SEKCIJA URGENTNE MEDICINE ABC - dzzitiste.rs 2 2016..pdf3 IMPRESSUM ABC ča sopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2 ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINE Volumen XVI, ISSN

ABC

Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društvaAdresa: Džordža Vašingtona 19, 11000 BeogradWeb: www.urgentnamedicina.orgE-mail: [email protected]

SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE

Vol.

XVI,

godi

na 2

016

, bro

j 2

CIP - Каталогизација у публикацијиНародна библиотека Србије, Београд

61

ABC : časopis urgentne medicine = journalof Emergency Medicine / glavni i odgovorniurednik Siniša Saravolac. - God. 1, br. 1(2001)- . - Beograd : Srpsko lekarskodruštvo. Sekcija urgentne medicine, 2001-(Knjaževac : Spasa). - 30 cm

ISSN 1451-1053 = ABC. Časopis urgentnemedicineCOBISS.SR-ID 105333260

3IMPRESSUMABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINEVolumen XVI, ISSN 1451-1053, broj 2/2016

Glavni i odgovorni urednikprim. mr sci. med. dr Siniša SaravolacPomoćnik glavnog i odgovornog urednikaprim. dr Bogdan Nikolić

Uređivački odbormr sci. med. dr Božana Dragišić-Dokmanovićprim. dr sci. med. Dragan Milojevićdr Zagorka Rakonjacdr Zoran Milanovprim. dr Snežana Holcer Vukelićprim. dr Snežana Petrovićdr Mirsala Islamović-Aličkovićdr Mihaela Budimskidr Saša Ignjatijević

Međunarodni Naučni odborprim. dr sci. med. Viktor Švigelj, Slovenijaprim. dr Sena Softić-Taljanović, BiHdr Gobl Gabor, Mađarska dr Bela Burany, Mađarskadr sci. med. Dragan Kovač, BiHdr Biljana Kostović, KanadaNAUČNI ODBOR

Predsednikprof. dr Svetolik AvramovČlanoviprof. dr Branko Đurovićprof. dr Velibor Vasovićprof. dr Miodrag Veličkovićprof. dr Ana Šijačkiprof. dr Milorad Mitkovićprof. dr Momir Mikovprof. dr Ivana Stankovićprof. dr Zorana Vasiljevićprof. dr Jasna Jevđić

prof. dr Robert Jungprof. dr Aleksandar Pavlovićprof. dr Miroslava Pjevićprim. dr Kornelija Jakšić- Horvatprim. mr sci. med. dr Siniša Saravolacprim. dr sci. med. Branka Radojčićprim. dr sci. med. dr Slađana Anđelićprim. dr sci. med. Vladimir Gajićprim. dr sci. med. Dragan Milojević

Vlasnik i izdavačSekcija urgentne medicineSrpskog lekarskog društvaDžordža Vašingtona 19, BeogradPrelom tekstadr Miljan Jović

ŠtampaSPASA, Knjaževac

Tiraž300 primeraka

4IMPRESSUM

ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

ABC – JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINEVolume XVI, ISSN 1451-1053, No 2/2016

Editor-in-ChiefSiniša Saravolac, MD, MSc, primariusAssociate EditorsBogdan Nikolić, MD, primariusEditorial BoardBožana Dragišić-Dokmanović, MD, MScDragan Milojević, MD, PhDZagorka Rakonjac, MDZoran Milanov, MD

Snežana Petrović, MD, primariusMirsala Islamović-Aličković, MDMihaela Budimski, MDSaša Ignjatijević, MDSnežana Holcer Vukelić, MD, primariusInternational Scientific BoardViktor Švigelj, MD, PhD, primarius, SloveniaSena Softić-Taljanović, MD, primarius, BHGobl Gabor, MD, Hungary Bela Burany, MD, HungaryDragan Kovač, MD, PhD, BHBiljana Kostović, MD, Canada

Scientific BoardPresident: prof. Svetolik Avramov, MD

Membersprof. Branko Đurović, MDprof. Velibor Vasović, MDprof. Miodrag Veličković, MDprof. Ana Šijački, MDprof. Milorad Mitković, MDprof. Momir Mikov, MDprof. Ivana Stanković, MDprof. Zorana Vasiljević, MDprof. Jasna Jevđić, MD

prof. Robert Jung, MDprof. Aleksandar Pavlović, MDprof. Miroslava Pjević, MDKornelija Jakšić-Horvat, MD, primariusBranka Radojčić, MD, PhD, primariusSiniša Saravolac, MD, MSc, primariusSlađana Anđelić, MD, PhD, primariusVladimir Gajić, MD, PhD, primariusDragan Milojević MD, PhD, primarius

Owner and EditorSerbian Medical SocietySection of Emergency MedicineDžordža Vašingtona 1911000 BelgradeLayout and PrepressMiljan Jović,MD

Printed bySPASA,KnjaževacNumber of copies: 300

5SADRŽAJABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

ORIGINALNI RADOVIMarijana Stanimirović, Milorad TadićZNAČAJ UVOĐENJA JEDINSTVENOG PROTOKOLA PRIJEMA POZIVA U RADU SHMPLOZNICA ……………………………………………………………………………………………………………………Slobodanka KeleuvaICT ZAVODA ZA HITNU MEDICINU GRADA ZAGREBA PRIJAMNO-DOJAVNAJEDINICA ………………………………………………………………………………………………………………..

Ivana Milićević-NešićDA LI UMEMO DA SLUŠAMO? …………………………………………………………………………………..

Ivana StefanovićWELLENS-OV SINDROM - MISLITE O TOME………………………………………………………………

Aleksandra Doronjski, Vesna StojanovićPREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE KRITIČNO OBOLELE DECE …………………………………..

Milorad Tadić, Marijana StanimirovićRETKA STANJA U URGENTNOJ MEDICINI KOJA NEPOSREDNO UGROŽAVAJU ŽIVOTPACIJENTA – ADRENALNA (ADISONOVA) KRIZA …………………………………………………….

Vojislava Milutinović, Vladimir MilutinovićDIJAGNOSTIKA AKUTNOG PERIKARDITISA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA ………….

PRIKAZI SLUČAJEVAZoran Milanov, Mirko Vidović, Radmila PetrovićPROGNOSTIČKI ZNAČAJ ST ELEVACIJE OBIČNO POTCENJENOG aVR ODVODA KODPACIJENATA SA NSTE AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM – PRIKAZ SLUČAJA……

Vesna Vukoje, Nikolaj ItovTRANSKUTANI PEJSING NA PREHOSPITALNOM NIVOU - PRIKAZ SLUČAJA………………

Vinka Repac, Zoranka Vlatković, Snežana ElekAMAUROSIS FUGAX - prikaz slučaja ……………………………………………….……………………….

NOVE TEHNOLOGIJEAna MaričićINTEGRALNI INFORMACIJSKO - TELEKOMUNIKACIJSKI SISTEM HITNIHMEDICINSKIH SLUŽBI ………………………………………………………………………………………..……

UPUTSTVO SARADNICIMA....................................................................................................................

8

15

21

25

29

35

40

45

50

55

60

65

6CONTENTS


[email protected]

ORIGINAL PAPERSMarijana Stanimirović, Milorad TadićIMPORTANCE OF INTRODUCING A UNIQUE PROTOCOL OF CALL RECEIVING WORKOF THE DEPARTMENT FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICE …………………………………

Slobodanka KeleuvaICT IN INSTITUTE OF EMERGENCY MEDICINE THE CITY OF ZAGREBDISPATCHING UNIT ………………………………………………………………………………………………..

Ivana Milićević-NešićDO WE KNOW HOW TO LISTEN? ..................................................................................................

Ivana StefanovićWELLENS SYNDROM – THINK ABOUT THAT ............................................................................

Aleksandra Doronjski, Vesna StojanovićSTABILISATION OF THE CRITICALLY ILL CHILD BEFORE TRANSPORT ……………….…..

Milorad Tadić, Marijana StanimirovićRARE CONDITIONS IN EMERGENCY MEDICINE THAT IMMEDIATELY THREATENSPATIENT’S LIFE – ADRENAL (ADDISONIAN) CRISIS …………………………………………….…..

Vojislava Milutinović, Vladimir MilutinovićPREHOSPITAL DIAGNOSTIC ACUTE PERICARDITIS …………………………………………..…….

CASE REPORTSZoran Milanov, Mirko Vidović, Radmila PetrovićPROGNOSTIC SIGNIFICANCY OF ST ELEVATION COMMONLY UNDERESTIMATEDLEAD aVR IN PATIENTS WITH NSTE ACUTE CORONARY SYNDROME – CASEREPORT…………………………………………………………………………………………………………………..

Vesna Vukoje, Nikolaj ItovTRANSCUTANEUS PACING ON PREHOSPITAL LEVEL – case report ………..……

Vinka Repac, Zoranka Vlatković, Snežana ElekAMAUROSIS FUGAX - CASE REPORT ………………………………………………………..………………

NEW TECHNOLOGIESAna MaričićINTEGRATED INFORMATION - TELECOMMUNICATION SYSTEM OF EMERGENCYMEDICAL SERVICE .............................................................................................................................

INSTRUCTION FOR AUTHORS...................................................................................................................

8

15

21

25

29

35

40

45

50

55

60

68

Rinels d.o.o. Grabovac 4, Rijeka

Članica STORM Grupe

Tel: 023 / 369 – 679 Fax: 023 / 369 - 679

web: www.rinels.hr

email: [email protected]

eHitna

CAS

1. Indikatori rada

2. Pozivi

3. Intervencije

4. Prostor za reanimaciju (ambulanta)

5. Nalazi

6. Registri

7. Dokumenti

8. Podaci o zavodima

1. Definiranje strukture zavoda za hitnu medicinu

2. Upravljanje zaposlenicima, voznim parkom i opremom

3. Upravljanje timovima

4. Integracija sa hitnim bolničkim prijemom

5. Prijem i obrada poziva prema digitalnom Norveškom

indeksu

6. Popunjavanje medicinske dokumentacije

7. Kreiranje faktura prema ovlaštenim ustanovama i drugim

pravnim/fizičkim subjektima

8. Statistika i nadzor rada

Integralni informacijsko-telekomunikacijski sustav, koji je cjelovito hardversko-

softversko rješenje za podršku procesima Zavoda za hitnu medicinu

Centralni sustav izvještavanja

Rinels d.o.o. Grabovac 4, 51000 Rijeka

Članica STORM Grupe

Tel: +385 51 639 219 Mob: +385 99 457 0477

Fax: +385 51 639 219

web: www.rinels.hr

email: [email protected]

Kompletno programsko rješenje koje nudi uvid

u rad svih Zavoda te služi za nadzor

medicinske dokumentacije ali i vrši izradu

statistike na nivou države

http://www.rinels.hr/

http://www.rinels.hr/

8ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS


[email protected]

UDK BROJEVI: 614.88(497.11) ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.8-14COBISS.SR-ID 226957836ZNAČAJ UVOĐENJA JEDINSTVENOG PROTOKOLA PRIJEMA POZIVA U RADU SHMPLOZNICA

IMPORTANCE OF INTRODUCING A UNIQUE PROTOCOL OF CALL RECEIVING WORKOF THE DEPARTMENT FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICE

Marijana Stanimirović, Milorad TadićDOM ZDRAVLJA “DR MILENKO MARIN“, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, LOZNICASažetak:Cilj rada: Cilj rada je da ukažemo na postojanje potrebe uvođenja jedinstvenog protokola prijema pozivau radu SHMP kako bi se povećao stepen senzitivnosti dispečerske anamneze.Materijal i metodologija: Retrospektivno i opservaciono istraživanje sprovedeno uvidom u protokoleprijema poziva SHMP Loznica za period 1.1.2015.-1.7.2015.g.Rezultati: Stanje u organizaciji prijema poziva na nivou Republike Srbije je raznoliko.U SHMP u Loznici nepostoje formalno prihvaćeni protokoli za trijažu prilikom prijema poziva već se, koristeći setove internoprihvaćenih pitanja, najviše oslanja na iskustvo primaoca poziva. To upravo utiče na povećanje veličinedispečerske greške koja u našem slučaju iznosi 19,22%. U datom vremenskom periodu od 1462 izlazakana teren 281 (19,22%) je bilo neopravdano, rađeno je 11 reanimacija, kod 51 pacijenta je konstatovanasmrt. Od ukupnog broja neopravdanih izlazaka na teren, razlog je u 14 slučaja bila namerna laž pozivaoca,u 259 slučajeva nesaradnja pozivaoca sa dispečerom (loše iznošenje simptoma, panika, direktan zahtev zaintervencijom, pretnja, urgiranje drugih osoba, teški bolesnici bez nade za oporavak, socijalni slučajevi), 8pacijenata je prilikom izlaska ekipe odbilo pregled.Zaključak: Značajno mesto u radu SHMP predstavlja savremeni dispečerski centar. Dispečer ima stručnu,zakonsku i moralnu obavezu da obezbedi da se u datom trenutku pruži najbolje moguća urgentnamedicinska pomoć onom kome je potrebna. SHMP u Loznici se u svom svakodnevnom radu susreće samnoštvom problema. Jedan od njih, ako ne i najveći, jeste neopravdan izlazak na teren. Prema rezultatimaovog istraživanja, naša greška u dispečerskoj trijaži iznosi 19,22%. Da bi se što adekvatnije odgovorilopotrebama pacijenata potrebno je povećati stepen senzitivnosti prijema poziva. Uvođenje standardnihprotokola prijema poziva moglo bi da utiče na smanjenje veličine dispečerske greške i doprineseefikasnijem radu ove službe.Ključne reči: prijem poziva, dispečerska greška

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEMarijana StanimirovićDom zdravlja “Dr Milenko Marin“, Služba hitne medicinske pomoći, LoznicaTelefon: 064 33 71 433, E-pošta: [email protected] primljen: 02.06.2016. godineRad prihvaćen: 27.08.2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine

9ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

UVODOsnovni zadatak hitne medicinske pomoći jekontinuirano zbrinjavanje povređenih i akutnoobolelih osoba sa poremećenim ili ugroženimvitalnim funkcijama na mestu povređivanja ilioboljevanja, kao i tokom transporta doodgovarajuće zdravstvene ustanove. Cilj jeukazati prvu pomoć onom kome je zaistapotrebna i to učiniti u najkraćem mogućemvremenskom periodu. Svaka intervencija hitnemedicinske pomoći počinje telefonskimpozivom. Vezu između ekipe i "osobe sa onestrane žice" predstavlja dispečer, osoba koja vršiprijem poziva i trijažu, prikuplja informacijevezane za hitnu medicinsku pomoć, pružapomoć do dolaska ekipe, vrši slanje i podrškuekipama na terenu. Za obavljanje poslovadispečera u najvećem broju zemalja potreban je iodređeni sertifikat, nivo edukacije iprofesionalna oznaka koja se stiče krozedukaciju što dodatno ukazuje na značajdispečera u radu hitnih službi. U situacijamakada su kadrovski i materijalni kapacitetiograničeni, odgovornost dispečera pri prijemupoziva je izuzetno velika jer odluke koje ondonosi mogu biti veoma teške i presudne za daljiishod lečenja. Posao dispečera treba da obavljaiskusna i dobro obučena osoba, najbolje lekarspecijalista urgentne medicine. Njegov zadatakje da se već tokom razgovora sa drugom osobomorijentiše o stanju povređenog/akutno obolelog,da uputi sagovornika kako da se ponaša dokpomoć ne stigne i pokrene čitav lanac dešavanjakako bi se pomoć pružila u najkraćemvremenskom periodu. Slobodno možemo reći dau celokupnom sistemu urgentne medicinedispečerski rad predstavlja njegovu, možda, inajvažniju kariku. CILJ RADACilj rada je da ukažemo na postojanje potrebeuvođenja jedinstvenog protokola prijema pozivau radu SHMP kako bi se povećao stepensenzitivnosti dispečerske anamneze, odnosno

kako bi se smanjio broj neopravdanih izlazakaekipe na teren.MATERIJAL I METODEUvidom u protokole prijema poziva SHMP uLoznici sprovedeno je retrospektivno iopservaciono istraživanje za vremenski periodod 1.1.2015.-1.7.2015.g. sa ciljem da se ukaže naznačaj uvođenja jedinstvenog protokola prijemapoziva u radu SHMP. Ispitivanu grupu čini 1462pacijenata koji su od ekipe zatražili pomoć naterenu. Praćena je korelacija izmeđuanamnestičkih podataka koje je dispečer dobijaood pozivalaca i stvarnog nalaza na terenu. Nakonstatističke obrade odredili smo veličinudispečerske greške, odnosno stepen nekorelacijeizmedju prijavljenog stanja pacijenta i stvarnognalaza na terenu. REZULTATIU datom vremenskom periodu od 1462 izlazakana teren 281 (19,22%) je bilo neopravdano,rađeno je 11 reanimacija, kod 51 pacijenta jekonstatovana smrt. Pod neopravdanim izlaskomna teren podrazumevamo svaki izlazak ekipegde postoji apsolutno neslaganje izmeđuprijavljenih tegoba i pravog nalaza na terenu.Npr. prijavljeno gušenje a nalaz na terenuodgovara anksioznosti. Od ukupnog brojaneopravdanih izlazaka na teren, razlog je u 14slučaja bila namerna laž pozivaoca, u 259slučajeva nesaradnja pozivaoca sa dispečerom(loše iznošenje simptoma, panika, direktanzahtev za intervencijom, pretnja, urgiranjedrugih osoba, teški bolesnici bez nade zaoporavak, socijalni slučajevi), 8 pacijenata jeprilikom izlaska ekipe odbilo pregled.Neslaganje prijavljenog stanja i nalaza na terenuodređuje veličinu dispečerske greške priprijemu poziva koja u našem slučaju iznosi19,22%.



[email protected]

TEGOBE POSISTEMIMA DISPEČERSKA

ANAMNEZA

% odukupnog

brojaprijavljenih

tegoba

NALAZ NATERENU KOJIJE ZAHTEVAO

PREVOZPACIJENTA UBOLNICU U

CILJU DALJEGZBRINJAVANJA

STANJAREŠENA NATERENU ILIU JEDINICI

HITNEPOMOĆI

APSOLUTNONESLAGANJENALAZA NATERENU SA

DISPEČERSKOMANAMNEZOM

KVS 100 6,84 57 24 19RESPIRATORNI 275 18,80 92 97 82

GIT 148 10,12 49 66 25CNS

(neurološke tegobe) 302 20,66 161 96 45

CNS(psihijatrijske tegobe) 88 6,02 38 30 15

TRAUMA 153 10,46 100 45 5METABOLIČKI 73 4,99 6 64 3

ALERGIJE 6 0,41 1 3 2TROVANJA 43 2,94 14 27 2

UROGENITALNI 25 3,56 6 15 4SKELETNO-

MUSKULARNI 49 3,35 3 31 15

REPRODUKTIVNI(porođaj) 1 0,07 1 0 0

KARCINOMI 60 4,10 6 50 4NEODREĐENE

TEGOBE 99 6,77 28 36 33

KONSTATACIJASMRTI 40 2,73 0 35 5

LAŽAN POZIV 0 0,00 0 0 14ODBIJA PREGLED 0 0,00 0 0 8

UKUPNO 1462 100,00 562 619 281Tabela 1. Neslaganje dispečerske anmneze i nalaza na terenu

0

50

100

150

200

250

300

350

dispečerskaanamneza

Grafikon 1. Korelacija između dispečerske anamneze i nalaza na terenu


[email protected]

DISKUSIJAStanje u organizaciji prijema poziva na nivouRepublike Srbije je raznoliko. Pojedine službe(zavodi) su dobro opremljene, imajunajsavremeniju tehnologiju u dispečerskomcentru (licenciran, programski softver zadispečerski centar sa bazom podataka,informacionim sistemom 194 za prijem, obradupoziva i disponiranje, obradu i analizu podatakasa terena i praćenje sanitetskih vozila), druge priprijemu poziva koriste opšte prihvaćeneprotokole (Index urgentnog zbrinjavanja, sl.1), aneke se oslanjaju samo na dobro vođen razgovorod strane dispečera bez posebnih smernica priprijemu poziva.U SHMP u Loznici ne postoje formalnoprihvaćeni protokoli za trijažu prilikom prijemapoziva već se, koristeći setove internoprihvaćenih pitanja, najviše oslanja na iskustvoprimaoca poziva. Indeks urgentnog zbrinjavanjapostoji ali se nedovoljno koristi, jer nije zvaničnoprihvaćen kao trijažni protokol. To je upravojedan od razloga koji utiče na povećanje veličinedispečerske greške koja u našem slučaju iznosi19,22%.U tabeli br.1 i grafikonu br.1 vidimo raspodelupacijenata prema simptomima, kao i odnosdispečerske anamneze i nalaza na terenu. Jasno

je prikazan stepen disproporcije koji odslikavagrešku dispečera pri trijaži.Najveći udeo u dispečerskoj grešci (grafikonbr.2) ima nesaradnja pozivaoca sa dispečerom(loše iznošenje simptoma, panika, teški bolesnicibez nade za oporavak, socijalni slučajevi) , manjiali ne i zanemarljiv udeo ima namerna lažpozivaoca. Bolja edukacija stanovništva i boljainformisanost o radu i načinu organizacije hitnihslužbi mogla bi, takođe, da doprinese smanjenjudispečerske greške.Dok u razvijenim zdrastvenim sistemima posaodispečera obavljaju licencirani kadrovi koji suprošli odrđenu edukaciju, u našem zdrastvenomsistemu posao dispečera obavljaju lekari i med.tehničari, često bez prethodnog iskustva ipotrebne edukacije. Treba još napomenuti damanje službe raspolažu ograničenim resursima,često jednom terenskom ekipom za čitav grad iliopštinu što je nedovoljno u odnosu na potrebe irazuđenost terena ( npr. površina grada Loznicesa okolnim selima iznosi 612 km2, brojstanovnika prema popisu iz 2011. godine je oko85 000, postoji jedna terenska ekipa) . Izlazakekipe na udaljeno mesto prve intervencijelinearno povećava stepen rizika za neuspehpotencijalno sledeće intervencije. To dodatnoukazuje na stepen odgovornosti koju dispečerima i stepen neophodnosti postojanja jasnihsmernica u radu.



[email protected]

Slika 1: Indeks urgentnog zbrinjavanja


[email protected]

Slika 1: Indeks urgentnog zbrinjavanja

81%

1%18%

Poziv odgovara prijemu (1181)

Lažan poziv(22)

Nesaradnja sa dispečerom idrugo (259)

Grafikon 2. Veličina dispečerske greške u trijaži pri prijemu pozivaUvođenjem jedinstvenog i zvaničnog protokolaprijema poziva, sistematično ispitivanje premaprotokolu od strane dispečera olakšalo bi raddispečera i istovremeno značajno uticalo nasmanjenje broja neopravdanih izlazaka na teren.Sam način organizacije zbrinjavanja urgentnihstanja na teritoriji Srbije predstavljen je u tabeli

2. Iz tabele se vidi da izdvojene službe hitnepomoći zbrinjavaju 36,85% ukupne populacije ipokrivaju 48,84% površine republike, što samojoš jednom potvrdjuje potrebu da se postojećiproblemi što bolje sagledaju i da se što prenađemo na putu njihovog rešavanja.Broj stanovnika (%) Teritorijalna površina (%)

Zavodi za hitnu med. pomoć (četiri) 33,27 12,31DZ sa izdvojenim službama hitne med. pomoći 36,85 48,84DZ bez izdvojenih službi hitne med. pomoći 29,88 38,87

Tabela 2. Organizacija zbrinjavanja urgentnih stanja na primarnom nivou zdravstvene zaštite



[email protected]

ZAKLJUČAKZnačajno mesto u radu SHMP predstavljasavremeni dispečerski centar. Dispečer imastručnu, zakonsku i moralnu obavezu daobezbedi da se u datom trenutku pruži najboljemoguća urgentna medicinska pomoć onomekome je potrebna. SHMP u Loznici se u svomsvakodnevnom radu susreće sa mnoštvomproblema. Jedan od njih, ako ne i najveći, jesteneopravdan izlazak na teren. Prema rezultatimaovog istraživanja, naša greška u dispečerskojtrijaži iznosi 19,22%. Da bi se što adekvatnijeodgovorilo potrebama pacijenata potrebno jepovećati stepen senzitivnosti prijema poziva.Uvođenje standardnih protokola prijema pozivamoglo bi da utiče na smanjenje veličinedispečerske greške i doprinese efikasnijem raduove službe.

LITERATURA1. Vnuk V.:Urgentna medicina, Zagreb, 1995.god.2. Vučović D.:Urgentna medicina, Beograd, 2002.3. Kovačevic M. Urgentna medicina. Službeni list SCG,Beograd 20054. Kalezić N, : Inicijalni tretman urgentnih stanja umedicini, Beograd 2013.5. Milićević M, Jović M, Šarčević B, Vlajić E. Vreme - ključnifaktor efikasnosti hitne službe, TMG, vol 29,br.2, Zaječar,2004.6. Saravolac S, Ničić B, Paunović M, Marković M, Anđelić S,Čolaković G, Rakonjac Z. : Vreme odziva hitnemedicinske pomoći kod zbrinjavanja povređenih usaobraćajnim nezgodama, XII International Symposium"ROAD ACCIDENTS PREVENTION 2014"7. Jović M, Milićević M, Jolić A. : Problemi u dispečerskomradu službe Hitne medicinske pomoći u Zaječaru, TMG,vol. 29, br 4, Zaječar, 20048. Živanović S, Stanković S : Uticaj korišćenja protokola„Indeks urgentnog zbrinjavanja“ na procenu tegoba ihitnosti pacijenta , Biomedicinska istraživanja2015;6(2):129-1379. Stojiljković G : Regionalizacija SHMP prihvatljiv modelreforme, ZZHMP Niš, Simpozijum :Urgentna stanja umedicini, Beograd, 201210. wws.medline.com11. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

IMPORTANCE OF INTRODUCING A UNIQUE PROTOCOL OF CALL RECEIVING WORKOF THE DEPARTMENT FOR EMERGENCY MEDICAL SERVICE

Summary: AIM: The aim is to point out to existence of need of introducing a unique protocol of callreceiving in work of the department for emergency medical service in order to increase a degree ofsensitivity of dispatcher anamnesis.MATHERIAL AND METHODS: retrospective and observational survey made by insight into the callreceiving protocols ofthe department for emergency medical service for the period 1.1.2015.-1.7.2015.RESULTS: State in organization of call receiving work on the level of the Republic of Serbia is different. Inthe department for emergency medical service in Loznica formally accepted protocols for triage do notexist but using sets of internally accepted questions it is relayed on experience of a call receiver. This justinfluences on increase of dispatching error which in our case is 19, 22%. In the given time period of 1462coming to terrain 281 (19, 22%) was not justified, 11 reanimations, at 51 patients death was ascertained.Of the total number of unjustified coming to terrain, in 14 cases were deliberate lie, in 259 cases there wasnon-cooperation of a caller with a dispatcher (bad stating of symptoms, panic, direct request forintervention, threat, urging of other persons, difficult patient without hope for recovery, social cases), 8patients on coming of the team refused examination.CONCLUSION: A significant place in work ofthe department for emergency medical service presentscontemporary dispatcher centre. A dispatcher has a proficient, legal and moral obligation to provide thatat a given moment the best possible emergency medical help is provided to someone who needs it. Thedepartment for emergency medical service meets many problems in its everyday work. One of them, if notthe biggest is coming to terrain. According to the results of this survey, our error in dispatcher triage is 19,22%.It is necessary to increase degree of sensitivity in order to response most adequately to patient’sneeds. Introduction of standardized protocols of call receiving could influence to decreasing a size of adispatcher error and to contribute to more effective work of this department.Key words: call receiving, dispatcher error


[email protected]

UDK BROJEVI: 614.88:004.71(497.5) ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.15-20COBISS.SR-ID 226958092ICT ZAVODA ZA HITNU MEDICINU GRADA ZAGREBA - PRIJAMNO-DOJAVNAJEDINICA

ICT IN INSTITUTE OF EMERGENCY MEDICINE THE CITY OF ZAGREB -DISPATCHING UNIT

Slobodanka KeleuvaZAVOD ZA HITNU MEDICINU GRADA ZAGREBA, ZAGREB, HRVATSKASažetak:U okviru stalne nadogradnje informacijske infrastrukture Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba 2009.godine pušten je u rad novi ICT sustav temeljen na novoj tehnološkoj platformi u skladu sa svjetskimstandardima koji se rabe za mission critical sustave. Novi informacijski sustav sastoji se od nekolikoosnovnih modula, a podaci koji se prikupljaju iz svih segmenata poslovnih procesa u centralni sustavZavoda mogu se koristiti za analizu i obračun svih pruženih usluga te konačne izvještaje o poslovanjuZavoda. Okosnica cijelokupnog sustava je prijamno-dojavna jedinica, a modul prijamno-dojavne jedinicese sastoji od dva dijela: prijama poziva i disponiranja istih. Najveća novost u informacijskom sustavu kojapridonosi učinkovitijem radu HMP je ePCR (electronic Patient Care Record) sustav koji se koristi uvozilima HMP na terenu, putem kojeg se svi relevantni podaci o intervenciji i pacijentu upisuju izravno uračunala u vozilima (toughbook) te se pacijentu ili bolnici predaje ispisani karton umjesto, do sada, ručnopopunjenog obrasca. Svi podaci uneseni na terenu automatski se, po zaključenju slučaja, trenutačno šaljuu centralni sustav, a potom u obradu po potrebi. Puštanjem u rad ovog novog sustava otvorena jemogućnost povezivanja s drugim zdravstvenim ustanovama i Hrvatskim zavodom za zdravstvenoosiguranje čime su stvoreni uvjeti za postojanje jedinstvene baze podataka u cilju što kvalitetnije, brže itočnije izmjene podataka vezanih uz pojedinog pacijenta. Klinička bolnica „Sv. Duh“ prva je bolnica uZagrebu koja je uz pomoć aplikacije CareMonx eTriage izravno povezana s timovima HMP Zavoda naterenu. Liječnici u hitnom bolničkom prijemu imaju mogućnost primanja podataka o pacijentu i prijenjegovog dolaska, čime je omogućen adekvatan prijam i kvalitetnije zbrinjavanje kritično bolesnogpacijenta.Ključne riječi:Prijem i trijaža poziva, disponiranje, elektronički ispis nalaza(karton) za pacijentaRad je prikazan na VIII Kongresu urgentne medicine Srbije sa međunarodnimučešćem (25-28.05.2013. godine, Jagodina)

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCESlobodanka Keleuva, dr. med. spec. hitne medicineZavod za hitnu medicinu Grada Zagreba, Zagreb, HrvatskaE-pošta: [email protected] primljen: 05.03.2013. godineRad prihvaćen: 10.03.2013. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine



[email protected]

UVODInformatizacija u Zavodu za hitnu medicinuGrada Zagreba počela je 2002. godine kada jepušten u rad prvi informatički i komunikacijskisustav prijamno - dojavne jedinice. Tadašnjeprogramsko rješenje imalo je različitihnedostataka. Ponajprije, nije bilo sveobuhvatno,odnosno nije pružalo mogućnost evidencije svihmedicinskih i nemedicinskih podataka ouslugama i korisnicima usluga. Sustav jefinanciran kreditom Svjetske banke Ministarstvazdravlja.Sustav je djelomično unaprijeđen 2004. godine,kada je sredstvima Zavoda izrađen i pušten u radparalelni informatički sustav namijenjennaknadnom unosu podataka zabilježenih naterenu.Godine 2007. u povodu 100.-te godišnjicepostojanja hitne medicinske pomoći u Zagrebu,počela je gradnja novog objekta u Heinzelovoj88, gdje se danas nalazi Zavod za hitnu medicinuGrada Zagreba.Paralelno s izgradnjom objekta, radilo se i nanovom, sveobuhvatnom informacijskomsustavu, ne samo za potrebe prijamno - dojavnejedinice, nego za potrebe rada i poslovanjaZavoda u svim segmentima poslovnih procesa.U okviru nastavka neprekidne nadogradnjeinformacijske infrastrukture u rad je pušten noviveliki i kompleksni ICT sustav u koji je uključenoviše isporučitelja programskih rješenja PSEposlovne komunikacije d.o.o. (SIEMENS,GISDATA, SALVITA MEDICAL i STORM). Cijelisustav je povezan kao jedna cjelina koja premakrajnjem korisniku ne stvara prepreke prilikomprelaska iz sustava u sustav jer su povezani usvim točkama gdje je to potrebno, a razmjenapodataka je trenutačna.Novi informacijski sustav temeljen je na novojtehnološkoj platformi u skladu sa svjetskimstandardima koji se rabe za mission criticalsustave.Najznačajnija novost u tom informacijskomsustavu je ePCR (electronic Patient Care Record)sustav koji se koristi u vozilima HMP na terenu,putem kojeg se svi relevantni podaci ointervenciji i pacijentu upisuju izravno uračunala u vozilima te se pacijentu predajeispisani karton umjesto, do sada, ručnopopunjenog obrasca.Novi informacijski sustav Zavoda sastoji se odnekoliko osnovnih modula:- planer rasporeda,- ambulanta i laboratorij,

- prijamno - dojavna jedinica,- ePCR u vozilima HMP,- naknadni unos poziva,- analitika i izvještavanje,- materijalno-financijski računovodstvenisustav,- tehnička služba,- modul izvanredna stanja.Svi podaci koji su uneseni na terenu automatskise po zaključenju slučaja trenutačno šalju ucentralni sustav, a u modulu „Analitike iizvještavanja“ uzimaju u obzir sve pruženeusluge (hitna medicinska pomoć, sanitetskiprijevoz, dijalize, vanjski prijevozi, usluge uambulanti i laboratoriju).METODE

Prijamno-dojavna jedinicaPrijamno-dojavna jedinica je okosnicacjelokupnog sustava. U ovom se moduluzaprimaju hitni pozivi za liječničke intervencijekao i pozivi za sanitetske prijevoze i dijalize.Sastoji se od dva dijela:1. prijema poziva,2. disponiranja terenskim timovima(dispatching).Zaposlenici prijamno-dojavne jedinice su:- 2 liječnika s najmanje tri godine radnogiskustva na terenu za zaprimanje hitnihpoziva za liječničku intervenciju,- 2 medicinska tehničara na radnom mjestudisponenta, od toga jedan za hitnumedicinsku pomoć, a drugi za sanitetskiprijevoz. Disponenti su djelatnici sdugogodišnjim iskustvom rada na terenu, svelikom sposobnošću procjene bitnihpodataka, kako za pojedinu intervenciju, takoi za nadzor ukupnog stanja na terenu,- 2 medicinska tehničara za zaprimanjesanitetskih prijevoza,- 1 medicinski tehničar za zaprimanje idisponiranje dijaliza (radnim danom isubotom u vremenskom periodu od 06-13h).Radno mjesto liječnika za prijam hitnihliječničkih poziva opremljeno je osobnimračunalom sa specifičnom aplikacijom kojaomogućuje primjeren i brz unos podataka odogađaju te geokodiranje mjesta događaja nadigitalnoj karti grada Zagreba. U sustav jeintegrirana telefonska centrala što omogućuje dase podizanjem slušalice na računalu automatskiotvara obrazac za upis podataka o pacijentu i


[email protected]

mjestu događaja te se automatski i trenutačnobilježi vrijeme poziva preuzetog od telefonskecentrale. U sustav je uključen i uređaj zasnimanje razgovora te postoji mogućnostpreslušavanja obavljenih razgovora.Liječnik na prijmu hitnih poziva može:- zaprimiti poziv za hitnom intervencijomkojeg prosljeđuje disponentu,- dati odgovarajući savjet pacijentu tj.pozivatelju,- uputiti pacijenta (pozivatelja) da zatražipomoć odabranog liječnika obiteljskemedicine,- u slučaju “zalutalog” poziva iz udaljenogpodručja zaprimiti poziv i proslijediti ga- nadležnoj službi izvan područja djelovanjaslužbe Zavoda.Liječnik trijažira pozive te se timovi upućuju naintervenciju s obzirom na stupanj hitnosti:1. stupanj hitnosti: tim se odmah upućuje naintervenciju,2. stupanj hitnosti: tim se upućuje naintervenciju čim je prije moguće,3. stupanj hitnosti: tim se upućuje naintervenciju kada to uvjeti službeomogućavaju,4. kućne posjete: intervencije koje po procjeniliječnika na telefonu 194 pripadaju unadležnost liječnika obiteljske medicine.Radna mjesta medicinskih tehničara kojizaprimaju pozive za sanitetskim prijevozima (br.telefona 6302-944) opremljena su računalima sposebnom aplikacijom za zaprimanje ove vrstepoziva.Treći medicinski tehničar zaprima i disponirapozive za dijalize te je to radno mjestoopremljeno i posebnom aplikacijom naračunalima za dijalize.1 13.04.2011. donesen novi pravilnik prema kojemliječnik mora imati najmanje 3 godine radnogiskustva u timu hitne medicinske pomoći naterenu. NN42/11: Pravilnik o minimalnimuvjetima u pogledu prostora, radnika imedicinsko-tehničke opreme za obavljanjedjelatnosti hitne medicine

DISPONIRANJE INTERVENCIJASvakodnevno od 00 do 24 h na terenu je 13vozila za hitne intervencije te promjenjiv brojvozila za sanitetske prijevoze i dijalizu (35timova raspoređenih tijekom 24 sata).Disponent je odgovoran za predaju primljenihpoziva terenskim ekipama te upućuje timove namjesto događaja uzimajući u obzir:- stupanj hitnosti- trenutačni razmještaj ekipa na terenu.Svaki disponent koristi jednu konzolu zaradijsku govornu komunikaciju sustava TETRA,čime je omogućena kvalitetna komunikacija sterenskim timovima uz visok stupanj zaštite odometanja komunikacije. Uporabom ovog sustavamoguć je odabir selektivnog poziva, alarmiranja,poziva u pomoć te ulaza u telefonsku mrežu.Radna mjesta disponenta opremljena suračunalima s posebnima aplikacijama kojeomogućuju:- preuzimanje poziva zaprimljenog od liječnikaili medicinskog tehničara na prijmu pozivasanitetskih prijevoza,- prikaz liste primljenih i dodijeljenih poziva sasvim podacima koje poziv sadržava,- geokodiranje mjesta događaja te lokacija javnihmjesta od posebnog značenja ili namjene(bolnice, škole, sportske dvorane, ambulante,trgovački centri itd.)- prikaz disponentskih lista za svaki pojedini tim,- automatizirano praćenje svih vozila s prikazompoložaja na digitalnoj karti (različite ikone kojeprikazuju slobodna vozila, vozila zauzeta udolasku na intervenciju, vozila zauzetaintervencijom na mjestu događaja…),- praćenje vremena čekanja na intervenciju.REZULTATITijekom 2012. godine pruženo je ukupno 209

228 medicinskih usluga. Od toga:- 86 979 liječničkih intervencija- 122 249 sanitetskih prijevozaOd ukupnog broja liječničkih intervencija 74566 puta izašlo se na teren, a 12 413 putausluga je pružena u ambulanti Zavoda.



[email protected]

AmbulantaTeren

Prosječno dnevno hitna medicinska pomoćpružena je 238 puta, što po jednom timu iznosiprosječno više od 18 usluga dnevno. Od ukupno 122 249 sanitetskih prijevoza, 117924 prijevoza obavljena su u Gradu Zagrebu, a 4325 izvan Grada Zagreba (tuzemstvo iinozemstvo).

U Gradu ZagrebuIzvan gradaDijaliza

Uslugu sanitetskog prijevoza koristilo je prosječno 335 bolesnika na dan

Grafikon 1. Liječničke intervencije – ukupno 86 979

12 413

74 566

Grafikon 2. Sanitetski prijevozi – ukupno 122 249

4325

63294 54630


[email protected]

Prosječno vrijeme čekanja s obzirom na stupanjhitnosti bilo jeStupanj hitnosti Vrijeme čekanja1. stupanj 8 min.2. stupanj 13 min.3. stupanj 36 min.Kućne posjete 48 min.S obzirom na to da je u sustav rada prije dvijegodine implementiran novi i kompleksaninformacijski sustav protekao je određenivremenski period u tijeku kojeg je došlo dopotpune prilagodbe svih djelatnika na novi načinrada. Objektivni pokazatelj uspješne prilagodbeje skraćenje vremena čekanja na intervenciju 1.stupnja hitnosti s 9 minuta u 2010. godini na 8minuta u posljednjih osam mjeseci 2011. godinei tijekom svih mjeseci u 2012. godini.

ZAKLJUČAKPuštanjem u rad ovog sustava otvara semogućnost povezivanja kako s drugimzdravstvenim ustanovama (bolnicama,domovima zdravlja – centrima obiteljskemedicine) tako i s Hrvatskim zavodom za

zdravstveno osiguranje (HZZO) u cilju štokvalitetnije, brže i točnije izmjene podatakavezanih uz pojedinog pacijenta.CareMonX eTriage je aplikacija namijenjena„trećim osobama“ za uporabu, primjericeodredišnim bolnicama ili bazama hitnemedicinske pomoći.Klinička bolnica „Sv. Duh“ prva je bolnica uZagrebu koja je izravno povezana s timovimaHMP na terenu i ima mogućnost primanjapodataka o pacijentu i prije njegovog dolaska.Liječnici u hitnom bolničkom prijemu mogu usvakom trenutku odabrati i pregledati najednom od terminala u svojim ordinacijamapodatke o pacijentu koji se transportira ubolnicu. Kad liječnik HMP unese podatkeomogućuje se adekvatan prijam u bolnicu iučinkovitije zbrinjavanje kritično bolesnogpacijenta. LITERATURAIzvor podataka : Izviješće o poslovanju Zavoda zahitnu medicinu Grada Zagreba iz 2010., 2011.,2012.godine.

1. stupanj 2. stupanj 3. stupanj Kućne posjete

8% 5% 23%

Grafikon 3. Intervencije po stupnju hitnosti

64%



[email protected]

ICT IN INSTITUTE OF EMERGENCY MEDICINE THE CITY OF ZAGREB DISPATCHINGUNIT

Summary: Within the frame of information infrastructure permanent upgrading in the Institute forEmergency Medicine the City of Zagreb, in the year 2009, the new ICT system was put into operation. It isbased on the new technological platform in accordance with world standard used in mission criticalsystems. The new information system comprises a several basic modules and the data entering the centraloperational system from all segments of working process can be used for various expert analysis andcalculation of all provided services or final work reports. Dispatching center module is the backbone of thesystem and it consists of two parts: receiving and triage of calls and dispatching. The latest feature withinthe new information system is the ePCR (electronic Patient Care Record) system used in ambulancevehicles in the field, which provides all the relevant data on intervention and patient to be entered directlyinto computers in vehicles (toughbook) so the patient or hospital is given a printed listing of medicalrecord instead of hand-written form as is used to be done. When finalized, all the data entered in the fieldand automatically sent to the central database is accessible for further usage. By putting the new systeminto operation, the possibility for connecting with other health institutions, as well as with CroatianInstitute for Health Insurance, was opened. That also created a prerequisite for forming unique databasein order to obtain high-quality, precise and faster exchange of data on each patient. University hospital„Sv. Duh“ is the first hospital in Zagreb, connected directly with teams of EMS in the field, by usingapplication CareMonx eTriage. MD in emergency department can see prehospital patient report inemergency room before EMS arrival which provides adequate admission to hospital and more effectivetreatment of critically ill patient.Key words:Receiving and trige calls, dispatching, ePCR (electronic Patient Care Record)


[email protected]

UDK BROJEVI: 614.88(497.11) ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.21-24COBISS.SR-ID 226958348DA LI UMEMO DA SLUŠAMO?

DO WE KNOW HOW TO LISTEN?

Ivana Milićević-NešićGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRADSažetak: Uvod: Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd (GZZHMP) je specijalizovanaustanova koja vrši zbrinjavanje kritično obolelih i teško povređenih. Osnovna delatnost GZZHMP jeprimanje poziva za hitne medicinske intervencije na teritoriji Beograda, njihova obrada, izlazak lekarskihekipa na teren i davanje saveta građanima preko broja 194. U modernizovanom dispečerskom centruGZZHMP rade operateri (lekari, medicinski tehničari) sa dugogodišnjim iskustvom. Oni su obučeni zavođenje razgovora sa pacijentom ili njegovom porodicom. Trijaža i prijem poziva obavlja se na osnovuevropskih standardizovanih protokola. Svi pozivi se na osnovu hitnosti dele na pozive prvog (crveni) idrugog (žuti) reda hitnosti. Za procenu hitnosti poziva nadležni su operateri. Dispečer vrši distribucijupoziva. Prehospitalna procena stanja pacijenata razlikuje se od procene koja se obavlja u bolničkimuslovima. Osoba koja zove hitnu pomoć često nije u stanju da jasno opiše svoje tegobe, neretko jeagresivna prema operateru ili ne želi da odgovara na postavljena pitanja. Sve to otežava rad hitne službe.Cilj rada: Cilj rada je ukazati na izazove i ograničenja koje ima lekar koji prima pozive, zatim, pokazati ukom procentu se slažu tegobe koje je naveo dispečer prilikom predaje poziva ekipi sa onim što kažepacijent prilikom pregleda i u slučajevima gde nema podudaranja tegoba, utvrditi koliko je biloneprepoznatih urgentnih stanja.Materijal i metodologija: Obrada 223 poziva (pacijenta) praćenjem jedne lekarske ekipe u periodu od 3meseca. Slaganje tegoba koje je pacijent naveo operateru sa stvarnim stanjem obeleženo je sa 1, aneslaganje sa 0. U pozivima gde nije bilo podudaranja (0) praćena je tačnost utvrđivanja hitnosti poziva.Rezultati: Od 223 pacijenta kod 188 (84%) postoji slaganje tegoba. Neslaganje u navođenju simptoma jepronađeno kod 35 pacijenata (15,6%). Od tih 35, kod dvoje (5,7%) postoji netačnost u utvrđivanjuhitnosti poziva.Zaključak: I pored visokog procenta podudaranja u navođenju, postoji određen broj slučajeva gdepacijent nije imao tegobe koje su navedene u telefonskom razgovoru sa operaterom, ili je imao potpunodrugačije simptome.Ako se uzme u obzir mesečni ili godišnji broj poziva hitne medicinske pomoći, 15,6%je veliki procenat neadekvatno tretiranih slučajeva.Potrebna je kontinuirana edukacija i usavršavanjekako pojedinca tako i dispečerskog centra u celiniKljučne reči: hitna medicinska pomoć, dispečerski centar, urgentni pozivi

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEIvana Milićević-NešićGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: 064 25 83 218 E-pošta: [email protected] primljen: 05.03.2013. godineRad prihvaćen: 10.03.2013. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine



[email protected]

UVODGradski zavod za hitnu medicinsku pomoćBeograd (GZZHMP) je visoko specijalizovanaustanova koja vrši zbrinjavanje kritično obolelihi teško povređenih pacijenata. Osnovnadelatnost GZZHMP je primanje poziva za hitnemedicinske intervencije na teritoriji Beograda,njihova obrada, izlazak ekipa na teren i davanjesaveta građanima preko broja 194 (1).U modernizovanom dispečerskom centruGZZHMP rade operateri (lekari, medicinskitehničari) sa dugogodišnjim iskustvom. Oni suobučeni za vođenje razgovora sa pacijentom ilinjegovom porodicom. Trijaža i prijem pozivaobavlja se na osnovu evropskihstandardizovanih protokola. Svi pozivi se naosnovu hitnosti dele na pozive prvog (crveni) idrugog (žuti) reda hitnosti. Za procenu hitnostipoziva nadležni su operateri u call centru, koji ihprimaju. Dispečer vrši distribuciju poziva. Da bise utvrdila hitnost poziva, lekar postavlja nizpitanja: Da li je pacijent pri svesti?; Da li diše?;Ima li bolove u grudima?; Da li krvari? . U skladusa odgovorima određuje se da li je crveni poziv-pacijent je vitalno ugrožen ili je žuti- stanje nijeopasno po život.U urgentnim stanjima brzo, blagovremenopružanje medicinske pomoći od ključnog jeznačaja za stanje pacijenta. Kvalitet rada hitneslužbe zasniva se na kvalitetnom, kratkom ijasnom razgovoru operatera i pozivaoca, brzojdistribuciji poziva i adekvatnom intervencijomna licu mesta. Da bi se sve to postiglo, najprepozivalac i operater na liniji 194 moraju bitikrajnje efikasni u razmeni informacija (2). Penn(3) je pokazao da je početna rečenica sa obestrane izuzetno značajna, pa čak i da možeskratiti vreme primanja poziva.Za pozivaoce broja 194 kontakt sa hitnomslužbom izuzetno je stresan i frustrirajući. Onipozivanje hitne pomoći povezuju sa potrebom zahitnom medicinskom intervencijom, savetom ilitransportom do bolnice. Često nisu upoznati samogućnostima i domenima rada hitne službe,kao i njenom organizacijom (7).Prehospitalna procena stanja pacijenta razlikujese od procene koja se obavlja u bolničkimuslovima. Osoba koja zove broj 194 često nije ustanju da jasno opiše svoje tegobe telefonskimputem. Nekada ljudi zovu hitnu pomoć da bidobili informacije koje uopšte nemaju veze satom službom ili da zakažu intervenciju zbognekih hroničnih, lakših stanja, koja nisu udomenu rada HMP. Moller (4) je u jednoj studiji

praćenja hitnih poziva dispečerskom centrutokom dve godine uočio da postoje četirinajčešća razloga pozivanja hitne pomoći. To sunejasni problemi, urgentna stanja, intoksikacije ipovrede. Kada su u pitanju hitna stanja, kao štoje na primer srčani zastoj, od moći operatera dabrzo prepozna stanje tokom razgovora sapozivaocem zavisi i konačan ishod (6). Naravnoda tu važnu ulogu ima i onaj koji je pozvao 194,koliko je on sposoban da objasni problem.I pored toga što lekari na liniji 194 imajuiskustva sa psihijatrijskim pacijentima, nekada jeteško proceniti da li se radi o pacijentu kome jepotrebna medicinska pomoć zbog izmenjenogponašanja ili je reč o zloupotrebi sistema (5).Neretko su pozivaoci i agresivni premaoperateru na liniji 194, zbog situacije u kojoj senalaze (strah, panika zbog bolesti bližnjeg) panerado daju informacije koje su operaterupotrebne za procenu stanja. Tako da lekari kojirade na liniji 194 pored odgovarajućih protokolaza primanje poziva, praćenja vitalnih znakovastanja pacijenta, treba da budu obučeni i zakontrolu i smanjenje nivoa stresa pozivaoca (7).Sve to otežava rad hitne službe, koja dnevno (za24h) ima nekada i 2000 obavljenih telefonskihrazgovora (1). CILJCilj rada je ukazati na izazove i ograničenja kojeima lekar koji prima pozive, zatim, pokazati ukom procentu se slažu tegobe koje je naveodispečer prilikom predaje poziva ekipi sa onimšto kaže pacijent prilikom pregleda i uslučajevima gde nema podudaranja tegoba,utvrditi koliko je bilo neprepoznatih urgentnihstanja. METODPodaci su dobijeni praćenjem rada jedne ekipe uperiodu od kraja februara do početka juna 2011.godine. Period je obuhvatio 223 pacijenata u20,5 turnusa (turnus:dan 12h i sledeća noć 12h).Slaganje tegoba koje je pacijent naveo operaterusa onim što je utvrdio lekar na terenu obeleženoje sa 1, a neslaganje sa 0. U pozivima gde nije bilopodudaranja praćena je tačnost utvrđivanjahitnosti poziva, odnosno koji pozivi su biliprosleđeni kao crveni, prvi red hitnosti, a lekarna terenu na kraju nije uvrdio urgentno stanje. Iobrnuto, koji pozivi su označeni na centrali kaožuti, a na kraju su tretirani kao stanja prvog redahitnosti.


[email protected]

REZULTATIOd 223 pacijenata obuhvaćenih ovim radom,110 su žene, a 113 muškarci. 135 pacijenata(oko 60%) je starije od 40 godina. 68 poziva jeobavljeno na javnom mestu, od toga je 11 bilolekarskih transporta. 105 pacijenata je bilo ustanju, koje je zahtevalo lekarski transport dodežurne klinike, zbog dalje dijagnostike i lečenja.Od 223 slučaja, kod 188 postoji slaganje tegobakoje je naveo dispečer prilikom predaje poziva(tegobe koje je utvrdio lekar na centrali) sa onimšto kaže pacijent prilikom pregleda. Odnosnoslaganje postoji u 84%. Neslaganje u navođenjutegoba postoji kod 35 pacijenata, odnosno u15,6%. Kod ovih pacijenata najčešće dijagnozesu :kolaps, povrede, tahiaritmije i bez oboljenja.Od 35 pacijenata (15,6%) kod kojih postojineslaganje u navođenju tegoba, kod dvojepacijenata (5,7%) postoji netačnost uutvrđivanju hitnosti poziva. Kod jednogpacijenta poziv je predat od strane dispečeraekipi kao crveni, a lekar je utvrdio na terenu danije hitno stanje. Dijagnoza je bila arterijskahipertenzija. Kod drugog pacijenta poziv jepredat kao žuti, a definitivno je na terenupotvrđena teška uporna tahiaritmija, sakolapsnim stanjem pacijenta, što je trebalo dabude označeno kao crveni poziv.ZAKLJUČAKI pored visokog procenta podudaranja unavođenju tegoba, postoji određen brojslučajeva gde pacijent nije imao tegobe koje sunavedene u telefonskom razgovoru saoperaterom ili je imao potpuno drugačijesimptome. Ipak ovaj rad je pratio pozive samojedne ekipe, u određenom vremenskom period.Ako se uzme u obzir mesečni ili godišnji brojpoziva hitnoj pomoći, 15,6% je veliki brojneadekvatno tretiranih slučajeva.DISKUSIJAU prehospitalnim uslovima procena stanjapacijenta veoma je teška, pogotovo putemtelefona. I pored toga što su operateri na liniji194 adekvatno obučeni i poštuju odgovarajućeprotokole, oni ipak dobijaju informacije okritično obolelom ili teško povređenom odnemedicinskog lica. Pozivaoci hitne pomoćičesto su uplašeni i ne sarađuju u davanjuodgovora operateru na pitanja koja su odključnog značaja za dalju organizacijuintervencije. Tako da i po red svih treninga i

obuka koje prođe, lekar na centrali 194 treba presvega da bude dobar slušalac. U tome mu ceozdravstveni sistem treba pomoći, u smislu boljeorganizacije službe urgentne medicine.Neke studije su pokazale da rezultate dajeutvrđivanje pika smene (određeno doba dana sanajvećim brojem poziva hitnoj pomoći) ipovećan broj ljudi na centrali u tom trenutku (8).Takođe, sastavni deo rada lekara treba da budustalni, obavezni treninzi za rano prepoznavanjesrčanog zastoja na primer i brzo davanjeinstrukcija za započinjanje KPCR-a na licu mestado dolaska ekipe (9). Ti treninzi treba da buduprikazani i građanima, da bi se upoznali sa onimšto ih očekuje kada pozovu 194 u urgentnojsituaciji.Prehospitalnoj urgentnoj medicini trebaposvetiti više pažnje tokom studija medicinskogfakulteta. Osim učenja o tretmanu urgentnihstanja, studente treba obučavati i veštinamakomunikacije u stresnim situacijama,postavljanju adekvatnih pitanja i traženjuključnih odgovora. Svi oni će iako ne budu radiliu hitnoj medicinskoj pomoći, na svom radnommestu bar ponekad imati situaciju rešavanjaurgentnog stanja.Cela služba urgentne medicine treba da budeviše uključena u nove edukacione sisteme, usmislu pravljenje vodiča dobre kliničke prakseza određena stanja i sindrome. Kako zaishemijski moždani udar postoji odgovarajućapaleta pitanja, koju postavlja operater, i za drugahitna stanja treba smisliti karakterističan skuppitanja.Pope i sar. (10) su 2014. godine objavili studiju,koja je dve godine pratila rezultate primenekompjuterizovanih sistema za odlučivanje(CDSS) i njihovu namenu u prijemu i trijažihitnih poziva. Sistemi su napravljeni tako daprate odgovarajuće zadate algoritme uodlučivanju. Iznenađeni su bili njihovomefikasnošću. Postavlja se pitanje da li će nacentrali hitnih pomoći sedeti roboti uskoro ili jeto i suviše daleko od nas? Ipak, treba imati uvidu da su i te sisteme napravili ljudi saodgovarajućim znanjem i iskustvom.Iz svega gore navedenog proizlazi potreba zakontinuiranim usavršavanjem kako pojedinca,tako i dispečerskog centra u celini.LITERATURA1. www. Cpu.rs> StudijeSlučaja> hitna_bg2. Penn C, Watermeyer J, Nattrass R. J Health Psychol. 2016Mar 213. Penn C, Koole T, Nattrass R. J Health Psychol. 2016 Feb



[email protected]

4. Moller TP, Ersboll AK, Tolstrup JS, Stergard D, Vieneck S,Overton J. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015 Nov4; 23:885. Prener C, Lincoln AK. Am J Orthopsychiatry . 2015Nov;85(6):612-96. Travers S, Jost D, Gillard Y, Lanoe V, Bignand M,Damanski L et al. Resuscitation. 2014 Dec; 85(12): 1720-57. Turner J, O Cathain A, Knowles E, Nicholl J. BMJ Open.2013 Nov 14; 3 (11)

8. Risavi BL, Mahwood S, Andryc K, Libonati J, Terrell MA. JEmerg Manag 2016 Jan-Feb;14(1):79-849. Meischke H, Painter I, Turner AM, Weaver MR,Fahrenbruch CE, Ike BR, Stangenes S. BMC Emerg Med.2016 Feb 1; 16(1):910. Pope C, Turnbull J, Prichard J. Health Informatics J. 2014Jun; 20(2):118-26

DO WE KNOW HOW TO LISTEN?

Summary: INTRODUCTION: City Institute for Emergency Medical Help Belgrade (CIEMHB) is aspecialized institution that performs management of critically ill or severely injured. The main activityCIEMHB is receiving calls for emergency medical treatment in Belgrade, their processing, medical teamout in the field and providing advice to citizens via the number of 194.The modernized dispatching center CIEMHB work operators (doctors, nurses) with years of experience.They are trained to conduct the interview with the patient or his family. Triage and receiving calls is doneon the basis of European standardized protocol. All calls are based on parts of urgency to calls first (red)and second (yellow) line emergency. For the evaluation of emergency calls are competent operators. Thedispatcher distributes calls.Prehospital assessment of the condition of patients is different from the evaluation that is done in ahospital setting. The person who called the emergency room is often not able to clearly describe theirsymptoms, often aggressive towards the operator or unwilling to answer questions. All this makes thework of the emergency services. more difficult.OBJECTIVE: The aim of this paper is to highlight the challenges and the limitations of the doctor whoreceives the calls, then, to show what percentage agree ailments specified when submitting the dispatchercalls the team with what the patient says during the review in cases where there are no matchingproblems, determine how it was unrecognized emergencies.METHODS: Processing of 223 calls (the patient) monitoring of a medical team during the 3 months period.Stacking of symptoms that the patient stated the operator with the actual situation is marked with 1, adisagreement with 0. Calls where there were no matches (0) followed by the accuracy establishingemergency calls.RESULTS: Of 223 patients at 188 (84%) there is an agreement problems. Disagreement in the labeling ofsymptoms was found in 35 patients (15.6%). Of these 35, in two (5.7%), there is inaccuracy indetermining the urgency of the call.CONCLUSION: Despite the high percentage of matching the labeling, there are a number of cases wherethe patient did not have symptoms that are listed in the telephone conversation with the operator, or withthe completely different symptoms.DISCUSSION: If you take into account monthly or annual number of emergency calls, 15.6% are largepercentage of inadequately treated cases. From the foregoing emerges the need for continuousimprovement of the individuals and the dispatch center as a whole.Key words: emergency medical service, dispatching center, emergency calls

25PREGLED LITERATURE/REVIEWABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-07 ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.25-28COBISS.SR-ID 226958604WELLENS-OV SINDROM - MISLITE O TOME

WELLENS SYNDROM – THINK ABOUT THAT

Ivana StefanovićGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRADSažetak: Uvod: Wellens-ov sindrom je opisan davne 1982. godine. Primećen je značajan EKG obrazac Ttalasa u prekordijalnim odvodima, kod nestabilne angine pektoris, udružen sa kritičnom stenozom leveprednje descedentne koronarne arterije (LAD).Cilj rada: Upoznavanje lekara urgentne medicine sa ovim sindromom, jer je EKG obrazac nekada jediniznak ozbiljnih oštećenja miokarda, i u odsustvu drugih pokazatelja ishemije.Materijal i metodologija: Izvršeno je pretraživanje, dostupne nam baze podataka Medline i Pubmed,ubacivanjem ključnih reči.Rezultati: Wellens i saradnici su prvi objavili kliničke, i EKG kriterijume, bolesti kasnije nazvane,Wellensov sindrom. Poznavanje ovog sindroma, dozvoljava prepoznavanje pacijenata, koji su u velikomriziku od kritične stenoze LAD-a, i sledstvene infarkcije prednjeg zida. Pre nego što je objasnio puni značajprepoznavanja ovakvog EKG obrasca, Wellens je notirao, da je čak 75% ovakvih pacijenata razvilo infarktprednjeg zida, bez obzira na primenjenu medikamentoznu terapiju. Dve su varijante EKG promena u ovomsindromu. Prva, ređa, se sastoji se u bifaznom T talasu u V2 i V3, i druga, češća, predstavljena dubljimsimetrično invertovanim T talasom, u V2 i V3, često i u V1 i V4, a ponekad i u V5 i V6. Simplifikovanikriterijumi za Wellensov sindrom su prethodna istorija bola u grudima, niski kardijalni enzimi, odsustvoprekordijalnog R i patološkog Q zubca, mala ili neznatna ST elevacija. Wellensovi kriterijumi su specifičniza bolest LAD. Mnogi procesi mogu uzrokovati promene na T talasu, te diferencijalno-dijagnostički trebarazmišljati o Q i nonQ infarktu, miokarditisu, emboliji pluća, moždanom udaru, WPW sindromu,hipertrofiji leve komore itd.Zaključak: Lekari urgentne medicine trebaju razmišljati i o ovom sindromu, kako ne bi došlo dopotcenjivanja ozbiljnosti lezija, i greške u adekvatnom hospitalizovanju i lečenju ovakvih pacijenata.Ključne reči: angina pektoris, Wellensov sindrom, LAD stenoza, diferencijalna dijagnoza

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEIvana StefanovićGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: 011 3615 015, E-pošta: [email protected] primljen: 27.05.2016. godineRad prihvaćen: 22.06.2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine

26PREGLED LITERATURE/REVIEW


[email protected]

UVODWellens-ov sindrom je opisan davne 1982.godine [1]. Primećen je značajan EKG obrazac Ttalasa u prekordijalnim odvodima, kodnestabilne angine pektoris, udružen sa kritičnomstenozom leve prednje descedentne koronarnearterije (LAD). CILJ RADAUpoznavanje lekara urgentne medicine sa ovimsindromom, jer je EKG obrazac nekada jediniznak ozbiljnih oštećenja miokarda, i u odsustvudrugih pokazatelja ishemije.MATERIJAL I METODEIzvršeno je pretraživanje, dostupne nam bazepodataka Medline i Pubmed, ubacivanjemključnih reči. REZULTATII pored toga što su nam danas dostupna moćnadijagnostička sredstva, EKG nalaz ostaje najbolje

sredstvo u dijagnozi ishemijske bolesti srca,dostupno svim lekarima urgentne medicine.Među mnogim EKG znacima, koji ukazuju naishedmiju miokarda, lekari moraju biti upoznatisa karakteristikama predinfarktnog stanja,nazvanog Wellensov sindrom [1,2]. Njega činekarakteristične promene T talasa uprekordijalnim odvodima, koje su povezane sasignifikantnom stenozom proksimalnog delaprednje silazne koronarne arterije. Važnost zalekare urgentne medicine je u tome što se ovepromene na EKG-u dešavaju u periodu van bola,bez drugih znakova ishemije [3,4].Dve su varijante EKG promena u ovomsindromu. Prva, ređa, se sastoji se u bifaznom Ttalasu u V2 i V3 (slika 1.), i druga, češća,predstavljena dubljim simetrično invertovanimT talasom, u odvodima V2 i V3, često i u V1 i V4,a ponekad i u V5 i V6 (slika 2.). Simplifikovanikriterijumi za Wellensov sindrom su: prethodnaistorija bola u grudima, niski kardijalni enzimi,odsustvo prekordijalnog R i patološkog Q zubca,mala ili neznatna ST elevacija.

Slika 1. Prva varijanta EKG promena u Wellensovom sindromu


[email protected]

Slika 2. Druga varijanta EKG promena u Wellensovom sindromuWellensovi kriterijumi su specifični za bolestLAD. Mnogi procesi mogu uzrokovati promenena T talasu, te diferencijalno-dijagnostički trebarazmišljati o Q i nonQ infarktu, miokarditisu,emboliji pluća, moždanom udaru, WPWsindromu, hipertrofiji leve komore itd.U prvoj studiji koju su radili Wellens i saradnici(1) na 145 pacijenata koji su primljeni kaonestabilna angina nađeno je da njih 26 (18%),ima ovaj EKG obrazac. Pola grupe ga je imaloodmah na prijemu, a kod pola grupe se razviounutar 24h. Na kasnijoj prospektivnoj studiji (5)koja je rađena na 1260 pacijenata, 14% je imaloovaj obrazac na prijemu, dok je čak 60%pacijenata razvilo promene na EKG-u unutar24h. Pre nego što je objasnio puni značajprepoznavanja ovakvog EKG obrasca, Wellens jenotirao da je čak 75% ovih pacijenata razvilomiokardnu infarkciju prednjeg zida, bez obzirana medikamentozni tretman i popuštanjesimptoma (6,7). U Wellensovoj prospektivnojstudiji samo 21 od 180 pacijenata (12%) jeimalo povećane kardiospecifične enzime. Ovajporast je bio manji u odnosu dvostrukog porastau odnosu na normalne vrednosti.EKG promene (5) u ovom sindromu uključujupre svega promene na T talasu, i povremenopromene ST segmenta. ST segment je običnoizoelektričan, a ako je promenjen to je običnoelevacija manja od 1 mm. Elevacija je konveksna,ili u obliku korita, mada retko može biti ikonkavna. Promene T talasa predstavljajuključan EKG nalaz u ovom sindromu. 75%pacijenata ima duboko negativan (invertiran),simetričan T talas (prelazak T talasa unegativnost, ide pod vrlo oštrim uglom, nekada ido 90 stepeni u odnosu na izoelektričnu liniju),dok 25% pacijenata ima bifazan T talas.Pacijente sa Wellensovim sindrom trebahospitalizovati, davati antianginalne lekove dokateterizacije. Medikamentozno lečenjegeneralno uključuje beta blokatore, nitrate,

antianginalnu, antikoagulantnu terapiju, ACEinhibitore, kao i Ca antagoniste. Potrebno jeserijsko praćenje EKG-a, kao i kardiospecifičnihenzima, zbog mogućnosti razvoja infarktaprednjeg zida (4). Takođe je od krucijalnevažnosti, izbegavati provokativne testove,uključujući stres test, jer nema dovoljnobezbednog načina da se spreči infarkt. Prognozabolesnika zavisi od ranog prepoznavanja EKGpromena, i ona je tada generalno dobra. Uslučaju previđanja značajnih EKG promena, ilečenja pacijenata isključivo medikamentozno,devastirajući infarkt prednjeg zida se prosečnojavlja u narednih 8,5 dana. Treba naglasiti daukoliko postoje difuzno negativni T talasi u svimprekordijalnim odvodima, teško je postavitidijagnozu bolesti LAD-a, dok se drugimdijagnostičkim metodama, ne isključe bolestikoje se ispoljavaju negativnim T talasima uprekordijalnim odvodima.ZAKLJUČAKObzirom na izuzetan značaj ovog EKG obrasca uprevenciji infarkta prednjeg zida, potrebno jeupoznati sve lekare, a naročito lekare urgentnemedicine, sa svim relevantnim podacimavezanim za Wellensov sindrom. Pošto namstatistika govori da 18% naših pacijenata sanestabilnom anginom, zapravo ima Wellensovsindrom, potrebno je posebno obratiti pažnju napacijente kod koji je bol prestao, napraviti i višeEKG zapisa, pre nego što odlučimo da pacijentaostavimo kod kuće, ili ga pošaljemo naprovokativni test. Na vreme prepoznat sindrom ipravilno tretiran pacijent PSI ili PTCA, imaodličnu prognozu, za razliku od onih pacijenatakod koji neprepoznat dovodi do teškog infarktaprednjeg zida, sa svim njegovim posledicam, iličak do smrti. Zato, mislite o tome!



[email protected]

LITERATURA1. De Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Characteristicelectrocardiographic pattern indicating a critical stenosishigh in left anterior descending coronary artery in patientsadmitted because of impending myocardial infarction. AmHeart J. 1982;103:730–6.2. Ivanov I, Dejanović J, Čurić I, Ivanović V, Matijašević J,Čikoš J, et al. Wellens-ov sindrom. Medicina danas. 2004;3(1-2): 23-28.

3. Füeßl HS. EKG-Ableitung weist den Weg zur Diagnoseeines Wellens-Syndroms. MMW - Fortschritte der Medizin.2016; 158:5, 45-46.4. Mao Liu, Chunli Han, Jianting Ke, Wenyi Tang, Guangyi Tan,Zhongguo Chen, Lihua Ye, Jian Chen. Wellenoid T-wave isan important indicator for severe coronary arterystenosis. International Journal of Cardiology.2016;209, 22-23.5. Wellens HJJ, Conover MB. The ECG in emergency decisionmaking. WB Saunders Company. 1992. p. 32.

WELLENS SYNDROM – THINK ABOUT THAT

Summary: INTRODUCTION: In 1982. H.J.J. Wellens and his group first described characteristic ECGpattern of T waves in the precordial leads, in patient with unstable angina, that were associated with acritical stenosis of the proximal left anterior descedending coronary artery.AIM: Introduction of emergency physician with this syndrome, because the ECG pattern sometimes theonly sign of serious myocardial damage, in the abcence of other indicators of ischemia.MATERIALS AND METHODS: Searching available Medline database and Pubmed, by entering keywords.RESULTS: Wellness and colleagues first reported clinical and ECG criteria, the disease later named,Wellens syndrome. Knowledge of this syndrome, allows the identification of patients who are at high riskof critical stenosis of the LAD, and subsequent infarctions of the anterior wall. Before he explained theimportance of the full recognition of this EKG pattern, Wellens was a note of that as much as 75% of thesepatients developed anterior wall infarction, regardless of the applied medical therapy. There are twovariants of ECG changes in this syndrome.First, rarer, consists in a biphasic T wave in V2 and V3, and other, more frequent, presented deepersymmetrical inverted T wave in V2 and V3, often in V1 and V4, and sometimes in V5 and V6. Simplifiedcriteria for Wellens syndrome are previous history of chest pain, low cardiac enzymes, the absence ofprecordial R and pathological Q-wave, small or slight ST elevation. Wellens criteria are specific to thedisease of LAD. Many processes can cause changes in the T wave, and the differential diagnosis should beconsidered in the Q wave and nonQ infarction, myocarditis, pulmonary embolism, stroke, WPW syndrome,left ventricular hypertrophy, etc.CONCLUSION: : Emergency medicine physicians should think about this syndrome and how to avoidunderestimating the severity of lesions, and errors in the proper hospitalization and treatment of thesepatients.Key words: angina pectoris, Wellens syndrome, LAD stenosis, differential diagnosis


[email protected]

UDK BROJEVI: 616-083.98-053.2 ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.29-34COBISS.SR-ID 226958860PREHOSPITALNO ZBRINJAVANJE KRITIČNO OBOLELE DECE

STABILISATION OF THE CRITICALLY ILL CHILD BEFORE TRANSPORT

Aleksandra Doronjski, Vesna StojanovićINSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU DECE I OMLADINE VOJVODINE, MEDICINSKIFAKULTET NOVI SADRad je objavljen u knjizi ZBORNIK PREDAVANJA XIX SEMINARA PEDIJATRIJSKE ŠKOLE SRBIJE,Zlatibor 5-12. juni 2016. godine

UVODKakav će biti stručni nivo i karakteristikeprehospitalnog zbrinjavanja kritično oboleledece zavisi od mnogih okolnosti, od kojih sulokalne okolnosti skoro i najvažnije. Najvažnijičinioci koji ih određuju su:1. Nivo znanja, oprema i iskustvo osobljakoje prehospitalno zbrinjava decu („Istorijski“veći deo stručnjaka koji prehospitalnozbrinjavaju decu je bio orijentisan na adultneurgentne pacijente; ova činjenica utiče na to danekada ne budu dovoljno pripremljeni zapedijatrijska hitna stanja.)2. Nivo znanja pedijatara i lekara ostalihspecijalnosti iz primarne zdravstvene zaštite iopremljenost ustanova primarne zdravstvenezaštite za prehospitalno zbrinjavanje kritičnoobolele dece (Pedijatri iz primarne zdravstvenezaštite i ostali lekari iz primarne zdravstvenezaštite treba da prođu odgovarajući trening i daimaju na raspolaganju odgovarajućeu opremu -kojom znaju da rukuju, u cilju pravilnog ipraovremenog reagovanja kod hitnih stanja upedijatriji)3. Prehospitalnim zbrinjavanjem se čestobave i laici. (Građani takođe treba da su obučenipostupcima u urgentnim stanjima u pedijatriji,posebno u cilju sprečavanja daljeg napredovanjalošeg stanja ili povrede, do dolaskaprofesionalne ekipe koja treba da pruži stručnupomoć.)

4. Postojanje opreme i neophodnogpotrošnog materijala za pedijatrijske pacijente uvozilima hitne medicinske pomoći. (oprema ineophodan potrošni materijal treba da postoji usvim dečijim veličinama i treba da se nosi u svimvozilima hitne medicinske pomoći iambulantnim vozilima).5. Potrebno je da postoji pedijatrijskaurgentna služba 24h dnevno, za sve nivoeprehospitalnog zbrinjavanja. Takođe, brzakonsultativna služba (u regionalnompedijatrijskom centru) treba da postoji i da je naraspolaganju 24h.6. Neki kritično oboleli ili povređenipacijenti treba da budu transportovani direktnona najviši nivo zbrinjavanja uprkos većoj blizininižeg nivoa zdravstvene zaštite. Odprehospitalnog postupka i transporta direktnozavisi ishod lečenja ove grupe pacijenata. (1)Kako odlučiti da li transportovati kritičnoobolelog pacijenta?Transport kriticno obolelih pacijenata skoro popraviluilustrujeMarfijevzakon„Akonestomozedakrenenaopako,pocice“.(2)Odluka da se transportuje kritično obolelipacijent – u bolnicu ili u drugu zdravstvenuinstituciju uvek se bazira na proceni da će sestanje pacijenta potencijalno poboljšati (nakonsprovođenja odgovarajućih medicinskihprocedura u toj ustanovi), odnosno da se stanjepacijenta neće pogoršati zbog transporta.KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEAleksandra DoronjskiInstitut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Medicinski fakultet, Novi SadE-pošta: [email protected] primljen: 11.08.2016. godineRad prihvaćen: 20.08.2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine


[email protected]

Ako dijagnostičke procedure ili mogućaintervencija sa sigurnošću neće izmenitipostupak odnosno ishod lečenja pacijenta,odluka o transportu se mora staviti pod znakpitanja. Kada je izvodljivo i bezbedno,dijagnostički testovi se kod pacijenata čije jestanje nestabilno, ili potencijalno nestabilno,mogu obaviti i uz pacijenta („bed side“) naodeljenjima intenzivne nege i terapije (OINT).Finansijske reperkusije ne bi trebale da budufaktor koji se uzima u obzir prilikom transportakritično obolelih pacijenata. (3)Odluke o tome koji pacijenti treba da setransportuju, a koji prvo stabilizuju pa potomtransportuju, nisu lake. Procena medicinskeekipe, lekara na prvom mestu je nekada ta kojaodređuje sudbinu transportovanog kritičnoobolelog pacijenta, a i čitava „strategija“,odnosno protokol postupanja satransportovanim kritično obolelim pacijentomodređuje kratkoročnu odnosno dugoročnuprognozu i ishod.ZBRINJAVANJE PRINCEZE DIJANE31. avgusta 1997. godine u 00h25min, automobilmarke Mercedes u kojem su bili Princeza Dajana,Dodi Al Fajed, vozač i telohranitelj je udario ubetonski stub tunela Alma u Parizu. PrincezaDijana je bila u teškom stanju i imala cardiacarrest, što je indikacija za lečenje na licu mesta.Pitanje koje se postavlja je da li je suviševremena potrošeno na lečenje na mestu nesrećei u transportu a uzrok stanja je bilo krvarenjekoje je moglo biti zaustavljeno jedinooperacijom? Doneta je u operacionu salu, prošloje 45 minuta nakon saobraćajne nesreće, sapostojanjem srčanog ritma i znacima života.Nakon 10 minuta je imala ponovni srčani zastoj.Potom je dobila epinefrin direktno u srce;izvršena je hitna torakotomija a kao izvorunutrašnjeg krvarenja nađena je delimičnaruptura leve vene pulmonalis na mestu gde seuliva u levu pretkomoru. Rascep je ušiven ikrvarenje je zaustavljeno. Uprkos dvosatnojunutrašnjoj masaži i elektrostimulaciji,proglašena je smrt u 4h ujutro. (4)

ODELJENJE INTENZIVNE NEGE I TERAPIJEKAO NAJBOLJE MESTO LEČENJA KRITIČNO

OBOLELIHOd formiranje prvih OINT 1950-tih uSjedinjenim Američkim Državama (SAD), zahtevza intenzivnim lečenjem je u eksponencijalnomrastu. Sledstveno ovome je i porast brojatransportovanih kritično obolelih pacijenata usvim zemljama obzirom da postoji neskladizmeđu zahteva za lečenjem u OINT i broja OINT(5). Transport sam po sebi predstavlja rizik odfiziološkog pogoršanja i neželjenih događaja.Učestalost neželjenih događaja je direktnosrazmerna dužini trajanja transporta,pretransportnoj težini stanja bolesti i stepenuneiskustva medicinskog personala u transportu.(6,7,8)Haji-Michael je u svom članku iz 2005. godinedao (moguće) objašnjenje propusta tokomtransporta – prvi je taj da personal kojitransportuje pacijenta nije isti taj koji će ga lečitii odgovarati za njega (odgovornost nije jednojustanovi); drugi je manjak motivacije zapromene – “uvek smo nekako uspevali datransportujemo pacijente”. (9)INTRAHOSPITALNI TRANSPORTTransport pacijenata iz OINT radi izvođenjaodređenih medicinskih procedura ili testova jepotencijalno opasan; ovo je razlog zbog koga setransport mora organizovati sa ciljem da budeefikasan – da se kritično oboleli pacijent što brževrati u OINT sa što manjih stepenom poremećajasvog (ionako) teškog stanja. Da bi se ostvarioovaj cilj u OINT treba da postoje pisana uputstvai procedure koje se odnose na: komunikaciju,personal, opremu i monitoring.Pretransportna koordinacija i komunikacija:kada se pacijent predaje drugom timu,kontinuitet lečenja i nege se osigurava tzv.primopredajom pacijenta – lekar lekaru,odnosno medicinska sestra/tehničar-medicinskoj sestri/tehničaru. Tokom ovekomunikacije se referiše stanje pacijenta i planlečenja. Ova vrsta komunikacije – primopredajese obavlja svaki put kada se odgovornost zapacijenta prenosi sa jedne grupe osoblja(personala) na drugu. Pre transporta personalkoji prihvata pacijenta potvrđuje da je spremanda odmah po prijemu sprovodi predviđenuproceduru odnosno testiranje. Ubeležava se


[email protected]

vreme transporta, predaje oprema za koju jepredviđeno da će biti neophodna i vodi semedicinska dokumentacija u kojoj se beležiindikacija za transport i stanje pacijenta vanOINT. Najmanje dvoje treba da bude u pratnjikritično bolesnog pacijenta tokom transporta.Jedno je medicinska sestra/tehničar kojaispunjava sve standarde potrebne za rad u OINT; lekar u pratnji treba da poznaje obezbeđenjedisajnog puta i naprednu kardiopulmonalnureanimaciju (Cardio Pulmonal Resuscitation –CPR) i da je obučen za rad u OINT. Za procedurekoje traju duže, preporučuje se da transportnitim koji prenosi pacijenta uz njega i ostane.PRATEĆA OPREMAAparat za merenje krvnog pritiska (ili samoodgovarajuća manžetna), pulsni oksimetar,monitor srčanog rada i defibrilator treba da suprateća oprema, bez izuzetka! Ako postojimonitor sa memorijom, dobro ga je upotrebitizbog eventualne upotrebe podataka. Oprema zaobezbeđenje disajnog puta, odgovarajućeveličine, izvor kiseonika (dovoljan za izvođenjeprocedure plus 30 minutna rezerva). Osnovnilekovi za reanimaciju, uključujući epinefrin iantiaritmike treba da se nose uz svakogpacijenta za slučaj iznenadnog cardiac arrest-a.Treba poneti i sedative, hipnotike, premaslučaju. Odgovarajuće vrste i količine tečnosti zaintravensku primenu – preko špric-pumpe iliinfuzione pumpe (sa pogonom i na baterije kojesu u potpunosti napunjene). U mnogimbolnicama pedijatrijski pacijenti deledijagnostičke i terapijske mogućnosti bolnice saodraslim pacijentima. U tom slučaju, kompletanset pedijatrijske opreme za CPR i lekova morabiti prisutan uz pacijenta. U većini bolnicaventilacija maskom i balonom je uobičajena, iakoje i primena portabilnih respiratora raširena.Ventilacija se obično vrši 100% kiseonikom, alipravilno doziranje koncentracije i protokakiseonika mora biti imperativno za kritičnoobolele pacijente neonatalnog uzrasta; takođe,kod kritično obolele dece sa uroženim srčanimmanama (USM) sa „single ventricle “ fiziologijomili sa desno levim šantom treba voditi računa oodgovarajućem volumenu krvi. Ako su pacijentina mehaničkoj ventilaciji (MV), položajendotrahealnog tubusa (ETT) se moraobezbediti pre transporta, a alarmi natransportom respiratoru odgovarajuće podešeni,a baterija u potpunosti napunjena.

MONITORING TOKOM TRANSPORTASvi kritično oboleli pacijenti tokom transportatreba da imaju obezbežen osnovni nivofiziološkog monitoring koji imaju i u OINT. Ovopodrazumeva elektrokardiografski (EKG)monitoring, kontinuiranu pulsnu oksimetriju,perodično merenje krvnog pritiska i frekvencedisanja. Neki pacijenti treba da su nakapnometriji, kontinuiranom intraarterijskommerenju krvnog pritiska ili kontinuiranommerenju intrakranijalnog pritiska. U nekimposebnim okolnostima može se meriti i neki odsrčanih indeksa.INTERHOSPITALNI TRANSPORTIshod kod pacijenta koji je kritično bolestanvećim delom zavisi od primenjene tehnologije ivrsnosti personala kojim raspolaže medicinskaustanova. Kada je potreban viši nivo usluga negošto postoji u ustanovi, idealno za pacijenta bibilo ga premestiti u ustanovu u kojoj postojepotrebni uslovi. Interhospitalni transport seobavlja kada korist je za pacijenta veća od rizikakoje transport može nositi. Odluku o transportudonosi odgovarajući ordinirajući lekar. Jednomkada je ova odluka donesena, transport trebaobaviti što je pre moguće. U slučaju potrebe,reanimacija i stabilizacija počinju pre transporta,uz razumevanje da će potpuna stabilizacijamožda biti postignuta tek nakon prispeća uodgovarajuću ustanovu. Dobra mediciska praksanalaže da se kompetentan pratilac kritičnoobolelog pacijenta, ili njegov zakonski zastupnikupoznaju i daju saglasnost pre transporta ako toiz bilo kog razloga ne može da da sam pacijent(uzrast, stanje i sl). Ovaj pisani pristanak trebada sadrži podatke o koristi i riziku od transporta.O ovome se dogovara pre transporta. Potpisanipisani pristanak treba da postoji pre transporta;ako ovo nije moguće, indikacije za transport irazlog nepostojanja pisanog pristanka treba dasu deo medicinske dokumentacije. Procesinterhospitalnog transporta treba da se sprovodipo protokolu čiji elementi se nekadaimplementiraju simultano, posebno ako jepacijenta potrebno stabilizovati.

PREHOSPITALNA KOORDINACIJA IKOMUNIKACIJALekar koji premešta pacijenta treba da utvrdikoji će lekar u bolnici u koju transportujepacijenta primiti pacijenta. Tom lekaru jepotrebno detaljno opisati stanje pacijenta, pa i



[email protected]

zatražiti i prihvatiti savet koji se odnosi nastrabilizaciju pacijenta pre transporta. Načintransporta (kopneni ili vazdušni) po praviluodređuje lekar koji vrši transport u konsultacijisa lekarom koji prihvata pacijenta, bazirano nahitnosti medicinskog stanja (stabilnostipacijenta), uštedi vremena (ako je vazdušnitransport), vremenskim uslovima, medicinskimintervencijama koje su potrebne da se preduzmuu cilju održavanja životnih funkcija tokomtransporta. Transportna služba treba da potvrdimogućnost izvođenja transporta, te da se spremiza potrebe pacijenta tokom transporta.Primopredaja medicinske sestre/tehničara –medicinskoj sestri/tehničaru treba da se obaviako postoji direktan kontakt osoba kojetransportuju i osoba koje primaju pacijenta.Kopije medicinske dokumentacije uključujući iepikrizu lečenja, relevantne laboratorijske iradiografske nalaze treba priložiti zajedno sapacijentom. Priprema medicinskedokumentacije ne sme odlagati transport idokumentacija može biti poslaa naknadno ako jetransport urgentan.PRIPREMA PACIJENTA ZA INTERHOSPITALNI

TRANSPORTNe postoje podaci koji bi podržali pristupinterhospitalnom transportu koji bi bio koncepta„dovezi i beži“. Zato ustanova iz koje setransprtuje pacijent započinje odgovarajućuevaluaciju i stabilizaciju do stanja pacijenta kadaje transportabilan. Nevažne procedure i testovimogu odložiti transport i trba ih izbegavati. Svikritično oboleli pacijenti treba da imajuobezbeđen venski pristup pre transporta. Akonije moguće obezbediti periferni venski pristup,potrebno je obezbediti centralni venski pristup.Ako je potrebno, reanimaciju tečnošću trebazapočeti uz primenu inotropnih agensa aintravenska tečnost i lekovi treba da su uplastičnim (ne staklenim) bocama. Pacijenta nebi trebalo transportovati pre nego što seobezbedi prohodnost i stabilizacija disajnog puta(što je teže obezbediti u vozilu koje se kreće izbog čega se nekada mora zaustaviti transportnovozilo). Prohodnost i stabilnost disajnog puta semora proceniti pre transporta i po potrebipostaviti ETT ili traheostoma. Laringealnamaska nije prihvatljiv metod osiguranja disajnogputa za kritično obolelog pacijenta koji treba dabude transportovan. Za pacijente koji su doživelitraumu imobilizacija kičmenog stuba treba da se

sprovodi (ukoliko nije isključena). Nazogastričnasonda treba da je postavljena kod pacijenata saileusom i intestinalnom obstrukcijom i kod onihkoji su na MV. Urinarni kateter treba da jepostavljen u bešiku kod pacijenta kod kojih jepotreban precizan bilanstečnosti , kada jetransport duži i ako pcijent prima diuretike.Heimlich-ova valvula ili vakuumski drenažnisistem se postavlja kod drenaže grudne šupljineu cilju dekompresije. Mekane narukvice za ruke inoge se koriste ako je pacijent uznemiren i timeje kompromitovana sigurnost pacijenta itransportnog tima (posebno kada je u pitanjuvazdušni transport). Neuromuskularneblokatore ne treba upotrebljavati bez sedacije ianalgezije. Na kraju, medicinska dokumentacija,relevantni laboratorijski i radiografski nalazitreba da se kopiraju i dostave. Korisno je imati„check list“-u dokumentacije, inicijalnemedicinske evaluacije i stabilizacije, pisaniristanak i podatke o primopredaji pacijentazajedno sa podacima iz komunikacije lekar-lekar.PREDLOGSvaka tercijarna institucija, naročito ona u kojojse leče kritično obolela deca, treba da imadetaljan plan transporta, koristeći lokalneresurse i koordinišući ih. Posebno je važan planinterhospitalnog transporta koji treba da senapravi na osnovu sledećih elemenata elementa:1. Multidisciplinarni tim lekara, medicinskihsestara, respiratornih terapeuta, bolničkeadministracije i lokalnih službi hitne medicinskepomoći pravi plan i koordinira proces2. Tim sprovodi odgovarajuće procene, koje suusmerene na demografske karakteristikepacijenata, dužinu trajanja transporta, najčešćenačine transporta i raspoložive resurse(personal, oprema, služba hitne medicinskepomoći, komunikacija)3. Na osnovu prikupljenih podataka pravi sepisani plan transfera pacijenata koji se iprimenjuje4. Plan transfera pacijenata se evaluira(vrednuje) i inovira (reformiše) redovno,uzimajući u obzir unapređenja koja se uvode.5. Premda i intra i inter hospitalni transporttreba da se sprovode po ustanovljenimpravilima, sigurnost pacijenta je povećana akopostoji efikasan sistem transporta organizovan isastavljen od odgovarajuće edukovanog osobljasa odgovarajućom neophodnom opremom. (1)


[email protected]

Algoritam postupaka prilikom odlučivanja za transport i postupanja tokom transporta kritično oboleledece.LITERATURA1. AMERICAN ACADE MY OF PEDIATRICS, Committee onPediatric Emergency Medicine, AMERICAN COLLEGE OFCRITICAL CARE MEDICINE, SOCIETY OF CRITICAL CAREMEDICINE Pediatric Section, Task Force onRegionalization of Pediatric Critical Care. ConsensusReport for Regionalization of Services for Critically Ill or

Injured Children.http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/105/1/152.full.pdf. posećeno 17.aprila 2016.2. Joep M Droogh,corresponding author Marije Smit,Anthony R Absalom, Jack JM Ligtenberg, and Jan GZijlstra. Transferring the critically ill patient: are wethere yet?Crit Care. 2015; 19(1): 62.



[email protected]

3. Warren J E, Fromm RE Jr, Orr RA, Rotello LC, et al.Guidelines for the inter- and intrahospital transport ofcritically ill patients* Crit Care Med 2004 ; 32 (1).4. Sancton T. Death Of A Princess, Did Princess Diana HaveTo Die?: A Case Study In French Emergency Medicine.The Internet Journal of Rescue and Disaster Medicine.1999 ;1 (2)5. Wright IH, McDonald JC, Rogers PN, Ledingham IM.Provision of facilities for secondary transport ofseriously ill patients in the United Kingdom. Br Med J(Clin Res Ed) 1988;296:543–5.6. Kanter RK, Tompkins JM. Adverse events duringinterhospital transport: physiologic deterioration

associated with pretransport severity of illness.Pediatrics. 1989;84:43–87. Wallen E, Venkataraman ST, Grosso MJ, Kiene K, Orr RA.Intrahospital transport of critically ill pediatric patients.Crit Care Med. 1995;23:1588–958. Barry PW, Ralston C. Adverse events occurring duringinterhospital transfer of the critically ill. Arch Dis Child.1994;71:8–11.9. Haji-Michael P. Critical care transfers - a danger foreseenis half avoided. Crit Care. 2005;9:343–4.10. AAP Grand Rounds. Stabilization of the Critically Ill Childfor Transport. December 2010, 24:6.

Rad je objavljen u knjizi ZBORNIK PREDAVANJA XIX SEMINARA PEDIJATRIJSKE ŠKOLE SRBIJE,Zlatibor 5-12. juni 2016. godine


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.453-008.64-079 ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.35-39COBISS.SR-ID 226959116RETKA STANJA U URGENTNOJ MEDICINI KOJA NEPOSREDNO UGROŽAVAJU ŽIVOTPACIJENTA – ADRENALNA (ADISONOVA) KRIZA

RARE CONDITIONS IN EMERGENCY MEDICINE THAT IMMEDIATELY THREATENSPATIENT’S LIFE – ADRENAL (ADDISONIAN) CRISIS

Milorad Tadić, Marijana StanimirovićDOM ZDRAVLJA “DR MILENKO MARIN“, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, LOZNICASažetak:Cilj rada: Ukazati na značaj lekara urgentne medicine u prehospitalnom zbrinjavanju stanja sa kojima seretko susrećemo u svakodnevnoj praksi, a koja neposredno ugrožavaju život pacijenta.Materijal i metodologija: Uvod: Ukazati na značaj lekara urgentne medicine u prehospitalnomzbrinjavanju stanja sa kojima se retko susrećemo u svakodnevnoj praksi, a koja neposredno ugrožavajuživot pacijenta.Rezultati (prikaz slučaja): Ekipa izlazi na teren u selo udaljeno 35 km od baze i zatičečetrdesetosmogodišnju pacijentkinju, adinamičnu, konfuznu,u prostraciji. Žali se na jake bolove umišićima, bol u predelu abdomena i lumbosakralne kičme. Navodi da je povraćala više puta u toku dana.Leči se od hipertenzije.Navodi da se pre 20 godina lečila od tuberkuloze. Vitalni parametri: telesnatemperatura: 38,6 °C,TA: 80/50 mmHg, glikemija: 3,2 mmol/L, EKG: sinusna tahikardija, Fr 120. U kesi salekovima nalazimo prazne kutije tableta Hydrokortizona od 20 mg. Saznajemo da pacijentkinja ne uzimataj lek već sedam dana. Postavljamo radnu dijagnozu primarne adrenalne insuficijencije uzrokovanetuberkuloznim procesom i započinjemo lečenje. Uspostavljanjem venske linije odmah ordiniramo 100 mghidrokortizona polako u bolusu, a zatim 500 ml 0,9% rastvora NaCl sa 20 ml 50 % glukoze u ciljunormalizacije glikemije i volemije. Tokom transporta nastavljamo infuzionu terapiju rastvorom 5 %glukoze. Na prijemu na internom odeljenju, mentalni status poboljšan, TA: 100/60 mmHg.Zaključak: Akutna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda, Adisonova ili adrenalna kriza je urgentnostanje nastalo usled naglog i velikog smanjenja ili potpunog prestanka lučenja hormona kore nadbubregakoje neposredno ugrozava život bolesnika. Pri samom postavljanju sumnje na adrenalnu insuficijencijuneophodno je započeti terapiju bez odlaganja i čekanja na dijagnostičke procedure. Pravovremenaprimena glukokortikoida i normalizacija volemije izotoničnim rastvorima natrijum hlorida i glukozespašava život ovim bolesnicima.Ključne reči: akutna insuficijencija kore nadbubrega , adrenalna kriza, Adisonova kriza, glukokortikoidi.

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEMilorad TadićDom zdravlja “Dr Milenko Marin“, Služba hitne medicinske pomoći, LoznicaTelefon: 064 96 17 827, E-pošta: [email protected] primljen: 02.06.2016. godineRad prihvaćen: 27.08.2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine



[email protected]

UVODAkutna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezda,Adisonova ili adrenalna kriza, je urgentno stanjenastalo usled naglog i velikog smanjenja ilipotpunog prestanka lučenja hormona korenadbubrega koje neposredno ugrozava životbolesnika.Sve steroidne hormone kore nadbubregamožemo podeliti u tri velike grupe premanjihovom predominantnom efektu. To suglukokorikoidi, mineralokortikoidi i androgeni.Koru nadbubrežnih žlezda anatomski čine trizone: zona glomerulosa, zona fasciculata, i zonareticularis. Sa stanovišta funkcionalnosti korunadbubržne žlezde čine dve funkcionalneceline,spoljašnji deo – zona glomerulosa koja jeodgovorna za sekreciju mineralokortikoida(aldosteron) i unutrašnji deo koju čine zonafasciculata i zona reticularis koje su odgovorneza sekreciju glukokortikoida (kortizol,kortikosteron) kao i za sekreciju seksualnihsteroida (androstenedion, DHEA, progesteron,estrogeni).

Slika 1. Anatomska struktura nadbubređnežlezdeSekrecija glukokortikoida i androgenih steroidakore nadbubrežnih žlezda je pod kontrolomosovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežnažlezda i ostvaruje se posredstvom CRF(kortikotropin realising faktor) hipotalamusa iACTH (adrenokortikotropni hormon) prednjegrežnja hipofize. Sekrecija mineralokortikoidazavisna je od elektrolitnog sastava plazme iaktivnosti sistema renin-angiotenzin a samomanjim delom je ACTH zavisna. Sekrecija

glukokortikoida pokazuje cirkadijalni ritam sanajvišim nivoom u ranim jutarnjim satima (06-08 h) . Dnevno se sintetiše i oslobađa 15-30 mgkortizola i oko 0,15 mg aldosterona. Fizički iemocionalni stres, trauma, infekcija, mogu daudesetostruče produkciju kortizola što ovomhormonu zasluženo donosi epitet „hormonstresa”. Prekursor za sintezu svih steroidnihhormona kore nadbubrega jeste holesterol.

Slika 2. Kontrola sekrecije glukokortikoidaMineralokortikoidi učestvuju u regulisanjuvolumena ekstracelularne tečnosti, održavanjuelektrolitnog balansa. Aldosteron stimulišeresorpciju natrijuma u distalnom tubulu isabirnim kanalićima bubrega a time i retencijuvode. Povećava ekskreciju kalijuma i jonavodonika. Ovo delovanje ispoljava i u znojnim ipljuvačnim žlezdama i crevnom epitelu.Glukokortikoidi regulišu metabilzam ugljenihhidrata, masti i protina. Na metabolizam ugljenihhidrata deluju pospešujući glukoneogenezu..Stimulišu sintezu proteina u jetri, mobilišuaminokiseline za proces glukoneogeneze u jetri.Povećavaju katabolizam mišićnog tkiva i kosti.Stimulišu oslobađanje masnih kiselina. Pojačanaglukoneogeneza i smanjen utrošak glukoze ućelijama dovode do porasta glikemije. Održavajusenzibilnost kardiovaskularnog sistema premadejstvu cirkulišućih kateholamina. Ispoljavajuantiinlamatorno, antialergijsko iimunosupresivno delovanje. Preko 95% dejstvaglukokortikoida ostvaruje kortizol.


[email protected]

Androgeni steroidi (androstenedion,DHEA) uperifernim tkivima se konvertuju u testosteron.Imaju androgenu i anaboličku aktivnost.Enzimskom transformacijom nastaju i malekoličine estrogena i progesterona. Koranadbubrega je u menopauzi glavni izvorendogenih estrogena.

Slika 3. Cirkadijalni ritam sekrecije kortizolaPrimarna adrenalna insuficijencija (Adisonovabolest), je posledica oboljenja samihnadbubrežnih žlezda. Karakteriše se niskimvrednostima kortizola uz visoke vrednosti ACTH.Sekundarna adrenalna insuficijencija je znatnočešća i posledica je oštećenja hipotalamusa ilihipofize, pri čemu je nadbubrežna žlezdaočuvana. Postoji smanjena produkcija kortizolauz smanjenu prudukciju ACTH adenohipofize iliCRH hipotalamusa.Klinička slika insuficijencije kore nadbubrega jeposledica nedostatka mineralokortikoida,glukokortikoida i androgena. Odlikuje je velikibroj relativno nespecifičnih simptoma, posebnona početku bolesti. Simptomi bolesti se javljajupostepeno i podmuklo, i mogu ostati dugo neprimećeni. Najčešći su osećaj umora, mišićnaslabost, groznica, gubitak telesne težine,anksioznost, mučnina, povraćanje, proliv,glavobolja, vrtoglavica, znojenje, promene uraspoloženju, bol u zglobovima i mišićima.Povećana je potreba za unošenjem slane hranezbog gubitka natrijuma putem urina. Postojiortostatska (posturalna) hipotenzija.Hiperpigmentacija kože i bukalne sluzniceprisutna je kod primarne adrenalneinsuficijencije praćene visokim vrednostimaACTH. Smanjena pubična i pazušna maljavostkao i smanjenje libida, posledica su deficijencijeandrogena kore nadbubrega. U laboratorijskimnalazima postoji: hipoglikemija, hiponatriemija,hiperkalijemija, hiperkalcemija, povišena urea,metabolička acidoza, limfocitoza, eozinofilija.Kod Adisonove bolesti postoje simptomi koje serazvijaju mesecima i godinama, dok se kodadrenalne krize simptomi i znaci razvijajuveoma brzo. Akutna insuficijencija kore

nadbubrežnih žlezda, odnosno adisonska iliadrenalna kriza, predstavlja težak i često fatalanakutni poremećaj u čijoj osnovi je prestanaklučenja nadbubrežnih steroidnih hormona. Dopojave akutne insuficijencije kore najčešćedolazi u toku evolucije Adisonove bolesti poddejstvom stresnih faktora. To može bitihemoragija u do tad intaktnim nadbubrežnimžlezdama, trauma, intoksikacija ,akutneinfektivne bolesti, antikoagulantna terapija,primena inhibitora nadbubrežnesteroidogeneze, hirurška intervencija, infarktmiokarda, alergijska reakcija, nagli prekiddugotrajne kortikosteroidne terapije.Klinička slika se razvija vrlo brzo sa nastankomekstremne adinamije i prostracije. Javlja seizrazita hipotenzija sa često nemerljivimarterijskim pritiskom, tahikardija, intenzivnacijanoza, glavobolja praćena vrtoglavicom ivisokom temperaturom. Bolesnici povraćaju,često je prisutna dijareja sa jakim abdominalnimbolovima koji mogu dati sliku akutnogabdomena. Može se javiti bol u lumbosakralnomdelu kičmenog stuba i donjim ekstremitetima.Postoji teška dehidracija, diureza se naglosmanjuje, a često se razvija i akutna bubrežnainsuficijencija sa anurijom. Ubrzo se razvijajukonfuzija, kardiovaskularni kolaps i koma. Ulaboratorijskim nalazima prisutni suhiponatriemija,hipoglikemija,hiperkalijemija. Ukrvnoj slici može postojati anemija, limfocitoza ieozinofilija. Dijagnoza se postavlja na osnovukliničke slike, objektivnog pregleda,laboratorijskih nalaza. Određivanje hormona je udrugom planu.Ovo urgentno stanje zahteva hitno lečenje ujedinicama intenzivne nege. Lečenjepodrazumeva nadoknadu manjka hormona i štopre normalizaciju volemije. Primenjuju sebrzodelujući preparati hormona korenadbubrega i infuzije izotoničnih rastvoranatrijum hlorida i glukoze, antibiotici, po potrebivazopresori. CILJ RADAUkazati na značaj lekara urgentne medicine uprehospitalnom zbrinjavanju stanja sa kojima seretko susrećemo u svakodnevnoj praksi, a kojaneposredno ugrožavaju život pacijenta.



[email protected]

MATERIJAL I METODERetrospektivna analiza medicinskedokumentacije Službe hitne medicinske pomoćiDZ Loznica i Internog odeljenja OB Loznica.REZULTATIEkipa po izlasku na teren u selo udaljeno 35 kmod baze zatiče četrdeset osmogodišnjupacijentkinju, adinamičnu, konfuznu, uprostraciji. Kontakt se uspostavlja ali teškoodržava. Žali se na glavobolju praćenuvrtoglavicom i povraćanjem, bolove u mišićima,bol u predelu abdomena koji se širi u donjeekstremitete. Heteroanamnestički dobijamopodatak da pacijent nekoliko dana nema apetit ida nema snage da ustane iz kreveta. Prijavljujese i gubitak telesne mase od 3-4 kg u tokupredhodne sedmice. Vitalni parametri: telesnatemperatura: 38,6°C, TA80/50 mmHg, glikemija:3,2mmol/L, EKG: sinusna tahikardija, Fr 120,prisutni visoki šiljati T talasi, srčana radnjaritmična,bez propratnih šumova. Auskultatornonad bazama oba plućna krila pukoti praćenipolifonim vizingom. Prisutna tahipnea (24resp/min), SpO2:94 %. Fizikalnim pregledomnalazimo bledu kožu sa hiperpigmentacijom upredelu šaka i laktova.Na bukalnoj sluznicitakođe prisutne hiperpigmentacije. Abdomenpalpatorno bolno neosetljiv.. Ekstremiteti bezedema. Pacijent nižeg socio-ekonomskogstatusa, medicinska dokumentacija nedostaje. Izlične anamneze saznajemo da se leči odhipertenzije i da se pre 20 godina lečila odtuberkuloze. U kesi sa lekovima nalazimo praznekutije tableta Hydrokortizona od 20 mg.Saznajemo da pacijentkinja ne uzima taj lek većsedam do deset dana. Postavljamo radnudijagnozu primarne adrenalne insuficijencijeuzrokovane tuberkuloznim procesom izapočinjemo lečenje. Uspostavljanjem venskelinije odmah ordiniramo 100 mg hidrokortizonau 100 ml 0,9% NaCl brzo u toku 5 minuta, azatim 500 ml 0,9% rastvora NaCl sa 20 ml 50 %glukoze u cilju normalizacije glikemije i volemije.Ordiniran Gentamycin amp. 120 mg i Ranisanamp I. Tokom transporta nastavljamo infuzionuterapiju rastvorom 5 % glukoze, uz stalanmonitoring arterijskog pritiska, pulsa,temperature, saturacije kao i EKG praćenje.Plasiran nazalni kateter sa protokom kiseonikaod 4 L/min. Na prijemu na internom odeljenju,mentalni status poboljšan, TA: 100/60 mmHg,SF 100, SpO2 : 96%.

DISKUSIJAAkutna insuficijencija kore nadbubrežnih žlezdaje urgentno stanje, koje ako se ne prepozna,dovodi do vitalne ugroženosti pacijenta. Uprikazu slučaja sa terena, kod već postojećeprimarne adrenalne insuficijencije uzrokovanedestrukcijom kore nadbubrega tuberkuloznimprocesom, nadovezala se i infekcija (Brochitisac.) koja je delovala kao stresogeni faktor. Naglaobustava kortikosteroidne terapije prouzroko-vala je ispoljavanje akutne adrenalne insuficijen-cije. Pored nespecifičnih simptoma za akutnuinsuficijenciju nadbubrega (slabost, malaksalost,anorexia, glavobolja, mučnina, povraćanje,adinamija) prisutni su bili i znaci(hiperpigmentacija kože i bukalne sluznice,hipoglikemija, ortostatska hipotenzija) koji supomogli postavljanju dijagnoze i pružanju brzogterapijskog odgovora.Pri postavljanju sumnje na adrenalnuinsuficijenciju neophodno je započeti terapijubez odlaganja i čekanja na dijagnostičkeprocedure. Osnov terapije čine glukokortikoidi.Hidrokortizon je lek izbora i daje se u dozi od100 mg i.v. u bolusu a zatim 100 mg i.v. nasvakih 8 sati. Dexametason je lek drugog izbora idaje se u dozi od 4 mg i.v..Kontinuirana infuzija0,9% rastvora NaCl, inicijalno 1000 mL/h podmonitoringom pritiska, pulsa i frekvence.Hipoglikemiju tretirati 5% ili 10% rastvoromglukoze, ili hipertonim 50% rastvorom ako jehipoglikemija izrazita.ZAKLJUČAKAdisonova kriza je retka ali potencijalno fatalnaendokrinopatija. Adrenalnu insuficijenciju teškoje dijagnostikovati zbog nespecifičnih simptoma.Epidemiološke studije pokazuju da se u 45%slučajeva adrenalna insuficijencija otkrije tek ufazi akutne adrenalne krize. Hipotenzijarefraktorna na primenu vazopresora iintravensku nadoknadu tečnosti,u prisustvuneobjašnjive hiponatriemije i hiperkalijemije jeuvek suspektna na potencijalnu insuficijencijukore nadbubrežnih žlezda. Do polovine XXveka,sve do pojave sintetskihkortikosteroida,primarna adrenalnainsuficijencija se uvek fatalno završavala.Sintezom kortikosteroida stvorili su se uslovi dase primarna adrenalna insuficijencija pretvori uhroničnu bolest koja se može regulisatisupstitucionom terapijom. Opasnost od letalnogishoda adrenalne krize uvek postoji. Iz tog


[email protected]

razloga na lekaru koji se bavi urgentnommedicinom je ogromna odgovornost.LITERATURA1. Tucci V, Sokari T. The clinical manifestations, diagnosis,and treatment of adrenal emergencies. Emerg Med ClinNorth Am. 2014; 32(2): 465-484.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/247669442. Papierska L, Rabijewski M. Delay in diagnosis of adrenalinsufficiency is a frequent cause of adrenal crisis. Int JEndocrinol. 2013.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/238648573. Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, Drechsler C, MilovanovicD, Fassnacht M, Ventz M, Quinkler M, Allolio B.

Epidemiology of adrenal crisis in chronic adrenalinsufficiency: the need for new prevention strategies. Eur JEndocrinol. 2010; 162(3): 597-602.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=adrenal+crisis+in+chronic+adrenal+insufficiency+the+need+for+new4. Current practice of glucocorticoid replacement therapyand patient-perceived health outcomes in adrenalinsufficiency - a worldwide patient survey. BMC EndocrineDisorders [serial online]. January 2012;12(1):8-15.Available from: Academic Search Complete, Ipswich, MA5. Bjornsdottir S, Sundstrom A, Ludvigsson JF, Blomqvist P,Kampe O, Bensing S. Drug prescription patterns in patientswith Addison's disease: a Swedish population-basedcohort study. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 2009–18

RARE CONDITIONS IN EMERGENCY MEDICINE THAT IMMEDIATELY THREATENSPATIENT’S LIFE – ADRENAL (ADDISONIAN) CRISIS

Summary:AIM: To point out to significance of emergency physician in prehospital treatment of conditions which werarely meet in our everyday practice and which immediately threaten patient’s life.MATHERIAL AND METHODS: retrospective analysis of medical documentation of the department foremergency medical service and the internal medicine ward of General Hospital Loznica.RESULTS (CASE REPORT):Emergency medical team comes on the field in a village 35 km from the baseand meets 47 year old female patient, adynamic, confuse,in a complete exhaustion. She complains ofsevere pains in muscles, pain in the area of abdomen and lumbosacral spine. The patient states that shehas vomited several times during the day. She receives treatment for hypertension. She states that shereceived treatment for tuberculosis 20 years ago. Vital parameters: body temperature: 38,6 °C,TA:80/50mmHg, glycemia: 3,2 mmol/L, ECG: sinus tachycardia, Fr 120. In a bag with medicines we find emptypackets of tablets Hydrocortisone of 20 mg. we find out that she has not used this medicine for 7 days. Wediagnose primary adrenalin insufficiency caused by tuberculosis process and start treatment. Onestablishing venous line, we immediately give 100 mg of hydrocortisone slowly in bolus and after that 500ml 0, 9% solution of NaCl with 20 ml 50 % glucoses with the aim of normalizing glycemia andhypovolemia. During the transport we continue with infusion therapy with solution of 5 % glucoses. Onadmission on internal medicine ward, her mental status was improved, TA: 100/60 mmHg.CONCLUSION:Acute insufficiency of adrenal cortex, Addisonian or adrenal crisis is an urgent state becauseof sudden and large reduction or complete cession of secretion of hormones of adrenal cortex whichimmediately threatens patient’s life. If there is any suspicion of adrenal insufficiency it is necessary tostart treatment without delay and waiting on diagnosis procedures. Timely application of glucocorticoidsand normalization of hypovolemia by isotonic solutions of NaCl and glucoses saves life of these patients.Key words: Acute insufficiency of adrenal cortex, adrenalcrisis, Addisoniancrisis, glucocorticoids.

40PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORT


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.11-002-07 ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.40-44COBISS.SR-ID 226959372DIJAGNOSTIKA AKUTNOG PERIKARDITISA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA

PREHOSPITAL DIAGNOSTIC ACUTE PERICARDITIS

Vojislava Milutinović (1) Vladimir Milutinović (2)1. GRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRAD, 2. OPŠTA BOLNICA VALJEVO,VALJEVOSažetak: Uvod: Bol u grudima je čest diferencijalno dijagnostički problem u radu lekara hitne pomoći.Njime se manifestuje veliki broj životno ugrožavajućih bolesti, kao što je akutni koronarni sindrom, aortnadisekcija, plućna embolija i akutni pneumotoraks.Cilj rada: ukazati da kod bolesnika sa bolom u grudima treba razmišljati i o drugim dijagnozama, a nesamo o AKS na kojeg prvo pomislimo.Materijal i metodologija: korišćeni su podaci iz lekarskog izveštaja i otpustne liste za prikaz slučajapacijenta sa akutnim perikarditisom.Rezultati: prikazan je slučaj prethodno zdravog muškarca starog 63 godine, koji je pozvao službu hitnepomoći zbog bola u grudima. Po dolasku ekipe, pacijent se žali na jak retrosternalni bol, praćenpreznojavanjem i mučninom, koji se javio iznenada, prvi put u životu, 2,5 h pre nego što je potražio pomoć,a koji se pojačava pri ležećem položaju i inspirijumu i smanjuje u sedećem položaju, sa širenjem u vrat ioba ramena. Opisuje ga kao intenzivan bol jačine 8/9. Na srcu je registrovana ritmična akcija, jasnihtonova, i bez propratnih šumova, frekvencije 80/min. EKG je registrovao sinusni ritam, konkavnu STelevaciju od 1 mm u D1, D2, aVF, aVL, V4-V6, bez recipročnih promena. Pacijent je transportovan udežurnu zdravstvenu ustanovu, sa uputnom dijagnozom akutnog perikarditisa, koja je i potvrđena nakonlaboratorijske i ultrazvučne dijagnostike. Tokom hospitalizacije pacijent je lečen nesteroidnimantiinflamatornim lekovima, na koje je povoljno reagovao i nakon tri dana otpušten je na dalje kućnolečenje.Zaključak: Prilikom pregleda pacijenta sa bolom u grudima potrebno je razmotriti sve diferencijalnedijagnoze jer je njihovo lečenje različito.Ključne reči: bol u grudima, dijagnoza, akutni perikarditis

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEVojislava MilutinovićGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: 064 890 34 85, E-pošta: [email protected] primljen: 09.04.2016. godineRad prihvaćen: 20.04.2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine

41PRIKAZ SLUČAJA/CASE REPORTABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

UVODBol u grudima je čest diferencijalno dijagnostičkiproblem u radu lekara hitne pomoći. Iako jenajčešće benignog porekla, važnost mu daječinjenica da se njime manifestuje veliki brojživotno ugrožavajućih bolesti kod kojih brzinapostavljanja tačne dijagnoze i započinjanjalečenja imaju značajan uticaj na mortalitetbolesti. U adekvatnoj proceni ugroženostibolesnika, lekar na terenu mora da bude vešt uuzimanju brze i precizne anamneze, da sprovedeadekvatan fizikalni pregled, kao i da poznajeosnove elektrokardiografske dijagnostikeishemije miokarda, hipertrofije leve komore iporemećaja srčanog ritma. Kod bolesnika sabolom u grudima bitno je brzo identifikovati onekoji bi mogli da imaju jedno od sledećih stanja:akutni koronarni sindrom, aortnu disekciju,plućnu emboliju i akutni pneumotoraks. Poredove grupe diferencijalnih dijagnoza, bol ugrudima se javlja i kod jednog većeg brojaoboljenja skeletno-mišićnog i gastro-intestinalnog sistema koja ne zahtevaju urgentnipristup.Perikarditis je zapaljenje perikarda, koje premasadržaju patološkog supstrata može biti fibroznoi eksudativno. Postoje različiti uzrociperikarditisa: idiopatski, infektivni, metabolički,traumatski, neoplastični, iradijacioni, autoimuni,medikamentozni. Prema stepenu razvoja i tipuperikardne zapaljenske reakcije razlikujemo:akutni perikarditis (koji može biti fibrozni ieksudativni), subakutni (eksudativno-konstriktivni) i hronični (adhezivni ieksudativno-konstriktivni). Akutni perikarditisje odgovoran za 0,1% svih hospitalizacija,odnosno 0,2% kardiovaskularnih prijema. Javljase u 5% slučajeva kod pacijenata sa bolom ugrudima. Češći je kod muškaraca i odraslih, negokod žena i dece. Bolest često prolazi nezapaženoili uz minimalne tegobe, te veliki broj slučajevaostaje nedijagnostikovan.Akutni perikarditis je inflamatorni perikardnisindrom sa ili bez perikardnog izliva. Njegovadijagnoza uspostavlja se ako su prisutnanajmanje dva od četiri sledeća kriterijuma:-bol u grudima (prisutan u preko 85-90%slučajeva),-perikardno trenje (javlja se u 33% slučajeva),-tipične elektrokardiografske promene (više od60% slučajeva) ,-prisustvo prikardnog izliva (obično blagog, u60% slučajeva).Bol u grudima je najvažniji i najčešći simptom nakoji se žale bolesnici. Lokalizovan je

retrosternalno ili u levom prekordijalnompredelu, najčešće je tup, ali može biti u formiproboda, traje više sati ili dana. Karakterističnoje da se bol pojačava pri dubokom disanju,kašlju, kretanju grudnog koša i u ležećempoložaju, a popušta kada bolesnik sedne i nagnese napred. S obzirom na to da senzitivna vlaknasa perikarda idu freničnim nervom, bol čestoiradira u levo rame i trapezasti mišić, potključnujamu, a nekad i u ruku, ali za razliku od akutnoginfarkta miokarda ne zrači nikad u šaku. Ukolikodođe do nakupljanja tečnosti, perikardni bol sesmanjuje, ako je izliv izražen, postoji dispnea ilitahipnea. Perikardno trenje je patognomoničniznak suvog perikarditisa, najbolje se čuje usedećem položaju, kad je bolesnik nagnutnapred, duž leve ivice sternuma, a pojačava sepri pritisku zvona stetoskopa. Zvuk perikardnogtrenja se čuje u toku celog srčanog ciklusa. Akose u toku fibroznog perikarditisa javi izliv, tonovipostaju mukliji, perkutorna srčana tmulost sepovećava, vratne vene su nabrekle.EKG promene kod bolesnika s akutnimperikarditisom bez izliva nastaju zbog oštećenjasubepikardnog sloja miokarda i prolaze krozčetiri faze:1. faza:-elevacija ST segmenta konkavna naviše, običnone veća od 5 mV, zahvata veći broj odvoda (semaVR i V1)-recipročna ST depresija i PR elevacija u aVR i V1-PR depresija u D2, V6 (specifičan znak)-nema Q zubaca2. faza nastaje posle nekoliko dana, dolazi dovraćanja ST segmenta na izoelektričnu liniju snormalizovanjem T talasa3. faza nastaje posle 3 nedelje, dolazi doinverzije T talasa4.faza nastaje posle nekoliko nedelja ili meseci,dolazi do normalizacije T talasa, ali kod nekihbolesnika ostaju trajno negativni.Kod bolesnika sa akutnim eksudativnimperikarditisom na elektrokardiogramu se nalazi:-niska voltaža QRS kompleksa (amplituda manjaod 5mV u standardnim odvodima) i T talasa,-postojanje električnog alternansa QRSkompleksa (naizmenično smanjenje i povećanjeamplitude) ukazuje na postojanje velikogperikardnog izliva.EKG može da pomogne u dijagnosticiperikarditisa, ali se njegove tipične promene nenalaze uvek. Glavne diferencijalne dijagnozeuključuju akutni infarkt miokarda sa STelevacijom i benignu ranu repolarizaciju.



[email protected]

Slika 1. PR depresija i ST elevacija u V5Najozbiljnija komplikacija perikarditisa jetamponada srca koja nastaje kao posledicanaglog nakupljanja tečnosti u perikardnomprostoru, pri čemu dolazi do povećanjaintraperikardnog pritiska koji ometa dijastolnopunjenje i dovodi do kardiogenog šoka.Diferencijalna dijagnostika u odnosu na akutniinfarkt miokarda je posebno značajna zbog togašto je davanje antikoagulantne terapije kodperikarditisa kontraindikovano, jer možeizazvati hemoragijsku tamponadu srca.

Slika 2. Recipročna PR elevacija i ST depresija uaVR CILJ RADACilj rada je da ukažemo da kod bolesnika sabolom u grudima treba razmišljati i o drugimdijagnozama, a ne samo o AKS na kojeg prvopomislimo.

MATERIJAL I METODEKorišćeni su podaci iz lekarskog izveštaja iotpustne liste za prikaz slučaja pacijenta saakutnim perikarditisom.PRIKAZ SLUČAJAPrikazan je slučaj prethodno zdravog muškarcastarog 63 godine, koji je pozvao službu hitnepomoći zbog bola u grudima. Po dolasku ekipe,pacijent se žali na jak retrosternalni bol, praćenpreznojavanjem i mučninom, koji se javioiznenada, prvi put u životu, 2,5 h pre nego što jepotražio pomoć, a koji se pojačava pri ležećempoložaju i inspirijumu i smanjuje u sedećempoložaju, sa širenjem u vrat i oba ramena.Opisuje ga kao intenzivan bol jačine 8/9. Negirafaktore rizika za kardiovaskularne bolesti.Objektivno: svestan, orjentisan, eupnoičan, bled,preznojen, afebrilan, vene vrata nisu nabrekle.Na srcu je registrovana ritmična akcija, jasnihtonova, i bez propratnih šumova, frekvencije80/min, TA na obe ruke 130/80 mmHg. Naplućima normalan disajni šum bez propratnognalaza. Abdomen mek, palpatorno nije bolnoosetljiv, čujne peristaltike, bez organomegalije.Ekstremiteti bez edema i varikoziteta, perifernipulsevi palpabilni. Neurološki nalaz uredan. EKGje registrovao sinusni ritam, konkavnu STelevaciju od 1 mm u D1, D2, aVF, aVL, V4-V6, bezrecipročnih promena. Pacijent je transportovanu dežurnu zdravstvenu ustanovu, sa uputnomdijagnozom akutnog perikarditisa, koja je ipotvrđena nakon laboratorijske i ultrazvučnedijagnostike. Laboratorijske analize: ponavljanikardiospecifični enzimi u granicama referentnihvrednosti, zadovoljavajuće glikoregulacije ilipidnog statusa, bez retencije azotnih materija,normalnog elektrolitnog statusa, bilirubinukupni 26.6 bilirubin dir.6.5,LDH 307, ALP 62,CRP 159.7, fibrinogen 4.73,SE 18; KKS: leukociti10.64, Er 4.05, Hgb 126, Tr 173.


[email protected]

Slika 3. Prehospitalno urađen EKGEhokardiografski nalaz: Aorta normalnihdimenzija u svim segmentima. AV trolisna, tragAR. Leva pretkomora nije dilatirana (37mm). MVblago sklerotičnih kuspisa, MR 1+. Leva komoranormalnih dimenzija (45mm) i debljine zidova(9mm), bez ubedljivih ispada u kinetici. Očuvanesistolne funkcije, blago poremećene relaksacije, EF60%. Desno srce nije dilatirano, TR 1+.PV b.o.Perikard prazan.Tokom hospitalizacije pacijent je lečennesteroidnim antiinflamatornim lekovima iprotektivno je dobijao inhibitore protonskepumpe. Na primenjenu terapiju subjektivno bolje,nema bol u grudima. Nisu registrovani simptomi iznaci srčane insuficijencije, kao ni poremećajiritma i provođenja,vrednosti krvnog pritiska su seodržavale u granicama normalnih vrednosti.Otpušten je na dalje kućno lečenje uz sledećuterapiju: Brufen 3×400mg 7-10 dana, Nolpaza 20mg. ZAKLJUČAKPrilikom pregleda pacijenta sa bolom u grudimapotrebno je razmotriti sve diferencijalne dijagnozejer je njihovo lečenje različito. Kod prikazanogbolesnika klinička slika ukazivala je na akutnikoronarni sindrom, ali određene specifičnosti;kaošto je podatak da se bol pojačava u ležećem, asmanjuje u sedećem položaju, negativni faktoririzika za KVS bolesti, kao i elektrokardiografskinalaz konkavne ST elevacije bez recipročnihpromena u suprotnim odvodima,olakšali supostavljanje sumnje na akutni perikarditis.Lečenje akutne ishemije je invazivno, bilo

fibrinolitičkom terapijom ili primenom PCItehnike, a takvi postupci bolesnika sa akutnimperikarditisom mogli bi ugroziti. Lečenje akutnogperikarditisa je konzervativno, osim u slučajukomplikacija. Osnovu terapije čine nesteroidniantiinflamatorni lekovi u trajanju 1 do 2 nedelje.Može se dati kolhicin u niskim dozama jerpoboljšava odgovor na terapiju i sprečavarecidive. Kortikosteroidi se daju u niskim dozamau slučaju kontraindikacija na NSAIL ili neuspehaterapije. LITERATURA1. Vladan Vukčević, Milovanka Jančev, Milan Apostolović, VesnaBumbaširević, Kornelija Jakšić Horvat, Marina Nikolić-Đurović i ostali . Vodič dobre kliničke prakse zaprehospitalno dijagnostikovanje i lecenje hitnih stanja umedicini, 20132. Yehuda Adler, Philippe Charron, Massimo Imazio, LuigiBadano, Gonzalo Barón-Esquivias, Jan Bogaert, et al. 2015ESC Guidelines for the diagnosis and management ofpericardial diseases. Eur heart J 2015.3. Stevan N. Ilić, Praktična elektrokardiogfrafija, 2000.4. Kosjerina Melita, Stručno metodološki priručnik zaprehospitalnu dijagnostiku i lečenje akutnog koronarnogsindroma,2010.5. Vučović D. i saradnici. Urgentna medicina. Obeležja, Beograd:2002.6. Manojlović D. i saradnici. Interna medicina. Zavod zaudžbenike i nastavna sredstva, Beograd: 2003.7.http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/



[email protected]

PREHOSPITAL DIAGNOSTIC OF ACUTE PERICARDITIS

Summary: INTRODUCTION: Chest pain is a common issue in the differential diagnosis prehospitalemergencу work. It maу be a sign of serious life-threatening diseases such as acute coronary syndrome,aortic dissection, pulmonary embolism and acute pneumothorax.The aim is to indicate that in patients with chest pain other diseases should be considered not just theacute coronarу sуndrome which first think of.MATERIALS AND METHODS: the data from the medical reports have been used to present the case of apatient with acute pericarditis.CASE REPORT: shows the case of a previously healthy 63-year-old man, who called the emergency roomfor chest pain.He has a strong retrosternal pain accompanied by sweating and nausea, which occurredsuddenly, for the first time in his life, 2.5 h before seeking help, and which increases in the supine positionand inspirium and reduces in the sitting position, with the expansion in the neck and shoulders. Hedescribes it as intense pain intensity 8/9.EKG registered sinus rhythm, concave ST elevation of 1 mm inD1, D2, aVF, aVL, V4-V6, without reciprocal change. The patient was transported to the emergencymedical institution, with the diagnosis of acute pericarditis, which is confirmed after laboratory andultrasound diagnostics. During hospitalization, the patient was treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, which he conveniently reacted to and after three days he was discharged home tocontinue his treatment.CONCLUSION: When examining a patient with chest pain it is necessary to consider all the differentialdiagnosis because they are treated differently.Key words: chest pain, diagnosis, acute pericarditis.


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12 ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.45-49COBISS.SR-ID 226959628PROGNOSTIČKI ZNAČAJ ST ELEVACIJE OBIČNO POTCENJENOG AVR ODVODA KODPACIJENATA SA NSTE AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM – PRIKAZ SLUČAJA

PROGNOSTIC SIGNIFICANCY OF ST ELEVATION COMMONLY UNDERESTIMATEDLEAD AVR IN PATIENTS WITH NSTE ACUTE CORONARY SYNDROME – CASEREPORT

Zoran Milanov(1),Mirko Vidović(2), Radmila Petrović(3)1.DOM ZDRAVLJA “VELJKO VLAHOVIĆ“, VRBAS, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, 2.DOM ZDRAVLJATEMERIN, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, 3.KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, URGENTNI CENTARVOJVODINE, NOVI SADSažetak: Uvod: Najviše elektrokardiografista smatra da aVR daje recipročne informacije, koje surefleksija promena lateralnog zida leve komore (LV), što se direktno vidi u odvodima aVL, II,V5-6. To jerazlog da odvod aVR uveliko bude ignorisan u analizi EKG. Novija istraživanja pokazuju da analiza STpromena u aVR daje korisne podatke o koronarnoj angiografskoj anatomiji i proceni rizika u ACS. STelevacija u aVR>1mm, naročito ako je udružena sa ST depresijom u više od 8 odvoda, posebno lateralnim,je važan prediktor ozbiljnih koronarnih događaja i naprasne srčane smrti.Cilj rada je da ukaže na značaj informacija koje daje odvod aVR kod pacijenata sa akutnim koronarnimsindromima.Materijal i metodologija: U prikazu slučaja korišćena je retrospektivna analiza raspoložive medicinskedokumentacije.Prikaz slučaja: Muškarac P.S. 67 god. pušač, hipertoničar, dijabetičar sa hiperlipidemijom i porodičnimopterećenjem za koronarnu bolest javlja se u SHMP Vrbas zbog bola u grudima sa aritmijom, koji ga jeprobudio iz sna. Anginozne togobe su bile u početku u naporu, a potom i u miru. EKG je pokazao STE oko2mm u aVR i ST depresiju u devet odvoda, najviše u lateralnim odvodima. To je ukazivalo na verovatnuleft main stenozu ili trosudovnu koronarnu bolest sa visokim rizikom za ozbiljne kardiovaskularnedogađaje. Koronarografski je potvrđena trosudovna bolest i implantiran je stent na LCX sa optimalnimrezultatom.Zaključak: ST elevacija u aVR ukazuje na stenozu LMCA, proksimalne LAD ili 3-sudovnu KB, a ako jepraćena ST depresijom u više odvoda, je prediktor ozbiljnih KV događaja i naprasne srčane smrti (NSS).Veličina ST elevacije u aVR je u direktnoj srazmeri sa ozbiljnošću KV događaja i NSS. Prikaz slučaja jepotvrdio objavljene rezultate studija.Ključne reči: odvod aVR, stenoza glavnog stabla, trosudovna koronarna bolest

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEZoran MilanovDom zdravlja “Veljko Vlahović“, Služba hitne medicinske pomoći, VrbasTelefon: 063 16 61 429, E-pošta: [email protected] primljen: 07.06.2016. godineRad prihvaćen: 20.06.2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine



[email protected]

UVODUnipolarni odvodi ekstremiteta daju EKG snimakgde dominiraju potencijali jedne elektrode. Zbogtoka depolarizacije u suprotnom smeru, ua(augmented-povećana)V(voltage)R(right-desnaruka), odvodu „sa desnog ramena“, koji vidiunutrašnjost srčanih šupljina t.j. endokard koji jenegativno naelektrisan u odnosu na epikard [1],QRS i T su negativni i invertni u odnosu na ostalestandardne odvode[2]. Najvišeelektrokardiografista smatra da aVR dajerecipročne informacije, koje su refleksijapromena lateralnog zida leve komore (LV), štose direktno vidi u odvodima aVL, II,V5-6. To jerazlog da odvod aVR uveliko bude ignorisan uanalizi EKG [3,4]. Da li je baš tako? Odvod aVRjedini prikazuje električnu aktivnost gornjihdesnih delova srca - izlazni trakt desne komore ibazalne delove interventrikularnog septuma.Njih vaskularizuje prva velika grana prednjedescedentne koronarne arterije (LAD) koja senalazi najproksimalnije, te STE aVR može bitiindikator bolesti glavnog stabla (LMCA) ilipostojanja „kritične lezije“ u proksimalnom deluLAD ili ukazuje na tešku trosudovnu koronarnubolest. Globalna subendokardna ishemija usledLMCA okluzije ili 3-sudovne koronarne bolestimože dovesti do pojave široko rasprostranjeneST depresije posebno u lateralnimprekordijalnim odvodima [4,5,6]. Kosuge i sar.analizom EKG kod 310 pacijenata sa non STEakutnim koronarnim sindromima (NSTE ACS)podvrgnutim koronarografiji, su utvrdili da jeSTE aVR > 0,5mm bila najjači prognostički znakza postojanje LMCAS ili 3-sudovne koronarnebolesti sa 78% senzitivnošću i 86%specifičnošću [7]. Kod 775 pacijenata sa prvimNSTEMI, smrtnost gde nije bilo STE aVR je bila1,3%, kod STE aVR 0,5-1mm je 8,6%, a kod STEaVR>1mm čak 19,4%[8]. Taglieri i sar. su na

multivarijabilnim analizama pokazali da STEaVR udružena sa STD nosi kod pacijenata saNSTE ACS visoki rizik za naprasnu srčanusmrt[9]. Szymanski i sar. to potvrđuju [10].Uprkos činjenici da je nekoliko studija dokazalopovezanost između EKG promena u aVR i rizikaod LMCA stenoze ili 3-sudovne bolesti srca [11]klinički značaj STE aVR kao nezavisnogprediktora za LMCAS ili 3-SB kod pacijenata saACS ostaje nepoznat[4]. Individualne razlike ukoronarnoj anatomiji, kolaterale i ponavljajućeepizode ishemije sa prekondicioniranjem,veličina ugroženog miokarda, vreme snimanja,parcijalna opstrukcija sa rezidualnim flow-om irazne faze trombotske kaskade mogu sve bitirazlogom za razne tipove EKG promena [12].CILJ RADACilj rada je da ukaže na značaj informacija kojedaje odvod aVR kod pacijenata sa UA/NSTEMIACS MATERIJAL I METODEU prikazu slučaja korišćena je retrospektivnaanaliza medicinske dokumentacije SHMP Vrbas,Internog odeljenja Opšte bolnice Vrbas iInstituta za KV bolesti u Sremskoj Kamenici.REZULTATIMuškarac P.S. 67 god. hipertoničar, dijabetičarna oralnim hipoglikemicima, pušač sahiperlipidemijom i porodičnim opterećenjem zakoronarnu bolest javlja se u SHMP Vrbas zbogbola u celom sredogruđu sa aritmijom, koji ga jeprobudio iz sna. Anginozne togobe u početku sejavljaju u naporu, potom i u miru, učestalije su ipopuštaju na terapiju. Obj: suv, eupnoičan,TA=160/100 mmHg, SF oko 85/min. sapukotima pri bazama pluća.


[email protected]

Slika 1. EKG pacijenta sa UA i ST elevacijom u aVR i ST depresijom u 9 odvodaEKG (slika 1) pokazuje sinusni ritam SF=85/minsa STE u aVR oko 2mm i V1 oko 1mm i STdepresijom u I, II, III, aVF i od V2-6, najizraženijeod V4-6, od 4-6mm. STE u aVR >1mm uz STD uviše od 8 odvoda je ukazivala na mogućnostsignifikantne stenoze left main-a ili 3-sudovnubolest srca (slika 2) sa visokim rizikom zaozbiljne komplikacije i naprasnu srčanu smrt(NSS). Na dvojnu antiagregacionu, heparinsku,analgetsku i diuretsku terapiju tegobe prestaju isa EKG monitoringom, bez poremećaja ritma setransportuje na Kardiološko odeljenje Opštebolnice u Vrbasu.

Slika 2. aVR odvod u istog pacijenta pokazujeSTE>1mm što ukazuje na left main stenozu ili 3-sudovnu koronarnu bolestKardiologija OB Vrbas (18.-30.07.2014.) – naprijemu bez tegoba, EKG na prijemu: promene suse na terapiju povukle, ST segment se vratio naizoelektričnu liniju, kardiospecifični enzimi subili u granicama referentnih vrednosti. EHOpokazuje hipertrofiju LK, posebno septuma, bezopstrukcije izlaznog trakta i bez ispadasegmentne kinetike. Sistolna funkcija LKočuvana, dijastolna disfunkcija II stepena. Dg:Angina pectoris non stabilis. Zbog visokog KVrizika i invazivnog hemodinamskog ispitivanjapremešten je na IKVB Sremska Kamenica.IKVB Sremska Kamenica (30.07.– 05. 08.2014)– Koronarografija je pokazala 3-sudovnu

koronarnu bolest sa stenozom na RIA(35%),ACD(50-55%) i višesegmentnu stenozu LCX (50-85-95%)/slika 3/. Doneta je odluka da sedilatira proksimalni i medijalni i implantiraSTENT DES Boston Promus PREMIER 32mm X3,5mm sa optimalnim rezultatom/slika 4/.DISKUSIJAaVR odvod, često ignorisan pri analizi EKG,jedini prikazuje električnu aktivnost gornjihdesnih delova srca - izlaznog trakta DK ibazalnih delova IV septuma koje vaskularizujeprva velika grana LAD pa STE u aVR može bitiindikator bolesti glavnog stabla ili postojanja„kritične lezije“ u proksimalnom delu LAD iliukazuje na tešku trosudovnu koronarnu bolest.STE aVR>1mm, naročito ako je praćena sa STD uviše odvoda, značajan je prediktor ozbiljnihkoronarnih događaja i NSS. Pacijent P.S. je poslesimptoma koji su ukazivali na koronarnu bolest(KB), a prestali na terapiju, u 12-kanalnom EKGimao STE u aVR>1mm, praćen u ST depresijom u9 odvoda, dominantno u lateralnoj regiji. Ovo jeupućivalo na kritičnu stenozu LMCA iliproksimalne LAD ili trosudovnu bolest i zbogvisokog KV rizika indikovana je urgentnakoronarografija koja je potvrdila trosudovnubolest sa signifikantnom stenozom na LCX kojaje u istom aktu dilatirana i implantiran je stentsa optimalnim rezultatom. Novija istraživanja supokazala da ST promene u aVR daju korisnepodatke o koronarnoj angiografskoj anatomiji iproceni rizika u ACS. Ovaj slučaj je potvrdioistraživanja da je STE u aVR, naročito ako jepraćena STD u više odvoda, prediktor ozbiljnih inepredvidivih KV događaja koji zahtevaurgentnu koronarografiju i promptno rešavanjekoronarnih lezija.



[email protected]

Slika 3. koronarografija pacijenta S.P.- 3-sudovna bolest koronarnih arterija

Slika 4. PCI sa implantiranim stentom na LCX arteriji kod istog pacijentaZAKLJUČAK1. aVR odvod jedini prikazuje električnuaktivnost izlaznog trakta DK i bazalnihdelova IV septuma koje vaskularizuje prvavelika grana LAD

2. ST elevacija u aVR >0,5mm sa visokomspecifičnošću i senzitivnošću ukazuje nasignifikantnu stenozu LMCA, proksimalneLAD ili 3-sudovnu KB


[email protected]

3. ST elevacija u aVR, naročito ako je praćenaST depresijom u više od 8odvoda, jeprediktor ozbiljnih KV događaja i NSS4. Veličina ST elevacije u aVR je u direktnojsrazmeri sa ozbiljnošću KV događaja i NSS5. Prikaz slučaja je potvrdio objavljenerezultate studijaLITERATURA1. Barić Lj. Elektrokardiografija u praksi.LIBELLI MEDICIPLIVA 1976:15.2. Antić R.Elektrokardiografska dijagnostika-brza analizaelektrokardiograma. Dečje novine 1991:27.3. Gorgels APM, Engelen DJM, Wellens HJJ. Lead aVR, aMostly Ignored But VeryValuable Lead in Clinical Electrocardiography EDITORIALCOMMENT. JACC Vol.38, No. 5, 2001.1355-56.4. Rostoff P. Piwowarska W. ST segment elevation in leadaVR and coronary artery lesion in patients with acutecoronary syndrome. Kardiol Pol 2006; 64: 8-14.5. Tamura A. Significance of lead aVR in acute coronarysyndrome.World J Cardiol 2014; 6(7): 630-6376. Nikus KC, Eskola MJ. Electrocardiogram patterns inacute left main occlusion. Journal of electrocardiology.Vol 41(8);2008:626-629.7. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Shimizu T,Hibi K et al. Predictors of left main or three-vessel

disease in patients who have acute coronary syndromeswith non-ST-segment elevation. Am J Cardiol 2005; 95:1366-1369.8. Barrabés JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Prognostic value of lead aVR in patients with afirst non-ST-segment elevation acute myocardialinfarction. Circulation 2003; 108: 814-8199. Taglieri N, Marzocchi A, Saia, Marrozzini A, Palmerini T,Ortolani P et al. Short- and long-term prognosticsignificance of ST-segment elevation in lead aVR inpatients with non-ST-segment elevation acute coronarysyndrome.Am J Cardiol.2011 jul 1;108(1):21-8.10. Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G,Opolski G Admission ST-Segment Elevation in Lead aVRas the Factor Improving Complex Risk Stratification inAcute Coronary Syndromes Am J Emerg Med.2008;26:408-412.11. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R,Hamamoto H et al. Prediction of Acute Left MainCoronary Artery Obstruction by 12-LeadElectrocardiography. Segment Elevation in Lead aVRWith Less ST Segment Elevation in Lead V1. JACC Vol.38, No. 5, 2001:1348-54.12. Sunbul M, Erdogan O, Yesildag O, Mutlu B. De Wintersign in a patient with left main coronary arteryocclusion. Postep Kardiol Inter 2015; 11, 3 (41): 239–240.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCY OF ST ELEVATION COMMONLY UNDERESTIMATEDLEAD aVR IN PATIENTS WITH NSTE ACUTE CORONARY SYNDROME – case report

Summary:INTRODUCTION: The most electrocardiographers consider lead aVR as giving reciprocal information fromthe left lateral side, being already covered by the leads aVL, II, V5 and V6. This has been the reason thatlead aVR has become largely ignored. Recent investigations have shown that an analysis of ST-segmentshift in lead aVR provides useful information on the coronary angiographic anatomy and risk stratificationin ACS. STE aVR> 1mm, especially if it is associated with ST depression in more than 8 sink, especiallylateral, is an important predictor of serious coronary events and sudden cardiac death.AIM: is to highlight the importance of the information provided by the lead aVR in patients with acutecoronary syndromes.MATERIALS AND METHODS: In the case report used a retrospective analysis of available medical records.CASE REPORT: Man P.S. 67 yr. the smoker with hypertension, diabetes, hyperlipidemia and family historyof coronary disease, occurs in Emergency Medical Service of Vrbas because of the chest pain witharrhythmia, he woke up from a dream. Anginal pain was in the beginning of the effort now occurring inpeace. EKG showed STE around 2mm in aVR and ST depression in nine, mostly in lateral leads. Thisimplied a probable left main stenosis or three vessel disease with a high risk for serious cardiovascularevents. Angiographically confirmed-vessel disease and a stent is implanted in the LCX with optimalresults.CONCLUSION: ST elevation in aVR indicates LMCA stenosis or proximal LAD stenosis or 3-vessel disease,and when accompanied by ST depression in more than 8 leads, is a predictor of serious CV events andsudden cardiac death (SCD). Size ST elevation in aVR is in direct proportion to the seriousness ofcardiovascular events and SCD. Case report confirmed the published results of the studies.Key words: lead aVR, left main stenosis, thrre vessel disease



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.127-005.8-083.98 ISSN 1451-1053 (2016) br.2 p.50-54615.817COBISS.SR-ID 226959884TRANSKUTANI PEJSING NA PREHOSPITALNOM NIVOU - PRIKAZ SLUČAJA

TRANSCUTANEUS PACING ON PREHOSPITAL LEVEL – CASE REPORT

Vesna Vukoje, Nikolaj ItovGRADSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ BEOGRAD, BEOGRADSažetak: Uvod: Transkutani ili eksterni pejsmejker je spoljašnja elektrostimulacija srca koju jeneophodno započeti bez odlaganja kada oštećenje u sprovodnom sistemu srca dovodi do visokog stepenabloka. Smatra se intervencijom Klase I u AV bloku 3 stepena od strane AHA.Cilj rada: je da se prikaže slučaj i podeli iskustvo u radu sa transkutanim pejsmejkerom naprehospitalnom nivou.Materijal, metodologija i prikaz slučaja: U radu je korišćen prikaz slučaja pacijentkinje koja je imalaakutni infarkt miokarda dijafragmalne lokalizacije, komplikovan AV blokom 3 stepena i kardiogenimšokom. Radilo se o pacijentu sa poremećajem stanja svesti. Ordinirana joj je dopaminska infuzija i ukupnodve ampule Atropina, a ujedno su joj stavljene elektrode za transkutani pejsmejker. Kako nije došlo doodgovora na venski ordiniranu terpiju, uključen je pejsmejker bez prethodne sedacije pacijenta. Frekvencaje podešena na 70/min, a započelo se strujom jačine 40 mA. Hemodinamski odgovor, puls i poboljšanjestanja svesti je postignuto strujom jačine 56 mA. Kontaktirana je i sala za kateterizaciju, ali pošto iz višerazloga nisu mogli da prihvate pacijenta, nije joj data dvojna antiagregaciona terapija, koja po proceni inije bila prioritet. S obzirom na vrlo zadovoljvajući hemodinamski odgovor, u dogovoru sa kardiolozimana prijemu, odlučeno da pacijent bude na našem spoljašnjem pejsingu, sve do početka perkutanekoronarne intervencije.Naknadnom proverom saznajemo da je pacijentkinja u dobrom opštem stanju otpuštena iz bolnice, saimplantiranim stentom, a implantancija drugog je planirana po oporavku stanja pacijenta.Zaključak:: Neiskustvo i strah lekara od intervencije transkutanim pejsmejkerom je neopravdan inepotreban u odnosu na benefit za pacijenta.Ključne reči: AV blok 3 stepena, transkutani pejsmejker

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCVesna VukojeGradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, BeogradTelefon: 064 84 35 707, E-pošta: [email protected] primljen: 17.04.2016.Rad prihvaćen: 29.04.2016.


[email protected]

UVODTranskutani pejsmejker, eksterni ili neinvazivnitranstorakalni pejsing (NTP) je tehnika kojastimuliše srce korišćenjem jastučića postavljeniheksterno na torzo [1]. To je metoda za brzo iefikasno uspostavljanje srčanog pejsinga sve domomenta uspostavljanja transvenskogpejsmejkera ili do stanja koje ne zahteva srčanipejsing.Generator impulsa stvara stimulus koji izazivasrčanu depolarizaciju i naknadnu miokardnukontrakciju [1].Istorija koncepta transkutanog pejsinga jeprisutna oko 200 godina.Galvani je 1971. godine objavio da je električnastruja primenjena na srce mrtve žabe rezultiralakontrakcijom miokarda [1]. Međutim,neinvazivni pejsing nije napravljen sve do 1950-te godine. 1952. dr Paul Zoll je objavio prvuuspešnu isporuku struje iz generatora prekopotkožne igle elektrode.Indikacije za transkutani pejsing preporučene odstrane AHA su [2]:Klasa I1.sinusna bradikardija sa pulsom manjim od50/min i simptomima hipotenzije (sistolnipritisak manji od 80 mm Hg) koji ne reaguje naterapiju2. AV blok drugog stepena, Mobitz type II3.AV blok trećeg stepena4. Bilateralni blok grane - BBB (naizmenični blokgrane-BBB, ili RBBB i alterirajući prednje levifascikularni blok- LAFB, zadnje levi fascikularniblok- LPFB), bez obzira na vreme početka5. Novonastali ili vremenski neodređen LBBB,LBBB i LAFB, RBBB, i LPFB6.RBBB ili LBBB i AV blok prvog stepenaKlasa IIa1. Stabilna bradikardija ( sistolni pritisak veći od90 mm Hg, bez hemodinamskog odgovora iliinicijalni odgovor terapiju lekovima)2. Novonastali ili vremenski neodređen RBBBKlasa IIb1. Novonastali ili vremenski neodređen AV blokprvog stepenaKlasa III1.Nekomplikovani akutni infarkt miokarda bezevidencije bolesti sprovodnog sistema.Evropski resuscitacioni savet takođepreporučuje transkutani pejsing u stanjimabradikardije kada ne postoji odgovor na terapijuatropinom ili kada očekujemo da terapijaatropinom bude bez efekta [4].

Generalno, pejsing nije efikasan u srčanomzastoju i nijedna studija nije dokazala koristpreživljavanja u srčanom zastoju. Postojećidokazi ukazuju da pejsing u srčanom zastoju nepoboljšava verovatnoću ROSC - povratkaspontane cirkulacije, bez obzira na vremeupotrebe pejsinga, mesto gde se desio arest iliprimarni srčani ritam ( asistolia, PEA). Električniritam se ne preporučuje za rutinsku upotrebu usrčanom zastoju ( Klasa III, LOE B) [3].Nedostatak odgovora na pejsmejker u asistolijinije posledica neuspešne tehnike pejsmejkera,nego nemogućnost hipoksičnog srca da odgovorimehaničkom kontrakcijom, bez obzira naelektričnu aktivnost [5].Neželjeni efekti koji se mogu javiti u tokuintervencije transkutanim pejsingom kao što suiritacija kože i kontrakcije mišića mogu se rešitisedacijom i analgezijom pacijenta.Kontraindikacije za ovu intervenciju su značajnahipotermija, torakalni kapak, ekstremnaagitiranost pacijenta i deca težine ispod 15 kg,osim ako se ne koriste pedijatrijske elektrode.CILJ RADACilj rada je da se prikaže slučaj i podeli iskustvou radu sa transkutanim pejsmejkerom naprehospitalnom nivou.PRIKAZ SLUČAJAU radu je prikazan slučaj žene, stare 67 godinakoja je bila privremeni korisnik privatnog domaza stara lice. U domu je bila zbog obrade rane inege nakon amputacije prstiju na nogamadesnog stopala kao posledice gangrene. Dežurnasestra je zvala SHP zbog više retkih i obilnihstolica, povraćanja, slabosti. Takođe je navela daje pacijentkinja bleda i da su joj zabeleženevisoke vrednosti glikemije.Po dolasku na lice mesta, zatičemo pacijentkinjukoja je budna, bleda, preznojena, uznemirena.Tokom pregleda ječi, saradnja otežana. Odpacijenta se nije mogao dobiti ni jedan drugiznačajan podatak jer se stanje sveti brzopogoršavalo.Kliničkim pregledom konstatovana nemerljivatenzija na obe ruke, bradikardija 30/min, SatO2=90% i glikemija 14,2 mmol/L. Auskultatornogotovo nečujni srčani tonovi. Na plućimanormalan disajni šum, bez propratnog nalaza.Abdomen mek, palaptorno se stiče utisak da nijebolno osetljiv, čujne peristaltike. Više putapovratila u toku pregleda, bez tragova krvi. Boja



[email protected]

stolice normalna. Stanje svesti izmenjeno, nivoasopora, bez jasne lateralizacije i asimetrije.Ubrzo urađen i ekg na kojem se registruje AVblok trećeg stepena, ST elevacija od 2 mm u D2,D3 i aVF uz recipročnu ST depresiju od 1mm uD1 i aVL (slika 1).

Slika 1.

D1,D2,D3 aVR, aVL, Avf

V1, V2, V3 V4, V5, V6Postavljena dijagnoza: Infarctus myocardiiacutum pars diaphragmalis, AV blok III stepena,Shock cardiogenesOtvoren venski put, ordiniran kiseonik 12L/mini dato ukupno dve ampule Atropina. Uključenadopaminska infuzija i kako se nije postigaonikakav odgovor na terapiju atropinom,postavljene samolepljive elektrode zatranskutani pejsmejker, anteroposteriorno. Umeđuvremenu kontaktirana sala zakateterizaciju, ali pošto se radilo ohemodinamski nestabilnom pacijentu dobijamoodgovor da pacijentkinju transportujemo u UC-kardiološka ambulanta. Zbog toga i zbogporemećaja stanja svesti nije dataantiagregaciona terapija jer je prioritet biostabilizovati stanje pacijenta.Bez prethodne sedacije uključen transkutanipejsmejker. Frekvenca je podešena na 70/min, aizabrana je struja jačine 40 mA. Pacijent svevreme na monitoru. Struja postepenopovećavana do 56 mA kada se registruje

ubrzanje frekvence, pojava radijalnog pulsa ipoboljšanje stanja svesti. Pacijentkinja negirabolove i nelagodnost izazvane transkutanimpejsingom. Na monitoru u više navrataregistrujemo sledeće zapise (slika 2, 3, 4, 5.).Pacijentkinja transportovana u dežurnu bolnicu,Urgentni centar.Pošto je na prijemu kardiolog konstatovao vrlozadovoljavajući hemodinamski odgovortranskutanim pejsmejkerom, dogovorili smo seda pacijent bude na našem spoljašnjem pejsingusve do ulaska u sala za kateterizaciju i početkaperkutane koronarne intervencije.U međuvremenu pošto se stanje pacijentaznačajno popravilo (počinje da priča normalno,nema bolove, čak se i šali), saznajemo da jeprethodna dva dana imala bolove u grudima ipredelu želudca koji su se kasnije smirili.Pacijent predat interventnom kardiologu sapulsom 70/min, tenzija 90/50, SatO2= 98 %.Selektivna koronarografija urađena odmah iustanovljena dvosudovna bolest- glavno stablo


[email protected]

je normalno bez stenoze, u medijalnomsegmentu LAD postoji značajna bifurkacionastenoza 70- 90% koja zahvata D1 granu.Na D1 grani postoji stenoza 50-70%, referentnidijametar je oko 2,5 mm, kao i stenoza70-90%.Cx arterija je bez stenoza u svim segmentima.U medijalnom segmentu RCA postoji znacajnastenoza 100%, postoji intraluminalni tromb,TIMI 0 protok.

Urađena je angioplastika sa implantacijomjednog metalnog stenta u medijalni deo RCA.Tokom intervencije plasirana je sondaprivremenog pejsmejkera kroz desnu femoralnuvenu.Po oporavku je indikovana PCI LAD.Pacijentkinja u potpunosti oporavljena i udobrom opštem stanju otpuštena kući.

Slika 2. par minuta od početka pejsinga Slika 3. pred polazak u bolnicu

Slika 4. u koronarnoj jedinici Slika 5. pred početak PCIDISKUSIJAAV sprovodni sistem je dvostruko snabdevenkrvlju, desnom granom koronarne arterije iseptalnom perforantnom granom prednjedescedentne grane. Stoga kompletni AV blokmože da se javi u bolesnika sa prednjim ilidonjim infarktom miokarda. Kompletni AV blokkod dijafragmalnog infrkta miokarda je običnoprolazan, obično reaguje na atropin i običnoprolazi za nekoliko dana. Smrtnost je 15%ukoliko nema infarkta desne komore. Usuprotnom se smrtnost duplira. Kod bolesnikasa prednjim infarktom, kompletni AV blok sejavlja iznenada, 12-24h od početka infarkta.Obično mu prethodi blok grane, Mobitz II tip AVbloka II stepena. Asistolija se može često iiznenada javiti. Smrtnost je oko 80%. Treba galečiti pejsingom, ali nema dokaza da sam pejsingpovećava preživljavanje zbog velike nekroze islabosti leve komore.Nekada je primarni PCI sa ili bez primeneprivremenog pejsmejkera nedovoljan da

zaustavi kaskadu kardiogenog šoka. Ipak, trebanapomenuti da pejsing može zaštititi odtranzitorne hipotenzije sa posledičnim rizikomod ekstenzije infarkta i precipitiranja malignihporemećaja ritma. Takođe štiti od asistolije [6].Imajući ovaj podatak u vidu, ne sme se donetizaključak o uzaludnosti postavljanjaprivremenenog, transkutanog pejsmejkera.Obaveza lekara na terenu je da primeni svamoguća terapijska sredstva i tako pokuša dasmanji rizik od smrti pacijenta.ZAKLJUČAKSrčani pejsing je urgentna, životno spasavajućaintervencija koja je našla svoje mesto uterapijskom arsenalu lekara hitne pomoći. Iz tograzloga je apsolutno neopravdan strah ineiskustvo lekara kojima je transkutani pejsingdostupan u odnosu na neprocenljivu korist zapacijenta.



[email protected]

LITERATURA1. By Judy Boehm, RN, MSN Tried and true: Noninvansivetransthoracic pacing.2. Thomas J. Ryan, MD, FACC; Jefferey L. Anderson, MD, FACC;Elliot M. Antman, MD, FACC etc. ACC/AHA Guidelines for theManagement of Patients With Acute Myocardial Infarction:Executive Summery.3. Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link etc. Part8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010American Heart Assocition Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation 2010, 122:S729-S767

4. Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, kjetilSunde, Rudolph W. Koster, gary B. Smith, Gavin d. Perkins.Europian Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation2010 Adult advanced life support. Resuscitation 81 (2010)1305-13525. www. resuscitationcentral.com6. Stojković A., Perišić Z., Krstić N.,Šalinger Martinović S.,Tomašević M., Apostolović M., Kostić T., Glasnović J.,Burazor M. Terapija bradikardnih poremećaja ritma uakutnom infarktu miokarda. Akutni Koronarni Sindrom,Kopaonik 2008; 85-95

TRANSCUTANEUS PACING ON PREHOSPITAL LEVEL – CASE REPORT

Summary: INTRODUCTION: Transcutaneous or external pacemaker is external pacing, which is necessaryto begin without delay when the damage to the conduction system of the heart leads to a high level block.It is considered a Class I intervention in the AV block 3 degrees by the AHA.OBJECTIVE: is to present a case and share experience with transcutaneous pacemaker on prehospitallevel.CASE REPORT: We used the display cases patients who had acute myocardial infarction diaphragmaticlocalization, complicated degree AV block 3 and cardiogenic shock. It was a patient with a disorder ofconsciousness. Administered her dopamine infusion and a total of two ampoules of atropine, and also herplaced electrodes for transcutaneous pacemaker. As there has been no response to the administeredvenous therapy and included a pacemaker without sedation of the patient. The frequency is set to 70 /min, and began to a current intensity of 40 mA. Hemodynamic response, heart rate and improve the stateof mind is achieved by a current intensity of 56 mA. Was contacted and a hall for catheterization, butbecause of various reasons could not accept the patient, not her data double antiplatelet therapy, which inthe judgment was not a priority. Given the very 'satisfactory hemodynamic response, in consultation withcardiologists at the reception, it was decided that the patient is on our external pacing, until the beginningof percutaneous coronary intervention.Subsequent verification reveals that the patient is in good general condition, released from the hospitalwith an implanted stent, a implantancija another is planned after the recovery of the patient.CONCLUSION: The inexperience and fear of doctors from the intervention transcutaneous pacemaker isunjustified and unnecessary in relation to the benefit for the patient.Key words: AV block 3. degrees, transcutaneous pacemaker


abc. casopis@gmail. com

UDK BROJEVI: 617. 751. 98-036. 1 ISSN 1451-1053 (2016) br. 2 p. 55-59616. 831-079COBISS. SR-ID 226960140AMAUROSIS FUGAX - PRIKAZ SLUČAJA

AMAUROSIS FUGAX - CASE REPORT

Vinka Repac (1), Zoranka Vlatković (1), Snežana Elek (2)1) DOM ZDRAVLJA ŽITIŠTE, 2)ZC KOSOVSKA MITROVICASažetak: Uvod: Akutni gubitak vida je sam po sebi znak za uzbunu. Amaurosis fugax(prolazni gubitakvida) je iznenadni bezbolni gubitak vida, najčešće jednog oka u trajanju od 5-15 minuta. Vid se potompostepeno vraća na normalu. Rizik od nastanka moždanog udara je 16 puta veći kod pacijenata koji suimali jedan takav atak u odnosu na pacijenta koji nije imao te simptome. U radu je prikazan pacijent sanaglim gubitkom vida i kasnijim komplikacijama.Cilj rada: Prikaz slučaja pacijenta sa komplikacijama amaurosis fugax.Materijal i metodologija: korišćeni su podaci iz lekarskog izveštaja i otpustne liste za prikaz slučajapacijenta sa dijagnozom amaurosis fugax.Zaključak: Dobra regulacija masovnih hroničnih nezaraznih bolesti bi značajno smanjila razvoj drugihbolesti i invalidnosti. Pacijent sa amaurosis fugax moraju biti sagledani od strane oftalmologa, neurologa,kardiologa, radiologa, a u nekim slučajevima i od strane vaskularnog hirurga i kardiohirurga.Ključne reči: amaurosis fugax, okluzija krvnog suda, cerebrovaskularne bolesti, prevencija

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEVinka RepacDom zdravlja Žitište, ŽitišteTelefon: 023 821 010, E-pošta: oko@dzzitiste. rsRad primljen: 16. 08. 2016. godineRad prihvaćen: 30. 08. 2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine




UVODAkutni gubitak vida je sam po sebi znak zauzbunu. Amaurosis fugax(prolazni gubitak vida)je iznenadni bezbolni gubitak vida, najčešćejednog oka u trajanju od 5-15 minuta. Vid sepotom postepeno vraća na normalu. Rizik odnastanka moždanog udara je 16 puta veći kodpacijenata koji su imali jedan takav atak uodnosu na pacijenta koji nije imao te simptome.U nekim slučajevima amaurosis fugax možepratiti benigni tok kroz dugi niz godina[1].Moždani udar je izuzetno raširena bolest. Usvetu godišnje odnosi 5 miliona života. Kod nasje prvi uzrok smrtnosti kod žena, drugi kodmuškaraca[2, 3]. Uzroci amaurosis fugax (onajkoji začas nestane pa opet dođe) u 95%slučajeva leži u aterosklerozi krvnih sudova(a.carotis interne na istoj strani gde je i zahvaćenooko. )[4]. Smanjenje ili prolazni prekidcirkulacije kroz neku od arterija tzv. stražnjecirkulacije (vertebrobazilarni sliv) može dovestido obostrane, jednostrane ili ukrštene motoričkeslabosti udova/lica, oslabljenog senzibiliteta uistom području, nemogućnosti stajanja ilisedenja, gubitka vida na jednom ili oba oka,duple slike, smetnje hoda, mučnina, vrtoglavica,smetnje u govoru po tipu dizartrije.CILJ RADAPrikaz slučaja pacijenta sa komplikacijamaamaurosis fugax.MATERIJAL I METODEKorišćeni su podaci iz lekarskog izveštaja iotpustne liste za prikaz slučaja pacijenta sadijagnozom amaurosis fugax.PRIKAZ SLUČAJAMuškarac star 49 godina javlja se na pregledzbog naglog, bezbolnog kratkotrajnog, gubitkavida na levom oku, od predhodnog dana. Negiraranije očne bolesti, povremeno koristi lekove zahipertenziju. Pozitivna porodična anamneza usmislu kardiovaskularnih bolest i(otac sa 40godina preminuo od infarkta miokarda, stric od“posledica šloga teško pokretan”). Vidna oštrinana prvom pregledu: VOD: 1.0. 1sac/c=0.2(optotip po Snellenu-Pflugerove kuke).Izmeren je intraokularni pritisak aplanacionomtonometrijom TOD:14mmHg, TOS:22mmHg. Naočnom dnu oba oka, nalaz je jasno ukazivao na

hypertoni fundus. Na levom oku tačkaste, delomslivene plaže sveže eksudacije, okluzija centralneretinalne vene (OVCR). Ordinira seantikoagulantna i antiglaukomatozna terapija.Pacijentu savetovana konsultacija kardiologaradi primene adekvatne terapije. Izabrani lekarje izmerio vrednosti arterijskog krvnog pritiska165/95mmHg, ordinirao terapiju betablokatora.Urađena je osnovna laboratorija. Dobijenevrednosti: SE:12mm/h; Er:4.0mmol/l, leukociti:6.4mmol/L; ukupni holesterol 6.7mmol/l; LDL:5.3mmol/l; HDL:0. 98mmol/l, ŠUK:6. 8mmol/lDate preporuke za dopunsku dijagnostiku ikonsultativne preglede Pacijent odbijakonsultativni internistički pregled. Nakon dvadana, ponovo se javlja zbog dramatičnog,iznenadnog, bezbolnog gubitka vida desnog oka.Vidna oštrina je VOD:0. 05.Nalaz na očnom dnu desnog oka odgovaraokluziji centralne arterije retine(Macula u vidutrešnje, srednja i krajnja periferija bele,ishemične). Pacijent se upućuje na stacionarnolečenje.Pri uzimanju anamnestičkih podataka, stiče seutisak da je dezorijentisan u prostoru i vremenu,otežano govori. Primenjena je antiedematoznaterapija, internistička i neurološka terapija.Pacijent je zbrinut na odeljenju neurologije.Urađena je dopunska dijagnostika, NMRenokranijuma, kolor dopler krvnih sudova vrata,fluoresceinska angiografija oka /Occlusio a. car.Interna sin., occlusio arteriae et venae retinae/.Nakon mesec dana od hospitalizacije, vidnaoštrina je VOD: L+P+, VOS: sa c/c=1. 0TOD:11mmHg TOS:14mmHg.

Slika 1. Očno dno desno - gusti beli partikulipotpuno okludiraju arteriolePacijent se po otpustu ne pridržava propisaneterapije, kao ni higijensko-dijetetskog režima.Unutar pet meseci od iznenadnog gubitka vida,



na desnom oku se razvio sekundarni glaukom ipotpuni gubitak vida(amauroza), a na levom okuje vidna oštrina snižena:VOS:0. 5sa korekcijom.Uvidom u fundus levog oka, dobija se nalazsvežih, a delom suvih tačkastih i delom slivenihhemoragičnih eksudata. Daje se antikoagulantnaterapija i savetuje kontinuirna kontrolaintraokularnog pritiska i lečenje arterijskehipertenzije, regulacija glikemije(4).

Slika 2. OVCRNakon 6 meseci, na kontrolnom pregledu vidnaoštrina desnog oka je ostala ista, vrednostiintraokularnog pritiska u referentnim

granicama. Pacijent daje podatak da je imaokratkotrajne prekide vida na levom oku utrajanju od 10-15 minuta praćene bolom udubini oka i čeonom glavoboljom manjegintenziteta povremeno. Sa dijagnozom: OU:retinopathia hypertensive, OD:Occlusio arteiaecentralis retinae. Amaurosis, OS:Occlusio venae.centralis retinae, pacijent se upućuje na procenupreostale radne sposobnosti. Savetuje se urednaprimena terapije i kontrola: kardiologa,endokrinologa i oftalmologa.

Slika 3. Fluoresceinska angiografija OVCR

Slika 4. Fluoresceinska angiografija OACRDISKUSIJA




U 7-40% slučajeva tranzitorni ishemijskiatak(TIA) predhodi akutnom ishemijskommoždanom udaru(AIMU). TIA predstavljaprolaznu epizodu neurološke disfunkcijeuzrokovanu fokalnom ishemijom mozga,kičmene moždine ili retine u trajanju do 60minuta. Ovo prepoznavanje dovelo je do novogkoncepta urgentnog zbrinjavanja bolesnika saTIA koji podrazumeva primenu istihdijagnostičkih, terapijskih i preventivnih merakao kod moždanog udara. U periodu od 5 godinabolesnici sa TIA imaju približno isti rizik odinfarkta miokarda i nagle srčane smrti kao i odAIMU. Hipertenzija je najvažniji pojedinačnifaktor rizika, posle životnog doba za razvoj ovebolesti. Osobe sa hipertenzijom imaju i do triputa veći rizik za razvoj ove bolesti. Povišen nivoholesterola je dobro poznat faktor rizika zaaterosklerozu i srčani udar[5, 6].Tek su skorije epidemiološke studije pokazale dapostoji povezanost sa AIMU. Pacijenti sapovišenom frakcijom HDL imaju manji rizik odmoždanog udara. U kontroli hipertenzijeprimenjuju se farmakološki i nefarmakološkipostupci sa ciljem da se krvni pritisak snizi donormalnih vrednosti. Prikazali smo pacijentakoji nije primenjivao ni farmakološko ninefarmakološko lečenje savetovano od straneordinirajućeg lekara. Simptomi bolesti karotidnearterije uključuju prolazne vidne senzacije tipaamaurosis fugax zbog retinalne ishemije,kontralateralnu slabost ili utrnuće noge, ruke ililica, ispadi vidnog polja te smetnje govora uvidu dizartrije ili disfazije. Jedan od najvažnijihizazova savremene medicine je proučavanjeetiopatogeneze ateroskleroza. Njene posledicesu danas glavni uzrok smrtnosti stanovnikarazvijenih zemalja sveta. Započinje već udetinjstvu, sporo napreduje, a kliničkemanifestacije su najizraženije u srednjemživotnom dobu. Moždani udar nije više„privilegija“ starijih, granica se pomera premamlađima od 40 pa i 30 godina. U ranijimprikazima slučaja iz kliničke prakse pacijenata saokluzijom arterije ili vene centralis retine,uočava se da im je zajedničko neregulisanahipertenzije uz poremećaj lipidnog statusa tekomorbiditet najčešće diabetes melitusa kojitakođe nijeregulisan[7, 8, 9]. Postoje studije kojeukazuju da je čak 80% pacijenata sa dijagnozomhipertenzije doživelo AIMU, a pri tom 30-60% ihje imalo i neregulisan dijabetes. Prikazali smopacijenta koji nije retkost u svakodnevnoj praksiveć sve češće postaje pravilo zbogneblagovremene primene adekvatne terapije,

lošije zdravstvene prosvećenosti i zapostavljanjapreventivnih pregleda.ZAKLJUČAKCerebrovaskularne bolesti predstavljajuznačajan javnozdravstveni probem kako u svetutako i kod nas. Moždani udar je na prvom mestukao uzrok invalidnosti odraslih osoba u svetu.Socioekonomske i kulturološke odrednice sutema na koje se može delovati rano započetim itemeljnim zdravstveno-vaspitnim radom ozdravom načinu života od porodice preko školesve do porodičnog lekara. Dobra regulacijamasovnih hroničnih nezaraznih bolesti biznačajno smanjila razvoj drugih bolesti iinvalidnosti. [10, 11]. Pacijent sa amaurosisfugax moraju biti sagledani od straneoftalmologa, neurologa, kardiologa, radiologa, au nekim slučajevima i od strane vaskularnoghirurga i kardiohirurga.LITERATURA1. Čupak K. Oftalmologija, IV izdanje. Medicinska nakladaZagreb, 19942. Republička stručna komisija za izradu i implementacijuvodiča dobre kliničke prakse. Nacionalni vodič dobrekliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje moždanogudara. Beograd:Agencija za akreditaciju zdravstvenihustanova Srbije, 20113. Živković M. , Šternić N. Kostić VS(2000), Ishemičkabolest mozga. Beograd:Zavod za udžbenike i nastavnasredstva4. Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition andevaluation of transient ischemic attack:a scientificstatement for healthcare professionals from theAmerican Heart Association /American StrokeAssociation. Stroke/ 2009;40(6):2276-935. Kurth T, Everett BM, Buring JE, Kase CS, Ridker PM,Gaziano JM. Lipid levels and the risk of ischemic strokein women. Neurology 2007;68:556–562.6. Milenković P. Panić M. Milenković Z. (1987),Cerebrovasku-larne bolesti, Gornji Milanovac-Beograd:Dečije novine.7. Radojičić B. Klinička neurologija, Elit-medicina, 2011,Beograd8. Repac V. Vuković J. Ateroskleroza i mogućnostiprevencije-prikaz slučaja Timočki medicinski dani ,Zbornik sažetaka, 22-24maj, 2008(33):51, Zaječar9. Repac V. Stanimirov B. Očno dno u ranom otkrivanjumasovnih nezaraznih bolesti;Timočki medicinski dani ,Zbornik sažetaka, 21-23maj, 2009(34):21, Zaječar10. Repac V. Stanimirov B. Lukić I. Okluzija centralneretinalne arterije-prikaz slučaja;SLDOsmi KongresUrgentne medicine Srbije sa međunarodnim učešćem,2013:69-70;Jagodina11. Kuzmanić M, Vrdoljak D, Rumboldt M, Petric D.Metabolički sindrom u dijabetičara tipa 2. Med Jad2008;38:13-22.



AMAUROSIS FUGAX - CASE REPORT

Summary: Acute loss of vision is in itself a sign of uzbunu. Amaurosis fugax (transient loss of vision) is asudden painless loss of vision, usually one eye for a period of 5-15 minuta. Vid then gradually returns tonormalu. Rizik of stroke is 16x higher in patients who had one such attack compared to patients who didnot have this simptome. U paper presents a patient with sudden loss of vision and subsequentcomplications.Key words: amaurosis fugax, occlusion of the blood vessel, cerebrovascular disease prevention.

60NOVE TEHNOLOGIJE/NEW TECHNOLOGIES


[email protected]

INTEGRALNI INFORMACIJSKO - TELEKOMUNIKACIJSKI SISTEM HITNIHMEDICINSKIH SLUŽBI

INTEGRATED INFORMATION - TELECOMMUNICATION SYSTEM OF EMERGENCYMEDICAL SERVICE

Ana MaričićRINELS, HRVATSKA

SADRŽAJ:1. Informatizacija 2010. - 2016.2. Strategija planiranja3. Programski moduli eHitne4. Medicinsko prijavno - dojavna jedinica (MPDJ)5. Digitalizirani Indeks6. Upravljanje dokumentacijskim listama7. Medicinska dokumentacija teren8. UTSTEIN9. Medicinska dokumentacija prostora za reanimaciju / ambulanta10. Prijava tima11. Putni radni listovi12. Upravljanje finansijama13. Nadzor14. Sistem poruka15. CAS - Central ambulance system16. Filteri17. Tematska područja18. Tablice19. Grafički prikazKORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEAna Maričić, bacc. med. tech.E-pošta: [email protected] primljen: 14.06.2016. godineTekst prihvaćen: 20.06.2016. godineObjavljen u štampanoj i elektronskoj verziji: septembar, 2016. godine

61NOVE TEHNOLOGIJE/NEW TECHNOLOGIESABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

1. Informatizacija 2010. - 2016.Od 2010. - 2016. godine, korištenjem našegrešenja, standardizirali su se poslovni procesi ivođenje dokumentacije potrebne za hitnumedicinsku službu.Godišnja obrada podataka podrazumijevaupravljanje visokim brojem podataka:● Preko milion poziva biva primljeno u MPDJ● Bude obrađeno preko 800.000 intervencija● Bude obrađeno preko 500.000 sanitetskihprevozaTeži se praćenju i implementaciji svetskogstandarda kako bi se dobiveni podaci mogliuspoređivati sa drugim zemljama, ali i da sedoprinese samom kvalitetu rada zaposlenih uhitnim medicinskim službama.Izrada našeg rešenja je koordinirana u uskojsuradnji sa krovnom institucijom RepublikeHrvatske Hrvatskim Zavodom za hitnu medicinu,koja je ujedno i nadzorni organ svih hitnihmedicinskih službi u Hrvatskoj.Prate se i ažuriraju sve izmene donesene odMinistarstva i Fonda, kao i sve izmene doneseneod strane Agencija za kontrolu, ali i svih ostalihrelevantnih ustanova.2. Strategija planiranjaNaša strategija planiranja se zasniva isključivona realno dobijenim podacima.Iz našeg sistema izrađuju se naučni radovi usvrhu komparacije podataka sa drugimdržavama, ali i za lične potrebe radnika službi.Nadzorom i analizom unutar službi u regionimase doprinosi poboljšanju kvaliteta rada.Teži se stanardizaciji merljivosti sistema nanačin da se prati svetski standard izrade ianalize dobijenih podataka kroz izveštaje.Prate se zakonski akti i norme, te sekontinuirano radi na sigurnosnom sistemuzaštite svih podataka, kako Zavoda, tako ipodataka pacijenata.Istražuju se strana tržišta na koja će biti sistemimplementiran i korišćen.

3. Programski moduli eHitneProgramsko rešenje sastoji se od više modulakoji se koriste u skladu sa dodijeljenimovlašćenjima.Postojeći moduli su:● MPDJ● Upravljanje intervencijama● Upis medicinske dokumentacije● Kreiranje rasporeda● Putni radni listovi● Upravljanje finasijama● Nadzor● Sistem poruka

4. Medicinsko prijavno - dojavnajedinica (MPDJ)

Prijem poziva se vrši preko Avaya centrale kojese nalaze u svakoj županiji Republike Hrvatske,što se pokazalo kao izuzetno kvalitetno iprovereno rešenje.Svaki poziv koji se primi bude snimljen iautomatski smešten u sistem. Kao takav jedostupan dispečeru i disponentu zapreslušavanje i kvalitetniji rad. Isto takodostupan je nadzornoj službi za analizu i zaedukacijske svrhe.Svaki primljeni poziv se automatski obradi štopodrazumijeva automatska beleženja svihrelevantnih vremena vezana za taj poziv.Sistem je prilagođen za dispečing i disponiranjeu celosti.Sistem sadrži pomoćne alate koji su dostupnidispečeru i disponentu za olakšan rad. Sastoje seod mape na kojoj se automatizmom označava



[email protected]

lokacija intervencije po odabranoj adresi.Pregled ranijih vrsta poziva (istorija poziva) saispisanog telefonskog broja. Postoji još internitelefonski imenik, pregled svih vrsta lekova,MKB šifrarnik, pregled istorije nalaza po imenu iprezimenu pacijenta, te pregled snimakatelefonskih razgovora sa mogućnošću eksportaistih.Sistem ima integriran GPS sistem koji vršiobostranu komunikaciju između dispečerskogcentra i interventnog vozila.Dispečer ili disponent ima mogućnost da pošaljeinterventnom timu poruku u vozilo sa detaljimao intervenciji, pacijentu, telefonskom broju itd.Slanjem poruke se automatski šalju i uputstva zadolazak do lokacije na način da GPS sistemnavodi vozača na lokaciju. Interventni timpomoću tipki koje su u vozilu šalje automatskislužbena vremena u dispečerski centar koja seistim automatizmom upisuju.

Modul sadrži i digitalizirani Indeks prijemapoziva.5. Digitalizirani Indeks

Digitalizirani indeks je inovativan i vrlointeraktivan. Vizuelno je identičan originalu.Njegovim korištenjem se olakšava raddispečeru/disponentu. Samo korištenje Indeksa

se može nadzirati kroz izveštaje o radudispečera/disponenta. Njegovim korištećemkreira se istorija korišćenja Indeksa, te olakšavanadzor, ali se može koristiti kod pravnih sporovai sličnih situacija.6. Upravljanje dokumentacijskim listamaStrogo se prati standard koji je propisanPravilnikom krovne institucije. Dobija se uvid oneupisanoj i neispravno unesenoj medicinskojdokumentaciji. Ima se uvid u ostaludokumentaciju koja je propisana za hitnumedicinsku službu.Kroz filtere je moguće pregledavati različitevremenske periode, ali i ostale stavke koje sadržisam filter.Postoje predefinisane stavke koje su unesene ikoriste se iz šifrarnika kao što su unificirane listelekova kreirane za svaki Zavod pojedinačno,ažurirane liste lekova koji se propisuju nalekarski recept i postupci propisani od Fonda zahitnu medicinsku službu.7. Medicinska dokumentacija terenPosebna važnost vođenja medicinskedokumentacije je uzeta u obzir, i zato je svekreirano proizašlo iz dugogodišnje saradnje sastrukom. Svi prikazani detalji se koriste zadaljnju analizu i izradu izveštaja.8. UTSTEINImplementirane su najnovije smernice zapraćenje UTSTEIN obrazaca. Deo podataka uobrascu biva automatizmom ispunjen kako seupisuje medicinska dokumentacija, ali idispečerski obrazac.Unos podataka je olakšan na način da se podaciodabiraju, a ne upisuju.Postoji mogućnost uvezivanja podataka sabolnicom kako bi se pacijent i njegov ishodmogao pratiti.9. Medicinska dokumentacija prostora za

reanimaciju / ambulantaTakođe, krucijalni dokument kao i nalaz saterena. Ovaj nalaz ima nekoliko drugačijih stavki

63NOVE TEHNOLOGIJE/NEW TECHNOLOGIESABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

pošto se sam pregled dešava u prostoru zareanimaciju odnosno u ambulanti. Tako se nanalazu mogu naći detalji odakle je pacijent došaoi kako, ali i njegov ishod gde je upućen.10.Prijava timaSvi delatnici na početku smene kreiraju prijavutima jednostavnim postupkom odabira stavki iztima, vremenskom periodu smene, lokacijom ivozilom. Ovim postupkom se uvelike olakšavarad dispečerskom centru u smislu upravljanjatimovima i intervencijama.11.Putni radni listoviPošto postoji zakonska obaveza vođenja putnihradnih listova, osmišljeno je rješenje kojim sedobija olakšan uvid u iste.Kreiranjem navedenih putnih radnih listovadobijaju se izveštaji prema Fondu, ali i pripremafakturisanja za refundaciju goriva.Korišćenjem ovog modula vrši se nadzor nadvozilima.12.Upravljanje finansijamaSastoji se od dela fakturisanja prema Fondu, sasvim relevantnim stavkama. Sam postupakfakturisanja je pojednostavljen jer sistem koristisve pripremljene dokumente kako bi se iz istihnadovezao sam proces fakturisanja stavki.Postoji deo za fakturisanje prema ostalimustanovama kojima je moguće slati fakture.Blagajna daje uvid u sve vrste naplate, bilo da suprema ustanovama ili privatnim osobama. Istotako daje uvid u moguće naplate koje se nisuizvršile, vrste naplata (gotovinske, kartične,virmanske)Preglednik je osmišljen za uvid u kreiranepredračune i račune, te daljnje upravljanje sastavkama.13.NadzorNadzor nad radom je tematski podijeljen kako bise lakše dolazilo do željenih podataka.Postoji brzi preglednik za nadzor nadneispravno upisanom dokumentacijom, te zapregled neupisane medicinske dokumentacije.

Nadzor je moguće vršiti nad više tematskihstavki između kojih su i nadzor nad lekovima,nadzor nad raznim registrima, nadzordokumentacije namenjene drugim ustanovamaitd.Isto tako, napravljena je memoriji kojom se vršinadzor u sve radnje izvršene na sistemu. Ukolikose npr. vršila naknadna izmena nalaza moguće jevideti sve prethodne prečice istoga, ukoliko sevršio ispis ikakve stavke itd. U samoj memorijimoguće je videti ko je vršio izmenu, sa kojegradnog mesta i kada.14.Sistem porukaSistem poruka je osmišljen za lakšekomuniciranje unutar Zavoda. Sistem ima popissvih radnika, te se koristi na vrlo sličan načinkao e-mail.Ukoliko se dobije poruka sistem vas obaveštavanotifikacijom. Uglavnom se koristi za prenošenjeinformacija u Zavodu, izmenama ili upozorenjaza radnike ili grupe.15.CAS - Central ambulance system

Centralni sistem osmišljen je za nadzor nadradom svih regija. Sistem automatizmomizrađuje indikatore rada. Za pregled se koristeraznovrsni fileri osmišljeni u sistemu.Rezultati se prikazuju tabelarno i grafički samogućnošću ispisa ili eksporta podataka u bilokoji željeni format.Rezultati se mogu prikazivati još detaljnije nainteraktivnim tabelama u sistemu.16. FilteriU filterima je moguće odabrati regije, raznevremenske periode, ali i vrste željenih prikaza(rekapitulacije, na 1.000 stanovnika, po vrstama



[email protected]

timova, po godinama, po kvartalima, pomesecima, po danima u nedelji, po satima itd.)17. Tematska područjaSažeto tematska područja su:● Indikatori rada - broj intervencija, trauma,politrauma, srčani zastoj, prosečno odzivnovrijeme● Pozivi - po vrstama, po prioritetu, popoglavljima, najčešća poglavlja, pokriterijumima, po vremenima...● Intervencije - po vrstama, po pozivateljima,po prioritetima, po lokacijama, po ishodu, povremenima...● Prostor za reanimaciju / ambulanta● Nalazi - revidirani trauma score, kodiranirevidirani trauma score, UTSTEIN, STEMI,najčešće dijagnoze...● Registri - umrlih, zaraznih bolesti, recepata,uputnica, lekova….

● Dokumenti● Podaci o zavodima● Javno zdravstvo18. TabliceTablice se kreiraju nakon odabira željenih stavkiiz filtera. Jednom kreirane mogu se ispisivati ilieksportirati u željeni oblik za daljnje korištenje.One interaktivne služe za još detaljniji prikazodabranih podataka.19.Grafički prikazPostoje različite vrste grafičkih podataka, tezavisno o dobijenim rezultatima sistemprilagođava vrstu grafičkog prikaza. Prikazanipodaci se mogu ispisivati ili eksportirati zadaljnju upotrebu u bilo kojem formatu.

65UPUTSTVO SARADNICIMAABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

UPUTSTVO SARADNICIMA

ABC časopis urgentne medicine objavljujeprethodno neobjavljene naučne i stručneradove iz svih oblasti medicine. Za objavljivanjese primaju originalni radovi, prikazi bolesnika,pregledni članci, članci iz istorije medicine izdravstvene kulture, prikazi knjiga i časopisa,pisma uredništvu i druge medicinskeinformacije. Autori predlažu kategoriju svograda.Rukopise treba pripremiti u skladu sa"vankuverskim pravilima" "UNIFORMREQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTSSUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS", kojeje preporučio ICMJE (International Committee ofMedical Journal Editors - Ann Intern Med.1997;126:36-47.), odnosno u skladu sa verzijomna srpskom jeziku "JEDNOBRAZNI ZAHTEVI ZARUKOPISE KOJI SE PODNOSE BIOMEDICINSKIMČASOPISIMA", Srpski arhiv za celokupno lekar-stvo, 2002;130(7-8):293.Rukopise u elektronskoj verziji slati na mailadresu: [email protected] rukopise koje uredništvo prima podrazumevase da ne sadrže rezultate koje su autori većobjavili u drugom časopisu ili sličnoj publikaciji..Uz rukopis članka treba priložiti potvrdu oautorstvu eventualno sa elektronskim potpisimasvih autora članka Uredništvo daje sve radove nastručnu recenziju (izuzimajući zbornike).U radovima gde može doći do prepoznavanjaopisanog bolesnika, treba pažljivo izbeći svedetalje koje ga mogu identifikovati, ili pribavitipismenu saglasnost za objavljivanje od samogbolesnika ili najbliže rodbine.Kada postoji pristanak, treba ga navesti u članku.Radovi se ne vraćaju i ne honorišu.Uredništvo nije odgovorno za eventualni gubitakrukopisa na pošti. Savetuje se autorima daobavezno sačuvaju jedan primerak rukopisa.TEHNIČKI ZAHTEVIRukopisi se prilažu isključivo u elektronskojformi.Elektronska forma rukopisa može se dostavitielektronskom poštom ili na disku. Fajlovepripremiti po posebnom uputstvu.U elektronski oblik staviti završnu verzijurukopisa.Celokupni tekst, reference, naslovi tabela ilegende slika treba da budu u jednomdokumentu. Paragraf pišite tako da se ravnja

samo leva ivica (Alignment left). Ne delite reči naslogove na kraju reda. Ne koristite uvlačenjecelog pasusa (Indentation). Koristite praznuliniju pre i na kraju pasusa. Ubacite samo jednoprazno mesto posle znaka interpunkcije.Ostavite da naslovi i podnaslovi budu poravnjaniuz levu ivicu. Koristite podebljana (bold) slova,kurziv (italic), sub- i superscript i podvučenaslova samo gde je to potrebno. Same tabele, slikei grafikone možete umetnuti u tekst na mestugde treba da se pojave u radu (preporučujemoda komplikovanije grafikone, slike i fotografijepriložite u vidu posebnih fajlova). Najbolje je datekst fajlovi budu pripremljeni u MicrosoftOffice Word programu (sa ekstenzijom .doc).Preporučuje se font Times New Roman, veličine12 p. Prihvatljvi formati za grafikone, ilustracije ifotografije su osim MS Word, još i AdobeIllustrator, Adobe Photoshop, jpeg, gif,PowerPoint, i pdf. Fajlove treba jasno obeležiti.Ukoliko šaljete disk, na nalepnici diska trebanapisati prezime i ime prvog autora, kraćuverziju naslova rada i imena svih fajlova saekstenzijama koji se nalaze na disku. Diskpošaljite na adresu redakcije ABC časopisaurgentne medicineUkoliko rad šaljete elektronskom poštom, upropratnom pismu navedite naslov rada,prezime i ime prvog autora i imena svih fajlovakoje šaljete. Fajlove šaljite u Atach-u. Takopripremljeno elektronsko pismo pošaljite naadresu [email protected] RUKOPISAOriginalni rad je sistematski obavljenoistraživanje nekog problema prema naučnimkriterijumima i jasnim ciljem istraživanja.Dužina teksta je ograničena na 3500 reči,maksimalno 5 tabela, grafikona ili slika (do 12stranica teksta).Pregledni članak obuhvata sistematski obrađenodređeni medicinski problem, u kome je autorostvario određeni doprinos, vidljiv na osnovuautocitata. Pregledni članak se obično naručujeod strane uredništva, ali se razmatraju inenaručeni rukopisi. Kontaktirajte uredništvopre pisanja preglednog članka. Dužina tekstamože biti do 5000 reči (18 stranica).Prikaz bolesnika rasvetljava pojedinačneslučajeve iz medicinske prakse. Obično opisujujednog do tri bolesnika ili jednu porodicu.

66UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

Tekst se ograničava na 2500 reči, najviše 3tabele ili slike i do 25 referenci (ukupno do 5stranica teksta).Člancima Iz istorije medicine i zdravstvenekulture rasvetljavaju se određeni aspektimedicinske prakse u prošlosti. Dužina tekstamože biti do 3500 reči (12 stranica).Objavljuju se kratki prilozi iz oblasti medicinskeprakse (dijagnostika, terapija, primedbe,predlozi i mišljenja o metodološkom problemuitd.), kao i prikazi sa različitih medicinskihsastanaka, simpozijuma i kongresa u zemlji iinostranstvu, prikazi knjiga i prikazi članaka izstranih časopisa (do 1000 reči, 1-2 tabele ilislike, do 5 referenci (do 3 stranice teksta).Pisma redakciji imaju do 400 reči ili 250 rečiukoliko sadrže komentare objavljenih članaka.Po narudžbini redakcije ili u dogovoru saredakcijom objavljuju se i radovi didaktičkogkaraktera.PRIPREMA RUKOPISAPRVA STRANICA sadrži: potpuni naslov,eventualno podnaslov, kraću verziju naslova (do70 slovnih mesta); ime i prezime svih autora;naziv, mesto i adresu institucija iz kojih suautori, (brojevima u zagradi povezati saimenima autora); eventualnu zahvalnost zapomoć u izradi rada; predlog kategorije rukopisa(originalni rad, pregledni članak, prikazbolesnika i dr); ime i prezime, godinu rođenjaautora i svih koautora, punu adresu, brojtelefona i fax-a kao i e-mail autora zakorespodenciju.DRUGA STRANICA sadrži: sažetak (uključujenaslov rada, imena autora i koautora i imenaustanova iz kojih su autori) se sastoji od najviše250 reči. Sažetak ne može imati fusnote, tabele,slike niti reference. U sažetku treba izneti važnerezultate i izbeći opšte poznate činjenice.Sažetak treba da sadrži cilj istraživanja, materiali metode, rezultate i zaključke rada. U njemu nesmeju biti tvrdnje kojih nema u tekstu članka.Mora biti napisan tako da i obrazovaninestručnjak može iz njega razumeti sadržajčlanka.Posle sažetka napisati 3 do 8 ključnih reči nasrpskom jeziku.TREĆA STRANICA sadrži: prošireni sažetak naengleskom jeziku (extended summary) i 3 do 8ključnih reči na engleskom jeziku (key words)NAREDNE STRANICE: Označite dalje rednimbrojem sve preostale stranice rukopisa. Svakopoglavlje započnite na posebnom listu.

UVOD mora biti kratak, s jasno izloženim ciljemčlanka i kratkim pregledom literature o tomproblemu.MATERIJAL (BOLESNICI) I METODE morajusadržati dovoljno podataka da bi drugiistraživači mogli ponoviti slično istraživanje bezdodatnih informacija. Imena bolesnika i brojeveistorija bolesti ne treba koristiti, kao ni drugedetalje koje bi pomogli identifikaciji bolesnika.Treba navesti imena aparata, softvera istatističkih metoda koje su korišćene.REZULTATE prikažite jasno i sažeto. Ne trebaiste podatke prikazivati i u tabelama i nagrafikonima. Izuzetno se rezultati i diskusijamogu napisati u istom poglavlju.U DISKUSIJI treba raspravljati o tumačenjurezultata, njihovom značenju u poređenju sadrugim, sličnim istraživanjeima i u skladu sapostavljnim hipotezama istraživanja. Ne trebaponavljati već napisane rezultate. Zaključketreba dati na kraju diskusije ili u posebnompoglavljuPRILOZI UZ TEKSTSvaka tabela ili ilustracija mora biti razumljivasama po sebi, tj. i bez čitanja teksta u rukopsiu.- Tabele: Iznad tabele treba da stoji redni broj inaslov (npr: Tabela 1. Struktura ispitanika). Le-gendu staviti u fusnotu ispod tabele, i tuobjasniti sve nestandardne skraćenice.- Ilustracije (slike): Fotografije moraju biti oštrei kontrastne, ne veće od 1024x768 piksela. Brojcrteža i slika treba ograničiti na najnužnije (uprincipu ne više od 4 – 5). Ukoliko se slikapreuzima sa interneta ili nekog drugog izvora,potrebno je navesti izvor. Ispod ilustracije trebastaviti redni broj iste i naslov, a ispod ovogalegendu, ukoliko postojiNaslove i tekst u tabelama i grafikonima dati i naengleskom jezikuLITERATURAReference se numerišu redosledom pojave utekstu. Reference u tekstu obeležiti arapskimbrojem u uglastoj zagradi [ ... ]. U literaturi senabraja prvih 6 autora citiranog članka, a potomse piše "et al". Imena časopisa se mogu skraćivatisamo kao u Index Medicus-u. Skraćenicačasopisa se može naći preko web sajta

67UPUTSTVO SARADNICIMAABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2

[email protected]

http://www.nlm.nih.gov/. Ako se ne znaskraćenica, ime časopisa navesti u celini.Literatura se navodi na sledeći način:Članak u časopisu:Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantationis associated with an increased risk forpancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996;124:980-3.Janković S, Sokić D, Lević M, Šušić V, Drulović J,Stojsavljević N et al. Eponimi i epilepsija. Srp ArhCelok Lek 1996;124:217-221.Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickelcarcinogenicity and occupational lung cancer.Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82.Knjige i druge monografije:Ringsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.Poglavlje iz knjige:Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension andstroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.Hypertension: pathophysiology, diagnosis, andmanagement. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78.Doktorska disertacija ili magistarski rad:Kaplan SJ. Post-hospital home health care: theelderly's access and utilization [dissertation]. St.Louis (MO): Washington Univ.; 1995.Đorđević M: Izučavanje metabolizma itransporta tireoidnih hormona kod bolesnika nahemodijalizi. Magistarski rad, Medicinskifakultet, Beograd, 1989.Članak objavljen elektronski pre štampaneverzije:Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK.Immortalization of yolk sac-derived precursorcells.Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub2002 Jul 5.CD-ROM:Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronicatlas of hematology [CD-ROM].Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2002.Članak u casopisu na internetu:Abood S. Quality improvement initiative innursing homes: the ANA acts in an advisory role.Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun[cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.].Availablefrom:http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Monografija na internetu:Foley KM, Gelband H, editors. Improvingpalliative care for cancer [monograph on theInternet]. Washington: National Academy Press;2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/htmlWeb lokacija:Cancer-Pain.org [homepage on the Internet].New York: Association of Cancer OnlineResources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May16; cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.cancer-pain.org/.

Deo web lokacije:American Medical Association [homepage on theInternet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12].AMA Office of Group Practice Liaison;[about 2 screens]. Available from:http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

Adresa uredništvaABC časopis urgentne medicineDžordža Vašingtona 1911000 Beograde-mail: [email protected]

68GUIDELINES FOR AUTHORS

ABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016 broj 2

[email protected]

GUIDELINES TO AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION

ABC Journal of Emergency Medicine is amagazine of The section of emergency medicine-Serbian Medical Society, Belgrade, registered asa means of public information in 2002. Thejournal publishes: original papers,announcements, case reviews, scientificliterature reviews, medical history works,papers for practical work, clinical practiceguides, reports from congresses and scientificprofessional meetings, latest updates, bookreviews and writings for In memoriam andPromemoria columns, as well as comments andletters to the editorial team regarding publishedworks. All manuscripts received are procededfor autonomous scientific proofreading. Theauthors suggest and the editorship then decideson the category in which the work will bepublished. Only papers that have not beenpublished previously will be printed. The finaldecision on accepting a manuscript forpublishing is taken by the editor-in-chief.The journal is printed in Serbian language, withabstract translated into English. Foreign authors’works are printed in English language, withabstracts in both Serbian and English.GENERAL GUIDELINESThe text should be typed in Word processingprogram, in Latin alphabet, with double spacing,only in Times New Roman font and charactersize 12 points (12 pt). All margins are to be setto 25 mm, page size to A4, left alignment, eachparagraph first line indent by 10 mm and nohyphenation. The use of tabulator as well asmultiple spacing for text alignement should beavoided; for this purpose please use ruleralignement tools and Toolbars. If the textcontains special characters (symbols), Symbolfont should be used.The text should be paginated from one onwardscommencing with the Title Page within bottommargin. Reference data should be numbered inArabic numerals in square brackets – e.g. [1, 2]in order of appearance in the text.Manuscript Text. Use short and clear sentences.For medicaments use only generic names.Instruments (equipment) should be referred toby their trade names, producer’s name and placetyped in parentheses. If the text contains marks

combining letters and numbers, superscript andindex numbers should be typed precisely (i.e.99Tc, IL-6, O2, B12, CD8).Abbreviations should not be used unlessabsolutely necessary. Full term should be givenin first appearance in the text for eachabbreviation used, except for standard units ofmeasurement.Decimal numbers. Coma should be used as adecimal separator in the text, whereas in tables,graphs and other illustrations decimal numbersshould be separated by a period (e.g. 12,5±3,8 intext and 12.5±3.8 in a table). Numbers should berounded to one decimal whenever possible.Units of measurement. Length, hight, weight andvolume (meter – m, kilo – kg, litre – l) should begiven in standard metric units or their decimalmultiples. Temperature should be specified indegrees Celsius (°C), the amount of substance inmoles (mol), and blood pressure in millimetersof mercury (mm Hg). All hematologic, clinicaland biochemical results should be given inmetric units according to SI.MANUSCRIPT PREPARATIONA manuscript should consist of 1) Title Page, 2)Abstract with Keywords, 3) Text, 4)Acknowledgements (optional), 5) References.Pages should be numbered consequently in thetop or bottom right-hand corner, commencingwith the Title Page.1. Title Pagea) The title should be short, clear andinformative, should not contain abbreviationsand should correspond to the content of thepaper. Subtitles should be avoided.b) Full names and surnames of the authors,together with years of birth are to be givenc) Official names and places of authors’institutions, in order corresponding to theindexed numbers of the authorsd) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the correlationbetween the authors and their institutions.e) Name, address and telephone numbers (office,mobile and fax), contact email of the author incharge of correspondence with regard to themanuscript.f) Name and address of the author for of-printrequests

69GUIDELINES FOR AUTHORSABC časopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016 broj 2

[email protected]

g) Short title of the paper (max 40 characters) atthe bottom of the page2. Abstract and KeywordsPage 2 should contain a structured abstractwritten in both Serbian and English. Abstractshould be written in short sentences. It statesthe aim of the work, basic methods (the choice ofexaminees or laboratory animals; methods ofresearch and analysis), results (exact data andstatistic relevance) and main conclusion.New and important aspects of the study orobservations should be emphasized. Theabstract has following subtitles: Aim(s), Resultsand Conclusion. Abstracts of original worksshould be written in 250 words, whereasabstracts written in English could be as long as450 words. A structured abstract for casuistryshould not exceed 150 words, with followingsubtitles: Introduction, Case Study andConclusion. Three to six keywords or shortphrases which summarize the content of thepaper should be given under „Keywords” belowthe Abstract.Next page should contain a short 200-300 wordsummary (Abstract) in English with Keywords,which refers to papers with a compulsoryabstract in Serbian. Abstracts in English andSerbian should have the same structure.3. Article Text.An original work should have the followingsubtitles: Introduction, Aim, Method, Results,Discussion, Conclusion, References. Patients’names should not be used, as well as theirinitials or anamnesis numbers, especially not inillustrations. Scientific literature reviewincludes: Introduction, corresponding subtitle,Conclusion and References. Reviews can only bepublished by authors who specify at least fiveauto-citations (references in which they appeareither as authors or as co-authors of the work).The volume of the manuscript. Total volumeof the manuscript – consisting of Title Page,Abstract, Article text, References, all illustrationsincluding legends (tables, photographs, graphs,schemes, drawings), Title page and Abstract inEnglish – for an original work, announcement,scientific literature review and clinical practiceguide should not exceed 5,000 words, or 2,000words for case studies, 3,000 words for anarticle in medical history, and up to 1,000 wordsfor articles belonging to other headings. Word

count check can be done in Word application,through submenu Tools-Word Count or File-Properties-Statistics.Introduction A hipothesis (if there is one) andthe aims of the work deriving from thathipothesis should be noted. A briefargumentation of the reasons for the study orresearch should be given. Only strictly relevantliterature data should be specified here, withoutdetailed discussions of the subject of the work.Do not disclose the data or the results from thepaper.Methods. The choice of methods of observationor experiment methods (cases or laboratoryanimals, including control groups) should beexplained clearly. Identify methods, apparatus(producer’s name and place in parenthesis) aswell as procedures, in order to enable otherauthors to repeat the results. For standardmethods, including statistical ones, onlyreference data should be given. Specify literaturedata and give short descriptions of publishedmethods which are less common. Describe newor significantly modified methods, state reasonsfor using them, including their generic names,dosages and administration (im, per os, iv, sc, ip,etc.). Do not use commercial names of drugs andother medicaments.Ethical standards. When reporting onexperiments on humans, it should beemphasized if the procedure was done inaccordance with the Declaration of Helsinki andRecommendation for Conduct of ClinicalResearch from 1975, revised in 1983. Thecompliance of the authorized ethics committee isalso obligatory. Names, initials or patients’ cardnumbers should never be published, especially ifthe material is illustrated. You should also stateif the principles of animal protection accordingto laws and regulations were followed inexperiments.Statistics. A detailed account of statisticalmethods used should be given in order to enablea well informed reader to check the results.Whenever possible, quantify the results and alsostate the corresponding statistical flaw index(e.g. SD, SE or credibility borders). Avoid relyingonly on statistical testing of the hypothesis, suchas r value, which does not provide relevantquantitative data. Always discuss the plausibility



[email protected]

of experiment subjects. Give details onrandomization (random choice method).Describe the methods used in blind experiments,specify the number of observations. Report onthe number of failed observations (such as whenpatients drop out of clinical research). If andwhenever possible, reference literature data forstudy design and statistical methods should bestandard works rather than articles in whichthese data were first published.The use of standard computer programs shouldbe noted. Statistical methods description shouldbe given under Methods. When summarizing theresults under Results, you should also specifywhich statistical method was used for theanalysis. Tables and pictures should berestricted to those necessary for explaining andsupporting the hypothesis of the paper. Graphsshould be used to replace tables with excessdata. Do not repeat data presentation in graphsand tables. Define statistical terminology,abbreviations and most of the symbols.Results Results should be reported in logicalsequence throughout the text as well as in tablesand illustrations. Do not repeat all the data fromthe tables or illustrations in the text; emphasizeor summarize only significant observations.Discussion New and significant aspects of thestudy and the conclusions which can be drawnfrom them should be emphasized. Do not repeatin detail the data or other material previouslydisclosed in Introduction or Results.Implications of findins and their restrictions,including those of relevance for future research,should be included in Discussion. Observationsshould be connected to other relevant studies, inparticular those done within the last three-yearperiod, and only in special cases older thanthese. Relate the conclusions to the aims of thepaper, avoiding firm statements and conclusionsthat are not fully supported by research data.Also avoid accentuation of any primacy andallusions to a work that has not been finishedyet. Bring out new hypothesis when justified, butclearly label them as new. When appropriate,recommendations can be included.4. AcknowledgmentsAfter Discussion and before Reference, whenneeded, the following acknowledgments can beadded in one or more sentences (a) contributionof an individual who needs to be recognized and

awarded but does not deserve co-authorship,e.g. support of the head of department; (b)acknowledgment for technical support; (c)acknowledgment for financial and materialsupport, underlying type of support etc.5. ReferencesReferences should be listed in order ofappearance in the text. The number ofreferences should not exceed 30, except inreference overview where there could be up to50. Most of the cited works should not be olderthan 5 years. Avoid using abstracts as reference.Identify references in text, tables and legendsusing ordinal numbers in square brackets [1]. Alldata on cited literature must be correct. Citingworks from journals which do not index CurrentContents, Index Medicus (Medline) or ExcerptaMedica is not recommended.All works, regardless of their original language,are to be cited in English, with reference to thesource language in parenthesis after the title(e.g. in Serbian, in Russian, in French, etc.). Thestyle of citing should be the same as in IndexMedicus (see the examples below). Citationsfrom abstracts, secondary publications, oralannouncements, unpublished papers, certifiedand classified documents are not accepted.References to papers accepted but not yetpublished are acceptable, but should bedesignated as „in press” and with the name ofjournal.Examples of correct reference forms:Journal articles(1) Standard journal article (name all theauthors, but if their number exceeds six,name six and add et al.Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A, TrajkovD,Efinska-Mladenovska O, Arsov T, Strezova A,et al. Influence of the elevated ambienttemperature on immunoglobulin G andimmunoglobulin G subclasses in sera of Wistarrats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 657–612.(2) Organization (Institution) as authorThe Cardiac Society of Australia and NewZealand. Clinical exercise stress testing. Safetyand performance guidelines. Med J Aust 1996;164: 282–4.(3) No author


[email protected]

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J1994; 84: 15.(4) Volume with supplementTadić V, Ćetković S, Knežević D. Endogenousopioids release: an alternative mechanism ofcyanide toxicity? Iugoslav Physiol PharmacolActa 1989; 25 Suppl 7: 143–4.(5) Tome with supplementDimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z,Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al. Lupisnephritis: histopathologic features, classificationand histologic scoring in renal biopsy.Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl): 21–31.6) Volume with part (Pt)Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma andurine sialic acid in non-insulin dependentdiabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt3): 303–6.(7) Tome with partPoole GH, Mills SM. One hundred consecutivecases of flap lacerations of the leg in ageingpatients. N Z Med J 1994; 107 (986 Pt 1): 377–8.(8) Tome without volumeTuran I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoidarthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4.(9) No volume and tomeBrowell DA, Lennard TW. Immunologic status ofthe cancer patient and the effects of bloodtransfusion on antitumor responses. Curr OpinGen Surg 1993: 325–33.(10) Pagination in Roman numeralsFisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinicaloncology and hematology. Introduction. HematolOncol Clin North Am 1995 Apr; 9 (2): xi–xii.Books and other monographs(11) Single authorRingsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996.(12) Editor as authorBalint B, editor. Transfusiology. Beograd: Zavodza udžbenike i nastavna sredstva; 2004 (InSerbian).

(13) Book chapterMladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP. Lasersin dermatology. In: Karadaglić Đ, editor.Dermatology (In Serbian). Beograd:Vojnoizdavački zavod & Verzal Press; 2000. p.1437-49.(14) Congress proceedingsKimura J, Shibasaki H, editors. Recent advancesin clinical neurophysiology. Proceedings of the10th International Congress of EMG and ClinicalNeurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan.Amsterdam: Elsevier; 1996.(15) Paper from congress proceedingsBengtsson S, Solheim BG. Enforcement of dataprotection, privacy and security in medicalinformatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE,Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings ofthe 7th World Congress on Medical Informatics;1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland.Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561–5.(16) DissertationKnežević D. The importance of decontaminationas an element of complex therapy of poisoningwith organophosphorous compounds[dissertation]. Belgrade: School of VeterinaryMedicine; 1988 (In Serbian).Other publications(17) Newspaper articleVujadinović J. The inconsistency between federaland republican regulation about pharmacies. Inbetween double standards (In Serbian). Borba2002 February 28; p. 5.(18) Dictionaries and similar referencesKostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary. 4thEdition. Beograd: Nolit; 1976. Erythrophobia; p.173–4.Unpublished work(19) in pressPantović V, Jarebinski M, Pekmezović T,Knežević A, Kisić D. Mortality caused byendometrial cancer in female population ofBelgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): inpress. (In Serbian)Electronic references



[email protected]

(20) Article in electronic formMorse SS. Factors in the emergence of infectiousdisease. Emerg Infect Dis [5serial online]1995 Jan–Mar. Dostupno na URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm(21) Monograph in electronic formCDI, clinical dermatology illustrated [monographon CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEAMultimedia Group, producers. 2nd ed. Version2.0. San Diego: CMEA; 1995.(22) Electronic databaseHemodynamics III: the ups and downs ofhemodynamics [computer program]. Version2.2. Orlando (FL): Computerized EducationalSystems; 1993.ILLUSTRATIONS

Tables. Tables are marked in Arabic numeralsfollowing the order of appearance in the text,with titles in both Serbian and English. Tablesshould be made only in Word, through Table-Insert-Table menu, by defining the exact numberof columns and rows of the table grid. Cellsshould be merged or split by clicking the rightmouse button – using the options Merge Cellsand Split Cells. Never make two separate tablesfor English and Serbian – you should enter bothtexts into the same cell and within the sametable. Use the Times New Roman font, charactersize 12 pt, with single spacing and withoutindentation.Abbreviations used within the table should beexplained in the legend below the table in bothSerbian and English.Each table should be printed on a separate page.Submit one copy of the table with each copy ofthe text (in total three copies of the table for themanuscript submitted).Photographs. Photographs are numbered inArabic numerals following the order ofappearance in the text, with titles in bothSerbian and English. Submit three copies or setsfor each photograph, in separate envelopes.Only original photos will be accepted (black andwhite or colour), in glossy paper (not in matte),preferably 9x13 or 10x15 cm.Each photograph should be labeled on the backside. Write the number of photograph on thelabel and mark the upper side of it by an up-

arrow. Make sure photos do not get damaged inany way.Digital photos should be submitted on a CD andprinted as well, paying attention to the quality(sharpness) and the size of the digital copy.Preferable resolution should be at least 150 dpi,photo format 10x15 cm, and digital format *.JPG.If the authors cannot submit original photos, theoriginals should be scanned as Grayscale with300 dpi resolution and in original size andsubmitted on a CD.Photographs can be published in colour, inwhich case additional costs of printing arecovered by the author.Graphs. Graphs should be made and submittedin Excel, so that all the values throughout cellscould be seen. Graphs should then be linked to aWord document, where they are marked inArabic numerals in order of appearance in thetexts, with titles in both Serbian and English. Allthe data within graphs should be typed in TimesNew Roman, in Serbian and English.Abbreviations used in graphs should beexplained in a legend below it in both languages.Each graph should be printed on a separate pageand a copy submitted with each copy of the text(in total three copies for the manuscriptsubmitted).Schemes (drawings). Schemes should be donein Corel Draw or Adobe Illustrator (vector andcurve applications). All data within the schemeshould be typed in Times New Roman, in bothSerbian and English, character size 10 pt.Abbreviations used should be explained in alegend below the scheme in both Serbian andEnglish.Each scheme should be printed on a separatepage and one copy submitted with each copy ofthe text (in total three copies for the manuscriptsubmitted).COVER LETTERThe manuscript should be accompanied by acover letter signed by all the authors of thework. The cover letter should include: astatement that the work has not been publishedearlier and that it has not been submitted forprinting in another journal at the same time, aswell as a statement that the manuscript has beenread and approved by all the authors who meetthe authorship standards. All reproduction and


[email protected]

copyright permits should be included forpreviously printed material, as well as for theillustrations used and publishing information onacclaimed individuals or naming people whocontributed to the work.SUBMISSION OF MANUSCRIPTSThe manuscript, together will all illustrations,could be sent by registered mail, by email[[email protected]] or submitted in personin the Editorial office. If the manuscript is sentby mail, the text should be submitted in threecopies and on a CD (electronic and paper copiesshould be identical).NOTEManuscripts which do not meet therequirements of these guidelines cannot besubmitted for review and will be returned to theauthors for completion and correction. Byfollowing the guidelines for manuscriptpreparation, you can make the whole procedureuntil publication in the journal considerablyshorter, which will have a positive impact on thejournal’s quality and regularity of publication.Editorial office:Serbian Medical SocietyDžordža Vašington Str. 1911000 Belgrade, Serbiawith a note: ABC Journal of Emergency MedicineChief editor phone: +381 64 154 57 57E-mail: [[email protected]]CHECKLIST

General guidelinsWord Latin alphabetTimes New Roman12 ptAll margins 2,5 cmpage A4left alignmentparagraph indent 10 mmreferences in text in square brackets [...]Title pageTitle, no abbreviationsFull names of the authorsOfficial name of the institution(s), place andcountryContact address, telephone numbers and email

Separate pageAbstract (200-300 words)Original work:IntroductionAimMethodsResultsConclusionKeywords (3-6)Case review:IntroductionCase reviewConclusionKeywords (3-6)Text:Original work (up to 5,000 words):IntroductionAimMethodsResultsDiscussionConclusion(Acknowledgments)References (Vancouver style)Case study (up to 3,000 words):IntroductionCase studyDiscussion(Acknowledgments)References (Vancouver style)Scientific literature review, announcement,medical history work, manuscript for “TheLanguage of Medicine” (up to 5,000 words):IntroductionRelevant subtitlesConclusion(Acknowledgments)References (Vancouver style, five auto-citations)Separate pageSummary (200-300 words)IllustrationsTables (Word):Tabela 1. (srpski)Table 1. (English)Graphs (Excel, link to Word):Grafikon 1. (srpski)Graph 1. (English)



[email protected]

Photographs (original, scanned)Slika 1. (srpski)Figure 1 (English)Schemes (CorelDraw or Adobe Illustrator)Shema 1. (srpski)Scheme 1. (English)Other guidelines:Abbreviations in Latin alphabet should beunderlined

Decimal numbers in Serbian text separated bycoma (,) , in English by period (.)SI unitsManuscript submissionBy registered post in three identical printedcopies and an electronic form on CD; emailStatements with all authors’ signaturesExplanation of contribution of each authorCover letter

Documents

SEKCIJA URGENTNE MEDICINE ABC - dzzitiste.rs 2 2016..pdf3 IMPRESSUM ABC ča sopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 2 ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINE Volumen XVI, ISSN