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Page 1
Section 1 : Responsabilité civile des entrepreneurs / tableau des garanties
Section 2 : Description du bâtiment
Nom de l’assuré :
Connaissez-vous personnellement l’assuré : Oui Non
Nom de l’Assureur actuel : Aucun Prime cible/recherché: $
Un assureur a-t-il déjà annulé une assurance antérieure ou refusé une couverture d’assurances : Oui Non
Dans l 'affirmative, veuillez expliquer:
Nombre d’années en affaires sous ce nom:
Nombre d'années d'expérience dans ce type d'activités (si nouveau en affaires) :
L’assuré a-t-il une formation liée a son travail (ex : DEP, DEC, attestations, autres):
L’assuré est-il titulaire d'une certification liées à ces opérations (certificats, cartes de compétence):
Numéro de licence de la Régie du bâtiment du Québec (au Québec seulement) :
Si aucune licence RBQ, l’assuré a-t-il l'intention de l 'obtenir dans les 3 prochains mois : Oui Non
Le/les propriétaires de l'entreprise ont-ils déjà fait l 'objet de poursuites pénales ? Oui Non
Si oui, donnez de brèves explications sur le(s) effraction(s) et nous fournir le plumitif :
Description des principales opérations du demandeur : Revenus annuels estimé par opération ($)
Section : 1
Nom de l’agence / nom du représentant:
Adresse postale : Adresse du risque : Même :
Pourcentage des travaux de l’assuré fait : Sur les lieux % Hors des lieux %
Chiffre d'affaires :
Année en cours : Estimation prochaine année :
Ventilation par secteur d’activités (%) :
Résidentiel: % Commercial: % Industriel: % Agricole: % Industriel: % Autres: %
Ventilation des opérations (%) :
- Construction/nouvelle installation: % Rénovation: % Entretient: % Autres: %
Quel est le pourcentage de travail que le demandeur sous-traite à des entrepreneurs indépendants : %
Décrire tous les types de travaux sous-traités :
Les sous-traitants ont-ils une assurance responsabilité civile d'une limite de 1 M ou plus ? Oui Non
Le demandeur exécutera-t-il des travaux comportant l'utilisation de la chaleur, comme le meulage, le soudage, la coupe au
chalumeau, à l'extérieur des lieux : Oui Non
Page 2
- Si oui : - Exemple des travaux effectué par l 'assuré :
- Quels sont les procédés utilisés :
- Quel est le pourcentage des revenus annuels estimés pour ces travaux : %
Le demandeur effectue-t-il des travaux parmi les suivant ** :
- Plomberie : Oui Non - Chauffage/ventilation/réfrigération : Oui Non - Électricité : Oui Non
- Excavation : Oui Non - Déneigement : Oui Non travaux sur système au gaz : Oui Non
- Démolition (mur porteur ou bâtiment complet) : Oui Non
- travaux de soutènement ou déplacement de bâtiment : Oui Non
Historique de réclamation(s) biens et responsabilité civile des 5 dernières années : Aucune :
Date Détails du sinistre Montant payés Réserve Ouvert/Fermé
-
-
-
Veuillez nous mentionner tout autre informations qui a votre connaissance pourrait avoir un impact sur l 'évaluation du risque:
Date : Signature du représentant : Signature de l’assuré : .
% tôle/métal: % Autre: %
Des travaux sont-ils effectués :
- Dans les ports, les aéroports, les mines, les ponts, les viaducs, les chemins de fer : Oui Non
- Dans les scieries : Oui Non
- Dans des bâtiments de ferme : Oui Non
* * Veuillez fournir des explications sur le travail et le % des revenus à chacune des questions auxquelles vous avez répondu oui :
- Recouvrement de Toiture : Oui Non
Si oui : bardeaux: % membrane: % goudron / gravier:
Page 3
PROTECTIONS DEMANDÉES : Article Franchise : Montant d’assurances : Section biens
Bâtiment:
Matériel (incluant contenu de bureau):
Marchandises :
Contenu :
Outils :
Équipement d’entrepreneurs :
Équipement d’entrepreneur en location :
Risque d’installation :
Perte de revenus :
Bénéfices bruts :
Frais supplémentaires:
Revenus locatifs :
Extension de garanties :
Autres, spécifiés:
Crime 3D:
Bris des machines:
Section responsabilité civile :
Responsabilité civile générale :
Responsabilité locative :
Exces :
Umbrella :
Autre :
Date : Signature du représentant : Signature de l’assuré : .
Page 4
Section 2 : Description du bâtiment
Adresse postale :
Adresse(s) du (des) emplacements(s) :
# 1
# 2
# 3
Emplacement 1 : Année de construction: Structure des Murs :
Béton Acier Bois Chauffage principal : Central air chaud Central eau chaude Air suspendu Électrique Poêle à bois Autre précisez : - Énergie Gaz Bois Électrique Huile Autres, précisez: Chauffage additionnel ou auxiliaire Oui Non Si Oui, précisez: Entrée Électrique : Disjoncteurs Fusibles Superficie totale du bâtiment : pi2: m2 : Superficie totale du local : pi2 : m2:
Béton Blocs de béton Acier sur acier Bois/brique Bois / bois Structure du Toit : Béton Tablier d’acier bois: Structure du Plancher: - Rez de chaussée: Béton Acier Bois - Autres planchers:
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Nombre d’étages: Étage de l’assuré : Rénovations : - Électricité : Oui Non Complètes Partielle - si partielle : % année : - Chauffage : Oui Non Complètes Partielle - si partielle : % année :
- Plomberie : Oui Non Complètes Partielle - si partielle : % année :
- Toit : Oui Non Complètes Partielle - si partielle : % année :
- Bâtiment entièrement rénové ("Strippé") : Oui Non
- Autres occupants :
Pourcentage d’occupation du bâtiment : %
Risques avoisinants :
Droite : Distance : pi : m :
Gauche : Distance : pi : m :
Arrière : Distance : pi : m :
Les lieux sont-ils situés à plus de 50’ d’un bar, d’un restaurant, d’un bâtiment vacant : Oui Non
Protection contre l’incendie
Borne-fontaine a moins de 1000’ : Oui Non a moins de 500’ : Oui Non a moins de 250’ : Oui Non
Distance du poste d’incendie :
Nombre d’extincteurs portatifs : Type d’extincteurs :
Nombre de détecteurs de fumée en fonction :
Gicleurs automatiques : Oui Non
Reliés à une centrale : Oui Non
Protection contre le vol :
Système d’alarme Oui Non Marque du système :
Accrédité ULC : Oui Non Protection partielle : Oui Non Protection complète : Oui Non
Relié : Oui Non si oui à : Station centrale Oui Non Nom: Autre :
Veuillez nous mentionner tout autre information qui à votre connaissance pourrait avoir un impact sur l'évaluation du risque: