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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO EN EL LABORATORIO
Ana Andrino GarcíaR4 Bioquímica clínicaHospital Universitario Severo Ochoa
XXII JORNADA DE FORMACIXXII JORNADA DE FORMACIXXII JORNADA DE FORMACIXXII JORNADA DE FORMACIÓÓÓÓN N N N
INTERHOSPITALARIA INTERHOSPITALARIA INTERHOSPITALARIA INTERHOSPITALARIA
DEL LABORATORIO CLDEL LABORATORIO CLDEL LABORATORIO CLDEL LABORATORIO CLÍÍÍÍNICONICONICONICO
15 JUNIO DE 201215 JUNIO DE 201215 JUNIO DE 201215 JUNIO DE 2012
Diabetes: una epidemia creciente
Número estimado de
adultos con diabetes
Múltiples estudios demuestran que el riesgo de desarrollo y progresión de complicaciones crónicas estárelacionado con el grado de control de la glucemia.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbG)
Hemoglobinas en el adulto:
Especie Subespeci
e
Estructura Azucar Porcentaje
HbA0 - α₂β₂ ---- >90%
HbA1(rápidas)
HbA1a1 α₂(β-F-D-P)₂ Fructosa-1,6-bifosfato unida a
la valina en Nt de la cadena β.
<1%
HbA1a2 α₂(β-G-6-P)₂ Glucosa-6-fosfato unida a la
valina en Nt de la cadena β.
<1%
HbA1b ? <1%
HbA1c α₂β₂ Glucosa unida a la valina en
Nt de la cadena β.
4-6%
HbA1d ? ? <0.1%
HbA2 - α₂δ₂ ---- 2-3%
HbF - α₂γ₂ ---- 0.8-2%
Un poco de historia...
� 1958: Allen separa por cromatografía de intercambio iónico al menos tres fracciones con carga más negativa que la HbA: HbA1a, HbA1b y HbA1c.
� 1968: Rahbar descubre la elevación de estas Hb rápidas en pacientes diabéticos.� A mediados de los 70: se acepta la relación entre la Hb glicosilada, el promedio de la
concentración de glucosa y las complicaciones a largo plazo de la diabetes.� Desde principios de los 80 se extiende el análisis de hemoglobinas glicosiladas en el
ámbito clínico
Biosíntesis de la HbA1c:
Modificación postraduccional de la HbA1.
Proceso no enzimático.
La velocidad de formación
dependerá de la concentración
de glucosa.
Vida media de la Hb glicosilada
=
Vida media del eritrocito
La concentración o el porcentaje de HbA1c se correlaciona con la glucosa media de los 120 días previos:
50%
40%
10%
Glucemia media del último mes
Glucemia media entre los días 31-89
Glucemia de los días 90-120
Métodos para la determinación de HbA1c
I. Basados en diferencia de carga:
• Cromatografía de intercambio catiónico
• HPLC (intercambio catiónico)
• Electroforesis ( gel o electroforesis capilar)
II. Basados en diferencias estructurales:
a) Por afinidad: al boronato; cuantifican HbG total
• Cromatografia de afinidad.• HPLC de afinidad
b) Inmunoquímicos:
• Inmunoturbidimetría• Inmunoquimioluminiscencia• Enzimoinmunoanálisis
�No hay evidencias concluyentes sobre la idoneidad de un método frente a otros.
�Entre los distintos ensayos existe una buena correlación.
� Los distintos métodos conviven actualmente en los laboratorios clínicos:
EuropaFuente: ERL (European
Reference Laboratory)
EEUUFuente: NGSP (National
Glycohemoglobin
Standardization Program)
HPLC de
intercambio iónico
60% 30%
Inmunoquímica 35% 60%
Cromatografía de
afinidad
5% 10%
Interferencias por variantes anormales de la Hb
� Variantes anormales o Hbquímicamente modificadas (carbamilada) interfieren con algunos métodos de ensayo dando resultados falsamente aumentados o disminuidos.
� La cromatografía por afinidad al boronato se considera el método menos afectado.
� Los ensayos modernos no se ven afectados por HbS, HbC o E en heterocigosis.
� Debemos sospechar esta interferencia en:� Muestras con HbA1c > 15% o < 4%.� Cambios significativos respecto a los
previos.� En estos pacientes, la determinación de
HbA1c no es adecuada para el seguimiento.
Normal DM
HbF HbS
www.ngsp.org
Otras proteínas glicosiladasFructosamina: proteínas séricas glicosiladas.
Albúmina glicosilada: vida media de 14-20 días.
�Los ensayos no están estandarizados�No se han relacionado sus niveles con las complicaciones de la diabetes�¿Se deberían ajustar sus valores a la concentración total de albúmina?
oClínicamente superiores a la HbA1c en situaciones concretas:
oPacientes en hemodíálisis(EPO)oInsuficiencia renal crónicaoHemoglobinopatías severas.
�Su uso es necesario en circunstancias particulares.�No deben de ser sustitutos rutinarios de la HbA1c.
Consideraciones preanalíticas� La muestra puede ser obtenida por punción venosa o capilar.� Los tubos han de llevar el anticoagulante recomendado por el
fabricante; en general, EDTA.� La estabilidad de la muestra depende del método; normalmente:
�Hasta una semana a 4ºC�Al menos 1 año a -70ºC
Diabetes Care 31:1991–1996, 2008
�Existe un incremento de HbA1ccon la edad: 0.1% por década de vida a partir de los 30 años.�Diversos estudios muestran una mayor concentración en afroamericanos e hispanos frente a caucásicos.
Factores que alteran los niveles de HbA1c
Concentración de glucosa en sangrePermeabilidad de la membrana eritrocitaria
GenéticaToma regular de salicilatosAltas dosis de vitamina C y EEstrés oxidativo
Descenso de la eritropoyesis:• Déficit de Fe o vitamina B12• Fallo renal• Supresión en la médula ósea (embarazo, alcoholismo)Aumento de la eritropoyesis:• Terapia con Fe o EPODescenso de la hemólisis:• EsplenectomíaAumento de la hemólisis:• Anemia hemolítica• Talasemia• Hemoglobinopatías• Esplenomegalia• Enfermedad hepática crónica• Farmacos (ribavirina, dapsona)
Disponibilidad de glucosa
Velocidad de glicación
Recambio eritrocitario
J of Int Med 2012; 271; 2272
DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial
� N Engl J Med 1993; 329: 977-86� Incluye a 1441 pacientes de DM tipo I y seguimiento medio de 6.5
años.� Relaciona el riesgo de desarrollo de complicaciones
microvasculares con el grado de control glucémico determinado por los niveles de HbA1c.
� Método: HPLC de intercambio catiónico; resina Bio-Rex 70.
HbA1cIncidencia acumulada de retinopatía
IA de nefropatía (microalbuminuria)
UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study
�The Lancet; Sep 12, 1998; 352, 9131.
�Incluye a 3867 pacientes recién diagnosticados de DM tipo IIcon un seguimiento medio de 10 años.
�Confirma los resultados del estudio DCCT para diabetes tipo II.
�El DCCT evidenció el valor clínico de la HbA1c.
�A partir de sus resultados, la ADA (American Diabetes Association) estableció los objetivos de control del paciente diabético:
Normal: HbA1c < 6%
Objetivo: HbA1c < 7%
Intervención: HbA1c >8%
NGSP: National GlycohemoglobinStandardization Program
La falta de estandarización provoca una enorme variabilidad de los resultados: 4.0%-8.1% para una misma muestra*.
– Los valores entre laboratorios no son comparables.– Los datos no se pueden relacionar con los resultados del DCCT.
En 1996 se organiza en EEUU el NGSP para implementar el protocolo de estandarización:
– Red de laboratorios en EEUU y Europa.– Método de referencia: HPLC Bio-Rex (DCCT)– Certificación de métodos y laboratorios asegurando asi:
• La trazabilidad a valores DCCT• La precisión de los resultados.
* Clin Chem 1992; 38: 2472-78
Modelos de estandarizaciónNGSP: EEUU
JDS (Japan Diabetes Society): JapónMono-Sweden: SueciaIFCC: Internacional
� En 1995 la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) se propone conseguir la estandarización internacional:
�Define el analito en función de su estructura molecular
HbA1c= N-1 desoxifructosil hemoglobina
�Define un método de referencia altamente específico:
HPLC – espectrometría de masas o HPLC- electroforesis capilar
�Utiliza unidades de concentración: mmol/mol
�Desarrolla un material primario de referencia y calibradores secundarios
Comparación de los modelos con el de IFCC
NGSP o DCCT
JDS
Mono-S
Aunque hay diferencias significativas, existe una relación lineal.
NGSP (%) = 0,915 x IFCC % + 2,15
Clin Chem 2004; 50; 166-74
NGSP (%) = 0,915 x IFCC % + 2,15
IFCC (mmol/mol) = (NGSP % – 2,15 / 0,915) x 10
NGSP (%) = 0,923 x Mono-Sweden % + 1,34
NGSP (%) = 0,985 x JDS/JSCC % + 0,46
Evolución en las recomendaciones de informe
Consenso 2004 (ADA, EASD, IDF):• Adoptar el método IFCC como referencia para la calibración.• Informar la HbA1c en unidades NGSP/DCCT (%).
Consenso 2007 (ADA, EASD, IDF, IFCC):• El método IFCC es el único método de referencia válido.• Informar la HbA1c en unidades IFCC (mmol/mol) y en unidades
NGSP/DCCT (%) derivadas.• Si los resultados del estudio ADAG para la glucosa media
estimada (eAG) son adecuados, se deberá informar también.
Consenso 2009 (ADA, EASD, IDF, IFCC):• Cada país debe decidir si incluir la eAG en el informe.
Glucosa media estimada (eAG)� Estudio ADAG (HbA1c-
derived Average Glucose)
� Incluye a 507 pacientes (DM I, DM II y no diabéticos) seguidos durante 3 meses
� Correlaciona la glucosa media medida con la HbA1c
� ¿Es adecuado su uso? Familiaridad con las
unidades de glucemia.
Confusión.
Población del estudio.
Documento revisado y aprobado por NACB, AACC y ADA.
Recomendaciones:
La HbA1c debe medirse rutinariamente en todos los pacientes diagnosticados para documentar el grado de control glucémico.
Los laboratorios deben conocer y vigilar las posibles interferencias en función del método de ensayo que empleen
Las metas analíticas que propone son CV intralaboratorio < 2% y CV interlaboratorio < 3.5%, y el uso de 2 niveles de control
Resultados menores del límite de referencia, > 15% o inconsistentes con la clínica, deben ser investigados.
Objetivos de control glucémico según las recomendaciones de la ADA:
� HbA1c < 7% en población general.� Menor en individuos seleccionados si se consigue sin
hipoglucemias significativas.� Mayor en niños, adolescentes y personas con baja esperanza de
vida, comorbilidades asociadas o alto riesgo de hipoglucemia.
El test debe realizarse al menos 2 veces al año; 4 veces si no se alcanzan los objetivos o hay un cambio en el tratamiento.
La HbA1c puede utilizarse para el diagnóstico de la diabetes con valores ≥ 6.5%
• Los criterios de la ADA en 2010 para el diagnóstico de la diabetes incluyen la HbA1c ≥ 6.5%.
• El método debe estar certificado por la NGSP.
• Valores entre 5.7 % y 6.4 % definen población en riesgo de desarrollo de diabetes.
• Actualmente no existe evidencia suficiente para hacer recomendaciones formales con valores < 6.5%
Diabetes Care, 33,10, october 2010
Comparación de la HbA1c vs glucemia en ayunas en el diagnóstico
VENTAJAS
� Mejor índice de exposición a la glucemia
� Menor variabilidad biológica (2% vs 12-15%)
� Métodos estandarizados� Mayor estabilidad� No requiere ayuno� Menor influencia por
complicaciones agudas
INCONVENIENTES
o Mayor costeo Interferencias:
o Hemoglobinopatias.o Cambios en el recambio
eritrocitario.o Incremento con la edad y
diferencias entre razas
POCT: Point of Care Testing
�Permiten la obtención inmediata de resultados.
�Método: Inmunoanálisis
Separación por afinidad
�No todos los fabricantes cumplen los requisitos analíticos.
�No se recomienda su uso en el diagnóstico de la diabetes
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Management of Diabetes Mellitus. David B. Sacks Clinical Chemistry 57:6;e1–e47 2011.� Goldstein DE. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2004;27:1761–73.� M. J. L. Hare. Current controversies in the use of haemoglobin A1c. J. Int. Med. 2012; 271; 227-236.� DCCT. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
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