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ALUMNOS:

Chong Maldonado Ana

Miñano Mendoza Cesar

Miñano Mendoza Santiago

Mundaca Rojas Kevin

Ugaz Castro Rosa Beatriz

DOCENTE:

Dr. Mondragón Villalobos Juan

SECCIÓN:

06 B – subgrupo N° 2

REALIZACIÓN DEL SEMINARIO:

Jueves 12 de septiembre del

2013

[19 de Septiembre del 2013]

SEMINARIO N°03: FARMACOLOGIA DEL DOLOR

DEL DOLOR

1.- ESTABLECE LA FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR, CONSIDERANDO LOS NIVELES EN LOS QUE PUEDEN ACTUAR LOS DIFERENTES GRUPOS FARMACOLÓGICOS.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR:

1.- Tipos de dolor:

Según su mecanismo fisiopatológico se distinguen las siguientes variedades de dolor:

Dolor orgánico: evidencia una causa identificable. Se subdivide en: Dolor nociceptivo: se produce por activación de los nociceptores, que se ubican en todos

los tejidos, excepto en el sistema nervioso central, debido a estímulos nocivos que pueden ser mecánicos, químicos o térmicos. Puede ser de dos tipos:o Dolor somático: puede ser un dolor intenso, punzante o sordo, fijo y continuo; que se

exacerba con el movimiento y en ocasiones disminuye con el reposo. Está bien localizado y refleja la lesión subyacente. (ej., dolor postoperatorio, óseo, metastásico, musculoesquelético y dolor por artritis).

o Dolor visceral: se dee a la distención de un órgano hueco; suele ser mal localizado. Profundo, constrictivo y en forma de calambres. Se relaciona con sensaciones autónomas, incluso náuseas, vómitos y diaforesis. Puede acompañarse de dolor reflejo.

Dolor neuropático: se produce por lesión o enfermedad del sistema nervioso central o periférico, pero suele persistir mucho después de que la causadesaparece (no hay relación causal entre lesión tisular y dolor). Es un dolor quemante o penetrante. Ej. Alodina (los estímulos inocuos se perciben como dolorosos), neuropatía diabética, neuralgia del trigémino, etc.

Dolor psicógeno: es un diagnóstico de exclusión, cuando no se puede identificar un mecanismo nociceptivo o neuropático que expliquen el dolor. Hay que diferenciarlo de la simulación, en donde se finge el dolor con algún objetivo definido.

CARACTERÍSTICA DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICOMecanismo Estimulación de nociceptores Injuria de snc o periféricoCaracterísticas clínicas Somático: localizado o difuso,

persistente o intermitenteHiperalgesiaAlodiniaParestesias o disestesias

Respuesta a analgésicos Usualmente responde a analgésicos convencionales.

Respuesta pobre a analgésicos, requiere adyuvantes.

evolución Agudo o crónico A menudo crónicoejemplo Dolor de origen inflamatorio

o por daño de tejidoAlgodistrofiaNeuralgias.

SEMINARIO DE FARMACOLOGIA Página 2

DEL DOLOR

Componentes del dolor:

Componente sensitivo: es el fenómeno de percepción y transmisión de información a través de los receptores periféricos, llamados nociceptores que se ubican y se modulan tanto en el asta posterior de la médula espinal , a nivel espinal, a nivel bulbar, límbico cortical.

Componente sensorial: es la primera interpretación central de que se hace del dolor, de acuerdo a las vivencias o experiencias objetiva.

Dolor es la verdadera sensación subjetiva.

2.- Neurofisiología del dolor:

Entre el sitio activo del tejido dañado y la percepción de dicho daño se producen una serie de eventos fisiológicos colectivamente se denomina nocipección. Este comprende 4 procesos:

La transducción: proceso por el que los estímulos nocivos son convertidos en un potencial de acción a nivel de los nociceptores.

La transmisión: proceso por el que el potencial de acción se propaga de manera centrípeta y ascendente a través de las vías del sistema nervioso periférico (SNP) y el sistema nervioso central (SNC).

La modulación o antinocicepción: proceso por el que la transmisión es atenuada en distintos niveles.

La percepción: es el proceso final por el que la transducción, la transmisión y la modulación interactúan con la psicología del paciente para creas la experiencia emocional y, como tal, subjetiva que se percibe como dolor.

A.- Transducción: nociceptores

El dolor es captado por receptores para el dolor conocidos como nociceptores (“nociceptores”), que constituyen un grupo especial de receptores sensoriales cuya función principal es la de poder diferenciar entre un estímulo inocuo y otro potencialmente nocivo.

Los nociceptores son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias (neuronas bipolares), cuyo cuerpo neuronal se encuentra en el ganglio raquídeo de la raíz dorsal. Son receptores no encapsulados que también reciben el nombre de “terminaciones nerviosas libres”.

Los nociceptores reciben y transforman los estímulos locales nocivos en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC.

El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuenten. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:


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Nociceptores cutáneos: presentan un alto umbral de estimulación (sólo se activan ante estímulos muy intensos), pueden codificar la intensidad de los estímulos en el rango de nocivos y carecen de actividad espontánea en ausencia de un estímulo nocivo previo. Existen dos tipos:

o Nociceptores A-delta: situados en a dermis y epidermis. Son fibras mielínicas, con velocidades de conducción alta (5 a 30 m/seg) y sólo responden a estímulos nocivos de tipo mecánico.

o Nociveptores C: situados en la dermis. Son fibras mielínicas, con velocidades de conducción lenta (< 1,5 m/seg) y responden a estímulos nocivos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las sustancias liberadas por el daño tisular (bradiquinia, histamina, acetilcolina, etc.).

Nociceptores músculo – articulares:o En el músculo, los nociceptores A-δ responden a contracciones mantenidas del

músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor, e isquemia muscular.o En las articulaciones, también existen estos dos tipos de nociceptores y se sitúan en la

cápsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartílago. Nociceptores viscerales: a nivel visceral predominan los nociceptores de tipo C (la mayor parte

son fibras amielínicas), que son capaces de activar la liberación de sustancia Para y glutamato. El tipo de estímulo que despolariza el nociceptor varía de acuerdo al órgano en el que se encuentra, por ejemplo: en el corazón: el estímulo químico; pulmón: vasoconstricción, congestión y edema; vías respiratorias: estímulo mecánico y químico; vías bibliares: distensión, contracción e hipertensión; tracto genitourinario: tracción, distensión e irritación.

Existen receptores silentes o dormidos, que se encuentran en diferentes tejidos y se vuelven activos durante la inflamación, despolarizándose ante estímulos que normalmente no ocasionan dolor, como por ejemplo el mover una articulación inflamada.

En el nociceptor se dan dos tipos de procesos de transducción:

La activación de la sensibilidad: desencadena la generación de un potencial de acción que será transmitido hacia las vías nerviosas.

La modificación en la sensibilidad: puede ser hacia una mayor sensibilidad (up-regulation) o una menor sensibilidad (down-regulation). Entre los mediadores químicos que provienen del tejido circundante al receptor y que modifican su sensibilidad tenemos a: las prostaglandinas (Pg), las bradiuininas y la histamina que regulan hacia arriba la sensibilidad del nociceptor, mientras que el óxido nítrico lo regula hacia abajo.

B.- Transmisión:

Las fibras aferentes de los nociceptores, que tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos o de la raíz dorsal, alcanzan la médula espinala través de las raíces dorsales, terminando en la sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden y en la transmisión sensitiva, se denomina primera neurona sensorial.


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La sustancia gris está diferenciada en diez láminas o capas de Rexed. Las fibras A- delta cutáneas terminan fundamentalmente en las láminas I y V, y las fibras C terminan en la lámina II (sustancia gelatinosa). Y en menor proporción en las láminas I y III.

Las fibras procedentes de los nociceptores musculares y articulares sinapsan en las láminas I, V y VI, y los nociceptores viscerales de tipo C, en las láminas I,V Y X.

Vías ascendentes:

Las neuronas localizadas en las láminas I y V dan origen a las vías de proyección que van desde el asta posterior de la médula espinal hacia el tálamo. Estas vías se denominan haces espinotalámicos. Se reconocen 2 haces espinotalámicos, cada uno de las cuales transmite dolor de diferentes características:

Haz lateral o neoespinotalámico (NET): transmite el dolor intenso, agudo y bien localizado. Discrimina los diferentes aspectos del dolor: localización, intensidad y duración.

Haz ventral o paleoespinotalámico (PET): transmite el dolor lento, crónico, sordo, de poca intensidad y difuso (mal localizado). La percepción emocional no placentera viaja a través de esta vía; la sustancia P es el neutotransmisor más importate de la misma.

C.- Modulación (antinocicepción):

Los estímulos nociceptivos que alcanzan la médula espinal sufren, antes de ser transmitidas a los centros superiores, una modulación inhibitoria tanto a nivel periférico, como espinal y supraespinal. Luego, esta información ya procesada, alcanza los centros superiores, en donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales y, además, se hace consciente (aparece el dolor).

Los mecanismos inhibitorios mejor identificados se encuentran en el hasta dorsal medular, y están constituidos por neuronas intrínsecas espinales inhibitorias y por firas descendentes de origen supraespinal. Los centros de modulación supraespinal están peor caracterizados y se deconoce mucho acerca de su funcionamiento inhibitorio.

La transmisión nociceptiva es el resultado del baance entre sistemas excitatorios e inhibitorios, confluyendo especialmente en la médula espinal.

3.- Bioquímica del dolor:

A.- Transducción:

En el origen de los distintos tipos de dolor interviene un mediador químico o quizá una combinación de ellos, entre los que se encuentran:

Iones Aminas: serotonina, noradrenalina, histamina.


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Acetilcolina. Quininas: bradiquinina, kalidina Eicosanoides: prostaglandinas, leucotrienos. Péptido: sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

Algunas de estas sustancias estimulan directamente al nociceptor y otras modifican su sensibilidad frente a otros agentes.

A nivel periférico, los estímulos nociceptivos pueden activar simultáneamente mecanismos excitatorios o inhibitorios que determinan las características dela señal dolorosa que alcanza el asta dorsal de la médula espinal.

En la siguiente tabla se incluyen los principales mediadores periféricos que participan en la activación y sensibilización de los nociceptores.

MEDIADOR QUÍMICO EFECTO

H y K Inducen a una despolarización rápida y mantenida de la fibra álgica.

Serotonina A nivel periférico: activa a las fibras nociceptivas.

A nivel central: partipa en la modulación inhibitoria del dolor.

Noradrenalina A nivel periférico: induce una excitación y sensibilización de la fibra

periférica.

A nivel central: participa en la modulación inhibitoria del dolor.

Histamina Interviene en los procesos inflamatorios originando vasodilatación

y edema.

Óxido nítrico Es un radical libre que actúa como mensajero en la mayoría de

sistemas biológicos. A nivel central, modula la liberación de

diversos neurotransmisores (GABA, serotonina, glutamato).

Además, parece ser que el sistema óxido nítrico/GMPc está

implicado en la analgesia inducida por AINEs, opioides y

analgésicos locales.

Bradiquinina Estimula los nociceptores por un mecanismo calcio-dependiente,

en el que se activa la fosfolipasa A2 y se sintetizan prostaglandinas.

Prostaglandinas y

eicosanoides

No activan directamente a los nociceptores, sino que intervienen

en la sensibilización de los mismos a otros mediadores químicos

como la bradiquinina.

Citoquinas Las interleucinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones,


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estimulan a los nociceptores de forma indirecta, al activar la

síntesis y liberación de prostagandinas.

Sustancia P Una vez liberada en las terminaciones periféricas de los

nociceptores, produce vasodilatación, aumento de la permebilidad

capilar y de la producción y liberación de mediadores inflamatorios.

B.- Transmisión:

Las neuronas sensoriales primarias transfieren la información dolorosa mediante la liberación de neurotransmisores excitatorios que fundamentalmente son el glutamato, la sustancia Para y el CGRP, que se comportan como NT postsinápticos, así como el óxido nítrico y las prostaglandinas, que son neurotransmisores presinápticos.

Glutamato: es el neurotransmisor exitatorio más abundante y más implicado en la transmisión central de la señal nociceptiva. Actúa como agonista sobre dos tipos de receptore postsináptico: los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) y AMPA, que se encuentran especialmente en las neuronas del hasta dorsal, especialmente en la sustancia gelatinosa. la ocupación glutaminérgica del receptor NMDA desencadena un aumento del Ca+ intracelular y la activación de una serie de sistemas enzimáticos que producen una despolarización mantenida de la neurona. Esta situación produce un estado de hiperexcitabilidad neuronal y facilita el mantenimiento de la transmisión nociceptiva.

La sustancia P y el CGRP desempeñan un papel más complejo en la transmisión. Se consideran NT postsinápticos lentos (despolarización que persiste durante segundos o minutos), que interactúa con los receptores dobles de la proteína G, potenciando los efectos excitatorios del glutamato.

C.- Modulación:

La modulación representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un estímulo nociceptivo, el mismo que permite que la señala nociceptiva recibida en el asta dorsal de la médula espinal sea selectivamente inhida, de manera que la señal que llega a los centros superiores es modificada.

Diversos “sistemas inhibitorios” tienen la capacidad de disminuir la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son:

Serotoninérgico. El alfa-adrenérgico. Los opioides. El colinérgico. El gabaérgico.


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Estos sistemas se activan a la vez por el estímulo doloroso y parecen actuar sinérgicamente con el sistema excitatorio.

Las sustancias químicas que participan en la regulación inhibitoria de la nocicepción se pueden dividir en función de la intensidad del esptimulo:

Inhibición de estímulos de alta intensidad:

o Serotonina: es el transmisor más importante de las vías descendentes inhibitorias. La serotonina induce una antinocicepción difusa y poco localizada, aunque dependiendo del tipo de estímulo y del área estimulada, pueden desencadenarse respuestas de tipo excitatorio. Por esta razón, los intentos analgésicos con agonistas serotoninérgicos suelen tener escasa eficacia.

o Noradrenalina: su acción antinociceptiva a nivel espinal es mediada por receptores alfa-2, y a nivel supraespinal por receptores alfa-1 y alfa-2.

o Péptidos opioides: los opioides endógenos activan a las vías descendentes inhibitorias y procuden antinocicepción a nivel espinal y supraespinal.

o Acetilcolina: aumenta la latencia de los estímulos dolorosos a través de la activación de sus receptores muscarínicos.

Inhibición de estímulos de baja intensidad:o GABA: el ácido gamma-aminobutírico actúa sobre receptores postsinápticos de tipo

GABA-A y GABA-B, provocando una hiperpolarización de la membrana que disminuye la liberación de neurotransmisores excitatorios, especialmente del glutamato.

NIVELES EN LOS QUE PUEDEN ACTUAR LOS DIFERENTES GRUPOS FARMACOLÓGICOS

Acciones supraespinales:

Existen varios mecanismos por medio de los cuales los opioides con acción limitada a la sustancia gris periacueductal pueden actuar para alterar la transmisió nociceptiva. Los agonistas del receptor de opioides MOR bloquean la liberación del transmisor inhibidor GABA de los sistemas de la sustancia gris periacueductal con actividad tónica que regulan la actividad en las proyecciones hacia el bulbo raquídeo. Las proyecciones al bulbo raquídeo activan la liberación raquídeo espinal de noradrenalina y 5-HT al nivel del asta dorsal de la médula espinal. Esta liberación puede atenuar la excitabilidad del hasta dorsal. Esta organización en la sustancia gris periacueductal también puede servir para incrementar la excitabilidad del rafe dorsal y del locus cerúleos desde donde ascienden las proyecciones serotoninérgicas y noradrenérgicas hacia el prosencéfalo límbico.

Acciones de los opioides en la médula espinal:

La capacidad de unión de los opioides espinales para reducir la liberación de neurotransmisores excitadores de las fibras C y para disminuir la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal parece


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explicar los efectos potentes y selectivos de los opioides en el procesamiento de estímulos nociceptivos medulares.

Acción periférica:

La aplicación directa de opioides a un nervio periférico puede producir una acción similar a un analgésico local con altas concentraciones, pero este efecto no puede revertirse con naloxona y al parecer refleja una acción inespecífica.

2.- OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de tumores, podemos definir los métodos y objetivos terapéuticos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un papel más predominante conforme la enfermedad avanza.

Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que son una cuestión de énfasis. Así, aplicaremos gradualmente un mayor número y proporción de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento específico. En algunos tipos de cáncer esto sucede antes que en otros (por ejemplo, cáncer escamoso de pulmón en comparación con algunos tumores hematológicos).

Es buena idea discutir el objetivo terapéutico con el paciente antes de iniciar el tratamiento. Esto puede revelar puntos de vista muy distintos sobre la causa de la enfermedad, su diagnóstico y su tratamiento. También convierte al paciente en un socio informado y mejora su adhesión al tratamiento.

En el momento de agotamiento de tratamiento específico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situación de progresión de enfermedad, dirigiéndose los objetivos terapéuticos a la promoción del confort del enfermo y su familia. El


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único papel del tratamiento específico será pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las metástasis óseas.

Bases de la terapéutica

Las bases de la terapéutica en pacientes terminales serán:

1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y continuada.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación.

3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos terapéuticos.

4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada más que hacer", nada más lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situación.

5. Importancia del "ambiente". Una "atmósfera" de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas.

La creación de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, así como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.

Analgésicos Opiáceos

Este grupo de fármacos constituye la herramienta más potente disponible en la actualidad para el tratamiento del dolor. De todos los analgésicos son éstos los que presentan un intervalo de eficacia más amplio, proporcionando el método más seguro para conseguir un alivio rápido del dolor de intensidad moderada severa. El efecto analgésico de los opiáceos se produce a través de su acción sobre el sistema nervioso central donde encontramos los receptores diana, que además pueden encontrarse en otros órganos. Los más importantes son:

- Receptores µ.

- Receptores k.

- Receptores ∂


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3.- ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS FARMACOLOGICAS Y NO FARMACOLOGICAS

En la actualidad, la planificación analgésica está considerada imprescindible, especialmente cuando se trata de dolor de tipo crónico, donde toda situación álgica debe someterse a una estrategia analgésica previa, antes de aplicarle el correspondiente tratamiento frente al dolor. Esta puede resumirse en varios puntos:

1. Estudio adecuado del proceso causante del dolor.

2. Valoración adecuada del dolor. Su objetivo de evaluar tanto la eficacia del tratamiento implantado, como los efectos adversos del mismo:

- % Alivio dolor.

- Otros: horas de dolor diarias, horas de sueño nocturnas.

Entre los métodos que pueden ayudar a valorar la intensidad del dolor hay varios:

- Escala verbal simple: consta de 5 a 10 descriptores empleados para definir la intensidad del dolor o su alivio (ausente, leve, moderado, intenso e insoportable). Es la más fácil y rápida de utilizar, se adapta al nivel cultural y a la edad aunque se le considere poco sensible e imprecisa.

Escala Visual Analógica (E.V.A.): es el método cuantitativo del dolor por excelencia en la clínica y la escala considerada más efectiva, práctica y fiable, aunque requiere una mínima capacidad de entendimiento del enfermo y por tanto su uso estará limitado en la población anciana, sedada o con discapacitación psíquica.

Consiste en una línea recta de 10 cm, horizontal y carente de números intermedios, donde sus extremos están delimitados por los términos: "ausente de dolor" y "máximo dolor". Suele ser la preferida por los pacientes para medir los cambios de intensidad, siendo aconsejable utilizar siempre la misma regla. Se aplica para medir tanto la intensidad álgica como el alivio del dolor obtenido.

3. Actualmente la evidencia científica da prioridad en el manejo del dolor a la asociación de analgésicos, junto a las técnicas antiálgicas neuromoduladoras, quedando relegadas a un segundo plano las técnicas invasivas. Igualmente se resalta la importancia del automanejo y autocontrol del paciente, siempre que no se caiga en la autoprescripción indiscriminada.

4. Alcance de los objetivos terapéuticos:

- Mejora del dolor en reposo.

- Facilitación del sueño nocturno.

- Alivio del dolor a la movilización.


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La actuación contra el dolor hospitalario tiene dos frentes bien clarificados:

A. El dolor no previsible, generado por los diferentes cuadros clínicos (dolor oncológico, cólico nefrítico, neuralgia trigémino.), pero aliviable mediante esquemas analgésicos y otros métodos antiálgicos la mayoría de las veces.

B. El dolor causado habitualmente por técnicas diagnósticas o terapéuticas (punciones, escopias) y que puede ser evitado o reducido.

Entre los principales medicamentos que forman el arsenal contra el dolor destacan: Opiáceos, AINE y los fármacos coadyuvantes. Analgésicos Opiáceos Este grupo de fármacos constituye la herramienta más potente disponible en la actualidad para el tratamiento del dolor.

De todos los analgésicos son éstos los que presentan un intervalo de eficacia más amplio, proporcionando el método más seguro para conseguir un alivio rápido del dolor de intensidad moderadasevera. El efecto analgésico de los opiáceos se produce a través de su acción sobre el sistema nervioso central donde encontramos los receptores diana, que además pueden encontrarse en otros órganos. Los más importantes son:

- Receptores µ.

- Receptores k .

- Receptores ∂

Opioides débiles o menores Están especialmente indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se controla con analgésicos menores y en los que se desea posponer el uso de opiáceos, así como una alternativa al ácido acetil salicílico (AAS) y otros

AINE cuando se quiere evitar el efecto gastroerosivo o antipirético. Constituyen el segundo escalón analgésico en la escala de la OMS, siendo los más representativos la codeína y el

tramadol. No presentan "techo analgésico", por lo que el empleo de dosis altas está solo limitado por la aparición de efectos adversos. Pueden administrarse en asociación con analgésicos menores, pero en ningún caso deben asociarse con un opioide mayor ni dos opioides débiles entre sí.


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4.- GRUPO DE FARMACO OPIOIDES

Los agonistas opioides continúan siendo hasta el momento los mejores analgésicos de los que disponemos. No presentan efecto techo para la antinocicepción, pero la aparición de efectos secundarios limita la administración de las dosis necesarias para obtener una analgesia completa.

Los efectos analgésicos de los opioides son debidos a la activación del sistema opioide endógeno (SOE), el cual es el principal mecanismo inhibitorio que modula de forma fisiológica la transmisión nociceptiva en mamíferos. El SOE es un sistema neuroquímico compuesto por receptores (receptores opioides) y sustancias transmisoras (péptidos opioides endógenos), los cuales están ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP), y se encuentran en estrecha relación con las vías sensoriales que conducen la información nociceptiva. El SOE se encuentra también en localizaciones no-neurales como tejidos de reproducción, células cromafines y sistema inmune, en donde su acción fisiológica es escasamente conocida. El SOE es activado por estímulos nociceptivos y como consecuencia se produce una modulación inhibitoria de la información nociceptiva. Desde un punto de vista teórico existen diferentes métodos para activar el SOE y conseguir un efecto antinociceptivo.

Estos métodos son:

1) estimular la liberación de péptidos opioides endógenos (POE) por ejemplo con estimulación eléctrica, placebo o acupuntura

2) incrementar la concentración de POE a nivel de los receptores opioides (RO), mediante inhibidores de las encefalinasas o mediante implantes de células cromafines

3) activar los RO con la administración de agonistas opioides. Hasta el momento, aunque todos estos métodos han demostrado su eficacia a nivel experimental, la activación de RO continúa siendo el más efectivo.

Así cuando los opioides se administran para el tratamiento del dolor, se unen a los RO originando efectos antinociceptivos y otras acciones del SOE.

SISTEMA OPIOIDE ENDOGENO

La caracterización del SOE se ha realizado basándose en el examen de los efectos farmacológicos de los alcaloides opioides. Los múltiples efectos de la administración exógena de opiáceos, sugieren que estos fármacos interaccionan a múltiples niveles. Los lugares de unión para los opioides se describieron por vez primera en el SNC de mamíferos en 1973, y dos años más tarde se identificaron los ligandos endógenos para estos receptores (POE).

Inicialmente se identificaron tres familias de POE genéticamente independientes: encefalinas, endorfinas y dinorfinas (Tabla 1). Incluyen unos 20 péptidos con actividad opioide, originados a partir de moléculas precursoras inactivas (propio-melanocortina, pro-encefalina y pro-dinorfina).


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Las similitudes en la organización de sus genes sugieren un antecesor común.

Recientemente se ha aislado en el cerebro humano una nueva familia de POE, denominadas endomorfinas (1 y 2) que presentan una gran afinidad y selectividad por RO ?. Sin embargo la función fisiológica de estos péptidos y su posible relevancia clínica no ha podido ser establecida hasta el momento.

El proceso por el cual las moléculas precursoras forman los péptidos activos no es igual en todos los tejidos, de tal forma que un mismo precursor puede originar diferentes productos en función del tejido y de la señal recibida. Por otra parte las peptidasas, enzimas que degradan a los POE, no son específicas. Además tanto la síntesis de POE como su liberación dependen probablemente de la actividad neuronal. Actualmente la inducción o activación de las enzimas que favorecen la formación de POE es una de las líneas de investigación para obtener efectos antinociceptivos (Tabla 2).

En el sistema nervioso los POE son liberados de forma tónica o tras estímulos que producen despolarización, uniéndose a continuación a RO localizados cerca del lugar de liberación (encefalinas, dinorfinas) o en localizaciones más lejanas (?-endorfinas); a continuación son rápidamente inactivados a nivel extracelular por las peptidasas, que transforman los péptidos activos en fragmentos inactivos.

Estas enzimas que degradan a los POE son actualmente objeto de investigación, ya que se asume que los inhibidores de estas peptidasas pueden incrementar los niveles extracelulares de los


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péptidos activos a nivel de los RO produciendo analgesia. Sin embargo hasta el momento no se han podido identificar peptidasas específicas. Las enzimas más específicas son las que participan en la activación de las encefalinas, sobre todo la endopeptidasa neutral y la aminopeptidasa N. Las sustancias que inhiben a una o a ambas de estas enzimas, han demostrado actividad tras su administración oral. Estos fármacos pueden presentar ciertas ventajas con respecto a los opioides, entre ellas la de producir analgesia con un menor grado de tolerancia. Actualmente se están desarrollando estudios en humanos para un posible uso en un futuro cercano.

5.- FARMACO

Causas del dolor oncológico

Las causas del dolor oncológico son muy variadas, y habitualmente en el paciente con cáncer hay múltiples causas y localizaciones de dolor.

Las principales causas del dolor oncológico son:

La invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%): Como puede ser la invasión de estructuras óseas, invasión de elementos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal o la infiltración de vísceras huecas.

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20%): Entre los que cabe mencionar las intervenciones quirúrgicas, los efectos secundarios propios de la quimioterapia (mucositis gastrointestinal y bucofaríngea, neurotoxicidad) y/o de la radioterapia (enteritis rádica, cistitis rádica, osteonecrosis rádica).

Síndromes inducidos por la neoplasia (<10%): Como son los síndromes paraneoplásicos.


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Otras causas extraoncológicas: como la artrosis, osteoporosis, cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, etc...

Clasificación del dolor oncológico

El dolor oncológico puede ser clasificado de múltiples formas, teniendo en cuenta el mecanismo de producción, su duración en el tiempo, o su localización

Evaluación del dolor oncológico

Previo al inicio del tratamiento del dolor en los pacientes oncológicos es preciso realizar una valoración multidimensional del dolor, en un intento de indagar sobre los mecanismos fisiopatológicos, y otros factores asociados al dolor como los emocionales y psicológicos.

Es preciso valorar de forma exhaustiva una serie de aspectos relacionados con la percepción del dolor por parte del paciente oncológico:

Intensidad del dolor: La intensidad del dolor tiene un carácter muy subjetivo, y para su valoración existen distintas escalas de evaluación.

Tipo de dolor: Es conveniente diferenciar entre el dolor somático, visceral, neuropático o mixto, puesto que cada tipo de dolor puede requerir un tratamiento distinto. Ya que por ejemplo, el dolor neuropático es mucho más resistente a los opioides clásicos como la codeína, morfina o el fentanilo, y aparentemente responde mejor a la oxicodona, buprenorfina y sobre todo a la metadona (12). Además los fármacos coadyuvantes como la gabapentina, venlafaxina, amitriptilina, carbamacepina o pregabalina son útiles en el tratamiento del dolor neuropático.

Patrón del dolor: Hace referencia al momento del comienzo del dolor, su duración o persistencia.


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Factores desencadenantes: Es necesario identificar los posibles factores que precipitan el cuadro del dolor para evitarlos, como pueden ser la humedad, el frío, el movimiento, la ansiedad, la tensión física o emocional.

Factores de alivio: Existen distintas circunstancias que puede mitigar el dolor oncológico como el descanso, la aplicación de calor o frío y la medicación analgésica.

Síntomas que acompañan al dolor oncológico: Distintos síntomas puede asociarse al cuadro del dolor como las náuseas, los vómitos, las diarreas o el mareo.

Efectos del dolor sobre las actividades de la vida diaria: El dolor oncológico puede conllevar con frecuencia una limitación de las actividades de la vida diaria, como la imposibilidad para el aseo personal, afectación de las relaciones sociales y familiares, o la dificultad para la deambulación, que puede llevar a una mayor depresión del estado del ánimo, y ésta a su vez causar un mayor dolor.

Examen físico del paciente oncológico: Con el examen físico podemos analizar las respuestas fisiológicas del paciente ante el dolor y las respuestas conductuales.

El cáncer de próstata es una causa común de muerte en hombres occidentales. La morbimortalidad asociada suele ser consecuencia directa de la diseminación ósea, presente en hasta un 50% de los pacientes en el momento del diagnóstico. El objetivo del tratamiento de estos enfermos metastásicos es la prevención o paliación de los síntomas y de las complicaciones.

Tratamiento del dolor oncológico

El tratamiento del dolor oncológico debe incidir en los distintos aspectos del dolor, incluyendo las posibles causas, factores desencadenantes o de alivio, el estado de ánimo y la dimensión pisco-social del paciente, el tipo de dolor, y la intensidad del dolor.

El tratamiento analgésico del dolor oncológico dependerá sobre todo del tipo de dolor y de la intensidad. De manera que en los dolores con EVA igual o superior a siete se debería de iniciar de entrada con el tercer escalón de la analgesia, obviando los dos escalones previos. La vía de administración recomendada es la vía oral, y en los pacientes con dificultades para la deglución se puede recurrir a las formas transdérmicas (TD), y en determinadas circunstancias la vía parenteral es la preferible.

El primer escalón de la analgesia desarrollada por la OMS está formado por paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y su uso está indicado solamente en casos de dolor oncológico leve o moderado. Este primer escalón al igual que los otros dos se puede asociar a los fármacos coadyuvantes. Además el primer escalón se puede combinar con el segundo o tercer escalón. El paracetamol en los pacientes oncológicos debe de usarse a una dosis de 1 gr/8 horas por vía oral (VO). El grupo de AINES está formado por un amplio número de fármacos, entre los que cabe destacar el ibuprofeno a dosis de 600 mg/8 horas por VO, sobre todo en el tratamiento


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de las metástasis óseas. No se recomienda la combinación de dos o más AINES entre sí, pero es posible asociar el paracetamol con un AINE.

El segundo escalón está formado por los opioides menores, entre los que cabe destacar la codeína y el tramadol. Sin embargo, cabe mencionar que el efecto analgésico de la codeína es débil, y no se recomienda su uso como tal, ya que además de su escasa eficacia analgésica es muy frecuente el estreñimiento que deriva de su uso. El fármaco de elección en este escalón es el tramadol que puede usarse a dosis de 75-400 mg/día repartidas en 3 ó 4 tomas por VO. La buprenorfina por vía TD a pesar de ser clasificado como un opioide mayor, debería de incluirse en este segundo escalón por su baja eficacia analgésica en los dolores oncológicos intensos.

El tercer escalón analgésico es la "estrella" en el manejo habitual del dolor oncológico, y su empleo está indicado tras el fracaso escalonado de la analgesia o bien de inicio ante la presencia de dolores muy severos (EVA > 6). Como norma general nunca debe de asociarse fármacos de segundo y tercer escalón, ya que su combinación no aumenta la eficacia analgésica, y sin embargo supone un aumento de la toxicidad. El opioide mayor de referencia es la morfina, del que existen formas de liberación rápida y sostenida (sulfato de morfina) por VO e incluso a través de la sonda nasogástrica. Otros opioides mayores empleados con frecuencia en nuestro medio son el fentanilo por vía TD (liberación sostenida) o transmucosa (liberación rápida), metadona por VO, buprenorfina TD, y más recientemente la oxicodona por VO. Los fármacos del tercer escalón no tienen un techo analgésico, y la dosis limitante viene determinado por la aparición de efectos secundarios graves como la depresión respiratoria, la sedación excesiva o el síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (SNIO).

Además de los fármacos analgésicos mencionados se debe de tener en cuenta el uso concomitante de los fármacos adyuvantes, que en ocasiones resultan esenciales en el manejo del dolor oncológico, como ocurre en el caso del dolor neuropático o de las metástasis óseas. Son muchos los fármacos coadyuvantes que se pueden emplear en el tratamiento del dolor oncológico.


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En el presente caso clínico no se especifica que grado de dolor tiene el paciente. Solo refiere que su estado general es bueno; si tomamos esto en cuenta supondremos que el paciente no presenta un grado de dolor alto por lo tanto se le debería administrar narcóticos débiles u opiáceos débiles como tramadol y codeína; pero además se especifico en el seminario que teníamos que trabajar con el diagnóstico de dolor crónico canceroso, de ser así, el fármaco de elección para el tratamiento del paciente en este caso clínico y en realidad para todo tipo de cáncer seria morfina.

Dolor moderado:

1. Comenzar el tratamiento con codeína (1 comprimido de 30 mg cada 4 horas) o dihidrocodeína de liberación retardada (un comprimido de 60 mg cada 12 horas).

2. Otra alternativa consiste en utilizar compuestos de acción intermedia tramadol y buprenorfina. La dosis habitual de comienzo es de un comprimido de 50 mg de tramadol oral o de 0,2 mg de buprenorfina sublingual cada 6-8 horas. Existen preparados de tramadol de absorción retard que facilitan la posología y un preparado de presentación en solución oral.

Tramadol

En la actualidad se considera el opioide de elección de este escalón, por su doble mecanismo de acción: agonista opioide y bloqueo de la recaptación de noradrenalina y serotonina a nivel presináptico.

Para prevenir intolerancia inicial (nauseas, vómitos, mareos) se recomienda titular de manera progresiva la dosis, con formas de liberación rápida, hasta alcanzar las dosis recomendadas.

Dolor intenso:

1. Cuando dolor incrementa y/o se ha alcanzado el techo terapéutico de los compuestos anteriores, se establece el tratamiento con morfina u oxicodona oral, quedando la metadona como fármaco de segunda elección por su facilidad de acumulación en tratamientos crónicos.

2. El tratamiento con morfina oral se suele iniciar con morfina de liberación normal (MLN) 4 horas o morfina de liberación retardada (MLR) cada 12 horas (aunque puede utilizarse cada 8 horas si la demanda analgésica lo requiere). Con ambos compuestos la cantidad total diaria de morfina es la misma, la única diferencia es que se fracciona de diferente forma: seis administraciones para MLN y dos/tres administraciones para MLR.

La morfina por vía oral sigue siendo el opioide de elección para el tratamiento del dolor intenso de origen oncológico.


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Las formas de liberación rápida se utilizan para titular la dosis eficaz y para el tratamiento del dolor episódico. Existe comercializada una presentación en forma de solución acuosa (Oramorph®), útil en casos de dificultad para la deglución.

Las formas de liberación sostenidas son las de elección para el tratamiento de mantenimiento, los comprimidos no se pueden machacar ni mezclar


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CONCLUSIONES:

Según su mecanismo fisiopatológico se distinguen las siguientes variedades de dolor: Dolor orgánico, el cual se subdivide en: dolor nociceptivo (incluye dolor somático y dolor visceral) y dolor neuropático; y dolor psicógeno.

Entre el sitio activo del tejido dañado y la percepción de dicho daño se producen una serie de 4 eventos fisiológicos, éstos son: la transducción: proceso por el que los estímulos nocivos son convertidos en un potencial de acción; la transmisión: proceso por el que el potencial de acción se propaga de manera centrípeta y ascendente a través de las vías del SNP y el SNC; la modulación: proceso por el que la transmisión es atenuada en distintos niveles; y la percepción: el paciente crea la experiencia emocional que se percibe como dolor.

BIBLIOGRAFIA:

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http://www.scartd.org/arxius/opiacis04.pdf

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