15
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN SEKRETARIAT UTAMA PENGUMUMAN NOMOR: PENG -108 /SU/02/2015 TENTANG HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN TAHUN ANGGARAN 2014 Merujuk Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 17 Tahun 2014 tanggal 5 Mei 2014 tentang Tambahan Alokasi Formasi dan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2014, Surat Menpan nomor B/4266/M.PAN-RB/11/2014 tanggal 6 November 2014 tentang Penyampaian Daftar Nilai TKD Hasil Seleksi CPNS Tahun 2014, dan Surat Menpan nomor B/5666/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 23 Desember 2014 tentang Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014, dengan ini diumumkan sebagai berikut: A. Pengumuman Hasil Seleksi CPNS BPKP Tahun 2014 Berdasarkan Hasil Tes Kompetensi Dasar (TKD), Tes Kompetensi Bidang (TKB) Kemampuan Bahasa Inggris dan Wawancara terhadap Pelamar Umum CPNS BPKP Tahun 2014, dengan ini kami umumkan nama-nama Pelamar yang dinyatakan Lulus Seleksi CPNS BPKP Tahun 2014 sebagaimana pada Lampiran 1. No Formasi Formasi Lulus Tes 1 Auditor Pertama – S-1 Akuntansi 33 19 2 Auditor Pertama – S-1 Hukum 10 7 3 Auditor Pertama – S-1 Manajemen dan Ekonomi 40 40 4 Auditor Pertama – S-1 Science dan Teknologi 15 4 5 Auditor Pertama – S-1 Statistik 6 1 6 Auditor Pertama – S-1 Teknologi Informasi 40 5 7 Auditor Pertama – S-2 Kebijakan Publik 5 2 8 Auditor Pertama – S-2 Manajemen Pendidikan 5 2 9 Auditor Pertama – S-2 Psikologi 10 2 Jumlah 164 82 Jalan Pramuka Nomor 33 Jakarta 13120, Tel. (021)85910031 (hunting) Fax. (021) 85901328 Web: http://www.bpkp.go.id

SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN SEKRETARIAT UTAMA

PENGUMUMAN NOMOR: PENG -108 /SU/02/2015

TENTANG

HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

TAHUN ANGGARAN 2014 Merujuk Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 17 Tahun 2014 tanggal 5 Mei 2014 tentang Tambahan Alokasi Formasi dan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2014, Surat Menpan nomor B/4266/M.PAN-RB/11/2014 tanggal 6 November 2014 tentang Penyampaian Daftar Nilai TKD Hasil Seleksi CPNS Tahun 2014, dan Surat Menpan nomor B/5666/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 23 Desember 2014 tentang Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014, dengan ini diumumkan sebagai berikut:

A. Pengumuman Hasil Seleksi CPNS BPKP Tahun 2014

Berdasarkan Hasil Tes Kompetensi Dasar (TKD), Tes Kompetensi Bidang (TKB) Kemampuan Bahasa Inggris dan Wawancara terhadap Pelamar Umum CPNS BPKP Tahun 2014, dengan ini kami umumkan nama-nama Pelamar yang dinyatakan Lulus Seleksi CPNS BPKP Tahun 2014 sebagaimana pada Lampiran 1.

No Formasi Formasi Lulus Tes

1 Auditor Pertama – S-1 Akuntansi 33 19

2 Auditor Pertama – S-1 Hukum 10 7

3 Auditor Pertama – S-1 Manajemen dan Ekonomi

40 40

4 Auditor Pertama – S-1 Science dan Teknologi

15 4

5 Auditor Pertama – S-1 Statistik 6 1

6 Auditor Pertama – S-1 Teknologi Informasi

40 5

7 Auditor Pertama – S-2 Kebijakan Publik 5 2

8 Auditor Pertama – S-2 Manajemen Pendidikan

5 2

9 Auditor Pertama – S-2 Psikologi 10 2

Jumlah 164 82

Jalan Pramuka Nomor 33 Jakarta 13120, Tel. (021)85910031 (hunting) Fax. (021) 85901328 Web: http://www.bpkp.go.id

Page 2: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

2

B. Registrasi CPNS BPKP Tahun 2014 Pelamar yang dinyatakan lulus Seleksi CPNS BPKP Tahun 2014 dan namanya tercantum dalam lampiran pengumuman ini, wajib melakukan registrasi CPNS BPKP Tahun 2014, dengan mekanisme sebagai berikut: 1) Jadwal pelaksanaan registrasi

Tempat registrasi dilaksanakan di Ruang Aula MAC, Kantor Pusat BPKP, Jalan Pramuka No. 33, Jakarta Timur pada tanggal 22 Januari 2015 pukul 09.00-16.00.

2) Persyaratan registrasi

Pelamar yang dinyatakan lulus wajib menyerahkan: a. Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas

kertas folio bergaris (double folio) dan ditandatangani di atas materai Rp6.000,00 dengan format sebagaimana yang diatur dalam Lampiran 2, difotokopi rangkap 1;

b. Asli ljazah dan Transkrip; c. Salinan Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir sebanyak 2 rangkap; d. Pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 6 lembar berwarna dengan latar belakang

merah (menuliskan nama di belakang pas foto); e. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani diatas materai

Rp6.000,00. DRH ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam, menggunakan huruf kapital/balok, dan telah ditempel pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebagaimana diatur dalam Lampiran 3 dan difotokopi rangkap 1. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang pernah dimiliki;

f. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku, serta salinannya rangkap 2 dan dilegalisir;

g. Asli Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja (Kartu Kuning) yang masih berlaku, serta salinannya rangkap 2 dan dilegalisir;

h. Surat Keterangan dan Surat Pernyataan berbadan sehat, tidak buta warna, tidak tuli, dan tidak bertato (Surat Pernyataan dibubuhi materai Rp6.000,00) sebagaimana Lampiran 4;

i. Asli dan salinan surat keterangan bebas narkoba yang dilegalisir dari rumah sakit milik pemerintah;

j. Surat Pernyataan tidak bekerja di instansi pemerintah/BUMN/swasta dibubuhi materai Rp6.000,00 sebagaimana Lampiran 5;

k. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) rangkap dua; l. Salinan Akte Kelahiran rangkap dua; m. Salinan Surat Nikah, bagi yang sudah menikah; n. Khusus untuk formasi S-2 Psikologi menyerahkan salinan Surat

Rekomendasi Ijin Praktek (SRIP) (asli ditunjukan pada saat registrasi) yang diterbitkan oleh HIMPSI dan melampirkan satu salinan laporan pemeriksaan psikologi yang pernah dibuat.

Page 3: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang
Page 4: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

Lampiran 1

Surat nomor S-108/SU02/1/2015

Tanggal 16 Januari 2015

No Kd Peserta Nama Formasi

1 40233050060 CHRISTINA PURI DEVI K S-1 Akuntansi

2 40233050111 GALIH HAPSARI KIRANA S-1 Akuntansi

3 40233050118 ZAHRA MAULIDIA S-1 Akuntansi

4 40233050120 RIZKI RUSDHIANI S-1 Akuntansi

5 40233050124 DINI YULIATAMI S-1 Akuntansi

6 40233050131 MUHAMMAD HASBI ARIFUDDIN S-1 Akuntansi

7 40233050143 ADITYA RACHMAN S-1 Akuntansi

8 40233050157 AGUSTIN DWI SURYANI S-1 Akuntansi

9 40233050173 AGUS LUKMAN NURHAKIM S-1 Akuntansi

10 40233050195 DAVID MARISI TUA S S-1 Akuntansi

11 40233050202 YOHANES DITYA KRISTANTO S-1 Akuntansi

12 40233050217 RIZKY ERDASARI S-1 Akuntansi

13 40233050218 ARIESTIA FEBRIANI S-1 Akuntansi

14 40233050239 VIVILIA AGISTA S-1 Akuntansi

15 40233050257 TITIK ERNAWATI S-1 Akuntansi

16 40233050268 MURNI ANA SULFIA SITUMORANG S-1 Akuntansi

17 40233500072 IKA PURWANDARI S-1 Akuntansi

18 40233500267 RESZKI NOFRALD LATENDENGAN S-1 Akuntansi

19 40233500374 AULIA RAHMAWATI S-1 Akuntansi

20 40233050058 OBBIE AFRI S-1 Hukum

21 40233050104 ANDY ANTHONY PARHORASAN SITORUS S-1 Hukum

22 40233050229 HUSSEINI IRNAWATI S-1 Hukum

23 40233050252 NONA DIANA MARIANA TARULI BASA NAINGGOLAN S-1 Hukum

24 40233500178 ANNESSY NUSYIRWAN S-1 Hukum

25 40233500196 KARMILA S-1 Hukum

26 40233500276 ROCHXY S-1 Hukum

27 40233050063 NENE MULAN S-1 Manajemen dan Ekonomi

28 40233050072 GUNTUR SUKARNO MOHAMAD NOOR S-1 Manajemen dan Ekonomi

29 40233050075 MOCHAMMAD TAUFIQ MUNAJAD S-1 Manajemen dan Ekonomi

30 40233050081 ECI SAPRINA SARI S-1 Manajemen dan Ekonomi

31 40233050085 GANINDIA KARTIKA MUNIK S-1 Manajemen dan Ekonomi

32 40233050090 RISA NAILA AKMALA S-1 Manajemen dan Ekonomi

33 40233050093 PUTI TANTAMA S-1 Manajemen dan Ekonomi

34 40233050097 VIVI TRI MELATI S-1 Manajemen dan Ekonomi

35 40233050108 ABDUL MALIK S-1 Manajemen dan Ekonomi

36 40233050112 HASTIWI RINARDIYANTI S-1 Manajemen dan Ekonomi

37 40233050113 RIKHA ADITYA WARDHANI S-1 Manajemen dan Ekonomi

38 40233050114 HARENTAMA FARDHANI S-1 Manajemen dan Ekonomi

39 40233050115 HASNA FADHILA S-1 Manajemen dan Ekonomi

40 40233050129 PERIKO PUTRA S-1 Manajemen dan Ekonomi

41 40233050133 MUFTI NUR CAHYO S-1 Manajemen dan Ekonomi

42 40233050134 DONI HARDIANTO S-1 Manajemen dan Ekonomi

43 40233050135 RHIO EKA SAPUTRA S-1 Manajemen dan Ekonomi

44 40233050140 GEBBY NOVITASARI S-1 Manajemen dan Ekonomi

45 40233050144 APRINIA SOLIKHATUN NISA S-1 Manajemen dan Ekonomi

46 40233050145 MAHLIL ANDRE PUTRA S-1 Manajemen dan Ekonomi

47 40233050148 DIRA RIZKI IDAMI S-1 Manajemen dan Ekonomi

48 40233050150 FREDDY AKTIF ERA SIANTURI S-1 Manajemen dan Ekonomi

49 40233050156 VENTIYANA PERTIWI S-1 Manajemen dan Ekonomi

50 40233050170 RATNA WIDYASTUTI S-1 Manajemen dan Ekonomi

51 40233050172 FRANSISKA AMELIA JOVITA S-1 Manajemen dan Ekonomi

52 40233050181 MUHAMMAD ADITYA ERFIYAN PRATHAMA S-1 Manajemen dan Ekonomi

DAFTAR PELAMAR CPNS BPKP

TAHUN 2014

YANG DINYATAKAN DITERIMA

Halaman 1 dari 2

Page 5: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang
Page 6: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

Lampiran 2 Surat nomor PENG-108/SU/02/2015

Tanggal 16 Januari 2015

Perihal : Lamaran Pekerjaan Kepada:

Kepala Badan Pengawasan

Keuangan dan Pembangunan

di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................................

Agama : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai pegawai Badan Pengawasan Keuangan dan

Pembangunan (BPKP) yang berada di bawah Pimpinan Bapak.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan:

1. Daftar Riwayat Hidup;

2. Surat Keterangan Berbadan Sehat;

3. Surat Keterangan Bebas Narkoba;

4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

5. Asli Ijazah dan Transkrip;

6. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 6 lembar;

7. Kartu Kuning dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi;

8. Fotokopi Akte Kelahiran;

9. Fotokopi KTP; dan

10. Fotokopi Surat Nikah (Khusus peserta berstatus kawin).

Atas kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, Januari 2015

Hormat Saya,

( .............................. )

Contoh Format Surat Lamaran Pekerjaan (asli ditulis tangan dengan tinta hitam,

perhatikan estetika penulisan, sesuaikan jarak dan spasi) di atas kertas folio bergaris

Materai

Rp6000

Page 7: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

Lampiran 3 Surat nomor PENG-108/SU/02/2015

Tanggal 16 Januari 2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto 3 x 4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempatlahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *).

6 A g a m a

7 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *).

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

Rumah d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

9 Keterangan d. Bentuk muka

Badan e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*). Coret yang tidak perlu

Page 8: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III/AKADEMI

7 D.IV

8 S.1

9 S.2

10 S.3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

………………….

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/BLN/THN/S.D

TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT

KETERANGAN TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 9: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL. RUANG PENG-GAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG

DIJADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

NO JABATAN/PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI

GOL.RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

Page 10: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO N A M A TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Page 11: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

2. Anak

NO N A M A JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/ PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO N A M A TGL LAHIR/ UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO N A M A TGL LAHIR/ UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO N A M A JENIS KELAMIN

TGL LAHIR/ UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

Page 12: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S.D TH

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S.D TH

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S.D TH

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

Page 13: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUKAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.

Jakarta, Januari 2015

Yang membuat,

Materai Rp. 6000,-

( ……………..………………………… ) PERHATIAN: 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kosong diberi tanda -

Page 14: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

Lampiran 4 Surat nomor PENG-108/SU/02/2015

Tanggal 16 Januari 2015

SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ..........................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................

A g a m a : ..........................................................................................

A l a m a t : ..........................................................................................

...........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya berbadan sehat, tidak buta

warna, tidak tuli, dan tidak bertato yang dibuktikan dengan surat keterangan dari rumah

sakit milik pemerintah sebagaimana terlampir.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................ , ..............................................

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000,-

( ................................................................ ) *) Coret yang tidak perlu

Page 15: SEKRETARIAT UTAMA HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON … · Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris ( double folio ) dan ditandatang

Lampiran 5 Surat nomor PENG-108/SU/02/2015

Tanggal 16 Januari 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG BEKERJA

DI INSTANSI PEMERINTAH/BUMN/SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ..........................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................

A g a m a : ..........................................................................................

A l a m a t : ..........................................................................................

...........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sekarang tidak sedang

bekerja sebagai pegawai di instansi pemerintah/BUMN/swasta.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................ , ..............................................

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000,-

( ................................................................ ) *) Coret yang tidak perlu