongiloidosi, loiasi, schistosomiasi*, gnastostom iasi
Petecchie Meningococcemia*, tifo esantematico*, febbre emorragica virale*, cause di CID
Vescicole Varicella*, herpes zoster, herpes simplex, orf*, orticaria papulare,vasculite*
Pustole Infezioni batteriche*, follicoliti irritanti, psoriasi
*con febbre
D) Splenomegalia senza febbre
• La milza in condizioni di normalità non è palpabile al di sotto dell’arcata costale sinistra (STADIO 0)
• In caso di ingrandimento si definiscono i seguenti STADI:
– STADIO 1: palpabile solamente durante un’inspirazione profonda– STADIO 2: milza appena debordante dall’arcata costale– STADIO 3: milza che raggiunge quasi l’ombelico– STADIO 4: milza che oltrepassa l’ombelico– STADIO 5: milza che raggiunge la sinfisi pubica
Eziologia della splenomegalia tropicale senza febbre
Sintomi associati Eziologia Diagnostica
SPLENOMEGALIA +
IPERTENSIONE PORTALE
Schistosomiasi Esame delle feci, biopsia rettale
Cirrosi Funzionalità epatica
Tumori Eco, TC
SPLENOMEGALIA+
ADENOPATIA
LeucemieStriscio sangue, biopsia midollare
Morbo di Hodgkin Biopsia linfonodale
Sarcomi Biopsia linfonodale
SPLENOMEGALIA ISOLATA
Cisti idatica Sierologia, Eco, TC
Emoglobinopatia ELF dell’Hb, emoscopia
Collagenosiidiopatica
Biopsia, >IgM, sierologia della malaria
In caso di riscontro occasionale di….
- IPEREOSINOFILIA- ANEMIA
E) Ipereosinofilia
Si parla di ipereosinofilia con una conta eosinofili > 500 cel/µL ed è provocata da:
- fenomeni reattivi ad agenti esterni (allergia), - intossicazione, - collagenosi- parassiti (elminti), avendo un ciclo complesso all’interno dell’organismo
I protozoi non provocano ipereosinofilia
Cause non parassitarie di ipereosinofilia
Anamnesi EziologiaContesto Allergie
Professione Intossicazione da piombo o benzene
Precedenti Gastrectomia, splenectomia, scarlattina
Trattamenti in corso Antibiotici, estratti epatici, sali d’oro, derivati arsenico, vitamina B12 L-triptofano
Cause generiche Collagenosi, tumori, emopatie
Andamento dell’ipereosinofilia
• L’ ipereosinofilia è variabile nel tempo:
– aumenta all’inizio dell’infestazione, può discenderegradualmente (ascaridiosi) o rimanere relativamente elevata (filariasi)
– può avere evoluzione oscillante (strongiloidiasi)– il picco massimo e il tasso medio di eosinofilia
corrisponde raramente all’emissione delle uova(ossiuri, schistosomi, distomatosi).
Caratteristiche ipereosinofilia per parassitosi
Parassita Picco massimoTasso
medio %Emissione
di uovaTrichinella 15g 50 30g cisti
Ossiuro20g,
deboli oscillazioni15 20g
Tricocefalo 25g 15 60gAscaride 20g 25 60g
Strongiloide40g,
oscillazionida 30 40g larve
Botriocefalo 40g 30 35gTaenia 60g 20 90g
Schistosoma 60g 30 60gAnchilostoma 80g 30 40gDistomatosi 90g 80 90g
Distribuzione geografica delle parassitosi che danno ipereosinofilia
Parassiti Eu Afr. N Afr. CS Am. CS As PacNematodi intestinali
AscarideOssiuro
AnchilostomaTricocefaloStrongiloideTrichinella
Larva migrans
+++++
+++++++
++++++++
+++++++
++++++++
+++++++
Altri nematodiFilariasi linfatiche
Altre filariasiAngiostrongylus
++
++
+ ++
CestodiTenie
EchinococchiCisticercosi
+++
++
++
+++
+++
++
TrematodiDistomatosiSchistosoma
intestinaleSchistosoma urinario
+ ++
+++
+ ++
EctoparassitiMyiasi + + + +
Ipereosinofilia: provenienza dall’Europa
Contesto Esami DiagnosticaScarsa igiene
alimentareEsame delle feci Ascaride
Carne di cavallo o di suino poco cotta +
mialgie febbrili
Sierologia (+ biopsia muscolare)
Trichinella
Carne di bovino poco cotta
Esame delle feci Taenia saginata
Carne di suino poco cotta
Sierologia + radiografia Cisticercosi
Pesce Esame delle feci BotriocefaloPrurito anale Scotch test anale Ossiuri
Crescione selvatico Duodenoscopia, esame delle feci
Distomatosi
Prossimità con animali Sierologia Larva migransMassa epatica o
polmonareEcografia + sierologia,
TCIdatidosi
Ascesso sottocutaneo Esame micro-macroscopico
Myiasi
Ipereosinofilia: provenienza dall’Asia
Contesto Esami DiagnosticaScarsa igiene
alimentareEsame delle feci Nematodi intestinali
Carne poco cotta Esame delle feci Taenia
Bagni in acqua dolce Esame delle feci,biopsia rettale
Schistosoma intestinale
Sindrome digestiva (dopo ingestione di
pesce)
Esame delle feci Distomatosi epatica o intestinale
Sindrome polmonare Esame dello sputo Distomatosi polmonare
Sindrome linfatica Emoscopia Filariosi linfatica
Carne poco cotta + mialgie febbrili
Biopsia muscolare + sierologia
Trichinellosi
Ipereosinofilia: provenienza dal Pacifico
Contesto Esami DiagnosticaScarsa igiene
alimentareEsame delle feci Nematodi intestinali
Carne poco cotta Esame delle feci Taenia
Sindrome linfatica Emoscopia Filariosi linfatica
Sindrome meningea LCR Angiostrongyloides
Massa epatica o polmonare
Ecografia + sierologia, TC
Idatidosi
Ipereosinofilia: provenienza dall’ America del Sud
Contesto Esami DiagnosticaScarsa igiene
alimentareEsame delle feci Nematodi intestinali
Carne poco cotta Esame delle feci TaeniaBagni in acqua dolce Esame delle feci,
biopsia rettaleSchistosoma intestinale
Carne poco cotta + mialgie febbrili
Biopsia muscolare + sierologia
Trichinellosi
Massa epatica o polmonare
Ecografia + sierologia, TC
Idatidosi
Nodulo sottocutaneo Biopsia cutanea OncocercosiSindrome linfatica Emoscopia alle ore 24
oreFilariasi di Bancrofti
Ascesso sottocutaneo Esame micro-macroscopico
Myiasi
Ipereosinofilia: provenienza dall’ Africa del Nord
Contesto Esami DiagnosticaMassa epatica o
polmonareEcografia +
sierologia, TCIdatidosi
Scarsa igiene alimentare
Esame delle feci Nematodi intestinali
Bagni in acqua dolce Esame delle urine Schistosoma urinario
Ipereosinofilia: provenienza dall’ Africa Centro-Sud
Contesto Esami DiagnosticaScarsa igiene alimentare Esame delle feci Nematodi
Intestinali
Bagni in acqua dolce + sindrome intestinale
Esame delle feci,biopsia rettale
Schistosoma intestinale
Bagni in acqua dolce +sindrome urinaria
Esame delle urine Schistosoma urinario
Noduli sottocutanei Biopsia cutanea Oncocercosi
Edema fugace Emoscopia alle ore 12
Loiasi
Sindrome linfatica Emoscopia alle ore 24
Filariosi di Bancrofti
Ascesso “serosité” + uscita del verme
Filariosi di Medina
Carne poco cotta + mialgie febbrili
Biopsia muscolare + sierologia
Trichinellosi
F) Anemia• Presso le persone di colore l’anemia è
apprezzabile attraverso l’esame delle congiuntive e delle mucose ed èconfermata dal dosaggio dell’emoglobina (Hb).
Anemie parassitarieAnemia
Orientamento diagnostico
Eziologia Esami
Ipocromica
Ferro sierico basso
Anchilostomiasi Esame delle feciAffezioni digestive
Radiografia
Gravidanza Test biologicoFerro sierico elevato
Talassemia ELF dell’Hb
Normocromica
Emolisi
Malaria EmoscopiaEmoglobinopatia ELF dell’Hb
Deficit di G-6-PD Dosaggio del G-6-PD
Senza emolisiEmopatie Mielogramma
Insufficienza renale
Albuminuria
Macrocitica
Anemia di Biermier
Ricerca del fattore intrinseco
Botriocefalo Esame delle feci
SprueDosaggio dell’acido folico
Elenco quesiti da considerare in anamnesi1. Ha bevuto acqua o bevande non imbottigliate? (amebiasi, epatite A, febbre tifoide,
giardiasi, schistosomiasi, tripanosomiasi americana , ecc…)2. Ha bevuto latte non pastorizzato? (brucellosi, tubercolosi, ecc…)3. Ha mangiato
a. carne poco cotta di: i. suino (tenia solium, cisticercosi, trichinellosi, toxopla smosi)ii. bovino (tenia saginata)iii. cavallo (trichinellosi)iv. montone o coniglio (cenurosi)
b. insalate o ortaggi freschi (distomatosi)c. pesce o moluschi poco cotti (epatite A, febbre tidoide, botriocefalo, anisakis,
clonorchis, opistorchis) 4. Ha fatto bagni in acque stagnanti? (schistosomiasi)5. Ha camminato a piedi nudi? (ancilostomiasi, Necator, strongiloidiasi)6. Ha alloggiato e dormito in ambiente rurale, sovra ffollato e/o in condizioni igieniche
precarie? (malaria, tubercolosi, febbre tifoide, colera, tifo , nematodi e protozoi intestinali, ecc…)
7. Ha alloggiato e dormito in prossimità di animali? (leishmaniosi, tripanosomiasi, rickettsiosi, toxoplasmosi, ecc…)
8. E’ stato punto da insetti? Li saprebbe riconoscere ? (patologie vettoriali)9. Ha avuto rapporti a rischio? (HIV, sifilide, altre IST, pediculosi, scabbia)10. Ha fatto le vaccinazioni raccomandate e/o assunt o la profilassi per la malaria?
Incubazione fino ad 1 anno ed oltre
AIDS da 9 mesi a 5 anni o piùAMEBIASI vari abile (da 1 settimana a 1 anno)DRACUNCULOSI 12 mesiFILARIASI LINFATICA 1-15 mesiIDATIDOSI anniLEBBRA 6 mesi – 18 anniLEISHMANOSI CUTANEA 1 – 12 mesiLEISHMANOSI VISCERALE da 1 mese ad anniLOASI da 3 mesi a qualche annoONCOCERCOSI 1 anno circaMALARIA da 2 settimane ad anniTENIASI da settimane ad anniTRIPANOSOMIASI AMERICANA da 5 -20 giorni a più anniTUBERCOLOSI da 3 mesi ad anni
