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SEGURO SAÚDE
CONCEITO E DISCIPLINA LEGAL
• Contrato que objetiva garantir o risco das despesas com a saúde do segurado (médicos, laboratórios e hospitais, até os limites máximos previstos na apólice por escolha do próprio segurado, observadas as inclusões e exclusões nela previstas.
• Não garante a saúde (o tratamento), mas o risco das despesas correspondentes.
• Diferente de contratos de assistência privada à saúde.
REGIME JURÍDICO DA SAÚDE
• Previsão constitucional• A) Como fundamento > dignidade da pessoa
humana – art. 1º, III. • B) Como integrante dos programas de
seguridade social > art. 196 a 200.• A saúde, portanto, é regida por um sistema
misto, público e privado.
SAÚDE COMO CAMPO DA ATIVIDADE PRIVADA
• Atividade integrante do SFN.• Atividade livre à iniciativa privada – CF 199.• Complementar ao sistema público.
REGÍME JURÍDICO DA ATIVIDADE PRIVADA
• Código Civil• Decreto-Lei 73/1966• Código de Defesa do Consumidor• Lei 9.656, de 3.06.1998.• Projeto de lei no Congresso Nacional.
CONFLITO INTERTEMPORAL DE LEIS
• Contratos privados regidos pela garantia constitucional do ato jurídico perfeito – art. 5º, XXXVI.
• O contrato é renovado ? Lei antiga• O contrato é novado? Lei nova• Lei 9.656/1996 – art. 35 • “Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os
contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com contrato já em curso a possibilidade de optar pelo sistema previsto nesta Lei”.
CONFLITO INTERTEMPORAL DE LEIS
• MP 1.665/1998 (um dia depois)• “A adaptação aos termos desta legislação de todos os contratos
celebrados anteriormente à vigência desta Lei dar-se-á no prazo máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei”.
• MP 1.665/1998-17 – art. 35. • “Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos
celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei”.
• Decisão STF – pg. 34.
SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
• Medicina de grupo.• Odontologia de grupo.• Sistemas próprios.• Cooperativas médicas.• Cooperativas odontológicas.• Plano de Administração.• Sistema de auto gestão.• Entidades filantrópicas.• Seguro-saúde.
SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
• Medicina e odontologia de grupo• Administra, sob a forma de pré-pagamento,
planos de saúde para pessoas, famílias ou empresas, nos quais o beneficiário paga mensal e antecipadamente, obtendo direito à cobertura médica nos limites previstos no contrato, em hospitais próprios ou rede conveniada.
SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
• Sistemas próprios• Pagamento posterior, no qual os participantes
dividem as despesas depois da realização do tratamento, nos limites contratuais.
• Cooperativas médicas• Atendimento por médicos cooperados e no sistema
de pré-pagamento. • O médico cooperado recebe proporcionalmente aos
seus atendimentos, obtendo dividendos ou participando dos prejuízos.
SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
• Plano de administração• A empresa contratante paga a terceira empresa para administrar o seu
plano de saúde.• As administradoras não assumem o risco decorrentes dos planos e não
possuem rede própria. • Sistema de auto gestão• A saúde é sua atividade-fim.• Empresas que têm planos de saúde próprios, gerenciando-os ou
contratando assessoria especializada e proporcionando benefícios a determinado grupo específico, em geral, associados ou empregados.
• Contratação de rede credenciada e referenciada. • Permitida livre utilização mediante ressarcimento dentro dos valores
estipulados no plano.
SEGURO SAÚDE X PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
• Entidades filantrópicas• Não têm fins lucrativos.• Operam planos de assistência à saúde mediante
certificado de filantropia emitido pelo Conselho Nacional de Assistência Social – CNAS.
• Seguro saúde• Modalidade administrada por seguradora, baseada em
cálculos atuariais, comprometendo-se a seguradora a ressarcir o segurado quanto a despesas médicas e hospitalares por ele incorridas em virtude de eventos previstos no contrato.
ADESÃO AO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE E CARÊNCIA
Classificado como contrato de adesão.Existência de modelos contratuais pré-redigidos, voltados para a adesão de grande número de interessados.Atipicidade pela forma de contratação > propostas parte do interessado na celebração do seguro e não o inverso.Liberdade contratual, considerando que a atividade é exercida em regime de concorrência (art. 14).Prêmio fixado em função de variáveis como cobertura e valor do reembolso.
INFORMAÇÃO PRÉ CONTRATUAL E O CORRETOR DE SEGURO SAÚDE
• Como atividade mercantil, seguradoras podem recorrer à publicidade.
• Publicidade vincula.• Atuação dos corretores de seguro > Lei 4.594/1964. • Prévia habilitação.• Independência.• Responsabilidade pessoal pelos prejuízos causados aos
clientes.• Responsabilidade pela coleta das informações do
consumidor e sua inclusão na proposta.• Responsabilidade pela manipulação das informações.
INFORMAÇÃO PRÉ CONTRATUAL E O CORRETOR DE SEGURO SAÚDE
• O corretor não é representante da seguradora.• Questão de conflito de interesses > principal e
agente.• Desvios na função > • - Corretores exclusivos;• - Intermediários institucionais > bancos
SEGURO INVIDIDUAL E COLETIVODIFERENÇAS NA ADESÃO
• Contratação individual• Feita pelo interessado por meio de corretor.• Iniciativa pela proposta – CC, art. 759.• Conhecimento pelo interessado das condições do
seguro.• Contratação pela internet.• Disponibilidade das condições gerais > obrigatória. • Má-fé do proponente ou representante > perda da
garantia e não devolução do prêmio pago – CC, art. 766.
SEGURO INVIDIDUAL E COLETIVODIFERENÇAS NA ADESÃO
• Contratação coletiva• Entre seguradora e estipulante • Estipulante > empresa, associação, órgão público.• Estipulação em favor de terceiros > grupo
segurado.• Segurado não pode contestar termos, apenas
exigir o cumprimento – CC, art. 466. • Integrante do grupo pode não aceitar integrá-lo
para efeito do seguro.
CARÊNCIA – CONCEITO E PRAZOS
• Carência > prazo para aquisição do direito à cobertura.
• Estabelecimento do necessário equilíbrio contratual.
• Estipulação direta e clara no contrato.• Exceções > parto prematuro.• Aproveitamento da carência > migração.• Prazos > arts. 12, V e 35-C Lei 9.656/1998
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
• Na proposta interessado presta declaração acerca do seu estado de saúde.
• Respostas a questionário formulado pela seguradora.
• Obrigatoriedade de resposta fundada na mais estrita boa-fé e probidade > art. 1.443 do CC.
ENTREVISTA QUALIFICADA
• Resolução nº 2 do Conselho de Saúde Suplementar.• Interessado escolhe médico da rede referenciada da
Seguradora para prestar a declaração, sem ônus adicional.• Objetivo principal de relacionar, se for o caso, todas as
doenças de conhecimento prévio do interessado e dos dependentes que integrarão o contrato.
• Função do médico de orientar no preenchimento da declaração acerca de todas as questões relativas às principais doenças ou lesões passíveis de serem classificadas como preexistentes, alternativas de cobertura e consequências de sua omissão.
DOENÇA PREEXISTENTE
• Jurisprudência > configuração no interesse da seguradora depende de exame médico prévio.
• Na inexistência do exame se presume que a seguradora assumiu o risco de cobrir toda e qualquer doença, inclusi ve a omitida intencionalmente (pg. 65).
CONCEITO DE DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE
• Aquela que o segurada sabia ser portador ou sofredor na época da proposta.
• Lei 9.961/2000 > ANS competente para normatizar conceitos.
• Questão > para configurar a preexistência é necessário que interessado tenha conhecimento do diagnóstico ou basta que perceba os sintomas da doença ou da lesão?
• Para jurisprudência diagnóstico é necessário.• Questão de prova.
CONSEQUÊNCIAS DA DECLARAÇÃO POSITIVA
• Caso se dê a contratação não se tratará de seguro, mas de financiamento.
• Lei 9.656/1998 abriu alternativas:• - Cobertura parcial temporária;• - Agravo do contrato.• Opção como direito exclusivo do interessado.
COBERTURA PARCIA TEMPORÁRIA
• Aquela que num prazo determinado admite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às exclusões previstas no contrato e relativas a doenças e lesões preexistentes.
• Efeito de uma carência.• Permite restabelecer o equilíbrio contratual
estatístico.
AGRAVO DO CONTRATO
• Acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou seguro de saúde.
• Na proposta a seguradora esclarece a diferença dos valores envolvidos.
• Limitado apenas à patologia que requeira evento cirúrgico e/ou uso de leitos de alta tecnologia e/ou procedimentos de alta complexidade, exclusivamente relacionados a ela.
CONSEQUÊNCIAS DA OMISSÃO NA PRESTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES
• Dec.-Lei 73, art. 11.• CC, art. 766. • Inovação do parágrafo único do art. 766. • Lei 9.656/1998, art. 35-E. • Prova da lesão ou da doença preexistente• Ônus da seguradora > Dec.-Lei 73, art. 11, §
2º.• Lei 9.656/1998